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1 1 Groupe de recherche sur la trophicité et le vieillissement (GRTV) Faculté de médecine, Nice Unité dEvaluation Gérontologique CHU-Cimiez, Nice D. Balas (novembre 2011) 2 POURQUOI ? COMMENT ? OU ? QUAND ? PAR QUI ? POUR QUI ? 3 POURQUOI ? LES BASES FONDAMENTALES` LA DÉNUTRITION : UN DRAME BIOLOGIQUE LA DÉNUTRITION : AU CŒUR DE LA PRISE EN CHARGE LA (DÉ)NUTRITION AU CŒUR DE LA FRAGILITÉ DE LA PA 4 Lenjeu gériatrique : LA DÉNUTRITION (protéino-énergétique) 5 1 -Un drame biologique et en Santé Publique. 2 - Un diagnostic facile, 3 - Avec des protocoles de prise en charge bien connus 4 - …Mais une prévention (I, II, III) trop méconnue 6 1 -Un drame biologique et en Santé Publique. 5 à 10 % au domicile Jusquà 50% en institution 70% et plus en SSR Ferry M, 1990 Vellas B, Balas D, Albarède JL, 1991 Alix E, Vetel JM : 1992 Jeandel C, Metais P, Debry G, Cuny G., 1993 … ETC.

(protéino-énergétique) - db-gersite.com · Faculté de médecine, Nice! Unité dʼEvaluation Gérontologique ! CHU-Cimiez, ! Nice! D. Balas" ... PANCRÉATITE CHRONIQUE SÉNILE

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    1

    Groupe de recherche sur la trophicit

    et le vieillissement (GRTV)

    Facult de mdecine, Nice

    Unit dEvaluation Grontologique

    CHU-Cimiez,

    Nice

    D. Balas (novembre 2011)

    2

    POURQUOI ?COMMENT ? OU ?QUAND ?PAR QUI ?POUR QUI ?

    3

    POURQUOI ? LES BASES FONDAMENTALES`

    LA DNUTRITION : UN DRAME

    BIOLOGIQUE

    LA DNUTRITION : AU CUR DE LA PRISE EN CHARGE

    LA (D)NUTRITION AU CUR DE LA FRAGILIT DE LA PA

    4

    Lenjeu griatrique :

    LA DNUTRITION

    (protino-nergtique)

    5

    1 -Un drame biologique et en Sant Publique.

    2 - Un diagnostic facile,

    3 - Avec des protocoles de prise en charge bien connus

    4 - Mais une prvention (I, II, III) trop mconnue

    6

    1 -Un drame biologique et en Sant Publique.

    5 10 % au domicile Jusqu 50% en institution 70% et plus en SSR

    Ferry M, 1990 Vellas B, Balas D, Albarde JL, 1991 Alix E, Vetel JM : 1992 Jeandel C, Metais P, Debry G, Cuny G., 1993 ETC.

  • 2

    7

    APPROCHE PIDMIOLOGIQUE : Enqute auprs des mdecins gnralistes de lagglomration nioise (valuation grontologique standardise, ODGAM-2002)!

    51% en risque de dnutrition,

    11% en tat de dnutrition svre trs probable.

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    60

    70

    80

    90

    100

    Nutrition0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

    %

    8

    1 -Un drame biologique :

    FONCTIONS HPATIQUES LE MUSCLE LE CERVEAU LAPPAREIL DIGESTIF LE SYSTEME IMMUNITAIRE

    9

    DENUTRITION ET P.A. ==> UN DRAME BIOLOGIQUE

    FOIE

    PROTEINES DE TRANSPORTAlbumine, PrAlb., RBP, H(x)-BP...

    PROT. INFLAMMATIONCRP, Oroso...

    10

    1 - Un drame biologique : mtabolisme hpatique

    BIODISPONIBILIT DIMINUE

    micronutriments mdicaments

    IATROGENIE AMPLIFIE +++

    11

    CORRELATION + AVEC LAGE, LE SEXE FEMININ ET LE NIVEAU SCOLAIREPAS DE CORRELATION AVEC UN ENVIRONNEMENT RURAL OU URBAIN SI LA REGION BORDELAISE EST REPRESENTATIVE DE LA FRANCE, ALORS...

    !- 183.000 PA CONSOMMENT PLUS DE 10 MEDICAMENTS, !- 3.450.000 CONSOMMENT PLUS DE 4 MEDICAMENTS PAR JOUR !!!! !POUR UN TOTAL DE 8.350.000 PA DE PLUS DE 65 ANS (estimation fin 1995)

    OR, AU DELA DE 4 MEDICAMENTS LES INTERACTIONS NE SONT PLUS MAITRISABLES !!

    ENQUETE PAQUID!FRAGILIT ET BIODISPONIBILIT

    DENUTRITION

    + INSUFF. RENALE

    > Formule de Cockroft

    LE RISQUE +++ DAGGRAVER UNE FRAGILIT USUELLE PAR UN RISQUE

    SURAJOUT DE FRAGILIT IATROGNIQUE 12

    DUNE

    SARCOPENIE

    PHYSIOLOGIQUE

    (acceptable si entretien musculaire)

    LA

    SARCOPENIE

    PATHOLOGIQUE

    1 - Un drame biologique : LE MUSCLE

  • 3

    13

    AVANCE EN AGE ET MUSCLE

    SYNTHESE

    PROTEINES MUSCULAIRES

    PROTEOLYSE

    AGGRAVEE +++ PAR LA DENUTRITION

    LA SARCOPENIE :

    14

    PROTEOLYSE : UBIQUITINYLISATION ET PROTEASOME

    PROTEASOME28 S

    RECONNAISSANCEET

    UBIQUITINYLISATION DES PROTEINES

    DEGRADER

    COOH

    NH2

    UBIQUITINE

    ATPase

    DEGRADATION

    PROTEASES

    SITE ACTIF

    NH-CO-

    UBIQUITINE

    GLUCO-

    CORTICODES

    +++

    Consomme de lnergie !!!

    Amplifi

    par le

    STRESS

    15

    ==> UN DRAME BIOLOGIQUE

    CERVEAU

    > LE PLUS FORT CONSOMMATEUR DE GLUCOSE

    > ACIDES GRAS ESSENTIELS (!3 et !6)Acides linolnique et linolique

    DENUTRITION ET P.A.

    DL Korol & PE Gold : Glucose, memory, and aging, Am J Clin Nutr 1998

    > CARENCES VITAMINIQUES 16

    Aging brain hypothesis STRESS

    PROTEOLYSE

    Acides amins

    excitateurs

    NO

    PLASTICITE NEURONALE

    ET CONNECTIQUE

    NEURO-

    DEGENERESCENCE

    CASCADES

    ONCOGENIQUES

    ACTIVATION CELLULAIRES

    MORT CELLULAIRE PROGRAMMEE

    CASCADES

    ONCOGENIQUES

    17

    DENUTRITION ET P.A. ==> UN DRAME BIOLOGIQUE

    APPAREIL DIGESTIFDystrophie Gastrique

    Ulcre < > Escarre Involution Pancratique... Exclusion du grle

    > MALABSORPTIONCCK et ANOREXIE

    La muqueuse gastrique :

    Muqueuse saine

    Gastrite atrophique du sujet g

  • 4

    Score de Gastrite et avance en ge

    Prvalence avec lge

    Une maladie silencieuse

    Anorexie +++

    20

    21

    ACTUALIT !!! ESTOMAC, PITHLIUMS DIGESTIFS ET CONTRLE DE LA PRISE ALIMENTAIRE Voir plus loin

    DES EFFETS -

    CCK : anorexie, satit prcoce

    (et autres effets physio)

    GLP-1 (idem)

    LEPTINE rduction long terme (inhibe NPY)

    DES EFFETS +

    GHRELINE : orexie

    (et stimulation GH)

    NPY

    MODULATION ET INTERACTIONS

    ex :

    TNF et/ou CCK < > NPY

    Ghreline < > Obestatine

    " " "Zhang & al Science 310 (5750): 9969, 2005" Yakabi K & al. World J Gastroenterol, 14(41):6334-8, 2008

    N Alonso & alo, European journal of endocrinology (2007)!

    22

    DENUTRITION ET P.A. ==> UN DRAME BIOLOGIQUE

    APPAREIL DIGESTIFDystrophie Gastrique

    Ulcre < > Escarre Involution Pancratique... Exclusion du grle

    > MALABSORPTIONCCK et ANOREXIE

    Vieillissement et involution du pancras exocrine

    PANCRATITE CHRONIQUE SNILE

    OU

    INSUFFISANCE DIGESTIVE

    DE LA PA

    LA CCK : une hormone digestive sensible au vieillissement

  • 5

    25

    TAUX DE CCK ET NIVEAU DE DENUTRITION

    Les taux basaux de CCK augmentent avec leffondrement des taux dalbumine"

    1E-14

    1E-13

    1E-12

    1E-11

    1E-10

    1E-09

    1E-08

    15 20 25 30 35 40ALBUMINE (gr/l)

    CCK ET NIVEAU DE DENUTRITION

    1E-8

    1E-9

    1E-10

    CCK = formes molculaires CCK = formes molculaires

    Vieillissement et involution du pancras exocrine Limpact nutritionnel cause consquence

    Hydrolases pancratiques : jeune et ralimentation

    Figure 3 : Variations du contenu amylasique des acini pancratiques de Rats SD jeunes (3 mois) et gs (22 mois) aprs 3 jours de jeune, puis raliments pendant 1 jour ou 6 jours. Comparaison avec des rats tmoins normo-nutris.

    ACINI PANCREATIQUES : CONTENU AMYLASIQUE

    0,00

    50,00

    100,00

    150,00

    RATS AGES

    RATS JEUNES

    RATS TEMOINS DENUTRIS REAL. 1 J REAL. 6 J

  • 6

    CCK : GE, JEUNE ET REALIMENTATION

    Figure 4 : Variations des taux de CCK plasmatique chez des Rats SD jeunes (3 mois) et gs (22 mois) aprs 3 jours de jeune, puis raliments pendant 1 jour ou 6 jours. Comparaison avec des groupes tmoins normo-nutris.

    RATS TEMOINS DENUTRIS REAL. 1 J REAL. 6 J

    TAUX SERIQUES DE CCK

    1,00E-12

    5,10E-11

    1,01E-10

    1,51E-10

    2,01E-10

    2,51E-10

    3,01E-10

    RATS AGES

    RATS JEUNES Vieillissement et involution du pancras exocrine Limpact nutritionnel et chez lhomme ?

    CONFIRMATION CHEZ LHOMME

    Diminution parallle de lensemble des dbits scrtoires

    ( 45%) =

    insuffisance latente

    UNE TRADUCTION CLINIQUE ?

    Gullo et col (1986)

    Vellas et col (1987)

    Diffrences +++

    entre Viellissement

    russi &

    La PA Fragile

    Voir plus loin

    35

    CCK : CONTRLE DIGESTIF ET DE LA SATIT

    CENTRE DE LA SATIET+

    CONTROLEDE LAPPETIT

    NERF PNEUMOGASTRIQUE

    CCKINTRA-CEREBRALE

    +

    SUC PANCREATIQUE C.C.

    REPAS

    SATIETE TUBE DIGESTIF

    PANCREAS

    SYSTEME NERVEUX CENTRAL

    K

    CONTRLE DE LA PRISE ALIMENTAIRE

    36

    Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-tre de mmoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommage. Redmarrez l'ordinateur, puis ouvrez nouveau le fichier. Si le x rouge est toujours affich, vous devrez peut-tre supprimer l'image avant de la rinsrer.

    CENTRE DE!LA SATIT

    T

    SYSTEME NERVEUX

    CENTRAL

    +

    NERF PNEUMOGASTRIQUE

    Impossible d'afficher l'image. Votre ordinateur manque peut-tre de mmoire pour ouvrir l'image ou l'image est endommage. Redmarrez l'ordinateur, puis

    SUC PANCREATIQUE

    CCK

    TUBE DIGESTIF

    CCK

    INTRA-CEREBRALE

    PANCREAS

    DENUTRITION

    SATIETE

    ANOREXIE

    PERMANENTE

    CCK ET VIEILLISSEMENT

    UNE BOUCLE

    MORBIDE

    PLAINTE MNSIQUE ANXIT +++ STATUT ALGIQUE

    De la dnutrition au sydrome de glissement

  • 7

    37

    CONTROLE DE LA PRISE ALIMENTAIRE

    EFFET -

    CCK : anorexie, satit prcoce

    (et autres effets physio)

    GLP-1 (idem)

    LEPTINE rduction long terme (inhibe NPY)

    EFFET +

    GHRELINE : orexie

    (et stimulation GH)

    NPY

    MODULATION ET INTERACTIONS

    ex :

    TNF et/ou CCK < > NPY

    Ghreline < > Obestatine

    " " "Zhang & al Science 310 (5750): 9969, 2005" Yakabi K & al. World J Gastroenterol, 14(41):6334-8, 2008

    N Alonso & alo, European journal of endocrinology (2007)!

    38

    A. Aguilera et al. Nephro Dial Transplant. 1998

    39

    ==> UN DRAME BIOLOGIQUE

    SYSTEME IMMUNITAIRE

    IL1IL6TNF

    DENUTRITION ET P.A.

    40

    LGER DFICIT :- DE PROLIFRATION - DE MATURATION, DES LYMPOCYTES T

    PEU DE RETENTISSEMENT SUR LESYSTME IMMUNITAIRE AU COURSDU VIEILLISSEMENT AVEC SUCCS

    AGE

    ANOREXIE(cck)

    DNUTRITIONINSUFFISANCE DIGESTIVE

    FRAGILISATION+++ PROTOLYSE

    LIPOLYSE

    HYPOINSULINMIEET SOUS UTILISATIONDU GLUCOSE

    OSTOCLASIE ET HYPERCALCMIE

    DIMINUTION DES SYNTHSES PROTIQUES (ALBUMINE, PRALBUMINE...)

    AUGMENTATION DESYNTHSE DES PROTINES DE PHASE AIGU(CRP, OROSOMUCODE)

    Monocytemacrophage

    DESTRUCTIONTISSULAIRE

    HYPERCATABOLIS

    IL1IL6TNF

    CICATRISATIONSDIMINUES

    PUISEMENTDES RSERVES

    NUTRITIONNELLES

    STRESS +++ cortisol

    DNUTRITION AGGRAVEPAR LE SYNDROME

    BIOLOGIQUE

    UN DRAME BIOLOGIQUE : LE SYSTME IMMUNITAIRE

    INFLAMMATION +++

    INFECTIONSAGRAVES

    = DNUTRITION PROTINO ENERGTIQUE

    K

    41

    J.K. KIECOLT-GLASER and al : Chronic stress alters the immune response to influenza virus vaccine in older adults, Proc. Natl. Acad. Sci. USA, Vol. 93, pp. 30433047, 1996 (Medical Sciences)

    42

    GH et AVANCE EN AGE (somatopause)

  • 8

    43

    GH et IFs

    44

    STRESS et

    45

    DNUTRITION :

    De la fragilit, la grabatisation

    Monique Ferry, 1992

    DENUTRITION

    TROPHICITE CUTANEE OSTOPOROSE

    DEFICIT IMMUNITAIRE

    Hyperglycmie

    FONTE MUSCULAIRE

    Rduction de

    lalbuminmie

    Atrophie de la muqueuse digestive

    Troubles du comportement

    Constipation

    infections fractures chutes escarres

    LA PRVENTION DE LA DNUTRITION : >>> LA CLEF DU BIEN VIEILLIR (+ ACTIVIT PHYSIQUE)

    COGNITION ET HUMEUR

    47

    1 -Un drame biologique et en Sant Publique.

    2 - Un diagnostic facile et des donnes bien connues

    3 - Des protocoles de prise en charge bien codifs

    4 - Mais une prvention trop mconnue et un suivi optimiser

    48

    Si elle maigrit c'est parce qu'elle est vieille ! Ce qui est srement pardonnable lartiste le serait beaucoup moins au personnel soignant...

    PESER !

  • 9

    49

    Anthropomtrie

    INDEX DE MASSE CORPORELLE

    50

    Anthropomtrie

    PLIS CUTANS :

    TRICIPITAL,

    OU SOUS-

    SCAPULAIRE

    PERIMTRES :

    BRACHIAL

    ET DU MOLLET

    MASSE MAIGRE

    /

    MASSE GRASSE

    51

    BIOLOGIE : Albumine et CRP

    Pralbumine : oui, mais pour suivre la prise en charge

    52

    1 -Un drame biologique et en Sant Publique.

    2 - Un diagnostic facile

    3 - Des protocoles de prise en charge bien codifs

    4 - Mais une prvention trop mconnue et un suivi optimiser

    53

    LES BESOINS NUTRITIONNELS :

    CHEZ LA PA EN BONNE SANT : 25 30 Kcal/Kg/jour

    apport protidique 15 %

    CHEZ LA PA EN SITUATION DE STRESS (pathologie, crise mdico sociale)

    30 40 Kcal/Kg/jour

    CHEZ LA PA EN HYPERCATABOLISME INTENSE : (syndrome inflammatoire) 40 60 Kcal/Kg/jour, avec un apport protidique 18%

    54

    IL S'AGIT D'UNE DNUTRITION MODRE : purement anthropomtrique >> simple adaptation de l'alimentation

    nombre de repas, l'hdonisme recherche de la cause (carence, pathologie

    volutive) >> vigilance+++ IL S'AGIT D'UNE DNUTRITION AVRE albuminmie entre 30 et 35 g sans syndrome inflammatoire majeur

    au del du traitement de la pathologie causale et/ou des comorbidits,

    >> prescription des complments nutritionnels >> thrapeutiques action trophique ?

  • 10

    55

    DNUTRITION SVRE :

    - albuminmie infrieur 30 g -syndrome d'hypercatabolisme (CRP>20 mg/l)

    >> complments hyperprotidiques

    >> recours la nutrition entrale, voire parentrale >> avis des nutritionnistes et griatres. Recommandations du Club de Griatrie

    et Nutrition

    56

    Recommandations du Club de Griatrie et Nutrition :

    57

    1 -Un drame biologique et en Sant Publique.

    2 - Un diagnostic facile

    3 - Des protocoles de prise en charge bien codifs

    4 - Mais une prvention trop mconnue et un suivi optimiser

    PEUT-ON (POURRAIT-ON) AFFINER LE ET LA PRISE EN CHARGE ?

    58

    POURQUOI ? COMMENT ?

    LA DNUTRITION : UN DRAME BIOLOGIQUE

    AU PLAN PRATIQUE :

    LA DNUTRITION, AU CUR DE LA PRISE EN CHARGE

    LA (D)NUTRITION AU CUR DE LA COMPRHENSION DE LA FRAGILIT DE LA PA

    59

    PROTOCOLE BIO-CLINIQUE

    RECRUTEMENTCS - SSRSSR - LS

    P.A.

    UNITE DEVALUATIONGERONTOLOGIQUE

    & HOPITAL DE JOUR

    P.A. VILLE

    EHPAD

    REPAS TEST (type repas de Lundh)

    0 4h...1h 2h 3h

    PANCREOLAURYL TEST = CAPACITE DIGESTIVE

    cck 0 cck 1 cck 2 cck 3 cck 4 = SATIETE PRECOCE , ANOREXIE

    DENUTRITION : EXPLORATION DENUTRITION : EXPLORATION FONCTIONNELLE DYNAMIQUE FONCTIONNELLE DYNAMIQUE

    + ANTHROPOMETRIE (Poids, Taille, Pri. brachial et mollet, PCT, etc

    + BIOLOGIE :Albumine, Pralbumine, CRP, Oroso., PINI...+ ENQUETES DIETETIQUES,

    et COMPORTEMENTALES (Anorexie)

    60

    PANCREOLAURYL TEST

    REPAS

    +DILAURATE DE FLUORESCEINE

    LIBERATION DE LA FLUORESCEINE

    ET TRANSFERT PASSIF > SANGDOSAGE

    SPECTROPHOTOMETRIQUE

    LIPASE GASTRIQUELIPASE PANCREATIQUECARBOXYL-ESTER-HYDROLASE

    PANCRAS ET CELLULES DE PANETH INTESTINALES

    [

  • 11

    61

    PRINCIPE SIMPLIFIE DU BIO ESSAI DE LA CCK SUR ACINUS PANCREATIQUE ISOLE

    MESURE SPECTROPHOTOMETRIQUE (D.O.)

    ACINIIN VITRO

    AMYLASEpancratique

    ScrtionEnzymatique

    Isolement

    ECHANTILLONS des Patients

    Prlvementdu pancras

    STIMULATION

    PATIENTSPrlvements (IV)

    tubes citrats (4C)

    Extraction de la CCK

    (Sep Pak C18)

    PANCREAS

    RAT = BIO ESSAI

    Standards CCK 8(pour gamme talon)

    DOSAGE

    EVALUATION DES TAUX SERIQUES

    DE CCK

    GAMME ETALON CCK8

    REACTIF(D.N.S.)

    COLORATION!=530 nm

    AMIDON Hydrolyse

    Sucres reducteurs

    10-7

    10-8

    10-9

    10-1

    010

    -11

    10-1

    210

    -13

    10-1

    4

    0,20

    0,22

    0,24

    0,26

    0,28

    0,30

    0,32

    D

    O

    y = 0,63630 + 3,2200e-2*LOG(x) R^2 = 0,997

    CCk(M)

    62

    EXPLORATION : RPONSE PHYSIOLOGIQUE

    4,000

    3,000

    2,000

    1,000

    0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    1,00e-10

    1,00e-11

    0 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    CCK

    CCK

    PLT

    63

    PANCREOLAURYL TEST : Variabilit des profils

    MAR...

    FRE...

    COr...

    BOU...

    MIC...

    WAT...

    FER...

    DEL...

    GRU...

    BLE...

    COS...

    GAL...

    COU...

    PEL...

    MOR...

    PA > 35g/l

    0,00E+00

    1,00E+00

    2,00E+00

    3,00E+00

    4,00E+00

    5,00E+00

    0 60 120 180 240 300MINUTES APRES LE DEBUT DU REPAS D'EPREUVE

    EVALUATIONSIMPLIFIEE

    64

    Garin

    RESULTATS: APPROCHE INDIVIDUELLE ET SUIVI

    3,000

    2,000

    1,000

    0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    1,00e-10

    1,00e-11

    1,00e-12

    1,00e-12

    0 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    3,000

    2,000

    1,000

    0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    1,00e-9

    1,00e-10

    1,00e-11

    0 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    J0

    J+35

    65

    RESULTATS: APPROCHE INDIVIDUELLE ET SUIVI

    1,0e-11

    1,0e-12

    1,0e-12

    0 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    3,000

    2,000

    1,000

    0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    1,00e-11

    1,00e-12

    1,00e-12

    0 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    J0

    J+33

    Brun

    3,000

    2,000

    1,000

    0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    66

    Faure

    RESULTATS: APPROCHE INDIVIDUELLE

    3,000

    2,000

    1,000

    0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    1,00e-7

    1,00e-8

    1,00e-9

    1,00e-9

    0 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    3,000

    2,000

    1,000

    0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    1,00e-8

    1,00e-9

    1,00e-9

    0 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    J0 J+52

    1,00e-7

    1,00e-8 1,00e-9

    1,00e-9

    0 3 0 6 0 120 180 240 300

    2 avr 96

    6 juin 96

    CCK

    2 avr 2003

    6 jun 2003

  • 12

    67

    RESULTATS: APPROCHE INDIVIDUELLE

    3,000

    2,000

    1,000

    0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    1,00e-8

    1,00e-9

    1,00e-9

    0 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    Les deux figures ci contre montrent les profils chez un p a t i e n t , e x p l o r a v a n t ladaptation de la prise en charge nutritionnelle,puis revu 2 mois aprs. Lvolution est favorable avec reprise de poids, attnuation du comportement anorexique, amlioration des critres nutritionnels biologiques et anthropomtriques. La capacit digestive est pratiquement restaure, bien que encore ralentie. La CCK se normalise

    68

    RESULTATS: APPROCHE INDIVIDUELLE

    3,000

    2,000

    1,000

    0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    1,00e-10

    1,00e-11

    0 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    3,000

    2,000

    1,000

    0,0000 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    1,00e-10

    1,00e-11

    0 3 0 6 0 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    J0 (22/04/04) J+34 (26/05/04)

    KHAN

    69

    RESULTATS: APPROCHE INDIVIDUELLE

    Insuffisance digestive importante (25% des capacits minimales). Les 2 explorations successives 1 mois d in terva l le ne montrent aucune amlioration significative, mme si le pic maximal est plus prcoce la 2me exploration

    Les taux de CCK jeun comme post prandiaux sont trs bas, la limite de sensibilit du dosage. Le pic maximal est retard la 120me minute. Il ny a pas de diffrence vidente entre les 2 explorations successives. Des taux aussi bas peuvent participer un dficit fonctionnel digestif par dfaut de stimulation pancratique. Bien videmment, la CCK ne peut tre incrimine dans un comportement anorexique.

    3,000

    2,000

    1,000

    0,0000 30 60 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    1,00e-11

    1,00e-12

    1,00e-13

    1,00e-140 30 60 120 180 240 300

    Minutes aprs le repas dpreuve

    70

    PANCREOLAURYL TEST

    ADULTES SAINS (n=25)(tendue 36-54ans)

    A

    AGES NON DENUTRISALB>35 Gr/L (n=25)(tendue 76-89ans)

    B

    AGES DENUTRIS +++ALB 35 g/l

    ALB < 28 g/lANOREXIE

    SATIETE PRECOCE]

    T 0 PPP1,00E-13

    1,00E-12

    1,00E-11

    1,00E-10

    1,00E-09

    1,00E-08

    Repas

    PPP = Pic Post Prandial de CCK

    CCK, AGE ET DENUTRITION

    Figure 5 : Comparaison des taux plasmatiques de CCK jeun et aprs un repas d'preuve chez des patient gs dnutris ou non dnutris.

    Figure 5 : Comparaison des taux plasmatiques de CCK jeun et aprs un repas d'preuve chez des patient gs dnutris ou non dnutris.

    0

    5E-11

    1E-10

    1,5E-10

    NON DENUTRISAlbumine > 32g/l

    DENUTRISAlbumine < 32g/l

    CCK : pic post prandialCCK : jeun

    p

  • 13

    73

    DNUTRITION ET ETAT INFLAMMATOIRE!!

    Une CRP > 20mg saccompagne dune lvation post prandiale de la CCK significativement plus !importante!

    1E-10

    1E-09

    1E-08

    CRP20mg

    CCK : pic post prandial

    CCK : taux basaux

    x1,7p> Iatrognie +++ Prcarit de lquilibre physiologique Prcarit du statut social

    Rockwood et al. Can Med Assoc J 1994;150:499-507.

    78

  • 14

    79

    CAPACITS DE RSERVE

    FRAGILITE

    Facteurs de risque

    DCLIN FONCTIONNEL

    VULNERABILIT

    cognition

    nutrition

    sensoriel

    affectif

    capacits physiques

    Situations transitoires

    Situations Stabilises

    PREVENTION PRIMAIRE

    PREV. SECONDAIRE

    Dpendance et/ou handicap PREV. TER.

    screening des facteurs de dysfonctions

    screening des facteurs de risque

    SOCIAL

    AGE

    ENVIR.

    screening des dysfonctions

    PATHOLOGIES

    DAPRS SWINE, 1999 80

    CAPACITS DE RSERVE

    Facteurs de risque Situations transitoires

    Situations Stabilises

    Dpendance et/ou handicap

    PREV. TER. screening des dysfonctions

    FRAGILITE

    PREVENTION PRIMAIRE

    PREV. SECONDAIRE

    screening des facteurs de dysfonctions

    screening des facteurs de risque

    VULNERABILIT

    SOCIAL

    AGE

    ENVIR.

    PATHOLOGIES

    (1)

    cognition

    nutrition

    sensoriel

    affectif

    activits physiques

    (2)

    DCLIN FONCTIONNEL (3)

    DAPRS SWINE, 1999

    81

    Comprendre pour Mesurer Mesurer pour bien manager

    82

    ATTITUDE DEVANT LA FRAGILITE" Dcortiquer la polysymptomatologie et/ou la

    polypathologie ( soppose lapproche isole dune fonction, dun appareil ou dun organe)

    Appliquer le COMPREHENSIVE GERIATRIC ASSESSMENT = EGS Evaluation grontologiquee standardise (rationnalise)

    83

    DENTIFICATION DU PROBLEME

    Au plan fonctionnel : fragilit usuelle A. Statut cognitif B. Balance Emotionnelle, humeur, sommeil C. Communication D. Mobilit E. Equilibre F. Statut sensoriel G. Elimination urinaire H. Nutrition et digestion I. Activits journalires (actes lmentaires et instrumentaux) J. Statut Social et relationnel K. DOULEUR Fragilit lie la Pathologie Fragilit et risque iatrognique 1. 2. 3. 4. 5.

    Rockwood, Silvius, Fox. Postgrad Med 1998;103(3):247-264.

    EVALUATION DE LA PERSONNE AGEE FRAGILE

    84

    LES GRILLES DVALUATION GRIATRIQUE

  • 15

    85

    DIFFICULTES DE MISE EN OEUVRE DE LEGS PAR LE MEDECIN ET LES EQUIPES DE SOIN

    Formation grontologique insuffisante. Pratique de lEGS : lourde avec des mthodes

    conventionnelles. Gri l les di f f ic i les manipuler, d i f f ic i lement

    comparables. Archivage trop volumineux. Synthse des donnes dlicate

    Temps dexcution de lEGS de base sans automatisation : 1h30

    86

    DIFFICULTES DE MISE EN OEUVRE DE LEGS PAR LE MEDECIN GNRALISTE ET LES EQUIPES DE SOIN

    Simpose difficilement, eu gard notre pratique quotidienne

    soit il faut concevoir une nouvelle tarification pour sa pratique (il existe des rflexions allant dans ce sens) soit il faut moduler les procdures de lEGS pour ladapter une consultation standard (du mdecin gnraliste)

    87 88

    UN LOGICIEL DAIDE A LEGS A lintention des mdecins gnralistes et des

    quipes grontologiques

    Dvelopp par lObservatoire Dpartemental Grontologique

    89

    Satisfaire la demande des quipes grontologiques

    un logiciel adapt la pratique de lEGS au quotidien

    Bas sur des grilles dvaluations valides au plan international

    Evaluation grontologique hierarchise

    Structure Evolutive et actualisable :

    OUTIL UBIQUITAIRE

    Modules

    successifs

    Risques classiques

    de fragilit

    1ere valuation

    en 15/20min

    baromtres

    visuels

    facilit de dplacement

    dans les pages

    pr-saisie

    des items

    Ergonomie

    dutilisation

    Aggir et

    score GIR

    Score de

    FRAGILITE

    Utilisable tous les stades

    dvaluation et de prise en charge

    Continuum

    90

  • 16

    91

    LE STATUT NUTRITIONNEL AU CENTRE

    DE LA PRISE EN CHARGE GLOBALE

    92

    93 94

    95

    Rsultats de l'enqute effectue auprs des mdecins gnralistes du dpartement des Alpes Maritimes

    E.G.S. ET FAISABILIT

    96

    TEMPS DE PASSATION DE LEGS :

    510

    152025

    30354045

    5055

    Temps estim Temps rel

    TEMPS DE PASSATION DE L'EGS (niveau 1)

    60

    50

    40

    30

    20

    10

    0 temps temps estim rel

    EGS (niveau 1)

    Pour les cas valids : pas de diffrence significative (temps estim, comme temps rel) entre les diffrents MG. Mais temps rel significativement plus long que le temps estim (p=0,001)

    20min valuation 32 min

  • 17

    97

    - valeur prdictive - optimisation de la prise en charge

    98

    AGGIR/GIR ET SCORE DE FRAGILIT

    NOTA : AGGIR : valuation dun niveau dautonomie (activit) GIR = Cot estim en fonction de la perte dautonomie constate

    6

    5

    4

    3

    2

    EGS = OUTIL PRDICTIF

    99

    A (%)B (%)

    C (%)

    EVAL. MG

    EVAL. EGS 0%

    10%

    20%

    30%

    40%

    50%

    60%

    STATUT COGNITIF

    A (%)B (%)

    C (%)

    EVAL. MG

    EVAL. EGS 0%

    10%

    20%

    30%

    40%

    50%

    60%

    70%

    STATUT EMOTIONNEL

    A (%)B (%)

    C (%)

    EVAL. MG

    EVAL. EGS 0%

    10%

    20%

    30%

    40%

    50%

    60%

    70%

    80%

    STATUT NUTRITIONNEL

    A (%)B (%)

    C (%)

    EVAL. MG

    EVAL. EGS 0%

    10%

    20%

    30%

    40%

    50%

    60%

    QUALIT DE VIE

    A (%)B (%)

    C (%)

    EVAL. MG

    EVAL. EGS 0%

    10%

    20%

    30%

    40%

    50%

    60%

    MOTRICIT ET QUIILIBRE

    A (%)B (%)

    C (%)

    EVAL. MG

    EVAL. EGS 0%

    10%

    20%

    30%

    40%

    50%

    60%

    FRAGILIT USUELLE

    p

  • 18

    103

    Pour le Med. Coordonnateur. Pour le Gestionnaire

    104

    EGS : outil de prvention prcoce >>> Activit Physique Adapte EGS : outil de suivi et de management

    en EHPAD (MR) et SSLD

    105

    EGS : outil de prvention prcoce >>> Activit Physique Adapte

    EGS : outil de suivi et de management en EHPAD

    106

    RSULTATS (4) > OUTIL PRDICTIF ? Non dcds / dcds

    STATUT NUTRITIONNEL

    5

    10

    15

    P

  • 19

    109

    SCORE DE FRAGILIT

    5

    10

    15

    P adaptation de la chimio

    D. Meilleure estimation du niveau de fragilit

    E. Estimation plus objective de lesprance de vie intrinsque

    >>> MEILLEURE STRATEGIE

  • 20

    115

    EGS >>> MEILLEURE STRATEGIE

    Pour le moins 3 GROUPES:

    A. PA en vieillissement russi, autonome

    > Traitement K standard

    B. FRAGILIT AVRE + COMORBIDITS

    > Rflexion immdiate Curatif/Palliatif

    C. FRAGILITS PARTIELLES (difficults faire face,

    dclins fonctionnel sans dficits complets)

    > Adaptation thrapeutique

    reduction doses initiales chimio > progression

    adapte. 116

    Algorithm for the management of the older cancer patient based on CGA.

    Patients who are totally independent and have no serious comorbidity (group 1) should receive full-dose treatment, as long as their average life expectancy is longer than the life expectancy from cancer.

    Patients dependent in one or more IADLs or with some comorbidity (group 2) should be subject to some precautions, such as dose reduction of chemotherapy at first administration.

    Frail patients (group 3) are mainly candidates for supportive care.

    Balducci & al, 2003

    117

    Rle dun centre dinvestigation nutritionnelle. Techniques davenir En rsum : - les marqueurs standards de la dnutrition - lvaluation globale de la fragilit pour comprendre le statut individuel - des tests plus pointus : PLT, CCK, autres marqueurs

    118

    Dvelopper linvestigation et une approche scientifique par la mdecine de la preuve

    AMLIORER LES EXPLORATIONS EXISTANTES PERSPECTIVES ET NOUVEAUX MARQUEURS

    119

    Murray IA & al Postgrad Med J 2003;79:471473

    Retrospective audit of the value of the pancreolauryl test in a district general hospital

    Conclusions: The PLT can be used in a district general hospital setting as an outpatient test for pancreatic insufficiency and has a specificity of 83%91%.

    120

    Dominguez-Munoz JE and Peter Malfertheiner P, Clinical Chemistry 44:4 869875 (1998)

    Optimized serum pancreolauryl differentiating patients with and without chronic pancreatitis

  • 21

    121

    M Ventrucci, A Cipolla, G M Ubalducci, A Roda, E Roda : 13C labelled cholesteryl octanoate breath test for assessing pancreatic exocrine insuYciency, Gut 1998;42:8187

    122

    M Ventrucci, A Cipolla, G M Ubalducci, A Roda, E Roda : 13C labelled cholesteryl octanoate breath test for assessing pancreatic exocrine insuYciency, Gut 1998;42:8187

    123

    M Ventrucci, A Cipolla, G M Ubalducci, A Roda, E Roda : 13C labelled cholesteryl octanoate breath test for assessing pancreatic exocrine insuYciency, Gut 1998;42:8187

    124

    L Gullo, R Pezzilli, M Ventrucci, L Barbara : Caerulein induced plasma amino acid decrease: a simple, sensitive, and specific test of pancreatic function, Gut, 1990,31,926-929

    125

    AUTRES TESTS NON INVASIFS OPTIMISER PABA test

    ELASTASE 1 Fcale

    H2 breath tests

    Lactulose ou lactitol :

    = valuation du temps de transit oro-coecal

    D-xylose test (Syndr global malabsorbtion)

    Lactose H2 breath test

    (ou autres substrats spcifique)

    13C breath test (sensibilit +++ mais lab. Explo. spcialiss)

    Profils en aa..

    ETC

    Hardt PD, Pancreas, 25(1), 6-9, 2002.

    Keller J, Layer P ,Schweiz Rundsch Med Prax. 2005 Sep 14;94(37):1433-8

    126

    AUTRES TESTS NON INVASIFS OPTIMISER PABA test

    = idem PLT, mais pour digestion protique

    (tyr-ala)

    Leclercq C & al : Use of PABA test to check completeness of 24-h urine collections in elderly subjects ; Nutrition. 1991 , 7(5), 350-4.

    Ishii Y & al ; Measurement of extra-pancreatic secretory function by 13C-dipeptide breath test., Transl Res ; 149(6):298-303 , 2007

    ELASTASE 1 Fcale

    Profils en aa..

    ETC

  • 22

    127

    AUTRES TESTS NON INVASIFS OPTIMISER PABA test

    ELASTASE 1 Fcale (gly-pro)

    Dominici R & al : Fecal elastase-1 as a test for pancreatic function: a review ; Clin Chem Lab Med. 2005;43(1):97-8.

    Lankisch PG., Now that fecal elastase is available in the United States, should clinicians start using it?, Curr Gastroenterol Rep. 2004, ;6(2):126-31.

    H2 breath tests (lactulose ou lactitol) :

    Profils en aa..

    ETC

    128

    AUTRES TESTS NON INVASIFS OPTIMISER PABA test

    ELASTASE 1 Fcale

    H2 BREATH TESTS

    Lactulose ou lactitol :

    = valuation du temps de transit oro-coecal

    D-xylose test (Syndr global malabsorbtion)

    Lactose H2 breath test

    (ou autres substrats spcifique)

    13C breath test (sensibilit +++ mais lab. Explo. spcialiss)

    Profils en aa..

    ETC

    Hardt PD, Pancreas, 25(1), 6-9, 2002. Keller J, Layer P ,Schweiz Rundsch Med Prax. 2005 Sep 14;94(37):1433-8

    129

    AUTRES TESTS NON INVASIFS OPTIMISER PABA test

    ELASTASE 1 Fcale

    H2 breath tests (lactulose ou lactitol) :

    = valuation du temps de transit oro-coecal

    D-xylose test (Syndr global malabsorbtion)

    Lactose H2 breath test

    (ou autres substrats spcifique)

    13C breath test (sensibilit +++ mais lab. Explo. spcialiss)

    Profils en aa..

    ETC

    Hardt PD, Pancreas, 25(1), 6-9, 2002.

    Keller J, Layer P ,Schweiz Rundsch Med Prax. 2005 Sep 14;94(37):1433-8

    130

    131

    132

    Davis CD & a Am J Clin Nutr 2000;71:7818.

    Changes in dietary zinc and copper affect zinc-status indicators of postmenopausal women, notably, extracellular superoxide dismutase and amyloid precursor proteins

  • 23

    133

    J. Nutr. 134: 17161723, 2004.

    134

    A. Aguilera et al. Nephro Dial Transplant. 1998

    135

    European Journal of Endocrinology (2003) 148 627634

    independently living elderly men, functional ability appears to be determined by muscle strength (positive) and fat mass (negative) . Low serum IGFBP-2 concentrations are a powerful indicator for overall good physical functional status, probably inversely reflecting the integrated sum of nutrition and the biological effects of growth hormone, IGF-I and insulin.

    136

    Insulinemia and leptinemia in geriatric patients: markers of the metabolic syndrome or of undernutrition? S Bonin-Guillaum & al, Diabetes Metab 2006;32:236-243

    137

    138

    Prealbumin Serum Concentrations as a Useful Tool in the Assessment of Malnutrition in Hospitalized Patients ; Gianluigi Devoto & al : Clinical Chemistry 52:12, 22812285 (2006)

  • 24

    139

    McKeown NM et al, Am J Clin Nutr 2001;74:18896.

    Use of biological markers to validate self-reported dietary intake in a random sample of the European Prospective Investigation into Cancer United Kingdom Norfolk cohort

    140

    Y-C Chan et al Journal of the American College of Nutrition, 18, 4, 358365 (1999)

    A Comparison of Anthropometry, Biochemical Variables and Plasma Amino Acids among Centenarians, Elderly and Young Subjects!

    141

    Y-C Chan et al (1999)

    142

    143

    NUTRITION ET PA : NOUVEAUX MARQUEURS

    UN TRS BON CANDIDAT : LA GHRELINE

    144

    CONTROLE DE LA PRISE ALIMENTAIRE

    EFFET -

    CCK : anorexie, satit prcoce

    (et autres effets physio)

    GLP-1 (idem)

    LEPTINE rduction long terme (inhibe NPY)

    EFFET +

    GHRELINE : orexie

    (et stimulation GH)

    NPY

    MODULATION ET INTERACTIONS

    ex :

    TNF et/ou CCK < > NPY

    Ghreline < > Obestatine

    " " "Zhang & al Science 310 (5750): 9969, 2005" Yakabi K & al. World J Gastroenterol, 14(41):6334-8, 2008

    N Alonso & alo, European journal of endocrinology (2007)!

  • 25

    145

    La ghrline, hormone de la faim

    146

    La ghrline, et contrle hypophysaire de la scrtion de GH et de lIGF

    147

    COMPTE TENU DES EFFETS PLEOTROPES DE LA GRHLINE, LE VIEILLISSEMENT GASTRIQUE PEUT PARTICIPER LA FRAGILISATION GLOBALE DE LA PA

    148

    STURM & al : J Clin Endocrinol Metab,

    2003, 88, 88(8):37473755

    149

    STURM & al : J Clin Endocrinol Metab,

    2003, 88, 88(8):37473755

    150

    STURM & al : J Clin Endocrinol Metab,

    2003, 88, 88(8):37473755

  • 26

    151

    S Checchi & al : Serum Ghrelin as a Marker of Atrophic Body Gastritis in Patients with Parietal Cell

    Antibodies, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 92, 92(11), 43464351, 2007

    152

    S Checchi & al : Serum Ghrelin as a Marker of Atrophic Body Gastritis in Patients with Parietal Cell

    Antibodies, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 92, 92(11), 43464351, 2007

    153

    CLangenberg & al : Ghrelin and the Metabolic Syndrome in Older Adults, The Journal of

    Clinical Endocrinology & Metabolism, 92, 92(11), 43464351, 2007

    154

    CLangenberg & al : Ghrelin and the Metabolic Syndrome in Older Adults, The Journal of

    Clinical Endocrinology & Metabolism, 92, 92(11), 43464351, 2007

    155

    CLangenberg & al : Ghrelin and the Metabolic Syndrome in Older Adults, The Journal of

    Clinical Endocrinology & Metabolism, 92, 92(11), 43464351, 2007

    156

    CLangenberg & al : Ghrelin and the Metabolic Syndrome in Older Adults, The Journal of

    Clinical Endocrinology & Metabolism, 92, 92(11), 43464351, 2007

  • 27

    157

    Nass & al, Ann Internal Med., 2008

    158

    Nass & al, Ann Internal Med., 2008

    159

    Nass & al, Ann Internal Med., 2008

    160

    Nass & al, Ann Internal Med., 2008

    161

    162

  • 28

    163

    164

    165

    166

    DE NOMBREUX MARQUEURS CANDIDATS

    167

    A. Aguilera et al. Nephro Dial Transplant. 1998

    168

    Tarnopolsky M & al : Creatine monohydrate and conjugated linoleic acid improve strength and body composition following resistance exercise in older adults ; Plosone. 2007, 3-2(10), e991.

  • 29

    169

    170

    171

    Merci

    http://homepage.mac.com/danielbalas/GERONTO/

    http://homepage.mac/danielbalas/BIENVIEILLIR/

    [email protected]

    Merci

    172

    173