Programma del Centro Trapianti di Torino Desensibilizzazione dei pazienti iperimmuni in attesa di trapianto renale: programma del Centro Trapianti di Torino

Desensibilizzazione dei pazienti iperimmuni in attesa di

trapianto renale: programma programma del Centro Trapianti di Torinodel Centro Trapianti di Torino

G. TognarelliCattedra di Nefrologia – Università degli studi di Torino

Direttore Prof. G.P. Segoloni

Centro Trapianti Renali – AOU S. Giovanni Battista - Molinette

Su tutte le liste d’attesa sta aumentando la percentuale di

pz. altamente sensibilizzati o pz. altamente sensibilizzati o iperimmuniiperimmunipz. con alti livelli di anticorpi anti-HLA preformati (high panel reactive antibody [PRA])

UNOS:tempo di attesa per tx rene

continua ad aumentareAumentano pz con matching difficile :

30% pz in LAT immunizzati (PRA > 20%)13,7% PRA > 80%

6.5% riceve tx/anno

UNOS:tempo di attesa per tx rene

continua ad aumentareAumentano pz con matching difficile :

30% pz in LAT immunizzati (PRA > 20%)13,7% PRA > 80%

6.5% riceve tx/anno

Intravenous immunoglobulins and transplantation for patients with anti-HLA antibodiesD. Glotz et al. – Transpl. Int. 2004 17:1-8 (Review)

Tre differenti cause di immunizzazione : trasfusioni, gravidanze, precedenti trapianti

Diventano immunizzati:5% donne con gravidanze10% post-trasfusioni10% dei trapiantati

L’immunizzazione è maggiore, polireattiva e duratura se agiscono nello stesso pz. diversi agenti immunizzanti

LISTA D’ATTESA PER LISTA D’ATTESA PER TRAPIANTO RENALE TRAPIANTO RENALE (Piemonte)(Piemonte)

Centro Trapianti Renali Torino

PRA %

Patients %

Waiting List Mean Time (yrs)

0-10 78.4 2.4

11-50 11.5 3.7

51-80 4.6 2.9

>=80 5.5 6.010%

LISTA D’ATTESA PER LISTA D’ATTESA PER TRAPIANTO RENALE TRAPIANTO RENALE (Piemonte)(Piemonte)


PRA %

Patients %

Waiting List Mean Time (yrs)

0-10 78.4 2.4

11-50 11.5 3.7

51-80 4.6 2.9

>=80 5.5 6.0

Lista d’attesa Piemontese: vPRA > 50% 30.6% pts vPRA > 80% 22.9% pts

Lista d’attesa Piemontese: vPRA > 50% 30.6% pts vPRA > 80% 22.9% pts

vPRA: è calclato mediante un programma computerizzato sulla base del fenotipo HLA degli ultimi 1000 donatori disponibili nella nostra area,in rapporto alle specificità anticorpali dei riceventi

introdotte in tale programma

vPRA: è calclato mediante un programma computerizzato sulla base del fenotipo HLA degli ultimi 1000 donatori disponibili nella nostra area,in rapporto alle specificità anticorpali dei riceventi

introdotte in tale programma

Tecniche disponibili presso il Tecniche disponibili presso il nostro Centro:nostro Centro:

• Procedure nuove e più sensibilisensibili capaci di definire le specificità e l’intensità specificità e l’intensità (SFI = standard fluorescent intensity ) degli degli

anticorpi anti HLA anticorpi anti HLA (Luminex)

• Cross-match in citofluorimetriaCross-match in citofluorimetria


Cross-match

• 1969 Patel e Terasaki stabilirono che la presenza di anticorpi anti-donatore IgG era una controindicazione al trapianto renale, fissando le basi per il moderno cross-match

I pazienti trapiantati contro questa barriera hanno un’altissima incidenza di AMR , quindi la sensibilizzazione è una barriera significativa sia per l’accesso che per il successo del trapianto

I pazienti trapiantati contro questa barriera hanno un’altissima incidenza di AMR , quindi la sensibilizzazione è una barriera significativa sia per l’accesso che per il successo del trapianto

Pz. difficili da trapiantarePz. difficili da trapiantare(immunizzati, lunga attesa in lista)

Paired exchange o domino combination (LD)

Liste d’attesa Nazionali

Trapiantare, quando possibile, i pazienti iperimmunizzati attraverso strategie di allocazione basate su programmi Nationali (Europei ) con pool dipool di donatori ampidonatori ampi, che permettano di evitare donatori con antigeni HLA-A, B, DR, DQ contro cui il ricevente risulti immunizzato.


Pz. difficili da trapiantarePz. difficili da trapiantare(immunizzati, lunga attesa in lista)

Paired exchange o domino combination (LD)

Liste d’attesa Nazionali

Protocolli di desensibilizzazione Protocolli di desensibilizzazione pre-trapiantopre-trapianto

• Immunoadsorbimento

• Alte dosi di immunoglobuline

• Alte dosi di immunoglobuline +

Rituximab (Cedar-Sinai Protocol)

PROTOCOLLI DI DESENSIBILIZZAZIONE PROTOCOLLI DI DESENSIBILIZZAZIONE PRE-TRAPIANTOPRE-TRAPIANTO

• Plasmaferesi + Immunoglobuline a basse dosi (Johns Hopkins Protocol)

Applicabile solo nei trapianti da vivente;Rischio di sanguinamento;Rischio allergico;Costoso.

Applicabile nel trapianto da cadavere1 solo trattamento pre-tx può negativizzare il cross-match;Non rischio sanguinamento;Organizzazione difficile : se non neg. cross-match, prox tx con ischemia lunga

Applicabili nel trapianto da cadavereRischio allergico;Costoso.

Protocollo Johns Hopkins

Johns Hopkins ProtocolRazionale

• Plasmaferesi : efficace nel rimuovere anticorpi anti HLA

• Immunoglobuline endovena: utilizzate per sopprimere alloanticorpi e modulare risposte immunitarie

Plasmapheresis and intravenous immune globulin provides effective rescue therapy for refractory humoral rejection and allows kidneys to be successfully transplanted into cross-match-positive recipients

Montgomery R.A., Zachary A.A. et al – Transplantation vol. 70, 887-895 , n. 6, September 27, 2000

Protocollo adottato:

• Plasmaferesi (a gg alterni) : fluido sostitutivo adottato albumina 5% o plasma fresco sulla base dei parametri coagulatori

• Standard IVIG o Cytogam : 100 mg /kg (peso secco) dopo ogni seduta di plasmaferesi

Johns Hopkins Protocol

Plasmaferesi and Intravenous Immune Globulin provides effective rescue therapy for refractory humoral rejection and allows kidneys to be successfully transplanted into cross-match-positive recipients

RA Montgomery et all. –Transplantation 2000; 6: 887-895

Positive Crossmatch LD Desensitization

PP/IVIG pre-trapianto sino a cross-match neg(min. 2 max 24)

PP/IVIG post-trapianto per trattamento AHR

RISULTATI (112 tx):Graft surv (2 aa): 87%

RISULTATI (112 tx):Graft surv (2 aa): 87%

…


In questa prima fase, nel nostro Centro, abbiamo deciso di desensibilizzare solo

pazienti in attesa di trapianto da donatore decedutodonatore deceduto

utilizzando il protocollo conutilizzando il protocollo con::Immunoglobuline + RituximabImmunoglobuline + Rituximab

((protocolloprotocollo Cedar-Sinai) Cedar-Sinai)

Protocollo Cedars-Sinai

Current Desensitization Protocol

IVIG(2g/kg)

IVIG(2g/kg)

Ritux(1g/dose)

Tx

(1 month)

• Induction: Campath 1H, ZenapaxThymoglobulin

• Maintenance: CNI, MMF, Steroid

Il Trapianto viene eseguito se si raggiunge un cross-match accettabile

Se il pz non dovesse essere trapiantato entro 12 mesi si deciderà se ripetere il trattamento (1 sola volta)

Labs: DSACMX, PRAs

Dose di rituximab decisa in accordo con i dosaggi utilizzati nel trattamento

dell’artrite reumatoide e malattie autoimmuni

CDC – ; FCMX –CDC – ; FCMX + (f.c.s.<200)

Somministrazione di IVIG

IVIG sono somministrate durante la seduta dialitica in 4 ore alla dose di 2 gr/kg (max 140 gr)

Pre-medicazione: Metilprednisolone 40 mg ev Difenidramina (antiistaminico) 50 mg x

os Paracetamolo 650 mg x os

Effetti collaterali: trombosi, IMA allergia anemia emolitica nefropatia osmotica

Somministrazione di Rituximab

Rituximab sono somministrate alla dose di 1 gr ev per desensibilizzazione, AB0i, trattamento di AMR o di GSF ricorrente

Pre-medicazione: Metilprednisolone 40 mg ev Difenidramina (antiistaminico) 50 mg x

os Paracetamolo 650 mg x os

Effetti collaterali: leucopenia neutropenia CMV allergia

Rituximab and Intravenous Immune Globulin for desensitization during Renal

TransplantationAA Vo et all. – New Engl. J. Med. 2008; 359: 242-51

Il rituximab utilizzato come unico trattamento potrebbe avere benefici limitati poiché:

• non ha effetti sulle plasmacellule che sono la principale fonte di produzione acuta di anticorpi;

• non ha un effetto immediato sui livelli di anticorpi circolanti

Cosiderazioni


IVIG(2g/kg)

IVIG(2g/kg)

Ritux(1g/dose)

Tx

(1 month)



INDUZIONE CEDAR-SinaiAlemtuzumab (Campath) (1 dose 30 mg sc)Utilizzato in tutti i pz. desensibil.AB0 incomp, rene-pancreas

Al trapianto viene somministrato:• una dose di RituximabRituximab (1 gr in fis 250 cc) nell’immediato post-operatorio nei pz. che hanno ricevuto l’ultima dose di Rituximab > 6 mesi prima del tx

• IVIGIVIG (2 gr/kg) sono somministrate in tutti i pz che hanno ricevuto l’ultima dose 1 mese prima del tx (somministrate o durante HD pre-tx (4 h) o post tx ( 8 h)

INDUZIONE TORINO

Thymoglobuline


IVIG(2g/kg)

IVIG(2g/kg)

Ritux(1g/dose)

Tx

(1 month)



MANTENIMENTOTacrolimusCampath-Thy/Ritux Zenapax/Ritux0-2 mesi 7-9 0-3 mesi 10-122-6 mesi 5-7 3-6 mesi 8-10>6mesi ~5 6-12 mesi 5-7 >12mesi ~5

Steroidi2 mg /kg -> Rapido scalaggio15 gg post-tx 5 mg

MMF 500 mg x 2Myfortic 360 mg x 2

Non sospendono steroide• pz sensibilizzati• DGF• razza Afro-Americana• AB0 i• storia di precedenti tx• storia di multipli eventi immuniz.• alcune immunological desease

Cedars-Sinai Protocols

• Se DGF livello di Prograf tra 5-7 (no>7)

• Se entro 1 settimana non ripresa della diuresi BR


IVIG(2g/kg)

IVIG(2g/kg)

Ritux(1g/dose)

Tx

(1 month)

No B cells



No lymphocytesLess functional lymphocytes

Viral Infection

Profilassi anti-infettiva

Anti CMV: Somministrata per 6 mesi post-tx Ganciclovir (1.25 mg/kg ev die sec. funzione renale) in

osp

Valganciclovir (dopo dimissioni)

1) CMV donatore + / CMV ricevente – 2) Induzione con Campath, Thymoglobuline, Rituximab



Anti pneumocistis: Somministrata per 6 mesi post-tx

Bactrim F ½ co die

Anti fungina : Somministrata per 1 mese post-tx Diflucan 100 mg die

Induzione con Campath, Thymoglobuline, Rituximab



EBV : monitorizzazione EBV

trattamento con Aciclovir (ridotta incidenza di PTLD)


• Nefropatia da Polioma ~ 1%• Trattamento: stop MMF infusione IVIG leflunomide




Segnalato che il rituximab può indurre attivazione delPoliomavirus JC, inducendo

leucoencefalopatia progressiva multifocale

(LES)

Segnalato che il rituximab può indurre attivazione delPoliomavirus JC, inducendo

leucoencefalopatia progressiva multifocale

(LES)

Programma Torino

OBIETTIVIOBIETTIVI

• Asegnare il livello di rischio immunologico per ogni paziente studiando gli anticorpi pre-trapianto: livello e specificità degli livello e specificità degli anticorpianticorpi

• Identificare (se possibile) parametri predittivi di eventi clinici e dell’outcome post-tranpianto


Criteri di selazione per Criteri di selazione per desensibilizzazionedesensibilizzazione

• vPRA >= 80% • Età anagrafica > 18 e < 70 aa• Tempo di permanenza in lista d’attesa AIRT > 3 yrs• Disponibilità per i non residenti a trasferirsi eventualmente in Piemonte per trattamenti o esami


Steps cronologici Steps cronologici

1. Pz in lista d’urgenza per esaurimento accessi

vascolari 2. Pz in lista d’attesa presso il nostro Centro

da più di 5 anni

3. Pz in lista d’attesa da > 3 anni ordinati sulla

base del superindice


Controindicazioni cliniche alla Controindicazioni cliniche alla desensibilizzazione : desensibilizzazione :

assolute/relativeassolute/relative

• Deficit di IgA • Diatesi allergica • Cardiopatia ischemica• Trombofilia


Criteri di scelta (allocazione) al trapianto

• I pz sottoposti a trattamento desensibilizzante saranno inseriti in lista d’urgenza (meglio se su base sovraregionale o nazionale)


Punti critici

Valutazione DSA* (specificità , MFI, SFI prima e dopo desensibilizzazione Ag proibiti -> permissivi)Valutazione cross-match * (CDC vs FC-XM - MCS)

* ogni Centro deve stabilire i propri cutoff per MFI e MCS

y = 3154.6e0.0157x

R2 = 0.6888

1.E+02

1.E+03

1.E+04

1.E+05

1.E+06

0.0 50.0 100.0 150.0 200.0 250.0 300.0

MCS

SF

I N

orm

alize

d

Determination of Acceptable Pretransplant DSA Levels After Desensitization Therapy

Luminex SFI vs Flow TXM MCS

y = 3154.6e0.0157x

R2 = 0.6888

1.E+02

1.E+03

1.E+04

1.E+05

1.E+06

0.0 50.0 100.0 150.0 200.0 250.0 300.0

MCS

SF

I N

orm

alize

d

Flow XM Pos

Flow XM Neg

7,966 mSFI



y = 3154.6e0.0157x

R2 = 0.6888

1.E+02

1.E+03

1.E+04

1.E+05

1.E+06

0.0 50.0 100.0 150.0 200.0 250.0 300.0

MCS

SF

I N

orm

alize

d

Flow XM PosFlow XM

Neg

CDC XM Pos

7,966 mSFI



y = 3154.6e0.0157x

R2 = 0.6888

1.E+02

1.E+03

1.E+04

1.E+05

1.E+06

0.0 50.0 100.0 150.0 200.0 250.0 300.0

MCS

SF

I N

orm

alize

d

Flow XM PosFlow

XM Neg

CDC XM Pos

AMR

7,966 mSFI



y = 3154.6e0.0157x

R2 = 0.6888

1.E+02

1.E+03

1.E+04

1.E+05

1.E+06

0.0 50.0 100.0 150.0 200.0 250.0 300.0

MCS

SF

I N

orm

alize

d

Flow XM Pos

Flow XM Neg

CDC XM Pos

AMR

7,966 mSFI 57,182 mSFI 101,244 mSFI



Relazione tra livello di DSA, flow cytometry cross-match e rischio di AMR nei pz desensibilizzati con IVIG e Rituximab

normale

Monitoraggio post-trapianto

• Monitoraggio DSA (HLA e non-HLA) • Monitoraggio CMV, BK, POLIOMA• Biopsie di protocollo


Punti critici

Monitoraggio ed interpretazione delle variazioni deglivariazioni degli anticorpi anticorpi nell’ottica di identificare “parametri sentinella” per la diagnosi ed il trattamento precoce del AMRnell’ottica di migliorare l’outcome del trapianto

Importanza della determinazione (titolo e specificità) degli

anticorpi anti-HLA (luminex)



DSA sono monitorizzati dopo il trapianto3/4 pz con AMR -> DSA post-tx DSA dopo trattamento per rigetto

Importanza della determinazione (titolo e specificità) degli anticorpi anti-HLA (luminex)

Correlazione tra titolo di DSA e cross-match e andamento del trapianto

Importanza dello studio, diagnosi e trattamento precoce del AMR

Eseguite BR in pz con DSA > 150.000 SFI (standard fluorescent intensity) (Jordan)

Lefaucher ha dimostrato che la presenza di DSA almomento del trapianto è un significativo fattore di rischio per AMR rispetto ai pz senza DSA (34,9% vs 3,1% p<0.0001)

Importanza della determinazione (titolo e specificità) degli anticorpi anti-HLA (luminex)

Correlazione tra titolo di DSA e cross-match e andamento del trapianto

Importanza dello studio, diagnosi e trattamento precoce del AMR

Studio degli anticorpi non-HLA (Ag espressi sulle cellule endoteliali non presenti sui linfociti) (MICA, AT1R, GSTT1, Vimentin, anti-endothelial cell antibodies)

Importanza degli anticorpi diretti contro le cellule endoteliali del donatore (nuovo test XM-ONE in FACS = donor-specific endothelial-cell cross match)

DSA pattern in pz immunizzato trapiantato con DD dopo > 10 aa LAT ma a breve distanza dal trattamento

di desensibilizzazione

Follow-up > 1 aaNo AMR

Crs 0.8 mg%

DSA level eliminati

DSA pattern in pz immunizzato trapiantato con LD, Buona risposta al trattamento di desensibilizzazione

Follow-up > 2 aaCrs 1.4 mg%

No Pto

DSA level ridotti

Antibody-mediated rejection (AMR)

• Pts con DSA < 10^4 SFI e pts con 10^4 > DSA < 10^5 e CXM pretrapianto positive < 200 MCS: basso rischio per AMR.

• DSA post-tx monitorizzati ogni settimana per 1 mese e poi mensilmente per 3 mesi

• DSA > 10^5 e CXM > 200 MCS : alto rischio per AMR.

• DSA post-tx monitorizzati più frequentemente.

SFI: standard fluorescent intensityDSA: donor specific antibodiesMCS: mean channel shifts Jordan SC Pediatr nephrol 2009

Torino:Monitorizzazione mensile

primo anno

Torino:Monitorizzazione mensile

primo anno



Sopravvivenza 1 aa paziente rene 100% 94%

50% AR

31% AHR(>parte entro 1° mese

2 >6 mesi post-tx)

50% AR

31% AHR(>parte entro 1° mese

2 >6 mesi post-tx)

Tempo d’attesa pertx dopo desensibilizzaz

5+/-6 mesi (2-18)(mean LAT 12 aa ; 5-27)

80% (16/20)dei trattati sono stati trapiantati

Tempo d’attesa pertx dopo desensibilizzaz

5+/-6 mesi (2-18)(mean LAT 12 aa ; 5-27)

80% (16/20)dei trattati sono stati trapiantati

AMR in pz immunizzati sottoposti a desensibilizzazione

31% PRA < 50%

• Jhon Hopkins AMR 39% PRA > 80%

• Cedars-Sinai AMR 20% PRA > 50%

Characteristics of patients who developed AMR post transplant after DES with

IVIg+Rituximab (7/06 to 10/08)

• 109 pts (50DD/59LD)• 21 AMR (19%) (11DD/10LD)• 67% within 1 month• 81% PRA > 50%; 90% had DSA at Tx• Treatment: IVIg+RTX (N=10-GL=3);

PP+IVIg+RTX (N=9-GL=2); PP+splenectomy+IVIg+RTX (N=2-GL=2)

• Patient/graft survival 12 M : 100%/68%

Vo AA ATC 2009 abstract # 494

Protocollo utilizzato per il trattamento del rigetto anticorpo mediato (AMR) C4d+

5-10 mg/kg

(Banff grade I o II)

Protocollo utilizzato per il trattamento del rigetto anticorpo mediato (AMR) più severo con microangiopatia trombotica

(TMA) C4d+

Dopo PP albumina e plasma no basse dosi IVIGMonitorizzati funz. renale e DSA

(Banff grade III)

InformazioneContatto informativo con i medici referenti dei Centri Dialisi

Contatto informativo con i pazienti

Consenso informato


Rischi/benefici• Possibilità di accedere al trapianto in tempi più brevi

• Possibili effetti collaterali legati alla desensibilizzazione

• Persistenza di maggior rischio di rigetto nonostante la terapia immunodepressiva aggressiva

• Buona sopravvivenza del paziente e del rene

Cosa ci preoccupa : primaprima del trapianto

• Evitare di desensibilizzareEvitare di desensibilizzare pazienti che potrebbero essere trapiantati se inseriti in liste d’attesa sovraregionali o nazionali• EvitareEvitare di far accumulare lunghi periodi lunghi periodi didi

attesaattesa a pazienti che possono beneficiare di un trattamento desensibilizzante• Dare il giusto peso agli studi anticorpalistudi anticorpali in

LuminexLuminex (specificità e livelli)• Dare la giusta interpretazioneinterpretazione al cross-cross-matchmatch in citofluorimetriacitofluorimetria


Cosa ci preoccupa : dopo il trapianto

• InterpretazioneInterpretazione dei DSA post-trapiantoDSA post-trapianto (valutare l’importanza clinica degli anticorpi HLA e non-HLA)• Diagnosi e trattamento precoceDiagnosi e trattamento precoce dei rigettirigetti anticorpo-mediatianticorpo-mediati


• Perdita renePerdita rene significa , in questi pazienti, maggiormaggior sensibilizzazionesensibilizzazione

• I trattamenti desensibilizzanti comportano maggior maggior lavoro e costilavoro e costi (farmaci e procedure di monitoraggio pre e post tranpianto costosi, ospedalizzazione più lunga) che , in questa categoria di pazienti possono essere giustificati solo se l’outcome del trapianto sarà eccellenteeccellente

Istituto di Immunologiadei Trapianti

Centro TrapiantiTorino

Centri Dialisi

Coinvolgimento e collaborazione con:

Farmacia Istituto di AnatomiaPatologica

Consenso informato

Centro Trapianti Renali - Torino

Documents

Programma del Centro Trapianti di Torino Desensibilizzazione dei pazienti iperimmuni in attesa di trapianto renale: programma del Centro Trapianti di Torino