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Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents MODULE 1 PARTENARIAT PATIENT-FAMILLE Mardi 11 décembre 2012
Bienvenue
Paule Bernier Dr Micheline
Ste-Marie Pierre
Dessureault Sandra
Lavoie Nicolas Steresco
La salle de réunion virtuelle
3 11-Dec-12 3
Soyez prêts à utiliser : - Clavardage - Crayon - Lever la main - Autre
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0 Connaissance de ce cadre 10
0 Connaissance de l’analyse/ la gestion d’incidents 10
Ordre du jour
1. Les participants invités décriront de quelle façon ils ont été inclus dans le processus d'analyse et de gestion des incidents, soulignant le résultat global de leur expérience vécue.
2. Théorique - chef de pratique/expert en la matière.
3. Discussion animée et exercice de groupe virtuel.
Introduction
Dr Micheline Ste-Marie
Pourquoi l’analyse est-elle importante?
Des erreurs se produisent à tous les échelons du système de soins.
Même les plus expérimentés et les plus dédiés des professionnels peuvent être impliqués dans un événement indésirable évitable.
Les accidents sont le résultat d’une suite d’événements et tendent à se reproduire peu importe le personnel en cause.
Révisé: Cadre canadien d'analyse des incidents (2012)
Le Cadre a été élaboré conjointement par l’Institut canadien pour la sécurité des patients, l’Institut pour l’utilisation sécuritaire des médicaments du Canada, Saskatchewan Health, Patients pour la sécurité des patients du Canada (un programme de l'Institut canadien pour la sécurité des patients, dirigé par les patients), Paula Beard, Carolyn E. Hoffman et Micheline Ste-Marie.
Les buts ultimes
• Améliorer la sécurité et la qualité des soins
• Promouvoir une culture de sécurité
• Favoriser les soins centrés sur le patient et la famille
• Encourager l’apprentissage et la communication des leçons apprises
• Augmenter l’efficacité de la gestion des incidents
• Améliorer le taux de réussite de l’analyse des incidents comme outil de prévention ou d’atténuation des préjudices
Changements clés
• Sections :
• Le partenariat patient/famille
• L’analyse : élément du continuum de gestion des incidents
• Méthodes :
• concise
• exhaustive
• incidents multiples
• Élaborer et gérer les recommandations
Changements clés
Outils:
• Questions d’orientation
• Études de cas
• Listes de vérification
o Rencontres efficaces avec les patients et leur famille
o Gestion d’équipe
• Échantillons et gabarits
o Charte d’équipe
o Entente de confidentialité
o Déclaration d’incident
• Facteurs humains façonnant les principes et les méthodes
Terminologie
• Terminologie cadre de référence
• Terminologie canadienne
• Terminologie québécoise
« L’erreur la plus préjudiciable est celle de ne pas apprendre de l’erreur ». James Reason
Objectifs d’apprentissage
Les éléments de connaissance incluent une compréhension des questions suivantes :
• Qu’est-ce que l’engagement des patients?
Quelles sont les attentes des patients/familles suite à une situation inattendue?
Pourquoi la participation du patient/de la famille est-elle un élément si important de l'analyse des incidents et la sécurité accrue des soins?
Objectifs d’apprentissage
Les éléments de performance comprennent la capacité :
d’utiliser une liste de vérification pour planifier une rencontre avec les patients/familles.
de décrire les façons dont les patients/familles peuvent devenir des partenaires dans le processus d'analyse des incidents afin d’établir des relations de confiance
Certaines sections du Cadre canadien d'analyse des incidents ont été rédigées par un groupe de patients et de familles, membres de Patients pour la sécurité des patients du Canada. Ces sections constituent la base de ce module, et par conséquent, le contenu est présenté du point de vue de ces derniers. Il s’agit de la voix du patient/de la famille.
Cadre canadien d'analyse des incidents
Sections :
L’histoire de Claire (John Lewis) (p. 5) 1.4 L’analyse et la gestion des incidents du
point de vue des patients et de leur famille (p. 14)
Annexe F – Liste de vérification pour mener des rencontres efficaces avec les patients et les familles (p. 87)
« Les patients et les familles ont des idées importantes, des informations et des expériences à partager. Nous pouvons aider de plusieurs façons. Nous sommes des patients et des familles. Nous sommes des partenaires engagés dans la sécurité et la qualité de nos soins. »
Partenariats patient-famille L’expérience vécue
Pierre Dessureault
• Deux semaines après une chirurgie cardiaque • Sous anticoagulant au domicile pour réduire
les risques d’AVC • Je présente subitement un flutter (FC trop élevée) • Je me présente à l’urgence
• Cardiologue confirme le diagnostic de flutter par un test impliquant de l’adénosine
• Décision : • Prescription de cardizem • Cardioversion par choc électrique
Le contexte
Lors de l’administration de cardizem • L’infirmier prépare une seringue • Il m’injecte le médicament en intraveineuse
L’accident
• ‘’Docteur, je ne suis plus capable de resp….’’
• Je me sens complètement paralysé
Mes réactions
• Code bleu lancé dans la salle de réanimation • On m’intube avec succès afin de permettre
une ventilation artificielle
L’intervention médicale
• Ma vue me permet de voir les soignants arriver dans la salle et quelques secondes plus tard…je perds la vue
• Je demeure totalement conscient, j’entends tout, je sens les personnes me toucher
Mes réactions
• On ouvre mes paupières à l’occasion puis on les laisse se refermer
• Ma fréquence cardiaque dépasse les 200 bpm, on procède à la cardioversion par choc à 200 joules
Post-réanimation
Mes réactions • Ce sont les pires minutes de ma vie et je
pense qu’elles sont les dernières • On ne me parle pas, on me touche à peine • Je crains de demeurer ainsi, intubé, paralysé,
aveugle quelques jours avant de mourir
• Au bout d’environ 15 à 20 minutes, je recommence à voir de la lumière
• Je peux communiquer par balayage des yeux • Je recommence à voir les formes • Je sens mon diaphragme qui commence à se
contracter • Mes doigts commencent à bouger • On retire le tube et je recommence à respirer
spontanément
Mes réactions
Récupération
• Je reprends espoir à ce moment !
• On m’informe que j’ai été victime d’une erreur: on m’a injecté du curare au lieu du cardizem
Divulgation
Mes réactions
• C’est l’euphorie ! • Je suis ressuscité • Connaissant l’effet des curares, je comprends tout,
mon corps n’est pas en cause • Mon généraliste confirme que le curare ne laisse
pas de séquelles permanentes • Quel dénouement incroyable !
• On me laisse dans la salle de réanimation quelques minutes
Intervention médicale
Mes réactions
• J’insiste pour voir l’infirmier impliqué qui s’excuse et mentionne qu’il travaille de longues heures
• Nous pleurons tous les deux d’émotion autant que de joie
• On me retourne à l’urgence. • On me surveille durant 3 heures…
Intervention médicale
• L’euphorie fait place à une forme « d’écœurement »
• Je fais des sodokus pour vérifier que mon cerveau n’a pas manqué d’oxygène
• Je mentionne à l’infirmière que je ne sais pas comment expliquer à ma femme ce qui vient de m’arriver. Elle m’apporte un téléphone pour appeler à la maison…..
Mes réactions
• Un autre médecin vient me voir, je lui fais part de ma frustration
• J’obtiens mon congé de l’urgence • Il me prescrit une semaine de congé de maladie
Intervention médicale
Mes réactions
• Je lui fais part de ma frustration • Je retourne chez moi en conduisant ma voiture
• Je verbalise cet accident • J’ai peur de revivre en rêve ce sentiment de
paralysie et de mort imminente • Une amie psychologue me soutient dans
cette démarche
Le temps passe
Trois mois plus tard
Les premières semaines
• N’ayant toujours aucune nouvelle du CH, j’écris au Directeur des affaires médicales et des services professionnels et ce, dans un esprit de collaboration
Intervention administrative Quatre mois plus tard
• La commissaire aux plaintes me contacte par téléphone
• Elle me dit que la cause de l’accident est évidente : erreur de l’infirmier, que c’était tout ! Affaire close
Mes réactions • Je n’accepte pas le résultat de cette « analyse »
qui devait démontrer comment l’accident a pu se produire…
Intervention administrative
• Quelques jours plus tard, je reçois un téléphone de la conseillère à la qualité des soins
• Elle m’informe que contrairement à ce que la commissaire aux plaintes m’avait dit, il y a obligation d’analyse au regard de mon accident
• Elle mentionne l’échelle de gravité des événements indésirables
• Ainsi l’événement est classé sentinelle puisqu’il a fallu poser des actes pour empêcher ma mort
• Elle me parle des lois 113 et 83
• La conseillère à la qualité des soins me semble peu informée et peu outillée pour l’enquête et l’analyse des accidents
• Je lui tends la main et je discute avec elle et j’offre ma collaboration pour la soutenir dans ses fonctions
• Elle se montre très intéressée • Mais nous ne pourrons concrétiser cette
collaboration
Mes réactions
• Un an plus tard, je suis admis au même CH pour un autre problème de santé
• Je nécessite l’installation d’un Picc-line pour l’administration d’injections
• Plusieurs personnes s’affairent autour de moi
Conséquences à long terme Contexte
Conséquences à long terme
Mes réactions
• Je suis en alerte, je vérifie tout ce qu’on m’administre, mais je suis calme
Tout à coup, c’est le flashback ! • Je ne me sens plus capable de respirer ! • Je dis me sentir mal ! • J’agrippe les tubes de solutés et les pince pour
stopper toute perfusion • Cela dure environ 30 secondes puis je reprend mes
sens graduellement
• Devant subir une chirurgie avec anesthésie générale,
j’informe mon chirurgien de mon accident ‘’curare’’ et
…..
je réalise que je ne me sens pas capable d’être opéré à
ce CH
• 2 heures plus tard on me propose un transfert dans un
autre CH…..
J’accepte volontiers
• On propose de m’opérer le lendemain…..
J’accepte et mentionne que je serai très anxieux et
j’explique pourquoi
• Le chirurgien demande à l’anesthésiologiste de passer
me voir….Il viendra trois fois….. Soulagement !
Prise en charge
Après la chirurgie
Mon médecin de famille me prescrit un traitement psychologique pour stress post-
traumatique avec une psychologue spécialiste
Soutien
Vérité reconnue « L’erreur humaine est acceptable, ce qui est inacceptable c’est de ne pas apprendre de cette situation » James Reason
Ma réaction
• Je n’ai pas senti que la direction du CH avait appris de cet événement
• J’ai offert de participer à une analyse par « arbre de cause » et l’on m’a offert une analyse en « poteau de téléphone »
Pierre Dessureault
Conclusion
Théorie – partenariats patient-famille dans le cadre de l’analyse et de la gestion
des incidents
Sandra Lavoie
Engagement des patients
Merci à M. Dessureault et à tant d'autres patients/familles d’être restés engagés; et pour votre travail de partenaires aidant à rendre les soins plus sécuritaires.
Engagement des patients
Qu'est-ce que c'est?
Pourquoi est-ce important?
Pourquoi est-ce d'autant plus important quand
des événements inattendus se produisent?
Engagement
“ Fait de prendre parti sur des problèmes politiques ou sociaux par son action et ses discours. »
Dictionnaire Larousse
Engagement des patients
Que ressent-on? Je suis capable de partager ce que je sais, ce que je ressens
Quelqu'un m'écoute
Je suis capable d'en parler ouvertement
Quelqu'un me comprend
On me traite avec respect
Quelqu'un se soucie de moi
Je fais partie de l'équipe
Je me sens en sécurité
Je sens que j'ai un/des partenaire(s)
Engagement des patients
Un échange d'idées, d'expériences et d'expertise
Différentes perspectives / nouvelle façon de penser / d'autres possibilités, actions et solutions
Innovations, améliorations possibles
Engagement des patients Une relation entre
Une personne qui a besoin de soins de santé (patient, client et/ou famille ou un proche)
ET
Des personnes qui peuvent fournir des soins de santé (prestataires, cliniciens, personnel, administrateurs)
Engagement des patients
Quand les patients ou la famille se sentent désengagés
Exclus, isolés, trahis
Pas reconnus, on ne les écoute pas
On ne les respecte pas
Sans importance
Connaissances ou expertise pas valorisées
Pas pris en charge
Pas sécuritaire
Soins axés sur le patient/la famille
Le point de vue du prestataire ou de
l'établissement :
Dignité et respect
Accès à l'information
Communication ouverte
Participation à la prise de décision
• Engagement des patients
• Ce que le patient/la famille ressent
• Soins axés sur le patient/la famille
• Ce que le prestataire ressent
Je sens qu’on m’écoute J’écoute
Je sens qu’on me comprend J’essaie de comprendre
Je sens qu’on se soucie de moi Je me soucie du patient
On m’aide Je donne de l’aide
Je me sens en sécurité Je prodigue des soins
sécuritaires
• Engagement des patients
• Ce que le patient/la famille ressent
• Soins axés sur le patient/la famille
• Ce que le prestataire ressent
Partenariats ou relations entre le patient/ la famille et les prestataires de soins et les principes :
D’engagement
De respect
D’honnêteté
De confiance
De sécurité
Engagement des patients et
incidents
Quand des événements inattendus se produisent au cours des soins, ces principes sont encore plus importants :
L’engagement
Le respect
L’honnêteté
La confiance
La sécurité
Guérir/apprendre/améliorer
Les mots et les actions importent
De NOTRE point de vue...
Souvent quand nous interagissons avec vous (les prestataires de soins) il ne s’agit que de brèves rencontres qui ne durent que quelques minutes
Mais nous nous souvenons de ces rencontres (ce que vous dites, ce que vous faites, comment vous nous traitez, nos sentiments); elles ont un impact durable
Quand des événements inattendus se produisent
Être mal préparé
Être (un peu) préparé
Quand des événements inattendus se produisent
Les premières minutes, les premiers mots et les premières actions sont vraiment importants
Donnent souvent le ton pour tout ce peut survenir par la suite
Relation continue
Cadre
Quand des événements inattendus se produisent
Réactions humaines normales
Surprise, choc
Culpabilité, sentiment de trahison
Se sentir paralysé (ne pas savoir quoi dire et comment agir, vers qui se tourner, quoi faire par la suite)
Peur
Évitement
Colère
Nommer, blâmer, la honte
« Faire son deuil »
L'affliction
Quand des événements inattendus se produisent
Questions de réflexion et émergentes
Qu'est-il arrivé? Comment/pourquoi est-ce arrivé? Qu'est-ce qu'on peut faire (le cas échéant) pour
éviter que cela ne se reproduise? Quelle est la prochaine étape?
Apprendre, améliorer, rétablir la confiance et les
relations, guérir
Quand des événements inattendus se produisent
1. Être (un peu) préparé pour l’inattendu.
2. Savoir tout de suite ce qu'il faut faire (soins & empathie pour le patient /la famille ET les prestataires directement concernés).
3. Savoir où trouver des ressources et personnes qui peuvent aider.
Cadre
Trois questions principales
• Qui va s'occuper du patient/de la famille?
• Qui va s'occuper des prestataires/du personnel directement impliqués?
• Qui va coordonner/être responsable de la gestion de l'incident?
Ça, c'est être engagé!
Intervention immédiate
• Interagir avec le patient/la famille
Soins immédiats pour les personnes directement concernées (patient/famille ET les prestataires)
Affecter des individus qui garderont le contact avec ceux qui sont directement concernés (patient/famille et les prestataires)
Cadre
Se préparer pour l’analyse
• Interagir avec le patient/la famille
Se renseigner et planifier la participation du patient/de la famille au processus d'analyse
Liste de vérification pour mener des rencontres efficaces avec les patients et les familles (annexe F, p. 87)
Cadre
Processus d'analyse
• Interagir avec le patient/la famille
Faire participer le patient/la famille
Commencer par la perspective du patient/de la famille
Inclure dans l'équipe d'examen un conseiller du patient/de la famille
Cadre
Suivi et boucler la boucle
Interagir avec le patient/la famille
Inclure (ou même commencer par) le patient/la famille
Inclure dans l'équipe afin de rétablir la confiance, le partenariat/la relation
Fait preuve d'honnêteté, d'engagement, d'un désir d'apprendre et d'améliorer, et aide à la guérison
Quand des événements inattendus se produisent
• Communiquez avec les personnes impliquées
La reconnaissance en temps opportun Exprimer l'empathie/les regrets Prendre soin des gens et des relations Inclure le patient/la famille
• S'engager à analyser Comprend le patient/la famille
• Suivi Comprend le patient/la famille
L'évaluation de la participation du patient
Comment assurons-nous la participation des patients / familles en cas d'incident?
Demandez-nous (patients/ familles) si d'autres mesures pourraient être nécessaires.
Faire participer les patients/ familles comme conseillers pour favoriser les améliorations.
Évaluer le processus de gestion des incidents
• Ce qui a fonctionné
• Prise en charge immédiate par l’équipe médicale
• Réaction immédiate de l'infirmier (regret, empathie)
• Divulgation immédiate
• Respect du besoin de changer d’hôpital
Ce qui doit être amélioré
• Communication interrompue lors de l’accident
• Soutien psychologique immédiat
• Culture de blâme
• Suivi/Réponses à ses questions
• Banalisation de l’accident par l’organisation
• Apparence de manque d’analyse du système
• Collaboration à l’analyse
La préparation commence par des discussions et un partage des ressources
• Cadre canadien d'analyse des incidents L’histoire de Claire (John Lewis) Point de vue du patient / de la famille Liste de vérification pour mener des rencontres efficaces avec les patients et les
familles
• Autres ressources “Claire’s Story” (Raeline McGrath) Canadian Nurse Oct. 2009 Vol. 105, No. 8 Beware the Grieving Warrier (Larry Hicock & John Lewis, 2004) After Harm (Nancy Berlinger, 2005) « Parcours de la guérison – Partenariat avec des patients qui ont subi un
préjudice » • (Trew, Nettleton, Flemons) www.securitedespatients.ca Lignes directrices nationales relatives à la divulgation
www.securitedespatients.ca Ouvrages sur la participation des patients, le deuil, la guérison et le pardon Politiques/procédures/pratiques au sein de votre établissement et d’autres
établissements
Une culture de sécurité
Dans les établissements de santé où il y a une culture de la sécurité, les gens (les prestataires, le personnel, les
administrateurs ET les patients/ familles) sont engagés, encouragés et soutenus, en vue de rendre les soins plus
sécuritaires.
Partenariats patient-famille dans le cadre de l’analyse et de la gestion des incidents – l’expérience d’un prestataire
Nicolas Steresco
Partenariats entre patients et familles
Faire participer les patients / familles dans l'analyse des incidents
Interagir avec des patients / familles qui sont membres des équipes d'analyse
Des exemples pratiques de façons de faire participer les patients et les familles dans l'analyse
Dicussions facilitées
Séance scindée
• Le coordonnateur technique a affecté aléatoirement les participants à une salle d’atelier
• Si ça se présente, cliquez OUI dans les deux boîtes de dialogue pour vous joindre
• La liste de vérification a été élaborée pour aider la direction et les prestataires à se préparer pour des rencontres avec les patients / familles lorsqu'un incident lié à la sécurité des patients est en cours d'examen.
Les qualités les plus importantes que les dirigeants et les prestataires peuvent apporter à ces réunions sont la compassion, la volonté d'écouter et de comprendre et la capacité d'être solidaire.
Exercice de groupe virtuel - liste de vérification
Revoir la « liste de vérification pour mener des rencontres
efficaces avec les patients et les familles » à la page 87 du
Cadre canadien d’analyse des incidents.
* Quels facteurs empêchent ou facilitent les rencontres avec les patients et les familles?
* Quelles stratégies aident à surmonter les obstacles identifiés?
Prochaines étapes
Évaluation
• Sondage de suivi→ certificat
Programme d’apprentissage sur l’analyse des incidents
1. Partenariat patient-famille – 11 décembre 2012
2. Les fondements : principes, concepts et pratiques exemplaires – 8 janvier 20132
3. L’analyse des incidents comme partie intégrante du continuum de
gestion des incidents -29 janvier 2013 4. Méthode d’analyse exhaustive – 19 février 2013 5. Méthode d’analyse concise – 19 mars 2013 6. Analyse d’incidents multiples – 9 avril 2013 7. Gestion des recommandations – 23 avril 2013 8. Suivi et partage des apprentissages – 21 mai 2013
Autres ressources de l’ICSP
“Parcours de la guérison – Partenariat avec des patients qui ont subi un préjudice”
(Trew, Nettleton, Flemons, 2012)
“Lignes directrices nationales relatives à la divulgation : parler ouvertement aux patients et aux proches” (2011)
Occasions d’apprentissage – informations concernant les ateliers, la formation et les séances d’apprentissage
Outils – une collection de documents,
de modèles, de lignes directrices et d’exemples
www.securitedespatients.ca www.patientsforpatientsafety.ca
Merci!
Pierre Dessureault Nicolas Steresco
Sandra Lavoie
Markirit Armutlu Ioana Popescu
Faculté du Cadre d’analyse
Le soutien administratif
