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Disfuncion de piso pelvico
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Disfunción de Piso Pélvico Prolapso de Órganos Pélvicos
GinecologíaFernando Domínguez Sánchez
El piso pélvico es una estructura que se encuentra adherida a los huesos y músculos de la pelvis, sosteniendo a los órganos pélvicos.
Compuesto por:PeritoneoVíscerasFascia endopelvicaMúsculo elevador del anoMembrana perineal Músculos genitales superiores
Musculo elevador del ano cumple un papel fundamental en el soporte pélvico a través de sus porciones:
Ileocoxigea y coxígea
Pubocoxígea (envuelve desde el pubis a los órganos pélvicos formando el hiato pélvico)
Niveles de soporte vaginal
El nivel I corresponde a los ligamentos uterosacros y cardinales que sostienen el útero y la porción superior de la vagina.
El nivel II corresponde a la suspensión de la parte media de la vagina unida al arco tendíneo de la fascia pélvica y al músculo elevador del ano y cubierto por la fascia pubocervical (que da soporte a la vejiga) y rectovaginal, por anterior y posterior respectivamente.
El nivel III corresponde al soporte de la parte más caudal de la vagina, en donde ésta se adhiere directamente con la uretra por anterior, el cuerpo perineal por posterior y lateralmente con el músculo elevador del ano, todo lo cual se encuentra en continuidad con el nivel II hacia proximal.
La disfunción del piso pélvico es un término que describe un amplio rango de problemas clínicos funcionales agrupados anatómicamente.
La etiología común es el defecto del soporte anatómico o el daño a la inervación de los músculos, tejidos conectivos de la fascia endopélvica y de su contenido: útero, vagina, vejiga e intestinos.
el prolapso es el desplazamiento inferior de uno de los órganos pélvicos de los órganos pélvicos desde su localización normal, produciendo protrusión o abultamiento de la pared vaginal
Se clasifican en: prolapso de la pared vaginal anterior y posterior, prolapso apical vaginal, prolapso cervicouterino, prolapso perineal y rectal.
EpidemiologiaCasi 60 millones de mujeres en el mundo padecen
algún factor de riesgo para desarrollar un prolapso de órganos pélvicos.
En Estados Unidos es la tercera indicación más frecuente para histerectomía.
Una mujer tiene un riesgo estimado en toda la vida de 11% para someterse a una operación por prolapso o incontinencia urinaria, y su prevalencia aumenta de manera constante con la edad y la multiparidad.
Factores de riesgoMultiparidad
Partos traumáticos (maniobras de Kristeller o uso de fórceps, periodo expulsivo prolongado, productos macrosómicos, etc.)
La realización de procedimientos quirúrgicos previos como la histerectomía
Edad: en las mujeres de 20 a 59 años
Estreñimiento y el pujo excesivo,
Labores cotidianas o deporte rutinario con exceso de presión intra-abdominal,
Enfermedades propias de la colágena
MenopausiaLas modificaciones fisiológicas del aparato
genitourinario después de la menopausia son histológicas, morfológicas y funcionales:
Reducción del índice de colágeno
Involución de fascias y ligamentos
Involución de músculos estriados pélvicos
Pérdida del tono y la disminución de la longitud de la vagina, por efecto de carencia estrogénica.
FisiopatologíaMecanismo de daño del elevador del ano: el
daño es consecuencia por lesión directa al tejido muscular o puede derivar del daño a su inervación.
Durante la segunda etapa del trabajo de parto , el musculo se somete a un estiramiento significativo cuando la cabeza fetal distiende el piso pélvico, siendo el pubocóxigeo el de mayor estiramiento.
El pujo excesivo y el descenso perineal, pueden estirar los nervios pudendos y causar neuropatía.
Mecanismo de lesión de pared vaginal: las alteraciones del epitelio escamoso, colágena, fibras de elastina y musculo liso, pueden contribuir a la disfunción vaginal y al desarrollo del prolapso.
los desgarros de la fascia endopelvica alrededor de la pared vaginal, permite la herniación de los órganos pélvicos, debido a la disminución del tono y distensión de las paredes vaginales.
La disfunción del musculo liso afecta en la inserción de la pared lateral vaginal a la pared lateral de la pelvis.
Cuadro ClínicoSensación de abultamiento, Visualización o sensación de bulto vaginal o
perineal, Pesadez en pelvis o vagina Presión pélvicaIncontinencia urinaria PolaquiuriaInfecciones recurrentesDispareuniaDolor pélvico Lumbalgia.
DiagnosticoLa evaluación de la paciente debe ser en posición de
litotomía dorsal.
Se examina toda la pared vaginal y se pide realizar maniobra de valsalva para ver la máxima extensión del prolapso.
Se debe ver el surco anterolateral en los dos tercios distales de la pared anterior, indicando adherencia normal hacia el arco tendíneo de la fascia pélvica.
Este examen también debe ser realizado con la paciente de pie.
Clasificación – Sistema de media distancia.1972-1976 ideada por Baden y cols.,
Toma en cuenta como punto de medición estándar al introito vaginal y lo estadifica como:
Grado I.- El descenso de la pared vaginal no llega al introito.
Grado II.- El descenso de la pared vaginal llega al introito.
Grado III.- El descenso de la pared vaginal rebasa el plano del introito
Cuantificación del prolapso de órgano pélvico (POP-Q)Serie de mediciones de sitios específicos del
soporte de los órganos pélvicos. Se mide el prolapso en cada segmento con relación al himen.
Se localizan 8 puntos con referencia al plano del himen:
2 en pared vaginal anterior (Aa,Ba) 2 en pared vaginal posterior (Ap, Bp) 2 en vagina en porción apical (C,D) 2 en pared posterior vaginal (Ap y Bp).
Etapa 0: No se demuestra prolapso, los puntos A y B anteriores (a) y posteriores (p) están a -3 cm.
Etapa I: La porción más distal del prolapso o guía del prolapso está a 1 cm por arriba del himen(-1).
Etapa II: La porción más distal del prolapso se encuentra a no más de 1 cm. por afuera o debajo del himen (+1).
Etapa III: La porción más distal del prolapso es mayor de +1 cm pero no mayor a +(LTV-2) cm.
Etapa IV: La porción más distal del prolapso está a +(LTV-2cm).
TratamientoConservador:Los pesarios de soporte utilizan un
mecanismo de resorte que da soporte vaginal mediante la elevación de la parte superior de la vagina. Son eficaces en prolapsos de primer y segundo grado, y con prolapso coexistente de la pared vaginal anterior.
Los pesarios “que llenan espacio”, mantienen su posición al producir succión entre el pesario y las paredes vaginales (cubo), al crear un diámetro mayor que el hiato genital (dona) o por ambos mecanismos (Gellhorn).
El pesario de Gellhorn se usa a menudo para prolapso moderado o grave.
También se recomienda realizar ejercicios para mejorar y dar fuerza a los músculos de piso pélvico (ejercicios de Kegel).
Quirúrgico
Oclusiva: colpocleisis de Lefort y colpocleisis completa. Implican la eliminación amplia del epitelio vaginal, unión de las paredes vaginales anterior y posterior, cierre de la cúpula vaginal y cierre de la vagina.
Son solo para pacientes concomitantes o que no desean actividad sexual.
Reconstructiva: pretenden restaurar la anatomía pélvica mediante accesos vaginales, abdominales o laparoscópicos, mediante la reparación del vértice vaginal, con varios procedimientos como:
la sacrocolpopexia abdominal
fijación con ligamentos sacroespinoso
suspensión de la cúpula vaginal con el ligamento uterosacro.
