Proses Persalinan

1.      Kala I.

Persalinan adalah proses di mana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari

rahim ibu. Persalinan dianggap normal bila prosesnya terjadi pada usia kehamilan

cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Atau proses

dimana kontraksi uterus mengarah pada dilatasi progresif dari serviks, kelahiran

bayi dan plasenta.

Persalinan normal merupakan proses dimana janin cukup bulan, pada

presentasi occiput melalui jalan lahir sesuai kurva partograf normal dan dilahirkan

secara spontan. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan

menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir

dengan lahirnya plasenta secara lengkap.

 Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan pada

servikas.

Tanda dan gejala inpartu termasuk :

1. Penipisan dan pembukaan serviks

2. Kontraksi uterus yang mengakibatkan perubahan pada serviks

(frekuensi minimal 2x dalam 10 menit)

3. Keluarnya lender bercampur darah (show) melalui vagina

Kala I persalinan di mulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan

serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan kala I dibagi

menjadi 2 fase, yaitu fase laten dan fase aktif.

Fase laten persalinan :

a.       Dimulai sejak awal kontraksi yang ,menyebabkan penipisan dan pembukaan

serviks secara bertahap

b.      Pembukaan serviks kurang dari 4 cm

c.       Biasanya berlangsung di bawah hingga 8 jam

Fase Aktif persalinan :

a.       Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat (kontraksi dianggap

adekuat / memadai jika terjadi 3 kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan

berlangsung 40 detik atau lebih)

b.      Serviks membuka dari 4 ke 10 cm, biasanya dengan kecepatan 1 cm atau lebih

perjam hingga pembukaan 10 cm

c.       Terjadi penurunan bagian terbawah janin.

  Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10cm)

                 Terbagi menjadi 2 fase :

-          fase laten : serviks berdilatasi kurang dari 4 cm

-          fase aktif : serviks berdilatasi 4 – 9 cm, kecepatan pembukaan 1cm atau lebih

perjam, penurunan kepala dimulai.

  Pada kala pembukaan his belum begitu kuat, datangnya 10 – 15 menit dan tidak

seberapa mengganggu ibu hingga ia sering masih dapat berjalan

  Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek, kontraksi lebih

kuat dan lebih lama, lendir darah bertambah banyak.

                 Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk multipara 8 jam.

Tanda bahaya kala I

Parameter Temuan

abnormal

Tindakan

tanpa dokter

Tindakan ada

dokter

Tekanan

darah

> 140/90

dengan

sedikitnya 1

tanda lain /

gejala

preeklamsi

Rujuk ibu

dengan

membaringkan

ibu mering kiri

sambil diinfus

Panggil dokter

Suhu > 38 derajat Sponge, hidrasi

dan rujuk

Panggil dokter,

hidrasi

Nadi > 100/menit Hidrasi dan

rujuk

Panggil dokter,

hidrasi

DJJ < 120 atau >

160/menit

Hidrasi, ganti

posisi ibu ke

posisi tidak

terlentang atau

miring, setelah

1 menit :

       DJJ normal

lanjutkan

mengamati

dengan

partograf

       DJJ tidak

normal rujuk

ibu dengan ibu

berbaring

miring kesisi

kiri

Kontraksi < 2  dalam

10 menit,

berlangsung

< 40 detik,

lemah untuk

dipalpasi

Ambulasi,

perubahan

posisi,

kosongkan

kandung kemih,

stimulasi

putting,

memberikan

makan dan

minum, jika

partograf

melewati garis

waspada rujuk

ibu

Serviks partograf

melewati

garis

waspada

pada fase

aktif

Hidrasi dan

rujuk

Panggil dokter,

hidrasi

Cairan

amniotic

Mekonium Tutup

monitoring DJJ,

Memberitahukan

Darah

Bau

antisipasi

menghisap saat

lahir

Hidrasi, rujuk

ibu dengan ibu

berbaring

miring kesisi

kiri

Rujuk setelah

memberi

antibiotic

pada dokter

Panggil dokter

Panggil dokter

Urine Volume

tidak cukup

dan kental

Hidrasi, jika

tidak ada

kemajuan

setelah 4 jam

selidiki dan tata

laksana secara

tepat (hidrasi,

kateterisasi)

Tindakan sama

dimana tidak ada

dokter

2.      Kala II

Tanda dan Gejala Kala II Persalinan

1) Ibu ingin meneran bersamaan dg kontraksi

2) Ibu merasakan peningkatan tekanan pd rektrum/vaginal

3) Perineum terlihat menonjol

4) Vulva vagina dan sfinger membuka

5) Peningkatan pengeluaran lendir & darah

Penatalaksanaan Fisiologis Kala Dua Persalinan

Berikut ini adalah alur untuk penatalaksanaan kala dua persalinan :

1) Mulai Mengejan

Jika sudah didapatkan tanda pasti kala dua tunggu ibu sampai merasakan adanya

dorongan spontan untuk meneran. Meneruskan pemantauan ibu dan bayi.

2) Memantau selama penataksanaan kala dua persalinan

Melanjutkan penilaian kondisi ibu dan janin serta kemajuan persalinan

selama kala dua persalinan secara berkala. Memeriksa dan mencatat nadi ibu

setiap 30 menit, frekuensi dan lama kontraksi selama 30 menit, denyut jantung

janin setiap selesai meneran, penurunan kepala bayi melalui pemeriksaan

abdomen, warna cairan ketuban, apakah ada presentasi majemuk, putaran paksi

luar, adanya kehamilan kembar dan semua pemeriksaan dan intervensi yang

dilakukan pada catatan persalinan.

3) Posisi Ibu saat Meneran

Membantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman baginya. Ibu dapat

berganti posisi secara teratur selama kala dua persalinan karena hal ini sering kali

mempercepat kemajuan persalinan.

4) Melahirkan kepala

Bimbing ibu u/ meneran. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan

diameter 5 – 6 cm, memasang handuk bersih untuk mengeringkan janin pada perut

ibu. Saat sub occiput tampak dibawah simfisis, tangan kanan melindungi perineum

dengan dialas lipatan kain dibawah bokong ibu, sementara tangan kiri menahan

puncat kepala agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat saat kepala lahir,

Mengusapkan kasa/kain bersih untuk membersihkan muka janin dari lendir dan

darah.

5) Memeriksa Tali Pusat

Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran dan bernapas cepat.

Raba leher bayi, apakah ada leletan tali pusat. Jika ada lilitan longgar lepaskan

melewati kepala bayi.

6) Melahirkan Bahu

Setelah menyeka mulut dan hidung bayi hingga bersih dan memeriksa tali pusat,

tunggu hingga terjadi kontraksi berikutnya dan awasi rotasi spontan kepala bayi.

Setelah rotasi eksternal, letakan satu tangan pada setiap sisi kepala bayi dan

beritahukan pada ibu untuk meneran pada kontraksi berikutnya. Lakukan tarikan

perlahan kearah bawah dan luar secara lembut (Kearah tulang punggung ibu

hingga bahu bawah tampak dibawah arkus pubis. Angkat kepala bayi kearah atas

dan luar (mengarah ke langit-langit) untuk melahirkan bahu posterior bayi.

7) Melahirkan Sisa Tubuh Bayi

Setelah bahu lahir, tangan kanan menyangga kepala, leher dan bahu

janin bagian posterior dengan ibu jari pada leher (bagian bawah kepala) dan

keempat jari pada bahu dan dada/punggung janin, sementara tangan kiri

memegang lengan dan bahu janin bagian anterior saat badan dan lengan lahir

Setelah badan dan lengan lahir, tangan kiri menyusuri punggung

kearah bokong dan tungkai bawah janin untuk memegang tungkai bawah (selipkan

ari telinjuk tangan kiri diantara kedua lutut janin)

Setelah seluruh badan bayi lahir pegang bayi bertumpu pada lengan

kanan sedemikian rupa hingga bayi menghadap kearah penolong. Nilai bayi,

kemudian letakan bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala lebih rendah dari

badan (bila tali pusat terlalu pendek, letakan bayi di tempat yang memungkinkan.

8) Memotong tali pusat

Segera mengeringkan bayi, membungkus kepala dan badan bayi

kecuali tali pusat. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3 cm dari

umbilikus bayi. Melakukan urutan pada tali pusat kearah ibu dan memasang klem

kedua 2 cm dari klem pertama. Memegang tali pusat diantara 2 klem

menggunakan tangan kiri, dengan perlindungan jari tangan kiri, memotong tali

pusat diantara kedua klem.

                Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.

2.      His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 – 100 detik, datangnya tiap 2 – 3

menit. Ketuban biasanya pecah dalam kala ini dan ditandai dengan keluarnya

cairan yang kekuningan secara tiba-tiba dan banyak.

                Pasien mulai mengejan.

4.      Pada akhir kala 2 sebagai tanda bahwa kepala sudah sampai didasar panggul,

perineum menonjol, vulva menganga dan rectum terbuka.

5.      Dipuncak his, bagian terkecil dri kepala nampak dalam vulva, tetapi hilang lagi

waktu his berhenti.  Pada his berikutnya bagian kepala yang nampak lebih besar

lagi, tetapi surut kembali kalau his terhenti. Kejadian ini disebut kepala membuka

pintu.

6.      Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai lingkaran terbesar dari kepala

terpegang oleh vulva sehingga tidak dapat mundur lagi. Pada saat ini tonjolan

tulang ubun – ubun saat ini telah lahir dan sub oksiput ada dibawah simpisis. Pada

saat ini disebut kepala keluar pintu. Karena pada his berikutnya dengan ekstensi

lahirlah ubun – ubun besar, dahi dn mulut pad komisura posterior.

7.      Setelah kepala lahir ia jatuh kebawah dn kemudian terjadi putaran paksi luar,

sehingga kepala melintang. Sekarang vulva menekan pad leher dan dada tertekan

oleh jalan lahir sehingga dari hidung anak keluar lendir dan cairan.

8.      Pada his berikutnya bahu lahir, bahu belakang dulu kemudian baru depan disusul

oleh seluruh badan anak dengan fleksi lateral sesuai dengan paksi jalan lahir.

9.      Lamanya kala 2 pada primi kurang lebih 50 menit dan pada multi kurang lebih 20

menit.

3.      Kala III

Tujuan Manajemen Aktif Kala III

untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat

mempersingkat waktu, mencegah perdarahan dan mengurangi kehilangan darah

kala III (tiga) persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis.

Penatalaksanaan manajemen aktif kala III (tiga) dapat mencegah terjadinya kasus

perdarahan pasca persalinan yang disebabkan oleh atonia uteri dan retensio

plasenta.

Keuntungan Manajemen Aktif Kala III1.         Persalinan kala tiga lebih singkat.

2.         Mengurangi jumlah kehilangan darah.

3.         Mengurangi kejadian retensio plasenta.

Langkah Manajemen Aktif Kala III

1.         Pemberian suntikan oksitosin.

2.         Penegangan tali pusat terkendali.

3.         Masase fundus uteri

Pemberian suntikan oksitosin

Pemberian suntikan oksitosin dilakukan dalam 1 menit pertama setelah

bayi lahir. Namun perlu diperhatikan dalam pemberian suntikan oksitosin adalah

memastikan tidak ada bayi lain (undiagnosed twin) di dalam uterus. Mengapa

demikian? Oksitosin dapat menyebabkan uterus berkontraksi yang dapat

menurunkan pasokan oksigen pada bayi. Suntikan oksitosin dengan dosis 10 unit

diberikan secara intramuskuler (IM) pada sepertiga bagian atas paha bagian luar

(aspektus lateralis). Tujuan pemberian suntikan oksitosin dapat menyebabkan

uterus berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan

plasenta dan mengurangi kehilangan darah.

Penegangan tali pusat terkendali

Klem pada tali pusat diletakkan sekitar 5-10 cm dari vulva dikarenakan

dengan memegang tali pusat lebih dekat ke vulva akan mencegah evulsi tali pusat.

Meletakkan satu tangan di atas simpisis pubis dan tangan yang satu memegang

klem di dekat vulva. Tujuannya agar bisa merasakan uterus berkontraksi saat

plasenta lepas. Segera setelah tanda-tanda pelepasan plasenta terlihat dan uterus

mulai berkontraksi tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan yang lain

(pada dinding abdomen) menekan uterus ke arah lumbal dan kepala ibu (dorso-

kranial).

Lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya inversio uteri.

Lahirkan plasenta dengan peregangan yang lembut mengikuti kurva alamiah

panggul (posterior kemudian anterior). Ketika plasenta tampak di introitus vagina,

lahirkan plasenta dengan mengangkat pusat ke atas dan menopang plasenta

dengan tangan lainnya. Putar plasenta secara lembut hingga selaput ketuban

terpilin menjadi satu.

Masase fundus uteri

Segera setelah plasenta lahir, lakukan masase fundus uteri dengan tangan kiri

sedangkan tangan kanan memastikan bahwa kotiledon dan selaput plasenta dalam

keadaan lengkap. Periksa sisi maternal dan fetal. Periksa kembali uterus setelah

satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi. Evaluasi kontraksi

uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30

menit selama satu jam kedua pasca persalinan.

4. Kala IV

Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

Pemantauan Kala IV

Saat yang paling kritis pada ibu pasca melahirkan adalah pada masa post partum.

Pemantauan ini dilakukan untuk mencegah adanya kematian ibu akibat

perdarahan. Kematian ibu pasca persalinan biasanya tejadi dalam 6 jam post

partum. Hal ini disebabkan oleh infeksi, perdarahan dan eklampsia post partum.

Selama kala IV, pemantauan dilakukan 15 menit pertama setelah plasenta lahir

dan 30 menit kedua setelah persalinan. Setelah plasenta lahir, berikan asuhan yang

berupa :

1. Rangsangan taktil (massase) uterus untuk merangsang kontraksi uterus.

2. Evaluasi tinggi fundus uteri – Caranya : letakkan jari tangan Anda

secara melintang antara pusat dan fundus uteri. Fundus uteri harus

sejajar dengan pusat atau dibawah pusat.

3. Perkirakan darah yang hilang secara keseluruhan.

4. Pemeriksaan perineum dari perdarahan aktif (apakah dari laserasi atau

luka episiotomi).

5. Evaluasi kondisi umum ibu dan bayi.

6. Pendokumentasian.

Penilaian Klinik Kala IV

N

oPenilaian

1Fundus dan kontraksi

uterus

Rangsangan taktil uterus dilakukan untuk merangsang

terjadinya kontraksi uterus yang baik. Dalam hal ini sangat

penting diperhatikan tingginya fundus uteri dan kontraksi

uterus.

2Pengeluaran

pervaginam

Pendarahan: Untuk mengetahui apakah jumlah pendarahan

yang terjadi normal atau tidak. Batas normal pendarahan

adalah 100-300 ml.

Lokhea: Jika kontraksi uterus kuat, maka lokea tidak lebih

dari saat haid

3Plasenta dan selaput

ketuban

Periksa kelengkapannya untuk memastikan ada tidaknya

bagian yang tersisa dalam uterus.

4 Kandung kencingYakinkan bahwa kandung kencing kosong. Hal ini untuk

membantu involusio uteri

5 Perineum Periksa ada tidaknya luka / robekan pada perineum dan

vagina.

6 Kondisi ibu Periksa vital sign, asupan makan dan minum.

7Kondisi bayi baru

lahir

Apakah bernafas dengan baik?

Apakah bayi merasa hangat?

Bagaimana pemberian ASI?

Diagnosis

NoKategori

1 Involusi normal

2 Kala IV dengan penyulit

Bentuk Tindakan Dalam Kala IV

Tindakan Baik: 1) Mengikat tali pusat; 2) Memeriksa tinggi fundus uteri; 3)

Menganjurkan ibu untuk cukup nutrisi dan hidrasi; 4) Membersihkan ibu dari

kotoran; 5) Memberikan cukup istirahat; 6) Menyusui segera; 7) Membantu ibu ke

kamar mandi; 8 ) Mengajari ibu dan keluarga tentang pemeriksaan fundus dan

tanda bahaya baik bagi ibu maupun bayi.

Tindakan Yang Tidak Bermanfaat: 1) Tampon vagina – menyebabkan sumber

infeksi. 2) Pemakaian gurita – menyulitkan memeriksa kontraksi. 3) Memisahkan

ibu dan bayi. 4) Menduduki sesuatu yang panas – menyebabkan vasodilatasi,

menurunkan tekanan darah, menambah perdarahan dan menyebabkan dehidrasi.

Pemantauan Lanjut Kala IV

Hal yang harus diperhatikan dalam pemantauan lanjut selama kala IV adalah :

1. Vital sign – Tekanan darah normal < 140/90 mmHg; Bila TD < 90/ 60

mmHg, N > 100 x/ menit (terjadi masalah); Masalah yang timbul

kemungkinan adalah demam atau perdarahan.

2. Suhu – S > 380 C (identifikasi masalah); Kemungkinan terjadi

dehidrasi ataupun infeksi.

3. Nadi

4. Pernafasan

5. Tonus uterus dan tinggi fundus uteri – Kontraksi tidak baik maka

uterus teraba lembek; TFU normal, sejajar dengan pusat atau dibawah

pusat; Uterus lembek (lakukan massase uterus, bila perlu berikan

injeksi oksitosin atau methergin).

6. Perdarahan – Perdarahan normal selama 6 jam pertama yaitu satu

pembalut atau seperti darah haid yang banyak. Jika lebih dari normal

identifikasi penyebab (dari jalan lahir, kontraksi atau kandung

kencing).

7. Kandung kencing – Bila kandung kencing penuh, uterus berkontraksi

tidak baik.

Tanda Bahaya Kala IV

Selama kala IV, bidan harus memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda bahaya :

1. Demam.

2. Perdarahan aktif.

3. Bekuan darah banyak.

4. Bau busuk dari vagina.

5. Pusing.

6. Lemas luar biasa.

7. Kesulitan dalam menyusui.

8. Nyeri panggul atau abdomen yang lebih dari kram uterus biasa.

I.       Diagnosa keperawatan tujuan dan intervensi.

Kala I :

1.      Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan

intensitas kontraksi uterus.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat beradaptasi

terhadap nyeri dengan KH :

-          Tampak rileks diantara kontraksi

-          Dapat mengontrol penyebab nyeri

Intervensi :

-          Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.

-          Jelaskan penyebab nyeri.

-          ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik pernapasan /

relaksasi yang tepat dan masses pinggang

-          Bantu tindakan kenyamanan mis : gosokan pada kaki, punggung, tekanan sakral,

perubahan posisi.

-          Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1- 2 jam, palpasi diatas simpisis untuk

menentukan ada tidaknya distensi setelah blok syaraf.

-          Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus setiap 30

menit.

-          Monitor vital sign.

2.      Resti cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia jaringan.

Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam tidak

terjadi cedera pada janin dengan KH :

-          DJJ dalam batas normal

Intervensi :

-          Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring dan

presentasi.

-          Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap kontraksi

uterus.

-          Catat kemajuan persalinan.

3.      Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan mortilitas

gastric, dorongan fisiologis.

Tujuan :

setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak terjadi cedera

pada maternal dengan KH :

-          Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah dimengerti.

-          Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari dari cedera.

-          Klien bebas dari cedera / komplikasi

Intervensi :

-          Pantau aktivitas uterus , catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi.

-          Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari

meninggalkan klien tanpa perhatian.

-          Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri

-          Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.

-          Pantau suhu dan nadi.

-          Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan, hindari

makanan padat.

-          Anjurkan klien untuk bernapas pendek dan cepat atau meniup bila ada dorongan

untuk mengejan.

4.      Resti gangguan pertukaran gas pada janin berhubungan dengan perubahan suplai

O2 atau aliran darah : anemia dan pendarahan sekunder

Tujuan :

Tidak terjadi gangguan pertukaran gas pada janin dengan KH :

-          DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).

-          Bayi tidak mengalami hipoksia selama persalinan.

Intervensi :

-          Kaji faktor – faktor maternal atau kondisi yang menurunkan sirkulasi

uteroplasental.

-          Pantau DJJ setiap 15 – 30 menit.

-          Pantau DJJ dengan segera bila ketuban pecah.

-          Pantau besarnya janin pada jalan lahir melalui pemerikasaan vagina .

-          Kaji perubahan DJJ selama kontraksi.

5.      Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan dilatasi atau regangan dan

hipoksia jaringan, tekanan mekanik dari bagian presentasi.

Tujuan :

Pasien dapat bertoleransi terhadap nyeri dengan KH :

-          Klien menyatakan rasa nyeri berkurang.

-          Klien mampu menggunakan tehnikm yang tepat untuk mempertahankan

kontrol, istirahat diantara kontraksi.

Intervensi :

-          Kaji derajat ketidakmampuan melalui isyarat verbal dan non verbal.

-          Kaji perubahan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi.

-          Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus.

-          Bantu klien dan ajarkan mengubah bernapas menjadi lebih cepat mis :

tiupan napas pendek dan cepat.

-          Berikan lingkungan yang tenang dengan ventilasi adekuat.

-          Lakukan gosokan sakral / punggung, pengubahan posisi.

-          Pantau dilatasi serviks.

-          Catat penonjolan perineal.

-          Anjurkan klien untuk berkemih (fase laten)

-          Berikan dorongan dan informasi tentang kemajuan persalinan dan berikan

reinforcement untuk upaya klien / pasangan.

-          Pantau tanda vital ibu dan janin.

-          Kolaborasi pemberian analgesik.

6.      Resti terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan

aliran balik vena, hipovolemia, perubahan tahanan vaskuler sistemik.

Tujuan :

Tidak terjadi penurunan curah jantung dengan KH :

-          Tanda – tanda vital sesuai terhadap tahap persalinan.

-          Tidak ada edema, DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).

Intervensi :

-          Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi, sesuai indikasi

-          Perhatikan ada dan luasnya edema.

-          Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi.

-          Infus balance cairan.

7.      Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan

kurangnya sumber – sumber informasi.

Tujuan :

Klien dan keluarga mengetahui tentang proses persalinan dengan KH :

-          Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.

-          Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan

pengeluaran plasenta.

Intervensi :

-          Diskusikan proses normal persalinan kala III.

-          Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.

-          Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan.

Kala II :

1.      Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif, penurunan

masukan

Tujuan :

-          Tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh dengan KH :

-          Tanda – tanda vital dalam batas normal.

-          Keluaran urine adekuat.

-          Membran mukosa kental.

-          Bebas dari rasa haus.

Intervensi :

-          Ukur masukan dan keluaran.

-          Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.

-          Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.

-          Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.

-          Atur posisi klien tegak atau lateral.

-          Kolaborasi pemberian cairan parenteral

2.      Resti infeki terhadap maternal berhubungan dengan prosedur infasif berulang.

Trauma jaringan, persalinan lama.

Tujuan :

Klien tidak terjadi infeksi dengan KH :

-          Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, calor, dan fungsilaesa)

Intervensi :

-          Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.

-          Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.

-          Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan

tehnik aseptik.

-          Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.

-          Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.

-          Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

Kala III :

1.      Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran pervaginam

akibat atonia.

Tujuan :

Tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP. Dengan KH :

-          Kontraksi uterus adekuat.

-          Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).

-          Tanda – tanda vital dalam batas normal.

Intervensi :

-          Anjurkan klien untuk masase fundus.

-          Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.

-          Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.

-          Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.

-          Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.

-          Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi tali

pusat dan ketuban.

-          Berikan cairan peroral.

-          Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.

2.      Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon

fisiologis setelah melahirkan.

Tujuan :

Pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri dengan KH :

-          Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya.

-          Ekspresi wajah rileks tak gelisah.

-          Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.

Intervensi :

-          Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.

-          Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.

-          Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan salep

topikal.

-          Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.

-          Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan.

Kala IV :

1.      Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan

perkembangan anggota keluarga.

Tujuan :

Klien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan dengan KH

-          Klien menggendong bayinya.

-          Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.

Intervensi :

-          Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.

-          Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam

perawatan bayi, sesuai kondisinya.

-          Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk

menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.

-          Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang minat /

kedekatan.

-          Anjurkan dan bantu pemberian ASI

1. Definisi Persalinan 2.    Perubahan fisiologis persalinan a.    Tekanan darah

Tekanan darah meningkat selama terjadinya kontraksi (sistolik rata-rata naik, darah kembali normal pada level sebelum pesalinan. Rasa sakit, takut dan cemas juga akan meningkat tekanan darah).

b.    MetabolismeMetabolisme karbohidrat aerob dan anaerob akan meningkat secara berangsur disebabkan karena kecemasan dan aktifitas otot skeletal. Peningkatan ini ditandai dengan adanya peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, kardiak output, pernafasan dan cairan yang hilang.

c.    Suhu tubuh Karena terjadi peningkatan metabolisme, maka suhu tubuh sedikit meningkat selama persalinan, terutama selama dan segera setelah persalinan. Peningkatan ini jangan melebihi 0,50C sampai dengan 10C.

d.    Detak jantung Berhubungan dengan peningkatan metabolisme, detak jantung secara dramatis naik selama kontraksi. Antara kontraksi, detak jantung sedikit meningkat dibandingkan sebelum persalinan.

e.    Pernafasan Karena terjadi peningkatan metabolisme, maka sedikit terjadi peningkatan tidak normal dan bisa menyebabkan alkalosis.

f.     Perubahan pada ginjal Poliuria sering terjadi selama persalinan, mungkin disebabkan oleh peningkatan kardiak output, peningkatan filtrasi glomerullus dan aliran plasma ginjal. Proteinuria yang sedikit di anggap biasa dalam persalinan.

g.    Perubahan gastrointestinal Motilitas lambung dan absorpsi makanan padat secara substansial berkurang banyak sekali selama pesalinan. Selain itu, pengeluaran getah lambung berkurang, menyebabkan aktifitas pencernaan hampir berhenti, dan pengosongan lambung menjadi sangat lamban. Cairan tidak berpengaruh dan meninggalkan perut dalam tempo yang biasa. Mual dan muntah biasa terjadi sampai ibu mencapai akhir kala.

h.    Perubahan hematologi Hemoglobin meningkat sampai 1,2 gram / 100 ml selama persalinan dan akan kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan sehari setelah paska bersalin kecuali ada perdarahan postpartum. (Salmah,2006).

PERSALINAN DITENTUKAN OLEH 3 FAKTOR "P" UTAMA Power : His (kontraksi ritmis otot polos uterus), kekuatan mengejan ibu, keadaan kardiovaskular respirasi metabolik ibu.Passage : Keadaan jalan lahirPassanger : Keadaan janin (letak, presentasi, ukuran/berat janin, ada/tidak kelainan anatomik mayor) (++ faktor2 "P" lainnya : psychology, physician, position) Dengan adanya keseimbangan / kesesuaian antara faktor-faktor "P" tersebut, persalinan normal diharapkan dapat berlangsung.

PEMBAGIAN FASE / KALA PERSALINANKala 1 : Pematangan dan pembukaan serviks sampai lengkap (kala pembukaan)Kala 2 : Pengeluaran bayi (kala pengeluaran)Kala 3 :Pengeluaran plasenta (kala uri)Kala 4 : Masa 1 jam setelah partus, terutama untuk observasi

Sifat his pada berbagai fase persalinanKala 1 awal (fase laten)Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30 detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus meningkat.Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhirTerjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60 mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks terbuka sampai lengkap (+10cm).

Kala 2Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan bayi.Kala 3Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini, namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan tindakan aktif (manual aid).

PERSALINAN KALA 1 : FASE PEMATANGAN / PEMBUKAAN SERVIKS DIMULAI pada waktu serviks membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama, makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid.BERAKHIR pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam, bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya pecah spontan pada saat akhir kala I.

Fase laten : pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung sekitar 8 jam.Fase aktif : pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm), berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas :1. fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4

cm.2. fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cmsampai 9 cm.3. fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampailengkap (+ 10 cm).

Peristiwa penting pd persalinan kala 11. keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.2. ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks menipis dan mendatar.3. selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan ketuban sebelum pembukaan 5 cm).Pematangan dan pembukaan serviks (cervical effacement) pada primigravida berbeda dengan pada multipara :pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih dahulu sebelum terjadi pembukaan - pada multipara serviks telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung terjadi proses penipisan dan pembukaan pada primigravida, ostium internum membuka lebih dulu daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti lingkaran kecil di tengah) - pada multipara, ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo ostium tampak berbentuk seperti garis lebar)

3. periode kala 1 pada primigravida lebih lama (+ 20 jam) dibandingkan multipara (+14 jam) karena pematangan danpelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida memerlukan waktu lebih lama.PERSALINAN KALA 2 : FASE PENGELUARAN BAYIDIMULAI pada saat pembukaan serviks telah lengkap.BERAKHIR pada saat bayi telah lahir lengkap.His menjadi lebih kuat, lebih sering, lebih lama, sangat kuat.Selaput ketuban mungkin juga baru pecah spontan pada awal kala 2.

Peristiwa penting pd persalinan kala 21.Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun sampai dasar panggul.2.Ibu timbul perasaan / refleks ingin mengejan yang makin berat.3. Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologik)4. Kepala dilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis (simfisis pubis sebagai sumbu putar / hipomoklion), selanjutnya dilahirkan badan dan anggota badan.5. Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk memperbesar jalan lahir (episiotomi).Lama kala 2 pada primigravida + 1.5 jam, multipara + 0.5 jam.

Gerakan utama pengeluaran janin pd persalinan dgn letak belakang kepala1. Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dpttegak lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) ataumiring / m’btk sudut dgn pintu atas panggul (asinklitismua anterior / posterior).2. Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2) tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan diafragma (mengejan),4) badan janin terjadi ekstensi dan menegang. 3.Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi diameter suboksipito- bregmatikus (belakang kepala).

4.Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan diameter biparietalis

5. Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.6.Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.7. Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.

PERSALINAN KALA 3 : FASE PENGELUARAN PLASENTA DIMULAI pada saat bayi telah lahir lengkap.BERAKHIR dengan lahirnya plasenta.Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze) ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi /marginal (Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin juga serempak sentral dan marginal.

Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah lepas dan berdarah.Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus setinggi sekitar / di atas pusat.Plasenta lepas spontan 5-15 menit setelah bayi lahir (jika lepasnya plasenta terjadi sebelum bayi lahir, disebut solusio/abruptio placentae - keadaan gawat darurat obstetrik !!).KALA 4 : OBSERVASI PASCAPERSALINANSampai dengan 1 jam postpartum, dilakukan observasi 7 pokokpenting yang harus diperhatikan pada kala 4 :1) kontraksi uterus harus baik,2) tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain,3) plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap,4) kandung kencing harus kosong,5) luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma,6) resume keadaan umum bayi, dan7) resume keadaan umum ibu.

III. Pembagian tahap persalinanPersalinan kala Iyang dimaksudkan dengan kala I adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan nol sampai pembukaan lengkap. Pada permulaan his, kala pembukaan berlangsung tidak begitu kuat sehingga parturien masih dapat berjalan. Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam sedangkan multigravida sekitar 8 jam. Berdasarkan kurve friedman, di perhitungkan pembukaan primigravida 1 cm/jam dan pembukaan multigravida 2 cm/jam. Dengan perhitungan tersebut maka waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan .Kala II atau kala pengusiranGejala utam kala II (pengusiran) adalah :1.      His semakin kuat, dengan interval 2 sampai 3 menit, dengan durasi 50 sampai 100 detik.2.      Menjelang akhir kala 1 ketuban pecah yang di tandai dengan pengeluaran cairan secara mendadak.3.      Ketuban pecah pada saat pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan mengejan karena tertekannya fleksus Frankenhouser4.      Kedua kekuatan, his dan mengejan lebih mendorong kepala bayi sehingga terjadi :

  kepala membuka pintu   subocciput bertindak sebagai hipomoglion berturut-turut lahir ubun-

ubun besar, dahi, hidung, dan muka dan kepala seluruhnya.

5.      Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar paksi luar, yaitu penyesuain kepala pada punggung6.      Setelah putar paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan :

   Kepala di pegang pada os occiput dan dibawah dagu, ditarik curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan curam ke atas untuk melahirkan bahu belakang.

   Setelah ke dua bahu di lahirkan, ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi.

   Bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban.

7.      Lamanya kala II untuk primigravida 50 menit dan sampai multigravida 30 menit.Kala III (Pelepasan uri)Setelah kala II, kontraksi uterus berhenti sekitar 5 sampai 10 menit. Dengan lahirnya bayi, sudah mulai pelepasan plasenta pada lapisan Nitabusch, karena sifat retraksi otot rahim.Lepasnya plasenta sudah dapat di perkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda di bawah ini :

  Uterus menjadi bundar   Uterus terdorong ke atas, karena plasenta di lepas ke segmen bawah

rahim   Tali pusat bertambah panjang   Terjadi perdarahan

Melahirkan plasenta dilakukan dengan dorongan ringan secara Crede pada fundus uteri.Kala IV (Observasi)Kala IV di maksudkan untuk melaksanakan observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada 2 jam pertama.Observasi yang dilakukan :

  Tingkat kesadaran penderita   Pemeriksaan tanda-tanda vital : tekanan darah, nadi, pernapasan, dan

suhu badan   Kontraksi uterus   Terjadi perdarahan

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi

A.    DEFINISI       Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain  dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).   Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 – 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

B.     ETIOLOGIPenyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh

factor hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron 

C.     ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN  Abortus

  Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan  Umur hamil sebelum 28 minggu  Berat janin kurang dari 1000 gram  Persalinan prematuritas

  Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu  Berat janin kurang dari 2.449 gram

  Persalinan Aterm  Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu  Berat janin diatas 2500 gram

  Persalinan Serotinus  Persalinan melampaui umur 42 minggu  Pada janin terdapat tanda postmaturitas

  Persalinan Presipitatus  Persalinan berlangsung cepat  kurang dari 3 jam

D.    BENTUK PERSALINAN

1. Persalinan Spontan

Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir.

2. Persalinan Bantuan

Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.

3. Persalinan Anjuran

Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban.

E.     PENYEBAB MULAINYA PERSALINAN

a. Perubahan Kadar Hormon

-          Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang)-          Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi-          Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi hormon ini

akan disupresi)

b. Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut :

-          Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan mengadakan kontraksi

-          Produksi dan pelepasan prostaglandin-          Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan perubahan

hormonal

c. Tekanan Janin

-          Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus ia akan menyebabkan:

   Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus   Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi.

F.      TANDA-TANDA PERSALINANSebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin

lihat perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya.

1.      Persalinan Palsu         Terjadi lightening

      Menjelang minggu ke – 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan :o   Kontraksi Braxton hickso   Ketegangan dinding peruto   Ketegangan ligamentum rotandumo   Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah

          Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil :o   Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurango    Dibagian bawah terasa sesako   Terjadi kesulitan saat berjalano   Sering miksi ( beser kencing )

         Terjadinya His permulaan Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu  terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin.Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu.

Sifat his permulaan ( palsu ) o   Rasa nyeri ringan di bagian bawaho   Datangnya tidak teraturo   Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tandao   Durasinya pendeko   Tidak bertambah bila beraktifitas

2.      Persalinan Sejati  Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat :   Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan   Sifatnya teratur,interval makin  pendek, dan kekuatannya makin besar   Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks   Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah    Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi

perubahan pada serviks yang menimbulkan :    Pendataran dan pembukaan    Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas   Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah

  Pengeluaran Cairan Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam.

G.    TAHAP-TAHAP PERSALINAN1.      Kala I

Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif.

2.      Kala IIDimulai darti pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi.

3.      Kala IIIDimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit.

4.      Kala IVDimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.

H.    FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINANa.       Power / Tenaga

Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.

b.      Passages/LintasanJanin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.

c.       PassangerPassenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.

d.      PsikologisDalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.

I.       LANGKAH- LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL1)      Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5

sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral

2)      Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi

3)      Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi

4)      Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung

5)      Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi

6)      Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan

7)      Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :  Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang

dengan sempurna  Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm

sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc  Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang

masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus  8). Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya9). Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan

  Kateterisasi kandung kemih

  Menjahit luka spontan atau luka episiotomiJ.       KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN-          Persalinan lama-          Perdarahan pasca persalinan-          Malpresentasi dan malposisi-          Distosia bahu-          Distensi uterus-          Persalinan dengan parut uterus-          Gawat janin-          Prolapsus tali pusat-          Demam dalam persalinan-          Demam pasca persalinanK.    PENATALAKSANAAN1.      Kala I    Diagnosis

Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik.

  Penanganano   Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitano   Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan

perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll.o   Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinano   Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang

akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaano   Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang

air besar/.kecil.o   Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan

kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya.o   Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minumo   Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin    Pemeriksaan Dalam

      Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram.Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut :

         Warna cairan amnion         Dilatasi serviks          Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar )

   Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu.

   Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam  Kemajuan Persalinan dalam Kala I 

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I :         Kontraksi teratur  yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi          Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan          Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I :         Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten         Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan

fase aktif         Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin  Kamajuan pada kondisi janin         Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari

180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin         Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna

digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi         Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani

penyebab tersebut.  Kemajuan pada kondisi Ibu

                  Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu :         Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau

kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya.

         Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan         Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera

berikan dektrose I.V.2.      Kala II  Diagnosis

Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 – 6 cm.

o   Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu

o   Menjaga kebersihan diri o   Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibuo   Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu

o   Mengatur posisi ibuo   Menjaga kandung kemih tetap kosongo   Memberikan cukup minum

o   Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas

o   Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 )  Kemajuan persalinan dalam Kala II Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II:

         Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir         Dimulainya fase pengeluaran

Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua             Tidak turunnya janin dijalan lahir         Gagalnya pengeluaran  pada fase akhir

  Kelahiran kepala Bayi    Mintalah ibu mengedan atau memberikan  sedikit dorongan saat kepala bayi lahir   Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat   Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan   Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah   Periksa tali pusat:

o   Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi

o   Jika  lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi.

  Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya         Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya         Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi         Lakukan tarikan lembut  ke bawah untuk melahirkan bahu depan         Lakukan tarikan lembut  ke atas untuk melahirkan bahu belakang         Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil

menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya

         Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya         Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi         Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit

30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya         Jika  bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai

resusitasi bayi         Klem dan potong tali pusat         Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada

siibu.         Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan

kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh. 3.Kala III

   Manajemen Aktif Kala III         Pemberian oksitosin dengan segera         Pengendalian tarikan tali pusat         Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

   PenangananMemberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta :

         Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi         Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna

menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM.Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara :

         Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial – kearah belakang dan kearah kepala ibu.

         Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva.         Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3

menit )         Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus

dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus.         PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi         Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem

pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.

         Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi.

         Jika menggunkan manajemen aktif  dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.

         Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.

4.      Kala IV   Diagnosis

            Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa – sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar.   Penanganan

         Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .

         Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II

         Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya.

         Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering         Biarkan ibu beristirahat          Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi         Bayi sangat siap segera setelah  kelahiran         Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena

masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan.         Ajari ibu atau keluarga tentang :         Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi         Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi L.     DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

            Kala I : 1)       Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian

presentasi,dilatasi/regangan, tegangan emosional2)      Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif,

pemeriksaan vagina berulang            Kala II :

1.     Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan  jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif

2.     Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik,janin besar,pemakaian forcep.

3.     Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,pencetusan kelahiran disproporsi, sefalopelvik ( CPD ).            Kala III :

1.      Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta

2.      Nyeri ( akut ) berhubungan trauma jaringan , respons fisiologis setelah melahirkan3.      Risiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis

situasI            Kala IV :

1.      Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.

2.      perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga.

INTRANATAL CARE

A.    Konsep Medis Persalinan       1.   Review Fisiologi Serviks Uteri

Uterus terdiri dari fundus, korpus dan serviks. Fundus dan korpus uteri terutama terdiri dari jaringan sel-sel otot polos. Sebaliknya, serviks uteri terutama terdiri dari jaringan penghubung kolagen dan hanya 10-15% yang merupakan otot polos, dan akan mengalami perubahan pada saat dimulainya proses persalinan. Serviks uteri mempunyai dua fungsi utama dalam kehamilan, yang pertama adalah mempertahankan keketatannya selama masa kehamilan, sehingga janin dapat berkembang dengan baik di dalam uterus sampai masa yang tepat untuk proses persalinan. Fungsi serviks uteri yang kedua adalah untuk mempersiapkan proses persalinan, dimana serviks uteri akan melunak dan kemudian mulai membuka jalan lahir.3

        2.    Pengertian Persalinan

Persalinan adalah suatu proses fisiologis dimana terjadi pengeluaran hasil konsepsi yaitu janin yang viable, selaput ketuban, tali pusat dan plasenta dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar. Persalinan dimulai dengan adanya perubahan biokimiawi pada jaringan penghubung, penipisan serta pembukaan serviks karena adanya kontraksi uterus yang berlangsung secara teratur dan adekuat baik frekuensi, intensitas dan durasinya.3,4,5

Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin melalui vagina dengan letak belakang kepala atau ubun-ubun kecil, tanpa memakai alat/ atau pertolongan istimewa, serta tidak melukai ibu maupun bayi (kecuali episiotomi) dan berlangsung dalam 18 jam atau waktu kurang dari 24 jam, yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37 – 42 minggu), tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin.

     3.   Faktor-faktor yang berperan dalam persalinana.       Power (kekuatan mendorong janin keluar)

1)     His, gelombang kontraksi ritmis otot polos dinding uterus yang dimulai dari daerah fundus uteri dimana tuba folofi, memasuki dinding uterus, awal gelombang tersebut didapat dari “pacemaker” yang terdapat dinding uterus daerah tersebut.

2)     Kontraksi otot-otot dinding perut3)     Kontraksi diafragma pelvis4)     Ketegangan dan kontraksi ligamentum rotundumb.      Pasenger (janin dan placenta)c.       Passage (Jalan lahir)d.      Posisi ibue.       Psikologi ibuf.       Penolong    Mekanisme Persalinan

Proses penurunan, putaran dan penyesuaian lain yang terjadi pada proses kelahiran manusia disebut mekanisme persalinan. Tujuh gerakan cardinal presentasi puncak kepala pada mekanisme persalinan :

a.    Engangement (masuknya kepala janin kedalam pintu atas panggul). Hal ini terjadi sebelum persalinan aktif dimulai, karena otot-otot Abdomen masih tegang, sehingga bagian presentasi melewati panggul).

b.    Penurunan (gerakan bagian presentasi melewati panggul). Penurunan terjadi akibat tiga kekuatan yaitu:

1)   Tekanan dari cairan amnion2)   Tekanan langsung kontraksi fundus pada janin3)   Konraksi diafragma dan otot-otot abdomenc.    Fleksi     Segera setelah kepala yang turun tertahan oleh serviks, dinding panggul atau dasar

panggul, dapat masuk kedalam pintu bawah panggul.d.   Putaran paksi dalam     Di mulai pada bidang setinggi spira iskiadika, tetapi putaran ini belum selesai

sampai bagian presentasi mencapai panggul bagian bawah ketika oksiput berputar kearah anterior, wajah berputar kearah posterior setiap kali terjadi kontraksi, kepala janin diarahkan oleh tulang panggul dan otot-otot dasar panggul.

e.    Ekstensi     Saat kepala janin mencapai perineum, kepala akan defleksi kearah anterior oleh

perineum. Mula-mula oksiput melewati permukaan bawah simfisis pubis, kemudian kepala muncul keluar akibat ekstensi. Pertama-tama oksiput, kemudian wajah, dan akhirnya dagu.

f.    Resistensi dan Putaran Paksi Luar    Setelah kepala lahir, bayi berputar hingga mencapai posisi yang sama dengan saat ia

memasuki pintu atas, ketika ia mencapai pintu bawah bahu berputar kearah garis tengah dan dilahirkan dibawah lengkung pubis (Bahu anterior turun lebih dahulu), bahu posterior diarahkan kearah perineum sampai ia bebas keluar dari introitus vagina.

g.   Ekspulsi     Setelah bahu keluar, kepala dan bahu diangkat keatas tulang pubis ibu dan badan

bayi dikeluarkan dengan gerakan fleksi lateral kearah simfisis pubis, ketika seluruh tubuh bayi keluar, persalinan bayi selesai, ini merupakan akhir tahap kedua persalinan dan waktu saat tubuh bayi keluar seluruhnya, dicatat dalam catatan medis.

Pemantauan dan penatalaksanaan ibu selama persalinan

a.       Tanda vital ibu. 

Tekanan darah, frekuensi nadi, frekuensi pernafasan serta suhu ibu dievaluasi 

setiap 4 jam.7,10

b.      Pemeriksaan dalam 

Hal-hal yang diperhatikan pada pemeriksaan  dalam  adalah sebagai

berikut :

1)      Serviks

Dilakukan penilaian terhadap perlunakan, derajat pendataran, lebarnya

pembukaan dan arah serviks yang dikategorikan sebagai berikut: posterior

(sakral), posisi tengah (aksial), dan anterior. Dilakukan penilaian pada bagian

terbawah janin untuk menilai keutuhan selaput ketuban.7,11,12

Mekanisme membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan

multigravida. Pada primigravida ostium uteri internum akan membuka lebih

dahulu, sehingga terjadi pendataran dan penipisan serviks, kemudian ostium uteri

eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah sedikit

terbuka, sehingga pembukaan Ostium uteri internum dan eksternum serta

penipisan dan pendataran serviks terjadi dalam saat yang sama. Dilatasi serviks

ditentukan dengan memperkirakan diameter rata-rata pembukaan serviks. Jari

pemeriksa menelusuri tepi serviks dari satu sisi ke sisi yang  berlawanan, dan

diameter yang dilintasi dinyatakan dalam cm. Serviks dikatakan membuka penuh

bila diameternya 10 cm.7,11

2)      Penurunan bagian terbawah janin

Dilakukan identifikasi derajat penurunan bagian terbawah janin di jalan lahir.

Penurunan bagian terbawah janin dapat ditentukan dengan menggunakan bidang

Hodge, untuk menilai sampai sejauh mana bagian terendah janin sudah turun di

rongga panggul pada proses persalinan.13,14

a)      Bidang Hodge I : Bidang yang dibentuk pada lingkaran pintu atas panggul dengan

bagian atas simfisis dan promontorium.

b)      Bidang Hodge II : Bidang ini sejajar dengan Hodge I terletak setinggi bagian

bawah simfisis.

c)      Bidang Hodge III : Bidang ini sejajar dengan bidang-bidang Hodge I dan II

terletak setinggi spina iskiadika kanan dan kiri.

d)     Bidang Hodge IV : Bidang ini sejajar dengan bidang-bidang Hodge I, II, dan III,

terletak setinggi os koksigeus.

3)      Adekuasi panggul

Panggul yang adekuat merupakan salah satu syarat mutlak pada persalinan

pervaginam. Adekuasi panggul bisa ditentukan secara radiologis maupun klinis.

Pada pemeriksaan klinis yang dinilai adalah konjugata diagonalis, linea inominata,

spina ischiadika, arkus pubis panggul dan kecekungan os sakrum dan mobilitas os

koksigeus.13

Proses PersalinanProses persalinan terbagi atas 4 kala, yaitu :6,7,13,14

a.      Kala I  Kala I dimulai sejak awal proses persalinan sampai dengan pembukaan serviks lengkap. Selama kala I terjadi pendataran dan pembukaan serviks uteri. Kala ini merupakan kala persalinan yang paling lama, dan lamanya kala I tergantung pada beberapa faktor, yaitu:

1)      Paritas pasien  2)      Frekuensi, intensitas dan lamanya kontraksi3)      Kemampuan serviks uteri untuk membuka dan mendatar  4)      Presentasi dan posisi janin

Tanda dan gejala persalinan pada kala I:        HIS sudah Adekuat        Penipisan dan pembukaan serviks sekurang–kurangnya 3 cm        Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah        His dianggap akuat apabila His bersifat teratur, minimal 2x tiap 10 menit dan

berlangsung sedikitnya 40 detik, Uterus mengeras pada waktu kontraksi, sehingga tidak didapatkan cekungan lagi bila dilakukan penekanan diujung jari, Serviks membuka.Proses membukanya serviks uteri dibagi dalam 2 fase:13,14

1)      Fase Laten : berlangsung selama 8 jam. Pembukaan terjadi sangat lambat sampai mencapai ukuran diameter 3 cm.

2)      Fase aktif:  berlangsung mulai dari pembukaan serviks 4 sampai 10 cm dengan kecepatan pembukaan 1 cm atau lebih perjam. Fase ini dibagi menjadi 3 fase, sebagai berikut:

  Fase akselerasi: dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm menjadi 4 cm  Fase dilaktasi maksimal: dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat,

dari 4 cm menjadi 9 cm.  Fase diselarasi: pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan

dari 9 cm menjadi lengkap (10 cm)Kala I selesai apabila pembukaan serviks uteri telah lengkap. Pada primigravida Kala I berlangsung kira – kira 13 jam, sedangkan pada multipara kira – kira 7-8 jam.13

b.      Kala II  Kala II dimulai sejak pembukaan serviks lengkap sampai dengan bayi lahir. Lamanya kala II bervariasi dari beberapa menit sampai 2 jam, tergantung pada beberapa faktor, yaitu :15

1)      Presentasi dan posisi janin2)      Hubungan janin dan panggul  3)      Tahanan jaringan lunak panggul  4)      Frekuensi, intensitas, lamanya dan regularitas his dan  5)      Efisiensi tenaga meneran

Tanda dan gejala persalinan pada kala II :       Ibu ingin meneran      Perineum menonjol      Vulva dan anus membuka      Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir

      Kepala telah turun didasar panggul      Pada kala II HIS menjadi lebih kuat dan lebih cepat, kira-kira 2-3 menit sekali,

kepala janin biasanya sudah masuk diruang panggul, maka pada HIS dirasakan tekanan pada otot-otot dasar panggul, yang secara reflektoris menimbulkan  rasa meneran. Pada primigravida kala II berlangsung rata-rata 45-60 menit, dan multipara 15-30 menit.Setelah pembukaan serviks lengkap dan seiring dengan turunnya bagian terbawah janin, maka akan timbul keinginan ibu untuk mengedan. Kontraksi uterus dan daya dorong yang menyertainya dapat berlangsung selama 1,5 menit dan terjadi kembali setelah suatu fase istirahat miometrium yang lamanya tidak lebih dari 1 menit. Median durasi Kala II pada primipara adalah 50 menit dan pada multipara adalah 20 menit, tetapi hal ini dapat sangat bervariasi. 7,15,16

c.       Kala III Kala III adalah periode sejak lahirnya bayi sampai plasenta lahir. Segera setelah plasenta lahir merupakan saat paling berbahaya untuk terjadinya perdarahan pasca persalinan.13,14

Lepasnya plasenta dari insersinya : 1.      Secara Schultze :

Pelepasan mulai dari pertengahan sehingga plasenta lahir diiukti oleh pengeluaran darah

2.      Secara Duncan :epasan placenta dari daerah tepi sehingga terjadi perdarahan dan diikuti oleh pelepasan placentanya.

Bentuk uterus dan TFU :       Setelah bayi dilahirkan dan sebelum miometrium menyesuaikan dengan

perubahan ukuran rongga uterus, uterus berada dalam bentuk diskoid dan TFU berada dibawah umbilikus.

      Setalah uterus berkontraksi dan plasenta didorong kebawah, bentuk uterus menjadi globular dan TFU menjadi diatas pusat (sering kali mengarah kesisi kanan). Biasanya plasenta lepas dalam 15 – 30 menit, dapat ditunggu sampai 1 jam.

      Tali pusat memanjang       Semburan darah yamg tiba-tiba yang diikuti dengan memanjangnya tali pusat

keluar vagina menandakan kelepasan plasenta dari dinding uterus.      Semburan darah tiba-tiba      Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta

keluar bersama bantuan dari gravitasi. Semburan darah yang tiba-tiba menandakan bahwa kantung yang terjadi retroplasenta telah robek ketika plasenta memisah.Untuk membuktikan placenta telah lepas

1)      Perasat Kustner         Tali pusat di kencangkan         Tangan ditekankan di atas simphisis, bila tali pusat masuk kembali berarti

placenta belum lepas.2)      Perasat  klien   disuruh mengedan sehingga tali pusat ikut serta turun atau memanjang, bila

mengedan di hentikan dapat terjadi :  Tali pusat tertarik kembali, berarti placenta belum lepas  Tali pusat tetap ditempat berarti placenta telah lepas.3)      Perasat strastman         Tali pusat dikencangkan dan rahim diketok bila getarannya sampai pada tali pusat

berarti placenta  belum terlepas.

4)  Perasat Manuaba

         Tangan kiri memegang uterus pada segmen bawah rahim, sedangkan tangan kanan memegang dan mengecangkan tali pusat, kedua tangan ditarik berlawanan, sehingga dapat terjadi :

         Tarikan terasa berat dan talipusat tidak memanjang berrarti placenta belum lepas         Tarikan terasa ringan (mudah) dan tali pusat memanjang berarti placenta telah

lepas.Pemeriksaan Placenta dan selaputnya

         Kotiledon berjumlah 20 buah         Permukaan placenta janin         Kemungkinan terdapat placenta suksenturiata

Plasenta dan air ketuban

         Plasenta berbentuk bundar dengan ukuran 15 cm x 20 cm dengan tebal 2,5 sampai 3 cm. Berat   plasenta 500 gram.

         Plasenta terbentuk pada minggu ke 16 dimana desidua parietalis dan desidua kapsularis telah menjadi satu.

         Implantasi plasenta terjadi pada fundus uteri depan atau belakang.

Fungsi plasenta

Fungsi plasenta dapat dijabarkan sebagai berikut ;

         Sebagai  alat nutrisi untuk mendapatkan bahan makanan yang diperlikan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin.

         Sebagai alat pembuangan sisa metabolisme

         Sebagai alat pernapasan dimana janin mengambil 02 dan mebuang CO2.

         Menghasilkan hormon pertumbuhan dan persiapan pemberian asi

          Sebagai alat penyalur antibodi kejanin

         Sebagai barier atau filter

         Fungsinya belum diketahui.

Air ketuban

Likuor amnii (air ketuban) jumlahnya antara 1000ml sampai 1500ml pada kehamilan aterm. Likuor amnii terdiri dari 2,3 % bahan organik (protein, vernik kaseosa, rambut lanugo, zat lemak, lesitin, dan spingimielin) dan 97 % sampai 98 % bahan anorganik ( air, garam yang larut dalam air ).

Fungsi air ketuban :

a.       Saat hamil  berlangsung

Memberikan kesempatan  berkembangnya janin dengan bebas kesegala arah.

Menyebarkan tekanan bila terjadi trauma  langsung

Sebagai penyangga terhadap panas dan dingin

Menghindari trauma langsung terhadap janin.

b.      Saat inpartu

Menyebarkan kekuatan his sehingga serviks dapat membuka.

           Membersihkan jalan lahir karena mempunyai kemampuan sebagai desinfektan Sebagai pelicin saat persalinan.

d.      Kala IV Kala IV dimulai sejak plasenta lahir lengkap, dan lamanya sekitar 1 jam. Hal ini dimaksudkan agar penolong persalinan masih mendampingi wanita setelah bersalin. Hal ini bertujuan untuk mengurangi komplikasi  perdarahan pasca persalinan.7,15 sebaiknya dilakukan pemeriksaan terhadap plasenta, selaput ketuban, dan tali pusat, meliputi kelengkapan plasenta dan kelainan-kelainan yang ada. Perdarahan pasca persalinan akibat atonia uterus paling mungkin terjadi pada saat ini, meskipun telah diberikan oksitosin, sehingga perlu dilakukan pemeriksaan kontraksi uterus pada kala IV. American Academy of Pediatricians dan American College of Obstetricians and Gynaecologist merekomendasikan untuk dilakukan pemeriksaan tekanan darah dan denyut nadi segera setelah melahirkan dan setiap 15 menit selama 1 jam pertama setelah melahirkan.7,14 Hal lain yang perlu diwaspadai adalah perdarahan akibat robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan normal adalah 100-300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi.

11.  Posisi Persaliana.    Posisi Jongkok atau Berdiri

Keuntungan :       Membantu menurunkan kepala bayi      Memperbesar ukuran panggul      Menambah 28% ruang autletnya      Memperbesar dorongan untuk meneran ( Dapat memberi kontrubusi pada

laserasi ) b.    Berbaring Miring Kiri

Keuntungan :       Memberi rasa santai bagi Ibu yang letih      Memberi oksigen yang baik bagi bayi      Membantu mencegah terjadi laserasi

c.    Posisi merangkakKeuntungan :

      Baik untuk persalianan dengan punggung yang sakit.      Membantu bayi melakukan rotasi      Peregangan minimal pada perineum. d.   Duduk atau setengah duduk

Keuntungan :       Lebih mudah bagi penolong untuk membimbing kelahiran kepala bayi dan

mengamati/ mensipport perineum.12.  Konsep Partograf

Hubungan pembukaan serviks, penurunan kepala janin (bagian terendah) berkaitan dengan waktu persalinan untuk pertama kali dikemukakan oleh Friedman : bahwa gambaran hubungan pembukaan serviks dan waktu persalinan berbentuk huruf ”S” yang kemudian dikenal dengan kurva friedmen.Hedricks dkk, dalam penelitiannya melihat bahwa terdapat perbedaan kurva friedmen diantara primigravida dan MultiGravida, pada fase aktif maupun fase

laten. Oleh karena itu badan pekerja WHO (informed working group WHO) mencetuskan gagasan modifikasi kurva Friedmen menjadi PARTOGRAF WHO

Partograf WHO menetapkan dasar sebagai berikut :a.       Fase aktif mulai pembukaan 3 cmb.      Fase laten lamanya 8 jamc.       Pada fase aktif pembukaan untuk primi dan multigravida sama tidak boleh kurang

dari 1 cm/jamd.      Pemeriksaan dalam hanya dilakukan  dengan interval waktu 4 jame.       Keterlambatan persalinan selama 4 jam, memerlukan intervensi medis, dengan

mempertimbangkan indikasi dan keadaan umum ibu maupun janin.

Komponen dalam Partograf WHODalam setiap partograf WHO harus tercantum tiga komponen pokok, yaitu :1.    Rekaman kemajuan persalinana.          Pembukaan serviksDasar ketetapan partograf WHO  fase aktif mulai pembukaan 3 cm dan perhitungan setiap jam pembukaan minimal 1 cm maka pembukaan lengkap tercapai dalam waktu 7 jam. Perhitungan  fase laten selama 8 jam dan ditetapkan pembukaan sebesar 3 cm, maka dari kedua titik tersebut akan dapat dibuat garis yang mencerminkan kurva partograf WHO yang normal. Garis ini dikenal sebagai garis waspada. Keterlambatan persalinan masih di adaptasi selama 4 jam dan selebihnya harus diambil tindakan definitif. Garis sejajar dengan garis waspada yang dibuat dengan memperhitungkan kelambatan persalinan selama 4 jam disebut garis tindakan.b.         Penurunan kepalaSebelum inpartu kepala dianggap berada satu telapak tangan (lima jari ) diatas simpisis. Pada primigravida  dimana kepala janin telah masuk PAP minggu 36 berarti kemungkinan tidak berhadapan dengan kesempitan panggul. Dengan memperhitungkan kepala lima jari diatas simpisis, dam selanjutnya his akan menyababkan panurunan kepala dengan perhitungan sebagai berikut:

c.       Kekuatan His Kekuatan His diperhitungkan dalam 10 menit  :

              2 sampai 3 kali, durasi kurang dari 20 detik              4 kali, durasi 20 sampai 40 detik              5 kali, durasi labih dari 40 detik.

2.    Rekaman keadaan janina.          Denyut jantung janin

           Denyut jantunh jannin normal 120 sampai 160 per menit           > 160/menit-takikardi permulaan afiksia           < 120/menit-bradikardi,asfiksia lebih lanjut           < 100/menit- asfiksia intrauterin berat.

b.         Air ketubanair ketuban dapat memberikan petunjuk keadaan janin dalam rahim berkaitan dengan asfiksia intrauterin. Air ketuban yang perlu mendapakan perhatian adalah :

         Jumlahnya          Warnanya :  jernih(C-clear) campur mekonium (M-meconeum) kurang  (A-

absent)c.          Moulage  tulang kepala

Moulage tulang kepala memberikan petunjuk tentang penggul, yang ditetapkan dengan kriteria sebagai berikut :

0 = sutura masih teraba+ = tulang kepala menempel++ = tulang kepala saling menindih+++ = tulang kepala tumpang tindih berat

3.    Keadaan ibuKeadaan ibu yang patut direkam dan diperhitungkan dalam pertolongan persalinan adalah :

a.          Keadaan umum : TD, N, R, Sb.         Keseimbangan cairan : bila mendapat infuse dan ciaran induksic.          Priduksi urin : jumlahnya diperhitungkan dengan jumlah yang masuk, protenuria,

keton bodi.

Keuntungan dan kerugian pelaksanaan partograf1.        Keuntungan partograf           Tersedia cukup waktu untuk melakukan rujukan ( sekitar 4 jam ) setelah

perjalanan persalinan melewati garis waspada.           Dipusat peleyanan kesehatan cukup waktu untuk mengambil tindakan sehingga

tercapai well born baby dan well health mather           Terbatasnya melakukan pemeriksaan dalam dapat mengurangi infeksi

intrauterine.2.        Kerugian partografKemungkinan terlalu cepat melakukan rujukan, yang sebenarnya  dapat diselesaikan di puskesmas setempat.

B.     Konsep Keperawatan1.      Kala Ia.      Pengkajian Kala I

1)      Integritas Ego :a)      Dapat senang atau cemasb)      Nyeri/Ketidak nyamananc)      Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan.

2)      Keamanan Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung posisi janin)

3)      Seksualitas Adanya dilatasi serviks, rabas vagina, mungkin lender merah muda, kecoklatan, atau terdiri dari  plak lendir

4)      Prioritas keperawatan a)      Meningkatkan emosi dan fisik klien/pasangan terhadap persalinan.b)      Meningkatkan kemajuan persalinanc)      Mendukung kemampuan koping klien/pasangand)     Mencegah komplikasi maternal/bayi.5)      Secara Khusus:a)    Memeriksa tanda-tanda vital.b)   Mengkaji kontraksi tekanan uterus dilatasi cerviks dan penurunan karakteristik

yang mengambarkan kontraksi uterus:  Frekwensi  Interval  Intensitas  Durasi  Tonus istirahatc)    Penipisan cerviks, evasemen mendahului dilatasi cerviks pada kehamilan pertama

dan seorang diikuti pembukaan dalam kehamilan berikutnyad)   Pembukaan cerviks adalah sebagian besar tanda-tanda yang menentukan bahwa

kekuatan kontraksi uterus yang efektif dan kemajuan persalinan  Palpasi abdomen  (Leopold) untuk memberikan informasi jumlah fetus,letrak

janin,penurunan janin.  Pemeriksaan Vagina: membran, cerviks, foetus, station.  Tes diagnostik dan laboratorium  Spesimen urin dan tes darah.  Ruptur membran.  Cairan amnion : Warna ,karakter dan jumlah

b.      DIAGNOSA KEPERAWATANFase Laten

1.   Nyeri  b/d  intensitas  kontraksi.  Tujuan :  Klien  mampu  beradaptasi dengan nyeri.

Intervensi Rasional1.    Menggunakan teknik pernapas-

an2.    Melakukan masage atau gosokan

pada pinggang (teori gate kontrol       terhadap nyeri)

3.    Menganjurkan untuk memberikan air hangat untuk mengomprtes pinggang bawah.

4.    Memberikan HE pada klien bahwa respon nyeri ini sudah indikasi positif dan memang harus ada untuk mengakhiri kala I dan mendekati kala transisi        

      Tehnik pernapasan dapat meningkatkan relaksasi otot – otot abdomen dengan demikian menambah ukuran kapasitas abdomen sehingga mengurangi gesekan (priksi) antara uterus dan dinding abdomen.

      Merupakan suatu tehnik untuk mengkanter dan digunakan untuk mengalihkan perhatian ibu dari nyeri

3.     Membantu relaksasi, meningkatkan kenyamanan .

      Informasi yang cukup dapat mengurangi kecemasan dan merupakan salah satu aspek sayang ibu

2.    Takut b/d persalinan dan menjelang kelahiranTujuan :  Klien akan menunjukan rasa takut teratasi.

Intervensi1.    Perkenalkan diri pada klien  dan berikan

support2.    Komunikasikan peran seperti support

perawatan dan pengetahuan perawat secara verbal dan non verbal

3.    Orientasikan klien ke lingkungan(tempat persalinan)

1.     Memperkenalkan diri merupakan salah satuklien dan support yang diberikan dapat menambah semangat hidup klien dalam menanti kelahiran .

2.     Ibu akan lebih mengerti dan memahami tentang persalinan, peran     perawat sehingga akan mengurangi rasa takut dan klien akan tenang

3.     Orientasi terhadap lingkungan membuat klien lebih mengetahui dan dapat beradaptasi dengan lingkungan tempat persalinan sehiungga akan mengurangi rasa takut

Intervensi Rasional1.    Pertahankan kalori dan

elekrolit

2.    Anjurkan minum air putih selama proses persalinan jika tidak ada mual dan muntah

3.    Berikan cairan IV secara rutin (dextrosa 5 % dan RL)

      Kalori dibutuhkan sebagai sumber energi selama proses persalinanuntuk mencegah dehidrasi

2.   Cairan lebih cepat diabsorbsi melalui lambung dibandingkan dengan makanan padat dan untuk mencegah dehidrasi

3.   Memenuhi kebutuhan tubuh akan cairan dan elekrolit

 Fase Aktif1.      Defisit volume cairan b/d intake cairan yang tidak adekuat

Tujuan : Klien akan menunjukkan defisit voleme cairan adekuat

2.      Gangguan eliminasi BAK                     Tujuan : Klien menunjukkan pola eliminasi BAK kembali normal

Intervensi Rasional1.    Catat tentang jumlah dan

waktu berkemih2.    Kosongkan kandung

kemih setiap 2 jam3.    Kolaborasi pemasangan

kateter

      Frekuensi lebih sering selama proses persalinan2.    Kandung kemih yang penuh menimbulkan

ketidaknyamanan dan turunnya bayi ke pelvis.3.    Membantu dalam mengosongkan kandung kemih

sehingga penurunan kepala bayi ke pelvis tidak terhambat

3.    Cemas b/d ketidaktahuan tentang situasi persalinan, nyeri pada persalinan       Tujuan : Klien akan mengungkapkan cemas teratasi

Intervensi Rasional1.    Jelaskan prosedur

sebelum memulai melakukan tindakan

2.    Beri gambaran yang jelas tentang proses persalinan

1.     Mengingatkan pasien untuk mengendalikan dan mempersiapkan mentalnya, hal ini akan mengurangi kecemasan yang dialami

2.     Gambaran yang jelas tentang persalinan, ibu akan lebih memahami dan mengerti tentang proses persalinan sehingga akan mengurangi perasaan takut dan pasien akan tenang

4.    Koping tidak efektif b/d kelemahan dan ketidaknyamanan dari persalinan       Tujuan : Klien menunjukkan koping efektif

Intervensi Rasional1.    Catat secara berkala

tentang perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian tindakan.

2.    Anjurkan kepada ibu untuk konsentrasi  dalam mengontrol dengan berkomunikasi

3.    Menyarankan pada suami untuk meberi semangat atau dukungan moril

1.     Catat secara berkala dapat mengetahui perubahan tingkah laku ibu sehingga memudahkan dalam pemberian intervensi

2.     Konsentrasi dan komunikasi yang baik akan membantu dalam intervensi yang akan dilakukan

3.     Ibu membutuhkan seseorang untuk memunta bantuan dan dorongan. Suami adalah salah seorang yang sangat penting

5.    Gangguan persepsi sensori        Tujuan : Klien dapat beradaptasi dengan lingkungannya

Intervensi Rasional1.    Lakukan pendekatan pada

klien

2.    Bantu klien dakam pengenalan lingkungan

3.    Jelaskan semua prosedur proses persalinan

1.     Pendekatan dilakukan agar klien dapat berkomunikasi dan merupakan langkah awal untuk mengenal dan membimbing klien

2.     Klien dapat beradaptasi terhadap lingkungan dan mengetahui seluk beluk ruangan tempat persalinan

3.     Klien dapat mengerti dan memahami tentang proses persalinan

6.    Defisit perawatan diri b/d gangguan energi dan nyeri dalam perslainan       Tujuan : Klien mampu merawat diri setelah proses persalinan

Intervensi Rasional1.    Lakukan teknik effluerage 2.    Anjurkan ambulasi dan posisi

yang nyaman 3.    Anjurkan klien untuk

beristirahat4.    Anjurkan suami untuk

memberikan bantuan dalam hal perawatan diri

5.    Berikan support dalam melakukan perawatan diri

      Meningkatkan relaksasi dan kenyamanan  2.    Ambulasi dan posisi yang nyaman

merupakan salah satu cara dalam melakukan rawat diri pada ibu untuk mencegah kekakuan

3.    Istirahat merupakan hal yang penting bagi ibu hamil dalam mengatasi kelelahan sehingga ibu tetap segar dan kuat

4.    Suami adalah orang yang terdekat, diharapkakan mampu dalam membantu  merawat istrinya

5.    Support yang diberikan akan menambah semangat ibu dalam melakukan dan meningkatkan perawatan terhadap dirinya

2.      Kala IIa.      Pengkajian Kala II1)      Tanda yang menyertai kala II

2)      Keringat terlihat tiba-tiba diatas bibir, adanya mual, bertambahnya perdarahan, gerakan ekstremitas, pembukaan serviks, his lebih kuat dan sering, ibu merasakan tekanan pada rektum, merasa ingin BAB, ketuban +/-, perineum menonjol, anus dan vulva membuka, gelisah mengatakan saya ingin BAB usaha keras tanpa disadari, pada waktu his kepala janin tampak di vulva

3)      Melakukan monitoring terhadap :4)      His (frekuensi, kekuatan, jarak, intensitas), keadaan janin (penurunan janin

melalui vagina), kandung kemih penuh/tidak, nadi dan tekanan darah.5)      Durasi kala II → kemajuan pada kala II :6)      Primigravida berlangsung 45– 60 menit, multipara berlangsung 15 – 30 menitb.      Diagnosa Keperawatan1.    Gangguan rasa nyaman nyeri b/d mengedan dan meregangnya perineum

Tujuan : Ibu dapat mengontrol rasa nyeri yang dialaminya dan meningkatkan rasa nyaman

Intervensi Rasional1.    Anjurkan sebaiknya posisi

miring kliri2.    Pertahankan kiandung

kemih tetap dalam keadaan kosong

3.    Pertahankan alat tenun dalam keadaan bersih, rapi dan kering

4.    Anjurkan ibu untuk kumur-kumur atau basahi bibir dengan lemon gliserin

5.    Jelaskan pada ibu bahwa relaksasi selama kontraksi sangat penting

6.    Anjurkan teknik nafas dalam dan ekspirasi melaui hidung

7.    Lakukan masase (eufflerage/deep back massage/firm counter pressure/abdominal lifting)

8.    Pertahankan rasa nyaman dengan pengaturan bantal un tuk menyokonh tubuh

1.     Menghidari penekanan pada vena cava, sehingga meningkatkan sirkulasi ke ibu maupun janin

2.     Kandung kemih yang kosong akan memperlancar penurunan bagian terendah janin dan mengurangi tekanan sehingga sirkulasi lancar

3.     Meningkatkan rasa nyaman ibu4.     Ibu merasa segar dan nyaman5.     Ibu mengerti dan kooperatif6.     Nafas dalam untuk mengisi paru-paru 7.     Impuls rasa sakit diblok dengan memberikan

rangsangan pada syaraf berdiameter besar sehungga gate kontrol tertutup dan rangsangan sakit tidak diteruskan kekorteks cerebral

8.     Memberikan posisi yang nyaman pada ibu dan mengurangi tekanan pada daerah punggung yang dapat menghambat sirkulasi kejaringan

2.    Gangguan konsep diri b/d hilangnya kontrol tubuh BABTujuan :

      Persepsi ibu terhadap pengalamannya melahirkan akan bersifat positif      Ibu akan berhenti terhadap kemungkinan bab selama melahirkan      Ibu menerima pergerakan bowel pada saat melahirkan sebagai suatu yang normal

Intervensi Rasional1.    Memberitahukan pada ibu, bahwa

bukan merupakan suatu hal yang biasa bagi ibu untuk memiliki pergerakan bowel selama melahirkan

2.    Bila tinja keluar, bersihkan secepatnya dan menyumbat bila mungkin, sementara ubu memberikan timbal balik yang positif dalam usaha mengedan

1.     Motilitas gastro intestinal menurun dalam persalinan dan usaha yang ekspulsif,. Diiringi penurunan bagian terendah janin menyebabkan pengeluaran tinja

2.     Jika perawat tidak beraksi secara negatif, atensi ibu akan teralihkan dari pergerakan bowelnya ke usaha mengedan

3.    Resiko tinggi cedera pada ibu dabn janian b/d penggunaan secara tetap manuver palpasi, posisi kaki tidak tepat, tindakan yang salah dari penolongTujuan : Tidak terjadi cedera padsa ibu maupun janin

Intervensi Rasional1.    Bantu ibu  bentuk posisi yang

nyaman yaitu posisi setengah duduk dengan bahu dan pungung yang ditopang oleh seorang anggota keluarga.

2.    Periksa denyut nadi setiap 15 menit dan ukur tekanan darah

3.    Periksa DJJ antara tiap-tiap kontraksi

4.    Yakinkan ibu dengan kata-kata langsung dan dengan cara yang menyenangkan dan rileks

5.    Bila perinium menonjol, anus membuka kepal anak mterlihat didepoan vulva sat kontraksi dan tidak masuk maka penolong akan mulai

      Memperlancar aliran darah dari ibu ke janin dan memudahkan penolong untuk membantu melahirkan.

2.    Untuk mengetahui keadaan umum ibu3.    Meningkatkan identifikasi awal bahaya pada

fetal4.    Ibu tenang dan tetap koopretif5.    Merupakan tanda-tanda yang tepat untuk

memimpin dan menolong persalinan6.    Mencegah kontaminasi dan transmisi dari

mikroorganisme

memimpin persalinan6.    Penolong cuci tangan dan

menggunakan sarung tangan  steril

7.    Jika ada dorongan untuk mengedan  bantulah persalinan dengan:

     Melahirkan kepala     Periksa lilitan tali pusat pada

leher     Melahirkan bahu depan dan

belakang     Melahirkan badan bayi     Menjepit tali pusat dengan 2

klem  dan gunting diantara kedua klem tersebut

     Menaikan bayi lebih tinggi dari perut ibu dan menaruh diatas perut ibu

     Melakukan palpasi abdomen  untuk mengetahui kemungkinan adanya janin yang lain

     Injeksi oksitoksin

3.      Kala III a.      Pengkajian Kala III

Pelepasan plasenta ditandai oleh tanda-tanda berikut:1)      Adanya kontraksi yang kuat2)      Perubahan pada bentuk uterus dari bentuk lonjong ke bentuk bulat pipih sehingga 

plasenta bergerak kebagian bawah3)      Keluarnya  darah hitam dari intrauterus4)      Terjadinya perpanjangan tali pusat sebagai akibat  plasenta  akan keluar.5)      Penuhnya vagina  (plasenta  diketahui pada pemeriksaan vagina atau rektal , atau

membran fetus terlihat pada introitus vagina)6)      Status Fisik mental7)      Perubahan secara psikologi setelah melahirkan akan dijumpai, curah jantung

meningkat dengan cepat pada saat sirkulasi maternal ke plasenta berhenti, didapatkan melalui pemeriksaan:

8)      Suhu, nadi, dan pernafasan9)      Pemeriksaan terhadap perdarahan : warna darah dan jumlah darah10)  Tanda-tanda masalah potensial11)   Saat praktisi keperawatan primer mengeluarkan plasenta perawat mengobservasi

tanda-tanda dari ibu, perubahan tingkat kesadaran atau perubahan pernafasanb.      Diagnosa Perawatan1.    Koping individu tidak  efektif b./d. selesainya proses persalinan yang berbahaya

bagi neonatus  dan kurang pengalaman merasakan tahap ketiga persalinan Tujuan : Pasien berpartisipasi secara aktif  dalam pengeluaran plasenta

Intervensi Rasional1.    Jelaskan pada ibu dan

suaminya apa yang dioharapkan dalam tahap ke 3 dari persalinan

2.    Pertahankan posisi ibu3.    Tanyakan pada ibu jika ia

ingin  mengeluarkan plasenta dengan cara khusus

1.     Untuk mendapatkan kerja sama2.     Untuk memudahkan lahirnya plasenta3.     Mengikuti kebiasan budaya tertentu

2.    Kelelahan b/d pengeluaran energi selama persalinan dan kelahiran                Tujuan : Energi ibu pulih kembali

Intervensi Rasional1.    Ajarkan ibu dan suaminya tentang

perlunya istirahat dan tentukan waktu-waktu tertentu  untuk istirahat dan tidur

2.    Observasi tingkat kelelahan ibu dan jumlah istirahat yang seharusnya

1.     Untuk memastikan  bahwa ibu dapat memulihkan energi yang hilang dalam persiapan untuk merawat bayi baru lahir

2.     Untuk memastikan pemulihan energi

3.    Resiko defisit velume cairan b/d penurunan intake cairan yang hilang salam proses persalinan Tujuan : Keseimbangan cairan diperetahankan dan tidak ada tanda-tanda dehidrasi

Intervensi Rasional1.    Monitor kehilangan cairan(darah

urine, pernapasan ) dan tanda-tanda vital, inspeksi turgor kulit dan membran mukosa terhadap

      Untuk menilai status hidrasi.      Untuk mempertahankan hidrasi      Untuk memastikan  kontraksi uterus

yang adekuat dan mencegah kehilangan

kekeringan2.    Berikan cairan secara

oral/parenteral sesuai anjuran dokter3.    Monitor keras lembutnya uterus

setelah lepasnya plasenta 4.    Berikan obat-obatan sesuai anjuran

dokter

darah  lebih lanjut      Untuk membantu kontraksi uterus

4.  KALA IVa. Pemeriksaan  pada kala IV

1)      Tanda tanda vitalVital sign dapat memberikan data dasar untuk diagnosa potensial, komplikasi seperti perdarahan dan hipertermia. Pada kala IV observasi  vital sign sangat penting untuk mengetahui perubahan setelah melahirkan  seperti: pulse biasanya stabil sebelum bersalin selama 1 jam pertama dan mengalami perubahan setelah terjadi persalinan yaitu dari cardiovaskuler.

2)      Pemeriksaan fundus dan tingginya,selama waktu itu pengosongan kandung kemih mempermudah pengkajian dan hasilnya lebih tepat.

3)      Kandung kemihDengan observasi dan palpasi kandung kemih. Jika kandung kemih menengang  akan mencapai ketinggian suprapubik dan redup pada perkusi. Kateterisasi mungkin diperlukan mencegah peregangan kandung kemih dan retensi kandung kencing jika klien tidak bisa kencing.

4)      LochiaJumlah dan jenis lochea dikaji melalui observasi perineum ibu dan kain dibawah  bokong ibu. Jumlah dan ukuran gumpalan darah jika dilihat dicatat hasil dan bekuannya.

5)      PerineumPerawat menanyakan kepada ibu atau menganjurkan untuk mengiring dan melenturkan kembali otot otot panggul atas dan dengan perlahan-lahan mengangkat bokong untuk melihat perineum.

6)      TemperaturTemperatur ibu diukur saat satu jam pertama dan sesuaikan dengan keadaan temperatur ruangan. Temperatur biasanya dalam batas normal selama rentang waktu satu jam pertama, kenaikan pada periode ini mungkin berhubungan dengan dehidrasi atau kelelahan.

7)      KenyamananKenyamannan ibu dikaji dan jenis analgetik yang didapatkan selama persalinan akan berpengaruh terhadap persepsi ketidak nyamanannya

Tanda-tanda potensial masalah : Karena pendarahan dapat menyebabkan potensial masalah komplikasi,perawat harus waspada adanya potensial komplikasi

b.      Diagnosa  Keperawatan1.    Resiko kekurangan volume cairan (perdarahan) b/d Atonia uterus setelah

melahirkanTujuan : Perdarahan tidak terjadi sampai klien pulang

INTERVENSI RASIONAL      Monitor VS, warna kulit, dan tonus

uterus

      Kaji posisi uterus dan lokhia yang keluar, masagge fundus uterus

      Kaji distensi kandung kemih

      Penting untuk mengidentifikasi perubahan dalam vital sign  dan tonus uterus segera untuk menghentikan perdarahan post partum

      Jika fundus tidak dirasakan pada pertengahan setinggi umblikus, ini menunjukkan distensi blas. Masase fundus uterus  merangsang otot-otot uterus untuk berkontraksi

      Distensi blas dapat mendorong uterus ke luar dari tempatnya dan menambah atonia uterus

2.    Nyeri b/d terputusnya kontuinitas jaringan akibat proses persalihnanTujuan : Setelah kita memberikan intervensi sebelum pulang, nyeri berkurang sampai hilang

INTERVENSI RASIONAL1.    Anjurkan untuk merubah

posisi selang seling dan menghindari duduk untuk beberapa waktu

2.    Berikan bantal untuk alas ketika duduk dikursi

3.    Pemberian analgetik sesuai program dokter

4.    Beri penjelasan mengenai rasionalisasi dari nyeri dan masage uterus dengan halus

1.    Tekanan  dari tempat satu posisi dapat menyebabkan bertambahnya nyeri

2.    Untuk meningkatkan kenyamanan

3.    Analgetik bekerja pada bagian atas otak  untuk mengurangi  rasa nyeri

4.    Penggunaan bantuan topikal meningkatkan kenyamanan di daerah perianal

3.         Tidak efektifnya menyusui b/d kurangnya pengalamanTujuan :  Setelah kita memberikan intervensi klien dapat mengerti dan bisa melaksanakan         sesuai dengan cara-cara menyusui  yang baik

INTERVENSI RASIONAL1.    Kaji tingkat pengetahuan ibu

mengenai cara menyusi yang baik

2.    Kaji konsistensi payudara dan lakukan massage

3.    Anjurkan ibu untuk menyusuai bayinya sesering mungkin

4.    Berikan HE pada ibu tentang pentingnya perawatan payudara

1.    Untuk mengetahui sejauh mana pengetahuan ibu  dalam  menyusui bayinya sehingga kita dapat membantu tentang bagaimana teknik menyusui yang baik

2.    Apakah terjadi bendungan  pada payudara dan untuk merangsang pembentukan ASI, sehingga mengatasi bendungan

3.    Isapan bayi merangsang oksitosin sehingga merangsang refleks let down yang menyebabkan ejeksi asi ke sinus laktiferus  kemudian duktus yang ada pada putting/ areola

4.    Untuk memotivasi ibu dalam melakukan perawatan payudara secara dini

Asuhan Keperawatan IntranatalKala IA. Pengkajian1. Kaji benarnya inpartu2. Kaji berapa jauh kemajuannya3. Kaji keadaan ketuban4. Kaji komplikasi atau resti5. Kaji respon psikologis6. Kaji kemajuan persalinan → partograma. Pembukaanb. Penurunan persentasic. Moulage7. Kaji kontraksi8. Kaji posisi ibu :a. Awal kala I ; jalan-jalanb. Pembukaan 6-7 cm ; tidur miring ke kiri setengah duduk9. Kaji makan dan minuma. Akhir kala I dibatasib. Dianjurkan Bak 2-3 jam sekali10. Kaji lingkungan tenang dan nyaman11. Kaji penjelasan sikap empati dan hangatB. Diagnosa keperawatan1. Kesulitan penyesuaian diri sehubungan dengan hospitalisasi, belum mengenal lingkungan rumah sakit.2. Resiko kekurangan cairan sehubungan dengan pembatasan intake cairan.3. Cemas sehubungan dengan masih asing dengan proses persalinan.4. Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 sehubungan dengan hiperpentilasi.5. Perubahan dalam nutrisi sehubungan dengan persalinan yang berlangsung lama.6. Mekanisme koping kurang efektif sehubungan dengan kelelahan, kurang tidur, dan sesuatu yang tidak diharapkan.7. Perubahan eliminasi sehubungan dengan bedrest.C. Intervensi1. Fetal distressa. Merubah posisi ibub. Meningkatkan kaki → mengurangi hipotensic. Menghentikan rangsangan O2d. Memberikan O22. Meningkatkan kenyamana. Membantu partisipasi ibub. Temukan tujuan ibuc. Membantu management energyd. Mengatasi ketidaknyamanan ibu ; ambulasi, posisi, massage, pernapasan, dan relaksasi3. Suasana dan lingkungan kamar4. Support, empati5. Penerangan hal-hal yang mungkin terjadi kepada keluarga6. Monitor :a. Letak jantung janinb. Pengeluaran cairanc. Pembukaan → kala IID. Implementasi1. Mengajarkan pasien/ibu posisi-posisi untuk mengurangi rasa nyeri2. Memberi selang O2 bila perlu3. Memberi informasi yang cukup tentang kondisi yang akan dialami ibu4. Mengajarkan teknik mengejan yang benar dan tepat waktu5. Memberikan massage untuk kenyamanan dan mengurangi rasa sakit6. Mengajarkan teknik pernafasan untuk mengurangi kontraksi7. Lakukan pemeriksaan djj, pengeluaran cairan, dan pembukaan

E. Evaluasi1. Ibu dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan rumah sakit2. Kebutuhan cairan pasien tercukupi3. Cemas ringan/berkurang. 4. Kebutuhan oksigen pasien tercukupi5. Pasien dapat mengejan dengan benar dan tepat waktu6. Koping individu efektif berhubungan dengan pengarahan persalinan7. Rasa nyeri berkurangKala IIA. Pengkajian1. Melanjutkan monitora. Detak jantung janinb. His (respon janin)c. Pendarahand. Air ketuban2. Tanda dan gejala fisik serta perilaku3. Meneran dengan benar atau tidak4. Mekanisme penyesuaian5. Support personB. Diagnosa1. Tidak mampu mengikuti pimpinan persalinan sampai dengan kelelahan , panic, dan amnesia2. Perubahan konsep diri sehubungan dengan merasa tidak mampu meneran dengan kuat3. Resiko perlukaan sehubungan dengan posisi ibu yang tidak tepat4. Perubahan konsep diri pada suami sehubungan dengan tidak mampu mensupport istriC. Intervensi1. Cara mengejan dan posisi2. Dorongan psikososial3. Persiapan pertolongan persalinan4. Asepsis dan anti asepsis5. Faktor psikososial6. Pertolongan persalinanD. Implementasi1. Ajarkan teknik mengejan yang benar2. Meminta pasien mempraktekkan teknik mengejan yang telah diajarkan3. Memberikan support dan dukungan agar ibu mampu mengejan dengan baik4. Memberikan pengarahan dan support pada suami untuk selalu mendampingi pasien5. Mempersiapkan kebutuhan persalinanE. Evaluasi1. Pasien mengatakan mau mengikuti saran dan arahan perawat2. Klien dapat mengejan dengan baik dan benar3. Pasien sudah mengerti posisi-posisi yang tepat untuk menghilangkan rasa sakit dan resiko perlukaan4. Suami dapat selalu mendampingi dan memberikan support pada ibuKala IIIA. Pengkajian1. Timbul kontraksi uterus2. Uterus tampak membundar3. Terlihat massa introitus4. Tali pusat lebih menjulur5. Pendarahan tiba-tiba dengan warna gelapa. Observasi keadaan umum ibu dan tanda vitalb. Pengkajian jalan lahirc. Mengkaji factor yang berkaitan dengan atoniad. Pemberian utero tonika (k/p)B. Diagnosa1. Kurang efektifitas mengatasi masalah sehubungan dengan kurang informasi tentang kejadian kala III2. Perdarahan pervaginaan sehubungan dengan kontraksi uterus yang kurang adekuat3. Resiko relaksasi uterus sehubungan dengan kandungh kemih panuh4. Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan luka episiotomy

C. Intervensi1. Observasi perdarahan, shock, dan tanda vital2. Observasi bayi dan identifikasi3. Kaji TFU4. Identifikasi pengeluaran plasenta5. Upayakan kontak ibu dan bayiD. Implementasi1. Lakukan pencegahan terhadap pendarahan, shock dan lakukan pemeriksaan tanda-tanda vital2. Lakukan pengkajian TFU untuk mengetahui persentasi dan posisi janin

3. Catat waktu lahir plasenta4. Tempelkan bayi pada daerah dada ibu setelah bayi sudah keluarE. Evaluasi1. Pasien sudah mengerti informasi yang diberikan tentang kala III2. Perdarahan bisa diatasi dengan baik3. Rasa nyeri dan sakit berkurang4. Kontak ibu dan bayi dapat terjalinKala IVA. Pengkajian1. Kaji status fisiologis ibu2. Kaji posisi dan tonus uteri3. Kaji adanya perdarahan pervaginam4. Kaji kondisi perineumB. Diagnosa1. Resiko tinggi injuri sehubungan dengan tonus uteri yang buruk dan perdarahan2. Gangguan eliminasi urin sehubungan dengan haluaran/ anestesi regional3. Deficit volume cairan dan eliminasi sehubungan denagn kurangnya intake oral, atonia, uteri, laserasi4. Nyeri sehubungan dengan trauma perineal5. Fatigue sehubungan dengan proses persalinanC. Intervensi1. Cegah perdarahan2. Identifikasi perdarahan karena perlukaan3. Memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisi4. Mencegah penekanan kandung kemih5. Membantu ibu mengenal pengalamannya6. Mencatat/melaporkan adanya kelainan7. Memberikan rasa nyaman dan istirahat cukup8. Pastikan tidak ada sisa plasenta9. Luka epis tidak ada hemotomD. Implementasi1. Kaji kelainan pada saat proses persalinan atau pada perlukaan2. Beri cairan infuse untuk mencegah dehidrasi3. Memberikan dukungan dan support pada ibu4. Pastikan pasien mendapatkan istirahat yang cukupE. Evaluasi1. Perdarahan dapat dicegah dan luka dapat teratasi2. Pasien dapar BAK dan BAB dengan baik3. Kebutuhan cairan ibu terpenuhi4. Kondisi ibu dan bayi baik