Projekt ATRACTIV: design, cíle, výsledky

Michal VrablíkCentrum preventivní kardiologieIII. interní klinika 1. LF UK a VFN

Praha

Standardizovaná úmrtnost v ČR 1990 - 2007

Kardiovaskulární prevence a léčba ve 21. století

• Životní styl – Nekouřit, fyzická aktivita, mírná konzumace

alkoholu, správná dieta

• Léky– Na krevní tlak: BB, ACEI, ARB, BKK…– Na krevní tuky: statiny, fibráty, ezetimib…– Na krevní cukr: sulfonylurea, metformin…– Na obezitu: sibutramin, orlistat– Na srážení krve: ASA, warfarin….

• Intervencekatetrizace, stenty, bypassové operace, transplantace…

Kardiovaskulární prevence

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Současnost

Budoucnost

% s

níže

ní r

izik

a

JAK TO ZLEPŠIT ?

Intervencí podle nových doporučení

• Česká společnost pro

aterosklerózu

• Evropská kardiologická

společnost

• Evropská společnost

pro hypertenzi

Priority doporučení

• Manifestní KVO

• DM 2. typu a DM 1. typu s MAU

• Vysoké absolutní riziko (> 5%)

• Výrazně vyšší hladiny individuálních RF

• Příbuzní výše uvedených !

Kdo je vítěz ?

Jak utéct KVO…dosažením Jak utéct KVO…dosažením cílových hodnotcílových hodnot

  Populace obecně

Bez KVO, riziko ≥5%,DM2, DM1 s MAU

Přítomnost KVO 

 Celkový cholesterol

 < 5 mmol/l

 < 4,5 mmol/l

 < 4,0 mmol/l 

 LDL-cholesterol

 < 3 mmol/l

 < 2,5 mmol/l

 < 2,0 mmol/l*

Jak utéct KVO…dosažením Jak utéct KVO…dosažením cílových hodnotcílových hodnot

  Populace obecně

Bez KVO, riziko ≥5%,DM2, DM1 s MAU

Přítomnost KVO 

 Non-HDL cholesterol (mmol/l)

 < 3, 8

 < 3, 3

 < 2, 8 

 Apo- B (g/l)

 < 1

 < 0,9

 < 0,8

Jak utéct KVO…dosažením optimálních hodnot HDL-Ch a TG

Muži Ženy

HDL-Ch

(mmol/l)

> 1,0 > 1,2

TG

(mmol/l)

< 1,7 < 1,7

Prevalence zvýšení LDL cholesterolu - EUROASPIRE III

P<0.0001

S2 vs. S1 : P=0.001S3 vs. S2 : P<0.0001S3 vs. S1 : P<0.0001

•LDL C ≥ 2.5 mmol/L for patients fasting for at least 6 hours (calculated according to Friedewald formula)

www.escardio.org

Prevalence obezityEUROASPIRE III

P=0.0006

S2 vs. S1 : P=0.009S3 vs. S2 : P=0.051S3 vs. S1 : P=0.0002

* Body mass index ≥ 30 kg/m²

www.escardio.org

Prevalence diabetuEUROASPIRE III

P=0.004

S2 vs. S1 : P=0.21S3 vs. S2 : P=0.02S3 vs. S1 : P=0.001

* Self-reported history of diagnosed diabetes

www.escardio.org

Projekt ATRACTIV

Hodnocení možnosti redukce

kardiovaskulárního rizika kombinací

moderních léčebných postupů v

podmínkách běžné ambulantní péče v ČR

Cíle projektu ATRACTIV

• Sledování výskytu rizikových faktorů kardiovaskulárního onemocnění u vysoce rizikových nemocných

• Analýza možností snížení KV rizika moderní léčbou arteriální hypertenze a dyslipidemie s využitím kombinační terapie

• Identifikace vysoce rizikových osob s genetickým postižením a jejich zařazení do specializované péče v rámci projektu MedPed

Design projektu ATRACTIV• Délka trvání12 měsíců• Průběh 10/2006 – 12/2007• Participující lékaři:

• celkem 464

• praktičtí lékaři 453

• MedPed centra 11

• Zařazení pacienti: • celkem 4427

• mužů 2372

• žen 2055

• Intervence: režimová opatření + farmakoterapie• DLP: atorvastatin

• HT: amlodipin +/- ramipril nebo perindopril nebo losartan

Základní klinická charakteristika souboru /n - 4427/

Věk (rok)Věk (rok) 6363

BMI (kg/mBMI (kg/m22)) 29,929,9

STK (mmHg)STK (mmHg) 153153

DTK (mmHg)DTK (mmHg) 9090

TF (tep/min)TF (tep/min) 7777

Glykemie (mmol/l)Glykemie (mmol/l) 6,46,4

Celkový cholesterol (mmol/l)Celkový cholesterol (mmol/l) 6,86,8

LDL cholesterol (mmol/l)LDL cholesterol (mmol/l) 3,93,9

HDL cholesterol (mmol/l)HDL cholesterol (mmol/l) 1,61,6

Triglyceridy (mmol/l)Triglyceridy (mmol/l) 2,72,7

Muži (%)Muži (%) 47,2 47,2

Ženy (%)Ženy (%) 52,852,8

Přítomnost rizikových faktorů (%)

Arteriální hypertenze 96. 9

Diabetes mellitus 2. typu 46. 8

Dyslipidemie 98. 6

Obvod pasu – muži (cm) 102

Obvod pasu – ženy (cm) 95

Kouření 35. 2

KV riziko – SCORE 9. 5

Design studie ASCOT

atenolol ± bendroflumethiazid

amlodipin ± perindopril

19,257 pacientů s hypertenzí

PROBE design

ASCOT-BPLA

Investigátorem vedená, mezinárodní, kontrolovaná studie

placeboatorvastatin 10 mg Double-blind

ASCOT-LLA10,305 pacientůTC ≤ 6.5 mmol/L

ASCOT BPLA/LLA: optimální kardiovaskulární prevence

Cílový ukazatelAmlodipin perindopril + atorvastatin

Atenolol thiazid + placebo

Snížení relativního

rizika

Nefatální IM a fatální koronární příhoda

4.8 9.2 48%

Fatální a nefatální CMP

4.6 8.2 44%

incidence / 1000 pac. let

ATRACTIV a ASCOTZákladní charakteristiky účastníků studií

ATRACTIV a ASCOTLaboratorní ukazatele účastníků studií

ATRACTIV - výsledkyKrevní tlak

P < 0,001

-21-20

-11 -11

ATRACTIV - výsledkyKrevní tlak v průběhu sledování

P < 0,001

152,5

90,5

ATRACTIV - výsledkyCelkový a LDL cholesterol

P < 0,001

24%23%

28% 29%

ATRACTIV - výsledkyHDL cholesterol a triglyceridy

P < 0,001

26%21%

ATRACTIV - výsledkyBMI

P < 0,001

.65kg/m2

.55kg/m2

ATRACTIV - výsledkyObvod pasu

P < 0,001

3 cm

2 cm

ATRACTIV - výsledkyGlykémie

Jakou cenu museli sledovaní zaplatit za snížení rizika ?

Bezpečnost terapie vprojektu ATRACTIV

ATRACTIVBezpečnost intervence

*p = ns**p < 0,001***p< 0,005

**** **

ALT > 3 x HLN9 osob

AST > 3 x HLN 11 osob

Výsledky projektu ATRACTIV

Intenzivnější léčba kombinující změnu režimu,

antihypertenzivní a hypolipidemickou léčbu přináší:

Významné snížení krevního tlaku

Významné zlepšení lipidogramu

Pokles hmotnosti a snížení obvodu pasu

Pokles glykémie

Dobrou snášenlivost

Minimální nežádoucí účinky

Snížení celkového rizika kardio- a cerebrovaskulárních příhod

Co ukázal projekt ATRACTIV

U nemocných s vysokým KV rizikem je kontrola RF nedostatečná

Aplikace výsledků mortalitních studií v běžné praxi je možná a nutná

Moderní léčba arteriální hypertenze založená na ACEi ve spojení s léčbou DLP statinem významně

snižuje riziko

Intenzivnější léčba spojující režimová opatření a kombinaci antihypertenzivní a hypolipidemické

medikace je základem prevence oběhových onemocnění

Význam projektu ATRACTIV

Velký počet sledovaných

Nejdelší sledování v rámci obdobných projektů v ČR

První sledování účinnosti komplexní intervence

Zapojení všech regionů ČR

Průkaz možnosti aplikace výsledků studií v praxi

Prohloubení spolupráce lékařů první linie a specialistů

Vyhledávání osob s geneticky podmíněnými riziky a

jejich rodinných příslušníků

ATRACTIVní publikace