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Protéine C activée et sepsis en 2009
L GRECH CHU Nice
DESC 1 DESAR
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Au commencement…
Résultats PROWESS
Protéine C activée recommandée : Sepsis sévère
avec défaillance polyviscérale grade B
Antibiothérapie : grade E…
MAIS la controverse
1 étude / 2 phases
La FDA partagéeSuivi à plus long termeÉvaluer population la moins gravePédiatrieEffets secondaires
PROWESS = 2 études
Changements des critères d’inclusion Changement du placebo Changement des lots de protéine C
activée
Une seconde phase qui devient significative…
Observation cohorte :Maintien du gain sur mortalité hospiPas de différence significative à moyen termeMAIS persistance d’un bébéfice sur survie
pour APACHE >25
Etude ADDRESS
Etude prospective, double aveugle
2640 patients avec APACHE II <25 ou une seule défaillance d’organe
E Abraham N Engl J Med 2005
Etude RESOLVE (pédiatrie)Lancet 2007 Nadel S
0
0,51
1,52
2,5
33,5
44,5
5
% d'effets secondaires
DrotAA Placebo
Complication DrotAA en pédiatrie (J28)
Autre
Hémorragie
Etude ENHANCE
Essai ouvert multicentrique 2375 patients de Mars 01 à Janvier 03 Protocole semblable à PROWESS DrotAA 24µg/kg/h pdt 96 heures Efficacité confirmée
JL Vincent Crit Care Med 2005
Etude ENHANCE
0
1
2
3
4
5
6
7
% de patients
Infusion Post infusion 28-day
Complications hémorragiques
Placebo
PROWESS
ENHANCE
Et bien d’autres…
XPRESSHéparine pas plus délétère que placeboAttention danger si arrêt de l’héparine
MERCURYRétrospectif sur 274 patientsMortalité similaire à PROWESS+ de saignements
M Levi Am J Respire Crit Care Med 2007
A Wheeler Crit Care Med 2008
MAIS la controverse…
P Eichacker 2006 NEJM
Et en 2009…?
Et en 2009…?
Quelques revues de la littérature
G Houston Clin Microbiology and Infection 2009
Eli Lilly Journal of Crit Care 2009
Patients tjrs en chocSous Prot C activée24µg/kg/h pdt 96h
Placebo Poursuite pdt 72h
Délai sevrage catécholaminesMortalité
Effets secondaires
Etude multicentrique, randomisée en double aveugle
Evaluer la poursuite pdt 72h de Prot C activée sur le recours aux catécholamines
JF Dhainaut Intensive Care Med 2009
Pas de différence significative de délai de sevrage des catécholamines
Pas de différence de mortalité Pas plus d’effets secondaires
JF Dhainaut Intensive Care Med 2009
24µg/kg/h pendant 96 heures
Dans le prolongement de XPRESS
Etude multicentrique, randomisée, double aveugle de Dec 2002 à Juillet 2005
M Levy ICM 2009
1994 patients sous Protéine C activée
HNF HBPM Placebo
0
2
4
6
8
10
12
% de patients
complications nongraves
complications sérieuses
Complications héparine + DrotAA
héparine
placebo
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
1,4
1,6
1,8
% de patients
pdt drotAA 28 jours
Accidents ischémiques
héparine
placebo
M Levy ICM 2009
Poursuivre l’héparine
Etude rétrospective dans 2 USI de 2002 à 2005 Evaluation des complications hémorragiques
sévères et de la mortalité à 30 jours
A Chris Crit Care Med 2009
73 patients sous Protéine C activée
Critères d’exclusionde PROWESS
Contre Indicationsde la FDA
0
10
20
30
40
50
60
70
Incidence (%)
Complicationhémorragique
grave
HémorragieSNC
Mortalité
Complications selon respect des CI
PROWESS
FDA
Conclusion
NON pas de place systématique de la Protéine C activée dans le sepsis en 2009
Probable potentiel Poursuivre les études avant de la rejeter totalement
Conclusion
On peut recommander :Poso 24µg/kg/h pendant 96 heuresPas chez l’enfantPas chez le patient peu grave (APACHE
II<25)Respecter les CI larges de PROWESSPoursuivre héparine
Pour les autres : pas assez de données
PROWESS SHOCK ? APROCCHS ?