Prolactinomulul in sarcina

Prolactinomul reprezinta un ademon hipofizar secretant de prolactina. Incidenta prolactinoamelor variaza in functie de sex si varsta , aceste tumori aparand cu frecventa cea mai mare la femeile cu varsta cuprinsa intre 20-50 de ani.

Manifestarile clinice datorate secretiei in exces a prolactinei sunt:

La femei- galactoree, tulbulrari ale cliclului menstrual(oligoamenoree, amenoree secundara si anovulatie-ce pot determina inferitilitatea), disfunctie gonadica. Daca pacienta are de ceva timp prolactinom netratat pot incepe sa apara semen ale deficitului de estrogeni- decolare si depigmentara areolara, atrofie la nivelul vaginului, in timp poate sa asocieze si osteoporoza.

La barbate, diagnosticul de hiperprolactinemie este mai dificil ei prezentand scadere a libidoului, disfuncti sexulade legate de deficitul de estrogeni, inferitilitate. De aceea acestia vin cu macroadenoame.

Dupa cum s-a observat anterior cresterea de prolactina are efect asupra hormonilor sexuali. Cum? Cresterea de prolactina afecteaza eliberarea de gonadoliberine si efectele pe care le au ele la nivelul receptorilor celulelor gonadortofe rezultand scaderea gonadotropilor si in timp scaderea hormonilor sexuali.

Diagnosticul pozitiv al prolactinoamelor

1. Cresterea valorii prolactinei PRL>100 ng/ml

-in mod normal PRL=40 ng/ml -Daca valoarea PRL e de 2, 3 ori mai mare decat normal este posibil sa nu fie prolactinom

2. Explorari imagistice- Rmn hipofizar- adenoma hipofizar3. Excluderea altor cauze ce determina hiperprolactinemie

Alte cauze- sarcina -afectarea tijei pituitare -macroadenoame hipofizare care determina compresia tijei pituitare si astfel dopamina nu mai ajunge la nivelul hipofizei si nu mai inhiba in mod fiziologic secretia de prolactina

-alte tumori sau traumatisme postoperatorii care lezeaza tija pituitara si au acelasi efect ca cel mentionat anterior -TRH crescut –in insuficienta tiroidiana primara severa- deoarece TRH stimuleaza secretia de prolactina -hiperprolactinemie reflexa- dup ace si-a scos un gips, dupa zona zoster

-medicamente- orice medicament care blocheaza domanina sau stimuleaza serotonina : -antidepresive -medicamente pentru schizogfrenie-medicamente din sfera psihiatrica, -metroclopramid,-ranitidina, -hipotensoare- spirolonactonaEstrogeni( anticonceptionale)

La pacinetii cu macroprolactinoame pot exista efecte de masa si anume- defect de camp vizual si acuitate vizuala, scaderea perceptiei culoarei rosu, insuficienta hipofizara , afectare a apetitului (casexie sau obezitate hipotalamica), diabet insipid central,modificarii reglarii temperaturii, modificarii ritm somn-veghe, convulsii uncinate(afectare lob temporal), anosmie, tulbulurari de perosnalitate(afectare lob frontal), dementa, cefalee…

Tratament

Medicamentos – agonisti dopaminergici – Bromocriptina- foarte rar‘Pergolid

Carbegolida

<p><b>Tratamentul de electie</b> pentru prolactinom este cel medical si consta in administrarea de agonisti ai dopaminei (<b>agonist</b>: medicament sau substanta care actioneaza la nivelul receptorilor celulari provocand acelasi efect sau un efect similar cu

acela al mesagerilor chimici normali ai organismului) care scad concentratia de prolactina la aproape toti pacientii cu hiperprolactinemie.</p>

Bromcriptina este medicamentul de electie la pacientii cu microprolactinoame si se administreaza in doua doze zilnice, in timpul mesei, pentru a preveni iritatiile tractului gastro-intestinal; unii pacienti pot fi tratati prin administrarea unei singure doze zilnice. Tratamentul se incepe cu o doza mica de 0,625-1,25 mg administrate cu o gustare seara ,la culcare, pentru a diminua efectele adverse ca greata, varsaturile,astenia fizica, congestia nazala si hipotensiunea posturala. Doza se creste treptat pana la 2,5 mg, de doua ori pe zi; doza creste la 15 mg/zi la pacientii cu macroprolactinoame. Desi medicamentul este scump, este eficient in toate formele de prolactinemie si deseori rezolva si galactoreea determinata de alte cauze.

Intoleranta gastrointestinala fata de bromcriptina poate fi evitat prin administrarea vaginala.

Succesul terapeutic trebuie monitorizat prin aprecierea manifestarilor clinice, masurarea prolactinei in ser si a marimii tumorii prin examen RMN.

Concentratia de prolactina revine la normal la aproape toti pacientii care tolereaza medicamentul, dupa cateva zile de utilizare a dozei terapeutice. Menstruatia revine de obicei in doua luni, dar poate intarsia mai mult de un an. Deoarece sarcina se poate produce fara reluarea ciclului menstrual, un contraceptive de baraj este recomandat pana cand ciclul menstrual devine regulat.

La pacientii cu macroprolactinoame, bromcriptina scade de obicei nivelul prolactinei serice si dimensiunile tumorii dar ambele efecte pot fi incomplete. La barbati concentratia de testosteron incepe sa creasca de obicei la trei luni de la inceperea tratamentului, insa poate ramane sub limitele normale; la unii barbati nivelul spermatozoizilor revine la normal, iar la 90% dintre femeile aflate inainte de menopauza ciclul menstrual se reia.

Obiective- oprirea galactoreei si normalizarea ciclului menstrualNormalizarea valiorilor prolactineiDisparitia tumorii

Exista date care sugereaza ca aceste medicamente ( agonistii dopaminergici) pot fi retrase cu success la un subgroup de pacienti dupa normalizarea nivelurilor prolactinei si disparitia tumorii, ceea ce sugereaza ca terapia medicala nu este obligatory tot restul vietii.

Cu toate acestea exista unele cazuri in care este impicata si terapia multimodala care asociaza chirurgie, radioterapie sau doar una din ele, in cazul in care pacientii sunt alergici sau rezistenti la efectele agonistilor dopaminei sau la aceia cu prolactinoame atipice.

Sarcina si prolactinomul

In timpul sarcinii, in mod fiziologic hipofiza isi dubleaza volumul. Mai mult decat atat, nivelurile de prolactina cresc de 10 ori in aceasta perioada. Acest lucru este destul de important pentru tratamentul prolactinoamelor pe parcursul sarcinii deoarece prolactina are si efect trofic asupra prolactinimului preexistent putand sa il creasca in volum. Totusi este bine de stiut ca agonistii de dopamine sunt utilizati cu brio in sarcina reusind

• In microadenoamele hipofizare prolactinice tratate cu agonisti de dopamine menstrele si fertilitatea se reiai si sarcinile evolueaza fara mari probleme. In anumite cazurieste posibil ca celulele prolactinice care in mod normal cresc foarte mult ca numar in cursul sarcinii sarcinii sa se multiplice si volumul adenoamelor sa creasca. Din acest motiv femeile cu microadenoame prolactinice trebuie urmarite in cursul sarcinii prin determinarea cimpului visual la fiecare 2 luni si trebuie avertizate sa se prezinte la specialist in cazul in care apare cefaleea. In cazul in care apar modificari ale cimpului visual se efectueaza explorarea in rezonanta magnetica nucleara si se cere opinia specialistului asupra unei eventuale introduceri a agonistilor de dopamina.Nu exista date pina in prezenta care sa ateste ca administrea agonistilor de dopamine au efecte teratogene pentru fat , sau ar produce avort sau alte complicatii fetale.

• Macroadenoamele hipofizare prolactinice este foarte bina sa fie operate dupa un prealabil tratamet cu agonsiti de dopamine inainte de conceptie, deoarece in timpul sarcinii expansiunea lor poate fi importanta si pot afecta chaisma optica si produce deficiente vizuale. Multe dintre macroadenoamele hipofizare oprolactinice se pot complica in crusul sarcinii cu o rata de 36 %, cefalee, simptome neurologice, modificari de cimp visual, diabet insipid. Urmarirea macroadenomealor prolactinice in timpul sarcinii se face tot prin determinarea peridica a compului

visual si femeia trebuie instruita sa se prezinte la specialist ori de cite ori apar fenomene anormale.

Conform studiului Tratamentul cu bromocriptină sarcină la pacientele cu adenoame secretante de prolactină

facut de C. BOANŢĂ, HORTOPAN D., I.GHERLAN, C. NEAMŢU, GHERLAN G., DUMITRACHE C. I. E. de la ”C.I.Parhon”, Bucureşti  realizat pe 12 paciente reiese ca Valorile PRL postpartum au fost în limite normale la 58% (N=7) din paciente, alte 4 paciente au avut valori supranormale ale PRL serice, dar mai mici de 100 ng/ml, pentru ca singura pacientă cu o creştere semnificativă a dimensiunilor tumorale să prezinte şi valori ale PRL mult mai mari decât la momentul diagnosticului. Un lucru extrem de important este ca toţi copiii au fost născuţi la termen, au avut greutate normală şi nu au prezentat malformaţii congenitale. 

Tot acelasi lucru despre tratamentul cu bromocriptina in sarina reiese si din articolul “Prolactinoma Treatment & Management” realizat de Venkatesh Babu Segu, MD, MBBS, DM  Endocrinologist, Texas Diabetes & Endocrinology  in august 2014 . In articol se mai precizeaza ca nu au existat fenomene de avort spontan sau prezenta de efecte teratogene raportate la tratamentul cu bromocriptita. Totodata s-a constatat ca , in urma experientei clinice a peste 600 de paciente cu sarcina si erau tratate cu carbegolid nu a crescut nici aici riscul de malformatii fetale sau avort spontan

In acest articol se mai precizeaza camajoritatea femeilor cu microprolactinom nu prezinta cresteri semnificative ale dimensiunii tumorii in timpul sarcinii. Ratele progresie a tumorii de 1-5% au fost raportate la acești pacienți. În schimb, femeile cu macroadenoame arată extindere semnificativă a tumorii (15-35%) în perioada de gestație, secundar la stimularea hormonală a lactotrophs.

Tratamentul femeilor gravide cu prolactinome trebuie să fie adaptate pentru fiecare pacient in parte. La femei cu microadenoamele, precum și în subgrupul de femei care au macroadenoame intraselare Bromocriptina poate fi, de obicei, întreruptă în siguranță pe concepție, iar pacientul poate fi monitorizat clinic pentru simptome de extindere a tumorii. Monitorizarea periodică a nivelurilor PRL și VFS nu este de obicei necesară la acești pacienți.

La femeile cu macroadenoame mai mari, un plan de definitiv, individualizat se face doar după discuții aprofundate cu pacientul. Opțiunile includ următoarele:

Întreruperea BEC la concepție și monitorizarea atentă a concentrațiilor PRL și VFS, cu sau fără RMN dovezi de extindere a tumorii

Prepregnancy transsfenoidală chirurgie cu debulking a tumorii, cu riscul rezultat de complicatii (a se vedea Complicațiile)

Continuarea BEC de-a lungul gestație, cu riscul teoretic pentru făt

Bibliografie

Hyperprolactinemia: Etiology, Diagnosis, and ManagementPeak Mann Mah, BM, BS, MRCP, Jonathan Webster, MA, MD, FRCPSemin Reprod Med. 2002;20(4) 

http://www.romedic.ro/prolactinomul

http://www.umfcv.ro/tratamentul-cu-bromocriptina-sarcina-la-pacientele-cu-adenoame-secretante-de-prolactina

http://www.reteauamedicala.ro/stilviatasanatos/sanatatea-femeilor/1799-tratamentul-prolactinomului-si-sarcina

http://www.medscape.com/viewarticle/447780_3

http://www.medscape.com/viewarticle/474899

http://emedicine.medscape.com/article/124634-treatment

http://www.medscape.com/viewarticle/740381_2