Spondilita anchilozant

Spondilita anchilozant este considerat una dintre afeciunile reumatismale cu un prognostic funcional foarte sever, datorit frecventelor anchiloze pe care le provoac la nivelul coloanei vertebrale i la nivelul articulaiilor periferice.

Aceast boal invalidant este ntalnit la un numr important de bolnavi, majoritatea brbai, reducndu-le posibilitatea efecturii unor gesturi uzuale, ca i activitile zilnice, sau i poate face complet inapi de orice munc, devenind astfel dependeni social.

n urma anchilozelor instalate la nivelul articulaiilor, corpul pacientului dobndete o atitudine vicioas, n Z sau n poziia de bun schior, caracterizat prin anteproiecia capului i a gtului, cifoza dorso-lombar, redresarea lordozei lombare, flexum de old i compensator flexia genunchilor. De asemenea se mai poate aduga redoarea sau anchiloza umerilor n abducie i rotaie intern, i a oldurilor n abducie i rotaie extern.

Spondilita anchilozant este o boal care nu necesit spitalizare ndelungat, ea se trateaz n ambulator i la domiciliu, spondiliticul fiind ngrijit n aa fel, nct s-i poat continua ct mai mult timp posibil activitatea profesional, sau s aib loc reorientarea profesional a acestuia n funcie de stadiul evolutiv al bolii. Pentru a putea pregti un program recuperator kinetic care s satisfac nevoile spondiliticului, va fi nevoie de toate datele cu referire la boala acestuia, dar i istoricul medical al su. n primul rnd se vor nota amplitudinele de micare ale fiecrei articulaii i nivelul educaiei fizice a pacientului, iar la realizarea programului se vor ine cont i de celelalte afeciuni dac exist.

Aceast lucrarea va cuprinde noiuni de anatomie a coloanei vertebrale, ct i anatomia patologic specific afeciunii, modul n care se face examenul clinic al pacientului, cu particularitile ce se pot descoperii la nivel musculo-scheletar, ct i tratamentul recuperator.

n ultima parte a lucrrii voi descrie tratamentul recuperator al unor pacieni, cu modul lor de evoluie i complicaiile care pot sau nu s apar, deoarece nu exist boal, ci bolnav.

Considernd c programul kinetic individualizat alturi de tratamentul medicamentos duce la combaterea durerii, stoparea contracturilor musculare, deformrilor i anchilozelor, scopul lucrrii este urmrirea evoluiei manifestrilor clinice i paraclinice sub tratament. I. Tratamentul spondilitei anchilozanteNu exist un tratament specific pentru spondilita anchilozant. Important este participarea contiincioas a pacienilor la un program de exerciii cu scopul meninerii posturii funcionale i pstrarea mobilitii. n general se urmresc dou scopuri: s se opreasc sau s se ncetineasc progresia bolii prin suprimarea activitii procesului inflamator, s se previn deformrile coloanei vertebrale, care dau incapacitatea de munc i mai trziu dependena social i economic a bolnavului.Tratamentul spondilitei trebuie ghidat n funcie de manifestrile clinice actuale ale bolii (axiale, periferice, extraarticulare), simptomatologia pacientului i factorii de prognostic (activitatea bolii/inflamaiei, durere, nivel de funcionalitate/dizabilitate, activitatea articulaiilor coxo-femurale, anchilozele la nivelul coloanei), factori individuali (sex, vrst, comorbiditi, medicaie concomitent), dorinele i expectativele pacientului.Principalele obiective ale terapiei, depinznd de etapa evolutiv sunt:

Ameliorarea durerii;

Combaterea procesului inflamator;

Combaterea contracturii; Prevenire deformrilor i anchilozelor, cu meninerea unei posturi corecte a coloanei i meninerea funciilor articulaiilor centurilor;

Meninerea unei bune ventilaii toracice;

Corectarea i recuperarea unor deformri i anchiloze deja instalate;

Meninerea i creterea calitii vieii.

I.1. Tratamentul profilactic.

Cu ct boala a fost diagnosticat mai devreme cu att tratamentul profilactic i pune accentul mai puternic pe evoluia acesteia, fcnd manifestrile ei mai uor de suportat.Profilaxia primar poate fi ntrebuinat de cei care au printre rudele primare spondilitici, cei care sunt predispui la aceast boal. Un stil de via corect, n care activitatea fizic s ocupe un loc important poate s reduc semnificativ simptomele bolii.Se recomand metode de profilaxie secundar prin evitarea poziiilor vicioase, gimnastic respiratorie, evitarea staticii prelungite i mersul pe teren accidentat. Sporturile recomandate sunt notul- spate, bras, fluture; polo, volei, badminton, tenis de cmp, baschet, handbal. Se mai pot executa exerciii de fitness n limita posibilitilor.I.2. Tratamentul igieno-dietetic.Regimul alimentar al spondiliticului este orientat de cteva elemente clinice, cum sunt caracterul cronic al bolii, modificrile degenerative articulare, atrofiile musculare, anemiile, etc. Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o proporie crescut de proteine animale, n scopul diminurii tulburrilor distrofice i anemiei. De asemenea regiul va include suplimentri de vitamine, n special vitamina C dar i a vitaminelor din grupul B i a vitaminelor A i D. Prezena anemiei impune o alimentaie bogat n fier, iar regimul alimentar se recomand a fi moderat hiposodat. Un regim de protecie a mucoasei gastrice este necesar, cu evitarea alcoolului, condimentelor, supelor, dulciurilor concentrate, etc., deci a tuturor alimentelor care cresc secreia gastric i administrarea preventiv a laptelui i derivailor nefermentai. Se indic de asemenea aplicarea unui sistem de mese mici, repetate cel puin n perioada administrrii unor medicamente ca antiinflamatoarele nesteroidiene. Fumatul este interzis, la fel i mediile cu pulberi.Terapia psihologic se lovete de toate dificultile caracteristice unui bolnav cronic, cu o afeciune invalidant, deseori cu rspuns descurajant la tratament. Insomnia poate fi ntlnit la numeroi bolnavi, secundar att durerilor inflamatoare, ct i a poziiei incomode de odihn. Anxietatea este o manifestare general de rspuns psihic al bolnavului la izolarea n cadrul spitalizrii i la problemele sociale ridicate de boal. n scopul combaterii acestor fenomene se folosesc drogurile tranchilizante.Reaciile depresive pot fi ntlnite, n grade variate, la bolnavii de spondilit. Terapia include drogurile ortotimizante, care cresc nivelul cerebral de serotonina. I.3. Tratamentul medicamentos.

Numeroase antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) i-au dovedit eficiena n reducerea durerii i a redorii matinale a SA i sunt frecvent folosite. Indometacinul este eficient n preparate de 75 mg cu eliberare lent, administrat o dat sau de dou ori pe zi. Dei fenilbutazona n doze de 200-400 mg/zi a fost considerat de mai muli autori ca fiind cel mai eficient agent n SA, folosirea ei n SUA este restrns la pacienii cu boal sever, a cror simptome nu rspund bine la ali ageni, datorit potenialului crescut al efectelor adverse severe cum ar fi anemia aplastic i agranulocitoza.Nu s-a dovedit c ar avea un rol terapeutic n SA srurile de aur, penicilamina, agenii imunosupresori sau glucocorticoizii sistemici. Ocazional administrarea de glucocorticoid intralezional sau intraarticular poate fi benefic la pacienii cu entezopatii persistente sau sinovite care nu rspund la agenii antiinflamatori. Studii recente au sugerat c un beneficiu simptomatic poate fi obinut prin injectarea de glucocorticoizi, ghidat de CT, n articulaia sacroiliac.(8)

n ara noastr este obligatoriu ca tratamentul medicamentos s se fac cu dou AINS selective sau non-selective, la doz maxim, cel puin trei luni n formele axiale de spondilit, i cu AINS i sulfasalazin 2-3 gr/zi n formele periferice. Terapia biologic este reprezentat de blocanii TNF- i are indicaie n formele de boal moderat sau sever activ, doar atunci cnd rspunsul la terapia tradiional, imunosupresiv i AINS, este sub-optimal sau de non-responder .(2)I.4. Tratamentul kinetoterapeutic.

Coloana vertebral este cea mai mobil parte a aparatului locomotor, de aceea se ntreine prin micare n planuri i axe anatomo-fiziologice normale.Pentru rezultate optime, orice program conceput pentru coloana vertebral se va aplica numai la sugestia medicului i vor fi respectate cteva principii de mare importan.

Kinetoterapia trebuie instituit ct mai precoce, individualizat i adaptat la forma clinic i stadiul evolutiv al fiecrui pacient. n cazul spondilitei predomin kinetoprofilaxia primar i secundar, adic prevenirea sau limitarea deviaiilor de coloan i ale articulaiilor centurilor, i n mai mic msur kinetoterapia de recuperare. Poziiile de lucru vor fi ntotdeauna dinspre cele cu descrcarea coloanei vertebrale spre cele cu ncrcarea ei treptat. Atunci cnd apare durerea, exerciiile vor fi ntrerupe i reluate pe un fond dureros moderat, n fazele de acalmie. Se va ncerca reeducarea respiraiei de tip toracal, iar ntregul program de exerciii va fi ritmat conform timpilor respiratori (6-8 respiraii/min). Factorii fiziologici a fiecrui pacient, ca frecvena cardiac, tensiunea arterial, apariia oboselii, vor fi urmrii n permanen, avnd o mare importan deoarece n funcie de ei se va doza efortul ce trebuie depus de pacient. Programele vor viza att ntreinerea mobilitii normale a coloanei vertebrale n ansamblu ct i pe segmente. Tonifierea muchilor care mobilizeaz coloana vertebral se va face prin exerciii specifice, izometrice sau izotonice n funcie de afeciunile instalate, stadiul evolutiv i mobilitatea coloanei vertebrale. n fazele algice, acute sunt indicate doar tehnicile anakinetice, posturrile, exerciiile de respiraie, la care se adaug exerciii pentru articulaiile i segmentele nedureroase, iar n faza de acalmie se va ncerca recuperarea parial sau total a mobilitii i a tonusului muscular pierdut. Continuitatea aplicrii programelor este obligatorie, mpiedicnd instalarea anchilozelor.Obiectivele principale ale programului kinetic n spondilita anchilozant sunt urmtoarele:

1. Meninerea unei posturi i a unui aliniament corect al corpului.2. Meninerea supleei articulare.

3. Meninerea unui bun tonus muscular al erectorilor paravertebrali ai trunchiului.

4. Meninerea volumelor respiratorii mobilizabile n limite ct mai normale.1. Meninerea i corectarea posturilor i aliniamentului corpului.

Progresia bolii duce la atitudini vicioase prin deformri ca flexia cervical nsoit sau nu de nclinarea lateral, cifoza dorsal, delordozare lombar, bascularea anterioar a bazinului i flexia oldurilor nsoit compensator de flexia genunchilor.

Pentru corectarea acestor atitudini i meninerea curburilor fiziologice, kinetoterapia intervine prin : - posturi cotidiene, poziii corecte adoptate pe parcursul activitii zilnice.

- posturi corectoare. - exerciii corective i de contientizare postural.

Adoptarea unor posturi cotidiene corecte se realizeaz prin: Repausul n decubit dorsal pe pat tare, fr pern, cu oldurile i genunchii perfect ntini, cu o mic pern n regiunea lombar. Picioarele vor fi flectate la 900, umerii n abducie de 450 i uoar rotaie extern, coatele n flexie de 800 iar mna n uoar pronaie. Aceast poziie se folosete mai ales n perioada acut. Fig. I.17. Postura corect n decubit dorsal. Repausul de 10-15 min n decubit ventral favorizeaz extensia oldurilor i genunchilor, i lordozeaz coloana lombar.

Fig.I.18. Postura corect n decubit ventral.

Poziia eznd se adopt pe scaun cu sptar nalt, cu spatele lipit de sptar pn la spinele scapulare iar n zona lombar cu o pern. Masa de lucru va avea nlimea pn la nivelul pieptului, antebraele vor fi n sprijin pe mas, cu coatele la 900, ochii la o distan de 30-40 cm de obiectul muncii, ceea ce va ajuta la meninerea poziiei drepte a trunchiului. Fig.I.19. Postura corect pe scaun. Se vor evita poziiile fixe prelungite, cum ar fi eznd pe scaun sau fotoliu, dormitul n decubit lateral, etc. deoarece acestea favorizeaz cifoza dorsal i flexia oldurilor i genunchilor. Pacientul va urmri, att n ortostatism ct i n mers, ca distana dintre xifoid i pubis s fie maxim. Aceasta se va realiza prin adoptarea poziiei nalte (alungite) a coloanei prin meninerea capului n poziie nalt, cu alinierea consecutiv a jonciunii cervico-dorsale, coloana toracal n extensie controlat, cu respiraii ct mai ample. Comportamentul tonic al musculaturii abdominale, va ajuta la pstrarea lordozei lombare prin valoarea normal a unghiului promontorial (150). Autocontrolul postural i verificarea lui (n oglinzi, vitrine) este un element permanent n atenie, iar repausul absolut nu exist, micrile din articulaiile afectate fiind solicitate pe ct posibil chiar i n perioadele acute.Posturile corectoare. Se folosesc exerciiile posturale Forestier, ce se execut de 2-4 ori pe zi, 15-20 de minute, n limita durerii, dac aceasta devine prea intens, posturile se ntrerup. Decubit dorsal, pe plan/pat semi-dur, fr pern sub cap, cu o pern mic sub coloana dorsal, cu minile sub ceaf, coatele ncearc s ating patul. Fig.I.20. Posturi corectoare - decubit dorsal.

Decubit dorsal, cu o pern mic sub coloana dorsal, membrele superioare pe lng corp, sculei de nisip plasai pe faa anterioar a umerilor i genunchilor. Decubit ventral, n spijin pe antebrae, brbia poziionat pe antebrae, membrele inferioare n extensie (poziiasfinxului). Fig. I.21. Poziia sfinxului.

Decubit ventral cu o pern sub regiunea toracal, o mic pern sub frunte, sculei cu nisip pe coloana dorsal i pe bazin.

Decubit ventral cu o pern sub abdomen, membrele inferioare n extensie, minile pe cap.Exerciiile corectoare i de contientizare postural: Ortostatism, cu ambele taloane plasate la 15 cm de perete; mai nti se ia contact cu zidul prin regiunea sacrat, apoi cu omoplaii i occiputul, 1-2 minute, apoi se rupe poziia i se reface. n poziia eznd pe planeu cu spatele lipit de perete, se menine contactul permanent prin trei puncte, sacrat, omoplai, occiput, rulnd coloana de-a lungul zidului de jos n sus. Din patrupedie cu braele flectate, fasciesul ndreptat spre sol, se lordozeaz, apoi se cifozeaz coloana pentru contientizarea poziiei. Fig. I.22. Lordozarea i cifozarea coloanei.2. Meninerea i corectarea supleei articulare.

Se urmrete creterea amplitudinii micrilor coloanei vertebrale i ale centurilor, corectarea tonusului muscular i creterea volumelor respiratorii.Aceste obiective vor fi realizate prin exerciii active, efectuate regulat n edine cu durata de 15-20 minute, de 1-2 ori pe zi. Ele pot fi de tip analitic, adic pe regiuni, sau sintetic. Programul kinetic va fi unul progresiv, de la exerciii pasive, la cele pasiv-active, active cu rezisten apoi la stretching. Vor fi efectuate nti exerciiile la coloana cervical, la cea toracal i mai apoi la cea lombar; mai nti cele pentru articulaiile proximale apoi cele pentru articulaiile distale. De asemenea este benefic s se realizeze nti exerciiile din poziiile de descrcare a coloanei vertebrale (decubit dorsal, decubit ventral, decubit lateral), apoi cele cu ncrcare parial (patrupedie), i n cele din urm exerciiile din poziia pe genunchi, stnd sau ortostatism.Exerciiile care vor avea un mare efect asupra strii pacientului vor fi cele active, ce vor mobiliza toate segmentele, pe toate direciile de micare, pe amplitudinile maxime posibile, din poziii fundamentale i derivate. Ele constau n exerciii de basculare ale bazinului pe toate direciile, exerciii de mobilizare a centurii superioare i inferioare, exerciii de coordonare coloan-membre, ct i gimnastica Klapp- poziia profunda i semi-redresat.

n stadiile iniiale se indic stretching-ul, exerciii de 2-3 ori pe zi, cu scopul de asuplizare a esuturilor moi peri-axiale i peri-articulare i creterea amplitudinii de micare. Unul dintre aceste exerciii ar putea fi: din decubit dorsal cu genunchii flectai, picioarele pe sol, minile sub ceaf, coatele pe sol, se apropie lent omoplaii i pieptul se ridic.

3. Meninerea i corectarea tonusului muscular.

n primul rnd se va urmri tonifierea musculaturii erectoare a trunchiului i a capului i musculatura abdomenului. La aceasta se adaug i muchiul psoas iliac care trebuie tonifiat la lungimea sa maxim, deoarece retractura sa este responsabil de flexum-ul de sold, iar insuficiena sa duce la delordozare.

Al doilea obiectiv urmrit va fi tonifierea musculaturii fesiere. Pentru musculatura dorso-lombar se poate lucra din decubit ventral, n poziia aezat sau pe genunchi, cu arcuirea spatelui i meninerea pentru cteva secunde a unei contracii izometrice. Tonifierea musculaturii membrelor inferioare fesieri, cvadriceps, triceps se face prin exerciii de ghemuire, arcuiri pelvine, suspensie la spalier, exerciii n decubit ventral, aezat sau prin contracii izometrice.

4. Meninerea volumelor respiratorii mobilizabile n limite ct mai normale.

n stadiile de nceput, preanchilotice, se va pune accentul pe gimnastica respiratorie corectiv i reeducarea respiraiei toracice, deoarece atunci coloana dorsal i articulaiile costo-vertebrale sunt libere. Gimnastica va urmri dezvoltarea respiraiei costale, prin creterea forei muchilor intercostali i a elasticitii pereilor toracici, folosindu-se exerciii de inspir profund contra rezistenei manuale ce va fi aplicat pe torace de kinetoterapeut. Se va urmri ntinderea muchilor pectorali i creterea forei stabilizatorilor omoplatului pentru favorizarea expansiunii toracice superioare i tonifierea muchilor paravertebrali n cursa intern pentru a combate aciunea cifozant a gravitaiei.

Pe msur ce mobilitatea toracelui scade se ncepe reeducarea respiraiei abdominale fr ns s se abandoneze exerciiile destinate respiraiei toracice. Diafragmul se va tonifia prin exerciii respiratorii din decubit dorsal cu greuti aplicate pe zona superioar a abdomenului, pentru contientizarea evoluiei acestuia.

Atunci cnd procesele anchilozice toracice sunt terminate, mobilitatea coastelor fiind inexistent, insuficiena respiratorie restrictiv este important, pacientul prezentnd o anchiloz cu cifoz dorsal, cu raz mic de curbur. n acest stadiu gimnastica respiratorie toracic nu i mai are rostul, accentul punndu-se pe optimizarea respiraiei abdominale cu ajutorul exerciiilor de tonifierea a muchilor transvers abdominal, pe lnga cele pentru muchiul diafragmatic, ce se vor realiza din poziie patruped contra greutii viscerelor abdominale. (5)

Hidrokinetoterapia este foarte util n fazele cronice, de acalmie, dar poate fi aplicat cu moderaie i n puseul acut inflamator. Se vor utiliza brancarda imersat nclinat, bara la perete, flotoarele pentru mini i picioare, iar pacientul va ncepe prin plutirea ventral, decubit dorsal sau decubit ventral pe brancarda nclinat, ortostatism lng perete. Durata edinei este de 20-40 de minute, n care se vor executa exerciii analitice, pe articulaii i segmente, ct i exerciii complexe ca notul terapeutic sau jocurile n ap.

I.5.Mijloace asociate kinetoterapiei

I.5.1. Tratament balnear. Metodologia de cur balnear ntr-o staiune presupune pe lng aplicarea procedurilor obinuite n seciile cu paturi, folosirea adecvat a calitilor terapeutice ale factorilor naturali specifici staiunii.

Este indicat n formele centrale i centrorizomielice de spondilit anchilozant, fr activitate inflamatorie intens. Se recomand bi cu ape minerale, sulfuroase, oligominerale, termale, bi cu plante i sare, ct i nmolurile. Clima alturi de apele minerale i nmolurile terapeutice au aciuni benefice n curele terapeutice de recuperare, de aceea se recomand staiuni ca Eforie Nord, Techirghiol, Mangalia, Bile Herculane, Nicolina, Bile Felix, Sovata, Amara, Ocna Mure, Slnic-Moldova, Cciulata-Climneti, Bile 1 Mai, Vatra Dornei.

Cura de litoral este favorabil datorit complexului de factori naturali ai litoralului Mrii Negre, aici putndu-se aciona att prin helioterapie marin, kinetoterapie acvatic, ct i prin baia complet de nisip. Aceasta din urm se face pe plaja mrii sau cu nisip fin, cuaros, nclzit artificial la 40-500. Pacientul se aeaz dezbrcat pe nisip, apoi va fi acoperit cu un strat de nisip, gros de 10-12 cm, avnd o compres umed pe frunte. Procedura dureaz 20-30 de minute fiind urmat de splarea complet sau baia n mare.

Talasoterapia reprezint aplicarea n scop terapeutic a proprietilor climatului marin, ale apei de mare, nmolurilor marine, ale nisipului de pe litoralul marin i al algelor marine. Aceasta induce organismului bolnavului reacii sistemice cu efect adaptativ ndeosebi asupra funciei de termoreglare, ceea ce face ca reacia la venirea sezonului rece s nu mai fi aa brutal.I.5.2. Terapia fizical.

Pe lng exerciiile fizice, tratamentul prin mijloace mecanice sau fizice, precum masajul, cldura sau curentul electric slab, au scopul de a uura durerea, mbuntirea mobilitii i recuperarea funciilor fizice.

n acest subcapitol vom sublinia cteva idei despre termoterapie, electroterapie i masaj n recuperarea bolnavilor de spondilit anchilozant.

Termoterapie.

Are ca principal scop favorizarea programului postural i de micare prin efectele sale analgezic, decontracturant i sedativ. De asemenea procedura n sine este productoare de hiperemie, care la rndul su genereaz vasodilataie, urmat de ameliorarea nutriiei tisulare, intensificarea eliminrii cataboliilor i mbuntirea unor funcii imunologice.

Aplicaiile de cldura se vor face doar la indicaia medicului, n funcie de patologia asociat a pacientului care poate suferi de afeciuni ce sunt contraindicaii clare a termoterapiei. Aceste aplicaii pot fi generale i locale, care la rndul lor pot fi uscate i umede.

1. Aplicaiile de cldur generale umede sunt :

a. Bile calde care n funcie de temperatura apei pot fi: Indiferente 360 C;

Calde 370 C;

Hiperterme 38-390 C;

Intens hiperterme peste 400 C;

Ascendent hiperterme.

n spondilita anchilozant sunt indicate mai ales bile hiperterme atunci cnd vrem s obinem efecte circulatorii i spasmolitice, miorelaxante, n vederea pregtirii pentru kinetoterapie, n edine cu durata de 10-15 minute; iar bile intens hiperteme au efect imunobiologic.

La bolnavii tratai care prezint afeciuni asociate cardiovasculare sau respiratorii se va evita termoterapia general n favoarea celei locale.

n timpul bii se va urmri pulsul, care crete cu 10-20 de bti pe minut pentru fiecare grad de temperatur, i raportul dintre puls i respiraie. Pentru a menine efectul de nclzire se recomand dup baie mpachetarea uscat complet 40-50 de minute, cu comprese pe frunte, controlnd pulsul i tensiunea arterial. De asemenea baia poate fi urmat de masaj sedativ sau de splare cu du rece la 200 C timp de 20 de secunde.

b. Baia cu nmol integral (sapropelic sau de turb)- 46-470Cc. mpachetarea general cu nmol-2-3 cm la o temperatur ntre 420 C i 500 Cd. Baia de aburi.

2. Aplicaiile de cldura generale uscate sunt:

a. Baia de lumin general- o baie de aer cald dat de 20-25 de becuri de 100 wai care poate ajunge la temperatura de 60-800 C.b. Sauna- care temperatura aerului ajunge la 80-1000 C, dar umiditatea aerului este foarte mic.3. Aplicaiile locale de cldura umed.

a. Baia ascendent la extremiti ( Hauffe ). Se realizeaz n cazuri speciale pentru membrele superioare i inferioare cu ap ce are la nceput temperatura de 33-340 C. n decurs de 6 minute temperatura crete cu cte 10 C pe minute, pn la 39-400 C. Dup atingerea acestei temperaturi, procedura se menine nc 20-45 de minute. Este indicat mai ales spondiliticilor care au i tulburri de circulaie periferic.b. mpachetarea cu parafin. Este cea mai bun procedur de termoterapie local. Parafina se aplic la o temperatur de 50-550 C lichid sau semilichid prin pensulara, baie sau turnnd-o ntr-un manon n jurul articulaiei, n edine cu durata de 20 minute.c. Cataplasme cu nmol. Se pun la temperaturi de 44-460 C, n strat de 2-4 cm, pe o durata de 25-35 de minute. Regiunea dorsal a trunchiului i membrele sunt cele mai des ntlnite prti ale corpului pe care se aeaz cataplasmele, celelalte pri ,pe care nu este aplicat nmolul, fiind acoperite.4. Aplicaii locale de cldur uscat.

a. Baia de lumin parial. Este reprezentat de introducerea unui segment sau ntregului corp, cu excepia capului, ntr-o incint nchis cu becuri. Se poate prescri de 1-3 ori pe zi cte 15-20 de minute i este urmat de splarea cu ap la temperatura de 220 C.b. Termopatch-ul. Este procedura n care cldura local este aplicat prin pungi cu diverse geluri termopexice nclzite la 70-800 C. Durata edinei este mai mare de 30 de minute, n care se cedeaz mult cldur cu efect miorelaxant i de profunzime.Contraindicaiile termoterapiei sunt strile inflamatorii acute, edemul, strile hemoragice, trombozele, bolile vasculare periferice, sarcina, infeciile, tumorile, zonele cu tulburri de sensibilitate, leziuni cutanate, plgi; boli cardiovasculare, respiratorii, digestive sau renale n stadii decompensate. Electroterapia.

Este o metod pasiv, n general uor de suportat ce folosete curentul electric sub diferite forme n scop terapeutic. n cazul spondilitei anchilozante, electroterapia poate fi inclus ntre alte tratamente n cadrul unei cure balneare.

Curenii folosii n tratamentul spondiliticilor pot fi continuu, de joas frecven, medie frecven, nalt frecven ct i cmpurile magnetice de joas frecven.

1. Curentul continuu - galvanic.

Acest curent este folosit n special pentru efectele vasculare, pe lnga cel analgezic, stimulant, sedativ, resorbtiv, hiperemiant, biotrof, indiferent de metodologia de aplicare. Curentul galvanic se poate aplica prin intermediul electrozilor (galvanizare), cu substane medicamentoase (ionizare) sau prin intermediul bilor galvanice.

Ionizarea folosete efectele de polarizare i modificare a permiabilitii tisulare a curentului galvanic pentru a introduce prin tegumene substane farmacologice active. Procedura este mult utilizat n cazul afeciunilor articulare cronice inflamatorii sau degenerative. n afar de administrarea parenteral a medicamentelor, prin ionoforeza putem delimita precis zona de tratat n funcie de mrimea i funcia electrozilor, avnd posibilitatea de a introduce local doze relativ mari de substan farmacologic.

Practic putem face ionizrile cu aceai aparatur i accesorii ca pentru galvanizare. Deosebirea const n aceea c n loc de a mbiba stratul hidrofil cu ap sau cu ser fiziologic cldu, vom folosi una din soluiile medicamentoase cu aciune antiinflamatoare sau antialgic, indicate n tratamentul spondilitei.

Durata unei edine de galvanizare sau ionizare este de 15-20 de minute, iar ritmul de aplicare poate fi, n funcie de starea clinic, de 2-3 ori pe zi, zilnic, sau la cteva zile. Numrul total de edine este de 10-15, ce se pot repeta la cteva luni. Pe durata tratamentului vom avea grija ca bolnavul s adopte o postur relaxant. n cazul spondilitei, acest aspect este foarte important deoarece, pe durata unei galvanizri pacientul poate face concomitent i tratamentul postural, n funcie de regiunea de tratat.

Bile galvanice, n special cea quatricelular, poate fi recomandat pacienilor cu form periferic de spondilit anchilozant, cnd sunt afectate articulaiile mici ale extremitilor. Durata acestora este de 20 de minute, edine zilnice sau la 2 zile, o cur incluznd 10-12 edine.Forma descendent de curent va avea efect sedativ asupra SNC, iar cea ascendent efect de stimulare, excitare, pe lng cel analgezic care apare la anod (pol pozitiv).

2. Curenii de joas frecven (0-100 Hz).

a. Curentul faradic.

Este un curent alternativ de joas frecven (50 Hz) care are efect de stimulare a excitabilitii neuromotorii, trofic, vasomotor, indicat n hipotrofiile musculare de inactivitate i n stadiile incipiente ale artropatiilor i venopatiilor periferice.

b. Curentul diadinamic.

Reprezint 5 forme clasice de curent sinusoidal redresat, avnd efect analgezic, hiperemiant, dinamogen.Formele curentului diadinamic, cu efectul reprezentativ al fiecreia, sunt :

Monofazat fix MF excitator.

Difazat fix DF analgezic.

Perioad scurt PS tonicizant.

Perioad lung PL- miorelaxant.

Ritm sincopat RS excitomotor.Acestea au frecvene diferite, iar intensitatea se regleaz progresiv, obinndu-se senzaii de vibraii, bine tolerate, nedureroase. n funcie de zona interesat, aplicaiile pot fi transversale, longitudinale, paravertebrale sau pe puncte dureroase circumscrise. Ritmul de aplicare al edinelor va fi dup starea clinic a bolnavului, dar n general acesta este zilnic.

3. Cmpuri magnetice de joas frecven.

Magnetodiafluxul este aparatul care genereaz cmpurile magnetice de joas frecven folosite n scop terapeutic, fiind alctuit din dou bobine circulare, cervical i lombar (selfuri) i dou bobine cubice localizatoare, ce au intensiti fixe de 4mT cea cervical, 2 mT cea lombar i respectiv 20-23 mT cele cubice. Aparatul poate furniza 3 forme de cmp magnetic continuu, ntrerupt ritmic i ntrerupt aritmic. Forma continua are efect sedativ i se aplic dup amiaza sau sear, iar cele ntrerupte dimineaa deoarece promoveaz starea ergotrop de reactivitate. Bolnavul se va aeza n decubit dorsal, cu extrimitatea cefalic spre nord, fiind ndeprtate toate obiectele metalice. Durata edinei este de 10-20 de minute, iar seria de tratament cuprinde ntre 10 i 12 edine. Purttorii de pacemaker cardiac i cei cu boli de snge grave - anemie, leucemii, trombopenii sunt contraindicaii clare ale magnetoterapiei.

4. Curenii de medie frecven.

Cuprinde domeniul ntre 1000-100000 Hz.

n electroterapie se folosesc frecvene ntre 4000-5000 Hz i frecvena de 1000 de Hz. Cnd n spondilit sunt afectate i alte articulaii (periferice) putem indica media frecvena sub media curenilor interfereniari, avnd grija s aplicam electrozi n mod corespunztor, nct cele dou circuite s se interfereze n zona de tratat.

Intensitatea trabuie s fie crescut i redus progresiv, la nceputul i sfritul procedurii. Durata edinelor este de 15-20 minute cnd folosim electrozi placa i 10 minute cnd folosim electrozi ventuza. Numrul edinelor este variabil dup scopul propus i starea clinic a pacientului. Se pot face zilnic sau la dou zile. Pentru a mari efectul de profunzime al procedurii (n general a tuturor procedurilor de electroterapie ) este bine ca aceasta s fie precedat fie de masaj, fie de parafin sau baie de lumina.5. Curenii de nalt frecven.a. Ultrasunetul.

Undele ultrasonore sunt oscilaii mecanice ale materiei cu frecven mai mare dect a sunetelor percepute de urechea omului. Este o energie mecanic obinut din energie electric. Oscilaiile care sunt imprimate esuturilor realizeaz un micromasaj. Ca tehnic de tratament exist dou modaliti de aplicare, direct sau indirect, prin intermediul apei sau cu oglinda reflectorizant.

n aplicarea direct, cu capul de tratament n contact cu tegumentul i uniform apsat, vom face micri longitudinale i circulare. Pielea se unge cu ulei de parafin sau cu alte geluri. Dar, pentru c ultrasunetul mrete permeabilitatea de membran se pot introduce substane medicamentoase care cresc aciunea fibrinolitic. Eficiena ultrasunetelor este mai mare dac este fcut dup masaj sau parafin. Doza poate fi mic 0,05 0,5 W/cm2, medie 0,5-1 W/cm2 i mare 1-2 W/cm2 cu un mare efect fibrinolitic existnd riscul de osteoporoza. Numrul de edine depinde de stadiu, n cel acut 5-6 edine cu durat de 2-3 minute n cmp staionar, iar n cel cronic 10-12 edine cu durat de 4 10 minute n cmp semimobil i mobil, aplicate zilnic sau la 2 zile. Efectele ultrasunetului sunt analgetic, miorelaxant, metabolic, rezorbtiv i fibrinolitic, de preferat tratamentul trebuie aplicat dup mese, n faza trofotrop, iar dup fiecare edin este necesar un repaus de cel puin 30-40 de minute.n cazul spondilitei anchilozante, ultrasunetul scade durerea i determin mbuntirea funcional prin creterea mobilitii i elasticitii structurilor, scderea spasmului musculaturii i a contracturii.b. Undele scurte.Este cea mai veche procedur din domeniul terapiei cu cureni de nalt frecven i totodat, una dintre cele mai rspndite. La aceast form de terapie se produce o endotermie, cldura formndu-se n interiorul esuturilor organismului, spre deosebire de alte metode i proceduri terapeutice la care cldura este adus corpului din mediul extern. Pentru aplicarea n cmp condensator, care este mai des folosit n cazul spondilitei, se utilizeaz electrozi ce constau n plci metalice rotunde izolate ntr-o capsul de sticl sau de material plastic de diferite dimensiuni, avnd diametrul de 40, 85, 130 sau 170 mm, numii i electrozi rigizi.

Distana plcilor faa de tegument poate fi reglat, astfel nct la aplicare, permite o distan de circa 3 cm fa de tegument. Dozele administrate pot fi : atemic sau rece, oligotermic, termic i forte sau hipertermic; n funcie de doza pacientul poate s nu simt nimic, o senzaie uoar de cldur, o senzaie evident de cldur dar suportabil sau o cldur puternic. Se va explica pacientului ce senzaie cutanat trebuie s aib, raportat la doza terapeutic de intensitate aplicat i ii se va spune c trebuie s stea ntr-o poziie relaxat. Se vor ndeprta toate obiectele metalice, inele, ceasuri, etc. pentru evitarea supranclzirii locale iar regiunile cu implante metalice nu vor fi tratate. Durata edinelor de tratament este condiionat i de evoluia favorabil a afeciunii sub efectul edinelor premergtoare.

Aplicaiile terapeutice cu nalt frecven au un efect de durat mai lung, spre deosebire de celelalte metode fizioterapeutice citate, n sensul c temperatura corpului rmne ridicat timp de 48-72 de ore dup procedur.

Aceste posibiliti i mijloace de tratament fizical nu se nlocuiesc una pe cealalt, ci se aleg n funcie de verigile fiziopatologice vizate i de scopul terapeutic urmrit. (15)

I.6.Masajul.

Sub diferite forme, manual, uscat sau umed masajul face parte din "triada" cldur-micare-masaj sau masaj-micare-cldura, n afeciunile aparatului locomotor. Masajul este o prelucrare metodic a prilor moi ale corpului n scop fiziologic sau curativo-profilactic. Are efecte locale i generale.

Efectele locale sunt:

- aciune sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, muscular i articular;

- aciune hiperemian local de mbuntire a circulaiei locale, care se manifest prin nclzirea i nroirea tegumentului asupra crora se exercit masajul;

- nlturarea lichidelor interstiiale de staz, cu accelerarea proceselor resorbiei n regiunea masat.Efectele generale sunt:

- stimularea funciilor aparatului respirator;

- stimularea funciilor aparatului circulator;

- creterea metabolismului bazal;

- efecte favorabile asupra strii generale a organismului prin mbuntirea somnului i sedarea durerilor musculare.Masajul este compus din manevre principale i manevre secundare. Cele principale sunt netezirile i vibraiile, cu rol sedativ, frmntat, friciunile i tapotamentul, care sunt manevre tonifiante.Avnd n vedere c pacientul cu spondilit anchilozant prezint dureri, se efectueaz un masaj sedativ. Masajul se execut pe regiunile: cervical, dorsal, lombar i n articulaiile periferice. naintea masajului se poate executa o procedur de nclzire pentru relaxarea musculaturii.

Bolnavul este aezat n decubit ventral i se ncepe procedura cu neteziri, pe zona dorso-lombar, de la plica fesiera cu palmele ntinse, se merge ascendent pe paravertebrali i pe interiorul zonei pn la partea superioar a zonei dorsale i se oprete n jurul umerilor. Se mai pot executa neteziri tot cu palmele ntinse i pe partea exterioar a corpului i se ncheie la vertebra cervical C7. Procedura se mai poate continua cu friciuni combinate cu vibraii, numai dac se poate i n perioadele de acalmie. Dup aceea se execut netezirile de ntrerupere pe direciile artate mai sus i cu aceeai tehnic. Urmeaz vibraiile pe toata suprafaa muscular, se execut cu mna ntins i articulaia carpian relaxat. Procedura se ncheie cu toate tipurile de netezire ca la nceputul edinei. Pe regiunea fesier fiind o zona cu musculatur foarte dezvoltat se pot executa i uoare frmntri combinate cu vibraii i geluiri pe toata suprafaa musculara. naintea procedurii de masaj se poate administra un supozitor cu indometacin pentru calmarea durerilor lombare i o execuie mai aprofundat n zona respectiv. Dupa terminarea masajului n zonele respective, pacientul este ridicat n ezut pentru a i se putea executa masajul n zona cervicala. Se executa tot un masaj sedativ dar pe alte direcii. Frmntrile se ncep de la gaura occipital i se coboar n jos pn la C7 i apoi se nconjoar umerii pn la acromion. O alt form de netezire este cnd minile maseurului se muleaz pe gtul pacientului, sau cu degetele, index i medius, pe lng coloana vertebral, se coboar de la gaura occipital pana la C7.

Masajul n articulaiile periferice se execut cu neteziri cu partea cubitala sau cu policele in articulaie i se pot face uoare frmntri combinate cu vibraii. Masajul la o articulaie se execut dup ce n prealabil a fost fcut o nclzire a regiunii superioare i inferioare articulaiei.Masajul poate fi precedat de kinetoterapie.I.7. Tratamentul ortopedico-chirurgical.

Tratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari diformiti, care se instaleaz, cu tot tratamentul medicamentos i balneo-fizical aplicat corect.

Atunci cnd poziiile fiziologice nu pot fi controlate i corectate cu ajutorul posturilor sau cnd durerile i contracturile musculare nu se diminueaz sub tratament pot fi indicate corsetele rigide de gips. Pentru a fora corectarea cifozei dorsale, uneori se introduc bucai de fetru ntre corset i stern. Pentru a preveni i corecta flexia coloanei cervicale ct i proiecia anterioar a capului se adaug corsetului un suport pentru brbie, care menine privirea bolnavului nainte i extensia coloanei cervicale, iar partea superioar a spatelui este liber.

Aciunea acestor corsete este foarte benefic deoarece:

Corecteaz diformitatea i mpiedic refacerea flexiei trunchiului;

Limiteaz respiraia abdominal i favorizeaz respiraia toracic; Corecteaz cifoza dorsal prin proiectarea toracelui, la fiecare inspiraie, ctre poriunea sternal a corsetului gipsat, de care se mpiedic n micare i care-l obliga la o expansiune posterioar n regiunea toracic liber. Aceast gimnastic respiratorie redreseaz pe nesimite cifoza.

Schimbarea corsetului se face ori de cte ori acesta se lrgete prea mult i se va purta la nceput nentrerupt apoi va putea fi scos peste noapte.

Corsetul Swaim este folosit n perioadele inflamatorii foarte algice cnd pacientul nu poate menine postura. Este o ortez n trei puncte de sprijin stern, pubis i lombar; ce corecteaz cifoza cervico-dorsal cu delordozare lombar.

Fig. I.23. Corsetul Swaim.Tot ca msuri ortopedice pot fi indicate cadre sau paturi de hiperextensie.

Indicaiile uneia sau alteia dintre posibilitile oferite de ortopedic se va face n funcie de starea clinic a bolnavului i de felul cum rspunde la tratament avnd totdeauna n vedere faptul c anchiloza coloanei i a altor articulaii afectate n spondilita anchilozant este de dorit s se fac n poziii fiziologice cu pstrarea axelor funcionale de micare.Tratamentul chirurgical n spondilita anchilozant este rezervat unor cazuri speciale atunci cnd articulaiile periferice sunt afectate foarte sever sau cnd deformrile i anchilozele sunt att de pronunate nct fac dificil sau imposibil activitatea de autoservire a bolnavului.

Interveniile chirurgicale mai des ntlnite n cazul spondiliticilor sunt:

Sinovectomia de preferat timpurie;

Artrodeza unei articulaii mari;

Osteotomiile vertebrale - sunt indicate celor cu deformare fixa i mare a coloanei n flexie;

Blocajele vertebrale- la nivelul atlantoodontoid, occipitoaxial i subaxial n caz de instabilitate vertebral sau luxaie;

Fig.I.24. a. Blocaj vertebral. b. Osteotomie vertebral.

Endoprotezele de old- sunt indicate relativ uor n cazul pacienilor de 60-70 de ani, dar n cazul tinerilor nu se poate opta de la nceput pentru endoproteza ca soluie definitiv. Fig. I.25. Endoproteza de old.Sistematizarea cea mai recomandabil a mijloacelor de tratament ortopedico-chirurgical pare a fi urmtoarea: prevenirea n faza de nceput a diformitilor i atenuarea durerilor prin repaus pe pat tare; iar mai trziu, cnd diformitile s-au constituit, se va ncerca suprimarea treptat i cu struin prin mijloace ortopedice, meninnd corectarea obinut, printr-un corset ortopedic. Iar ultima variant, n cazul n care metodele ortopedice nu au succes, putem s recurgem n unele cazuri la intervenii chirurgicale. Fig.I.26. Pacient nainte i dup operaie.I.8. Asistena la domiciliul pacientului.

La domiciliul pacientului, asistena se va ncerca s fie una complex, s cuprind pe ct posibil toate elementele de recuperare de care pacientul are parte n timpul internrii n spital, sau mcar o parte din ele. Metodele terapeutice pot fi practicate att de pacient singur ct i de kinetpterapeut.

n afar de electroterapie i cura balner, pacinetul poate avea parte de restul metodelor terapeutice chiar la domicililul su. Posturrile i kinetoterapia activ sunt tehnicile pe care pacientul trebuie s le nceap ct mai precoce, de aceea nc din stadiile incipiente pacientul va trebui s tie s le foloseasc. De asemenea, gimnastica respiratorie va fi nvat de ctre pacient imediat ce boala i va fi diagnosticat, pentru a avea parte de o evoluie favorabil. Terapia medicamentoas va fi n funcie de stadiul i starea clinic a pacientului, i numai la indicaia medicului curant.

Aceste metode, accesibile pacientului, bine aplicate vor duce la atingerea obiectivelor asistenei la domicililul. Aplicarea lor va avea succesc doar dac pacientii vor nva de la kinetoterapeut cum s i fac acas exerciiile, respectiv cum s-i administreze medicamentele. Ei trebuie s fie bine educai n ceea ce au voie s fac n viaa de zi cu zi i n ceea ce le pot aduce prejudici ca evoluia rapid i nefavorabil a bolii, apariia durerii i agravarea diformitilor.I.9. Terapia educaional.

Terapia educaional ncepe nc din momentul n care medicul pune diagnosticul i l informaz pe bolnav asupra bolii sale ncercnd s asigure cooperarea ct mai complet a acestuia. Pacientul va fi iniiat n metodele terapeutice, ii se va explica ceea ce el are voie s fac acas, modul n care se va odihni, poziiile pe care trebuie s le adopte, exerciiile ce trebuie fcute i cum trebuie fcute corect pentru ca pacientul s nu i nruteasc stare prin exerciii fcute ineficient, ct i modul de administrarea a medicamentelor. Spodiliticul are nevoie de repaus timp de 9-10 ore pe noapte i 2-3 ore pe timpul zilei, activitatea fizic permis va fi n funcie de forma clinic i stadiul bolii, va avea posibilitatea de a-i continua activitatea obinuit sau se va reprofila.Ca reguli generale, pacientul va evita repausul prelungit sau poziiile fixe prelungite, va dormi pe pat tare fr pern, va evita surplusul ponderal printr-un regim alimentar complet, va practica n timpul liber sporturi cu valoare terapeutic, n cazul coafectrii oldurilor se va deplasa cu ajutorul a dou crje canadiene, i va efectua anual una sau dou cure balneare n staiuni de pe litoral sau altele care beneficiaz de ape srate, termale, oligominerale (etc.).Printre lucrurile de care pacientul trebuie s se fereasc, deoarece sunt factori agravani se numr surmenajul fizic i intelectual, stresul psihic, microtraumatismele, expunerile la frig i umezeal. Fumatul i mediile cu pulberi trebuie evitate, fiind chiar interzise.I.10. Terapia ocupaional.

n cadrul terapiei ocupaionale intr att activitile profesionale ct i sportul. Spondilita anchilozant poate beneficia mult de munca fizic cea mai divers cu excepia acelor munci care ncarc coloana sau se desfoar n condiii de mediu reumatogen. Singura condiie important de respectat este meninerea unei poziii corecte a coloanei n timpul muncii, adic s se evite poziia cifotic ca i cele fixe prelungite mai ales n poziia eznd. Atunci cnd sunt afectate articulaiile periferice, mai ales oldurile, elementul limitativ este ortostatismul pentru orice activitate fizic. (18) Recomandate sunt sporturile ca notul bras, fluture, crawl; voleiul, baschet, badminton, tenisul de cmp, traseul cu arcul, handbalul i schiul fond deoarece oblig la o postur corect sau de hipercorecie a coloanei. Bowling-ul, biliardul, crichetul, alergrile i salturile sunt evitate deoarece solicit flexia trunchiului.Acestea influeneaz benefic att prin efectele fiziologice - cresc controlul i amplitudinea micrilor, fora i rezistena articular; ct i prin efectele psihice i sociale - ncrederea n sine, ntegrarea ntr-un colectiv-echip. ConcluziiSpondilita anchilopoetic este o afeciune care nu beneficiaz nc de un tratament eficient. Administrarea de medicamente i efectuarea unui program recuperator complex, ncearc s amelioreze simptomele i s ncetineasc evoluia acestei boli.De aceea se recomandm depistarea ct mai precoce a persoanelor predispuse acestei afeciuni, dar i a celor la care s-a instalat deja, fiind necesar ca atunci cnd apar primele simptome s se fac investigaiile necesare pentru diagnosticarea bolii.

n urma timpului petrecut cu cei 4 pacinei am observat c boala poate afecta diferite articulaii, n moduri diferite, poate evolua mai rapid sau mai lent, fiind necear individualizarea tratamentului.

n cazul pacienilor mai tineri, unde boala a fost diagnosticat precoce, iar ei au nteles importana tratamentului n procesul de recuperare i mai ales n procesul de meninere, obiectivele urmrite au fost ndeplinite pe deplin, i chiar s-a mai putut obine cte 1-20 la amplitudinea unor micri, n articulaiile afectate.

La pacienii care, dei au fost diagnosticai cu mai mult timp n urm, nu au urmat tratamentul consecvent, i doar n centrele medicale, fr continuarea lui la domiciliul acestora, evoluia nu a fost una favorabil. Dar pe parcursul celor 10 edine de tratament s-au meninut amplitudinile articulare cu care pacientul s-a prezentat.

Un obiectiv important urmrit n toate cele 4 cazuri prezentate n aceast lucrare, pe lng meninerea mobilitii i a tonusului muscular, a fost meninerea elasticitii pulmonare, pentru prevenirea instalrii unei obstrucii ventilatorii restrictive, obiectiv care a fost obinut i care a mbuntit vizibil starea pacientului, att fizic ct i psihic. Mijloacele i procedele selectate dup principiile metodologiei, au fost eficiente att n profilaxia primar i secundar ct i n cea teriar. Exerciiile kinetoterapeutice nu au fost destinate exclusiv spondilitei, care necesita tratament, ci i afeciunilor pe care pacientul le asocia acesteia.

Un impediment n calea bunei evoluii a bolii, observat n cazul pacienilor mai vrstnici, este neinformarea. Pacienii nu cunosc n totalitate consecinele neurmrii tratamentului, s-au dac le cunosc nu cred c este posibil pn cnd aceste nu apar. Informarea lor despre aspectele bolii i despre cum ar putea s amelioreze simptomele ar reduce numrul de pacieni care ajung n stadii avansate. De asemenea terapeuii trebuie s i ajute pe acetea s nvee s execute corect exerciiile, explicndu-le ce urmrete fiecare i de ce efect poate fi urmat.

Tratamentul balneofizio-kinetoterapeutic n spondilita anchilozant are o mare importan foarte mare, fiind necesar o dat la 6 luni i trebuie continuat i la domiciliul pacientului, fiind integrat ntr-un plan anual de recuperare.

Bibliografie1. Ancua Codrina, Clinica i tratamentul complex al principalelor boli reumatismale, Editura Gr.T.Popa UMF, Iai, 2009.

2. Ancua Codrina, Esenialul n medicin fizic i recuperare medical, Editura Gr.T.Popa UMF,Iai 2010.

3. Constantin Vasile, Exerciiile fizice n tratamentul reumatismului articular, Editura Sport-Turism, Bucureti, 1989.

4. Dimitriu Gh., Boli reumatismale, Editura Sport-Turism, Bucureti, 1982.

5. Dimulescu M.D., Studii metodologice privind rolul terapiei posturale n cadrul recuperrii bolnavilor cu afeciuni ale sistemului mio-artro-kinetic, tez de doctorat, UMF Carol Davila, Bucureti, 2007.

6. Diaconu A., Manual de tehnic a masajului terapeutic, Editura Medical, Bucureti,2008.

7. Elian N., Veleanu C., Prevenirea i tratarea bolilor reumatice, Editura Fada, 1975.

8. Harisson, Tratat de medicin intern, Editura 14, Volumul 1,

9. Kiss Iaroslav, Fizio-kinetoterapia i recuperarea medical n afeciunile aparatului locomotor, Editura Medical, Bucureti, 2007.

10. National Ankylosing Spondylitis Society (UK), Guid book for patients.11. Nic S.A., Compediu de medicin fizic i recuperare, Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 1998.

12. Papilian Victor, Anatomia omului- volumul 1-Aparatul Locomotor.13. Popescu D.E., Ionescu R., Compediu n reumatologie, Editura tehnic, 1999.

14. Popescu R.,Traistaru R.,Badea P., Ghid de evaluare clinic i n recuperare medical, volumul 1,2, Editura Medical, Universitatea-Craiova, 2004.

15. Rdulescu Andrei, Electroterapia, Editura Medical, Bucureti, 1991.

16. Rednic S., Reumatologie clinic- Ghid de studiu.17. Sbenghe T., Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti, 1987.

18. Sbenghe T., Recuperare medical la domiciliul pacientului, Editura Medical, Bucureti.

19. Stratulat S.I., Recuperare medical.Balneoclimatologie.Fizioterapie-Aplicaii n medicina general, Editura Performantica, Iai, 2005.

20. Stoia I, Stoia N, Reumatismul cronic n pratica medical, Editura Medical, Bucureti.

21. Tache Ozana G.,Ghid de medicin fizic i recuperare medical, Editura Scripta, Bucureti.

22. Zochling J.,Braun J., Assessment of ankylosing spondylitis-Annals of the reumatic diseases The EULAR Journal, V65, 442-452, 2006.

23. http://www.spondylitis.org/ accesat n aprilie 2013.

24. http://www.ser.es/practicaClinica/espoguia/espondilitis_anquilosante_6/tratamiento.php accesat n mai 2013.24