MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE

SCOALA POSTLICEALA SANITARA FUNDENI

CALIFICAREA PROFESIONALA :ASISTENT MEDICAL GENERALIST

PROIECT DE ABSOLVIRE

PARTICULARITATI DE INGRIJIRE A PACIENTULUI CU

COLECISTITA ACUTA

COORDONATORI: ABSOLVENT:

ANDRIESCU MARIANA MINEA CARMEN FLORENTINA

DAMIAN CATALINA

BUCURESTI 2014

1

Motto

“Cel care ştie a se dovedi omenos cu oamenii,

arată în ce măsură iubeşte arta sa. În boli, să urmărim două fapte:

să fim omenoşi sau să nu vătămăm.”

Hipocrate

Argument

Mi-am ales aceasta tema pentru proiectul de diploma,deoarece colecistita acuta este o

afectiune relativ preponderenta. In decursul celor 3 ani de invatamant medical am observat

2

o incidenta crescuta in aceasta cazuistica,care justifica interesul care se acorda studiului

patologiei ei si a afectiunilor hepato-biliare care ocupa un loc deosebit.

Intotdeauna am considerat „chirurgia” acea parte a medicinii care oferă un spectacol de

magie, dar in care nu există trucaje, ci doar se oferă muncă asiduă, ştiinţă, respect,incredere

şi dragoste faţă de cel aflat in suferinţă.Colecistita acuta este cauzata de litiaza

biliara.Incidenta calculilor creste cu varsta si este inegala sub raport demografic,sexul

feminin fiind cu precadere interesat.Studiile indica o incidenta de 1 la 4 femei peste 35 de

ani si de 1 la 10 barbati peste 40 de ani. Motivaţia prezentei lucrări a fost determinată de

următorii factori:

- pacienţii cu colecistită constituie 17-18% din intervenţiile de urgenţă şi ocupă al doilea

loc după apendicită;

- cea mai mare parte din aceşti pacienţi, 50-70%, sunt persoanele în etate cu patologie-

asociată severă, servind drept obiect de mari discuţii privind conduita terapeutică;

-adresarea precoce a pacientului cu colecistită acută,diagnosticarea operativă dă

posibilitatea aplicării tacticilor active chirurgicale,ce reduc esenţial complicaţiile

postoperatorii, durata spitalizării bolnavilor.

Cuvintele de mulţumire sau expresiile feţelor celor care au suferit o intervenţie chirurgicală

m-au impresionat, deoarece ele motivează orele de muncă, minutele in care viaţa se

intrepătrunde cu moartea, bucuria că actul medical nu este altceva decat intalnire intre

incredere şi conştiinţă.

Am dorit ca prin aceasta lucrare sa adun cat mai multe informatii despre

colecistita acuta,despre pacientul colecistomizat si am intocmit planuri

de ingrijire specifice in aceasta afectiune.

CUPRINS

Motto ......................................................................................................Pag2

Argument..............................................................................................................Pag3

3

CAPITOLUL I

Anatomia si fiziologia ficatului si a cailor biliare 1.Generalitati privind sistemul digestiv .............................................................Pag 5 2.Anatomia ficatului...........................................................................................Pag 7 3.Functiile ficatului............................................................................................Pag 11 4.Caile biliare extrahepatice...............................................................................Pag 135.Bila si rolul ei in organism .............................................................................Pag 16 CAPITOLUL II

Notiuni despre boala-Colecistita acuta

1.Definitie............................................................................................................Pag 19 2.Etiopatogenie ....................................................................................................Pag 203.Anatomie patologica..........................................................................................Pag 214.Forme clinice.....................................................................................................Pag 225.Simptomatologie................................................................................................Pag 23 6.Examene paraclinice si de laborator .................................................................Pag 247.Diagnostic .........................................................................................................Pag 298.Evolutie..............................................................................................................Pag 309.Complicatii si prognostic....................................................................................Pag 30 10.Tratament..........................................................................................................Pag 33

CAPITOLUL III

Particularitati de ingrijire a pacientului cu colecistita acuta

1.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu afectiuni hepato-biliare..... Pag38

2.Particularitati de ingrijirea a pacientului cu colecistita acuta...............................Pag44

3.Descrierea unor tehnici.........................................................................................Pag52

CAPITOLUL IV

Procesul de nursing 1.Studii de caz..........................................................................................................Pag592.Concluzii...............................................................................................................Pag763.Bibliografie...........................................................................................................Pag78 CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA FICATULUI SI A CAILOR BILIARE

4

1.GENERALITATI PRIVIND APARATUL DIGESTIV

Aparatul digestiv cuprinde totalitatea organelor care indeplinesc importanta funcţie de

digestie si absorbtie a alimentelor (prehensiune, modificarea fizico-chimică a

alimentelor ,absorbtia nutrimentelor si excretia reziduurilor neabsorbite). Digestia este

ansamblul de procese in cursul cărora substanţele nutritive sunt eliberate din alimente, sub

influenţa enzimelor, fragmentate in constituenţii lor chimici şi absorbite.Digestia se

realizează in segmentele constitutive ale tractului digestiv. Transformarea alimentelor

incepe in stomac şi se definitivează in intestinul subţire, unde substanţele nutritive sunt

absorbite in capilarele sanguine şi limfatice. La acest nivel in digestie intervine ficatul,

pancreasul si un numar mic de glande din peretele intestinal.In peretele intestinal

neabsorbite sunt condensate prin deshidratare, detoxificate prin conjugare, transformate in

fecale prin fermentaţie şi putrefacţie,transportate şi eliminate la nivelul rectului şi

anusului.Aparatul digestiv se imparte in două segmente :

a)Cefalic – cuprinde cavitatea bucală cu glandele anexe şi faringele. In această porţiune

alimentele sunt prinse de buze, dinţi şi limba, sunt triturate, lubrefiate de saliva si

transportate in segmentele inferioare prin deglutiţie.Organele olfactive şi gustative

controlează compoziţia chimică a alimentelor.

b) Truncal – cuprinde porţiunea de la originea esofagului pană la anus: esofag,stomac,

intestin subţire duoden, jejun, ileon), intestin gros (cec, apendice, colon ascendent,

transvers,descendent , sigmoidian şi rect).Aparatul digestiv dezvoltat embriologic din tubul

intestinal primitiv,prezinta doua orificii :unul la extremitatea sa superioara ,cavitatea

bucala,iar celalalt la extremitatea inferioara,anusul.Tubul digestiv este alcatuit din

segmente multiple ,de aspect ,dimensiuni si forme variate,strabate corpul de-a lungul sau

de la extremitatea cefalica,pana la regiunea caudala.Tubul digestiv prezinta urmatoarele

segmente:cavitatea bucala,faringele,esofagul,stomacul,intestinul subtire si intestinul

gros.Situatia lor topografica este diferita astfel:

a)Cavitatea bucala ,faringele si portiunea initiala a esofagului,se gasesc in regiunea capului

si gatului.

b)Esofagul in cea mai mare parte a sa se afla in mediastin fiind din aceasta cauza

considerat un segment toracic.

5

c)Restul segmentelor sunt situate in cavitatea abdominala. Anexate din punct de vedere

functional tubului digestiv ,vom descrie de asemenea –ficatul si pancreasul.Secretiile lor

favorizeaza transformarile chimice ale alimentelor de-a lungul trecerii acestora prin

segmentele:cavitatii bucale(glande salivare) si intestinului(ficat si pancreas).

Fig 1.Anatomia aparatului digestiv

2.ANATOMIA FICATULUI

6

Ficatul este cel mai voluminos viscer al organismului,fiind un organ glandular cu functii

multiple si importanate in organism.

Asezare:Este situat in cavitatea abdominala imediat sub cupola diafragmatica,iar lobul sau

stang se intinde pana in epigastru.Locul ocupat de ficat se numeste loja hepatica.Ficatul

este situat impreuna cu glandele anexe ale tubului digestiv datorita provenientei sale

din epiteliul ansei duodenale a intestinului primar, cat si faptul ca prin caile biliare

extrahepatice isi varsa produsul de secretie externa bila in duoden , bila intervenind in

procesul de digestie prin emulsionarea grasimilor.

Configuratie externa: Are forma unui semiovoid, aspect lucios si foarte neted ,aşezat

transversal in abdomen,cu lungimea de aproximativ 28 cm, diametrul antero-posterior de

18 cm,inălţimea de 8 cm şi greutatea de aproximativ 1400 g(cel mai greu viscer).Are

culoare roşie-cărămizie, datorită cantităţii mari de sange pe care o conţine. Desi ficatul este

acoperit cu doua membrane(peritoneul si tunica fibroasa Glisson) aspectul lui granitat este

totusi vizibil,aceste membrane fiind transparente.Aspectul lobulat al ficatului apare mai

evident in stazele sangvine sau la ficatul gras,cand periferia lobulului este mai palida,iar

centrul ramane rosu-brun.Ficatul ca si stomacul patrunde adanc in concavitatea diafragmei

care urca pana la nivelul coastei a cincea,incat proiectia si raporturile lui se vor face si cu

toracele.

Ficatului i se descriu 3 fete:

1.Fata craniana sau diafragmatica este convexa in sus şi vine in raport cu diafragmul şi

cu peretele anterior al abdomenului, de aceea i se mai spune antero-superioară.Pe ea se

observă lobul drept şi lobul stang, delimitaţi de ligamentul falciform. Lobul drept prezintă

impresiunea arcului costal, iar cel stang intipăritura cardiacă.

2.Fata caudala sau inferioara,este concava si vine in raport cu duodenul,colonul,

mezocolonul transvers, rinichiul drept şi glanda suprarenala dreaptă. Pe această faţa se află

trei şanţuri :

şantul antero-posterior (sagital) drept. Adăposteşte in porţiunea anterioară vezicula

biliară, iar in cea posterioară vena cavă inferioară.

7

şantul antero-posterior (sagital) stang.Adăposteşte in porţiunea anterioară ligamentul

rotund, iar in cea posterioară ligamentul Arantius.

şantul transvers. Se intinde intre cele două şanţuri sagitale.

Conţine hilul ficatului format din elementele pediculului hepatic : artera hepatică,vena

portă, ductul hepatic, limfaticele şi nervii. Aceste şanturi delimitează patru lobi :drept,

stang, caudat şi al lui Spiegel.

3)Faţa dorsala sau posterioara o continuă pe cea superioară şi vine in raport cu peretele

posterior al cavităţii abdominale la nivelul vertebrelor T7-T11.

Structura: Ficatul este invelit de peritoneul visceral (tunica seroasă), care se continua cu

peritoneul parietal,din care se formeaza ligamentele:coronar, triunghiular stang,triunghiular

drept si falciform,acesta din urma continand in marginea sa libera rotund. Sub această

tunică se află o membrană fibroasă (capsula Glisson) şi apoi parenchimul hepatic. Capsula

Glisson patrunde in ficat prin hil,urmarind traiectul vaselor sanguin si formeaza lamelari

conjunctivi care, impreună cu reţeaua vasculară impart parenchimul hepatic in lobuli.

Lobulul hepatic reprezintă unitatea anatomică şi funcţională a ficatului.Are forma unei

piramide asezate cu baza spre suprafaţa ficatului şi varful spre interior.In secţiunea

transversală are aspectul unui poligon cu 5-6 laturi.In structura lui distingem: capilare

sanguine, celule hepatice, canalicule biliare şi filete nervoase vegetative.In centru are o

venă centroloculară, iar la periferie prin alaturarea a minim trei lobuli hepatici se formează

spaţiile portale (Kiernan). Aceste spaţii conţin: ţesut conjunctiv, o ramură a venei porte, o

ramura a arterei hepatice, unul sau două canale biliare, limfatice şi filete nervoase. Sangele

circula de la spaţiul port spre vena centrolobulară iar bila din centrul lobului spre spaţiul

port. Celulele hepatice sunt aşezate in cordoane Remark, dispuse radiar in ochiurile retelei

capilare intralobulare.Intre celulele hepatice şi peretele capilarelor se află spaţiul de trecere

Disse.Intre celulele endoteliului vascular se situează celulele Kupffer, fagocite ce participa

la degradarea hemoglobinei. Intre cordoane se formează, prin simpla lor alăturare,spatii

inguste numite canalicule biliare,care nu au pereţi proprii.Spre periferia lobului,

canaliculele biliare işi constituie un perete propriu, numit colangiola.Colangiolele din

lobulii invecinaţi se unesc intre ele şi formează la nivelul spatiilor Kiernan canalele biliare

perilobulare. Canalele biliare periboluare se unesc intre ele si dau nastere la doua canale

hepatice drept şi stang corespunzatoare celor doi lobi ai ficatului,care parasind ficatul,la

nivelul hilului, se unesc şi formează canalul hepatic comun.După un traiect de 3-4 cm, 8

canalul hepatic comun se uneşte cu canalul cistic şi alcatuiesc impreuna canalul coledoc,

care se deschide in duoden impreună cu canalul Wirsung,la nivelul caranculei

mari.Canaliculele biliare şi canalele biliare perilobulare formează căile biliare

intrahepatice,iar canalul hepatic comun şi canalul coledoc alcătuiesc căile biliare

extrahepatice. Acinul hepatic reprezintă subunitatea morfofuncţională a lobului hepatic.

Este construit din totalitatea celulelor irigate de acelaşi vas şi care işi varsă bila in acelaşi

canalicul biliar.

Fig 2.Anatomia ficatului.

Vascularizatia ficatului

Ficatul ca si plamanul are o dubla circulatie sanguina:nutritiva si functionala.

9

Circulatia nutritiva asigura aportul de sange hranitor,bogat in oxigen.Sangele este adus de

artera hepatica,ram al trunchiului celiac.Dupa ce a servit la nutritia organismului,sangele

este condus prin venele hepatice in vena cava inferioara. Circulatia functionala este

asigurata de vena porta.

Vascularizatia ficatului este realizată asftfel:

a)Artera hepatică ia naştere din trunchiul celiac. La inceput continuă direcţia acestuia şi

cand intalneşte vena portă se divide in două ramuri terminale: hepatică proprie şi artera

gastroduodenală.

Artera hepatică proprie se divide la nivelul hilului hepatic in ramura dreaptă

stangă. Dă o serie de colaterale : artera pilorică, artera cistica, ramuri terminale.

Artera gastroduodenală se bifurcă in artera gastroepiploică dreaptă şi arterele

pancreaticoduodenale anterioară şi posterioară

b)Vena portă este trunchiul venos colector al sangelui din tractul digestiv

subdiafragmatic, pe care-l aduce la ficat. Ia naştere din vena mezenterică inferioară care

drenează colonul stang. Acesta se varsă in vena splenică, care se uneşte in continuare cu

vena mezenterica superioara(care dreneaza intestinul subţire,pancreasul si colonul drept) si

care este continuata cu direcţia spre ficat de vena portă.

Trunchiul venei porte format la nivelul vertebrei L2, inapoia pancreasului, mai

primeste:vena primeşte vena gastrica stangă,vena pilorica,şi vena pancreaticoduoduodenala

superioară dreapta.Vena porta urca spre hilul ficatului unde se termina bifurcandu-se in

două ramuri:

dreapta scurtă care primeşte cele două vene cistice

stangă, lungă care e in legatură cu cele două vene obliterate, canalul lui

Arantius si vena ombilicala a ligamentului rotund.Vena portă are 8-10 cm şi

un calibru de 15 mm.Venele suprahepatice : (4 grupe) principale şi accesorii

ajung la faţa posterioară a ficatului, pe marginea venei cave.Limfaticele

ficatului sunt: superficiale si profunde

Inervaţia ficatului se face prin filetele nervoase simpatice pe care ficatul le primeşte de la

plexul celiac şi filete nervoase parasimpatice de la nervul vag prin micul epiplon.

10

Fig 3.Vascularizatia ficatului

3.FUNCTIILE FICATULUI

Ficatul indeplineste in organism un numar important de functiuni intervenind aprope in

toate metabolismele intermediare a substantelor,in unele din procesele de reglare a

homeostaziei si in procesele de aparare a organismului,etc.

Ficatul prin multiplele sale functii,este considerat laboratorul organismului.Functiile

ficatului pot fi in general grupate in trei mari categorii:

A.Functia biliara-Functia de formare si eliminare a bilei poarta denumirea de biligeneza

sau functie biliara.Bila este secretata de celule parenchimatoase in mod continuu,este

transportata prin canaliculele intrahepatice si extrahepatice in vezicula biliara,unde se

acumuleaza in perioadele dintre mese si eliminata in intestin in timpul procesului digestiv.

B.Functiile metabolice-Ficatul indeplineste numeroase functii metabolice.Cele mai

importante sunt:

1)Functia ficatului in metabolismul glucidic-functia de sinteza a glicogenului-

glicogenogeneza care are loc sub influenta hormonului pancreasului endocrin-insulina.

11

2)Functia ficatului in metabolismul lipidic:ficatul intervine in metabolismul lipidic

indeplinand o serie de roluri:a)inmagazinarea grasimi sub forma de grasimi de rezerva.

b)mobilizeaza grasimea de rezerva din depozite(hipodermul

in special).

c)sintetizeaza acizii grasi si grasimile neutre sub forma de

fosfolipide,acest proces se desfasoara sub actiunea unor enzime.

d)transforma glucidele in exces,in grasimi,sau grasimile in

glucide.

e)oxidarea acizilor grasi cu producere de energie,apa si Co2.

3)Functia ficatului in metabolismul protidic.a)ficatul sintetizeaza fibrinogenul si

protrombina,substante proteice ce intervin in coagularea sangelui.Pentru sinteza

protrombinei este necesara prezenta vitaminei K.

b)ficatul degradeaza aminoacizii prin

diferite mecanisme ,unul dintre cele mai importante fiind dezaminarea.

c)ficatul intervine de asemenea in

transformarea nucleoproteinelor in acid uric:acest fenomen se petrece sub actiunea unor

fermentii produsi de ficat ,acidul uric fiind eliminat prin urina.

4)Functia ficatului in metabolismul hidro-mineral-Ficatul participa si la metabolismul unor

substante minerale.Cele mai importante sunt:fierul,sodiul,potasiul,cuprul si clorul.

5)Functia ficatului in metabolismul vitaminelor-Ficatul este locul de depozit a numeroase

vitamine(vitamina A,B(B1,B2,B12),D.K).

C.Alte functii ale ficatului-Functia antitoxica si Functia de sinteza a fermentilor

4.CAILE BILIARE EXTRAHEPATICE

Sunt constituite din :

12

a)Calea biliară principală reprezentată de canalul hepatocoledoc.

Canalul hepatic comun se formează prin unirea celor două canale hepatice,drept si

stang.El coboara in marginea liberă a micului epiplon şi fuzionează, la nivelul marginii

superioare sau inapoia primei porţiuni a duodenului, cu canalul cistic venit de la vezica

biliara, formand canalul coledoc. Aceasta descrie o curbura cu concavitatea spre dreapta si

anterior si se termina la nivelul treimii mijlocii a celei de a doua portiuni a duodenului.

Masoara in medie 5 cm, iar calibrul este de 5 mm.

Canalul coledoc prezinta 4 segmente : supraduodenal, retroduodenal,retropancreatic si

intraparietal (in peretele duodenului).Se termina printr-un orificiu comun cu canalul

pancreatic, unindu-se cu acesta in ampula hepatopancreatica a lui Vater.In aceasta zona

exista o importanta formatiune musculara (Sfincterul lui Oddi) ,a carei functionare corecta

asigura tranzitul normal al bilei spre duoden.

b) Calea biliara accesorie reprezentata de vezicula biliara si canalul cistic.

1)Vezicula biliara (colecistul) este un rezorvor anexat cailor de excretie a bilei,in care

aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri. Este situata in fosa veziculei biliare de

pe fata viscerala a ficatului. Are o lungime de aproximativ 10 cm, o largime de 4 cm si o

capacitate de 50-60 ml.Directia veziculei biliare este aproape sagitala si este comparata cu

o para.

Prezinta 3 portiuni : fundul, corpul si colul.

Fundul veziculei biliare constituie extremitatea ei anterioara si raspunde incizurii cistice

de pe marginea inferioara a ficatului. Pe viu,el se proiecteaza pe peretele abdominal

anterior, in punctul unde linia ombilico-auxiliara dreapta intalneste arcul costal. Este

invelit in peritoneu si are o mare mobilitate,uneori este ptozat sau da „vezicula in undita”'.

Corpul veziculei biliare este partea aderenta la fata viscerala a ficatului. El se ingusteaza

treptat spre col, ultima parte a sa este denumita infundibul. Vine in raport in sus cu ficatul,

iar in jos cu colonul transvers si cu duodenul. Fata superioara adera slab la ficat printr-un

tesut conjunctiv strabatut de vene porte accesorii. Ea se poate dezlipi usor in cursul

operatiei de extirpare a veziculei.Fata inferioara e acoperita de peritoneu si legata de

13

colonul transvers prin ligamentul cistico-colic.Uneori vezicula este invelita pe toate partile

de peritoneu,care formeaza o plica mezocistul ce o leaga de fata viscerala a ficatului.

Colul formeaza extremitatea profunda si ascutita a veziculei biliare. Are forma conica si se

continua fara o limita precisa cu canalul cist ic. Este liber, nu adera la ficat. In sus si in

stanga vine in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a

duodenului.

Structura veziculei biliare : la exterior este acoperita de peritoneu (tunica seroasa). Sub

aceasta se zareste un strat subseros bine dezvoltat, de natura conjunctiva laxa.Urmeaza

tunica fibro-musculara, formata din tesut colagen predominant si fibre elastice, in care sunt

cuprinse fibre musculare netede formand manunchiuri orientate oblic. Impreuna cu fibrele

longitudinale si circulare, acestea formeaza o retea in care fibre cu orientare diferita se

continua unele cu altele. La interior vezicula este captusita de tunica mucoasa formata

dintr-un epiteliu simplu si dintr-un corion. Epiteliul contine celule absorbante cu platou

striat si putine celule calciforme. In regiunea colului se gasesc glande de tip mucos,al caror

produs se amesteca cu bila. Corionul este format din tesut conjunctiv lax si reticular.

Epiteliul este impermeabil pentru pigmenţii biliarii. Celulele sale participa la procesul de

resorbţie a apei (concentrarea bilei) şi la elaborarea unor constituenţi biliari (grasimi şi

colesterol).

Vascularizarea veziculei biliare este legată de vascularizarea ficatului :

Artera cistică, ramură a ramurii drepte a arterei hepatice pătrunde in veziculă la nivelul

gatului si se imparte in ramurile dreaptă si stangă.Venele cistice (două) sunt satelite arterei.

Se varsă in ramura dreptă a venei porte.Limfaticele drenează in limfonoduluii gatului şi

limfonodulii marginii anterioare a hiatusului Winslow. De acolo ajung la nodulii

retroduodenopancreatici.

Inervaţia veziculei biliare -arterele cailor biliare extrahepatice provin din artera hepatica

proprie-pentru ductul hepato-coledoc;din arterea cistica pentru ductul coledoc si ductul

cistic. Venele urmeazaun traiect invers arterelor;ele se varsa in vena porta.Exista un numar

de venule care pleaca din colecist patrund in ficatsi se ramifica aici:ele au valoarea unor

vene porte accesorii. Nervii privin din plexul celiac si cuprind fibre parasimpatice(de

origine vagala) care determina contractia musculaturii veziculei biliare si relaxarea

sfincterului Oddi,fibre simpatice care au o actiune contrarie.

14

Funcţiile veziculei biliare sunt urmatoarele:de rezervor, de concentrare şi resorbtie, de

secreţie şi de contractilitate.

Canalul cistic este cudat pe colul vezical ; se indreaptă in jos, la stanga şi inapoi şi se

temina in unghi ascutit in flancul drept al canalului hepatic,formand canalul colector.

Lung in medie de 3 cm, calibrul său se diminuă dinspre coledoc spre vezicula. Mucoasa de

la nivelul colului şi a canalului cistic formează valvele semilunare Heister. La legătura

dintre col şi canalul cistic se află sfincterul vezicular.

Fig5.Vezica biliara

5.BILA SI ROLUL EI IN ORGANISM

Bila este formată de celulele hepatice şi celulele Kupffer. Este produsă in mod continuu

astfel incat in 24 ore se realizează o cantitate de 600-1200 ml. Ritmul secreţiei este mai

este mai redus noaptea şi mai crescut ziua.Bila se elimină in duoden doar in cursul digestiei

15

digestiei alimentelor.Intre timp ea se acumulează treptat in vezicula biliară, unde suferă un

proces de concentrare prin absorbţie de apă şi ioni şi primeşte o cantitate de mucus.

Compoziţia bilei

Apă (97%)

Săruri biliare (1%). Ele reprezintă cel mai important constituent al bilei şi sunt

reprezentate de glicolat şi taurocolat de sodiu.Procentul sărurilor biliare variază in

funcţie de alimentaţie. Ajunse in intestin, ele trec in circulatia venei porte şi ajung

din nou la ficat, unde stimulează formarea de noi săruri biliare.

In felul acesta se stabileşte circuitul enterohepatic al sărurilor biliare.

Sărurile biliare indeplinesc următoarele funcţii :

1.La nivelul intestinului emulsioneză grăsimile şi potenţează lipaza pancreatică.

2.Formează cu grăsimile complecşi coleinici solubili in apă, permiţand astfel absobţia

grasimilor si a vitaminelor liposolubile A, D, E, K şi F.

3.Stimulează peristaltismul intestinului – rol laxativ.

4.Menţin echilibrul florei microbiene a intestinului gros, combătand flora de putrefacţie –

rol antiputrid.

5.Stimuleză formarea bilei – rol coleretic.

Pigmenţii biliari (0,5%) sunt reprezentaţi de bilirubină şi biliverdină. Iau naştere

din hemoglobina eliberată prin distrugerea globulelor roşii bătrane la nivelul

ficatului şi al splinei.Formarea lor incepe cu separarea hemului de globină şi

apoi, prin reducere,transformarea acestuia in pigmenţii amintiţi.Fierul trece in

plasmă şi se uneşte cu o globină(transferina),fiind dus la organele

hematopoetice.Globina este descompusă in aminoacizi din care este

alcatuita.Pigmenţii biliari fiind produşi de dezasimilaţie ai hemoglobinei şi

eliminandu-se prin bila,ii conferă acesteia caracterul de produs de excreţie.

Pigmentul principal, bilirubina, are culoare galben-aurie şi la inceput insolubilă in apa,dar

solubila in alcool şi grăsimi. Ea circulă legată de proteinele sanguine. Aceste caracteristici

16

sunt valabile pentru bilirubina neajunsă in ficat. După ce ajunge in ficat, ea se conjugă cu

acidul glicoronic,sub influenţa unei enzime (glicoroniltransferaza), care o face sa-si

modifice proprietatile.Abia acum bilirubina va incepe parcurgerea căilor biliare către

intestin.Bilirubina neconjugată a fost numită “indirecta, iar cea conjugată “directă”,dupa

comportamentul in timpul reacţiei Van der Bergh (reacţie pozitivă in prezenţa bilirubinei

conjugate direct).Acumularea pigmenţilor biliari in sange se soldează cu aparitia

icterului(culoarea galbena a tegumentelor şi a sclerelor) atunci cand bilirubina creste peste

valoarea de 2 mg%..Reacţia Van der Bergh ne ajută să vedem ce fel de bilirubina s-a

acumulat si spre ce capitol de patologie ne indreptăm atenţia.După ce au ajuns in intestin,

pigmenţii biliari suferă in continuare o serie de modificari.

Bilirubina este transformată sub influenţa florei intestinale in urobilinogen. O mare parte

din acesta este oxidat şi transformat in stercobilinogen, care se elimină prin fecale.Restul

de urobilinogen se elimină o parte prin urină şi o parte este resorbit şi adus la ficat

(circuitul enterohepatic).

Colesterolul (1-2%) este un produs de oxidare. Provine din două surse: sange şi ficat.In

sange ajunge din alimente bogate in colesterol, iar in ficat este sintetizat de acesta din acid

acetic si grasimi degradate. Cantitatea de colesterol creşte in timpul sarcinii, precum şi in

alimentaţia bogată in lipide;ea scade in lipsa acestora sau in cazul unor leziuni grave ale

ficatului.Menţinerea raportului colesterol-săruri biliare (normal 1/20 – 1/30) are o

deosebită importanta.Cand acesta scade sub 1/3 se favorizează precipitarea colesterolului,

care formeaza calculi biliari.In intestin,30-60% din colesterol e reabsorbit prin mucoasa

duodenojejunală(circuitul enterohepatic restul fiind transformat de flora intestinală in

coprosterol şi eliminat prin fecale. Are rol in sinteza unor hormoni corticosuprarenalieni,

sexuali acizilor biliari şi vitamina D3.

Lecitina (0,1%)

Mucina- produsă de pereşii căilor excretoare şi ale veziculei.

Substanţe minerale: clorura, fosfatul şi bicarbonatul de sodiu dau bilei un pH

alcalin=7,3-7,4.

Cantităţi mici de: acizi graşi, acid glicoronic, acid uric si uree. Celulele hepatice

şi celulele Kupffer formeză bila in mod continuu. Aceasta, trecand prin

17

canalicule biliare, canalele biliare perilobulare şi canalul hepatic, ia fie calea

directă prin canalul coledoc spre duoden in timpul digestiei, fie calea veziculei

biliare prin canalul cistic intre digestii,unde se acumulează. Ţinand seama de

aceasta, deosebim două feluri de bila:

-bila hepatică (primară) care trece din ficat direct in duoden in timpul digestiei.

Este un lichid galben verzui care conţine 97% apă şi 3% reziduu uscat (substanţă organica

si anorganică);

-bila veziculară se varsă in duoden din vezicula biliară numai in timpul alimentatiei.

Este mai vascoasă (conţine mucus din mucoasa veziculei) şi mai concentrată in pigmenti

biliari(in timpul acumulării ei in veziculă o parte din apă se reabsoarbe prin pereti

acesteia).

Mecanismul scurgerii bilei în duoden

Eliminarea bilei din vezicula biliară se face pe cale umorală şi pe cale reflexă.

a) Pe cale umorală – excreţia bilei in duoden e condusă de colecistokinină, hormon care

se formeaza la contactul mucoasei duodenale cu continutul acid al acesteia si unele

principii alimentare. Trecand in sange, colecistokinina ajunge la căile biliare extrahepatice

si produce evacuarea bilei in duoden.

b) Pe cale reflexă – prin pătrunderea hranei in duoden sunt excitaţi receptorii

Centripeţi din mucoase; excitaţia ajunge la sistemul nervos central şi de acolo, pe calea

nervilor vagi (nervi parasimpatici), pornesc impulsuri la sfincterul veziculei biliare şi la

sfincterul Oddi, determinand relaxarea lor. Totodată are loc contracţia veziculei şi bila de

rezerva(bila veziculară) este eliminată in intestin. Cand vezicula s-a golit, sfincterul ei se

inchide,dar ramane deschis sfincterul Oddi, astfel incat bila venită direct de la ficat (bila

hepatica)trece in intestin, atata timp cat durează digestia.După incetarea digestiei,

sfincterul Oddi se inchide şi se deschide sfincterul vezicii biliare,astfel incat acum bila

hepatica ia calea veziculei biliare, unde se acumulează.Contracţia sfincterelor se datorează

nervilor Splahnici (simpatici) care au acţiune contrară vagului.Timpul de eliminare al bilei

depinde de natura alimentului, de exemplu după ingerarea de lapte bila se elimină timp de

5-7 ore, iar după paine 8-9 ore.

18

Funcţiile bilei sunt importante şi se referă la fenomenele de digestie şi metabolism:

1. Bila contribuie la neutralizarea reacţiei acide a amestecului alimentar sosit din stomac in

intestin.

2. Intervine decisiv in digestia grăsimilor, favorizand emulsionarea lor. Stimulează

fermentii Specifici (lipazele); ajută la absorbţia acizilor graşi şi a unor substanţe solubile in

grasimi(vitaminele).

3. Contribuie la intreţinerea peristaltismului intestinal.

4. Contribuie la menţinerea echilibrului dintre diferiţi ioni in cursul digestiei.

5. Contribuie la eliminarea unor produşi de excreţie (pigmenţi biliari,medicamente,metale).

6. Acţioneză ca agent bacteriostatic, inhiband creşterea unor germeni patogeni.

CAPITOLUL II

NOTIUNI DESPRE BOALA :COLECISTITA ACUTA

1.DEFINITIE

Colecistita acută este o afecţiune a veziculei biliare,caracterizată anatomo-patologic prin

inflamaţia organului,iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut,însoţit de febră şi

modificări locale.De cele mai multe ori apare pe fondul unei litiaze subiacente,ale unei

colecistite cronice preexistente sau sunt secundare unei septicemii sau bacteriemii. Durerea

în hipocondrul drept este cel mai important simptom,ea creşte rapid în intensitate şi nu

cedează la antispasticele uzuale.

2.ETIOPATOGENIE

In majoritatea cazurilor sunt infecţii supraadăugate unei colecistite cronice litiazice (circa

90%),consecinţa unei complicaţii mecanice; obstrucţia cisticului a infudibulului,si mai rar

a coledocului, printr-un calcul.Ulterior factorului mecanic i se adaugă factorul septic şi

factorul chimic ce constă in inflamarea vezicei biliare prin refularea sucului pancreatic. 19

Agenţii patogeni pot pătrunde in cavitatea veziculei pe cale hematogenă (direct din

circulaţia generală sau pornind din intestin pe calea venei porte), mai rar pe cale

endocanaliculară ascendentă (duoden, canal coledoc, vezica biliară).Germenii obişnuiţi

sunt:Escherichia coli, bacilul perfingens, stafilococul auriu,salmonelele,streptococul.Foarte

rar a fost observată colecistita acută nelitiazică. Obstrucţia canalului cistic reprezintă

mecanismul cel mai frecvent in patogeneza bolii.In peste 95% din cazuri este provocată de

un calcul biliar inclavat in gatul colecistului sau canalului cistic. Obstruarea zonei

infundibulo-cistice (joncţiunea dintre canalul cistic şi gatul veziculei) duce la stagnarea

bilei in vezicula biliară, consecinţa fiind concentrarea bilei si cresterea presiunii

intraveziculare.Acestea comprima vasele ce hranesc peretii veziculei ,determinand in final

inflamatia acuta a acestora.Resorbţia apei şi sarilor biliare de mucoasa veziculei determină

cresterea concentratiilor pigmenţilor biliari,carbonatului de calciu si colesterolului.Acest

amestec de substanţe concentrate provoaca inflamaţia chimică şi creşterea presiunii

osmotice din interiorul veziculei. Mucusul secretat de glandele mucoasei se acumulează in

interiorul veziculei, determinand şi el creşterea presiunii intraveziculare, element patogenic

esenţial in colecistita acută.Conţinutul colecistitului poate fi purulent, dar acest puroi nu

conţine in prima fază bacterii.Creşterea progresivă a presiunii intraveziculare duce la

comprimarea vaselor sanguine şi limfatice care hrănesc vezicula. Această comprimare este

maximă la locul obstrucţiei. La bolnavii varstnici (arteroscleoritici sau diabetici)

comprimarea in zona de irigaţie a arterei cistice este mai accentuată, favorizand inflamaţia

acută, necroza ischemică şi perforaţia veziculei biliare.Colecistitele acute infecţioase

primitive sunt foarte rare şi se intalnesc in special la copii.De cele mai multe ori infecţia

este secundară. Ea se grefează uşor datorită rezistenţei scăzute a pereţilor ischemiaţi, aflaţi

sub presiunea conţinutului vezicular.Dintre germenii care invadează secundar vezicula

biliară, cei mai frecvenţi provin din intestin: bacilul Escherichia Coli, mai rar colostridii,

salmonele, pneumococi,stafilococi.Infecţia se produce fie pe calea circulaţiei porte, fie pe

calea arterei cistice, fie pe cale limfatică. Alteori germenii pătrund in căile biliare prin

canalul coledoc. Cand infecţia este provocată de germeni anaerobi se produce gangrenă

veziculară (colecistită emfizematoasa).

3.ANATOMIE PATOLOGICA

Din punct de vedere anatomo-patologic, colecistita acută imbracă patru forme:

20

În formă catarală a colecistitei acute după aproximativ 24 - 72 ore de la obstrucţia

defileului infundibulocistic se produc hidropsul vezical acut şi ingroşarea pereţilor

veziculei prin edem şi infiltrat inflamator cu celule polimorfonucleare.Inflamaţia acută a

pereţilor veziculei biliare se reduce treptat. In a doua săptămană de evoluţie, edemul

inflamator cedează şi incepe proliferarea ţesutului conjunctiv reparator,astfel incat in zilele

a 9-a, a10-a apar modificări cu caracter de inflamaţie cronică.Ulterior, infiltratul inflamator

este transformat in ţesut fibros.Inflamaţia acută dispare total abia după patru săptămani de

evoluţie, iar reacţia inflamatoare oanizată fibrocitar persistă incă o lună, cedand complet

după 2 pană la 4 luni.

In forma flegmonoasă infiltratul inflamator polimorfo-nuclear care ingroaşă peretele

veziculei biliare, evoluează către constituirea unui flegmon al acestuia care se combină

adesea cu o necroză a regiunii fundului veziculei.In această etapă se pot asocia germeni

microbieni in peretele vezicei şi apar primele semne clinice de iritaţie peritoneală.

In forma gangrenoasă, necroza ischemică a peretelui vezicei amplificată de infecţia

secundară acestuia este in primele 3-4 zile parcelară, iar in a doua săptămană de evolutie ea

devine cvasitotala precipitand perforatia.Adeseori,vezica gangrenoasă,parcelată sau

cvasitotală, este inconjurată de plastron subhepatic, iar conţinutul vezicei este purulent

(piocolecistul gangrenos).

In forma purulentă infecţia secundară a peretelui şi a conţinutului veziculei biliare este

prezentă in aproape toate cazurile de colescistită acută.Vezica biliară se transformă intr-o

pungă cu puroi septic, de unde şi denumirea de piocolecist dată acestei forme de colecistită

acută.In cazul evoluţiei colecistitei acute in spaţiul perivezical leziunile inflamatorii se

extind prin continuitate cuprinzand in mod gradat următoarele regiuni şi formaţiuni

anatomice: peritoneul ventral al hipocondrului drept al abdomenului şi peritoneul cu polei

deiafragmatice drepte, parenchimul hepatic, sfincterul Oddi şi duodenal, capul

pancreasului, mezocolonul transvers.Extinderea procesului inflamator acut in spaţiul

perivezical se explică clinic prin apariţia plastronului subhepatic, care constă dintr-un

proces de peritonită adezivă, asemănătoare cu plastronul apendicular. Plastronul colecistic

este format din aderarea organelor din vecinătatea veziculei biliare (colonul transvers,

canalul piloric şi duodenal).Cand procesul de peritonită nu a blocat extensia, inflamaţia se

poate constitui intr-o peritonită supurată localizată (abcesul pericolicistic) sau generaliza in

intreaga cavitate peritoneala(peritonită generalizată).

21

4.FORME CLINICE

Clasificarea formelor clinice de colecistita acuta.

1.Forme supraacute – cu semne clinice grave,date în special de perforatia macroscopica

sau microscopica a veziculei biliare,cu un coleperitoneu localizat sau generalizat,cu

gangrena masiva a peretelui vezicular.Formele distructive de colecistita acuta se datoreaza

alterarii trofice a veziculei biliare,carea apar consecutiv cresterii brutale a presiunii

intalumenale,ceea ce compromite vascularizatia parietala ci creeaza rapid conditii de

ischemie,necroza si gangrena.

2.Forme acute

-colecistita acuta hidropica (edeme masive ale peretilor care caracterizeaza aceasta forma).

-piocolecist cu continut steril

-colecistice acute flegmonoase

-colecistice acute purulente septice .

-colecistite acute gangrenoase.

3.Forme subacute

Reprezentate timp indelungat de cazurile tratate cu antibiotice.

-pielocistitele sclero-retractile insotite de abcese periveziculare si/sau intrahepatice .

-pielocistitele fistulizate:fistule biliare externe,biliobiliare sau biliodigestive.

5.SIMPTOMATOLOGIE

In afara cazurilor in care colecistita acuta apare ca o manifestare a bolii(32%) o anamneza

bine condusa poate releva elemente sugestive pentru diagnostic:suferinta digestiva

22

veche,tulburari dispeptice de tip biliar,un examen ecografic anterior care a semnalat litiaza

veziculo-biliara.

Durerea este un semn major in cadrul simptomatologiei colecistitei acute,avand caractere

diferite in functie de forma clinica a bolii.Ea trebuie clar diferentiata de simpla colica

biliara,remisa spontan sau dupa medicatia antialgica si antispastica. Durerea abdominală

este declanşată de obicei de ingerarea unor alimente colecistokinetice:grasimi,tocaturi,

prăjeli, mezeluri, maioneză sau de produse celulozice: mazăre, fasole, varză.

In colecistita acuta durerea este profunda,apasatoare cu localizare in epigastru putand fiind

insotita de jena periombilicala si fenomeene dispeptice.Caracterul persistent al durerii si

tendinta dea se deplasa spre hipocondrul drept sugereaza un proces evolutiv acut. Daca

sediul initial al durerii este in hipocondrul drept,aceasta poaate fi datorata unor leziuni

distructive de la debut,mai ales daca este de intensitate mare si rezistenta la tratamentul

medical aplicat.

Intensitatea durerii este inegală de la cea frustă la cea foarte violentă. Uneori este

atat de intensă, incat bolnavul evită să inspire profund. Modul de instalare al durerii este

frecvent brusc, dar poate fi şi progresiv. Durata este variabilă, pe masură ce procesul

inflamator avansează, durerea devine severă şi persistentă. In general durerea abdominală

din colecistita acută nu cedează decat parţial şi temporar la analgezice şi antispastice .Un

alt simptom este greaţa insoţită de vărsături. Iniţial se elimină alimentele consumate,

stagnate obişnuit intragastric, după care apare conţinutul bilios, uneori in cantitate mare.

Eforturile mari de vomă cu evacuări explozive pot duce la ruptura mucoasei

esogastrice.Starea de disconfort abdominală se amplifică prin senzaţie de balonare

epigastrică sau difuză datorită parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimată şi

constipaţia frecventă.

Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaţie, uneori frison şi febră. Dacă

predomină infecţia căilor biliare, pacientul prezintă frison, insoţit sa nu de

hipertermie.Frisonul domină in general tabloul clinic la bolnavul varstnic. Intensitatea

febrei reflectă proporţiile şi extinderea inflamţiei la căile intra şi extrahepatice. Dacă

leziunea e cantonată la colecist, febra se menţine 4-6 zile in platou. O curbă febrilă cu

oscilaţii ample reflectă extinderea infecţiei dincolo de colecist şi leziuni distructive severe

(gangrenă colecistică)Asociată cu icter şi frisoane repetate se traduce prin apariţia unei

complicaţii (angiocolita acută).

23

Icterul este rar intalnit şi este provocat de extinderea inflamaţiei la canalul coledoc,de

prezenţa unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaţiei la căile biliare intrahepatice.

El nu este foarte intens şi nu este insoţit de prurit. Miscarile respiratorii sunt scurte si

sacadate, deoarece respiratiile ample si profunde intensifica durerea, prin efectul de

crestere a presiunii intraveziculare in timpul coborarii diafragmului. La insinuarea mainii

sub rebordul costal drept inspirul este blocat de aparitia unei dureri intense (semnul lui

Murphy).Frecvenţa pulsului este paralelă cu creşterea temperaturii, rar pulsul este

aritmic.Hipertensivii fac ascensiuni ale valorilor tensionale, iar coronarienii pot face crize

anginoase veritabile.

6.EXAMENE DE LABORATOR SI PARACLINICE

1.EXAMENE DE LABORATOR

Analizele de laborator sunt foarte importante atat pentru evaluarea gravitatii stadiului

evolutiv cat mai ales pentru stabilirea strategiei operatorii. Se urmareste leucocitoza care

intr-o colecistita acuta necomplicata are valori de 8000-14000/dl iar in formele complicate

depaseste 20.000 /dl.

Testele functionale hepatice si enzimatice serice: Testele functionale hepatice nu se

modifica decat in rare cazuri, cand procesul inflamator invadeaza patul veziculei biliare si

cand parenchimul hepatic al acestei zone este invadat de procesul necrotic pericolecistic. In

asemenea cazuri, transaminaza oxalacetica, fosfataza alcalina si leocinaminopeptidaza sunt

crescute, corelandu-se cu hiperbilirubinemia.Bilirubinemia care evolueaza cu icter,ne

oferea indicatii asupra existentei sau nu a litiazei de cale biliara principala asociate

Hiperamilazemia si hiperamilazuria sunt prezente intr-un numar important de cazuri si in

deosebi in cele care evolueaza concomitent cu o pancreatita acuta. Cresterea amilazei poate

fi pusa in evidenta si in exudatul inflamator peritoneal. Hiperamilazemia si hiperamilazuria

cu valori moderat crescute nu implica neaparat existenta leziunilor de pancreatita acuta

VSH-ul si fibrinogenul sunt pozitiv crescute ca in orice inflamatie. Ionograma este

modificata in functie de intensitatea varsaturilor si de aparitia coleperitoneului.

24

Sumarul de urina poate furniza date foarte importante pentru diagnostic. Astfel, se pot

pune in evidenta hematii numeroase, leucocite si bacterii (semnul de infectie prin staza

urinara produsa de calculul obstructiv) sau cristalele abundente si conglomerate de saruri

ce stau la baza formarii calculilor.

In practică se efectuează tubajul Meltzer-Lyon şi mai rar tubajul minutat. Prin introducerea

in duoden a unei sonde Einhorn se va extrage cu scop explorator:

bila A (coledociană), galben-aurie. Se instilează sulfat de magneziu.

bila B (veziculară), vascoasă, castaniu inchisă

bila C (hepatică), galben clară.

Probele A, B şi C se recoltează in epubrete sterile care se vor examina din punct de vedere:

Microscopic: se pot evidenţia celule epiteliale sau neoplazice, leucocite in număr

mare(proces inflamator).

Citologic: se evidenţiază eventualii paraziţi (lamblii).

Bacteriologic: din bila B se realizează bilicultură şi antibiogramă.

Biochimic: se determină cantitatea de săruri biliare, vascozitatea şi pH-ul.

La extragerea bilei pot apărea urmatoarele situaţii patologice:

1. Lipsa bilei A arată existenţa unui obstacol coledocian (calcul sau tumoare), o hepatita

toxică sau o intoxicaţie cu ciuperci.

2.Bila A iese amestecată cu sange fapt ce arată existenţa unui cancer duodenal sau a

capului de pancreas.

3. Dacă bila A iese tulbure există o angiocolită.

4. Lipsa bilei B reprezintă existenţa unui obstacol (calcul sau tumoare) la nivelul colului

vezical sau canalului cistic.

5. Evacuarea bilei B in cantitate foarte mare, urmată de ameliorarea evidentă a stării

bolnavului, relevă o hipotonie biliară.

25

6. Lipsa bilei C relevă obstrucţia canalului hepatic comun.

7. Apariţia tardivă a bilei C in cantitate mică şi insoţită de durere in hipocondrul

drept,releva hipertonie biliara.

2.EXAMENE PARACLINICE

Examene radiologice

1.Radiografia abdominală pe gol - poate fi de mare valoare diagnostică in situaţia in care

aceasta pune in evidenţă calculii biliari radioopaci, calcifierea peretelui veziculei

biliare ,prezenta de calculi in intestin ,sau de gaze in caile biliare (semn indirect de fistula

biliodigestiva

2.Ecografie abdominala-are cea mai largă aplicabilitate la bolnavii cu colecistită acută,

deoarece fiind o metodă neinvazivă este uşor de suportat chiar de bolnavii cu stare generala

alterata(febra,icter),metoda permite depistarea calculilor care au diametru mai mare de 3-5

mm si vizualizeaza modificarile de forma,volum si de pozitia veziculei biliare,ca si

modificarile structurale ale peretilor acesteia.Ea pune in evidenţă ingroşarea peretelui prin

edem cand acesta depăşeşte 3mm.Ecografia evidentieaza prezenta unui lizereu cu

ecodensitate scazuta, eventual discontinuu, ca un dublaj al peretelui vezicular, imagine care

are la baza fie un edem perivezicular, fie un edem al mucoasei veziculare sau zone

flecmonoase si necrotice diseminate.Metoda mai permite obtinerea de date suplimentare

despre calibrul canalului coledoc, in care pot fi vizualizati calculii, cat si date privind

parenchimul hepatic si pancreatic.

3.Colangio-colecistografia interavenoasă - ajută la diagnosticul diferenţial al colecistitei

acute cu pancreatita acută. Aceasta arată o vezica biliară exclusă radiologic si poate oferi

informatii asupra starii caii biliare principale si poate oferi informaţii asupra stării căii

biliare principale.

4.Colecistografia - per oral este contraindicată şi inoperantă datorită vărsăturilor in

prezenţa icterului sau alterarea stării generale a pacientului contraindică atat colecistografia

provocată cat şi colangio-colecistografia intravenoasă.

26

5.Electrocardiograma: in caz de suferinţă coronariană preexistentă, colecistita acuta

accentuează fenomenul de ischemie coronară şi agravează episoadele de angină la vechii

anginoşi, atat clinic cat şi electrocardiografic.

6.Laparoscopia: Vezicula biliara este usor evidentiabila prin laparoscopie. Se recunoaste

dupa culoarea ei alb-vinetie, dar nu intotdeauna poate fi cu usurinta deosebita de ansele

intestinale invecinate.Peretii colecistului sunt supli, depresibili la atingerea cu

laparoscopul. Calea biliara principals si pancreasul nu pot fi observate.

In colecistita se poate preciza extinderea procesului la tesuturile invecinate, precum si

starea de umplere a colecistului: mare, subtensiune, in obstructiile coledocului inferior

(neoplasm de cap de pancreas), mic, flasc in obstructiie situate deasupra cisticului.

Vezicula fiiazica este de obicei mica (cu exceptia inclavarii de calculi in cistic), prinsa in

aderente, cu pereti ingrosati si sensibila la atingerea cu laparoscopul.

7.Tomografia computerizată: poate preciza grosimea pereţilor veziculari, calculii(număr,

dimensiune, aspect), densitatea conţinutuli biliar. Se poate face concomitent cu

colangiografia.

Fig.3.Tomografie computerizata a colecistului

27

7.DIAGNOSTIC

Diagnosticul pozitiv este susţinut de :

1.anamneză (litiază biliară, septicemii, boli infec-ţioase,vechi colecistopat).

2.tabloul clinic cu dureri ,febra si semne de infectie generala cu hiperleucocitoză şi

neutrofilie

3.examenul bilei confirmă diagnosticul

Diagnostic diferential

Intotdeauna colecistita acută este suspectată in prezenţa unei colici biliare, de intensitate

mare şi constantă, rezistentă la terapia analgezică şi antispastică, insoţită de febră şi de

apărare musculară, la un bolnav cu trecut biliar şi eventual cu semne radiologice de litiaza

biliara

Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu:

1.colica biliară

2.apendicita acuta(la un apendice situat sus)

3. ulcerul perforat

4.afectiuni renale(pileonefrita acută si hidronefroza)

5.pancreatita acută.

6.infarct de miocard acut

1.Colica biliara care apare in afecţiuni neinflamatorii ale tractului biliar(dischineziile

biliare) se deosebeşte de colecistita acută prin lipsa elementelor infecţioase (febra) şi prin 28

faptul că cedeaza la administrarea de antispasctice.Acelaşi lucru se petrece şi dacă durerea

este generată de o calculoză biliară necomplicată.

2.Apendicita acuta in condiţiile unui apendice situat in poziţie ascendentă sau subhepatic,

poate simula o colecistita acută. Apendicita acută este caracterizată, insă, de localizarea

durerii la debut ,in fosa iliaca dreapta si cresterea continua a intensitatii acesteia, relativ

caracteristice sunt febra, apărarea musculară localizată in fosa iliacă dreaptă sau mai sus,

absenţa icterului şi prezenţa leucocitozei. Ecografia poate aduce probe suplimentare,

aproape decisive, privind starea colecistului şi apendicelui.

3.Ulcerul gastro-duodenal perforat provoaca o apasare musculara mai intensa si mai

extinsă, insoţită de semne radiologice de pneumoperitoneu (semiluna gazoasă

subdiafragmatica).Matitatea hepatica dispare. Afectiunile renale colica renală cu tulburările

care o insoţesc poate da naştere la confuzii. Iradierea durerii şi examenul urinei aduc ele-

mente utile pentru diagnostic ,anamneză şi examenul fizic.

4.Pielonefrita şi hidronefroza intră in cadrul afecţiunilor renale ca diagnostic diferenţial.

5.Pancreatita acută -se suspectează mai degrabă la bărbaţii sub 50 ani, care prezintă durere

cu sediul in hipocondrul stang, semne fizice mai puţin exprimate şi o creştere marcată a

enzimelor.

6. Rar colecistita acuta poate simula un infarct miocardic al carui diagnostic se precizeaza

prin electrocardiograma si enzimele caracteristice(CPK-MB,aminotransferaze) faciliteaza

diferentierea.

8.EVOLUTIE

Formele clinico evolutive ale colecistitei acute sunt:

-Hidropsul vezicular (colecistita hidropică) prezintă tabloul clinic general:colică

abdominală, greaţă, vărsături, inapatenţă, cefalee, agitaţie, uneori subfebrilitate.Leziunile

sunt exclusiv catarale: hiperemie, edem, congestie.

29

-Empiemul vezicular (colecistita acută flegmonoasă) are tablou clinic mai exprimat:

durere severă, febră importantă cu frisoane, leucocitoză peste 14.000/mm3.

-Colecistita acută gangrenoasă: bolnavul are o stare generală profund alterată: facies

palid, livid, unghii decolorate, puls tahicardic şi filiform, adesea aflat in discordanţă cu o

temperatură moderată. Tensiunea arterială are tendinţa de prăbuşire. Bolnavul este acoperit

de sudori reci, prezintă tahipnee şi oligurie.Leucocitoza depăşeşte 15.000-20.000/mm3.

examenul local este in discordanţă cu starea generală: se palpează un abdomen destins,

sensibil difuz, fără apărare. Dacă nu se intervine, in scurt timp survine colapsul. Această

formă este o urgenţă chirurgicală. Evoluţia bolii depinde deci de extinderea procesului

inflamator şi de gravitatea infecţiei .

9.COMPLICATII SI PROGNOSTIC

In evolutia ei, colecistita acuta poate determina multiple complicatii printre care:

- gangrena;

- abcesul pericolecistic

- perforatia cu peritonita generalizata;

- abcesul subdiafragmatic sau subhepatic;

- pancreatita acuta;

- fistule veziculare;

- colangita si angiocolita;

- pileflebita;

- coleperitoneul;

- hemoperitoneul.

30

Gangrena veziculara care se produce in special la bolnavii diabetici, prezinta o

complicatie mai rara in ultima vreme datorita interventiei chirurgicale precoce si

antibioterapiei masive.

Perforatia si peritonita biliara comporta o gravitate extrema deoarece ea evolueaza cu

soc toxico-septic, oligoanurie, insuficenta respiratorie acuta, insuficenta hepatocelulara si

leziuni acute hemoragice ale mucoasei gastrice.

Abcesul pericolecistic subhepatic si subdiafragmatic se constituie in colecistita acuta

flegmonoasa, in colecistita acuta purulenta si in colecistita acuta cu perforatie acoperita. In

rare cazuri procesul inflamator se extinde si la vena porta provocand pileflebita. Uneori

colecistita purulenta se constituie intrahepatic si se ascociaza cu angiocolita si colangita.

Pancreatita acuta este una din complicatiile bine cunoscute ale colecistitei acute litiazice

(colestopancreatita acuta).

Fistulele veziculare se produc indeosebi in colecistita acuta calculoasa. Se deosebesc doua

variante principale:

-fistula biliobiliara apare consecutiv unui calcul inclavat in regiunea infundibulocistica.

Procesul de pericolecistita si ulceratie compresiva exercitata de calculul inclavat duc, intr-

un prim timp, la alipirea si aderarea peretelui veziculei la cel al hipocoledocului, urmata de

stabilirea unei comunicari directe intre lumenul veziculei si cel al hepaticului comun.

-fistula biliodigestiva uneste direct sau prin intermediul unei cavitati intermediare

(peritonita inchistata) cavitatea veziculara cu lumenul duodenului si, mai rar, al colonului

(fistula bilioduodenala si biliocolica).

Coleperitoneul consta in trecerea unei cantitati variabile de bila din vezicula biliara in

cavitatea peritoneala, fara ca peretele veziculei sa prezinte vreo perforatie evidenta

macroscopic. Bila infectata traverseaza peretii veziculei prin microperforatii depistabile

numai microscopic. Aceasta complicatie comporta aceeasi gravitate ca si peritonita biliara.

Hemoperitoneul este o complicatie rara care se produce in cazurile in care procesul

inflamator necrotic perforeaza peretele arterei cistice.

31

In formele cu gravitate crescuta a germenilor, sau in cazul in care colecistita acuta survine

pe fondul unei capacitati reduse de aparare (diabet, boli consumtive, tratamente

imunosupresoare) starea generala a bolnavului poate fi agravata de o serie de manifestari

ca:

- insuficienta respiratorie prin tulburari ale dinamicii respiratorii cauzata de durere;

- tulburari acido-bazice cauzate de varsaturi repetate;

- agravarea unei afectiuni cardio-vasculare pe fondul sindromului febril si a hipoxiei.

Cea mai redutabila la aceasta categorie de bolnavi ramane septicemia; metastazele septice

si microabcesele pot aparea in ficat, plamani, creier cu evolutie rapida spre soc toxico-

septic si exitus.

Prognosticul va depinde de forma anatomo-clinica,de promptitudinea interventiei

terapeutice si de existenta complicatiilor.

In colecistita gangrenoasă mortalitatea se apropie de 100% dacă nu se intervine de urgenţă

chirurgicală. In perforaţia veziculară prognosticul depinde şi de intervalul de timp dintre

debutul crizei şi momentul intervenţiei chirurgicale: cu cat acesta este mai scurt cu atat

prognosticul este mai favorabil.Persoanele cu diabet zaharat au un risc inalt de evolutie

nefavorabila.Prezenţa complicaţiilor proprii (piocolecist, gangrena, peritonită etc.) creşte

riscul de letalitate, mai ales la persoanele in varstă, in colecistita acută nelitiazică

mortalitatea ajunge la 10-15% din cazuri.

10 .TRATAMENT

Tratamentul colecistitei acute este: medical, dietetic, chirurgical şi profilactic.Internarea

este obligatorie pentru orice bolnav, atat pentru stabilirea diagnosticului exact, cat şi pentru

urmărirea evoluţiei bolii de bază şi aplicarea tratamentului adecvat.

1.Tratamentul medical

32

Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin

administrarea de injecţii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiolă la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi

sau Fortral 1/2 fiolă in criză. In formele hiperalergice sub strictă supraveghere se poate

administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dacă durerea nu cedează nici la acest tratament

si intervenţia chirurgicală nu se impune, se poate incerca perfuzie i.v. cu Xilină 1%. Se mai

aplică pungi de gheţă pe hipocondrul drept. Nu se administrează morfină pentru că aceasta

creşte spasmul căilor biliare.Spasmul căilor biliare şi al duodenului, invariabil prezent,

contribuie şi el la intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru

combaterea lui se foloseşte:Papaverină 320 g (8 fiole) in 24 ore; Nitroglicerină 1-2 mg (2-4

tablete) la interval de 15-20 minute; Sulfat atropină 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil

20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m. lent şi Miofilin 240-280 mg (1-2 fiole/zi) i.v.

lent.Suprimarea secreţiei gastrice este următorul obiectiv al tratamentului medical.

Trecerea sucului gastric din stomac in duoden declanşează secreţia pancreatică, fluxul

biliar şi kinetica căilor biliare. Acumularea de suc gastric in exces produce distensie

gastrică cu efecte asupra funcţiei biliare şi pancreatice privitor la fluxul şi kinetica

biliopancreatică. De asemenea, staza şi distensia gastrică produc vărsături.

Suprimarea secreţiei şi distensiei gastrice se realizează prin aspiraţia gastrică prin sonda

nasofaringiană plasată in regiunea antropilorică, prin suprimarea alimentaţiei orale,inclusiv

a hidratării orale şi prin administrarea unei medicaţii anticolinergice care se adresează şi

indepărtării spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropină şi scobutilul).Un alt

obiectiv al tratamentului este echilibrarea hidroelectrolitică şi calorică.In formele uşoare

hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de muşeţel sau sunătoare.

In formele medii şi grave aportul hidric, electrolitic, caloric şi vitaminic se face in primele

3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluţii glucozate 5-10%, tamponate cu insulină:

1 U insulină ordinară pentru 2 g glucoză. Se mai adaugă vitaminele B1, B6, C, cate 2

fiole/zi, precum şi soluţii de electrolit (Na+, K+, Ca2+) in raport cu rezultatul ionogramei

serice. Hidratarea şi alimentaţia parenterală se inlocuiesc treptat cu forme orale numai in

cazurile favorabile in care procesul inflamator se remite treptat.Prevenirea şi tratamentul

infecţiei biliare şi peritoneale sunt deosebit de importante.Cel puţin in faza iniţială a

colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructivă,infecţia lipseşte. Pe măsură ce

procesul inflamator evoluează, vezicula biliară se poate infecta de cele mai multe ori cu

E.Coli şi enterococ.Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infecţiei

secundare şi pentru tratamentul infecţiei primitive şi secundare sunt: severitatea formei

33

clinice, cointeresarea peritoneului şi tratamentul antibiotic anterior.Cand nu există semne

de perforaţie, antibioticul de elecţie este ampicilina administrată i.v. 2 g la 4 ore.

Avantajele ei: se elimină prin bilă, realizand concentraţii considerabile in căile biliare, este

activă asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili (enterococi) şi asupra bacililor gram

(-), cu excepţia piocianicului.In cazurile severe, cu evoluţie spre complicaţie şi tratate

anterior cu alte antibiotice, se indică următoarele asocieri:

1) Ampicilină i.v. 2 g la 4 ore + Gentamicină 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. + Metronidazol in

perfuzie lentă 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.

2) Rifampicină 30 mg/kg/zi + Gentamicină (aceeaşi doză ca mai sus).

3) Gentamicină (aceeaşi doză ca mai sus)+ Cefoxitină (cefalosporina din generaţia a doua)

1-2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.

La tratamentul medicamentos se mai adaugă:

· antiseptice şi eubiotice intestinale: Saprosan, Mexaform, Negamicin insoţite de

clisme evacuatoare.

· antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin.

· sedative: Hidroxizin, Diazepam

2.Tratamentul dietetic

In prima zi după criza acută se administreză regim hidro zaharat: ceai slab de muşeţel sau

sunătoare. A doua şi a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se adaugă paine prăjită

şi supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc alimente uşor digestibile,

neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de zarzavat cu fidea, cremă de legume, cartofi

copţi, carne de vită preparată rasol sau perişoare, unt, compot, peltea sau mere.După

externare bolnavul va ţine un regim de cruţare 6 luni - 1an cu: legume cu celuloză Fină,

fructe coapte (exclus cele cu coaja groasă), iaurt, branză de vaci, cartofi, cereale fierte,ulei

vegetal (de masline) 30-40 g/zi, pui, peşte rasol, borş. Sunt interzise carnea grasă de orice

fel, afumăturile, branza grasă şi fermentată, ouăle prăjite, varza, guliile, ceapa, nucile,

condimentele iuţi, rantaşurile, făina prăjită şi uleiul preparat termic.Sunt recomandate

34

sucuri de drenaj biliar, administrate fracţionat şi in doze crescute progresiv (de exemplu:

300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml castravete).

3.Tratament chirurgical

Colecistita acută este cea mai frecventă complicaţie a litiazei biliare (95%).

Tratamentul indicat este chirurgical şi se efectuează in trei situaţii:

1) operaţia de urgenţă;

2) operaţia precoce;

3) operaţia intarziată.

1) Operaţia de urgenţă se adresează pacienţilor care prezintă la internare o complicaţie

(perforaţie, colecisto-pancretită) sau la care boala progresează rapid spre stare toxică.

2) In majoritatea cazurilor se face o operaţie precoce in primele 72 ore de la

internare, interval necesar pentru precizarea diagnosticului, stabilirea unui bilanţ elementar

al stării bolnavului şi pentru un tratament preoperator antispastic, antibiotic şi de

reechilibrare hidroelectrolitică. Se evită intervenţia dupa mai mult de 10-12 zile, cand

leziunile inflamatorii pericolecistice tind să se organizeze şi disecţia devine dificilă şi

primejdioasă.

3) Operaţia întârziată este rezervată pacientului cu simptome mai blande. In această situaţie

se corectează mai intai afecţiunile asociate pentru micşorarea riscului operator. Tot o

operaţie intarziată se face pacientului cu simptome uşoare şi difuze, la care diagnosticul nu

este clar de la inceput. In acest caz se intervine după 6-8 săptămani de la criza acută

iniţială. Această abordare a bolii necesită două spitalizări, o perioadă mai lungă de

incapacitate fizică şi nu scade semnificativ mortalitatea şi morbiditatea faţă de operaţia

precoce.In colecistita acută se fac următoarele tipuri de intervenţii chirurgicale:

Colecistectomia laparoscopică

35

Realizată pentru prima oară in 1987, in Franţa, colecistita laparoscopică se practică

incepand din 1993 in Clinica I Chirurgie a Spitalului Universitar Bucureşti. Ea are la bază

cateva principii:

-Crearea unei camere anterioare de lucru in interiorul cavităţii abdominale, prin insuflarea

in cavitatea peritoneală a unui gaz neinflamabil (CO2), pană la o presiune de 12-15 mm

Hg.

-Introducerea in cavitatea abdominală a unor trocare cu O = 5-10 mm.

Laparoscopul, la care este ataşată o cameră de luat vederi se introduce printr-un trocar de

10 mm, plasat la nivelul cicatricei ombilicale, permiţand inspecţia intregului spaţiu

intraperitonial. Camera de luat vederi ataşat de telescop măreşte de 5-15 ori structurile pe

monitor. Accesul instrumentelor chirurgicale spre campul operator se face tot prin

intermediul trocarelor. Chirurgul lucrează cu unul sau două instrumente in timp ce ajutorul

focalizează permanent campul operator. In timpul colecistectomiei laparoscopice, vezicula

biliară este rezecată şi apoi extrasă din abdomen, printr-o plagă de trocar.

Avantajele acestui tip de intervenţie sunt: durere postoperatorie minimă, spitalizare scurtă,

convalescenţă mult redusă faţă de colecistectomia clasic, reluarea alimentaţie incomplete şi

a activităţii fizice integrale la scurt timp şi cicatrice postoperatorii minuscule.

Contraindicaţiile pot fi: cardiopatii cronice ischemice, insuficienţe respiratorii

severe,oagulopatii imposibil de corectat medical, plastronul pericolecistic.Complicaţia

majoră este rară: lezarea căi biliare principale. Ea necesită o intervenţie de refacere a

continuitaţii scurgerii bilei in tunul digestiv.Mortalitatea este sub 1%. Rezultatele

colecistectomiei laparoscopice depind in mare parte de experienţa, manualitatea şi spiritul

de orientare al chirurgului.

Colecistostomia

Constă in drenajul veziculei la exterior prin intermediul unui tub Pezzer şi dacă este posibil

evacuarea calculilor. Deşi nu asigură vindecare, poate constitui soluţia de salvare a unui

bolnav aflat in stare gravă, care nu poate suporta o intervenţie chirurgicală. Ulterior după

depăşirea pericolului vital imediat şi ameliorarea stării bolnavului se va intervenic

chirurgical.

36

Colecitectomia

Este intervenţia chirurgicală prin care se extirpă vezicula biliară şi canalul cistic.Intervalul

optim de efectuare este intre ziua a patra şi a şaptea de la criza acută, cand procesele

plastice şi aderenţele periveziculare nu s-au organizat incă.Intervenţia se face cu anestezie

generală.Calea de abordare poate să fie anterogradă sau retrogradă, prima fiind preferată

pentrucă expune mai puţin la riscul lezării căii biliare principale.Ingrijirile postoperatorii

sunt cele obişnuite intr-o intervenţie pe abdomen.Antibioterapia continuă cu formula

iniţială preoperator (se preferă Ampicilina). Creşterea mortalităţii prin colecistita acută este

consecinţa varstei avansate, severităţii litiazei biliare cu evoluţie indelungată şi

temporizării nejustificate a formei sale acute. Avand in vedere aceste elemente, cat şi

faptul că tratamentul nechirurgical nu dă rezultate satisfăcătoare, orice litiază biliară are in

prezent indicaţie operatorie.

4.Tratamentul profilactic

Urmăreşte prevenirea factorilor care favorizează apariţia afecţiunii:

1.Depistarea şi tratarea precoce a infecţiilor microbiene de vecinătate.

2Tratarea dischineziei biliare şi a diabetului zaharat.

3.Depistarea şi tratarea chirurgicală a litiazei biliare.

4. Combaterea obezităţii.

5. Tratarea afecţiunilor endocrine şi a tulburărilor din climax.

6. Alimentaţia echilibrată, preparată corespunzător, fără exces de grăsime.

7.Combaterea tendinţei de stază biliară cu: dietă, ceaiuri, ape minerale.

CAPITOLUL III

37

1.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientientilor cu afectiuni

hepato-biliare

Bolnavii cu afecţiuni hepato-biliare sunt internaţi in secţiile de gastroenterologie

prezentand o simptomatologie cu particularităţi deosebite care necesită ingrijiri speciale

din partea personalului medical. Etiopatogenia afecţiunilor hepatice are particularităţi

deosebite faţă de afecţiunile biliare, dar uneori este comună celor două grupe ca şi

interrelaţiile funcţionale ale ficatului cu căile biliare. De aceea ingrijirile lor se pot face

impreună deoarece au elemente comune de explorare cat şi de tehnică terapeutică care

interesează direct activitatea asistentului medical.

In ingrijirea bolnavilor cu aceste afecţiuni este bine să avem in vedere faptul că

simptomatologia hepatobiliară adesea ascunde o boală infecţioasă, de etiologie virală sau

consecinţele acesteia care păstrează un grad de contagiozitate mai mult timp după

vindecarea aparentă sau reală a bolii iniţiale.

Cele mai multe afecţiuni hepatice neglijate sau insuficient tratate evoluează spre o

insuficienţă hepatică sau hepato-renală care poate evolua spre deces. In cadrul insuficienţei

hepatice apar tulburări de metabolism, iar produşii lor toxici diseminează in intreg

organismul avand o influenţă majoră asupra tuturor organelor vitale şi a creierului. De

aceea afecţiunile hepato-biliare sunt insoţite de modificări psihice importante cu tulburări

ale somnului, bradipsihie, scăderea afectivităţii care intr-o evoluţie mai

lungă induce somnolenţă, obnubilare, comă. In schimb in afecţiunile căilor biliare

tulburările psihice sunt prezente sub formă de anxietate şi depresie.

A.Ingrijiri generale ale bolnavilor cu afecţiuni hepato-biliare

După internarea in spital bolnavii sunt amplasaţi in saloane mici, liniştite, pe cat posibil

izolate in aşa fel incat pericolul difuzării unor infecţii să fie cat mai mic, bolnavul să poată

beneficia de odihnă psihică şi să se simtă cat mai in siguranţă.

Bolnavii cu ciroză hepatică sunt foarte vulnerabili la infecţii şi de aceea aceşti bolnavi vor

fi izolaţi de alţi bolnavi care pot prezenta infecţii cutanate, pulmonare, renale, etc.

38

In perioada acută a bolilor hepatice bolnavii sunt obligaţi să respecte repausul absolut fizic

şi psihic. De aceea acestor bolnavi li se vor interzice activităţile intelectuale (lecturat cărţi,

diferite activităţi de la servici, ascultarea televizorului, etc.). Tot interzis este şi efectuarea

activităţilor fizice mari (ridicarea din pat, gimnastica, etc.). Bolnavul poate efectua

activităţi fizice numai cu aprobarea medicului care hotărăşte cuantumul mişcărilor şi durata

lor prin care bolnavul poate să işi părăsească patul insoţit de asistentul medical.

Activitatea fizică şi psihică precoce in faza acută a bolii poate provoca agravări

irecuperabile sau recidive.Poziţia in pat cea mai indicată este decubit dorsal care asigură o

bună irigare a ficatului. Pentrubolnavii care prezintă ciroză hepatică nu este cazul să

intervină personalul medical, pentru alegerea poziţiei ci şi-o aleg singuri in aşa fel incat să

fie asigurată o respiraţie şi circulaţie eficientă, datorită lichidului de ascită prezent.La

bolnavul cu pancreatită acută insoţită de şoc poziţia cea mai eficientă este tot decubit

dorsal cu condiţia de a evita pe cat posibil orice mişcare activă sau pasivă. In colica

hepatică poziţiile pe care le i-au bolnavii sunt bizare, prin care consideră că işi uşurează

suferinţele, de aceea vor fi lăsaţi să şi le aleagă singuri.

B.Igiena bolnavilor cu afecţiuni hepato-biliare

Pentru păstrarea igienei corporale in bune condiţii se va ţine cont de faptul că aceşti

bolnavi au o piele edemaţiată mai sensibilă şi vulnerabilă la escare. In cursul icterelor

bolnavii prezintă prurit (cea mai uşoară formă de durere), pentru care bolnavii apelează la

grataj. De aceea este indicat ca acestor bolnavi să li se taie unghile cat mai scurt, rotund,

pilite şi intreţinute foarte curat pentru reducerea pericolului lezării şi infectării

tegumentelor cu ocazia gratajelor. Igiena cavităţii bucale trebuie făcută destul de ds

deoarece aceşti bolnavi se plang de gust amar in gură.

In insuficienţa hepatică igiena corporală se va asigura prin baia parţială la pat pentru ca

bolnavul să fie menţinut in permanenţă in stare curată şi schimbarea lui in pat la

intervalele stabilite de medic.

Pentru evitarea escarelor bolnavul va fi mobilizat permanent sau se vor folosi saltele

antiescare (cu perne de aer, pernă de lichid, inele de protecţie, etc.)

C.Alimentaţia bolnavilor cu afecţiuni hepato-biliare

39

Alimentaţia acestor bolnavi va fi fracţionată in doze mici şi consumate mai des permiţand

astfel drenajul biliar permanent şi in acelaşi timp asigurand aportul de calorii la bolnavii

inapetenţi. Bolnavii cu afecţiuni hepato-biliare se plang mereu de inapetenţă, meteorism

abdominal şi constipaţie ceea ce ingreunează aportul de calorii, de aceea se va avea o mare

grijă asupra diversificării dietei care

respectand regimul să poată fi cat mai apetisantă ţinand cont şi de preferinţele bolnavului.

Există o mare deosebire intre dieta bolnavului cu afecţiuni hepatice faţă de dieta bolnavului

cu afecţiuni biliare. Astfelin perioada acută a hepatitelor bolnavi primesc un regim de

cruţare a ficatului prin evitarea grăsimilor şi a alimentelor meteorizante asigurandu-se un

aport bogat de hidraţi de carbon şi vitamine. Proteinele se vor da in cantităţi progresive,

după ce dispare inapetenţa.

Proteinele vor fi administrate sub formă de:

branzeturi de vaci

carne fiartă de pasăre

carne de vită

Dacă bolnavul prezintă o evoluţie favorabilă a bolii pe măsură ce boala se ameliorează se

pot admite in alimentaţie untul şi grăsimile vegetale. Se interzic băuturile alcoolice,

alimentele prăjite şi condimentele, iar la bolnavii cu ciroză hepatică se administrează

acelaşi regim dar pregătit hiposodat.

La bolnavii cu afecţiuni biliare se vor evita alimentele cu acţiune colagocă(grăsimile

animale, ouăle, ciocolată) şi alimentele meteorizante. In timpul sau dup colica biliară se va

administra o dietă lichidă, iar in perioada de acutizare a colecistitelor se va administra o

dietă păstoasă şi pasirată.Alimentaţia bolnavului cu insuficienţă hepatică se va face pe cale

intravenoasă cu soluţii de glucoză 10%, 20% sau prin sondă nazo-duodenală cu supe de

zarzavat, cocktailuri şi siropuri vitaminizante. Aportul energetic trebuie să ajungă pană la

2000 de calorii pe 24 de ore, menţinand fluxul continu de lichide in cadrul necesităţilor

stabilite prin calcul, care ajunge pană la 2500-3000/24 de ore.

Insulina nefiind metabolizată de ficatul bolnav, glucoza poate fi administrată ca atare.

In cazul in care bolnavul hepatic tolerează sonda gastrică, alimentaţia poate fi completată

cu sucuri de fructe bogate in potasiu. Este important de menţinut sonda de aspiraţie

gastrică ceea ce contribuie la indepărtarea substanţelor toxice provenite din necroza

celulelor hepatice.

40

Se vor face clisme inalte cu apă călduţă sau cu o soluţie de sulfat de sodiu. Flora

amoniogenetică poate fi distrusă prin introducerea in tubul digestiv prin sondă a

antibioticelor sau poate fi influenţată şi cu lactuloză şi acid acetohidroxiaminic

D.Supravegherea bolnavilor cu afecţiuni hepato-biliare

La bolnavul cu afecţiuni biliare se vor monitoriza următorii parametrii : tensiunea arteriala

pulsul

respiraţia

circulaţia

starea de conştienţă

diureza

culoarea tegumentelor şi mucoaselor (palide, icterice, teroase)

pruritul

culoarea scaunelor

foetorul hepatic

bilanţul hidric

greutatea corporală

edemele

modificările de comportament

poziţia in pat

circumferinţa abdominală (bolnavii cirotici)

D.Explorările funcţionale la bolnavii cu afecţiuni hepato-biliare

i La bolnavii hepatici ca şi la oricare afecţiune asistentul medicall va efectua:

abordul venos periferic sau central (efectuat de medic)

recoltarea probelor biologice

recoltarea probelor de urină (urina)

recoltarea probelor de materii fecale (fecale)

recoltarea sucurilor digestive

sondajele exploratorii şi terapeutice

recoltarea probelor funcţionale ale ficatului.

41

Asistentul medical va efectua transportul bolnavului pentru examenul

radiologic şi ecografic al ficatului,vezicii biliare, căilor biliare, pancreasului. La

indicaţia specială a medicului va pregăti instrumentarul pentru puncţia

abdominală, laparascopie sau puncţie biopsică a ficatului. Tot asistentul

medical este cel care efectuează administrarea substanţelor de contrast in

situaţile in care este nevoie.Toate ingrijirile este bine să fie efectuate in

cunoştinţa complicaţiilor posibile pe care asistentul medical trebuie să le

prevadă şi să le recunoască cum ar fi: colica biliară, icterul, hemoragia şi

semnele prevestitoare ale comei hepatice.In toate aceste cazuri sau la cea mai

mică suspiciune ea va anunţa medicul in legătură cu simptomatologia

apărută.Funcţiile foarte complexe ale ficatului necesită explorarea lui

multilaterală pentru a evidenţia:

tulburările funcţiilor metabolice

tulburările funcţiilor de coagulare

tulburările funcţiei biliare

tulburările funcţiei de detoxifiere

tulburările in funcţia de excreţie

fenomenele de citoliză hepatică

modificările morfologice ale ficatului.

Explorarea funcţională a căilor biliare urmăreşte stabilirea gradului in care vezica biliară

indeplineşte rolul de inmagazinare şi concentrare a bilei intervenind in procesul

digestiei.Probele funcţionale ale căilor biliare verifică permeabilitatea căilor biliare prin

următoarele metode:

· proba Meltzer –Lyton

· sondajul duodenal minutat

· colecistografia şi colangiografia (metode mai puţin utilizate)

· ecografia

· computer tomografic

· rezonanţa magnetică nucleară

· stabilirea permeabilităţii căilor biliare cu izotopi radioactivi

· analiza sangelui, urinei şi fecalelor.

42

E.Medicaţia bolnavului cu afecţiuni hepato-biliare

La bolnavul cu insuficienţă hepatică, flora amoniogenetică poate fi distrusă prin

introducerea in tubul digestiv prin sondă a antibioticelor sau poate fi influenţată şi cu

lactuloză şi acid acetohidroxiaminic.

In limita posibilităţilor se asigură aportul de vitamine, in special din grupul B, administrate

pe cale enterală, pe sondă sau prin injecţii intramusculare sau intravenoase.

Pentru limitarea procesului de citoliză se vor administra corticosteroizi in doze moderate

de preferat hemisuccinat de hidrocortizon in perfuzii intravenoase.Tulburările de coagulare

se corectează cu vitamina K, venostat, preparate de calciu şi transfuzii de sange proaspăt.

In caz că se instalează coagulopatia intravasculară diseminată se va administra heparină.In

cazul insuficienţelor hepatice cu varice esofagiene se va monta de către medic sonda cu

balon compresiv Sengstaken-Blackmore pentru hemostază. Tot in tratamentul insuficienţei

hepatice se vor administra trofice hepatice cum ar fi arginină, arginină-sorbitol,

multiglutin, acid aspartic, glutamat de ornitină şi coenzime.

In coma hepatică pe langă hidraţii de carbon se va administra şi plasmă sanguină, albumină

umană. In comele hepatice din cadul hepatitelor virale B se preconizează şi tratamentul

specific cu ser hiperimun anti-B.

Oxigenoterapia şi permeabilizarea căilor respiratorii va sta la dispoziţia medicului, iar

asistentul medical o va supraveghea. Cazurile grave de insuficienţă hepatică pot beneficia

de exangvinotransfuzie, dializă extrarenală, circulaţie incrucişată sau oxigenoterapie

hiperbară.

De asemenea se vor administra antibiotice cu spectru larg după efectuarea antibiogramei.

In terapia bolilor hepato-biliare pot fi utilizate şi aplicaţiile calde sau reci care

imbunătăţesc circulaţia la nivelul ficatului şi au un efect spasmolitic asupra vezicii şi căilor

biliare. Se mai indică şi administrarea de medicamente imunosupresive, diuretice şi

electroliţi conform ionogramei sanguine.

F.Educaţia bolnavului cu afecţiuni hepato-biliare

Se face pe parcursul internării in spital cat şi la externarea lui şi necesită o muncă susţinută

de educaţia sanitară privind respectarea odihnei, a regimului dietetic precum şi a

abstinenţei la alcool şi condimente.

Bolnavii şi aparţinătorii vor fi instruiţi asupra modului de preparare a alimentelor.

43

Este necesar să se cunoască potenţialul de contagiozitate al unor afecţiuni hepatice, motiv

pentru care este necesară cunoaşterea normelor de securitate şi protecţie a muncii pentru

prevenirea infecţilor nozocomiale.

2.Particularitati de ingrijire a pacientului cu colecistita acuta

Asistenta medicală este persoana care poate acorda ingrijiri calificate, cu devotament,

posedand conoştinţe tehnice necesare şi avand un simţ al responsabilităţii foarte

dezvoltat.Funcţiile ei se concretizează in acordarea acestor ingrijiri competente persoanelor

a căror stare o necesită, ţinand cont de nevoile afective, spirituale şi fizice şi in observarea

şi comunicarea către ceilalţi membri ai echipei de ingrijire a condiţiilor ce exercită un efect

important asupra sănătăţii pacientului.

Rolurile asistentei medicale constau in:

rol de ingrijire;

promovarea igienei spitaliceşti;

organizarea şi gestionarea ingrijirilor;

pregătirea şi perfecţionare elevelor asistente medicale, asistentelor medicale

debutante

şi cadrele auxiliare;

educarea sanitară a pacienţilor şi persoanelor sănătoase, avand ca scop promovarea

sănătăţii, prevenirea imbolnăvilor, ajutorul vindecării şi recuperare.

A.Participarea asistentei medicale la examenul clinic

Asistenta medicală participă la examenul clinic al bolnavului cu colecistită acută. Ea va

realiza de la inceput un climat de inţelegere intre medic şi bolnavi.Va pregăti psihic

bolnavul, liniştindu-l, explicandu-i cu solicitudine şi fermitate in ce constă examenul şi

importanţa lui. Il ajută să se dezbrace, cu mult tact şi fineţe, pentru a nu provoca mişcări

inutile şi dureroase. Ea are grijă ca in timpul examinării geamurile să fie inchise şi să nu se

circule prin cameră. Pentru a ţine seama de simţul pudorii bolnavului ea va izola patul unde

44

are loc examenul cu un paravan.Inaintea palpării va sfătui bolnavul să urineze. Asistenta

medicală il va aduce in poziţia adecvată examinării: decubit dorsal cu braţele intinse şi

relaxate de-a lungul corpului, membrele inferioare indoite din genunchi, cu musculatura

abdominală relaxată. La cererea doctorului il va răsuci in decubit lateral drept şi decubit

lateral stang, aducand in acelaşi timp mana la ceafă. Ea va sta in faţa doctorului, de cealaltă

parte a patului şi il va servi cu tot ce are nevoie. La terminarea examenului va ajuta

bolnavul să se imbrace şi să se aşeze in poziţia preferată (antalgică).

B.Conduita de urgenţă a asistentei medicale la internarea unui

bolnav cu colică biliară

Asistenta medicală va aşeza bolnavul in repaus la pat. Va recolta sange pentru examenele

urgente: numărătoarea leucocitelor, bilirubinemia, TGO, TGP, ionogramă sanguină,

rezerva alcalină, amilazemie, glicemie şi urină pentru urobilinogen şi pigmenţi biliari.Va

pregăti medicamente pentru calmarea durerii şi instrumentarul steril necesar, dar nu va

administra bolnavului nici un calmant fără indicaţia doctorului, pentru a nu masca evoluţia

acută a bolii sau o perforaţie.

Asistenta medicală va administra la indicatia medicului:

· antalgice: Algocalmin 4 fiole/zi sau . fiolă Fortral. Dacă colica nu cedează va administra

Mialgin 100-150 mg la 6-8 ore;

· antispastice: Scobutil compus 2-3 fiole/zi, sulfat atropină 0,5 mg s.c. de 2-3 ori/zi,

Papaverină 4 fiole/zi, Nitroglicerină sublingual sau injectabil 1-2 mg (2-4 tablete) la 15-20

minute;

· antiemetice: Emetiral supozitoare, Torecan şi Plegomazin injectabil;

· antibiotice pentru combaterea infecţiei: Ampicilină injectabilă 2 g la 4 ore.

Pentru corectarea tulburărilor hidroelectrolitice şi acidobazice (in funcţie de rezultatele de

laborator) asistenta medicală va administra lichide per oral in formele uşoare(ceai de

musetel, sunătoare) şi in formele medii şi grave va instala perfuzie cu glucoză 5% sau

tamponată cu 1 U insulină ordinară la 2 g glucoză, in care va introduce:vitaminele B1,B6,

45

10%, C500, 2 fiole/zi şi soluţii de electroliţi (K+, Na+, Cl-).Deoarece bolnavul aflat in

criză acută de colecistită este foarte agitat, asistenta medicala va administra sedative:

Hidroxizin, Diazepam, barbiturice, bromuri, iar pentru reducerea inflamatiei va aplica

punga cu gheaţă la nivelul hipocondrului drept.

C.Rolul asistentei medicale în recoltarea produselor biologice

Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obţinute au o mare

importanţă in confirmarea diagnosticului clinic şi aprecierea: gravităţii evoluţiei, apariţiei

complicaţiilor, eficacităţii tratamentului şi confirmarea vindecării. De aceea asistenta

medicală care lucrează la patul bolnavului trebuie să aibă cunoştinţe teoretice precise şi

manualitatea corespunzătoare.Asistenta medicală va pregăti psihic bolnavul, explicandu-i

că orice recoltare se face in interesul lui şi dandu-i informaţii asupra modului de

desfăşurare a tehnicii. Ea va avea o evidenţă precisă a bolnavilor care urmează să facă

recoltări şi ii va urmări indeaproape să respecte condiţiile necesare: să nu mănance, să nu

fumeze.La recoltarea produselor asistenta medicală va respecta strict toate măsurile de

asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi şi ace de unică folosinţă, sonde

sterilizate,eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat in cantitate

suficientă.La fiecare eprubetă asistenta medicală va face un bon care va conţine: numele

bolnavului, numărul salonului şi patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza

cerută şi data recoltării.Toate produsele le va transporta cat mai rapid şi cu mare grijă la

laborator.

D.Rolul asistentei medicale în pregătirea explorărilor funcţionale

Asistenta medicală va pregăti psihic bolnavul explicandu-i că aceste examene nu-i fac rău

şi sunt importante pentru confirmarea diagnosticului şi instituirea unui tratament

corespunzător.Asistenta medicală ii va explica in ce constă fiecare examen şi că va trebui

să stea liniştit in timpul desfăşurării lor. Il va insoţi la sala unde au loc, il va ajuta să se

dezbrace şi să se intindă comod pe masa de examinare. La sfărşit il va ajuta să se imbrace

şi-l va insoţi inapoi la salon.Pentru realizarea colectografiei, asistenta medicală va pregăti

bolnavul administrandu-i cu două-trei zile inainte cărbune medicinal 2-3 tablete/zi şi ii va

46

efectua două clisme evacuatoare cu ser fiziologic cu 12 şi respectiv 3 ore inainte de

examen (la indicaţia doctorului). Asistenta medicală va testa toleranţa pacientului la

Razebil şi dacă nu sunt probleme il va pune să inghită tabletele cu puţin ceai. A doua zi

pacientul va face primul film radiologic, asistenta ii va servi la ora 12 pranzul Boyden (5 g

ciocolată cu două gălbenuşuri de ouă frecate cu zahăr). Il va insoţi la sala de radiologie

unde pacientul va face restul de filme la intervale de 30-60-90 minute.Pentru realizarea

colangiografiei asistenta ii va face pacientului două clisme evacuatoare cu 12 şi respectiv 3

ore inainte. Va testa toleranţa pacientului la Pobilan,urmărind cu atenţie apariţia unor

efecte secundare şi avand pregătite la indemană: glucoză,hemisuccinat de hidrocortizon,

romergan, noratrinal şi aparat de oxigen. Dacă pacientul tolerează substanţa asistenta o va

administra in perfuzie lentă, supravegand permanent starea pacientului. Il va conduce la

sala de radiologie unde va face 4 filme la 30-60-90-120 minute. Apoi asistenta ii va servi

pranzul Boyden după care pacientul va face ultimul film.Pentru realizarea tubajului

duodenal asistenta va pregăti psihic pacientul cu deosebită atenţie, obţinand colaborarea lui

in timpul tehnicii. De asemenea il va pregăti şi fizic, recomandandu-i să nu mănance cu 12

ore inainte, iar in dimineţa examenului să scoată proteza dentară şi să ocupe poziţia şezand

pe marginea patului. Asistenta va pregăti şi materialele necesare: sonda Einhorn, două

seringi sterile de 10-20 ml, stativ cu eprubete sterile, tăviţă renală, muşama şi traversă, o

pernă cilindrică,soluţie de sulfat de Mg 33%, Novocaină 2% şi 20 ml Bicarbonat de

sodiu.Asistenta va efectua tubajul duodenal, supravegand permanent comportamentul fizic

si psihic al pacientului: la apariţia accidentelor sau incidentelor va interveni prompt.Dacă

examenul nu reuşeşte in maxim trei ore, asistenta va reprograma pacientul pentru doua zi.

După tehnică asistenta va indemna bolnavul sa-şi clătească gura cu apă, il va conduce

inapoi la salon şi ii va recomanda să stea restul zilei in repaus la pat. Asistenta medicală işi

va reorganiza locul de muncă, ducand probele de bilă la laborator şi pregătind

instrumentele folosite pentru sterilizare.

E.Rolul asistentei medicale în realizarea unui protocol educativ

pacientului cu colecistită acută

In timpul spitalizării şi la externare asistenta va explica faptul că pentru prevenirea apariţiei

complicaţiilor şi a recăderilor el trebuie să deţină o sumă de cunoştinţe care ii vor permite

să se ingrijească singur şi să-şi rezolve astfel problema de sănătate.Iniţial asistenta va

47

evalua cunoştinţele pe care le are pacientul in momentul respectiv, discutand cu acesta.

Apoi va evalua motivaţia pe care o are bolnavul şi va găsi un moment propice pentru

realizarea unui plan de educaţie.Asistenta medicală va stabili cu pacientul obiective foarte

precise pe care, pană la ieşirea din spital, acesta le va atinge in intregime. Pentru aceasta

asistenta medicală va utiliza discuţia cu pacientul şi familia, pliante, reviste şi demonstraţia

practică.

Pacientul cu colecistită acută va cunoaşte:

· evoluţia, tratamentul şi complicaţiile bolii;

· regimul dietetic in cursul spitalizării;

· regimul dietetic de cruţare după externare cu durata de 6 luni 1 an şi necesitatea unei cure

de balneoterapie de 2 ori/an;

· respectarea unui program de odihnă de 8 ore/noapte;

· evitarea efortului fizic prelungit;

· renunţarea la fumat şi la alcool;

· revenirea la control de două ori/an şi ori de cate ori starea lui o necesită

Asistenta medicală va comunica şi pacienţilor ce nu suferă de colecistită acută modalitaţile

şi conduita de prevenire a acestei afecţiuni.

F.Rolul asistentei medicale în administrarea medicamentelor

Asistenta medicală va respecta intocmai toate medicamentele prescrise de doctor. Ea va

cunoaşte medicamentele pe care le administrează după inscripţie, culoare, formă; fiolele

rămase goale de la injecţii le va păstra pană la desfăşurarea efectelor lor.Inainte de

administrare, asistenta medicală va verifica calitatea fiecărui medicament,aspectul,

termenul de valabilitate şi integritatea ambalajului.Asistenta va respecta cu stricteţe calea

de administrare, dozajul prescris şi va evita incompatibilitatea intre medicamente. Ea va

administra bolnavului doze mici din orice medicament, pe care acesta le va lua in prezenţa

ei. Il va informa pe bolnav asupra efectului si reacţiilor adverse ale medicamentelor pe care 48

le are de luat.La administrarea parenterală asistenta va lucra in condiţii de strictă asepsie,

folosind materiale şi instrumente de unică folosinţă sau sterilizate. Asistenta va tăia şi va

aspira in seringă toate fiolele in faţa bolnavului. Ea va semnala orice intoleranţă şi reacţii

adverse medicului.

G.Rolul asistentei medicale în pregătirea preoperatori a pacientului

pentru colecistectomie

Asistenta medicală va pregăti psihic pacientul, explicandu-i cu cuvinte simple tot ce se va

intampla cu el in timpul transportului şi la sala de preanestezie, unde va fi dus după

operaţie, cand va putea manca, primi vizite, părăsi patul. Asistenta va linişti bolnavul,

asigurandu-l că anestezia şi operaţia sunt benigne şi ii va da exemplu de bolnavi operaţi cu

evoluţie favorabilă. Ii va comunica lui şi familiei data şi ora exactă a operaţiei şi il va

asigura pe pacient de prezenţa ei permanentă langă el. Asistenta medicală va pregăti

bolnavul prin:

a) Pregătirea generală

Asistenta medicală va nota in foaia de observaţie bilanţul clinic şi paraclinic al bolnavului.

-Bilanţul clinic va conţine: antecedente familiale, patologice şi chirurgicale, varsta,

greutatea, temperatura, starea de hidratare, starea diferitelor aparate, afecţiunile prezente,

valoarea tensiunii arteriale şi a pulsului.

-Bilanţul paraclinic reprezintă explorarea tuturor aparatelor

b) Pregătirea locală Cu o zi inaintea intervenţiei, asistenta medicală va obliga bolnavul să

stea in repaus la pat, să consume un regim uşor digerabil, bogat in lichide. Seara asistenta

medicală ii va efectua o clismă evacuatoare după care el va face un duş. Asistenta va rade

regiunea abdominală, dacă este păroasă şi o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool

iodat. La indicaţia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam,

49

Fenobarbital). In ziua operaţiei asistenta va verifica ca dosarul bolnavului să fie corect:

foaia de observaţie, analize, radiografie. Va supraveghea bolnavul să nu bea, să nu

mănance, să nu fumeze. Il va pune să urineze sau il va sonda vezical (la indicaţia

medicului). Va rebadijona regiunea rasă cu antiseptic colorat, după care il va ajuta să se

imbrace o cămasă şi şosete in picioare. Va verifica dacă bolnavul şi-a scos protezele şi

bijuteriile. Ii va verifica pulsul, tensiunea arterială, temperatura şi-l va instala confortabil

pe brancardă, cu perna sub cap şi acoperit cu pătură. Asistenta medicală verifică a doua

oară dacă are plicul cu toate documentele şi va insoţi bolnavul la sala de preanestezie.

H..Rolul asistentei medicale în supravegherea postoperatorie a

bolnavului colecistectomizat

După terminarea operaţiei, asistenta se va interesa cum a decurs intervenţia. Va

supraveghea trezirea bolnavului după anestezie şi funcţiile vitale: măsoară la fiecare 15

minute pulsul,tensiunea arterială, de asemenea respiraţia (ritm şi amplitudine),temperatura,

culoarea mucoaselor şi a tegumentelor, diureza şi le notează in foaia de observaţie.

Permanent va observa aspectul şi comportamentul bolnavului.Asistenta va supraveghea

sonda nasogastrică. La sosirea bolnavului de la sală, ea va branşa sonda la sursa de

aspiraţie continuă şi la borcanul gradat. Va verifica buna funcţionare a sursei de aspiraţie,

dacă sonda este bine fixată şi aspectul narinei, permeabilitatea sondei (aspiră cu o seringă

lichid din cavitate: dacă este infundată asistenta va introduce ser fiziologic pe sondă după

care aspiră). Ea va nota in foaia de observaţie volumul şi aspectul lichidului aspirat. Va

observa permanent confortul fizic şi psihic al bolnavului.Asistenta va supraveghea sonda

vezicală a bolnavului: să fie bine fizată cu leucoplast pe coapsă şi tubul să nu fie

comprimat de membrele inferioare ale bolnavului, sacul colector va fi plasat sub nivelul

vezicii. Ea il va goli la 6-8 ore, notand in foaia de observaţie cantitatea şi aspectul urinii,

anunţand doctorului orice semne ale unei eventuale infecţii (hematurie, urină tulbure,

temperatură).Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitală externă,

respectand condiţiile de asepsie. La indicaţia doctorului asistenta va scoate cat mai precoce

sonda pentru a preveni infecţia urinară.Asistenta medicală va supraveghea tubul de dren şi

plaga operatorie. Va verifica tubul să nu fie cudat şi să fie permeabil, notand in foaia de

observaţie volumul şi aspectul lichidului scurs. După 3 zile asistenta medicală va lua tubul

50

şi-l va retrage caţiva cmm/zi pană in ziua 6 cand il va scoate complet la indicaţia

medicului. Asistenta medicală va observa zilnic plaga, semnaland doctorului orice semn de

complicaţie şi va efectua pansamentul steril al plăgii şi al orificiului din jurul

tubului.Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor şi va recolta

sange,menajandule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice şi in funcţie

de starea bolnavului ionograma saguină.Asistenta medicală va prepara toate substanţele

medicamentoase ce intră in cadrul tratamentului, execută injecţiile şi montează perfuziile.

Va urmări ca perfuzia să nu se oprească, să aibă un debit in jur de 30-40 picături/minut, va

observa starea bolnavului in timpul perfuziei, apariţia unor accidente locale sau fenomene

generale, intervenind prompt in funcţie de situaţie. Asistenta va calcula bilanţul hidric al

bolnavului.

III.3.Descrierea unor tehnici

Sondajul duodenal

Definitie

Sondajul duodenal sau tubajul duodenal constă din introducerea unei sonde Einhorn

dincolo de pilor realizând o comunicare între duoden şi mediu exterior.

Scop

explorator:

-extragerea conţinutului duodenal format din conţinut gastric,bila(A,B,C)a sucului

pancreatic si secretiei proprie

-aprecierea fucţiei hepatice,a căilor extrahepatice

-descoperirea unor modificări anato-patologice ale organanelor care dau

aspectul,cantitatea,compozitia chimica sau morfologica a sucurilor extrase prin sondaj

terapeutic

51

-drenarea căilor biliare şi introducerea unor medicamente care au o acţiune directă asupra

ficatului,a căilor biliare sau a tubului digestiv

Generalităţi

- se verifică totodată şi permeabilitatea căilor biliare

- se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei veziculare de cea

hepatică din conţinutul sucului duodenal

- analiza sucului pancreatic urmăreşte dozarea fermenţilor din conţinutul lui

- recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal

Materiale necesare:

de protecţie

-muşama şi aleză

-şorţ de cauciuc sau alt material impermeabil

-prosoape

sterile

-sonda Einhorn

-2 seringi de 20 ml

-mănuşi de cauciuc sterile

-pensă hemostatica

-medii de cultură,eprubete

nesterile

-tăviţă renală

-tavă medicală

-stativ pentru eprubete

-pahar cu apă aromată

-pernă cilindrică dură sau pătură rulată

-hârtie de turnesol roşie şi albastră

medicamente

-sulfat de magneziu 33%

-ulei de măsline

52

-novocaină

-soluţii necesare hidratării şi alimentări

Pregătirea pacientului

psihic:

se informează pacientul

i se explică necesitatea tehnicii

fizic:

pacientul va fi nemancat

se izolează patul cu un paravan

se protejează cu muşamaua şi aleza

se aşează pacientul in poziţie şezand la marginea patului

se protejează cu şorţul din material plastic

i se indepărtează proteza (după caz)

i se dă taviţa renală să o ţină sub bărbie

Tehnica:

asistenta se spală pe mâini

imbracă manuşi sterile

prinde sonda umezită cât mai aproape de olivă şi o introduce cu blândeţe prin

cavitatea bucală sau nazală până în faringe

cere pacientului să respire adânc,cu gura deschisă şi să înghită de ori până când

oliva trece în esofag .

cu mişcări blânde ajută înaintarea sondei până la 45 cm,moment în care se

consideră că sonda a trecut în stomac.

se aşează pacientul în decubit lateral drept,cu trunchiul uşor ridicat şi capul mai

jos,coapsele flectate pe bazin

se introduce perna cilindrică sub regiunea hepatică

se împinge uşor sonda spre pilor până la marcajul de 60 cm

53

se continuă introducerea sondei cu răbdare şi atenţie concomitent cu acţiunea de

înghiţire de către pacient,1-2 cm la 3-5 min,cînd ajunge la 75 cm sonda se afla în

duoden

Verificarea poziţiei sondei

dacă nu se scurge bilă sau lichidul scurs nu are aspectul bilei, se verifică dacă sonda

a ajuns in duoden sau s-a incolăcit in stomac

se insuflă 60ml de aer prin sondă cu seringă şi după un minut se aspiră; dacă sonda

a ajuns in duoden se recuperează mai puţin de 20ml

se introduc 10ml de lapte care nu mai poate fi extras dacă sonda a ajuns in duoden,

dar poatefi extrasă dacă ea se află in stomac

se face control radiologic, sonda urmărindu-se sub ecran, ea fiind vizibilă datorită

impregnării cu săruri de plumb

Captarea bilei

după 1-1 ½ ore de la pătrunderea sondei în stomac,la capătul liber al sondei apare

bila A,coledociană,de culoare galben-aurie,care se colectează intr-o eprubetă

se verifica reacţia sucului duodenal cu hartia de turnesol

se introduc prin sondă 40 ml soluţie sulfat de Mg 33% sterilă,încalzită la

temperatura camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare

se închide extremitatea liberă a sondei prin înnodare sau cu o pensă

după 15-30 minute se deschide sonda şi se colectează 30-40 ml bilă vâscoasă de

culoare închisă castanie-bila B veziculară

după evacuarea bilei B se colectează o bilă clară care provine direct din ficat-bila

C,hepatică,aceasta fiind în cantitate mai mare se va capta într-un recipient

corespunzător

extragerea sondei se face dupa ce insuflă câţiva ml de aer şi se închide capătul liber

cu o pensă

extremitatea sondei se va ţine sub nivelul stomacului pacientului pentru a impiedica

scurgerea conţinutului ei in faringe sau in cavitatea bucală

54

se goleşte conţinutul sondei şi se aşază in tăviţa renală

Ingrijirea ulterioară a pacientului

se oferă un pahar cu apă aromată pentru clătirea gurii

se şterg mucozităţile de pe faţă şi bărbie

se indepărtează şorţul din material plastic

se aşează pacientul in poziţie comodă

Pregătirea produsului pentru examen de laborator

se determină cantitatea de bilă obţinută

se etichetează recipientele

se trimit probele la laborator

Se reorganizează şi se notează in foaia de observatie

Accidente innodarea sondei datorită contracţiilor pereţilor stomacali in timpul senzaţiei de

vărsături

incolăcirea sondei in stomac

greţuri şi vărsături

imposibilitatea drenării bilei cauzată de un obstacol funcţional(spasmul sfincterului

Oddi)

sau anatomic(coagularea bilei vascoase)

Ecografia abdominala

Definitie

Ecografia abdominala -investigatie imagistica non-invaziva, care utilizeaza ultrasunetele

reflectate de organismul uman. Este o analiza operator-dependenta: e nevoie atat de un

aparat performant, cat si de un ecografist cu experienta.

Scop

explorator:

-vizualizeaza colecistului si permite identificarea litiazei biliare si a complicatiilor acesteia: litiaza de coledoc, colecistita acuta sau neoplasmul de vezica biliara. 

55

-inlocuirea unor metode de explorare mai greu suportate de pacient

-suparavegherea evolutiei afectiunilor depistate ori a unor complicatii ale acestora prin repetarea si compararea imaginilor ecografice inregistrate fotografic si pe caseta video

Materiale necesare

tavita renala

prosoape de unica folosinta pentru indepartarea gelului de pe tegumente

manusi de cauciuc sterile

aparat ecografic compus din transductor, calculator, ecran ( unele ecografe au posibilitatea de fotografiere, de inregistrare video)

gel de cuplaj acustic

solutii antiseptice pentru dezinfectarea mainilor

Pregatirea pacientului

psihic:

se informeaza pacientul

i se explica necesitatea tehnicii

se obtine consimtamantul pacientului si programarea pentru ecografie

fizic:

pacientul va fi nemancat cu 5-6 ore inainte

nu se vor consuma sucuri acidulate,lapte,cafea,lichide dulci si grasimi

se protejeaza patul cu musama si aleza

pacientul sta in pozitie de decubit dorsal alternand cu pozitia de decubit lateral

se va dezbraca in zona de examinat

se va unge cu gel zona de tegument deasupra organelor de examinat.

medicul efectueaza ecografia, observa ecranul si indica rezultatul

Tehnica

Tehnica este executata de medic respectand urmatorii timpi

aplicarea gelului de cuplaj acustic 56

deplasarea sondei ecografului de-a lungul regiunii superioare a abdomenului

urmarirea imaginilor inregistrate pe ecranul de control sub diferite unghiuriv

efectuarea copiilor fotografice sau pe caseta video

la final asistenta sterge gelul de pe tegumente ,ajuta pacienta sa se ridice de pe

masa de examinare si sa se imbrace,moteaza efectuarea tehnicii

Ingrijirea ulterioara a pacientului

se ajuta pacientul sa curete zona abdominala de gelul incolor cu prosoape de hartie

Principalele avantaje ale ecografiei

este o metoda ieftina, motiv pentru care poate fi folosita pe scara larga in populatie,

in screeningul multor afectiuni;

este o metoda neinvaziva, nu presupune cateterizari ale venelor sauarterelor, nu

produce sangerari sau alte leziuni;

este nedureroasa;

este o metoda rapida,examenul ecografic dureaza 20-30 de minute,infunctie de ce

se analizeaza,de conditiile pacientului;

Accidente

Deoarece foloseste in explorarea organelor ultrasunete, ecografia nu produce practic nici

un efect secundar, indiferent de organul analizat sau de durata examinarii.

Observatii

In timpul examinarii comunicarea cu pacienta este permanenta.

Colecistografia

Definitie

Radiografierea veziculei biliare(colecistului)umpluta cu substanta de contrast,administrata

de obicei pe cale orala.

Scop

57

explorator

-examinarea formei pozitiei,continutului veziculei biliare

-examinarea dinamicii(contractilitatii)veziculei biliare

-descoperirea prezentei de calculi radioopaci

Materiale necesare

substanta opaca(acid iopanoic sau razebil)

tavita renala

musama si aleza

manusi sterile

medicamente:triferment

Pregatirea pacientului

Psihica

se anunta pacientul si is e explica necesitatea efectuarii tehnicii

Fizic

se adiministreaza pacientului cu 2,3 zile inaintea examinarii,carbune animal de

3ori/zi cate 2 tablete si regim hiperproteic

cu 1,2 zile inaintea efectuarii colecistografiei se administreaza pacientului un regim

dietetic usor digerabil,excluzand alimentele cu continut bogat in celuloza si

hidrocarboanate concentrate.

in ziua precedenta examenului ,la orele 12,se administreaza pacientului un pranz

compus din oua,smantana si unt cu paine(acest regim determina contractii

puternice si golirea vezicii biliare),acest pranz poate fi inlocuit cu 50 de g de

ciocolata sau efectuarea uni sondaj evacuator

dupa masa se efectueaza pacientului o clisma evacuatorie cu ser fiziologic pentru

evacuarea gazelor din colon.

58

se testeaza toleranta la Razebil:la orele 16 se administreaza pacientului o tableta

care se dizolva pe limba si se supravegheaza pacientul,observand daca nu are

hipersensibiliatea la iod

CAPITOLUL IV

PROCES DE NURSING

CAZURILE CLINICE

CAZUL CLINIC NR 1

Nume:E

Prenume:M

Sex:masculin

Domiciliu:Bucuresti

Ocupatie:salariat

Stare civila:divortat,doua fete

Data nasterii:15.10.1969

Religie:ortodox

Conditii de viata:locuieste cu una din fiicele sale intr-un apartament cu doua

camere cu toate utilitatile

Obisnuite:

-tutun:nu

-alcool:ocazional

-cafea:o cana/zi

-alimente:grasimi,prajeli,carne,lactate

Nu prezinta alergii

Probleme anterioare de sanatate:apendicectomie la varsta de 18 ani-anul 1951

Data internarii:25.05.2014 ora 12:00

Data externarii:10.06.2014 ora 14:00

59

Motivele internarii:jena dureroasa in hipocondrul drept,respiratie de 23/min,puls

62 batai/min,TA 140/40 mm Hg,T 36,8,diureza 1200 ml ,mictiuni fiziologice,gust

amar ,arsuri ,balonari, constipatie si insomnii.

Istoricul bolii:

Pacientul se prezinta la camera de garda ,plangandu-se ca dimineata la trezire are un

gust amar in gura si senzatie de rau.Deseori ne spune pacientul,are arsuri la stomac

sau balonari.In urma unui examen medical ce i se face,se observa o jena dureroasa

in hipocondrul drept.

Diagnostic la internare:colecistita acuta

Nevoi prioritare perturbate:1.nevoia de a bea si manca

2.nevoia de a elimina

3.nevoia de a se odihni si a dormi

1.Nevoia de a bea si de a manca

A.Manifestari de dependenta

Dureri in hipocondrul drept

Oboseală la efort

Alimentaţie necorespunzătoare

Consum ridicat de alimente grase

Gust amar, arsuri epigastrice, balonări.

B.Sursa de dificultate:

Datorită necunoaşterii principiilor alimentare.

C.Problema:

Alimentaţia inadecvată prin deficit

.

D.Obiective:

Pacientul să cunoască şi să respecte principiile unei alimentaţii corecte in decurs de

48 ore.

60

E.Interventii:

1.Interventii cu rol propriu:

Ii explic pacientului principiile unei alimentaţii corecte

Ii invăţ valoarea nutritivă a alimentelor

Conştientizez pacientul asupra importanţei regimului alimentar in menţinerea

sănătăţii sale

Explorez gusturile şi obiceiurile alimentare şi in funcţie de acestea ii intocmesc

un regim alimentar

Fac bilanţul lichidelor ingerate şi al celor eliminate

Administrez medicaţia prescrisă de medic impotriva arsurilor, balonărilor şi

senzaţiei de greaţă

Stabilesc cu pacientul un orar de mese regulate

Il sfătuiesc să evite consumul de alimente şi lichide reci

2.Interventii cu rol delegat

Administrare de:

Perfuzii cu glucoză 5%, 1.500 ml/zi

Algocalmin 3 fiole/zi

Papaverină 4 fiole/zi

Vitamina B1, B6, C200 cate 2 fiole/zi

Scobutil compus 1 fiolă la 8 ore

F.Evaluări:

Pacientul a inţeles necesitatea regimului alimentar şi principile unei alimentaţii

corecte

A ingerat in 24 ore 1.500 ml lichide şi a eliminat 1.200 ml

Respectă dieta adecvată de protecţie a ficatului şi colecistului

2.Nevoia de a elimina

A.Manifestari de dependenta:

Constipaţie

61

Manifestări prin stare de disconfort

Balonări

B.Sursa de dificultate

Alimentatie necorespunzatoare

C.Problema:

Constipaţia

D.Obiective:

Pacientul trebuie să aibă un tranzit intenstinal in limite fiziologice (24 ore)

E.Interventii:

1.Interventii cu rol propriu:

Determin pacientul să ingere o cantitate suficientă de lichide

Servesc pacientului ceai neindulcit, călduţ, supă de morcovi in aşa fel incat in

rimele 24-48 ore să aibă o alimentaţie lichidă

Stabilesc pacientului orar de exerciţii fizice

Stabilesc un orar regulat al alimentaţiei in funcţie de activităţile lui

Sfătuiesc pacientul să evite alimentele bogate in fibroase

Urmăresc şi notez in foaia de observaţie consistenţa şi frecvenţa scaunelor

Administrez la indicaţia medicului laxative

2.Interventii cu rol delegat:

Administrare de:

Supozitoare cu glicerină, 1 supozitor

Laxativ 1 drajeu seara

F.Evaluări:

Pacientul a avut 2 scaune in primele 36 ore, iar in a 4 zi şi-a recăpătat tranzitul

intestinal – 3 scaune/zi

Diureza este normală de 1.300 ml

3.Nevoia de a se odihni şi de a dormi

62

A.Manifestari de dependenta

Disconfort la trezire

Ii este teamă de boala sa

Are probleme la serviciu

Anxios, apatic

Insomnie

Plictiseală şi nervozitate

Scăderea puterii de concentrare

B.Sursa de dificultate:

Probleme de serviciu

Teama de boala sa

C.Problema:

Insomnie relativă

D.Obiective:

Pacientul să aibă un somn normal, conform necesităţilor sale şi să dispună de un

program de odihnă

E.Interventii:

1. Interventii cu rol propriu:

Intocmesc un orar corespunzător de odihnă şi somn

Diminuarea anxietăţii pentru exprimarea sentimentelor şi emoţiilor ,educ bolnavul

pentru practicarea metodelor de relaxare şi destindere

Ii diminuez inconfortul, asigurandu-i un mediu adecvat cat mai aproape de

obiceiurile practicate la domiciliu

Ii ofer o cană cu lapte cald seara inainte de culcare

Administrez tratamentul medicamentos la indicaţia medicului

2.Interventii cu rol delegat:

Administrare de :

Fenobarbital 6 mg/kg corp la 24 ore

Extraveral 1-2 comprimate la nevoie

F.Evaluare:

Pacientul ascultă muzică inainte de culcare

Ii place să bea lapte cald seara

A invăţat tehnici de relaxare

63

A dormit 6 ore in a doua noapte

Are somn liniştit, neagitat fără vise

CAZUL CLINIC NR.2

Nume:P

Prenume:I

Sex:feminin

Domiciliu:Buzau

Ocupatie:casnica

Stare civila:casatorita ,un baiat

Data nasterii:02.04.1954

Religie:ortodox

Conditii de viata:locuieste cu sotul intr-un apartament cu doua camere cu toate

conditiile.

Obisnuite de viata:

-tutun:nu

-alcool:nu

-cafea:o cana/zi

-alimente:consumatoare de produse alimentare pe baza de carne de pasare,de

porc,afumata,conservata in grasime,muraturi ,varza ,fasole

Nu prezinta alergii

Probleme anterioare de sanatate:pacienta a avut varicela la 12 ani si poarta

ochelari de vedere

Data internarii:10.06.2014 ora 21:00

Data externarii:25.06.2014 ora 11:00

Motivele internarii:dureri intense colicative in hipocondrul drept şi

epigastru,balonări postprandiale ,greţuri, vărsături bilioase aproximativ 50 ml, febră

moderată T-38,6°C,transpiraţii reci abundente, aproximativ 200 ml,insomnie,

astenie fizică, teamă, nelinişte, agitaţie.

Istoricul bolii:

Pacienta in varstă de 55 de ani acuză apariţia durerii in urmă cu 3 luni insoţită de

64

greţuri şi vărsături ocazionale, alimentare şi bilioase. La momentul respectiv, din

proprie iniţiativă urmează tratament cu analgezice şi antivomitive, ceaiuri, fapt

pentru care pacienta nu s-a mai prezentat la medic, durerile diminuandu-se

progresiv, insă, in urmă cu 2 zile, durerile au reapărut mai intense şi de lungă durată,

nemaicedand uşor la analgezice, insoţite de balonări postprandiale, greţuri, vărsături

bilioase 50 ml, febră moderată 38,6°C, transpiraţii reci abundente, insomnie,

anxietate moderată. Astfel pacienta se prezintă la Spitalul judeţean Buzău, unde in

urma investigaţiilor medicul de gardă hotărăşte internarea in Secţia de chirurgie

pentru investigaţii de specialitate.

Diagnostic clinic:colecistita macro-litiazica gangrenoasa

Nevoi prioritare perturbate:1.nevoia de a elimina

2.nevoia de a se alimenta si a se hidrata

3nevoia de a-si pastra temperatura in limitele normale

4.nevoia de a dormi si a se odihni

1. Nevoia de a elimina

A.Manifestari de dependenţă:

diaforeza

balonari postprandiale

varsaturi bilioase

B.Sursa de dificultate:

Alimentatie necorespunzatoare

A.Problemă:

deficit de volum lichidian

D.Obiective:

Pacientul trebuie să aibă un tranzit intenstinal in limite fiziologice (24 ore)

Pacienta sa nu mai prezinte varsaturi in decurs de 1-2 ore

Pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate,uscate..Evaluare la 2 zile

E.Interventii:

1) Interventii cu rol propriu:

65

ajut pacienta in timpul vărsăturii susţinandu-i capul şi păstrez produsul eliminat

intr-o tăviţă renală pentru a fi arătat medicului

ii ofer un pahar cu apă să-şi clătească gura după vărsătură

apreciez macroscopic aspectul şi cantitatea vărsăturilor

pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacienta să inspire adanc

notez vărsăturile in foaia de temperatură

educ pacienta să-şi menţină o igienă riguroasă a pielii şi a spaţiilor interdigitale

conştientizez pacienta in legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor,

pentru prevenirea imbolnăvirilor

2) Interventii cu rol delegat:

Administrarea de:

Metoclopramid 3f (If = 2 ml) i.m.

F.Evaluări:

10.06.2014 ora 21.00 -pacienta prezintă incă de la internare greţuri urmate de

varsaturi cu aspect bilios aproximativ 50 de ml/24 h

11.06.2014-pacienta prezinta o usoara diminuarea in intensitate a varasaturilor

datorita medicatiei antiemetice de aproximativ 30 ml /24 h

12.06.2014-pacienta nu mai prezinta varsaturi,si-a recapatat apetitul si este

echilibrata emotional

In urma administrarii de antibiotice,analgezice,pacienta prezinta transpiratii in

limite fiziologice cu mentinerea umiditatii pliurilor

2.Nevoia de a se alimenta si hidrata

A.Manifestari de dependenta

astenie

paloarea tegumentelor

B.Sursa de dificultate

Datorită necunoaşterii principiilor alimentare

C.Problema:

Alimentaţie inadecvată în deficit

66

D.Obiective:

Pacienta sa isi recapete apetitul si sa fie echilibrata hidroelectrolitic in 2 zile

E.Interventii

1)Interventii cu rol propriu

după incetarea vărsăturilor rehidratez pacienta treptat cu cantităţi mici de lichide,

acidifiate cu lămaie, intr-o variaţie cat mai mare, oferite cu linguriţa

ajut pacienta să adopte o poziţie comodă in pat cu partea cefalică a patului ridicată

inlocuiesc alimentele in funcţie de preferinţele pacientei in cadrul limitelor

prescripţiilor medicului

asigur necesarul caloric intre 2500-3000 cal/zi prin administrarea de alimente

semisolide şi solide, dar după revenirea apetitului

2)Interventii cu rol delegat

Administrare de:

ser glucozat 5% si ser fiziologic 0,9%

F.Evaluari:

11.06.2014 -pacienta prezintă o uşoară diminuare in intensitate a greţurilor şi

vărsăturilor, datorită medicaţiei antiemetice de aproximativ30 ml/24ore

12.06.2014 -pacienta nu mai prezintă vărsături şi după trecerea episodului dureros,

a greţurilor şi vărsăturilor,pacienta şi-a recăpătat apetitul şi este echilibrată

nutriţional

3. Nevoia de a-si pastra temperatura in limitele normale

A.Manifestari de dependenta:

Temperatura 38,60C

Frisoane, dispnee

Transpiraţii abundente

Stare generală alterată

Anxios

B.Sursa de dificultate:

67

Dereglări funcţionale date de boală

C.Problema:

Hipertermie

D.Obiective:

Pacientul să rămană in 24h la temperatura normală

E.Interventii:

1)Interventii cu rol propriu:

Aerisesc camera

Asigur imbrăcăminte lejeră uşoară şi curată

Schimb lenjeria ori de cate ori este nevoie

Ofer pacientului lichide

Fac bilanţul intre cantitatea de lichide ingerate şi eliminate

Asigur un climat corespunzător cu temperatură optimă 18-20°C

Combat febra prin metode fizice folosind impachetari reci si umede,aplicare de

comprese reci pe frunte sau punga de gheata

Monitorizez functiile vitale si vegetative si le notez in foaia de temperatura

2)Interventii cu rol delegat

Administrarea de:

Ampicilina 4g/zi - lg/6 ore (If = 500 mg)

F.Evaluări:

10.06.2014 ora 21:00-pacienta prezinta febra moderatatT=38,6°C ,ora 23:00-

T=38°C

11.06.2014 ora 07.00-pacienta prezintă subfebrilitate T=37,8°C ,ora 18.00 T=37°C

12.06.2014 ora 07.00 T=37,1°C,ora 18.00 T=36,8oC

4.Nevoia de a dormi si a se odihni

A.Manifestari de dependenta:

68

ore insuficiente de somn calitativ si cantitativ

B.Sursa de dificultate:

Dureri intense colicative in hipocondrul drept si epigastru

C.Problema:

Insomnia

D.Obiective:

Pacienta sa prezinte ore suficiente de somn cantitativ si calitativ de 7-8 ore pe

noapte in 1-2 zile.Evaluare zilnica.

E.Interventii:

1) Interventii cu rol propriu:

apreciez gradul de adaptare al pacientei la mediul spitalicesc, deoarece activitatea

din mediul spitalicesc poate avea ca efect modificări obiective de somn şi de odihnă

a pacientei

reduc zgomotul in secţie, in salon, prin inchiderea uşilor, evit discuţiile cu voce tare

diminuez sursele de iritaţie fizică şi atenuez durerea

reduc intervenţiile de ingrijire in perioada somnului

aerisesc salonul inainte de culcarea pacientei cu 10 minute

stabilesc un orar de somn şi odihnă cu pacienta

2)Interventii cu rol delegat

Administrarea de:

Fenobarbital If ora 20.00 (l f - 2ml

F.Evaluări:

10.06.2014 -pacienta are im somn agitat cu treziri frecvente nocturne, de 2-3 ore

11.06.2014-pacienta are un somn de4-5 ore nocturn

12.06.2014-pacienta beneficiază de un somn medicamentos de 7-8 ore nocturn

CAZUL CLINIC NR.3

69

Nume:D

Prenume:G

Sex:feminin

Domiciliu:Buzau

Ocupatie:casnica

Stare civila:casatorita

Data nasterii:28.05.1986

Religie:ortodox

Conditii de viata:locuieste cu sotul si cu copilul lor intr-un apartament de 2 camere

Obisnuite de viata:

-tutun:nu

-alcool:ocazional

-cafea:o cana/zi

-alimente:pacienta este consumatoare de produse alimentare pe baza de carne

de pasare,porc,afumata,conservata in grasime,muraturi,varza ,fasole

Nu prezinta alergii

Probleme anterioare de sanatate:hepatita cronica din 1997

Data internarii:01.07.2014 ora 23:00

Data externarii:09.07.2014 ora 12:00

Motivele internarii:dureri in hipocondrul drept cu iradiere in umarul

drept, balonari postprandiale,greturi,varsaturi bilioase aproximativ 300ml,subfebrilitate

T=37,7°C, transpiratii reci abundente aproximativ 200 ml,insomnie,astenie fizica,

teama, neliniste .

Istoricul bolii:

Din relatările pacientei reiese că primele simptome ale bolii, dureri in hipocondrul

drept cu iradiere in umărul drept, balonări postprandiale, greţuri, vărsături bilioase,

subfebrilitate T=37,7°C, transpiraţii reci, au apărut cu aproximativ trei luni in

urmă.A urmat tratament ambulatoriu cu antispastice şi analgezice, durerile cedand

in intensitate.

70

In urma comunului de alimente condimentate, ciuperci, simptomele reapar, fapt ce

determin pacienta să se prezinte la camera de gerda unde doctorul stabileste

internarea in serviciude chirurgie pentru investigatii de specialitate.

Diagnostic clinic: Colecistită acută litiazică; Hepatită cronică

Nevoi prioritare perturbate:1.nevoia de a elimina

2. nevoia de a se alimenta si a se hidrata

3.nevoia de a-si pastra temperatura in limitele

normale

4.nevoia de a dormi si a se odihni

1. Nevoia de a elimina

A. Manifestari de dependenţă:

Diaforeza

Balonari postprandiale

Varsaturi bilioase aproximativ 300 ml

Eructatii

Transpiratii reci abundente aproximativ 200 ml/24 h

B. Sursa de dificultate:

Alimentatie necorespunzatoare

Procesul inflamator al veziculei biliare

C.Problemă:

Deficit de volum lichidian

D. Obiective:

Pacientul trebuie să aibă un tranzit intenstinal in limite fiziologice (24 ore)

Pacienta sa nu mai prezinte varsaturi in decurs de 1-2 ore

Pacienta sa prezinte tegumente si mucoase curate,uscate.Evaluare la 2 zile

71

E.Interventii:

1) Interventii cu rol propriu:

ajut pacienta in timpul vărsăturii susţinandu-i capul şi păstrez produsul eliminat

intr-o tăviţă renală pentru a fi arătat medicului

ii ofer un pahar cu apă să-şi clătească gura după vărsătură

apreciez macroscopic aspectul şi cantitatea vărsăturilor

pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacienta să inspire adanc

notez vărsăturile in foaia de temperatură

educ pacienta să-şi menţină o igienă riguroasă a pielii şi a spaţiilor interdigitale

conştientizez pacienta in legătură cu importanţa menţinerii curate a tegumentelor,

pentru prevenirea imbolnăvirilor

2) Interventii cu rol delegat:

Administrarea de:

Metoclopramid 3f (If = 2 ml) i.m.

F. Evaluări:

01.07.2014 ora 21.00 -pacienta prezintă incă de la internare greţuri urmate de

varsaturi cu aspect bilios aproximativ 300 de ml/24 h

02.07.2014-pacienta prezinta o usoara diminuarea in intensitate a varasaturilor

datorita medicatiei antiemetice

03.07.2014-pacienta nu mai prezinta varsaturi,si-a recapatat apetitul si este

echilibrata emotional

In urma administrarii de antibiotice,analgezice,pacienta prezinta transpiratii in

limite fiziologice cu mentinerea umiditatii pliurilor

2. Nevoia de a se alimenta si hidrata

A.Manifestari de dependenta

astenie

paloarea tegumentelor

B.Sursa de dificultate

Datorită necunoaşterii principiilor alimentare

72

C.Problema:

Alimentaţie inadecvată în deficit

D.Obiective:

Pacienta sa isi recapete apetitul si sa fie echilibrata hidroelectrolitic in 2 zile

E.Interventii

1)Interventii cu rol propriu

după incetarea vărsăturilor rehidratez pacienta treptat cu cantităţi mici de lichide,

acidifiate cu lămaie, intr-o variaţie cat mai mare, oferite cu linguriţa

ajut pacienta să adopte o poziţie comodă in pat cu partea cefalică a patului ridicată

inlocuiesc alimentele in funcţie de preferinţele pacientei in cadrul limitelor

prescripţiilor medicului

asigur necesarul caloric intre 2500-3000 cal/zi prin administrarea de alimente

semisolide şi solide, dar după revenirea apetitului

2)Interventii cu rol delegat

Administrare de:

ser glucozat 5% si ser fiziologic 0,9%

F.Evaluari:

Dupa trecerea episodului dureros,a greturilor si varsaturilor,pacienta si-a recapatat

apetitul si este echilibrata nutritional

3. Nevoia de a-si pastra temperatura in limitele normale

A.Manifestari de dependenta:

Subfebrilitate T-37,7°C

Transpiraţii abundente

Stare generală alterată

Anxios

73

B. Sursa de dificultate:

Dereglări funcţionale date de boală

C. Problema:

Subfebrilitate

D. Obiective:

Pacienta sa isi mentina temperatura corpului in limite normale36-37°C in termen de 24

ore.

E.Interventii:

1) Interventii cu rol propriu:

Asigur repausul pacientei la pat pe toata perioada febrila,intr-un salon curat aerisit

Combat febra prin metode fizice folosind impachetari reci si umede,aplicare de

comprese reci pe frunte sau punga de gheata

Monitorizez functiile vitale si vegetative si le notez in foaia de temperatura

2)Interventii cu rol delegat

Administrarea de:

Ampicilina 4g/zi - lg/6 ore (If = 500 mg)

Gentamicina3f (If = 80mg) - următoare

F. Evaluări:

01.07.2014 ora 23:00-pacienta prezinta sufebrilitatea T=37,7°C ,ora 18.00

T=37°C

4.Nevoia de a dormi si a se odihni

A.Manifestari de dependenta:

Ore insuficiente de somn calitativ si cantitativ.

B. Sursa de dificultate:

Dureri intense colicative in hipocondrul drept si epigastru.

74

C. Problema:

Insomnia

D. Obiective:

Pacienta sa prezinte ore suficiente de somn cantitativ si calitativ de 7-8 ore pe

noapte in 1-2 zile.

E.Interventii:

1) Interventii cu rol propriu:

reduc zgomotul in secţie, in salon, prin inchiderea uşilor, evit discuţiile cu voce tare

diminuez sursele de iritaţie fizică şi atenuez durerea

stabilesc un orar de somn şi odihnă cu pacienta

invat pacienta sa adopte pozitii comode,pe saltele

2)Interventii cu rol delegat

Administrarea de:

Diazepam If (if 2 ml)iflora

F. Evaluări:

01.07.2014 -pacienta are um somn agitat cu treziri frecvente nocturne, de 2-3 ore

02.07.2014-pacienta beneficiază de un somn medicamentos de 7-8 ore nocturn

IV.CONCLUZII

1. În cadrul lotului studiat,raportul bărbaţi - femei a fost de 3:1, vârsta medie a fost 60 de

ani, iar pacienţii au provenit preponderent din mediul urban;

2. Algoritmul de diagnostic al colecistitei acute include obligatoriu confruntarea acuzelor,

tabloului clinic cu rezultatele examenului de laborator clinic,biochimic şi imagistic

(radiografia abdominală pe gol, colangiografia intravenoasă, ecografia care are cea mai

mare valoare diagnostică);

3. Pregătirea preoperatorie a bolnavilor cu colecistită acută este o etapă obligatorie din

întregul complex de măsuri terapeutice cu durata de la 2-4 ore până la 24-48 şi mai

multe ore,timpul fiind racordat la obţinerea criteriilor minime de operabilitate;

75

4. Protocolul farmaco-terapeutic va include antibioterapie, analgezice, preparate cu

acţiune reologică, soluţii cristaloide, droguri destinate stabilizării funcţiei organelor

vitale importante;

5. Intervenţia chirurgicală, de regulă este urgentă şi numai la necesitatea stabilizării

funcţiei organelor vitale importante şi atingerea criteriilor minime de operabilitatea este

amânată;

6. Tratamentul chirurgical întârziat în colecistita acută poate cauza acutizarea şi agravarea

patologiilor asociate, care sporesc riscul operatoriu, iar uneori fac insuportabilă

intervenţia chirurgicală pentru o parte din bolnavi. Colecistectomia se poate realiza pe

cale clasică , în ultimii ani însă se preferă tehnica laparoscopică.Avantajele teoretice ale

acestei tehnici faţă de metoda clasică sunt reprezentate de reducerea timpului de

spitalizare (24-48 h) cu reducerea consecutivă a costurilor, reîncadrarea rapidă socio-

profesională şi aspectul cosmetic al peretelui abdominal.

7. Evoluţia bolii depinde deci de extinderea procesului inflamator si de gravitatea

infecţiei.

8. Complicaţiile colecistitei acute sunt, în ordinea frecvenţei:

colecistopancreatita acută;

epidemul vascular;

coloperitoneu (perforaţie) localizat sau generalizat;

plastronul colecistic (peritonia plastică localizată);

hemoragia peritoneală prin invadarea arterei cistice;

supuraţii pericolecistice (abcese în jurul colecistului);

inclavarea calculului in duoden (sindromul Bouberet) sau ileonul

terminal (ileus biliar);

fistule biliare.

9. Letalitatea creşte cu vârsta şi în condiţiile existentei unor boli sistematice;

10. Complicaţiile chirurgicale cresc la populaţia vârstnică;

11. Prevenţie:

Se vor depista şi se vor trata din timp (până la vindecare) toate infecţiile

din organism (pentru că pot să constituie surse pentru "însămânţarea"

căilor biliare);

Se vor trata afecţiunile organelor digestive învecinate (stomac, duoden,

intestin, ficat, pancreas) a căror influenţă asupra aparatului biliar este

stabilită cu certitudine;

76

Controlul gravidelor trebuie sa fie făcut şi din punct de vedere al stării

organelor interne, tocmai pentru că pot apare modificări ale căilor biliare

în cursul sarcinii;

La menopauză, perturbările hormonale, endocrine trebuie clarificate şi

corectate;

Tulburările alergice vor fi de asemenea tratate in mod corespunzător;

Va fi combătută, de câte ori este cazul, tendinţa spre stază biliară (cu

ajutorul dietei, ceaiurilor, medicamentelor, apelor minerale);

Este importantă administrarea alimentelor, în prânzuri mici si repetate, la

ore regulate, pentru a asigura un drenaj biliar regulat;

De asemenea, trebuie evitate alimentele de genul: prăjeli, rântaşuri,

tocături (sărmăluţe, chiftele), maioneze, mezeluri, afumături, brânzeturi

grase sau fermentate, smântână, frişcă, creier, rinichi, ficat, untură, carne

grasă de porc, peşte gras, ciocolată.

3.BIBLIOGRAFIE

DR. CORNELIU BORUNDEL - Medicina internă, editura Medicală 1999

VICTOR PAPILIAN - Anatomia omului, vol. II, editura Didactică şiPedagogică

LUCREŢIA TITIRCĂ - Manual de ingrijiri speciale acordatepacienţilor de asistenţii medicali, editura Viaţa Medicală Romanească,1999

LUCREŢIA TITIRCĂ - Tehnici de evaluare şi ingrijiri acordate deasistenţii medicali, editura Viaţa Medicală Romaneasca, 1998

LUCREŢIA TITIRCĂ-Nursing ,editura Viata Medicala Romaneasca,201177

EUGEN BRATUCU-Manual de chirurgie pentru studenti-volumul

I,Editura Universala „Carol Davila”-Bucuresti 2009

FLORIN CHIRU,GABRIELA CHIRU SI LETITIA MOARIU-Ingrijirea

omului bolnav si a omului sanatos,Editura Cison-Bucuresti2010

CRIN MARCEAN si TOMA ELEONORA(coord) Manual de practica

standardizat,Editura Conphys-Bucuresti 2013

78

79

.

80

81

82

83