Upload
ionut-marius-stanciu
View
369
Download
4
Embed Size (px)
DESCRIPTION
fractura de humerus
Citation preview
1
CAPITOLUL I
Introducere
Fracturile humerusului sunt relativ frecvente interesând diferite
segmente ale osului. În contrast cu morbiditatea, mortalitatea prin
aceste fracturi poate surveni uneori foarte rar prin producerea unr
complicaţii cu punct de plecare local ( complicaţii pulmonare,
septice generale). Complicaţiile acestor fracturi se referă la leziuni
neurovasculare ( destul de frecvente ) datorită prezenţei vaselor în
apropierea osului în apropierea osului şi în contact cu el ( nervul
radial).
Studiul clinic evidenţiază particularităţile terapeutice ale fiecărui
bolnav în parte şi ne trezeşte o anumită experienţă în ceea ce
priveşte tratamentul general al bolnavului şi în particular pentru
fiecare bolnav având în vedere că există boli dar mai ales diferite
tipuri de bolnavi.
Asistenta generală are un rol foarte important în acordarea
primului ajutor precum şi în îngrijirile primordiale acordate acestui
bolnav conform noţiunilor de nursing pe care le-am abordat în
lucrare pentru fiecare bolnav şi adaptată la fiecare bolnav.
2
Capitolul II
Etiopatogenia
Fractura diafizei humerale – soluţie de continuitate la nivelul
humerusului de la gâtul chirurgical ( marginea inferioară a inserţiei
marelui pectoral ) până la regiunea supracondiliană ( la 3-4 laturi de
deget deasupra interliniei articulaţiei cotului).
Se întâlneşte mai frecvent la adulţi şi se produce prin mecanism
direct ( lovire cu un corp dur, lovire de un corp dur, strivire) sau
mai des prin mecanism indirect ( căderi pe mână sau pe corp,
torsiunea braţului, contracturi musculare violente, manevra de
degajare a braţului în timpul naşterii etc.).
Pot interesa osul în treimea superioară medie sau inferioară, dar
cel mai frecvent se produce la unirea treimii medii cu cea inferioară
( la nivelul şanţului de torsiune). Traectul la fractură poate fi :
transversal, oblic, spiroid sau cominutiv.
La copii se întâlneşte frecvent fractura incompleta in lemn
verde........
De obicei fractura este o deplasare.
Tratamentul este de obicei ortopedic. Fractura fără deplasare sau
cu o deplasare minimă a fragmentelor beneficiază de o imobilizare
în aparat gipsat toracobrahial cu cotul lânga torace pentru 6-7
săptămâni, cu mişcări ale cotului la 3-4 săptămâni.
3
La fractura cu deplasare se obţin rezultate foarte bune cu ajutorul
aparatului gipsat de atârnare tip CALDWELL, cu o greutate în
funcţie de traiectul de fractură şi cu deplasarea fragmentelor.
Această imobilizare se menţine în general 3-4 săptămâni cu control
periodic, apoi se imobilizează în bandaj DESAULT sau aparat
gipsat toracobrahial încă 3 săptămâni.
La copii se practică o reducere prin tracţiune în axul braţului pus
în aducţie de 60-90 .
Diafiza humerală se poate aborda pe cale externă, brahială
anterioară, posteroexternă-externă, bicipitală externă sau internă,
calea externă este cea mai folosită. Pentru depistarea focarului de
fractură se foloseşte : placa înşurubată cu compactare, tije
KUNTSCHER, şuruburi în planuri diferite, broşe multiple, cerclaj
metalic. În fracturile mai vechi se adaugă o grefă osoasă autogenă “
onlay ” fixată la fragmentele osoase.
Fracturile deschise se operează de urgenţă şi implică toaleta
minuţioasă a plagii urmată de osteosinteza sau stabilirea focarului
cu fixator extern.
În fracturile diafizare cu paraliyie de nerv radial se pun problem
deosebite.
Fracturile ce necesită tratament chirurgical reyolvă totodată şi
problema nervului care se eliberează sau se suturează.
Dacă fractura se tratează ortopedic, iar paralizia radial persist,
4
după tratament medicamentos prealabil se indică explorarea
nervului la 6-8 săptămâni ( când fractura e consolidată) practicându-
se neuroliza, sutura nervoasă secundară, grefa nervoasă sau
transplantare tendinoasă.
Dacă paralizia radial survine imediat după manevrele de
reducere ortopedică este necesară intervenţia chirurgicală imediată.
5
Capitolul III
Examenul clinic şi paraclinic în fracturi
Fractura împreuna cu leziunile ce se produc în părţile moi,
inclusiv hematomul local sau difuz – la distanţă – constituie focarul
de fractură. Acest focar de fractură este centrul de unde pleacă toate
tulburările care dau tabloul clinic al fracturii.
În acest tablou clinic deosebim:
- Semne generale
- Semne locale
Semnele generale
Bolnavul traumatizat cu fractură are o stare generală mai mult
sau mai puţin alertată, de obicei o indispoziţie generală; poate
prezenta frisoane şi temperatură ce poate ajunge chiar la valori
ridicate (39 C). Aceste fenomene dispar dupa imobilizare în scurt
timp, fără să fie nevoie de un tratament special.
Semne locale
Durerea este un semn constant şi valoros. Este o durere
puternică, într-un punct fix şi care se intensifică mai mult atunci
când mişcam fragmentele osoase. Durerea poate localiza destul se
6
exact locul fracturii. Ea poate fi şi un element şocogen important,
care să declanşeze şocul traumatic.
Echimoza apare la scurt timp după ce s-a produs fractura, în
cazul fracturilor osoase superficiale şi mult mai târziu când fractura
se gaseşte într-un segment osos acoperit de mase musculare mari în
care caz difuzarea sângeli spre suprafaţă se face mai greu.
Hematonul este de obicei redus. Dacă s-a produs ruperea unui
vas mare el poate fi şi extrem de voluminos, declanşând chiar şi un
şoc hemoragic.
Deformarea regiunii este un semn extrem de important. Se pot
constata defecte în continuitatea normală a celor două fragmente
osoase. Această deformare este foarte uşor vizibilă la oasele care se
găsesc în contact direct cu pielea. Deformarea regiunii poate fi însă
şi un semn înşelător, ea putând fi determinata numai de un simplu
hematon sau o luxaţie.
Întreruperea continuităţii osului poate fi constatată odată cu
deformarea regiunii sau fără să fie deformare evidentă şi practic la
aceleaşi oase.
Scurtarea regiunii este de cele mai multe ori insesizabilă. Este
evidentă pentru unele oase lungi unice – femurul sau humerusul.
Impotenţa funcţională se datorează lipsei de continuitate a
pârghiei osose.
Impotenţa funcţională în cazul fracturilor incomplete sau cu
7
fragmente bine agrenate, este mai puţin evidentă. Un accident cu
fractura angrenată sau incompletă nu trebuie lăsat să îşi facă mişcări
care pot să dezangreneze fragmentele osoase sau să rupă complet
osul, înrăutăţind starea fracturii şi scăzând şansele de vindecare.
Fractura osoasă mişcare foarte blândă a fragmentelor osoase
produce un zgomot caracteristic – o fractură, o crepitaţie – care
dacă se poate percepe poate fi un indiciu foarte important. Fractura
este un semn uşor de pus în evidenţă şi extrem de util.
Flictenele sunt rezultatul decolării epidermei către plasmă sau
sângele ieşit din focarul de fractură. Constituie un semn aproape
constant dar tardiv. Mobilitatea anormală atunci când executăm
manevre asupra oaselor pe care le bănuim fracturate, constatăm
mobilitatea anormală a acestora, avem certitudinea de fractură.
Manevrele pentru depistarea fracturii pe această cale trebuie să fie
blânde, deoarece mobilizarea segmentelor fracturate e extrem de
dureroasă.
Temperatura ridicată locală semn al vasodilataţiei ca şi prin
tulburări circulatorii locale care apare fie reflex, fie determinate de
modificări patologice locale, compresiuni pe vasele de întoarcere.
În cazul unei fracturi a diafizei humerale care de obicei este cu
deplasare, se constată că fragmentul superior este tras în afară şi
înainte de muşchiul deltoid şi marele pectoral, iar cel inferior în sus
şi înnauntrul de coracobrahial sau rămâne vertical sub acţiunea
gravitaţiei şi greutaţii membrului.
8
În fracturile situate în treimea inferioară fragmentele de fractură
pot sa nu fie deplasate datorită manşonului muşchiului format de
triceps şi brahialul anterior. În general se constată deplasarea
fragmentelor de fractură cu unghiulaţie, încălecarea si decalajul lor.
Bolnavul are o atitudine “ umilă ” ( desault) cu braţul tumefiat şi
deformat în royă, cu o echimoză locală tardivă şi acuză o durere vie
spontană sau provocată de palpare sau mişcări. La palpare cu
blândeţe se constată mobilitatea anormală şi uneori trepitaţii osoase,
iar distanţa acromiom-epicondil este mai mică decât în partea
opusă.
Examenul clinic trebuie întotdeauna completat cu cercetarea
sensibilitpţii şi mobilităţii membrului superior ( starea integrităţii
nervului radial) precum şi cu cercetarea circulaţiei periferice
( pulsul arterei radiale).
Paralizia nervului radial dă aspectul de mână “ gât de lebădă”.
Examenul radiographic se efectuează din profil ( cu braţul
sprijinit pe o casetă prin faţa sa internă, iar antebraţul în flexie
uşoară şi pronaţie) şi din faţă ( bolnavul în decubit dorsal cu braţul
în abducţie uşoara sprijinit bine pe mijlocul casetei, cu faţa palmară
a mainii în suspinaţie).
Radiografia trebuie să cuprindă concomitent articulaţia umărului
şi a cotului.
Diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu contuzia braţului,
9
rupture muşchiului biceps sau cu fractura pe osul bolnav
( metastaza tumorală, distrofie osoasa, osteomielita).
Capitolul IV
Complicaţii
Dintre complicaţiile cele mai frecvente şi cele mai importante
notăm:
- Şocul traumatic şi şocul hemoragic;
- Flebita – complicaţie frecventă şi adeseori foarte gravă. Ea apare
datorită tulburărilor circulatorii şi de coagubilitate, cu punct de
plecare din focarul de fractură şi imobilizării;
- Embolia se datorează plecării unui embol din focarul de fractură.
Aceast embol ajunge la plămâni dând embolia pulmonară sau poate
depăşi plaămânul şi să dea o embolie cerebrală, ori o embolie pe
vasele coronare cardiace;
- Congestia pulmonară este rară la bolnavii cu fractură de humerus,
deoarece se pot mobiliza;
- Retenţia de urină poate apărea reflex sau la bolnavii prostatici;
- Diabetul şi uremia, dacă există, se pot accentua;
10
- Întreruperea de părţi moi între fragmentele osoase poate duce la
întarzierea formării calusului;
- Compresiunea sau lezarea unor vase importante sau a nervului
radial, cu urmări foarte grave: paralizii;
- Fractura deschisă;
- Calusul întârziat – uneori consolidarea poate dura mai mult decât
normal. Este important să se observe la timp această eventualitate şi
să continue imobilizarea şi tratamentul general până la formarea
unui calus bun si deci la o consolidare şi mai tardivă sau poate chiar
o pseudoartroză;
- Calusul vicios – dacă fractura nu a fost redusă corect ( în axul
osului) sau dacă în focarul de fractură s-a produs o supuraţie – apare
un aşa numit calus vicios care depăşeşte mult limitele osului şi care
este neregulat. Calusurile vicioase care formează pe oasele
superficiale se pot palpa şi aspectul lor neregulat se poate şi vedea.
Segmentul pe corp: braţ, gambă pe care s-a produs un calus
vicios nu mai poate executa miscările normale, putându-se ajunge
uneori la invalidităţi grave, necesitând pentru corectare o intervenţie
chirurgicală ( refracturare, poziţionare corectă, imobilizare).
- Pseudoartroza – formare între fragmentele osoase fracturate a unui
ţesut fibros în locul unui os dur. Între acest caz, osul nemaiavând
soliditatea caracteristică segmentului respectiv, nu mai are
funcţionalitate normală, bolnavul cu pseudoartroză devine invalid.
11
Pseudoartroza apare atunci când între segmentele fracturii se
întrepun părţi moi, când a existat o infecţie locală prelungită
( frecvent în cazurile deschise) în cazul fracturilor cominutive care
au necesitat şi intervenţii chirurgicale, în carenţele vitaminice,
minerale în deficienţe hormonale, proteice, la cel cu leziuni
nervoase şi vasculare, la bătrâni sau bolnavii cu unele boli cronice.
Capitolul V
Conduita terapeutica
Reguli generale:
Tratamentul ideal al unei fracturi este cel preventiv: să evităm să
se producă un accident şi în cadrul acestuia o fractură, dar dacă
totuşi fractura s-a produs trebuie sa evităm complicaţiile ei şi apoi
ca ea să se consolideze corect.
Reguli generale de conduită:
O fractură imediat imobilizată provizoriu chiar la locul
accidentului. Primul ajutor constă în degajarea bolnavului din
focarul de accident, aşezarea pe un plan orizontal şi examinarea
generală: resuscitare cardiorespiratorie, hemostază primară,
imobilizarea segmentului fracturat ( imobilizare provizorie). Pentru
această imobilizare provizorie se vor folosi atele confecţionate din
scânduri, beţe învelite în tifon, pânză, care se vor pune de o parte şi
de alta a segmentului zonei fracturate a membrului respectiv şi se
12
vor strânge moderat între ele cu o faşă sau alt sistem.
Atelele care imobilizează vor depăşi întotdeauna atât articulaţia
de deasupra cât şi pe cea de dedesubtul zonei fracturate.
Se va administra bolnavului la locul accidentului şi în cursul
transportului un calmant ( un sedativ): mialgin, fortral, piafen,
algocalmin, care înlătură durerea şi contribuie împreuna cu
imobilizarea la evitarea apariţiei şocului traumatic.
Dacă e posibil se practică infiltraţie în focarul de fractură cu
novocaină; toaleta primară mecanică şi chimică a plagilor cu
îndepărtarea corpilor străini, pansament compresiv, aplicarea
garoului excepţional pe timp scurt.
Se vor lua măsuri ca fragmentele osoase să nu rănească
formaţiunile din jur ( muşchi, vase, nervi). Se va avea grijă ca
fragmentele osoase ale unei fracturi să nu rănească pielea, întrucât
capetele osoase luând contact cu exteriorul, fractura închisă se
transformă în fractură deschisă, complicaţie gravă.
Transportul bolnavului trebuie făcut cu bolnavul întins.
În spital se va face diagnosticul clinic şi cel radiologic, reducerea
fracturii ( ortopedic sau chirurgical) imobilizarea fracturii,
imobilizarea durând până la vindecarea completă.
Reducerea unei fracturi se face întotdeauna sul anestezie
generală deoarece prin aceasta se evită apariţia unui şoc traumatic şi
se obţine o relaxare musculară, condiţie esenţială pentru reducerea
13
corectă a fracturii.
Reducerea fragmentelor de fractură trebuie făcută cât mai
precoce deoarece ulterior se produce organizarea hematomului din
focar şi retenţia musculară.
Pentru reducerea corectă a unei fracturi sunt necesare trei
persoane: o persoană face extensia, o alta face contraextensia. Dupa
ce fragmentele osoase s-au departat suficient între ele, medicul
chirurg sau ortoped face reducerea fracturii aşezând fragmentele
osoase cap la cap şi cât mai corect în axul osului. Această manevră
se numeşte reducerea ortopedică. Se va cerceta din nou radiologic
situaţia fragmentelor osoase şi apoi se aplică aparat gipsat pentru
imobilizare.
Realinierea fragmentelor osoase nu se realizează întotdeauna
dintr-o dată şi este nevoie uneori de o tracţiune contunuă cu anumite
dispozitive aşezate la patul bolnavului. Dupa reducerea fracturilor
menţinerea se realizează cu ajutorul aparatului gipsat imobilizând şi
articulaţiile vecine ( împiedică mişcările în focarul de fractură )
Uneori este necesar un tratament chirurgical ce implică
reducerea fracturii şi fixarea fragmentelor osoase cu mijloace
metalice ( tijă, plăci, şuruburi, fire metalice confecţionate din oţel
speciale care nu produce intoleranţă din partea organismului.
Odată fractura consolidată este necesară o recuperare a funcţiei
cât mai precoce. Contracţiile musculare, diferite mişcări pot fi
efectuate din primele zile dupa reducerea sau intervenţie
14
chirurgicală.
După suprimarea aparatului gipsat recuperarea va fi şi mai
susţinută fiind îndrumată de cadrele medico-sanitare din serviciile
de recuperare cu balneo-fizioterapie.
Fractura deschisă – soluţie de continuitate a focarului de fractură
ce comunică cu exteriorul. Deschiderea focarului de fractură se face
din afară înăuntru ( traumatism direct; risc mare de infecţie ) sau
dinăuntru în afară ( înţeparea pielei prin fragment osos ascuţit; risc
mic de infecţie ).
Uneori o fractură închisă iniţial se poate deschide prin
eliminarea unei necroze cutanate ( pielea contuzionată, compresie
produsă de fragmente osoase sau aparat gipsat ).
Se disting trei tipuri de leziuni cutanate:
- Tip I ( interesarea minimă a părţilor moi, cu plagă punctiformă );
- Tip II ( plaga intensă şi murdară sau cu plaga mică şi tegumente
decolate, devitalizate );
- Tip III ( plaga foarte mare cu os neacoperit de părţi moi, cu multipli
corpi străini şi ţesuturi devitalizate );
Infecţia focarului e întotdeauna posibilă.
Principiile tratamentului în fractură deschisă:
- Intervenţia cât mai precoce, primul pansament de foarte bună
15
calitate, primează tratamentul leziunii părţilor moi.
Osteosinteza se impune în funcţie de tipul leziunilor cutanate,
tipul şi nivelul traiectului de fractură, vechimea accidentului sub
6ore, dotarea serviciului.
Tratamentul plăgii e esenţial şi primează . toaleta mecanică
( spălarea cu bromocet şi ser fiziologic cplduţ ), îndepărtarea corpilor
străini şi a cheagurilor sangvine, excizia corectă, dar nu excesivă a
pielii, excizia detailată a ţesutului muscular şi aponevrozei zdrobite,
hemostaza îngrijită.
O plagă accidentală nu se închide ca atare niciodată şi trebuie
transformată într-o plagă chirurgicală.
În fracturile de tip I sutura şi osteosinteza sunt frecvent posibile.
În fracturile de tip II după toaleta minuţioasă a plăgii, plaga poate
fi lăsată nesuturată, iar osteosinteza se face excepţional.
În fracturile de tip III se practică toaleta plăgii, acoperirea osului
şi tendoanelor prin diferite manevre. Ca mijloc de fixare a osului se
pot folosi: fixatorul extern, broşe încruţişate, extensie continuă.
Tratamentul ortopedic este indicat în fracturile fără deplasare, cu
o deplasare minimă în fractura stabilă sau în fractura cominutivă.
În orice fractură deschisă se administrează bolnavului ser
antitetanic şi anatoxină, eventual ser antigangrenos, precum ăi
antibiotice în doze masive.
16
În fractura deschisă complicată cu gangrenă gazoasă se practică
incizii multiple, excizia pîrţilor moi nevitalizate, se administrează ser
antigangrenos polivalent, antibiotic cu spectru larg; uneori este
necesară amputaţia la distanţă.
Îngrijirile de bază ( fundamentale ) realizate de asistenta medicală
sunt aceleaşi indiferent că bolnavul este considerat suferind pe plan
somativ sau mintal, cele două aspecte nu pot fi separate pentru că
emoţiile influenţează somaticul iar maladiile somatice afectează
starea mintală.
17
Capitolul VI
Tipuri de fracturi
Fracturile diafizei humerale:
Sunt fracturi situate între gâtul chirurgical şi regiunea
supracodiliană a humerusului.
Etiopatogenie
Fracturile diafizei humerale sunt întâlnite mai rar decât cele ale
extremităţii superioare şi afectează în deosebi adulţii, spre deosebire
de bătrâni, la care se suturează cu predilecţie extremitatea
superioară. Mecanismul de producere este blocat prin îndoirea
osului în căderea pe mână sau pe cot, rezultând fracturi cu traiectul
transversal sau oblic. Torsiunea brutală a braţului produce însă
fractura.
Anatomie patologică
18
Sediul cel mai comun este de 1/3 medie a diafizei, chiar la
nivelul şanţului torsiune unde poate întâlni nervul radial. De obicei,
fragmentele fracturii sunt lăsate sub acţiunea muşchilor deltoid şi
scapulohumerali. Rezultă unghiulaţia lor, unghiul deschis înăuntru
şi înapoi, în care fragmentul proximal este tras de muşchi, abducţia,
iar fragmentul distal, sub acţiunea gravitaţiei, rămâne vertical şi
rotat extern, în decalaj faţă de proximal.
Simptomatologie
În fractura cu deplasare se constată deformarea braţului “ în
crosa ” tumefacţiei, echimoza distal şi scurtarea distanţei
acromicondiliene. La palpare se percepe durerea într-un punct fix al
osului. Mobilitatea anormală cu crepitaţie osoasă trebuie căutată
delicat pentru a nu deplasa fractura şi pentru a nu leza nervul radial.
Diagnostic
Pe baza semnelor clinice şi a radiografiilor de faţă şi profil se
precizează sediul şi forma fracturii.
Complicaţiile – fracturilor diafizei humerale sunt immediate şi
tardive.
Complicaţia imediată este leziunea nervului redial, atins în
şanţul de torsiune al humerusului; nervul poate fi interest chiar în
momentul accidentului prin contuzie sau înţepare sai în timpul
manevrelor de reducere ortopedică sau chirurgicală, rezultă un
sindrom de paralizie cu aspect characteristic al mâinii şi degetelor, a
19
cărui evoluţie este în raport cu gradul traumatizării. Nervii median
şi cubital sunt excepţional lezaţi. Lezarea vaselor humerale se
manifestă printr-un sindrom de ischemie periferică acută. Leziunile
vasculare se produc prin contuzie, înţeparea sau puncţionare de
către un fragment osos.
Dintre complicaţiile tardive, cea mai current întâlnită
pseudoartroză care apare după musculofibroasă sau după un
tratament incorrect. Osteita cronică fistulizează după fractura
deschisă sau după asteosinteza supurată este o complicaţie rară, care
duce la pseudoartroze fistulizate, calus vicios, tulburări trifice,
redori articulare şi chiar la malignizarea traiectului fistulos sub
forma unui epithelium spinocelular în cazurile foarte vechi.
Evoluţie
În formele necomplicate şi adecvat tratate, consolidarea se face
în medie pentru fracturile spiroide şi oblice în 4-6 săptămâni, iar
pentru cele transversal în 8-10 săptămâni.
Tratament
În cazul unei fracture a diafizei humerale, recurgem la prim
ajutor ( bandaj improvizat, în care braţul este fixat cu două atele
rigide capitonate ). În majoritatea cazurilor tratamentul orthopedic
este sufficient, mai cu seamă la copii, prin aplicarea unui aparat
gipsat toracobrahial pentru 3-4 săptămâni.
În fracturile fără deplasare sau cu deplasare moderată a
20
fragmentelor, rămase în contact, se recurge la imobilizarea într-un
aparat gipsat toracobrahial, cu braţul lângă corp. În confecţionare
este deosebit de utilă aplicarea unei atele în “ U ” care porneşte din
axilă, înconjură cotul şi se termină, ca un epolet, pe umăr. Peste
atela brahială se trec feşi gipsate, care vor solidariza membrul la
torace.
Timpul de imobilizare este de aproximativ 6 săptămâni, perioadă
ân care scările cotului âncep progresiv după 3 săptămâni pentru
prevenirea redorilor.
Aparatul se menţine în medie 21 zile după care se aplică un
bandaj toracobrahial tip Dujarier, încă o perioadă de aproximativ 21
de zile.
Pentru fracturile diafizei din 1/3 superioară, imobilizarea după
gipsul de fixare se face într-un aparat gipsat toracobrahial cu braţul
în abducţie de 60 şi în pozişie de 30, pentru menţinerea
fragmentului distal în axul celui proximal.
Tratamentul chirurgical este rar şi se aplică după eşecurile celui
ortopedic, mai cu seamă în fracturile cu interpoziţie musculară sau
în cele transversale ireductibile.
Tratamentul complicaţiilor se referă la:
- paralizia radială se tratează prin rezolvarea corectă a fracturii după ce
fenomenele nervoase retrocedează dacă după 8 săptămâni durata
consolidării osoase nu apar semne de regenerare nervoasă, se
21
intervine făcându-se controlul chirurgical al nervului;
- fractura deschisă după toaleta chirurgicală, se reduce şi se fixează
prin aceleaşi mijloace sau prin două broşe în 4x4, operaţia este
urmată de un drenaj şi de instalarea unui tub instilator pentru
antibiotice, precum şi de imobolizare gipsată;
- pseudoartroza se tratează prin osteosinteză cu plagă înşurubată şi
aport de grefe sponginoase;
Fracturile extremităţii distale a humerusului
Sub acest nume se descriu fracturile situate dedesubtul unei linii ce trece
transversal, la patru laturi de deget deasupra plicii cotului.
Exista mai multe varietăţi de fractură, inegale ca frecvenţă, cele mai de
întâlnite fiind:
fracturile supracondiliene ( 40% )
condiliene externe ( 25% )
epitrohleene ( 15% )
Celelalte fiind mai rare ( supra şi intercondiliene, epicondiliene ).
Aceste fracturi sunt mai frecvente la copil decât la adult. În 85% din
cazuri ele se produc între 3 şi 10 ani; 2/3 din aceste fracturi se observă la
22
băieţi.
Fracturile supracondiliene
Paleta humerală turtită antero-posterior prezintă două porţiuni bine
distincte:
- porţiunea superioară formată din bifurcarea diafizei, care prin cele
două coloane ale sale, circumscrie zona celor doua gropiţe;
- porţiunea articulară, formată din condil şi trohlee, prelungite de cele
două proeminenţe epifizare : epicondril şi epitrohlee.
Mecanism
Fractura prin extensie survine prin căderea pe podul palmei, cotul fiind
întins : coronoida loveşte trohleea iar paleta cedează în porţiunea ei subţiată
deplasându-se posterior; fractura prin flexie succede unei lovituri puternice
pe cotul flectat, olecranul loveşte trohleea, paleta se fracturează în zona ei
slabă şi se deplasează înainte.
Anatomie patologică
Cel mai frecvent, traiectul de fractură se întinde transversal imediat
deasupra epicondilului şi a epitrohleei. Fractura aceasta are cinci tipuri de
deplasare:
- bascularea în plan sagital în jurul unui ax transversal;
- decalajul, adică răsucirea epifizei în jurul unui ax vertical;
- deplasarea laterală în varus sau valgus, care se face în jurul unui ax
23
antero-posterior;
- translaţia care deplasează epifiza îm întregime în sens lateral;
- ascensiunea care plasează epifiza înaintea sau înapoia diafizei.
Leziunile părţilor moi pot interesa: periostul, muşchii artera
humerală, nervii median ( separat de os numai prin muşchiul brahial
anterior ), radial, cubital.
Clinic
Un examen îngrijit, făcut imediat după accident, permite adeseori
diagnosticarea chiar înaintea oricărui examen radiologic. La inspecţie
apare deformarea caracteristică a cotului: plica cotului ” plină ”,
olecranul deplasat şi proeminent.
Se verifică pulsul radial, mobilitatea degetelor şi se înregistrează
cianoza, furnicăturile şi hipoestezia.
Complicaţii
Sunt: imediate, secundare şi tardive.
Grupa celor imediate cuprinde:
- deschiderea focarului de fractură: se face aproape întotdeauna
dinăuntru în afară, după ce brahialul anterior a fost rupt;
- leziunile vasculare: artera humerală poate fi comprimată,
contuzionată sau chiar ruptă. Chiar dacă tabloul clinic nu este
imediat dramatic, aceste leziuni vasculare pot sta la originea unor
24
complicaţii secundare: sindromul Volkmann;
- complicaţii nervoase: în ordinea frecvenţei sunt interesaţi radialul,
medianul şi cubitalul.
Complicaţiile secundare sunt:
- nervoase ( în cursul formării calusului, radialul şi medianul în special
pot fi întinşi de către sau incluşi în calusul vicios sau hipertrofic ).
- ischemice. Semnele de larmă: dureri violente la nivelul antebraţului
şi cotului, edemul şi cianoza mâinii şi a degetelor, precum tulburări
de mobilitate ale mâinii.
Complicaţiile tardive ale fracturilor supracondiliene:
- Calusul vicios: persistenţa decalajului şi a basculării posterioare duce
la limitarea mişcărilor de flexie şi extensie, dar care pot fi ameliorate
în decursul vindecării osului;
- Osificările particulare se datoresc fragmentelor osteoperiodice
eliberate de fractură.
Tratament
Metodele ortopedice folosite sunt:
- Reducerea ortopedică prin manevre externe care comportă în jurul
axului membrului, reducerea basculării şi corectarea decalajului, prin
rotarea externă a antebraţului. Imobilizarea se realizează prin aparat
gipsat brahioantebraţial circular, cu cotul în unghi drept.
25
Metodele chirurgicale constau în abordul articulaţiei, reducerea “ de
visu ” a fracturii şi osteosinteza.
Tratamentul complicaţiilor:
- în fracturile deschise, pe lângă toaleta plăgii, se pot practica
ambrişarea şi imobilizarea gipsată;
- leziunile vasculare necesită controlul şi tratamentul chirurgical;
- sindromul Volkmann cunoaşte ca tratament profilactic principal
renunţarea la aparate gipsate în unghi ascuţit; când apar semnele de
alarmă se începe cu suprimarea imediată a gipsului şi se continuă cu
aponevrotomia antebraţului, cu simpatectomia periarterială sau
uneori chiar cu arterioctomie.
Fracturile condilului extern
Mecanismul – este indirect, fie olecranul, fie cupuşoara radial lovind
brusc trohleea. Traiectul de fractură începe deasupra epicondilului şi se
deschide oblic în jos dinăuntru până în şanţul trohleean. Deplasarea se face
de obicei în afară. În jos şi înapoi.
Clinic – se constată un cot umflat şi dureros, dar la palparea îngrijită se
percepe că epicondilul nu se află la locul lui.
Complicaţii – precoce ( frecventă este asocierea fracturiicu o luxaţie de
cot ) şi tardive ( redori, pseudoartroze şi calusuri vicioase ).
Tratament – iniţial se preconizează reducerea ortopedică şi aplicarea
unui aparat gipsat. În caz de nereuşită se recurge la tratament chirurgical
26
care constă în fixarea fragmentului oso cu una sau doua broşe.
Fracturile epitrohleei
Acest tip de fractură aparţine copiilor între 9 şi 14 ani. Foarte des se
constată o dezlipire, punctul de osifiere sudându-se complet abia la 17 ani.
Mecanismul constă într-o smulgere din partea ligamentului lateral intern
şi a muşchilor epitrohleei în cursul unei traume care duce antebraţul în
extensie.
Traiectul de fractură este vertical şi separă epitrohleea de metafiză.
Deplasările fragmentului epitrohleean prezintă patru stadii:
- deplasarea minimă sau nulă;
- deplasarea fragmentului în jos, tras de ligamentul lateral intern;
- pătrunderea fragmentului în interliniul articular, între apitrohlee şi
partea sigmoidă a cubitusului;
- asocierea fracturii cu o luxaţie postero-externă a cotului.
Clinic bolnavul acuză dureri la nivelul epitrohleei accentuate prin
mişcare. Întotdeauna trebuie în unghi drept, cu antebraţ în pronaţie. În
cazurile cu pătrundere intraarticulară a fragmentului se recomandă
tratamentul operator, în vederea extragerii acestuia.
Fracturile supra şi intercondiliene
Sunt fracturii în “ T ”, “ Y ”, “ V ” caracterizate prin combinarea a
27
două puncte: unul supracondilian mai mult sau mai puţín oblic şi altul
intercondilian,unind cei doi condili. Deplasările sunt adeseori
importante. Fragmentul diafizar pătrunde frecvent ca un cui între cele
două fragmente epicondiliene, deplasându-le lateral şi înapoi.
Clinic aceste fracture se traduc printr-un hematom voluminous care
deformează considerabil cotul.
Complicaţiile nu sunt rare: fracture deschise, paralizii primitive şi
leziuni vasculare. Complicaţiile secundare pot fi evitate printr-un
tratament correct. Complicaţiile tardive ( redorile, anchilozele,
calusurile vicioase ) sunt frecvente şi după tratament correct.
Tratament prin metode ortopedice – utilizarea unei broşe transcubital
cu alcătuirea unei tracţiuni la zenith ca în fractura supracondiliană pură.
Trancţiunea permite corectarea scurtării ca şi a unghilaţiei fragmentului
diafizar. Prin manevre externe se pot exercita apoi presiuni laterale
asupra fragmentelor condiliene care se lasă uneori reduse. Când
reducerea este satisfăcătoare se aplică un aparat gipsat circular, în unghi
drept, înglobându-se broşa.
Fracturile epicondilului
Sunt rare la adult şi excepţionale la copil. Fracturile epicondiliene
provin prin extensie şi flexie.
Fractura prin flexie antrenează mai multe fragmente neurovasculare
şi atacă ţesuturile moi.
Semne clinice şi doagnostic – la palpare se simte gâtul distal cu
28
fragmente central la plica cotului. Fracturile epicondiliene sunt diferite
de luxaţiile înainte şi înapoi ale antebraţului.
Tratament – în fracturile epicondiliene cu deplasare se face reducerea
de fragmente. Intervenţia se face de preferinţă sub anestezie general.
Reducerea fracturii prin extensie – chirurgul imobilizează cu o mţnă
fragmentul central iar cu cealaltă fragmentul distal înainte şi înapoi.
Prima dată impune antebraţului o mişcare de pronaţie şi flectează cu 60-
70. Imediat imprimă antebraţului o prosupinaţie şi se aplică un aparat
circular pe articulaţia humerală şi articulaţiile metacarpo-falangiene.
Reducerea fracturii prin flexie ajută tragerea antebraţului urmând axa
umărului şi redresează progresiv articulaţia cotului şi imprimă
antebraţului o mişcare de pronaţie.
Dacî reducţia în timp este fără effect se recurge la extensie scheletică
care este suprimarea gâtului 2-3 săptămâni. Iar braţul imobilizat 1-2
săptămâni într-un bandaj in forma de “ V ”.
Dacă extensia este inoperantă se va proceda la tratament chirurgical
utilizând broşe, tije, plăci. Dupa intervenţia braţului este imobilizat 2-3
săptămâni într-un aparat gipsat.