Propedeutika v PNP - · PDF filePropedeutika v PNP Luděk Gronych ZZS Olomouckého kraje UO Šumperk 20.11.2014. 2 O čem budeme mluvit?

Propedeutika v PNP

Luděk GronychZZS Olomouckého kraje

UO Šumperk

20.11.2014

2

O čem budeme mluvit?

● Fyzikální vyšetření – pohled, pohmat, poslech, poklep

● Primární vyšetření

– OMG+ pacient

– A-B-C-D● Sekundární vyšetření – „A capite ad calcem“

● Záznam o výjezdu

– OA, FA, AA, NO, SP

3

Zdroje

new.propedeutika.czwww.kocour.rps.cz

4

Fyzikální vyšetření

● Pohled – inspekce

● Pohmat – palpace

● Poklep – perkuse

● Poslech – auskultace

5

Fyzikální vyšetřenípohled - inspekce

● Vidí, kdo zná

● Osvětlení

● Poloha

● Systematika

● Ostych

6

Fyzikální vyšetření pohmat - palpace

● Povrchová

● Hluboká

● Odkryje patologické útvary a bolestivost

● Systematický postup

● Vhodné teplé ruce a ne dlouhé nehty

7

Fyzikální vyšetřenípoklep - perkuse

● Nepřímý

– Kolmo vedený směr poklepu

– Na 2. článek přiloženého prstu

– Prst po úderu pružně odskočí

● Testujeme

– Bolest

– Jakost (charakter) tkáně <5 cm hloubky

● SROVNÁVAT!

5 cm

8

Fyzikální vyšetřenípoklep - perkuse

Poklepové zvuky podle jakosti tkáně

● Jasný – nad zdravou, vzdušnou plící

● Hypersonormní – patologický, nad zvýšeně vzdušnou plicní tkáním, PNO

● Bubínkový

– fyziologicky žaludek a střeva

– patologicky velké dutiny v plicích, PNO

● Temný

– fyziologicky - nevzdušná tkáň, solidní orgány,

– patologicky - velký pohrudniční výpotek

● Ztemnělý – přechod mezi jasným a temným poklepem – menší výpotek, prosáklá plicní tkáň

9

Fyzikální vyšetřeníposlech - auskultace

● Nepřímý – stetoskopem– Zvonek – pro nízké

frekvence

– Membrána – vyšší frekvence

– Pozor na správné nastavení naslouchání

– Olivy v uších musí dobře těsnit

– Pacient dýchá se zavřenými ústy

● SROVNÁVAT!

10

Je pacient OMG + ?

● O – Oh

● M – My

● G – God

● Ó

● můj

● bože!

● Budu v klidu a začnu podle abecedy

● A – B – C – D – E

11

Primární vyšetření - „A“-airway

Kompletní obstrukce DC

● zvýšené respirační úsilí

● dýchací pohyby typu houpacího koně – při inspiriu expanduje břicho, při expiriu hrudník. (Bránici si lze představit jako píst)

● zapojují se pomocné dýchací svaly

● auskultačně nelze nic slyšet

12

„A“ - airway

Částečná obstrukce

● inspirační stridor – bývá způsobena obstrukcí v úrovni hrtanu a výše

● expirační pískoty a vrzoty – naznačují obstrukci dolních dýchacích cest

● bublání – naznačuje přítomnost tekutiny nebo vazkého materiálu v horních dýchacích cestách

● chrápání – vzniká při částečné okluzi pharyngu jazykem, nebo měkkým patrem

● kokrhání, stridor – vzniká při obstrukci v úrovni hlasivek - laryngitidě, laryngeálním spasmu

13

„A“ - airway

14

„B“ - breathing

● Vidím, slyším, cítím – „léčebně-diagnostický hmat“● obecné známky respirační tísně (centrální

cyanosa, zapojení pomocných dýchacích svalů, břišní dýchání)

● RR - Respiratory rate (frekvence dýchání) norma 12-20/min

● i postupně se zvyšující RR je známka patologie a upozorňuje na možnost náhlého zhoršení stavu

● Charakter dýchání – hloubka, typ dýchání

15

„B“ - breathing

● Břišní distenze, může omezit pohyb bránice a tím zhoršit respirační tíseň

● SpO2 (norma 95-99%) - oxymetr nedetekuje hyperkapnii!

– Inhaluje li pacient O2 , oxymetrie může být normální i při přítomnosti velmi vysokého PaCO2

● U zavedených hrudních drénů a zkontroluj jejich průchodnost

16

„B“ - breathing

Poslechový nález stetoskopem

● normální poslechový nález je symetrické, sklípkové dýchání

● zastřené dýchání, absence zvuku svědčí pro PNO, hemothorax, pleurální výpotek, příčinou může být i bronchiální obstrukce

Palpační vyšetření

● ověř přítomnost třaskání v podkoží, je li přítomno, očekávej přítomnost pneumothoraxu

● Krepitace svědčí pro fraktury žeber

17

„B“ - breathingTenzní pneumothorax

● Asymetrie dýchání● Tachykardie● Rozšířené mezižeberní prostory● Kongesce krčních žil● Poklep bubínkový● Deviace trachey v jugulu je velmi závažná● Podkožní emfyzém ● Tenzní PNO je nutné řešit ihned

18

„C“ – circulation

● Zhodnoť periferie

– Barvu (růžové, cyanotické, mramoráž)

– Teplotu

● Kapilární návrat (CRT – Capillary Refill Return)

– Stlač na 5s a kontroluj opětovné zrůžovění, norma <2s

– >2s → zhoršení perfuze periferií

– Na nehtovém lůžku – může ovlivnit teplota prostředí

– Na hrudníku

19


● Palpuj puls– Zhodnoť kvalitu, pravidelnost

– Spočítej srdeční frekvenci (HR – Heart Rate) norma 60-100/min

– Systolický TK odhadem

● a. carotis 60-70 mmHg● a. femoralis 70-80 mmHg● a. radialis 80-90 mmHg

● Změř TK – před DG závěrem nutný dotaz na „normální“ TK

– Nízký dTK – arteriální vazodilataci – např. anafylaxe

– Malá amplituda – arteriální vazokonstrikce – kardiogenní šok

– Při extrémních hodnotách změř TK i druhé končetině

20


● Dále pátrej po:

– Známkách sníženého srdečního výdeje

– Poruchách vědomí

– Oligurii je li pac. zacévkovaný (<0,5ml/hod/kg t.h.)

21

„D“ - disability

Vědomí

● AVPU

● GSC

Zornice

● Velikost

● Reakci na světlo

A ALERT Při vědomí

V VOCAL Reaguje na oslovení

P PAINFUL Reaguje na bolestivý podnět

U UNRESPONSIVE Nereaguje

22

„D“ - disability

● Při poruše vědomí změř hladinu glykemie

– Při hodnotě <3mmol/l podej glukozu iv● Zhodnoť neurologický deficit – fatické poruchy, paresy

● Zkontroluj dosavadní léčbu, pátrej po lécích, které by mohly způsobit zhoršení stavu

23

„A capitae ad calcem“

… aneb od hlavy k patě

24

„A capitae ad calcem“celkový stav

● Vědomí – kvalitativně, kvantitativně

● Odpovídá přiléhavě, vyhoví výzvě?● Orientace místem, časem, osobou

● Poloha – aktivní poloha, sedí, leží na posteli, úlevová na čtyřech

● Dýchání

● eupnoe ● hyperventilace ● distanční chropy

25

„A capitae ad calcem“celkový stav

● Kůže – barva, turgor, vlhkost, eflorescence, hematomy, porušená integrita

● Cyanosa – periferní/centrální, (Hb > 50g/l)

● Tělesná teplota

● Řeč

– Tempo

– Fatická porucha● Expresivní – rozumí, nemůže se vyjádřit● Senzorická – nerozumí, ani svému projevu, slovní

salát, hrubé výrazy● Globální – nerozumí, nemůže se vyjádřit

26

„A capitae ad calcem“hlava

● Obličej jako celek – facies:

– Febris – při horečce – lesklé oči, planoucí tváře

– Pallida – sepse, revmatická horečka – bledá

– Mitralis – červené ruměnce s nádechem cyanosy i na uších a nosu, bledost kolem očí a úst

– Abdominalis (hyppocratika) – NPB - vpadlé oči, špičatý nos, rty a jazyk suché

– Nephritica – selhání ledvin - prosáklé víčka, barva obličeje šedá až šedožlutá

27

„A capitae ad calcem“hlava

● Na poklep – bolestivá, nebolestivá – krátké údery prsty po celé lebce

– Bolestivost u traumatů, záněty paranasálních

– Zvuk „nakřáplého hrnce“ při fraktuře lebky

● Palpačně - (+) hematom, (-) vpáčené fraktury

● Rány ve vlasaté části

● Uši, nos, ústa - výtok, krvácení

● Jazyk

– Vlhký?

– Pokousaný? (na špičce/po stranách)

– Oteklý?

28

„A capitae ad calcem“periferní, nebo centrální obrna?

(VII., n. facialis)● Periferní

– Homolaterálně

– Stejnostranná obrna

– Vyhlazené čelo, oko nedovírá (lagoftalmus), nosolícní rýha vyhlazená, pokles koutku

● Centrální

– Kontralaterálně

– Postižena dolní větev (tvář, ústa)

– NEpostižena horní oblast (čelo, víčka) – zásobena i z homolaterální strany - postačuje)

29

„A capitae ad calcem“hlava – oční bulby

● Ve středním postavení

● Vertikální divergence

● Poškození mozkového kmene

● Úrazy orbity – otok,fraktury, uskřinutí okohybných svalů

● Stočení do strany (stáčí vlevo)

● Stejnostranná mozková hemoragie, kontralaterálně v pontu

30

„A capitae ad calcem“hlava - zornice

● Tvar – kulaté, oválné

● Izokorie ↔ anizokorie, rozdíl >0.3 mm

– Příčina v oku – glaukom, tumor, rozkapání atropinem

– Mimo oko – hemoragie subdurální (kontralaterálně) zřídka, epidurální hematom homolaterálně

● Mydriaza – alkohol, Atropin, halucinogeny, poškození parasympatiku

● Mioza – opioidy, heroin, krvácení do pontu, poškození sympatiku

● Reagují na osvit

– dobře – obleněně – nereagují

31

„A capitae ad calcem“hlava – oční spojivky a skléry

● Spojivky

– Bledé – anemie

– Překrvené - zánět

– Krevní výrony – krvácivé stavy● Skléry

– Nažloutlé až žluté – ikterus, subikterus ● nejdříve na spodní straně

32

„A capitae ad calcem“hlava – rohovkový (korneální)

reflex● Rohovková citlivost se vyšetřuje vyvoláním rohovkového reflexu

smotkem vaty (štětičkou)

– Pozor na dotek jen rohovky. Ne spojivky!● Vyvolá stisknutí víček obou očí

● Vypovídá o přítomnosti obranných reflexů a tím nutnosti zajištění DC

● Nevýbavný

– V hlubokém bezvědomí

– Jednostraně při poškození trigeminu

33

„A capitae ad calcem“krk

● Šíje oponuje?

● Náplň krčních žil – zvětšená?

– Hlava ve 45°, nálň nepřesahuje >2cm na sterno-kostální skloubení

– Pravostranná insuficience, perikarditidy, tamponáda srdce

– Při vadách trikuspidální chlopně i pozitivní žilní puls

● Jugulární jamka – vyplnění, deviace trachey

34

35

„A capitae ad calcem“hrudník

Pohled

● Symetrie, deformace, vyplnění mezižebří a prostor nad/pod klíčkem

● Rány a cizí tělesa

– Pronikající rány hned ošetřit

● Zapojení dýchacích svalů

● Eflorescence

Pohmat

● Třaskání (na přední a horní části hrudníku)

● Předozadní a boční tlak na hrudník

36


Poslech - plíce

● Dýchací šelesty

– Sklípkové dýchání (písmeno „f“), slyšíme celé inspirium a část expiria

– Trubicové (písmeno „ch“), nad laryngem a průdušnicí

– Oslabené sklípkové

● Bolestivé dýchání (poranění, pleuritida)● Izolující prostředí (výpotek, PNO)● Obstrukce

– Neslyšné dýchání – extrém oslabeného

● velký výpotek, PNO, obstrukce

37


Poslech – plíce

● Vedlejší dýchací šelesty

– Suché chropy

● Pískoty, vrzoty – vazký, polotekutý obsah● Bronchitidy, astma bronchiale

– Vlhké chropy

● Malé (chrůpky), střední a velké bubliny – tekutý obsah

● Přízvučné (jasné, zblízka) – infiltrovaná tkáň, dobře vodivá (pneumonie, záplava u plicního edému

● Nepřízvučné (temné, z dálky) – provzdušněná tkáň, špatně vodivá

38


Poklep

● Jasný – nad zdravou, vzdušnou plící

● Hypersonormní – patologický,

– nad zvýšeně vzdušnou plicní tkání, PNO

● Bubínkový

– patologicky velké dutiny v plicích, PNO

● Temný

– fyziologicky - nevzdušná tkáň, solidní orgány,

– patologicky - velký pohrudniční výpotek, hemothorax

● Ztemnělý

– přechod mezi jasným a temným poklepem – menší výpotek, prosáklá plicní tkáň

39


40


Srdce

● Pohled– zvedavý úder hrotu, systolické zvedání sterna

● Pohmat– úder hrotu fyziologicky mezi 3. a 4. žebrem vlevo

– vír – pocit prstu na krku předoucí kočky – patologie struktury

● Poklep

– nad srdcem temný

41


Srdce

● Poslech – chlopně a srdeční ozvy– 1. ozva – začátek systoly -

uzávěr mitrální a trikuspidální chlopně

– 2. ozva – uzávěr aortální a pulmonální chlopně

– 3. ozva – GALLOP – srdeční cval – rychlé plnění komor – levostranné selhávání (nikdy ne jako jedinný příznak, u mladých fyziologická)

42


Srdce

● Pulsus paradoxus (paradoxní puls)

– Při měření TK pozorujeme že sTK v inspiriu stoupá, v expirium klesá – fyziologicky

– Výraznější a zjistitelné i palpací pulsu u pacientů s tamponádou srdce

● Pulsový deficit – rozdíl mezi skutečnými srdečními stahy a počtem pulsů hmatných na periferii

– Při předčasném stahu srdce je velmi krátká diastola, komory se málo naplní krví a toto množství vypuzené krve nestačí na řádnou pulsovou vlnu

43


Střední arteriální tlak (MAP – Mean arterial pressure)● (2dTK+sTK)/3

● Fyziologický rozsah

70-110 mmHg

● Info o perfuzi orgánů

44

EKG křivka

EKG záznam natočte vždy v případě:

● Jakéhokoliv bezvědomí, i v anamnéze, nebo dle svědků

● Má li pacient nepravidelný puls

● Jakékoliv bolesti na hrudi a v horní části břicha

● Při cévní mozkové příhodě

● Polytraumatu (postačí 4-svod)

45

„A capitae ad calcem“břicho

● Epigastrium

● Hypochondrium

● Mezogastrium

● Umbilikum

● Hypogastrium

46


Rozdělení na kvadranty

47


Pohled

● Zvětšení objemu břicha

– Nadbytek plynů● Meteorismus● Pneumoperitoneum – NPB● Napnutá střední část břicha

– Zvětšením orgánů● Např. Játra, nádory

– Ascites

48


Pohled

● Ztužování kliček

– Viditelná peristaltika střev – u hubených lidí

– Při střevní obstrukci

– Připomíná plazení hada● Pulsace břišní aorty – aneurysma

● Cullenovo znamení – fialová skvrna (hematom) kolem pupku při závažné akutní pankreatitidě

● Greyovo – Turnerovo znamení – modravé zbarvení inquin – těžká akutní pankreatitida

● Hematomy po aplikaci warfarinu, nebo inzulínu

49


Pohled

● Hlava medusy (caput medusae)

– Žilní kolateraly při městnání v portální žíle

– Tvar medusy v oblasti pupku

50


Pohled

● Operační jizvy

– A – horní střední lap.

– B – dolní střední lap.

– C – operace žlučníku

– D – appendectomie– E – tříselná kýla

– F – gynekologická op. F

51


Vyšetření pohmatem

● Nejdůležitější metoda vyšetření břicha

● Zahájení v nebolestivé části, zpravidla v podbřišku, k bolestivému místu

● Nemocný leží na zádech, pokrčené DKK , uvolněná břišní stěna

● Začínáme povrchovou palpací a pokračujeme hlubokou

● Fyziologicky je břicho měkké, prohmatné, bez hmatných rezistencí,

52



● Defense musculaire

– difuzně, nebo místně (ložiskově) zvýšené napětí břišní stěny

– Příčinou je dráždění při zánětu pobřišnice

– Perforace v GIT

– Při pankreatitidě je břišní stěna měkká● Hmatné rezistence

– Popiš polohu (dle krajin), velikost

53



● Murphyho příznak – zánět žlučníku

– Při bodovém tlaku jedním prstem, nebo spojenými palci, na žlučník vyzveme pacienta k hlubokému nádechu.

– Při pozitivitě nebude nádech pro bolest možný

● Bimanuální palpace ledviny

– přerušovaný tlak na ledvinu z dorzální a ventrální strany

– Testujeme velikost a bolestivost

● Palpace ureterálních bodů

– Prodloužené medioclavikulární čáry v rovině pupku (ureterolithyaza)

54


Vyšetření břicha pohmatem

● Hepatojugulární reflux

– Tlak na zvětšená játra vyvolá zvýšenou náplň krčních žil

– Průkaz městnání v játrech → hepatomegalie při pravostranné insuficienci

– Je li pozitivní - tlak na játra po dobu 10s zvýší náplň krčních žil o > 4 cm

– Nemožné při ascitu

55


Vyšetření břicha - apendicitida

● Pleniesův příznak – místní

● Blumbergův příznak – v místě Mc Burneyova bodu zatlačíme na břišní stěnu a prudce uvolníme

● Rowsingův příznak – vlevo, zrcadlově od Mc Burneyova bodu – stejný postup – bolest vpravo

● Psoatický příznak – bolestivá flexe v kyčli

Mc Burneyuv bod - na spojnici pupku a spina iliaca

56


Vyšetření břicha poklepem

● Normální poklepový nález je bubínkový, diferencovaný

● Nad solidními orgány - ztemnělý

● Ztemnělý i nad ascitem

● Nad střevy napněnými plynem - bubínkový

57



● Undulace – vyšetření ascitu

– Nejlépe ve stoje, případně v sedě

– Levou ruku na pravé hypogastrium

– Pravoulehce udeříme ve výši pupku

– Při ascitu ucítíme náraz vlny tekutiny

58



● Tapottement – poklep malíkovou hranou na oblast ledvin

– Jednostranně pozitivní - akutní pyelonefritida nebo perinefritida, (zánìt okolo ledviny s prosáknutím)

– Oboustranně pozitivní - oboustranná pyelonefritida (u obstrukční uropatie) nebo glomerulonefritida

59


Vyšetření břicha poslechem

● Ticho při paralytickém ileu, také při peritonitidě

● Intenzivní střevní peristaltika (borborygmy) při snaze střeva překonat překážku

● Šelest při aneurysmatu

60

„A capitae ad calcem“DKK

Pohledem

– Otoky

– Varixy

– záněty

– Defekty

61

„A capitae ad calcem“DKK

Pohmatem

● Otoky

● Homansovo znamení – bolest v lýtku při dorzální flexi nohy

● Plantární znamení – bolestivá palpace plosky nohy – žilní tromboza

● Teplotu

● Puls

62

Anamnéza

Dobře odebraná anamnéza = 55% diagnozy

63

Anamnéza – osobní „OA“

● Životní návyky, závislosti (alkohol, cigarety, drogy)

● Současné, známé, chronické i akutní onemocnění, pokud možno chronologicky s poznačením roku

● Gravidity, potraty, poslední menstruace

● Úrazy, operace

● Hospitalizace v nemocnici

● Pobyt v rizikových oblastech

64

Nynější onemocnění „NO“

● Při bolesti - S.O.C.R.A.T.E.S.– S – signs – příznaky a místo bolesti

– O – onset – jaký byl začátek nemoci

– C – charakter – typ bolesti– R – radiation – vyzařování do okolí

– A – association – přidružené příznaky

– T – timing – průběh bolesti v čase

– E – exacerbations – faktory ovlivňující bolest

– S – severity – závažnost, úroveň bolesti (VAS)

65


● Při neurologickém postižení

– Charakter potíží

– Začátek příznaků, trvání, průběh (při bezvědomí od svědků)

– Při bezvědomí – jeho doba trvání, jak se probral, amnezie, zmatenost

66


● Při traumatu, DN

– Co se stalo

– Momentální příznaky

– Pocity těžkosti těsně před úrazem, DN

– Mechanizmus úrazu, DN– Použité ochranné prostředky (přilby, pásy,

airbagy)

– Odhad krevní ztráty

67


● Těhotenství, porod

– Termín porodu

– Bolesti kontrakce

– Intervaly a trvání kontrakcí

– Plodová voda odtekla?– Krvácení, výtoky

– Nutkání na stolici

– Datum poslední menstruace, počet porodů, potratů – může být již v OA

68


● Při kardiovaskulárním onemocnění

– Začátek příznaků?

– Jsou stejné, nebo jiné v minulosti?

– Užívá pacient léky pravidelně, vzal nyní nějaké?

– Dodržuje životosprávu?

– Jaké jsou normální hodnoty TK

– Předcházela nějaká příčina vzestupu TK? (Rozrušení, …)

– Je k dispozici poslední EKG, nebo jeho popis?

69


● Při psychiatrickém onemocnění

– Subjektivní pocity

– Suicidiální pokusy, tendence, předchozí pokusy

– Ohrožuje sebe, nebo okolí?

– Jiné, somatické onemocnění

– Dosavadní psychiatrické onemocnění, hospitalizace

– Sdělení rodiny, okolí o nemoci

70


● Při respiračním onemocnění

– Začátek obtíží

– Příčina, vyvolávající faktor

– Charakter

– Další přidružené příznaky– Závažnost

– Užil pac. nějaké léky? Inhaloval O2 ?

71

Anamnéza – farmakologická „FA“

● Nemáme li možnost zjistit OA, může seznam léků napomoci

● Název léku, síla, dávkování

● Zvláštní pozornost věnujte lékům, které mohou bezprostředně ovlivnit aktuální stav

– Inzulín, PAD– Betablokátory

– Warfarin

72

Anamnéza – alergická „AA“

● Alergie

– Lékové

– Desinfekční prostředky

– Kontrastní látky● Později už nemusí být možnost něco zjistit

● U pacientů v bezvědomí, s fatickou poruchou – zdroj rodina, zdravotnická dokumentace

73

Zpráva - jak ne

74

Jak tedy?

● Pacienta musí čtenář zprávy vidět

● Ne stroze a ne slohová cvičení

● Zpráva může být Váše „záchrana“ – vše, co nenapíšete, jako by jste neprovedli. A vše co provedete a napíšete, musí být oprávněné.

● Správné vyšetření i zpráva - benefit pro pacienta – z pohledu vývoje onemocnění

● Forenzní důvody – poloha pacienta, prostředí, popis stavu

75

Zpráva – záznam o výjezdu

OA: kardiak, DM na PAD, AIM 7/2012, posl. hosp. na interně 1/14

FA: Warfarin 5 1-0-0, Siofor 1000 1-0-0, nitráty dlp, Monomack Depot 1-0-0

AA: PNC

NO: Od včera zhoršující se dušnost, vertigo

SP: Při vědomí, spolupracující, výrazná námahová dušnost, kůže suchá, bez krvácivých projevů, normální turgor, bez akrální cyanosy, řeč bez fatické poruchy, přiměřeného tempa.

Zornice izo, reagují, jazyk středem, vlhký, bez povlaku, koutky symetrické, šíje oponuje na 1 prst, dýchá symetricky, městnavé chrůpky při obou bazích, AS nepravidelná. Břicho měkké, prohmatné, nebolestivé, DKK edematosní ke kotníkům, bez známek trombozy hlubokých žil.

Subj. Bolest na hrudi neguje, dušnost, vertigo

DG: dušnost při dekompenzaci ICHS

TH: iv line modrá v levé kubitě, SpO2, HR, RR, TK, glykemie, kyslík 4l/min

ad interna nem SU

předána PP, prop. zpráva

76

Dotazy?

77

Děkuji za Vaši pozornost

Documents

Propedeutika v PNP - · PDF filePropedeutika v PNP Luděk Gronych ZZS Olomouckého kraje UO Šumperk 20.11.2014. 2 O čem budeme mluvit?