~ - ~-

/

Indice

Prólogo VAgradecimientos VI

CAPÍTULO 1

Situación sociaL......................................................

El anciano en la sociedad...........................................Pe'ljilde la población anciana.............................

Tratamiento protésico removible: presentey futuro ...........................................................Objetivos futuros ...................................................

Bibliografía...................................................................

CAPÍTULO 2

Examen del paciente 7Anamnesis ... 7

Paciente edéntulo y parcialmenteedéntulo 7Contraindicaciones para el tratamientoprotésico 7

Examen objetivo 9Examen de los tejidos edéntulos yde los dientes remanentes : 9Examen de las prótesis viejas 10

Bibliografía 11

CAPÍTULO 3

Impresiones primarias 13

Extensión y límites del terreno protésico 13Extensión de las bases protésicas 15

Finalidad y requisitos de la impresión primaria 18Impresión anatómica (Panorámica) 18Materiales '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' 19Técnicas 20

Bibliografía 22

. .-~- - -- .

CAPÍTULO ..

Desinfección de las impresiones 23

1

Agentes patógenos y odontología 23Los microorganismos de la cavidad bucal 23Esterilización y desinfección 23

Técnicas, aplicaciones y efectos 24Procedimiento práctico 24Efectos de la desinfección sobre losmateriales de la impresión 25Efectos de los desinfectantes sobrela supe1jicie de los modelos en yeso 26

Bibliografía 27

12

346

CAPÍTULO S

Modelos primarios y cubetasindividualesL Bortolotti, G Garotti 29

Modelos primarios 29Materiales y técnicas """""""""""""""'''''''''''''' 29

Cubetas individuales ""'"'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' 30Soporte, retención, vaciado 30Diseño de la cubeta individual 31Realización práctica 35

Bibliografía 41

CAPÍTULO 6

Impresiones secundarias 43

Abordaje funcional: significado clínico 43Técnicas 43Materiales 47

Impresión secundaria 51Preparación de la cubeta 51Registro de las impresiones: técnicay materiales " 52

rI

VIII Índice

Definición del sellado posterior (post-dam) 55Límites anatómicos 55Búsqueda individual del áreadel post-dam 55

Bibliografía 57

~APÍTULO 7

El futuro: la impresión en un solo pasoclínicoo única : 59

El sistema Garbo@ 59El estado del arte " 59La novedad 61El sistema 61

~APÍTULO 8

Modelos secundarios y bases de registroL. Bortolotti, G. Garotti 63

Modelos secundarios 63Encajonado de la impresión secundaria 63Desarrollo del modelo secundario 64Preparación del post-damming 65

Bases de registro 66Estudio y preparación de los modelos 66Preparación de las placas base 69Los rodetes de oclusión: materiales,dimensiones, forma 71

Bibliografía 73

~APÍTULO 9

Registro de las relacionesmaxilomandibulares "'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' 75

,

Determinación de las relaciones verticales 75Controles preliminares 75Determinación del plano de oclusión 79Determinación de la dimensiónvertical estática , 80Verificación de la dinámica: pruebasfonéticas.. 83

Determinación de las relaciones horizontales 84Relación de oclusión ¿ 84Determinación práctica de la oclusiónhabitual 84Individualización de las referenciaspara el montaje de los dientes artificiales 85

Registro de las relaciones sagitales 87El arco facial 87

Bibliografía 89

~APÍTULO 10

Dimensión, forma y color de los dientesartificiales 91

Dimensión de los dientes artificialesanteriores 91Selección de la dimensión del incisivocentral superior 92Aplicaciones prácticas 94

Forma de los dientes artificiales anteriores 98Selección de la forma del incisivomaxilar 98

Color de los dientes artificiales 98Criterios para la selección del colordental 98

Bibliografía 100

~APÍTULO 11

Determinación de la clase edéntulaL. Bortolotti,G. Garotti 101

Transferencia de los modelosen el articulador 101Clasificación y elección del articuladorpara la prótesis removible 103Preparación de los modelos 105

Montaje de los modelos en el articulador .~ 107Clase edéntula 107

Clasificación de los maxilares edéntulos 109Planteamiento del tratamientoen base a la clase 112

Selección de los dientes artificiale[posteriores 113

Bibliografía 113

~APÍTULO 12

Enfilado de los dientes artificialesL. Bortolotti, G. Garotti 115

Montaje de los dientes anteriores 115Preparación de los dientes 115Montaje de los dientes anterosuperiores 115Montaje de los dientes anteroinferiores 115Prueba intermedia sobre el paciente 115

Montaje de los dientes posteriores 121Clasificación de los dientes posteriores 121Selección de los dientes posteriores 124Montaje de los dientes posteriores 125Modelado de las bases protésicas ~ 127

Bibliografía 128

11

11

<:APÍTULO 13

Transformacióndel cuerpo de la prótesisL.Bortolotti,G.Garotti 131

Q

Resinas para bases de protésis 131Características 131Problemas relativos a las resinas 132

Polimerización 133Pasos preliminares 133Enmuflado : 133Desbaste de las muflas 135Acrilizado 135

Polimerización en caliente 136Desbaste de las muflas 136

Acabado de las prótesis 136Remonta 136Acabado de las prótesis 139

Bibliografía 142

y

111

~

<:APÍTULO 14

Entrega de las prótesis 143

Control de las superficies de las prótesis 143Superficie de la impresión 143Superficie lisa 145Superficie de oclusión 146

Instrucciones para el paciente 146Motivación higiénica 146Motivación alimentaría 148

Verificación de la calidad de las prótesis 149Valoración de la calidad 153

Bibliografía 153

<:APÍTULO 15

Elfuturode la prótesis removible 155

El sistema tradicional 155El sistema Eclipse@ 155El sistema Eclipse@ en la práctica clínica

y de laboratorio 157Realización de las bases 157Registro endo- extrabucal 161EnfUado de los dientes artificialespara la prueba intermedia 162Pruebas intermedias sobr~ el paciente 166Terminado de las prótesis """"""""""""'"'''''''' 167Entrega al paciente 169

Bibliografía 170

Índice IX

CAPÍTULO 16

La prótesis inmediata 171

Finalidad de la prótesis inmediata 171Características 171

Construcción y aplicación 172Fases clínicas de preparación 172Fases técnicas odontológicas: sistematradicional 175Realización con el sistema Eclipse@ 177Fases clínicas de aplicación """"""""""""""'" 179

Bibliografía 186

CAPÍTULO 17

Rebasado de las prótesis removibles 189

Rebasado de la superficie de la impresión 189Ejecución práctica 189

Reconstrucción de la base protésica 192Bibliografía 195

CAPÍTULO 18

Prótesis parcial: principios generales 197

Características """'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' 197Clasificaciones de los edéntulos patciales 197Componentes de la prótesis parcial 198Diseño del esqueleto protésico 200

Técnica de fabricación de las prótesisparciales 201Impresiones 201El modelo modificado 202Registros intrabucales 203

Enfilado de los dientes y polimerización 204Bibliografía 204

CAPÍTULO 19

Futuro de la prótesis parcialcon el sistema eclipse@ 205

Empleo práctico del sistema 205Preparación de las sillas 205Registros maxilomandibulares 207Pruebas intermedias 207ErifUado de los dientes y acabado 207

Bibliografía 214

CAPÍTULO 1

Situaciónsocial

El anciano en la sociedadEl levantamiento de datos estadísticos relativos a la

composición de la población evidenció que, en nuestrasociedad, los individuos adultos son más numerososque aquellos pertenecientes a los sectores en edad in-

fantil ':(de adolescencia.Este es un dato comúnmente similar, tanto que en

la Asamblea General sobre el Envejecimiento, organi-zada por las Naciones Unidas (Madrid, abril de 2002),se subrayó que en el mundo se está produciendo unatransformación demográfica sin precedentes, debida alconsistente aumento del número de sujetos ancianos.

Son definidos ancianos todos aquellos que hayancumplido 65 años de edad.

En realidad, la distinción es mucho más compleja,porque muy diversas son las características de los indi-viduos que entran en esta definición; por este motivo,se distinguieron cuatro subcategorías:

. Viejojoven (young old): desde los 60 a los 64 años.. Medio viejo (middle old): desde los 65 a los 74años.

. Viejo (old): desde los 75 a los 79 años.

. Viejo-viejo (old old): desde los 80 años en adelante.

La Organización de las Naciones Unidas (ONU) [1],en el marco de los estudios §Qbre poblaciones en elmundo, tomó en consideración la distribución de lossujetos ancianos, subdividiéndolos por procedencia,sexo, edad y formuló previsiones demográficas que soninteresantes para entender cómo será la representativi-dad de estos individuos en los próximos años.

En las proyecciones realizadas para el futuro cer-cano se calculó que para el año 2050 las personas conmás de 60 años en el mundo pasarán desde los actuales600 millones a 2 millardos, con una variación porcen-tual del 10%al 21%.

En los Estados Unidos, para el 2050, la poblacióncon más de 65 años será el doble de la actual.

La situación en Europa y en Italia concuerda conlas previsiones mundiales [2]: se debería pasar de losactuales 49.5 millones de personas por encima de lossesenta años en Europa (9.5 millones e¡ Italia) a 73 mi-llones en el 2040 (16 millones en Italia), con un incre-mento del 17%al 32% [3] (Fig. 1).

El aumento de los individuos ancianos, sobretodoen las naciones de elevado desarrollo tecnológico, sedebe no sólo a la disminución de la mortalidad, debidoa los progresos en el campo de la medicina, y a la me-jora de las condiciones higiénicas y de alimentación,sino también a la disminución de los nacimientos, quepor muchas razones ha caracterizado la segunda mitaddel siglo pasado.

De no ser contrarrestado, este crecimiento seguirátambién en los años venideros, como se evidencia delas previsiones ISTAT,y caracterizará tanto al siglo ac-tual como para poder definirlo «el siglo de los cabellosblancos» [4].

Entonces, la sociedad de los años futuros estarácompuesta por una población que envejece [5].

El envejecimiento es un fenómeno biológico quecausa modificaciones en función del tiempo.

Aun siendo común en todos los individuos, se des-envuelve sin embargo con modalidades, ritmos y con-secuencias extremadamente diversas' de individuo aindividuo.

2 Capítulo 1 .Situación social

35

30

25

20'

15

10

5

o1981

Fig. 1: Previsión estadística del incre-mento demográfico de la poblaciónanciana en los próximos años.

Elaboración datos ISTAT

La profesión odontológica deberá tomar en cuentaestas tendencias y características, ya que se verá modi-ficada profundamente.

Perfil de la población anciana

La población anciana, además de estar en constan-te crecimiento, también se encuentra en una incesantemutación, y los ancianos del mañana se parecerán muypoco a los de ayer y a los de hoy.

Un estudio demográfico efectuado por el ISTAT en1999 sobre una muestra de población europea de edadcomprendida entre los 65 y 84 años [4, 3, 6, 7], eviden-ció que:. El 92%de los individuos examinados no se encuen-

tra en ninguna forma de dependencia; sólo despuésde los 80 años, esta condición es relevante e intere-sa al 27,5%.

. El 15,4% de las familias compuestas por una solapersona con más de 65 años~s pobre; el 16,1% delas familias se compone de dos personas.. La franja de población anciana posee viviendas pro-pias en mayor medida respecto a los jóvenes.

. Los ancianos viven más y gozan de un mejor estadode salud con respecto al pasado (la edad media es

LA POBLACiÓN ANCIANA EN ITALIA

(OJosobre el total de la población; años 1981-2050)

. Pre viejo(55-59años)

. Viejojoven (60-64años)

. Mediovíejo (65-74años)

. 75 años y más

. 80 años y más

. Total de la poblacióncon más de 65 años

1985 1991 1995 2000 2010 2050

de 83 años para las mujeres y 77 años para los hom-bres).. El nivel de instrucción es más elevad8, en compa-ración al de las generaciones antecesoras; los an-cianos están en capacidad de valerse de los nuevosmedios de comunicación (aproximadamente 1 decada 3 posee teléfono celular) y de información.El cuadro que surge de estos datos también es con-

firmado por los estudios de psicología que identificanen el anciano una percepción de la propia identidadcon un perfil mucho más joven respecto a la edad cro-no lógica (y ello es confirmado también por el aumentoconsiderable del consumo de cosméticos y fármacospara la ansiedad) [8], una predisposición por consu-mos conscientes (estudios, viajes, bienestar psicofísi-co, información), una disponibilidad a la colaboración(voluntariado, ayuda a los hijos, trabajo), una renovadadisponibilidad afectiva.

De estos estudios se obtiene una imagen de los an-cianos como categoría de individuos con una situacióneconómica satisfactoria, libre del condicionamientodel trabajo retributivo, que reivindican para sí un papelaún activo en el campo social y cultural.

La Asamblea de Madrid, tomando en cuenta estastransformaciones e inclinaciones, estableció un plande acción, cuyas principales prioridades son:

Fig.2: Cuadro objetivo de paciente con escaso número de ele-mentosfuncionales.

. Favorecer la salud en el envejecimiento.. Contribuir en el progreso del bienestar en la edadanciana.

El objetivo futuro, entonces, no es sólo promover lasalud, entendida en sentido negativo como ausenciade enfermedad, sino obtener un estado de bienestar,dirigiendo el concepto anterior en sentido positivo.

Tratamiento protésicoremovible: presente y futuro

La Organización Mundial de la Salud (OMS) [9]condl.\ioestudios epidemiológicos sobre la salud den-tal en Europa, que demostraron como las poblacionesancianas tienden hoya tener pocas piezas dentalesfuncionales (entendiendo por dientes funcionales loselementos que tienen un antagonista con el que puedandesenvolver la función masticatoria) y una salud bucalgeneral precaria (Figs. 2 y 3).

La presencia de edentulismo en Europa [10] variadesdeel200/0-30%en Austria, Hungría, Suecia y Suiza,al600/0-70% en Dinamarca, Finlandia, Gran Bretaña y Ho-landa, diferencias estas de acuerdo con las tradicionesy aspectos culturales relativos a la postura respecto alos tratamientos dentales.

En general, gracias a las mejoras en las condicionesde higiene y prevención dental, el edentulismo resul-ta estar disminuyendo en aproximadamente 10%paracada década [11], todavía multiplicando el número desujetos adultos de cada grupo de edad por el porcenta-je que necesita prótesis removibles maxilares o man-dibulares, se obtiene que los individuos que tendránnecesidad de una o dos prótesis crecerán en los años

Capitulo 1 .Situación social 3

Fig. 3: Paciente anciano con escasa higiene bucal evidente.

por venir: en los Estados Unidos pasarán de los 33,6millones en el 1991 a 37,9 millones para el año 2020.

El conocimiento de la disminución porcentual delos dientes perdidos, por caries o periodontopatías, hacondicionado la educación odontológica de los últimosaños: en relación a ello, en muchas escuelas se han re-ducido las horas dedicadas a la enseñanza de prótesisremovibles [12].

Las consecuencias de esta política ya son eviden-tes: en los Estados Unidos, una investigación realizadaen los laboratorios dentales reveló que la mayor parte

de los odontólogos no sigue los están<\ares aceptadospara la ejecución de prótesis removibles.

En Europa, los 2/3 de pacientes examinados tienenprótesis removibles clínicamente deterioradas, acom-pañadas de lesiones agudas o crónicas de la mucosa:queilítis angular, ulceraciones, hiperplasias, candidia-sis, etc. (Figs. 4, 5 y 6).

Investigaciones recientes indican que los ancianosen general se han hecho más atentos a la salud den-

Fig.4: Lesión de decúbito (ulceración) del vestíbulo, debido a lasobre extensión del escudo frontal.

4 Capítulo 1 .Situación social

Fig.5: Hiperplasia de mucosa grave generada por prótesis maxila-res incorrectas. Eltejido neoformado está ricamente vasculariza-do y su extirpación conlleva a una abundante hemorragia.

Fig.7: Paciente anciano con prótesis superior e inferior in situ: seevidencia que fueron construidas ignorando los conceptos máselementales de oclusiones aplicables a las prótesis removibles.

tal, sobretodo si aún tienen dientes naturales, y acudencon mayor frecuencia a las consultas dentales.

En los edéntulos, en cambio, se evidencia una dis-crepancia entre la necesidad de cuidado y la demanda:aun portando prótesis no confortables o inestables,ellos raramente recurren al odontólogo, porque hayuna mala interpretación o creencia de que los proble-

J TIC:I

Fig.6: Prótesis mal elaboradas que no muestran un correcto con-cepto de diseño y elaboración.

mas de inestabilidad protésica no pueden ser resueltosy ulteriores tratamientos no mejorarían la situación.

La escasa calidad de artículos para prótesis removi-bles, que se evidencia en muchos casos, se debe tantoa la poca o nula importancia que se le da a este tipode prótesis (Fig. 7) en la profesión odontológica, yen consecuencia es precaria la preparación científicanecesaria para enfrentar los casos clínicos, como a laabsoluta ausencia de instrucción y motivación que ne-

cesariamente deberían ser impartidas a lo~pacientes alentregar la prótesis.

Objetivos futuros

Para los individuos ancianos, un buen estado desalud bucal y una capacidad masticatoria satisfactoriason importantes para una buena calidad de vida, ya queestas situaciones influyen tanto en la composición dela dieta, y las consecuentes repercusiones sobre la sa-lud general [10, 13, 14], como en la socialización.

Se pueden entonces individualizar los objetivos pri-marios del plan del tratamiento protésico, que deberá

r--..- - --- ---PRIORIDAD DEL TRATAMIENTO PROTÉSICO

Condiciones oclusales.Mantenimiento o restauración de la dimensión vertical de oclusión.Reestablecimiento de la estética y de la masticación.Reducción de los efectos negativos del tratamiento.Confortabilidad.Costo razonable.

......

---- - -----

Capitulo 1 .. Situación social 5

CASO CLÍNICO 1

.,.

Fig.8: Paciente portadora de prótesis removibles, inconforme porla realizacióny funcionamiento (visiónfrontal); las quejas se refi-rieronsobretodo a la inestabilidad y a la formación de lesiones.

111

Fig.10: Visión frontal de la misma paciente, rehabilitada conprótesiscorrectamente elaboradas: prueba intermedia. Se notacomose corrigió la interpretación errónea de la clase edéntula,con modificacióncorrecta de los valores de sobre pase vertical yhorizontal (overbite y overjet). .

asegurar condiciones oclusales estables, mantener orestaurar una correcta dimensión vertical de oclusión

(DVO), reestablecer la estética y la funcionabilidad,minimizar los efectos negativos y las secuelas a largoplazo en los tejidos de soporte de la prótesis, dar unresultado confortable y tener un costo aceptable.

Las prótesis removibles parciales o totales, si bienson indicadas para la mayor parte de los pacientes, enlos ancianos pueden ofrecer una buena estética, una~masticación confortable y son de bajo costo.

En 1995, el European College of Gerontology, enÁmsterdam (Países Bajos), estableció los principios

Fig.9: Mismo caso, visión sagita!. La relación de los dientes ante-riores se sobrepuso como para una Clase 111de Ackermann.

'f ~I

Fig. 11: Relaciones sagitales del mismo caso. Es indispensable unconocimiento profundo de las bases teóricas para construir pró-tesis confortables y de calidad.

de una odontología menos invasiva y realizada conproductos protésicos de fácil construcción y manteni-miento.

Entonces, en la formulación del plan de tratamientoes necesario tomar en cuenta los objetivos y principios,algunos pertinentes a la preparación científica del ope-rador (Figs. 8-11), otros pertinentes al tipo de pacienteexaminado, que pasan a través de una correcta valora-ción de las capacidades de cooperación, mantenimien-to y económicas, para de esta forma poder programary finalizar un proyecto «a la medida», capaz de respon-der a todos estos requisitos.

CAP-ÍT-üio2, ---

Examendel paciente

Anamnesis

Pacienteedéntulo y parcialmenteedéntulo

Los pacientes que llegan a nuestra consulta y quenecesitan de un tratamiento protésico removible, totalo parcial, son generalmente individuos en edad ancia-na, ya portadores de prótesis, a menudo distorsionadasdebido a modificaciones y a rebasados por la pérdidaprogresiva de elementos dentales; con gran frecuenciapresentan malas condiciones higiénicas de los dientesresiduales, de los tejidos de soporte y de los aparatosprotésicos [1]. Si los dientes perdidos nunca fueronsustituidos, los dientes remanentes no están en gradode proveer una masticación adecuada, o el paciente esportador de prótesis incompletas, desproporciopadas,que producen dolor si se someten a la carga masticato-ria, se compromete el estado nutricional, debido a lasrestricciones dietéticas que se imponen los pacientespara superar este inconveniente [2-5].

La edad de estos sujetos conlleva frecuentemente aalgunos problemas de salud general: consumen uno omás fármacos, que pueden interferir con la salud de lostejidos y la curación de las heridas; también puede pre-sentarse una coordinación neuromuscular disminuida,que afecta los movimientos en general y los movimien-tos de la mandíbula y de la lengua en particular [6].

La situación antes descrita puede obstaculizar(eléxito del tratamiento protésico y, en algunos casos,constituye una verdadera contraindicación.

Contraindicaciones para eltratamiento protésico

Las contraindicaciones para el tratamiento protési-co se pueden clasificar en sistémicas y locales, tempo-rales y permanentes.

Las contraindicaciones sistémicas absolutas sonesencialmente los estados de falta de coordinación

motora grave (ej., enfermedad de Huntington o corea).que, por ser responsables de movimientos involunta-rios continuos, no permiten que la prótesis se apoye so-bre el tejido subyacente y mantenga el sellado periféri-co; las psicosis o las demencias graves, ya que existe elpeligro de que la prótesis sea tragada por el paciente.

Las contraindicaciones sistémicas relativas se refie-ren esencialmente a los estados metabólicos descom-

pensados (ej., diabetes) y,en consecuencia, la respuestade los tejidos bucales a las prótesis se ve comprometi-da por las anomalías metabólicas presentes [7].

Si el proyecto protésico prevé la utilización de im-plantes, es necesario recordar que existen estados pa-tológicos sistémicos en los que no se recomienda enabsoluto el uso de dichas soluciones. Estas eventualida-

des comprenden, además de la diabetes y de las psicosisanteriormente citadas, coagulopatías o los tratamientoscon fármacos anticoagulantes; estados de inmunosupre-sión; estados hipertensivos graves; patologías respirato-rias crónicas con reducida capacidad pulmonar; nefro-patías crónicas con reducción de la funcionalidad [8].

Los movimientos incontrolables de la lengua, debi-dos a trastornos neurológicos, constituyen una contra-

.8 Capítulo 2 /O Examen del paciente

-. ..-CONTRAINDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO PROTÉSICO- -. n - --- - ~... -Sistémicas.absolutas. Falta de coordinación

motora grave. Psicosis. Demenciasgraves

Sistémicas relativas. Trastornosdismetabólicosdescompensados

Locales absolutas. Movimientosvermiformes de lalengua

Locales relativas. Infecciones oinflamaciones de lamucosa. Ulceraciones de decúbito. Síndrome de Kelly. Toros palatinos omandibulares. Frenillos altos

indicación local absoluta; estos movimientos, denomi-nados vermiformes, impiden que la prótesis inferior semantenga en el sitio.

Las contraindicaciones relativas están constituidas

por todas aquellas condiciones que no permiten tomarimpresiones precisas para comenzar el tratamiento.Entre estas, se destacan la presencia de infecciones oinflamaciones de la mucosa (candidiasis, estomatitis)(Figs. 1, 2 Y3); las ulceraciones causadas por prótesisdeformadas; la tuberosidad de los maxilares hipertró-ficos (síndrome de Kelly), que no dejan espacio sufi-ciente en los sectores posteriores para la colocación delos dientes artificiales [9] (Fig. 4); la presencia de torospalatinos o mandibulares, que pueden obstaculizar laestabilidad protésica; los frenillos labiales superioresaltos, que impiden el sellado (Fig. 5).

~ .,

..1,1"

--Fig.2: Alteraciones irritantes de la bóveda palatina, debido a es-casa higiene e infecciones bacterianas y micóticas oportunistas.

1~

Fig. 1: Cuadro objetivo referentea candidiasis bucal en pacienteanciano.

Fig. 3: Ránula: esta formación quística, de contenido seroso omucoso, aparta la lengua durante su crecimiento e impide uncorrecto alojamiento de la prótesis inferior; es-necesarioentoncesremoverla quirúrgica mente antes de emprender el tratamientoprotésico.

Fig.4: Hipertrofia de la tuberosidad derecha del maxilar (síndro-me de Kelly), que limita el espacio disponible para los dientesartificiales; es indispensable intervenir quirúrgicamente antes dela construcción de las prótesis.

Fig. 5: Frenillo hipertrófico que impide diseñar correctamente elflanco vestibular anterior de la prótesis superior; es indispensablela terapia quirúrgica.

Fig.6: Hiperplasia de la mucosa de la bóveda palatina, debidoa prótesis incorrectas. Antes de proceder a la construcción de lanuevaprótesis es necesario esperar que se cure la lesión.

Capitulo 2 .Examen del paciente 9

Examen objetivoDe Van [10] afirmó:

«La exigencia fundamental de los pacientes es laconservación de lo que quedó de su aparato mastica-torio, más que la meticulosa restauración de lo quese perdió, ya que lo que está perdido está irremedia-blemente perdido».

Entonces, después de haber seguido una anamne-sis cuidadosa, es necesario verificar el estado de lostejidos bucales y de los dientes residuales, si existen,de modo de poder programar eventuales intervencio-nes conservadoras, tratamientos endodónticos o perio-dontales, que de cualquier forma deben ser realizadosantes de iniciar cualquier tratamiento protésico [7].

Examen de los tejidos edéntulos y delos dientes remanentes

Para perfeccionar el plan de tratamiento es indis-pensable un examen radiográfico de los maxilaresedéntulos, una radiografía panorámica (ortopantogra-ma) y radiografías periapicales, para verificar el estadodel hueso subyacente y de los dientes remanentes, siestán presentes [11].

El primer objetivo del plan de tratamiento protésicotiene que identificarse con el principio de la conserva-ción máxima de los dientes residuales y de los tejidosde soporte [12].

El examen bucal debe verificar, en especial:. El estadode las mucosas,para excluirla presencia

de hiperplasias (Fig. 6 y 7), inflamaciones, sobre-

Fig.7: Prótesis que provocó la lesión ilustrada en la figura 6. Paraagilizar la curación de la lesión se debe necesariamente removerla prominencia palatina, utilizada en este caSDpara favorecer laretención (!!!) Y rebasar la prótesis con resina blanda o acondi-cionador de tejido.

10 Capítulo 2 .Examen del paciente

Fig. 8: Leucoplasia verrugosa de la mejilla, considerada entre laslesiones precancerosas de la mucosa de la cavidad bucal. Una delas causas de la lesión, junto al humo del cigarrillo, tabaco yalco-hol, también puede ser la mordida reiterada de la mejilla, debidoa la mala ubicación de los dientes artificiales.

-----t!l

!:I

,¡¡¡

e ~

O t. ..~7f¡~~Iel aa!

8(0111

"

\'1 u

Fig.9: Cresta alveolar inferior poco reabsorbida. En presencia deeste tipo de cresta pueden utilizarse dientes de resina o de ce-rámica.

.::

1[."'..4

Fig.10: Cresta inferior muy reabsorbida; en estos casos, se requie-re una cuidadosa selección de los dientes artificiales a utilizar, yuna adecuada conformación de la superficie de las bases parafavorecer la retención y la estabilidad protésica.

producciones micóticas, ulceraciones; en algunasde estas situaciones, es necesario realizar un diag-nóstico diferencial con algunas lesiones neoplási-cas, que pueden evidenciarse como ulceracioneso vegetaciones (Fig. 8); en casos dudosos, es abso-lutamente indispensable realizar una biopsia paraaclarar el cuadro.. El estado de los reborde s residuales: consistencia,desarrollo de las tuberosidades maxilares, paraevaluar la eventual necesidad de intervenir quirúr-gicamente. Es fundamental la conformación de losrebordes para la elección del tipo de diente artificiala utilizar en las prótesis y, por ello, debe evaluarsemeticulosamente (Figs. 9 y 10) [13].. La conformación del hueso de soporte: profundidadde la bóveda palatina, posición del proceso malar,eventual presencia de torus palatinos o mandibula-res. Estas situaciones también podrían requerir unaintervención quirúrgica de reducción.. La presencia, localización y movilidad de los freni-llos; estos elementos son muy importantes ya que,si en la prótesis no se prevé el espacio adecuadopara sus movimientos, estos pueden comprometerla estabilidad (Fig. 11) [14].

Examen de las prótesis viejas.

El examen de las prótesis del paciente es fundamen-tal para el éxito del tratamiento; a partir los aparatospreexistentes es posible obtener mucha informacióny dirigir el plan de tratamiento hacia soluciones máscónsonas con el paciente.

~~.11~

. ~""

'J

"

.~

..

~ L\",1

i;

Q

Fig. 11: La inserción de los frenillos debe ser correcta tanto por suamplitud como por la dirección de inserción.'

Fig. 12: Vieja prótesis inferior incorrecta.

Antes de comenzar el trabajo, resulta apropiadotomar las impresiones de las prótesis viejas, confec-cionar los modelos y conservarlos para tenerlos comopunto de partida o referencia.

La primera característica a evaluar es la extensión:si es consistente la discrepancia entre la base protésicaque se debe realizar y la de la prótesis vieja, se aconsejaseguir algunos pasos de preparación sobre esta última,antes de proceder al tratamiento definitivo (Figs. 12 y13).

Es suficiente realizar una impresión anatómica pa-norámica en alginato (como veremos más adelante),con la prótesis vieja en el sitio, eventualmente fijadacon un poco de pasta adhesiva, hacer el modelo enyeso de Tipo III, trazar sobre el modelo la nueva ex-tensiónque se deseaobtener, que debe ser intermediarespecto a la final, y llenar el espacio con resina parabases protésicas de auto curado o fotopolimerizables.

La superficie basal de la prótesis es adaptada conrebasados temporales.

Otra observación importante concierne al estado delos dientes artificiales y, por ende, a la dimensión verti-calde oclusión que se determinó.

Si los dientes están muy desgastados y se prevérestaurar la dimensión vertical más de 2 mm, en estecaso también, se aconseja realizar un pasaje interme-dio, adaptando primero la superficie de la impresión,como fue anteriormente descrito, para obtener estabi-lidad, y luego, en el laboratorio, realizar sobre las pró-tesis montadas en articulador un registro de la mordidaoclusalintermedio entre el valor de partida y el que sequiere obtener.

Capitulo 2 .Examen del paciente 11

Fig.13: Nueva prótesis correcta, construida para el mismo pacien-te de la figura 12. Se nota la gran diferencia entre el punto departida y el de llegada, es necesario alcanzar gradualmente alresultado final (véase texto).

De este modo, el sistema neuromuscular del pacien-te estará condicionado, poco a poco, a la nueva situa-ción y no sufrirá traumas de adaptación.

Si no están particularmente desgastados, los dientesanteriores pueden servir de inspiración para la forma y,eventualmente, el color de los nuevos dientes artificia-les, siempre que el paciente no desee aportar cambiosque, obviamente, deben ser complacidos..

Bibliografía[1] Burnett C.A., Calwell E., Clifford T.J. Effect of verbal

and written education on denture wearing and cleansinghabits. Eur. J. Prosthodont. Rest. Dent. 1993;2: 79-83.

[2] Barone J.V.Nutrition ofthe edentulous patient. J. Pros-thet. Dent. 1965; 15: 804-9.

[3] Carlsson G.F.Masticatory efficiency:the effect of age,the loss of teeth and prosthetic rehabilitation. Int. Dent.J. 1984; 34: 93-7.

[4] Chauncey R.R., Muench M.E.,Kapur K,K"WaylerA.R.The effect of the loss of teeth on diet and nutrition. Int.Dent. J. 1984; 34: 98-104.

[5] Rildebrandt G.R., Dominguez B.L., Schork M.A., Loe-sche w'J. Functional units, chewing, swallowing, andfood avoidance among the elderly. J. Prosthet. Dent.1997; 77: 588-95.

[6] Ivanhoe J.R., Cibirka R.M., Parr G.R. Treating the mod-em complete denture patient: A review of the literature.J. Prosthet. Dent. 2002; 88: 631-5.

[7] Meurman J.R. Dental infections and general health.Quintessence Int. 1997; 28: 807-11.

[8] Bengazi F., Gualini F., Polizzi G. Trattamento dellaedentulia totale. Implantol. Orale 2003; 6 (2): 9-27.

CAPÍTULO 3

Impresionesprimarias

Extensión y límites del terrenoprotésico

En el abordaje de un paciente edéntulo es necesarioevaluar, ante todo, cuáles cambios se produjeron des-pués de la pérdida de los dientes: la primera finalidaddel tratamiento protésico es la de restablecer, hastadonde sea posible, la estética y la función.

La pérdida de los dientes es una condición que con-lleva a cambios irreversibles, algunos de los cuales nopueden ser corregidos en su totalidad, ni siquiera conla sustitución protésica. Con la pérdida de las piezasdentales se produce la pérdida del soporte de los teji-

Fig.1: Paciente edéntula sin prótesis: es evidente la falta de so-porte de los tejidos blandos periorales.

dos periorales, que debe ser compensada con el trata-miento protésico.

Las prótesis deben ser construidas para que sosten-gan correctamente los tejidos (labios y mejillas) [1],restableciendo la estética y la dimensión vertical deltercio inferior de la cara (Figs. 1 y 2).

El edentulismo compromete la función masticato-ria y la fonación.

Gran importancia tendrá, entonces, en la construc-ción de la prótesis la correcta posición de los dientes ar-tificiales, ya sean anteriores (para una buena fonética) oposteriores (para una buena masticaciJn y distribuciónde las cargas oclusales) [2].

La apertura del ángulo mandibular que se producedespués de un cierto período de edentulismo, se debe

Fig. 2: La misma paciente con prótesis correctas en su sitio: larelación y soporte de los labios y de las mejillas fueron adecuada-mente reestablecidos.

14 Capítulo 3 .Impresiones primarias

Fig. 3: Cambios que se producen en el hueso mandibular, poste-rior al edentulismo.

a la pérdida de los dientes la cual será mayor cuantomás largo sea el período que el paciente no ha llevadoprótesis; dicho aumento está comprendido entre losincisivos laterales y los molares. Esto se produce des-pués de la reabsorción a través del borde posterior dela rama mandibular, y se debe al mayor trabajo a queestán sometidos el músculo masetero y el pterigoideointerno [3,4] (Fig. 3).

Con la desaparición de las piezas dentales se obtie-ne la progresiva reabsorción del hueso alveolar, cuyafunción es la de sostener y recubrir las raíces [5]; si elpaciente no es sometido a tratamiento protésico sustitu-tivo, el espacio libre dejado por los dientes y por el pro-ceso alveolar será ocupado rápidamente por la lenguaque va al encuentro de los fenómenos hipertróficos.

El reborde alveolar residual no es otra cosa que laexpresión final de la pérdida de hueso: la pérdida es me-

Fig. 4: Relación lengua-dientes y distintos tipos de encia que seencuentran en la cavidad bucal cuando los elementos dentalesaún están presentes. 1. Encía papilar; 2. Encía adherida; 3. Encíalibre; 4. Mucosa alveolar; S.Unión mucogingival; 6. Músculos.

I~¡

nor en la medida que los alvéolo s estén más íntegros,mientras que se presentarán fluctuaciones importantessi el paciente ha padecido graves periodontopatías o siha sufrido traumas extractivos imponentes.

La conservación del hueso alveolar y la contenciónde la lengua son algunos de los principales motivos porlos que hoy se prefiere tratar los pacientes con prótesispreextractivas o prótesis postquirúrgicas o inmediatas(véase Cap. 16).

El reborde alveolar residual es recubierto por encíaadherente, más o menos queratinizada, que, a través deun delgado estrato de encía de transición, forma la mu-cosa alveolar que reviste la superficie del vestíbulo dela boca (Figs. 4 y 5).

En la submucosa gingival están presentes vasossanguíneos y linfáticos, responsables de la elasticidaddel tejido. La elasticidad es un fenómeno físico reversi-ble por el cual los líquidos biológicos se transfieren deuna zona de presión a una no comprimida, pudiendodespués retomar al lugar de origen si llegan a faltar a lapresión. Este fenómeno es particularmente importantepara los tejidos edéntulos, porque condiciona todos losprocesos clínicos que se ejecutan en la cavidad bucal:el vaciado de las impresiones, el registro de las rela-ciones maxilomandibulares, el mantenimiento de lasprótesisterminadas. ,

Recordando entonces las funciones sustitutivas de

las prótesis removibles, podemos reconocer las partesfundamentales ya descritas por Fish [6]:. La superficie de la impresión, que calca fielmente

la forma de los tejidos sobre los cuales se apoyanlas bases.

Fig.5: Cuando faltan los dientes, la lengua se expande y ocupa elespacio residual, desaparecen la encía papilar'y la libre (véase 1y 3, Fig.4) Yel hueso alveolar se reabsorbe. 2. Encíaadherida; 4.Mucosa alveolar; 5. Unión mucogingival; 6. Músculos.

. La superficie basilar, que reconstruye, junto a losperfiles vestibulares, palatinos y linguales de losdientes, el soporte de los tejidos suaves periorales yque contiene a la lengua.

. La superficie de oclusión, que reconstruye la su-perficie masticatoria y, además, reestablece y man-tiene, con su correcto posicionamiento, la dimen-sión vertical.

Cada una de estas superficies es importante parael éxito del tratamiento protésico y debe entonces sercuidadosamente evaluada y reconstruida.

Extensión de las bases protésicas

Las primeras prótesis removibles que fueron cons-truidas estaban dotadas de medios auxiliares de reten-

ción, como ligas o ventosas, para garantizar la reten-ción y la función.

Desde finales del siglo XIX, gracias al avance cien-tífico que determinó significativas mejoras en losmateriales dentales, se le abrió paso al concepto delaprovechamiento de las fuerzas físicas y de la buenaadaptación de la base protésica a los tejidos para ga-rantizar la estabilidad y retención. Entonces, progre-sivamente se abandonaron las retenciones mecánicaspara dar lugar a un profundo estudio de la anatomíade los tejidos bucales, de su fisiología y de la posibili-dad de preparar bases protésicas que respetaran estosprincipios, pero que al mismo tiempo utilizaran estascaracterísticas para fines retentivos [7].

De las nuevas orientaciones nacen los estudios deBrill(1967), quien en el intento de encontrar una formapara minimizar la presión que es transmitida al huesode soporte durante la función, responsable de la reab-sorción de los rebordes, estableció los principios queinfluyen la estabilidad protésica:. La máxima extensión de la base, con respecto a la

anatomía y fisiología.. La máxima área de contacto entre la mucosa y la

base protésica.. El íntimo contacto entre base protésica y área de

soporte.Por debajo de la base protésica se presentan algunos

fenómenos físicos, que se manifiestan entre la base y lasmoléculas de saliva (adhesión) y entre las moléculas desaliva presentes debajo de la prótesis y aquellas sobrelos tejidos (cohesión y efecto capilar), ayudan a la reten-ción de la prótesis y son directamente proporcionales alárea cubierta; entonces, a mayor extensión de la base

Capitulo 3 .Impresiones primarias 15

protésica, mayor será la fuerza de retención desarrolla-da para mantener la prótesis en su sitio [8].

En la práctica, al construir una prótesis completasuperior o inferior, debemos tomar en cuenta los lími-tes dentro de los cuales es posible extender las basesprotésicas, sin alterar el movimiento muscular funcio-nal [9].

A continuación examinaremos todos los elementos

anatómicos que se encuentran en el diseño del períme-tro de las bases protésicas maxilar y mandibular [10,ll].

Maxilar superior

En el maxilar superior, en una visión frontal, la pri-mera formación que se evidencia es el frenillo labial (ofrenillo vestibular mediano).

Se trata de una formación mucosa, no dotada por lotanto, de movimiento activo, pero que es estirado con lacontracción del músculo orbicular de la boca.

El flanco vestibular de la prótesis, que se extiendeen la profundidad del fómix, cuya extensión es limita-da por la actividad de los músculos mímicos que actúanen este sector (músculo incisivo, músculo elevador dellabio superior), debe poseer, en correspondencia conel frenillo, una incisión suficientemente amplia y pro-funda para contenerlo sin alterar la po~ición del labio(Figs. 6 y 7).

Procediendo en dirección distal se encuentra el fre-nillo vestibular lateral.

Contrariamente al anterior, este frenillo, a veces do-ble, es muy activo y contiene fibras del músculo cani-no, del músculo arbicular de los labios (que lo empujanhacia delante) y fibras del músculo buccinador (que loempujan hacia atrás) (Fig. 8).

En el borde lateral de la prótesis, la incisión delfrenillo lateral debe ser cuidadosamente perfilada: lapared mesial debe ser vertical y la distal oblicua, parapermitir la entrada al frenillo y a los músculos al con-traerse, sin invalidar la estabilidad protésica [12] (Fig.9); entonces, es más importante la correcta ejecucióndel abordaje funcional.

Detrás del frenillo lateral se puede palpar, en la pro-fundidad del fómix, el proceso cigomático.

Esta formación ósea limita la altura del borde y pue-de, en los casos de gran reabsorción del hueso alveolar,ser la causa de inestabilidad protésica ya que, estandomuy cerca de la cresta, impide la construcción de unborde adecuado y, por ende, el sellado de la prótesissuperior.

16 Capítulo 3 .Impresiones primarias

Fig. 6: Trazado que muestra, en vivo, el diseño y las estructuraslimitantes del flanco frontal.

Fig. 8: Diseño de la unión periférica relativa al borde lateral eindividualización de los límites.

'"

Fig.9: Prótesis superior realizada respetando la inserción del fre-nillo lateral (cuya composición es de fibras del músculo buccina-dor y del músculo canino), aspecto particularmente importantepara la estabilidad protésica.

: i1Iii¡\, lIIi

i1fe ~Ia I!I

n

l;jJ

Fig. 7: Prótesis superior completa: el flanco frontal fue realizadosiguiendo las indicaciones de la figura precedente.

En este sector, en la parte vestibular, otra formaciónincide sobre la conformación de la prótesis: la apófisiscoronoides de la mandíbula que, con su presencia, limi-ta el espesor del borde protésico posterior.

En la parte distal, la base protésica debe cubrir com-pletamente la tuberosidad maxilar y debe terminar enla incisión pterigopalatina de cada lado (Fig. 10).

El límite posterior palatino, en cambio, no puedeser definido en este párrafo, pero es determinado in-dividualmente sobre cada paciente después de haberrealizado la impresión secundaria. J

Las fosas o foveas palatinas, incisuras paramedia-nas determinadas por la confluencia de los conductosde pequeñas glándulas salivales, ya no se consideranindicativas del límite posterior de la base protésica, quees fijado 2 mm sobre la parte delantera de las foveas, encuanto se demostró que no se encuentran siempre en el

---,

Fig. 10: El límite lateral posterior de la prótesis superior es fijadoen la incisión pterigopalatina.

paladar blando, como erróneamente se creía, sino quese pueden encontrar en posición variable de individuoa individuo y por ello no pueden considerarse como unpunto de referencia confiable.

Maxilar inferior

En el maxilar inferior, sobre la línea mediana, estápresente con cierta frecuencia un frenillo labial que,como en el superior, es desplazado por el músculo or-bicular de la boca y debe ser adecuadamente alojadoen la unión con la prótesis.

El borde labial mandibular es limitado en su exten-

sión por el músculo mentoniano y por fibras del múscu-lo orbicular de la boca.

En los casos en que el reborde esté particularmen-te reabsorbido, el músculo mentoniano encuentra suinserción sobre el mismo reborde, creando un notableobstáculo para la estabilidad de la prótesis mandibular[13].

En algunos pacientes, a los lados de los frenillos,son visibles los tubérculos mentonianos (o tuberosida-des mentoniana (Fig. 11).

Cuando están presentes, son completamente eng-lobados en el diseño de la base protésica, ya que cons-tituyen zona de soporte; si no se sigue este esquema yel límite de la prótesis se encuentra en los tubérculosmentonianos, se crean zonas de vascularización que de-terminan, además de la inestabilidad protésica, dolor ydescargas paroxísticas (Fig. 12).

Distal a las tuberosidades mentonianas, se encuen-tra el frenillo lateral que contiene fibras del músculoincisivo del labio inferior, del músculo cuadrado y delmúsculo buccinador.

Al igual que para el maxilar superior, el abordajefuncional debe evidenciar el espacio útil para el movi-miento de esta formación (Fig. 13).

Posterior al frenillo lateral, se encuentra un áreaque se conoce como flanco óseo vestibular: es impor-tantísimo para la estabilidad de la prótesis mandibular,porque las fuerzas de masticación inciden en ángulorecto sobre el reborde óseo, cuya amplitud resulta en-tonces crítica.

El músculo buccinador pasa sobre el flanco óseovestibular pero, estando sus fibras paralelas al bordede la prótesis, cuando se contrae no influyen la estabi-lidad protésica.

Posterior al surco óseo vestibular, del lado de la me-jilla, se encuentra el margen anterior del músculo mase-

Capitulo 3 .Impresiones primarias 17

Fig. 11: Arco anteroinferior que muestra la presencia de los tubér-culos mentonianos: estos deben estar completamente incluidosen el diseño de la base protésica, como en el diseño.

r ..

Fig. 12: Prótesis inferior construida para el caso precedente.

Fig. 13: Misma prótesis que muestra cómo también el frenillo late-ral inferior, tan importante como el superior, fue adecuadamentealojado.

18 Capítulo 3 .Impresiones primarias

Fig. 14: Cuadro objetivo relativo a la parte posterolateral del re-borde inferior y diseño de la unión en este sector.

tero [11, 14] (Fig. 14); la base protésica debe excluir estemargen, para no ser desplazado por la contracción delmúsculo; el diseño que resulta es una S itálica que termi-na sobre el triángulo retromolar.

El triángulo, que representa la última parte de la ar-cada mandibular, está constituido principalmente portejido conectivo, adiposo y glandular, pero contienetambién estructuras particularmente importantes:. Algunas fibras del tendón del músculo temporal

(entran posteriormente).. El rafe pterigomandibular (entra desde arriba y per-

pendicularmente ).. Fibras del músculo buccinador (entran por vestibu-lar).

Fig.15: Prótesis inferior correctamente modelada con respecto almargen anterior del músculo masetero.

. Fibras del músculo constrictor superior de la farin-ge (del lado lingual).La presencia de estas estructuras impone una limi-

tación de la extensión protésica sobre el triángulo re-tromolar, cubierto sólo en un 50%por este motivo (Fig.15).

Siguiendo el análisis del lado lingual, inferiormenteal triángulo retromolar, se encuentra una cresta ósea,la cresta retromilohioidea, por debajo de la cual se en-cuentra la fosa del mismo nombre: la prótesis no se de-be extender por más de 2 mm de la cresta, en la fosaretromilohioidea.

El cuerpo protésico pasa paralelamente al piso dela boca, marcado por el músculo milohioideo, hasta elárea del primer premolar, zona en la cual, en muchospacientes, hay una incisión (de Passamonti), indicandoque aquí el músculo milohioideo se inserta más profun-do y el cuerpo protésico puede extenderse mesial a laincisión, en sentido vertical.

En la parte anterior lingual, sobre la línea media,se encuentra el frenillo lingual que debe encontrar unalojamiento idóneo para permitir el movimiento de lalengua sin dislocar la prótesis [15] (Fig. 16).

Finalidad y requisitos de la. o, . .ImpresIon prImarIaImpresión anatómica (Panorámica)

Siguiendo los principios anteriormente enunciados,resulta claro que, para construir una prótesis estable,se debe tener una base que no se extienda más allá de

-~-.' I

~

--...

...!u

Fig. 16: Límite lingual anterior: el frenillo lingual está libre encada movimiento.

.

~

IJI¡¡

Fig.17: Impresión panorámica de una arcada superior: se eviden-ciacómola extensión permite visualizartodas lasparticularidadesanatómicas útiles para la construcción de la cubeta.

los rebordes residuales, en los tejidos circunstantes, yque ocupe la máxima superficie permitida, sin interfe-rir con la función.

La impresión primaria o anatómica debe suplir unavisión global y amplia de estos tejidos, con evidenciade todas las estructuras anatómicas interesadas; estasestructuras serán después seleccionadas de acuerdo asu utilidad en relación al soporte protésico.

La impresión primaria da una visión amplia de lasestructuras adyacentes al reborde alveolar y, por ello,se puede definir como «panorámica» [9, 16] (Fig. 17).

Este concepto se diferencia de aquel de las impre-siones primarias de otras escuelas protésicas, que sebasan sobre otros preceptos para obtener estabilidady retención.

Materiales

Para la toma de las impresiones primarias se requie-re un material de fácil uso, preciso y suficientementeelástico para poder superar los socavados eventual-mente presentes, sin desgarrarse; estas característicasson propias de los hidrocoloides irreversibles.

El alginato, o hidrocoloide irreversible, pertenece ala categoría de los materiales de impresión elástica y esseguramente el producto para impresión mayormenteutilizado en el campo odontológico.

Se presenta en forma de polvo que contiene prin-cipalmente una o más sales del ácido algínico, más:lditivos (sulfato de calcio y fosfato trisódico) que, enpresencia de agua, promueven la formación de un gel

Capitulo 3 .Impresiones primarias 19

insoluble e irreversible, que es el alginato de calcio[17,18].

La relación entre polvo yagua es crítica para la re-sistencia y flexibilidad del material y, por ello, los fabri-cantes proveen dosificadores a los cuales es necesarioatenerse escrupulosamente, so pena de la deformaciónde la impresión y consecuente inexactitud del modeloque de ésta se obtiene.

El alginato debe entonces prepararse siguiendo al-gunas reglas simples:. Preparar, en la taza de mezclar, agua dosificada con

la medida de dotación (Fig. 18); el agua debe serconservada en una botella, lista para el uso y notomada directamente del grifo, a temperatura am-biente (aproximadamente, 23° C).

. Agregaral líquidoel polvo de alginatonecesario,medido con el dosificador de polvo (Fig. 19). El pol-vo es agregado al líquido, y no viceversa, porque deesta forma las partículas de polvo tienen la mayorprobabilidad de contacto con el líquido. Es muy im-portante batir la lata del polvo antes de utilizarlo, deesta forma los componentes más pesados, que tien-den a depositarse en el fondo, se mezclan al restodel polvo, en forma uniforme. Al sacar el polvo, ésteno debe ser presionado dentro de la medida, porqueello aumenta el peso y la proporción que se obtieneno es más la correcta. '. Se espátula la mezcla hasta que se obtenga unaconsistencia gelatinosa uniforme para ser cargadasobre la cubeta. Se recomienda aplastar la mezclasobre las paredes de la cubeta de impresión paraeliminar eventuales burbujas de aire que podríancomprometer el éxito de la impresión (Fig. 20).

Una vez ejecutadas, las impresiones deben ser con-servadas en un ambiente húmedo, en un recipiente quetenga en el fondo una esponja o algodón empapadosde agua.

Debe absolutamente evitarse la inmersión de las

impresiones en agua, ya que el alginato tiende a ab-sorber las moléculas de líquido del ambiente externo(fenómeno de inhibición); tampoco se recomienda suexposición al aire, porque el material tiende a perderagua en el ambiente (fenómeno de sinéresis).

Justamente por los problemas que conlleva el ma-terial, el vaciado del modelo de las impresiones en hi-drocoloide irreversible debe realizarse dentro de un

corto tiempo después de retiradas las impresiones dela boca, a lo sumo dentro de dos horas siguientes a lamisma.

20 Capítulo 3 .Impresiones primarias

PREPARA(;IÓN EN ALGINATO

'"

Fig. 18: Preparación del líquido para la mezcla de alginato, quedebe ser rigurosamente dosificado, utilizando la medida suminis-trada. Lo ideal es utilizar agua a temperatura ambiente.

:&::!---,

Fig.19: Al líquido se le agrega el polvo en la proporción exacta.

- -_JFig. 20: Mezcla y espatulado correctos del alginato.

Técnicas

Para obtener una impresión panorámica se utilizancubetas comerciales para pacientes dentados, perfora-das o no, según la preferencia del técnico, bordeadascon cera de abordaje (tipo Surgident Periphery Wax,Heraeus o similares).

La cera, que es muy suave, tiene una doble finali-dad:. Aumentar la superficie de la impresión, para obte-

ner una ligera sobre extensión.. Disminuir el trauma de la cubeta metálica sobre los

tejidos edéntulos.Si están presentes sillas libres posteriores (en caso

de impresiones para prótesis preextractivas o parcia-les) o la bóveda palatina es particularmente alta y oji-val, también se aconseja colocar un poco de cera sobrela cubeta, en correspondencia con estas formaciones,para disminuir el espesor del alginato y así las probabi-lidades de deformación del mismo [2, 19] (Fig. 21).

El material de impresión, correctamente mezcla-do, se coloca sobre la cubeta que es posicionada en lacavidad bucal, sobre el maxilar que se desea registrar,con el mango en correspondencia a la línea medianadel rostro, dejando coincidir el reborde edéntulo con elcentro de la misma cubeta.

Si están presentes algunos socavatlos, sobretodoen la zona de la tuberosidad maxilar o en la zona del

frenillo labial, antes de posicionar la cubeta es aconse-jable llenarlos con material de impresión, tomándolo

Fig.21: Cubeta para prótesis fija, bordada con cera para el relievede la impresión primaria panorámica. Lacera-ubicada en la zonade la bóveda palatina permite disminuir el espesor del alginato enesta área y así disminuir las posibilidades de deformaciones.

Capitulo 3 .Impresiones primarias 21

IMPRESIÓN PANORÁMI(;A

Fig.22:Particular de un arco maxilar edéntulo: arco anterior.

Fig.24: La misma impresión: sector posterolateral. La tuberosidaddel maxilar fue correctamente registrada, son visibles las insercio-nes de los frenillos.

rrI!IA

L r/}'¡~

I

IJ

~- ~ I

~rig. 26: Impresión primaria del caso precedente: el arco anterior.Enestos casos, la cera de abordaje es muy útil para disminuir eltrauma de los tejidos.

ri!O'

I!<I

L~Wl ~

Ii! -- --Fig.23: Sección anterior de la impresión primaria del caso prece-dente: el mango de la cubeta está centrado respecto a la líneamedia y las articulaciones anatómicas están bien representadas.

Fig. 25: Arco mandibular con reborde alveolar particularmentereabsorbido; en estos casos, las impresiones deben ser realizadascon particular atención.

Fig. 27: Impresión precedente: sector postero~ateral: el triángu-lo-retromolar está completamente representado.

22 Capítulo 3 .Impresiones primarias

directamente de la taza de mezcla; ello permite evitar

el registro de bordes no correctos y la incorporación deburbujas de aire [20].

Para obtener el máximo control sobre las manio-

bras de impresión, el operador debe ubicarse a la hora12 (detrás del paciente) durante la ejecución de la im-presión maxilar, y a la hora 9 (adelante y a la derechadel paciente) para la arcada mandibular.

Cuando el material para la impresión ha endureci-do, la cubeta debe ser retirada de la cavidad bucal conun movimiento rápido; la impresión es cuidadosamenteexaminada para verificar que todas las estructuras ne-cesarias estén correctamente registradas, que el rebor-de esté centrado, que no hayan burbujas grandes sobrelos bordes o en la superficie interna (Figs. 22-27).

En algunos casos, la cera de abordaje puede sermuy visible y sustituir, en breves espacios, al materialde impresión: ello no debe constituir fuente de preocu-pación, si el resto del registro es correcto, por cuantoel material ha sido expresamente estudiado para adap-tarse y moldearse sobre los tejidos.

Si el registro es satisfactorio, se puede entregar laimpresión al personal auxiliar para la desinfección; encaso contrario, es preferible repetirla hasta que se ob-tenga el resultado deseado: sería un gravísimo error yfuente de fracaso, iniciar la construcción protésica conimpresiones primarias incorrectas [22].

Bibliografía[1] Martone AL. Effect of complete dentures on facial es-

thetics. J. Prosthet Dent. 1964; 14 (2): 231-55.[2] Johnson D.L., Stratton RJ. Basifondamentali della pro-

tesi amovibile. Scienza e Tecnica Dentistica Ed. Inter-nazionali, Milano 1983.

[3] Casey M.D., Lawrence J.E. Changes in the mandibularangle in the edentulous state. J. Prosthet. Dent. 1988; 59(3): 373-80.

[4] Enlow D.H., Bianco H.G., Eklunds S. The remodellingof the edentulous mandible. J. Prosthet. Dent. 1976; 36:685-93.

[5] Enlow D.H. Alveolar bone. Review of the literature.Intemational Prasthodontic Workshop. University ofMichigan, Ann Harbor 1972.

[6] Fish E.W. Principles of Full Denture Prosthesis. IV ed.Staples Press, London 1948.

[7] Murray M.D., Darvell B.W.The evolution ofthe completedenture base. Theories of complete denture retention. Areview. Part n. Austral. Dent. J. 1993; 38 (4): 299-305.

[8] Monsénégo P., Praust J. Complete denture retention.Part I. Physical analysis of the mechanism-hysteresis ofthe solid-liquid contact angle. J. Prosthet. Dent. 1989;62(2): 189-95.

[9] Passamonti G., AlasiaA La protesi totale. Cides Odonto,Torino 1996.

[10] Lynn B.D. The significance of anatomic landmarks incomplete denture service. J. Prosthet. Dent. 1964; 14 (3):456-9.

[11] Passamonti G., Vergnano A Atlante di protesi totale.Cides Odonto, Torino 1978.

[12] Collett HA Complete denture impressions. J. Prosthet.Dent. 1965; 15 (4): 603-14.

[13] Shannon J.L. The mentalis muscle in relation to edentu-lous mandible. J. Prosthet. Dent. 1972; 27 (5): 477-84.

[14] Brill N., Tryde G., Cantor R The dynamic nature of thelower denture space. J. Prosthet. Dent. 1965; 15 (3): 401-17.

[15] Lawson AW. Influence of the sublingual fold on reten-tion of complete lower denture. J. Prosthet. Dent. 1961;11 (6): 1038-44. .

[16] Zarb GA, Bolender C.L., Hyckey J.C., Carlsson G.E.Boucher's Prosthodontic Treatmentfor Edentulous Pa-tients. X ed. The C.V.Mosby Co., St. Louis 1990.

[17] McCabe J.F.Materiali dentali. Masson, Milano 1988.[18] Simionato F. Tecnologia dei materiali dentali. Piccin,

Padova 1985.[19] Frank RP., Thielke S.M., Johnson G.H. The influence

of tray type and other variables on the palatal depth ofcasts made fram irreversible hydracolloid impressions.J. Prosthet. Dent. 2002; 87: 15-22.

[20] Lejoyeux J. Prothese complete f, Il, fIl. Maloine.Paris1976-78-79. .

[21] Lejoyeux J. Le impronte nel trattamento dell'eden-tulismo totale. Masson, Milano 1988.

[22] Bortolotti L. Registrazione dei tessuti del cavo orale neipazienti edentuli. Attualita Dentale 1991;7: 38-46.

CAPÍTULO ..

Desinfeccióndelasimpresiones

Agentes patógenos yodontología

Losmicroorganismo s de la cavidadbucal

La cavidad bucal es albergue de numerosos micro-organismos que viven en ella como flora normal, sapro-fitos,parásitos o como patógenos potenciales.

Algunas bacterias, como por ejemplo los meningo-cocos, los estafilococos y los estreptococos B-hemolí-ticos pueden estar presentes en la flora de la cavidadbucal de algunos individuos sin que se manifieste lacorrelativa patología (portadores sanos); pero dichasbacterias se pueden trasmitir a otros individuos y de-clarar la enfermedad.

Algunos virus, como por ejemplo el de la hepatitisB,pueden estar presentes por largo tiempo en la salivade algunos sujetos, sin que éstos presenten una sinto-matología evidente.

En los últimos decenios han salido a relucir virus

tristemente famosos como el VIH, el virus de la hepati-tis C y D, que poblaron las filas de los habitantes poten-ciales de la cavidad bucal.

Los movimientos migratorios a gran escala que seestán sucediendo, y el consecuente contacto con po-blaciones que viven en precarias condiciones higiéni-cas, han determinado la reaparición de enfermedadesescasamente reportadas en la Unión Europea, tales co-mo la tuberculosis, o consideradas erradicadas, comola poliomielitis.

Ya que estas situaciones pueden presentarse en pa-cientes que requieren tratamiento odontológico y pue-den ser causa de infecciones cruzadas, transmisiblesal personal de la clínica o de laboratorio y a los demáspacientes, es absolutamente necesario adoptar para to-dos los pacientes las medidas preventivas que los res-guarden contra estas difusiones.

La desinfección de las impresiones entra en estegrupo de prevenciones.

J

Esterilización y desinfección

Se entiende por esterilización a la destrucción delos microorganismos, ya sean patógenos o no patóge-nos.

Los agentes esterilizantes más comúnmente utiliza-dos son:

. Calor seco (180° C por 30 minutos).. Calor húmedo (134° C por 20-45 minutos).. Agentes físicos (rayos -gas).

. Agentes químicos (alcoholes y aldehídos a 130° Cpor tiempo variable).

Resulta evidente que, por las modalidades de acciónde tales agentes, el material empleado para las impre-siones, de ser sometido a procedimiento de esteriliza-ción, se deterioraría, por lo que este procedimiento nose puede aplicar a impresiones contaminadas; se debeentonces confiar en métodos menos agresivos, aunquemenos eficaces, como la desinfección. '

24 Capítulo 4 .Desinfección de las impresiones

._-~-=-:Jr-I - AGENTES DESINFECTANTES-. ~.----. Nivel alto Glutaraldehído

Óxido de etilenoActúa sobre formas microbianas patógenas y las esporasActúa sobre formas microbianas patógenas y las esporas

Actúa sobre formas microbianas patógenasActúa sobre formas microbianas patógenasActúa sobre formas microbianas patógenasActúa sobre formas microbianas patógenasActúa sobre formas microbianas patógenas

Ineficaces para la desinfecciónIneficaces para la desinfección

La desinfección es la destrucción o inactivación só-

lo de los microorganismos patógenos, incluyendo lasesporas y los virus. Se activa por acción de compuestosquímicos, cuyo efecto bacteriostático o bactericida esen función a la concentración y al tiempo de contacto.

Los agentes desinfectantes se distinguen, en fun-ción a su eficacia, en tres niveles de acciones [1]:. Desinfectantes de alto nivel, comprendiendo el glu-

taraldehído por inmersión y el óxido de etileno, queson activos sobre todas las formas microbianas pa-tógenas y sobre las esporas.. Desinfectantes de nivel intermedio, corno el formal-dehído, los derivados del cloro, los yodoformos, losalcoholes, los fenoles, que inactivan los microorga-nismos patógenos, pero no las esporas.. Desinfectantes de bajo nivel, ineficaces para la des-infección, equiparables a los detergentes, corno lassales de amonio cuatemario y los fenoles simples.

Fig.1: Lasimpresiones sumergidas en una solución de glutaralde-hído al 2% por 10 minutos resultan desinfectadas en forma ade-cuada para la seguridad de los operadores y de los pacientes.

Los únicos agentes desinfectantes utilizables paragarantizar un procedimiento eficaz son entonces aque-llos de alto nivel y, más específicarnente, el glutaral-dehído por inmersión, ya que el óxido de etileno, esempleado en forma gaseosa y no es aplicable al proce-dimiento de estudio [2].

Un baño de glutaraldehído al 2% prolongado por 10minutos es suficiente para garantizar una adecuada des-infección de las impresiones (Fig. 1); además, resultamás adecuado que la nebulización del producto sobrela impresión, porque garantiza que todh la superficie delmaterial y de la cubeta sea des contaminada [3,4].

Técnicas, aplicaciones y efectosProcedimiento práctico

~I

Es buena norma tratar las impresiones de todos lospacientes, de cualquier edad, corno potencialmente in-fectadas y estandarizar el procedimiento de someterlasa desinfección, una vez extraídas de la cavidad bucal.

Las impresiones siempre deben ser manipuladaspor el personal del consultorio, protegidos con guantesy mascarilla, para garantizar una máxima seguridad.

Una vez extraídas de la cavidad bucal, las impresio-nes son lavadas con mucho cuidado, delicadamente,bajo un chorro de agua corriente para remover even-tuales residuos de sangre y saliva (Fig. 2).

Se procede entonces a la inmersión de la impresiónen una solución de glutaraldehído al 2%por 10 minutos,controlando exactamente el tiempo con un reloj (Fig. 3).

Transcurrido este período, las impresiones se reti-ran de la solución, se enjuagan delicadamente, se se-

. Nivelintermedio FormaldehídoDerivadosdel cloroYodoformosAlcoholesFenoles

. Nivel bajo Sales de amonio cuaternarioFenoles simples

can con un soplo de aire ligero, teniendo el cuidado deno dañar las características particulares, y se envíanal técnico dental para el vaciado y confección de losmodelos (Fig. 4).

Si el laboratorio no es contiguo al consultorio, en-tonces el envío debe obedecer a ciertas normas.

Las impresiones se envían en un sobre sellado, co-mo el utilizado para los instrumentales quirúrgicos,teniendo el cuidado de indicar el tipo de desinfecciónrealizada, así como también advertir sobre la eventualpresencia en el paciente de situaciones de riesgo infec-cioso (Fig. 5).

Obviamente que, en el laboratorio, el que manipulalas impresiones debe protegerse con guantes.

Capitulo 4 .Desinfección de las impresiones 25

Efectos de la desinfección sobre losmateriales de la impresión

Un aspecto muy importante de la desinfección delas impresiones es la interacción que puede tener eldesinfectante empleado con el material de la impre-sión.

Al respecto, se realizaron innumerables estudiossobre la precisión de la reproducción de los detallesantes y después de la desinfección, para valorar even-tuales cambios dimensionales o distorsiones posterio-res a los procedimientos aplicados.

Los estudios evidenciaron que las soluciones des-infectantes pueden alterar el volumen y la química de

PROCEDIMIENTO DE DESINFECCIÓN DE LAS IMPRESIONES

~

Fig.2: Después de tomar la impresión, las impresiones se enjua-gandelicadamente con agua corriente del grifo para eliminar losresiduossuperficialesde sangre y saliva.

Fig.4: Transcurridoel tiempo de inmersión recomendado por elfabricante, se realiza un delicado lavado y secado con soplo deaire.

-',

r. ., --~--- ----.. ..1

Fig. 3: Una vez limpias, se sumergen las impresiones en la solu-ción desinfectante cuidando que la cubeta esté completamentecubierta por el líquido.

,

Jti

.'""

u

Fig. 5: Para tener la certeza de que las impresiones no entren encontacto con el personal no adscrito, son enviadas al laboratorioen paquetes sellados, utilizados normalmente para el instrumen-tal quirúrgico.

26 Capítulo 4 .Desinfección de las impresiones

superficie de todos los materiales de impresión, modi-ficando la estabilidad dimensional y la tensión superfi-cial, pero no parece afectada significativamente la pre-cisión, incluso después de 18 horas de inmersión [3].

En base a dichos estudios, se han formulado tablasque reportan los comportamientos de los varios mate-riales testados con respecto a la variedad de productosutilizados [5].

. Hidrocoloides irreversibles

Los más recientes estudios aceptan la desinfecciónpor inmersión de los alginatos, siempre que se respetenlos tiempos recomendados.

Se observó, de hecho, que no se produjeron altera-ciones clínicamente significativas de la impresión porinmersión hasta por una hora [6-8].

. Hidrocoloides reversible s

Por ser materiales altamente hidrofílicos, la inmer-sión produce la absorción del agua y modificacionesvolumétricas de la impresión.

En este tipo de material se admite la atomizacióndel desinfectante sobre la superficie [9].

. Siliconas por adición

Son materiales resistentes al baño de desinfección;no presentan distorsiones ni variaciones dimensiona-les significativas y, por ende, pueden ser tranquilamen-te sometidos a descontaminación [10, 3, 7,9].

. Siliconas por condensación

La inmersión, o la presencia de líquido sobre la su-perficie de la impresión, inhiben la liberación de lasmoléculas de agua que se forman durante el procesode polimerización del material.

Como consecuencia de este fenómeno se producenlas alteraciones dimensionales de la impresión, si sesumerge en la solución desinfectante inmediatamentedespués de la impresión [1].

Se aconseja esperar aproximadamente media horaantes de mojar la impresión, para permitirle al materialpolimerizarse completamente.

. Poliéteres

Como para los alginatos, también para los poliéte-res se admite actualmente la desinfección por inmer-sión, respetando taxativamente los tiempos.

Algunos autores no admiten la inmersión, sino sólola nebulización [3, 5, 7, 9].

. Polisulfuros

Estos materiales polimerizan por condensación,por ello valen las mismas consideraciones hechas paralos silicones por condensación.

. Pasta de óxido de zinc-eugenol

Material rígido, que no sufre ninguna alteraciónapreciable después del procedimiento de desinfeccióncon cualquier desinfectante, exceptuando el hipoclori-to de sodio, que no puede ser utilizado [1].

La reacción del material con respecto al desinfec-tante condiciona también la elección en los casos de

los pacientes de riesgo, en los que se auspicia una des-infección completa: los silicones por adición, son paraestos pacientes los materiales de elección porque nosufren modificaciones estructurales significativas, pu-diendo ser los tiempos de contacto más prolongados.

Efectos de los desinfectantes sobre lasuperficie de los modelos en yeso

Un aspecto a menudo ignorado o stbestimado enlos procesos de descontaminación es el efecto que eldesinfectante puede tener sobre la superficie del mo-delo en yeso que se vierte en la impresión.

La interacción con el modelo de yeso se determi-na por el aumento o disminución de la humedad delmaterial de impresión que estuvo en contacto con eldesinfectante.

Todos los desinfectantes alteran la superficie quími-ca de los materiales de impresión, particularmente latensión superficial, es decir, la capacidad de la mezclade agua y yeso de penetrar a fondo en la infraestructu-ra de la impresión y así incorporar un menor númerode burbujas de agua [11].

Tan et al. [8, 12] demostraron que de las impresio-nes en alginato se obtienen mejores modelos si éstasse enjuagan y conservan en ambiente húmedo, por unperiodo que va desde 10 a 60 minutos.

La explicación de ello estaría basada en la evapo-ración del hidrocoloide en estado semisólido, que deotro modo puede retardar el endurecimiento del yeso,comprometiendo así la superficie dell1!°delo.

Este fenómeno es bien conocido, tanto que tiempoatrás, cuando no se hacía la desinfección de la impre-

Fig.6: Impresión en alginato rociado de yeso de clase 111:es eviden-

te cómoel polvo absorbió los contaminantes de superficie (salivae hidrocoloide semisólido).

sión con alginato, ésta se espolvoreaba de yeso piedrayse dejaba decantar por aproximadamente 10minutos,de fonna tal que el polvo pudiera absorber, además delos residuos de saliva, la parte de hidrocoloide semisó-lidopresente en superficie (Fig. 6).

La desinfección aumenta la humedad de la impre-sión con polisulfuro, obteniendo así mejores modelos,mientras disminuye la de siliconas por adición, porqueel desinfectante interactúa con el principio activo em-pleado para hacer más hidrófilos estos materiales.

Este fenómeno, de cualquier modo, no resulta sig-nificativo debido a la precisión de los modelos obte-nidos.

Bibliografía[1] Jolmson G.H., Chellis K.D., Gordon G.E. Dimensional sta-

bilityand details reproduction of irreversible hydrocolloid

Capitulo 4 .Desinfección de las impresiones 27

and elastomeric impressions disinfected by immersion. J.Prosthet. Dent. 1998; 79 (4): 446-53.

[2] Lepe X., Johnson G.H., BergJ.C., Aw T.C., Stroh G.S. Wet-tability, imbibition and mass change of disinfected lowviscosity impression materials. J. Prosthet. Dent. 2002;88 (3): 268-76.

[3] Herrera S.P., Merchant VA Dimensional stabil-ity of dental impression after immersion disinfection.JADA 1986; 113: 419-21.

[4] Johnson G.H., Drennon D.G., Lynn Powell G. Accuracyof elastomeric impressions disinfected by immersion.JADA 1988; 116: 525-30.

[5] Milward P.J., Waters M.G. The effect of disinfection andwetting agent on the wettability of addition-polymerizedsilicone impression materials. J. Prosthet. Dent. 2001; 86(2): 165-7.

[6] Pratten D.H., Covey DA, Sheat R.D. Effect of disinfec-tant solution on the wettability of elastomeric impres-sion materials. J. Prosthet. Dent. 1990; 63: 223-7.

[7] Rueggeberg FA, Beall E.F., Kelly M.T., Schuster G.S. So-dium hypochlorite disinfection of irreversible hydrocol-loid impression material. J. Prosthet. Dent. 1992; 67 (5):628-31.

[8] Tan H-K., Wolfaardt J.F., Hooper P.M., Busby B. Effectof disinfecting irreversible hydrocolloid impressions onthe resultant gypsum casto Part I. Surface quality. J. Pros-thet. Dent. 1993;69 (3): 250-7.

[9] Owen C.P., Goolam R. Disinfection of impressionmaterials to prevent virus cross-contamination: areview and protocol. Int. J. Prosthodont. 1993; 6: 480-94.

[10] Del Pilar Rios M., Morgano S.M., Stein¡R.S., Rose L. Ef-fect of chemical disinfectant solutions on the stabilityand accuracy of the dental impression complex. J. Pros-thet. Dent. 1996;76(4): 356-67.

[11] TanH-K.,HooperP.M., ButtarI.A., WolfaardtJ.F. Effectofdisinfecting irreversible hydrocolloid impressions on theresultant gypsum casts. Part n. Dimensional changes. J.Prosthet. Dent. 1993; 70: 532-7.

[12] Thouati A., Deveaux E., Iost A., Behin P. Dimensionalstability of seven elastomeric impression materials im-mersed in disinfectants. J. Prosthet. Dent. 1996; 76 (1):8-14.

I CAPíTtTLO 5- - - - --- - - --

Modelosprimariosy cubetasindividuales1. Bortolotti, G. Garotti

Modelosprimarios

Los modelos primarios representan la reproducciónen positivo de la arcada edéntula y de una parte de lasáreas de la cavidad bucal que tienen relación con ella[1],obtenidas con la impresión primaria, anatómica opanorámica.

El modelo primario debe entonces respetar, en sudesarrollo, la amplitud de la impresión de la que deriva,y deben estar visibles todos los elementos particularesque son necesarios para la valoración de la cubeta in-dividual [2,3].

Las características principales, que permiten utili-zar correctamente los modelos primarios, son:. Borde externo del modelo de aproximadamente 7

mm. Dicho espesor es necesario para no debilitarlas zonas más externas y delicadas (ej., los triángu-los retromolares) que se podrían fracturar durantela elaboración.

. Reproducción exacta de la máxima profundidad dela zona del vestíbulo, como resulta de la impresión.Este requisito se obtiene cuando se encajona la im-presión para hacer el vaciado del modelo.

. Zócalo de al menos 3 cm para una adecuada robus-tez.

Materiales y técnicas

El material con el que se deben realizar los modelosprimarios es el yeso de clase III (tipo Hydrocal Kerr osimilares), que presenta una buena resistencia mecáni-

ca, un bajo coeficiente de expansión, una buena repro-ducción de los detalles superficiales y permite removerfácilmente eventuales imperfecciones superficiales pe-queñas [4].

La impresión primaria en alginato debe ser vaciadaen el consultorio o en el laboratorio en un corto tiem-

po, máximo dentro de las dos horas siguientes a su re-tiro de la boca, para evitar deformaciones debidas a lapérdida o absorción del agua [4, 5].

Un aspecto principal en la elabora~ión del modeloes la conservación del borde externo de la impresión,ya que éste representa la máxima profundidad del ves-tíbulo [2, 5, 6-9].

Para alcanzar ese fin es necesario construir un boce-

to con plastilina o cera de utilidad en todo el perímetroexterno de la impresión, aproximadamente 3 mm pordebajo del borde, manteniendo este espacio constantea lo largo de toda la periferia de la impresión (Fig. 1).

El espesor del encajonado depende de la plasti-lina posicionada, que debe ser de aproximadamente7-8 mm, para así garantizar una adecuada protección(Fig. 2).

Alrededor del material utilizado para circundar laimpresión van colocadas una o dos bandas de cera, deaproximadamente 4 cm (tipo Boxing Wax Strips-Zeta osimilares), para cerrar la caja donde se vaciará el yeso(Figs. 3 y 4).

Esta forma sistemática, simple y rápida, garantizaun modelo adecuadamente protegido, extendido co-rrectamente, y con un zócalo de suficiente altura.

Otros métodos de realización, que no construyen elencajonado y que realizan el vaciado 'de la impresióny el zócalo de manera arbitraria, pueden alterar los

30 Capítulo 5 .Modelos primarios y cubetas individuales

CONSTRUCCIÓN DEL MODELO PRIMARIO

II

LFig. 1: Bosquejo de la impresión primaria ejecutado con plastilina,posicionada en la parte exterior, aproximadamente a 3 mm delborde.

Fig. 3: Se posicionan alrededor de la impresión bandas de ceraaltas 3-4 cm.

detalles de las impresiones y dar lugar a modelos nofidedignos.

El yeso es dosificado siguiendo las proporciones in-dicadas por el fabricante, se mezcla agregando siempreel polvo al líquido y «espatulándolo» al vació.

El vaciado es realizado sobre la impresión ya enca-jonada, se posiciona sobre un vibrador a baja velocidady se lleva el material fluido poco a poco hasta que lacaja esté completamente llena.

Cuando el yeso endurece, se retiran la cera y la plas-tilina y se libera la impresión.

El modelo obtenido, después de la limpieza, está lis-to para la construcción de la cubeta individual.

. J J

Fig. 2: El espesor del material debe ser aproximadamente de 7-8mm para asegurar una buena protección.

Fig.4: Una vez encajonada la impresión se vacia el yeso.

Cubetas individuales

Soporte, retención, vaciadoPara diseñar la cubeta individual es necesario tener

claro cuáles áreas de las respectivas arcadas deben sercomprendidas y cuáles deben ser excluidas.

Cada modelo entonces es analizado buscando las

áreas de soporte, de retención y de alivio [10, 11].

. La arcada maxilar

El reborde alveolar residual es el área de soporteprimario que reviste la mayor importancia en el vacia-

Fig. 5: Modelo primario de la arcada superior desarrollado co-rrectamente; son fácil de observar las zonas de soporte (crestaalveolar,paladar), retención (rugas palatinas) y alivio (rafes, pa-pilas incisivas).

do, ya que es el área donde serán aplicadas las fuerzasa la prótesis durante la función.

La bóveda palatina constituye el área de soportesecundario, exceptuando la zona de la papila y del

rafe que en general son zonas de alivio, sobretodo siestán presentes los torus; las rugosidades palatinasrepresentan, en cambio, una zona de retención secun-daria en cuanto se oponen a la dislocación horizontal

de la prótesis (Fig. 5).

. La arcada mandibular

La zona de soporte primario está constituida porla superficie ósea vestibular que es la única área en la

que las fuerzas aplicadas inciden perpendicularmenteal plano óseo. Las tuberosidades maxilares y las fosas

retromilohioideas son zonas de soporte secundario,mientras que el reborde alveolar residual no es zona

de soporte; al contrario, se convierte en zona de alivio,sobretodo en los casos en que se presenta muy reab-sorbido o recubierto de tejido muy móvil (Fig. 6).

Diseño de la cubeta individual

El diseño de la cubeta individual se realiza sobre el

modelo primario con un lápiz (se recomienda de colornegro o azul para que se evidencie aun debajo de la

cera o de la resina), inicialmente con trazado ligero,resaltando las áreas que deben ser circunscritas (ej.,las tuberosidades) o parcialmente incluidas (ej., lostriángulos retromolares).

Capitulo 5 " Modelos primarios y cubetas individuales 31

Fig.6: Modelo primario de la arcada inferior: es claramente visibleel flanco óseo vestibular (soporte), la fosa retromilohioidea (re-tención), la cresta alveolar (alivio).

Realización práctica

. Arcada maxilar

Partiendo desde la línea media, se deja el espacio

necesario para fijar el frenillo central (Fig. 7), después,prosiguiendo hacia distal, se traza la línea paralela a lamáxima profundidad del surco vestibular, pero a unadistancia de aproximadamente 4 mm, hasta el freni-Ha lateral razón por la cual es necesarfo dejar un áreaadecuada para su movimiento: la forma correcta de la

inserción sigue un curso vertical en la parte mesial yoblicuo en la parte distal (Figs. 8 y 9).

Prosiguiendo hacia atrás, se pasa por la eminenciacigomática, y después siempre a una distancia de 3-4

mm se sigue el fondo del surco hasta la incisión pteri-gopalatina (Fig. 10).

Si en esta última parte están presentes algunos fre-

nillos, hay que proveer para estos el espacio necesariopara su movimiento (Fig. 11).

Las dos incisiones pterigopalatinas son unidas poruna línea recta que delimita el borde posterior de lacubeta (Fig. 12).

El diseño se completa con el trazado de la zona del

post-damming, que se encuentra en la parte más pro-funda y posterior del paladar, donde está presente lamáxima curvatura [12]; en esta área se quiere obtener

un contacto íntimo de la cubeta con los tejidos parareducir al mínimo la deformación de los materiales re-

sinosos empleados en los varios pasos de construcción

de la prótesis. ,Sobre la cresta o reborde son diseñados, al final,

cuatros rectángulos: dos en la zona de los primeros

32 Capítulo 5 .Modelos primarios y cubetas individuales

DISEÑO DE LA CUBETA INDIVIDUAL

Arcada maxilar superior

r~~I ,..- <1

-~-

, I

""'U.""'-~~

Fig. 7: Eldiseño de la cubeta individual para la arcada superior;detalle del arco anterior. Se respeta la profundidad del frenillolabial.

'

~""

,

'

.

'

,...,..,..""..

""'~~ ,, ),

"'

,

k.~ "',,.""" ,'~""'."'~'r.."I""¡

.

Figs.8-9: Eldiseño sigue hacia distal, donde se encuentra el frenillo lateral, para el cual se prevé una adecuada incisión (tanto en el ladoderecho como en el izquierdo).

Figs. 10-11:Eldiseño de la cubeta abraza completamente las tuberosidades maxilares. Eltrazado se mantiene a una distancia de aproxi-madamente 3 mm de la máxima profundidad del surco.

Capitulo 5 .Modelos primarios y cubetas individuales 33

DISEÑO DE LA CUBETA INDIVIDUAL

Fig. 12: Posteriormente, el límite de la cubeta es dado por unalínea recta que une las dos fisuras pterigopalatinas.

Fig.13: Eldiseño de la cubeta superior termina con la individuali-zación de la zona "no aliviada", en la zona de máxima curvaturaposterior del paladar y de los4 soportes para el reposicionamien-to de la cubeta en la cavidad bucal.

~"I

~"'"

L

,~... "'-'*' '\.

Arcada mandibular

<ti"'"

.

Fig. 14: En la parte anterior, el diseño de la cubeta inferior, prevéla incisión para el frenillo labial (si está presente) y el recubri-miento de los tubérculos mentonianos para que estén engloba-dos completamente.

Figs.15-16:Siguiendo hacia distal, se diseña la incisión para el frenillo lateral con las mismas características de aquella de la arcada su-perior.

..

34

...

r(

Capítulo 5 .Modelos primarios y cubetas individuales

DISEÑO DE LA CUBETA INDIVIDUAL

(Figs. 17-18: Detrás del frenillo lateral, se extiende la superficieósea vestibular, incluida en el diseño, después la línea periféricatermina en forma de S itálica, para dejar espacio al margen ante-rior del músculo masetero, terminando sobre el triángulo retro-molar ocupado en su mitad anterior.

~Ii!'I

j

,

--.,

~I

"'1;

.. ,.::1'", "'f~

"

1it.

...

'\II

;.Li

1),

LJ'

,

" ."

" i" '," .-.1

l

'"

""

".' " ....

Figs. 19-20: Del lado lingual, el trazado baja perpendicularmente al piso de la boca, hasta la fosa retromilohioidea, después sigue conuna línea paralela al piso de la boca.

r

'"

1I

~ .

j"'I\¡.

Fig. 21: En la posición de premolares se puede encontrar una in-serción muscular (músculo milohioideo), el cual le correspondeuna incisión en la cubeta (incisión de Passamonti};el diseño de laperiferia termina dejando el espacio para el frenillo lingual.

Fig. 22: Una vez trazado el contorno externo, se individualizanlos espacios para los topes de reposicionamiento, que para estaarcada inferior son tres.

molares y dos en los lados de la papila incisiva; tam-bién en estas áreas es deseable obtener un contacto

directo de los tejidos con la cubeta para favorecer elreposicionamiento de ésta durante las diversas fasesdel remarginado funcional (Fig. 13).

. Arcada mandibular

Partiendo de la línea media, si hay frenillo central,se deja el espacio adecuado para su movimiento (Fig.14); prosiguiendo hacia distal, se pasa por debajo dela tuberosidad mentoniana, para englobarla comple-tamente en el diseño; sigue después la máxima pro-fundidad del vestíbulo, manteniendo una distancia deaproximadamente 3 mm, hasta el frenillo lateral, parael cual se prevé una incision con la misma forma a ladiseñada en el superior (Figs. 15 y 16).

Prosiguiendo hacia atrás, se encuentra la superficieósea vestibular que es comprimida completamente, en-tonces se diseña una S itálica para dejar el espacio ade-cuado para la contracción del músculo masetero [10].

El diseño termina sobre el triángulo retromolar, quees comprimido hasta la mitad (Figs. 17 y 18).

Pasando alIado lingual, se baja perpendicularmen-te, superando la cresta retromilohioidea, en la cavidadhomónima por aproximadamente 2 mm, luego se doblaen ángulo recto hacia delante quedando paralelos alpiso de la boca, siempre a una distancia de aproxima-damente 3 mm hasta la zona del primer premolar (Figs.19y 20).

Capitulo 5 .Modelos primarios y cubetas individuales 35

A nivel de los premolares pueden estar presentesalgunas inserciones del músculo milohioideo, que de-terminan la formación de una incisión (de Passamon-ti) que, de existir, debe ser representada en la cubeta[11].

Se sigue posteriormente hacia adelante, hasta el fre-nillo lingual (Fig. 21).

Si las condiciones anatómicas lo permiten, se dise-ñan sobre la cresta inferior tres rectángulos: dos so-bre la zona de los primeros molares y uno central, que,igual que los superiores, cumplen con la finalidad demantener un estrecho contacto entre los tejidos y lacubeta para permitirle su reposicionamiento (Fig. 22).

Realización práctica

Técnica clásica

Después de haber diseñado el contorno de la cubetaindividual, con un lápiz rojo se individualizan y marcaneventuales socavados presentes en el interior del mis-mo diseño.

El perímetro de la cubeta es extendido de manerade formar un surco profundo aproximadamente 0,5mm a lo largo de la línea diseñada [13]; una vez termi-nado el surco, se repasa sobre el mis¡no con un lápiznegro o azul para que el surco resulte bien evidente.Este procedimiento tiene la finalidad de facilitar el aca-bado de la cubeta.

TÉCNICA CLÁSICA

-Fig. 23: Modelo primario superior: después de haber terminadopl diseño de la cubeta, sobre el modelo se posiciona una placade cera de 2 mm de espesor y se recorta siguiendo los contornostrazados.

r 1

Fig. 24: Visiónfrontal: el recorte de la cera sigue fielmente el di-seño de la cubeta. Escolocada en correspondencia a los rectán-gulos de reposicionamiento, en estas zonas el contacto debe serestrecho y preciso.

..

36 Capítulo 5 .Modelos primarios y cubetas individuales

TÉCNICA CLÁSICA

- ---

Fig.25:Visiónsagital que muestra la precisión de la adaptación dela cera al trazado. También en la zona que no se alivia se colocala cera para obtener el máximo contacto y minimizar la distorsiónde las resinas en este punto.

I!II

--- - -

Fig. 26: Visión de conjunto del modelo primario inferior, sobre elcual se aplicó correctamente la cera espaciadora.

(i1'

..~,

Figs.27- 28: Arco anterior inferior, visión del lado vestibular y lingual. Lacera moldeada correctamente; es visible el tope sobre la crestaalveolar.

~I

,¡l' ...,..

I

lFigs. 29-30: Sector posterolateral inferior, cera en posición y presencia del tope que tiene una correcta extensión y posición.

-

.

Se coloca cera donde existen socavados (señala-dos en rojo) para poder anular el espacio retentivo (ocavidad); luego se coloca sobre el modelo una láminade cera calibrada (tipo PTR Apex Dental o similares),con el espesor de aproximadamente 0,8-1 rnm, cortadasiguiendo la línea periférica: la cera debe cubrir el áreaentera del diseño de la base de la cubeta.

La cera entre el modelo y la cubeta garantiza elmantenimiento de un espacio idóneo para albergar elmaterial de impresión, durante la fase de impresión se-cundaria, sin que éste ejerza presión sobre los tejidos.

Los rectángulos de apoyo son liberados de la cera,así como también el área <41.0aliviada» de la bóveda pa-latina (en esta zona la resina se apoyará directamente

sobre los tejidos edéntulos) .(Figs. 23-30) y el modelo sepincela con un aislante.

La resina autopolimerizable (tipo Special Tray-Dentsply o similares) se mezcla siguiendo las porcio-nes indicadas por el fabricante, se aparta un poco dela mezcla y el remanente se distiende para formar unalámina con el espesor de aproximadamente 2 mm, quees apoyado sobre el modelo con una ligera presión, pa-ra que se adapte perfectamente a la superficie.

Con el material remanente se realiza el mango de lacubeta individual, centrado en la posición de los dien-tes anteriores, suficientemente grande para poder serempuñado, y recto, para no interferir con el labio y conlos movimientos de funcionalidad [14].

En la arcada inferior, además del mango, se ejecu-tan dos apoyos en la posición de los primeros molares,altos hasta la mitad de la papila retromolar, y que sir-ven al odontólogo como apoyo para los dedos durante

Fig.31:Cubeta individual superior realizada con resina autopoli-rnerizable:el contorno se presenta correcto y la posición del man-go es vertical para no interferir con los movimientos del labiodurante el funcionamiento.

Capitulo 5 .Modelos primarios y cubetas individuales 37

el abordaje funcional, para que la cubeta se mantengafácilmente en posición.

Una vez que la resina polimeriza, la cubeta se sepa-ra del modelo.

Se procede entonces al acabado con una fresa: éstadebe seguir la línea periférica del diseño trazado y debeser ejecutada de forma que las cubetas terminadas noqueden con bordes cortantes o traumatizantes para lostejidos (Figs. 31-36).

Después del acabado, es aconsejable sumergir lascubetas en agua por al menos 24 horas; este procedi-miento consiste en eliminar gran parte del monómeroresidual y de evitar posibles distorsiones debidas a lapresencia de monometilmetacrilato libre.

Técnicainnovadora

Las cubetas individuales pueden ser ejecutadas, yasea en el consultorio o en el laboratorio, utilizando ma-teriales y técnicas alternativas que contemplan el usode resinas fotopolimerizables.

Las resinas fotopolimerizables fueron introduci-das en el campo odontológico a principios de los añosochenta, con el intento de obviar los numerosos incon-venientes presentados por los productos a base de PM-MA[15].

Estos materiales están ampliament~ difundidos enlos Estados Unidos por considerarse más seguros parael paciente y para el personal auxiliar (no entran encontacto con el monómero) y son más precisos, tenien-do una contracción de polimerización más reducida [7,9,16].

Fig.32: Cubeta superior, visiónfrontal: las características anatómi-cas del paciente fueron respetadas y fielmente-reproducidas.

38 Capítulo 5 .Modelos primarios y cubetas individuales

Fig. 33: Cubeta superior: superficie interna. Están bien visibles lostopes posteriores que permiten el correcto posicionamiento en lacavidad bucal; el espesor es uniforme y alrededor a los 2 mm:

Fig. 35: Cubeta individual inferior: visión sagital. Además delmango, están presentes dos soportes, en la zona de los primerosmolares, que sirven al profesional como soporte para los dedosdurante el funcionamiento.

Actualmente su empleo en Europa es escaso, perova en aumento ya sea por la entrada en vigencia de nor-mativas más severas con respecto a la seguridad delprocedimiento o por los tiempos de elaboración queresultan más reducidos con respecto a la técnica clá-sica.

El producto utilizado por nosotros es un materialIPN (InPeN= interpenetrating polymer network), quecontiene principalmente uretano-dimetacrilato; estematerial, apto para la construcción de cubetas indivi-duales, se presenta bajo forma de placas prefabricadas(Triad Custom Tray Material-Dentsply).

El modelo primario es desarrollado y el perímetrode la cubeta es diseñado como en la técnica clásica.

Los socavados son cubiertos con cera y sobre elárea interesada es posicionada y tallada una placa de

Fig. 34: Cubeta individual inferior: visión frontal. Lostubérculosmentonianos se incluyeron en el diseño periférico.

Fig. 36: Visión de la superficie interna de la cubeta inferior; seevidencian los topes de reposicionamiento.

cera calibrada: el perímetro de la cera es mantenido 1mm más hacia el interior respecto al diseño del períme-tro de la cubeta. .

El modelo es aislado con un gel apropiado (MRA)(Fig. 37) y la placa de material fotopolimerizable esapoyada presionando ligeramente para que la láminase adhiera bien a la superficie del yeso (Fig. 38).

Con un bisturí se elimina el exceso siguiendo la lí-nea del contorno periférico; el cuerpo y el borde, deesta manera, resultan mucho más precisos, sin basesgruesas (Figs. 39 y 40).

Con el material sobrante se modela el mango (Fig.41) y los pilares y se colman posteriormente las zonasdonde se excavaron los rectángulos y la zona no alivia-da, de manera que puedan ser bien evidentes desde ellado opuesto (Fig. 42) [6].

Capitulo 5 .Modelos primarios y cubetas individuales 39

TÉCNICAINNOVADORA

Fig.37: Construcción de la cubeta individual con resinas fotopoli-merizables: el modelo sobre el que se posicionó la cera es pince-lada con un aislante específico.

'"

IIP

Fig.39: Laplaca de resina es recortada con un bisturí, siguiendoel diseño de la cubeta efectuado previamente; es de resaltar laextrema precisión del margen que se obtiene.

Fig.41: Con el material excedente se modela el mango que debeser centrado, derecho y de dimensiones adecuadas para ser ma-nipulado.

Fig.38: Sobre el modelo se apoya y adapta una placa previamentepintada de material fotopolimerizable para cubetas.

,,!,""--~

Fig.40: Laresina fue completamente adaptada sobre el modelo yrecortada adecuadamente.

Fig.42: Elmaterial remanente es agregado y prensado en lospun-tos en los cuales están presentes los topes y la zona no aliviadapara que sean másevidentes.

..

40 Capítulo 5 .Modelos primarios y cubetas individuales

TÉCNICAINNOVADORA

Fig.43: Sobre la superficie de la resina se pincela el líquido aislan-te, el exceso se elimina con un chorro de aire.

Fig.45: Elmodelo con la cubeta es insertado en la unidad foto po-limerizadora por 4 minutos.

11' ---.Fig.44: Cubeta individual preparada para la polimerización.

Fig. 46: Concluida la fotopolimerización, la cubeta se separa delmodelo, se retira la cera que queda sobre el lado interno, la su-perficie interna de la cubeta se pincela con el líquido aislante y sefotopolimeriza por 2 minutos.

Fig. 47: Lacubeta completamente fotopolimeriZada se termina,operación que es muy rápida dada la precisión del tallado peri-férico de la resina.

Fig.48: Cubeta individual realizada con resina fotopolimerizableterminada. Sus características son similares a las obtenidas con latécnicaclásica,pero la ejecución.es notablemente más rápida.

La cubeta es pincelada con un líquido aislante, seelimina el exceso con chorro de aire (ABC) (Figs. 43 y44)Yel modelo es introducido, con la cubeta, en la uni-dad de polimerizado y fotopolimerizada por 4 minutos(Fig. 45).

Es importante recordar que los varios tipos de re-sinas fotopolimerizables presentes en el mercado sonsensibles a la longitud de onda del espectro luminoso,entonces cada material es polimerizado en su propiaunidad por el tiempo prescrito por el fabricante, so pe-na de la pérdida de las características óptimas.

Transcurrido el tiempo necesario, se retira el todode la unidad, se libera la cubeta y se elimina la cera desu superficie interna (Fig. 46); sobre dicha superficie sepincela otro líquido aislante y se polimeriza este ladopor 2 minutos.

Finalizada la polimerización, la cubeta puede serterminada, paso que requiere poco tiempo dada la pre-cisión del margen obtenido con el cuerpo (Fig. 47).

Se aconseja hacer asperezas a la superficie externacon la fresa, en las proximidades al borde externo, pa-ra mejorar la adhesión del material de abordaje [17] Ycepillar con agua y jabón las superficies internas y ex-ternas para limpiar completamente la película forma-da por el líquido aislante, ya que eventualmente puedecausar fenómenos irritantes en la cavidad bucal (Fig.48) [18].

Siendo el material absolutamente libre de monóme-

ro, no se requiere el almacenamiento en agua por 24horas y se pueden emplear de inmediato.

Capitulo 5 .. Modelos primarios y cubetas individuales 41

Bibliografía[1] Stananought D. Protesi parziale e totale. Tecniehe di

laboratorio. Scienza e Tecnica Dentistica Ed. lntemazio-

nali, Milano 1980.

[2] Barbetti L., Garotti G., Milano V.,Pavese A. Odontoteeni-

ea pratiea. Voll. 1 e n. USES, Firenze 1990.

[3] Homann A., Hielscher W. Manuale di Odontotecniea.

Voll. 1 e n. Scienza e Tecnica Dentistica Ed. lntemazio-

nali, Milano 1986.

[4] Sirnionato F. Tecnologia dei materiali dentali. Piccin,Padova 1985.

[5] Garotti G. In tema di protesi totale. Dental Cadmos

(estratti) 1982; 4-12.

[6] Bortolotti L. Sisterni altemativi in protesi mobile. Metodi-

che di clinica protesica. Proteeh 2002; 4: 27-38.

[7] Breeding L.C., Dixon D.L., Moseley J.P. Custom impres-sion trays. Part l. Mechanical properties. J. Prosthet.

Dent. 1994; 71: 31-4.

[8] Castellani D., Basile M. An altemative method for direct

custom tray construction using a visible light cured re-sin. J. Prosthet. Dent. 1997; 78: 98-101.

[9] Dixon D.L., Breeding L.C., Moseley J.P. Custom impres-sion trays. Part n. Removalforces. J. Prosthet. Dent.

1994; 71 (3): 316-8.

[10] Zarb G.A., Bolender C.L., Hickey J.C., Carlsson G.E.Boueher's Treatmentfor Edentulous ~tients. X ed. The

C.V.Mosby Co., StoLouis 1990.

[11] Schreinemakers J. Le basi razionali della protesi totale.Piccin, Padova 1986.

[12] Passamonti G.,AlasiaA. La protesi totale. Cides Odonto,Torino 1996.

[13] Sanchez M. Protesi totale. Manuale di laboratorio.

Scienza e Tecnica Dentistica Ed. lntemazionali, Milano1979.

[14] Morris J.C. Handles on custom trays for complete dentu-

re master impressions. J. Prosthet. Dent. 1997; 78: 331.

[15] Wirz J.S. Light polymerized materials for custom impres-

sion tray. Int. J. Prosthodont. 1990; 3 (1): 64-71.

[16] Moseley J.P., Dixon D.L., Breeding L.C. Custom impres-sion trays. Part III. A stress distribution model. J. Pro-

sthet. Dent. 1994; 71 (55): 532-8.

[17] Payne A.G.L., Pereira J. Bond strength of three non

aqueous elastomeric impression materials to a light acti-

vated resin tray. Int. J. Prosthodont. 1992; 67 (2): 283-5.

[18] Lefebvre C.A., Schuster G.S. Biocompatibility of visiblelight-cured resin system in Prosthodontics. J. Prosthet.

Dent. 1994; 71: 178-85.

CAPÍTIJLO G

Impresionessecundarias

Abordaje funcional: significadoclínico

Uno de los objetivos principales que se establecedurante la construcción de una prótesis total es que seaun trabajo estable y retentivo.

El borde de «cierre» o «sellado periférico» de laprótesis removible para su función es semejante al deuna corona en prótesis fija y debe, por consiguiente,ser muy preciso: de hecho es responsable de la reten-ción en la cavidad bucal.

La cubeta de impresión individual, que llega del la-boratorio, tiene un contorno periférico que sigue, máso menos paralelamente, la máxima profundidad delarco, pero no contiene ninguna información respectoa la extensión efectiva y a los espesores individuales;la retención, entonces, no se encuentra dentro de suscaracterísticas.

La cubeta individual se volverá retentiva sólo con

el borde funcional terminado, y el borde (o unión pe-riférica) obtenido debe ser el mismo que debe tener laprótesis acabada. De hecho, la unión periférica es laexpresión de la anatomía y de la fisiología individual[1,2] y debe indicar:

. Lamáximaextensiónque se puede alcanzaren elarco, respetando el movimiento de los músculos mí-micos que lo delimitan.

. El espacio necesario para el movimiento de los fre-nillos, sobretodo aquellos laterales, para no crear

obstáculos a la movilidad de los mismos y la conse-cuente inestabilidad protésica.. Compensar la re absorción ósea de las estructurascircundantes llenando, con la diferencia de espesor,las áreas periféricas del contorno.

Por consiguiente, el borde obtenido no tiene crite-rios estándar de definición, sino que es particular en

todos y no tienen que buscarse princiPIos de simetría,ni de repetición, ya que la historia «odontológica» delindividuo en examen no necesariamente es la mismapara ambas arcadas ni semejante a otras.

La tarea del clínico es entonces la de registrar exactay correctamente las arcadas; y la del técnico dental,la de proteger estas informaciones y transferidas ala prótesis definitiva.

Técnicas

El borde funcional puede ser realizado en una solasección, según el material utilizado, o por sectores.

La característica común para ambas técnicas es quedeben solicitarse, con intervenciones activas (impre-sión activa) ejecutadas por el paciente, o pasivas (im-presión pasiva) realizadas sólo por el clínico, las infor-maciones anatómicas que contribuyen a la obtenciónde la periferia de la prótesis; dicha solicitud se efectúaen un solo paso clínico con algunos materiales, o poráreas definidas con otros [3].

44 Capítulo 6 .Impresiones secundarias

Antes de proceder con la ejecución del borde, esnecesario verificar directamente en la cavidad bucal, lacubeta de impresiones individuales:. Extensión correcta.. Espacio para la adecuada movilidad de los frenillos.. Exacta colocación del mango y de los apoyos (Figs.

1-6).En caso de que alguna de estas características no

sea la adecuada, es obligatorio efectuar la rectificaciónantes de iniciar el trabajo.

Técnica por sectores

Consiste en trabajar el borde por áreas definidas,que son unidas insertando más veces la cubeta de im-presiones en la boca del paciente.

Esto es posible por la presencia de los topes sobre lacresta, que permiten la reposición de la cubeta de impre-

Fig. 1: Verificación de la cubeta superior en la cavidad bucal. Elespacio para el frenillo lateral derecho es el adecuado.

Fig. 3: El mango de la cubeta está derecho y no obstaculiza elmovimiento del labio, el frenillo lateral izquierdo tiene el espacionecesario.

siones del mismo modo, gracias a la precisión del contac-to (véase Cap. 5) y de la unión que tienen en la confron-tación de la misma cresta. Los movimientos utilizados se

diversifican obviamente entre los dos arcos [4,5].

. Arco maxilar

El arco está dividido en 4 sectores: 1anterior, 2 late-rales y la parte posterior.

Área anterior: en esta se define la profundidad dela incisión del frenillo central y la máxima profundidaddel surco; los movimientos empleados para delimitareste sector son:. Estiramiento del labio superior hacia abajo (profun-

didad del frenillo) (Fig. 7).. Movimiento de sonrisa forzada (Fig. 8) y del beso(Fig. 9) (activos por el paciente ) (máxima extensióndel flanco frontal).

~~

Fig. 2: La cubeta deja un margen suficiente para el material delborde y para el movimiento del frenillo labial.

r

"

.

- 111°rJ¡p",

""n J!il!J~JJ~1

l-",,~, ~"u,,-.,Fig.4: Control de la cubeta inferior: existe espacio suficiente parael frenillo lateral derecho y para el material del borde.

Fig.5:Lacubeta abarca completamente los tubérculos mentonia-nos y permite el movimiento del frenillo labial.

Sectores posterolaterales: se circunscribe el espa-cio para el frenillo lateral, la altura de la escotaduray el espesor de la parte posterior. Los movimientosa realizar comprenden:

. Estiramiento de la mejilla hacia arriba (Fig. 10), ha-cia fuera (Fig. 11) Y hacia abajo (Fig. 12) (espaciopara el frenillo lateral, extensión de la escotadura).

. Movimiento de sonrisa forzada y del beso (frenillolateral).. Movimiento de la mandíbula a la derecha y a la iz-quierda (define el espesor de la parte posterior limi-tada por la apófisis coronoidea de la mandíbula).Sector posterior: la longitud de la cubeta de im-

presiones se aumenta más allá del margen obtenido enellaboratorio; esta maniobra es necesaria para tener laseguridad de que el margen del sellado posterior quedeen la zona rígida, sostenida por la cubeta de impresio-nes, para evitar, durante el desarrollo del modelo se-cundario, los desplazamientos del material de impre-sión en este sector, algo importante para la retenciónde la prótesis.

El alargamiento se obtiene empujando el materialde remarginado contra la bóveda palatina, mientras elpaciente pronuncia la letra «A».

. Arco mandibular

El arco se divide en 6 sectores: 3 por vestibular y 3por lingual (uno anterior y dos posterolaterales).

Área vestibular anterior: es el espacio para elfrenillo (si existe) y la máxima extensión de la escota-dura;los movimientos utilizados son:. Estiramiento del labio inferior hacia arriba (activo y

pasivo) (frenillo y escotadura).

Capitulo 6 .Impresiones secundarias 45

Fig.6: Lossoportes y los mangos están correctamente conforma-dos; el triángulo retromolar está cubierto por la mitad.

. Movimiento de sonrisa forzada y del beso (frenillo yescotadura).Sectores posterolaterales: se individualiza el es-

pacio para el frenillo lateral, la extensión de la base,la inserción del músculo masetero. Los movimientosnecesarios son:. Estiramiento de la mejilla hacia abajo, hacia fuera y

hacia arriba (frenillo lateral y escotadura).. Cierre de la boca (activo para el paciente) contrauna fuerza ejercida por el clínico sobre los soportesde la cubeta inferior para la impre~ión (insercióndel masetero).Áreas linguales: para los tres sectores se requie-

ren los mismos movimientos activos del paciente paracircunscribir el espacio del frenillo lingual y la exten-sión de la base:. Protrusión de la lengua hacia adelante (define la

extensión anterior, posterior y la inserción del fre-nillo ).. Protrusión de la lengua hacia la derecha. (máxi-ma extensión posterior izquierda, incisión de Pas-samonti).. Protrusión de la lengua hacia la izquierda (máxi-ma extensión posterior derecha, incisión de Pas-samonti).. Levantamiento de la lengua hasta tocar la bóvedapalatina (máxima extensión anterior, incisión dePassamonti).

Técnica en una sola sesión

Esta técnica prevé la realización del borde funcio-nal en un solo paso para cada arco.

46 Capítulo 6 .Impresiones secundarias

TÉCNICA POR SECTORES: ARCO MAXILAR

,j:

rr

Fig.7: Funcionalización del borde de la cubeta: definición del es-pacio para el frenillo labial, del espesor y extensión del escudofronta 1.

Fig.9: Impresión activa: movimiento del beso.

Fig.11: Mismo caso anterior: estiramiento hacia afuera de la me-jilla.

--Fig.8: Impresión activa: movimiento de sonrisa forzada.

Fig. 10: Definición de la extensión y del espesor del flanco poste-rior superior: estiramiento hacia arriba de la mejilla.

Fig. 12: Mismo caso: estiramiento hacia abajo de la mejilla, paracompletar el movimiento.

Los movimientos son los anterionnente descritos,

pero realizados en sucesión para cada arco para com-pletar la periferia entera de la cubeta de impresión.

Sólo algunos materiales penniten el empleo de estemétodo: deben poseer características tales que penni-tan la realización de las funciones habituales, antes queocurra el endurecimiento o la polimerización [6, 7, 8].

Esta técnica resulta más ventajosa que la anterior,por el menor tiempo que requiere y la mayor facilidadde ejecución. Sin embargo, es menos precisa en el re-gistro de las características particulares y no admiterectificaciones.

Materiales

Losmateriales utilizados para elaborar el borde fun-cionaltienen que tener una característica fundamental:ser rígidos. En caso contrario, durante el desarrollodel modelo secundario, podrían producirse desplaza-mientosdel mismo borde, con la consecuente impreci-sióndel modelo obtenido y la inestabilidad de la placabase de registro, antes y en la prótesis después.

Otro aspecto igualmente importante es la seguridaddel material utilizado: no debe ser tóxico y no debecrear daños a las mucosas del paciente.

Lasresinas autopolimerizables no son aconsejablespara este fin, por el alto contenido de monómero librequeposeen (que es tóxico), o por el aumento de tem-peratura considerable durante la polimerización, quepuede ocasionar lesiones sobre los tejidos de la cavi-dadbucal.

A continuación analizamos los principales materia-lesutilizados [9, 10].

Capitulo 6 .. Impresiones secundarias 47

Pastas termoplásticas

Introducidas en 1907 por los hennanos Green [8],fueron los primeros materiales utilizados para la deter-minación funcional de los flancos.

La técnica original preveía la funcionalización ensecciones separadas en muchos pasos que, progresi-vamente, fueron reducidos; incluso para 1976 en lasuniversidades estadounidenses se aconsejaban 24 in-serciones en la cavidad oral, 8 para la arcada superiory 16 para la inferior.

En la actualidad la técnica ha sido simplificada y lasinserciones en la cavidad bucal se limitan a 4 para elarco superior y 6 para el arco inferior.

En la técnica propuesta, la modelina que se utilizaes gris en barras (tipo Compound-Kerr o similares).

La modalidad de uso prevé el calentamiento de labarra sobre la llama de un mechero tipo Hanau hastaque ablande, prestando atención a que el material nose queme, ya que en tal caso perdería gran parte de suspropiedades.

La pasta ablandada se coloca sobre el sector que seva a trabajar (Fig. 13), se recalienta nuevamente, parallevar todo, incluyendo al material posicionado antici-padamente, a la misma temperatura (Fig. 14), se tem-pla en agua a 54 ac, y, por último, se carga rápidamentela cubeta en la cavidad bucal para la fu:r¡cionalizaciónen el sector interesado.

Se debe prestar particular atención a la rapidez delas maniobras, debido a que la pasta tennoplástica seenfría muy rápido y pierde su plasticidad; esto hace di-fícil el modelado del material, con la consecuente for-mación de un borde sobre extendido que no refleja lascondiciones anatómicas del paciente (Figs. 15 y 16).

~~-~

--PASTAS TERMO PLÁSTICAS

V~~'t;~as

. Borde rígido y muy predso.

. Posibilidad de rectificarsi.rnplemente recalentandode nuevo la zona interesada~

. Fácil eliminación de los excesos.

- - - - -- - -- - .-

. Desventajas

Enfriamiento rápido con consecuente pérdida deplasticidad.Experiencia necesaria para controlar el tiempo detrabajo.Despegue de la pasta en las últimas maniobras,si el borde de la cubeta no está suficientementegrueso.

.

.

48 Capítulo 6 .Impresiones secundarias

Fig. 13: La barra de pasta termoplástica gris ha sido calentadasobre llama hasta obtener el ablandamiento; la pasta es colocadasobre el borde del área interesada.,

Figs.15-16:Borde realizado con pasta termoplástica.

Ceras

Las ceras como material termoplástico son exce-lentes; son de color fucsia y se ablandan a 45°C (tipoIsofunctional - GC o similares). También las ceras pue-den ser usadas con éxito para crear el borde funcional,como en las técnicas anteriores (Figs. 17-20).

rFig.14:Lapasta es nuevamente calentada para uniformar la tem-peratura.

Pasta de óxido de zinc-eugenol

Con este material (pasta de impresiones SSW o si-milares) se puede elaborar el borde en una única se-sión. Se presenta en dos pastas (base y catalizador),se usan en partes iguales y en cantidades adecuadassobre la loseta de mezclado.

I

1:

- - - --- -- uVentajas. Borde preciso, menos rígido que la modelina.. Se,equiere menodiempo paro el ,eé,"~entb.

'. Mayor facilidad de manipulación respecto a laI modelina (el material es más plástico).

l

. Posibilidad de rectificar los errores recalentando yrefuncionalizando nuevamente la parte interesada.

L

CERAS

Desventajas. Posibilidad de recalentamiento excesivo y

licuefacción del material.. Mayor atención durante la ejecución del encajonadocuando se usa la espátula caliente.

Fig. 17: La cera es colocada sobre el borde posterior de la cubetasuperior.

-,,~

Fig.19: La cubeta es sumergida en agua a 45° e para templar elmaterialdel borde.

Los componentes deben mezclarse unifonnemente,con movimiento rotatorio, hasta que sea homogénea.

La mezcla obtenida se distribuye a lo largo de todala periferia de la cubeta de impresión, y entonces esinsertada en la cavidad oral.

Capitulo 6 .Impresiones secundarias 49

Fig. 18: El material es calentado nuevamente para rendimientouniforme de la temperatura.

Fig. 20: Borde finalizado realizado con ceras.

Antes de la inserción es aconsejable colocar sobre loslabios del paciente y sobre el cutis perioral una pequeñacantidad de vaselina, para evitar que la mezcla ensucielos tejidos, puesto que el eugenol es difícil de remover ypuede provocar una ligera sensación de escozor.

-

~ --PASTA DE ÓXIDO DE ZINC-EUGENOL

l. Borderígidoy muypreciso.:. Fácilremociónde los excesos.

Desventajas. No permite laTectificación de errores, si el borde noresulta satisfactoriamente en algún punto se deberemover todo el material e iniciar de nuevo.. En presencia de socavados evidentes se puedefracturar porque es frágil.

-- ---

, ~~" ') ¡" i " '.

50 Capítulo 6 .Impresiones secundarias

¡

I

r

- ",,""-..Fig. 21: Borde de un arco superior realizado con óxido de zinc-eugenol.

Cuando la cubeta de impresión se apoya sobre lacresta, el clínico tiene que realizar enseguida todos losmovimientos de funcionabilidad necesarios para co-piar las estructuras de los varios sectores: el material

empleado tarda aproximadamente 7-8 minutos paraendurecer, y se tiene el tiempo necesario para trabajarsobre todo el borde (Fig. 21).

Resinas fotopolimerizables

Son los materiales de última generación introduci-dos para el borde funcional.

Por lo general están disponibles en láminas (TRIADHigh Flow - Dentsply o similares), enrolladas en baITasy puestas a lo largo de todo el borde de la cubeta deimpresiones que será llevada en la cavidad bucal (Figs.22 y 23).

Se realizan los movimientos de funcionamiento, seeliminan los excesos, se remodelan las partes defec-tuosas: la cubeta de impresiones puede ser insertadacuantas veces sea necesario hasta terminar el modela-

do de los bordes (Fig. 24).Una vez obtenido el resultado deseado, se fija la cu-

beta de impresiones todavía en su sitio y se polimerizacon una lámpara para foto curado de compuestos envarios puntos, a lo largo del perímetro (Fig. 25).

Figs.22-23: Elmaterial fotopolimerizable ha sido enrollado en barras y colocado a lo largo del borde de la cubeta.

L=~-~.=-= ~: _n ~ ~M_.-

RESINAS FOTOPOLIMERIZABLES

V~g;tajasI . Borde rígido y preciso.. Posibilidad de modelar compMamente el borde

antes de polimerizar.. Últimos retoques caSinulos (si se exceptúan lasinserciones para los frenillos) factible con una fresapara la resina.

Desventajas. Muy rígido, por lo cual se pueden presentarproblemas en los tejidos con discrepanciasacentuadas.. Requiere un instrumento adicional (unidad defotocurado ).

",¡(

Fig.24: La cubeta con la resina fotopolimerizable introducida enlacavidad bucal y realizados los movimientos funcionales.

Fig.25: Una vez obtenido el resultado deseado, el borde es po-limerizadoen varios puntos con una lámpara para resina com-puesta.

Fig.26: Borde elaborado con material fotopolimerizable: el aca-bado es mínimo, se hacen profundos los espacios de los frenillos.

216885

Capitulo 6 " Impresiones secundarias 51

. La cubeta de impresiones se extrae de la boca, elborde se pincela con el líquido aislante y es puesto enla unidad de polimerización por el tiempo necesario (eltiempo utilizado por nosotros es 2 minutos) (Fig. 26).

Es indispensable puntualizar que no todos los ma-teriales fotopolimerizables son aptos para usarse enpacientes, sobretodo si están vencidos o son tóxicossi no polimerizan. Entonces, antes de aplicar esta téc-nica, hay que estar seguros de que el producto cumplacon los requisitos de seguridad para ser utilizado direc-tamente en la cavidad bucal.

Impresión secundariaPreparación de la cubeta

Una vez terminado el borde funcional, según elmaterial utilizado, la cubeta de impresiones puedepresentar cierta cantidad de exceso de material sobrela superficie interna y externa; es necesario entoncesterminar el borde y prepararse para la toma de la im-presión secundaria.

Los excesos de material termoplástico o de pastazinquenólica son eliminados con un bisturí de labora-torio, el cual tiene una hoja de bisturí n. 20, ejecutan-do un corte a bisel interno que deje sin qlteraciones elespesor y la conformación del borde registrado (Fig.27).

Esta técnica, usada por nosotros, se diferencia dela original de Boucher y de Passamonti, que prevé ladisminución de toda la unión periférica de 1-2mm, me-diante un corte horizontal [1, 3].

En la técnica original, la parte apical del borde es-tá constituida por material elástico que puede sufrirdesplazamientos durante el desarrollo del modelo; elcambio aportado por nosotros deja de una vez la parteterminal en material rígido con las características ori-ginalmente registradas, garantizando la conformacióny la estabilidad del mismo borde.

Después de haber removido los excesos del materialutilizado para el funcionamiento, con una fresa en for-ma de pera para resina (Meisinger HM 251-104 o simila-res) se remueven también los topes, que tenían funciónde reposición durante la realización de la impresión,hasta obtener una superficie interna uniforme.

Por último, con una fresa a fisura del diámetro de 1mm (Meisinger) 310-104-014 o similares), se efectúancierto número de agujeros [2, 11, 12]; estos tienen lafunción de disminuir la compresión del material de

52 Capítulo 6 .Impresiones secundarias

Fig. 27: Instrumental necesario para el acabado del borde perifé-rico y para la preparación de la cubeta.

impresiones sobre los tejidos, y son extremadamenteimportantes para los fines del registro correcto de laimpresión secundaria (Figs. 28 y 29).

El diámetro de los agujeros es esencial: agujerosmuy pequeños no permitirían una adecuada descargade material, y los muy anchos provocarían una salidaexcesiva del material con formación de lagunas sobrela superficie de la impresión.

El número de agujeros es importante y varía en re-lación al tipo de tejido a impresionar: tejidos móvileso fluctuantes requieren un mayor número de agujeros,viceversa, tejidos bien fumes pueden ser registradoscon una cubeta que posea un número menor.

Con relación a la posición de los agujeros, se reco-mienda ejercer la descompresión en las áreas de mayorresiliencia, particularmente la correspondiente a la pa-pilla incisiva, sobre la cresta alveolar inferior y sobrelas papilas retromolares.

Registro de las impresiones: técnica ymateriales

El registro de las impresiones secundarias represen-ta el momento más crítico de esta fase, que tiene queconcluir de manera óptima con los pasos anteriores, yaque el resultado que se obtiene de la impresión repre-senta la superficie basilar de la prótesis definitiva.

Los materiales que pueden ser empleados en estepaso deben ser muy precisos y, al mismo tiempo, ca-paces de superar las irregularidades que se encuentrancon cierta frecuencia en los tejidos edéntulos, por ellolos elastómeros son los materiales de elección [13-16].

Con respecto a los poliéteres, es bueno subrayarque, aun siendo materiales elásticos y muy precisos, enpresencia de socavados muy acentuados no permitenremover la cubeta de la cavidad bucal, con la conse-cuente incomodidad para el paciente y para el odon-tólogo.

Algunos clínicos utilizan, sobretodo para el arco su-perior, la pasta de óxido de zinc-eugenol; ~ste materiales muy preciso, pero rígido y al mismo tiempo frágil;tiende entonces a fracturarse en presencia de socava-dos acentuados, por lo cual no es el ideal para este fin.

Entre los elastómeros, los empleados con mayorfrecuencia son los polisulfuros y las siliconas por adic-ción.

Figs.28-29: Cubetas superior e inferior bordeadas con pasta termoplástica, acabadas y perforadas.

~Capitulo 6 .Impresiones secundarias 53

Figs.30-31:Sobre las cubetas se pincela el adhesivo; debe ser aplicado también algunos milímetros sobre la superficie externa, para ga-rantizarque el material de la impresión cubra completamente la unión registrada.

Fig.32:Impresiónsecundaria de arco mandibular tomada con po-lisulfurode consistencia regular.

Polisulfuros

Estos materiales (Pennlastic - KeIT o similares) deuso tradicional son empleados desde hace tiempo enodontología.

Antes de realizar la impresión es necesario pincelar,sobre la cubeta preparada, el adhesivo específico paraevitar la separación del material polimerizado (Figs. 30y 31). ,

La indicación adecuada es utilizar para la arcadainferior y para las sillas edéntuIas la consistencia regu-lar (Figs. 32-35) mientras que la consistencia Light esutilizada para la arcada superior (Fig. 36) por su mejordesplazamiento sobre las superficies amplias [15-17].

I -

Figs.33-34-35:Detalles de la impresión del arco mandibular en un caso donde la cresta ósea está particularmente reabsorbida: las exten-sionesy lastécnicas tienen que ser rigurosamente aplicadas para obtener la mayor estabilidad y la retención protésica posible.

54 Capítulo 6 '" Impresiones secundarias

fi

l-~ POLISULFUROSI

I Ve.ntajm~l. Impresiones muy predsas.l. Fácil superadón de 10s socavadoS.'. Mayor resistenda en los espesores delgados.

..

¡!111,

Desventaja. Difícil de mezclar.. Tiempo de polimerización largo.. Toxicidad.

!~

li

Fig.36: Impresión secundaria de un arco superior correctamenteregistrado con polisulfuro de consistencia ligera.

Silicones por adicción

I

Los polivinilsiloxanos (Aquasil Ultra Monophase- Densply o similares) son de reciente introducción enprótesis removibles, porque últimamente fueron modi-ficados y ahora son suficientemente hidrófilos, idóneospara impresionar los tejidos edéntulos, que por lo ge-neral presentan siempre un cierto grado de humedadsuperficial [4, 6, 13].

También para estos materiales se debe usar un ad-hesivo antes de cargar la cubeta (Fig. 37).

A los fines del buen éxito de la impresión, cualquie-ra que sea el material utilizado y durante todo el perio-do de polimerización, es necesario seguir los mismos

Fig.37: Impresión secundaria de arco superior tomada con polivi-nilsiloxano (silicónpor adicción).

movimientos de activación muscular que fueron efec-tuados durante la creación del borde fun~onal. De esta

manera, el material de impresión se adherirá perfecta-mente a la junta periférica obtenida con anterioridad;en caso contrario, el material se escurre hacia abajosiguiendo la dirección de la gravedad.

Cuando la impresión es extraída de la cavidad bu-cal, el clínico tiene que verificar que no haya burbujas,que todos los detalles anatómicos estén fielmente re-producidos, que no haya superposiciones de materia-les sobre todo en la junta periférica. Si la impresión noes satisfactoria, lo recomendable es repetirla.

La utilización del adhesivo previsto por los elastó-meros a menudo no hace que separar el material po-

[~

'" ---SILICONES POR ADICCIÓN

I V~ntaj~l. Impresionesmuyprecisas. Fácilsuperaciónde los socavadosl. Fácil de mezclarl. Notóxico. Tiempode polimer;izaciónmuybreve

Desventajas. Costo muy elevado. Posibilidad de cobertura parcial del borde (mayortensión superficial) (frecuentemente irrelevante a losfines de apreciación)

limerizado y liberar la cubeta funcionarizada sea unalabor cómoda para lograr un nuevo registro; además eladhesivo se compenetra con el material para bordearpor lo que la eliminación del elastómero polimerizadoconlleve a una deformación del material en conjunto.

En muchos casos es, por lo tanto, necesario cons-truir nuevamente la cubeta individual y repetir tanto lafuncionalización como la impresión secundaria.

Definición del sellado posterior(post-damming)Límites anatómicos

El límite posterior de la prótesis superior se ubicaen el área entre el paladar duro y el paladar blando [1,3, 17-20].

Laparte posterior del paladar duro está constituidapor un tejido óseo (procesos horizontales de los hue-sos palatinos), recubiertos por mucosa muy adherida,después la pasta más blanda compuesta de sub mucosay glándulas salivales menores.

El paladar duro traspasa el paladar blando, cuyapared está formada por fibras de los músculos faringo-palatinoy glosopalatino, pero sobretodo por los múscu-los tensores del velo del paladar, que se unen para for-mar la aponeurosis palatina, de los elevadores y de losmúsculos ácigos de la úvula (Fig. 38).

Cerca de la línea media se encuentran dos incisio-

nes, las fosas palatinas o fóveas palatinas, determina-das por la desembocadura de pequeñas glándulas mu-cosas.

Laprótesis superior debe terminar en la parte móvildel paladar: el confín ideal es individualizado en la lí-

Fig.38: Estructuras anatómicas sobresalientes de la bóveda pa-latina.

Capitulo 6 " Impresiones secundarias 55

nea de máxima vibración, que se encuentra siempre enel paladar blando. La línea vibrátil es la línea ideal queindica el inicio de la parte móvil del paladar (no con-fundir con la parte blanda), pasa horizontalmente deuna incisión pterigopalatina a la otra y se hace evidentecuando el paciente emite el sonido de la letra «A».

Por largo tiempo, las fosas se han considerado unpunto de hallazgo infalible para la localización del lí-mite posterior de la prótesis; por lo tanto, la determi-nación de tal límite, a falta de indicaciones del clínico,podía ser elaborada también por el técnico dental so-bre el modelo, trazando una línea que pasaba aproxi-madamente 2 mm delante de estas formaciones, líneaque después se transformaba en un surco profundo de1,5 mm sobre el modelo maestro, y podía ser transferi-do en negativo a la base de la prótesis.

A la luz de los conocimientos actuales, se establecióque la posición de las fosas palatinas es inconstante,entonces ellas no pueden ser usadas como referenciapara la línea de terminado posterior, ya que la línea vi-brátil se puede encontrar delante o también detrás deestas formaciones.

De paso, el sellado posterior no puede ser recondu-cido a una simple línea, pero el área en la cual se iniciaes la de mayor repulsión de la mucosa palatina.

Estas afirmaciones justifican el hecho que,

la obtención del post-damming es siempre un actoclínico y será realizad::t por el odontólogo en formaindividual y p::tra cada paciente [17].

Búsqueda individual del área del post-damming

Con un bruñidor doblado en T se individualizan y seseñalan, con palillos sumergidos en tinta indeleble ensu extremo (Color Transfer Applicator Dr. Thompson'so similares), las incisiones pterigopalatinas (Figs. 39 y40).

La técnica que nosotros perfeccionada, y que ac-tualmente usamos, se basa en la búsqueda en la parteposterior del paladar duro de la zona en la cual empiezaa hacerse evidente la repulsión de la mucosa (Fig. 41).

La detección, realizada con un bruñidor de bolita de3 rnm, se efectúa en muchos puntos que son marcados

con la parte plana del mismo instrumen,to; la unión delos puntos da lugar a una línea sinuosa que constituyela parte anterior del post-damming (Fig. 42): esta línea

56 Capítulo 6 .Impresiones secundarias

BÚSqUEDA DEL ÁREA DEL POST-DAMMING

--1

El

Figs. 39-40: Localización de la incisión pterigopalatina en el paciente y su marca con palillos del Dr. Thompson.

l'. "

~e

Figs.41-42: Determinación del área de inicio de la resiliencia del paladar y su marca.

r

Fig.43: Diseño del área del post-damming en el paciente: el límiteposterior está dado por la línea de máxima vibración.

Fig.44: Diseño del post-damming para transferirlo al laboratorio:con las estrellas son señalados los puntos en 10$cuales debe sermedida y señalada la resiliencia, de manera que el valor encontra-do pueda ser transferido sobre el modelo secundario.

Fig.45: El post-damming diseñado en el paciente se transfieresobre la impresión simplemente con colocarla nuevamente en lacavidad bucal.

absolutamente individual y no es aleatoria, como ha-cen ver otras metodologías [3, 4, 9].

Se invita después al paciente a pronunciar la letra«A»y se señala la línea vibrátil, que constituye el límiteposterior de la zona del sellado [1,3, 17,20,21].

El área obtenida tiene forma similar a un par de bi-gotes,a menudo puede ser asimétrica y variar en cuan-to a su extensión de individuo a individuo. La forma deesta área debe ser transferida fielmente al laboratorio

(Fig.43).Además de la conformación y posición del sellado

posterior, otro dato muy importante es la resilencia deltejidoa nivel del margen posterior.

Se define la resilencia sobre la línea vibrátil en zo-

nas preestablecidas (incisión pterigopalatina, rafe,punto mediano de las dos fóveas palatinas) usando elcalibrador; el valor es fácilmente cuantificable evaluan-do el hundimiento en milímetros del instrumento en el

tejido.Los valores encontrados deben ser transcriptossobre una hoja que lleva el dibujo del post-damming yuna copia es enviada al laboratorio de manera que eltécnico dental conozca dónde ubicar la zona, de acuer-do al diseño y transferida al modelo secundario (Fig.44).

Para transferir el diseño efectuado en la cavidad

bucal a la impresión secundaria basta con colocar laimpresión de nuevo en la boca del paciente por unossegundos,haciendo presión en el centro del paladar demodoque se adhiera bien a los tejidos, y solicitándolequepronuncie de nuevo la «A».

Unavez removida la impresión de la boca, podemosobservar cómo la tinta se transfiere o calca sobre la

superficie de la impresión y hace mucho más legible

Capitulo 6 .. Impresiones secundarias 57

Fig. 46: La conformación del área del post-damming es individualy casi siempre asimétrica. '

el diseño, en algunos casos se hace necesario repasarel diseño con el mismo palillo utilizado (marcador deThomson) o con un pincel y tinta indeleble (Figs. 45 y46).

El diseño ejecutado se transferirá automáticamen-te sobre el yeso del modelo secundario, que se vaciarásobre la impresión.

~

Bibliografía[1] Passamonti G., AlasiaA. La protesi totale. Cides Odonto,

Torino 1996.

[2] T1yde G., Olsson K., Jensen S.A., Cantor R., TarsetanoJ.J., Brill N. Dynamic impression method. J. Prosthet.Dent. 1965; 15 (6): 1023-34.

[3] Zarb G.A., Bolender C.L., Hickey J.C., Carlsson G.E.Boucher's Prosthodontic Treatmentfor Edentulous Pa-tients. X ed. The C.V.Mosby Co., StoLouis 1990.

[4] Bortolotti L., Garotti G. Protesi mobile: processi opera-tivi e valutazioni cliniche. Parte 1. Le impronte. Protech2001; 5: 7-18.

[5] Boucher L.J., Van Scotter D.E. The nature of supportingtissues for complete denture. J. Prosthet. Dent. 1965; 15(2): 285-93.

[6] Leinfelder K.F., Lemons J.E. Materiali e tecnichedell'odontoiatria restaurativa. Scienza e Tecnica Den-tistica Ed. Intemazionali, Milano 1991.

[7] McCabe J.F. Materiali dentali. Masson, Milano 1988.[8] Smith D.E., Toolson L.B., Bolender C.L., Lord J.L. One-

step border molding of complete denture impressionsusing a polyether impression material. J. Prosthet. Dent.1979; 41: 347- 51.

[9] Bortolotti L. Registrazione dei tessuti del cavo orale neipazienti edentuli. Attualitd Dent. 1991, 7:38-46.

CAPÍTULO 7

Elfuturo:la impresiónenunsolopasoclínicoo única

El sistema Garbo@

El estado del arte

Como se describió en los capítulos anteriores, soncinco los pasos principales para llegar a la realizaciónde impresiones secundarias correctas y crear los mo-delos maestros para la prótesis removible: la toma delaimpresión primaria, la fabricación del modelo prima-rio, la fabricación de la cubeta individual, la creacióndel borde funcional, la toma de la impresión secunda-ria.

Estas fases, clínica y de laboratorio, hacen que elproceso a veces sea largo y complejo, y de difícil eje-cución,sobretodo para aquellos que por primera vez seacercan a la metodología de la prótesis total y todavíano han madurado una gran experiencia técnico-clíni-ca.

A cada paso le corresponde una inversión relativa atiempos, al igual que a los materiales utilizados.

El tiempo que se dedica a la elaboración de una pró-tesis total con requisitos de calidad es netamente supe-rior al requerido para la prótesis fija convencional, y elbeneficioeconómico no puede ser similar, ya sea por elescaso valor que los profesionales en general dan a lostrabajos de prótesis removible o porque, por lo gene-ral es dirigida a un sector de la población con recursoseconómicos marcadamente menores, respecto a aque-llaen edad laboral activa.

Con la idea de mejorar el confort y la estabilidad dela prótesis, muchos investigadores clínicos han estu-

diado y modificado tales fases, en cuanto se refiere alos materiales y a su aplicación. Pero poco se ha hechopara simplificar y abreviar las técnicas de trabajo, y lasexperiencias en este sentido pueden hasta ahora serconsideradas de escaso resultado final.

Algunos estudiosos han pensado en realizar la im-presión en un solo paso clínico (mono impresión) , con

cubetas amplias, de manera de hacerlas ¡nás adaptadasa las conformaciones individuales de los arcos; dichaimpresión es después rebajada.

Los modelos realizados con estos sistemas poco tie-nen que ver con la precisión y las características ana-tómicas individuales, en la mayoría de las veces sonsobreextendidas en relación a los arcos edéntulos.

Como indican los estudios estadísticos, el recurso alas prótesis removibles aumentará en los próximos de-cenios y surgirá por eso el problema de construir pro-ductos cualitativamente válidos pero de elaboraciónmás simple, que requieran menores tiempos para suelaboración y por ende un costo menor también parael usuario final, que es el paciente.

[FASES DE CONSTRUCCIÓÑ- DEIMP~~~~S ~~~pNpARIAS1. Relevancia de la impresión primaria.2. Confección del modelo primario.3. Fabricación de la cubeta individual.4. Creación del borde funcional.

5. Toma de la impresión secundaria.

60 Capítulo 7 .El futuro: la impresión en un solo paso clínico

SISTEMA GARBO@

,II

~ Figs. 1-2:Laelección de la cubeta a utilizar se realiza determinando distancia entre las dos tuberosidades de los maxilares.

L .~ . ';¡,. . ","1,-. .~.

Fig. 3: Se localizan

,.

J.'-y señalan eventuales puntos de presión.

~

--

Fig.4: La extensión de la cubeta en el ma~..:oes cuidadosamentecontrolada.

Fig. 5: De ser necesarias rectificaciones, éstas son elaboradas antesdel borde.

El sistema Garbo@ se presenta entonces como unaverdadera innovación en el campo específico de la to-ma de las impresiones para los pacientes, sean total oparcialmente edéntulos.

Las cubetas individuales, originales en el diseño yen las formas, permiten registrar fácilmente los tejidosedéntulos en presencias de retenciones naturales o ar-tificiales.

La novedad

A partir de las experiencias clínicas de algunas es-cuelas protésicas norteamericanas y canadienses derenombre, entre ellas el Departamento de Prótesis dela Facultad de Odontología de la Universidad de To-ranto, la Escuela de Odontología de la Universidadde Seattle, la Escuela de Odontología Tufts de la Uni-versidad de Boston, y después de haber analizado unnúmero grande de impresiones primarias anatómicas,elaboradas a diferentes pacientes, se notaron que lasconstantes anatómicas podían ser estandarizadas enun único diseño.

De estas consideraciones, se pasó a la construcciónde una serie de prototipos de cubetas de forma y di-mensiones estándar, con la finalidad de poder adaptar-las en el paciente.

Con estas cubetas funcionales y prácticas se ob-tienen en la primera cita impresiones secundarias delos arcos edéntulos de máxima precisión, exactamenteiguales a aquellas obtenidas con la técnica clásica parareproducción de los detalles y las extensiones.

Elsistema

Elsistema, de invención del autor, se compone de uncierto número de cubetas para los dos arcos, de variasmedidas, construidos en materiales rígidos transparen-tes que permiten visualizar los tejidos subyacentes yrealizar las modificaciones requeridas eventualmente.

Estas cubetas están diseñadas de tal forma que, ensí, resumen todas las características anatómicas evi-dentes que pueden encontrarse en el arco edéntulo,pero conservando la posibilidad de ser personalizadassi estas peculiaridades son diferentes de aquellas es-tándar.

Estas cubetas están dar individuales (Figs. 1-5) con-siguen eliminar las primeras tres fases de la construc-ción de una prótesis total, pasando directamente a la

Capitulo 7 .. El futuro: la impresión en un solo paso clínico 61

Fig. 6: Borde de la cubeta Garbo@ elaborado con modelina; losespesores y la conformación obtenida son sobreexpuestos en rela-ción con aquellos que se obtienen con el método clásico.

Fig.7: La impresión secundaria tomada con polisulfuros.

~

Fig. 8: La prótesis final está extendida correctamente, estable yretentiva como aquella realizada con el método tradicional (mis-mo caso de Fig.7).

62 Capítulo 7 .El futuro: la impresión en un solo paso clínico

" .;, I!I' :¡. :¡; ,

cuarta fase, es decir, a la confección del borde funcio-nal, previa adaptación de la misma cubeta.

La cubeta es adaptada al paciente mediante simplespasos, y sigue la elaboración del borde funcional conel método de costumbre; tal método se puede efectuarcon todos los materiales mencionados en el capítuloanterior y con las mismas modalidades (Fig. 6).

Una vez terminado el funcionamiento del borde,se prepara la cubeta para la impresión secundaria quese registra con el material seleccionado por el clínico(Fig. 7).

i I

:I~ Iin'Ii"!I;I

, ,I.

1

;,

';'1'1"

p

El sistema ya ha superado, notoriamente, una seriede pruebas aplicables sobre otros 100 casos realizados,tanto en Europa como en Norteamérica.

En la actualidad la fase de la realización de los es-

tudios clínicos se terminó con la comprobación de lasuperposición de los resultados con el método clásico,desde el punto de vista objetivo y subjetivo de los pa-cientes (Fig. 8).

La rapidez de ejecución y la facilidad con que seobtienen los resultados preestablecidos califican elsistema Garbo@ como único e innovador en el campoprotésico.

J

El sistema Garbo@ está protegido por leyes internacionales. Su realización a nivel comercial es inminente. Mayor información y detalles a re-querir directamente al autor, Dra. Lilia Bortolotti (dr.liliabortolotti@libero.it).

CAPíTULO 8

Modelossecundariosy basesderegistro1. Bortolotti, G. Garotti

Modelossecundarios

Laimpresión secundaria representa la superficie dela impresión de la prótesis definitiva, y el sellado peri-férico es el margen de cierre de la prótesis, el cual esresponsable de la retención en la cavidad bucal.

Latarea del técnico dental en esta etapa resulta muydelicada, ya que debe salvaguardar las informacionescontenidas en la impresión y reproducirla fielmente enel modelo secundario [1].

Cuando las impresiones desinfectadas llegan al la-boratorio, es necesario realizar el encajonado a fin deconservar el registro realizado de las estructuras ana-tómicas.

~~

.

.

.

", r- --1P'

Encajonadode la impresiónsecundaria

El procedimiento prevé las siguientes etapas:. Del lado externo de la impresión, 2 mm aproxima-dos por debajo de la parte más alta del borde dela impresión, se marca con un lápiz indeleble unalínea circunferencial, que sigue paralelamente el re-borde marginal (Figs. 1 y 2). .. Sobre esta línea se coloca una capa de cera pegos-tosa, después una barra de cera (tipo Boxing WaxSticks - Kerr o similares), que circunda toda la peri-feria y perpendicularmente al borde periférico, paraformar un borde externo de 1 cm aproximadamente(Figs. 3-5).

Figs.1-2:A2 mm por debajo del borde externo de la cubeta se traza con un pincel una línea circunferencia!.

64 Capítulo 8 .Modelos secundarios y bases de registro

li1:'lo

I1;

w'111

r

11"!

Figs. 3-4-5: Sobre la línea trazada se coloca la primera barra decera.

. Luego, la impresión con el borde en cera se apoyaen una lámina, paralelamente al mesón de trabajo.

. Alrededor del borde de cera se adhiere verticalmen-

te una lámina de cera para encajonar (tipo BoxingWax Strip es - Kerr o similares), para así rodear laimpresión [2, 3, 4] y se sella con una espátula ca-

.

Fig.6: Alrededor de la cubeta preparada con las barritas se colo-can láminas de cera que se unen entre sí.

liente a la barra de cera antes colocada para evitarposibles espacios entre la lámina y la barra de ceraperiférica (Fig. 6).

. Para asegurarse que el encajonado sea elaboradocorrectamente, se puede llenar el cajón obtenidocon agua: si ésta no se filtra, significa que el enca-jonado está bien sellado y la impresión puede servaciada en yeso.

Para realizar el encajonado existen otros métodosque prevén el uso de plastilina, de alginatb o de piedrapómez, pero no son tan precisos y por eso no son re-comendables para ser utilizados en este paso, dada laimportancia de tener un modelo secundario correcto.

Desarrollo del modelo secundario

El modelo secundario es desarrollado en yeso natu-ral extraduro de clase IV (tipo Vel Mix Stone rosa - Ke-rr o similares).

Yesos defectuosos o materiales epóxicos no sonadecuados, porque su dureza no permite seguir en mo-do correcto todas las fases sucesivas de trabajo.

El yeso es dosificado siguiendo las instruccionesdel fabricante, va biselado al vacío y vertido sobre laimpresión.

Después de una ligera vibración manual, la impre-sión bloqueada sobre la lámina se posiciona sobre unvibrador a baja presión, de manera de no incorporarburbujas de aire [5].

Al finalizar las distintas fases expansivas y de trian-guIado del yeso, el modelo secundario es'liberado de laimpresión [1].

Fig.7: Modelo secundario superior correcto.

Al realizar este paso es necesario sumergir la cu-beta por algunos minutos en agua caliente, de maneraque el calor produzca un aumento de plasticidad de losmateriales y entonces sea más fácil exportar la cubetasin provocar daños; el nivel de agua caliente no debenunca tener contacto con el zócalo del modelo.

La remoción debe hacerse con una tracción neta,en sentido vertical, siguiendo la dirección del mango,usando una pinza normal para yeso (Figs. 7 y 8).

Preparacióndel post-dammingUnavez liberado de la cubeta, el modelo secundario

se revisa cuidadosamente, el borde externo es acabadoy alisado, dejando la base unos 7 mm aproximadamen-

~

Fig.9: Modelo secundario superior en el cual se reportaron lasmedidasde la resiliencia.

Capitulo 8 .Modelos secundarios y bases de registro 65

Fig.8: Modelo secundario inferior elaborado correctamente.

te más ancha para proteger el arco anteriormente re-gistrado; si existiesen imperfecciones más pequeñas secorrigen (rebordes o pequeñas burbujas).

En la parte posterior del modelo superior debe es-tar visible el área del post-damming, el cual se delineóantes de la impresión.

En el borde posterior del modelo, próximo a las in-cisiones pterigopalatinas, del rafe medio y de los pun-tos medios, se indicarán con lápiz las resiliencias quese reportarán en las indicaciones para el laboratorio.(Fig. 9).

A lo largo de la línea vibrátil, en correspondencia atales estructuras, se hace una perforación vertical deprofundidad igual a la medida de la resiliencia en aquelpunto; estas perforaciones se unen para delimitar la zo-na del post-darnming (Fig. 10).

"""ti

Fig. 10: En correspondencia con la línea vibrátil reportada sobreel modelo, el yeso se socavó según lo indicado en las medidasrealizadas.

66 Capítulo 8 .Modelos secundarios y bases de registro

,r

,1 ', ;.,

,

~ ¡

. ,11,1.

..' Fig.11: Eltallado del post-damming se terminó empezando por lalínea anterior (profundidad O)hasta la línea vibrátil (profundidadreportadasobreel modelo). .

Para delimitar correctamente el área del post-dam-ming, se inicia desde la línea de delimitación anterior(que indica el inicio de la zona resiliente), y se hace unsocavado que va de Omm sobre la línea anterior hastala profundidad de la apertura vertical sobre la línea vi-brátil (Fig. 11).

De esta manera, se obtiene un área en declive quecorresponde al área de sellado posterior; en esta zo-na de la prótesis, tendremos un contacto más estrechocon los tejidos (definido por la cantidad del socavado),que cierra la parte posterior y determina la retenciónde la misma prótesis [4, 6, 7] (Fig. 12).

Tener un área en vez de una línea, como se ha in-dicado en los métodos de otros autores, presenta dosventajas fundamentales:

L,¡:+1

i :; . A nivel del post-damming no se encuentrandecúbitos.. Si es necesario reducir posteriormente la pró"tesis, porque la extensión posterior no estolerada por el paciente, no se pierde elsellado que mantiene el área entera restante.

Bases de registroLos modelos secundarios tienen que ser analizados

cuidadosamente para poder construir bases de registro(compuestas por placa base y rodetes oclusales de ce-ra) adecuadas, cuyo fin es el de permitir el registro delas relaciones maxilomandibulares del paciente; debenser realizadas para representar totalmente las prótesisfinales.

~

Fig. 12: El área del post-damming correctamente preparado.

Estudio y preparación de los modelosEl análisis de los modelos prevé [5, 8]:

. Plano horizontal

. Trazado del centro de la cresta inferior rectilínea

(independiente de la posición de los triángulos)(Fig. 13).

. Trazado del centro de la cresta curvilínea inferior

(Fig. 14). .. Trazado del centro de la cresta rectilínea superior

(Fig. 15).. Trazado del centro de la cresta curvilínea superior(Fig. 16).. Demarcación de la tuberosidad maxilar, de la papilaincisiva y de las primeras rugosidades en forma dearcos (Fig. 17).

. Plano sagital

. Demarcación de la zona de inicio de los triángulosretromolares (en el arco inferior).

. Trazado del perfil de las crestas superiores e inferio-res (se elabora sobre el zócalo del modelo, siguien-do la parte más elevada de la cresta con un compásde Gerber) (Figs. 18 y 19).

. Plano vertical

. Trazado por los ejes de la cresta superior e inferior(señalados sobre el plano vertical posterior del zó-calo del modelo). El plano de las crestas superioreses perpendicular respecto al plano horizontal en el92%de los casos, aproximadamente; en el remanen-

Capitulo 8 .Modelos secundarios y bases de registro 67

ANÁLISIS DE LOS MODELOS

Plano horizontal

Fig.13:Centro rectilíneo de la cresta inferior señalado sobre elmodelo.

--,Fig.15: Centro rectilíneo de la cresta superior.

Fig. 14: Centro curvilíneo de la cresta inferior.

II!II

~

Fig. 16: Centro curvilíneo de la cresta superior.

Fig. 17: Determinación sobre el modelo superior de la tuberosi-dad maxilar, de la papila incisiva y de las primeras rugosidad es.

..

68 Capítulo 8 .Modelos secundarios y bases de registro

ANllISISDE LOS MODELOS

Plano sagital

Fig. 18: Sobre el zócalo del modelo inferior fueron señalados elpunto de iniciodel triángulo retromolar, la posición de la cresta yel iniciodel centro curvilíneo de la cresta.

Fig. 19: Sobre el zócalo del modelo superior fueron señalados laposición de la cresta y el inicio del centro curvilíneo de la cresta.

Plano vertical

*"

¡:.

~....... '"

Fig. 20: En la parte posterior del zócalo del modelo superior setrazaron los centros de las crestas.

te 8%, está dispuesto en dirección medial (conver-gente hacia el rafe palatino). Raramente se puedenencontrar también ejes de cresta en dirección ves-tibular (Fig. 20). El plano de las crestas inferiores

se presenta orientada hacia la lengua en el 87% delos casos, aproximadamente; en el restante 13%,es-tá orientada en dirección vestibular. El análisis co-

rrecto de la posición de la cresta facilita el montaje

de los dientes artificiales en posición de carga-apo-yo positivo [6] (Fig. 21).Al final del análisis es necesario determinar las

eventuales posiciones particulares del caso.

=M===~

Fig.21: Sobre el zócalo del modelo inferior, en la parte posterior,se señalaron los centros de las crestas.

Los trazados anteriormente mencionados se elabo-

ran sobre el modelo trazando con un lápiz las prolon-gaciones de las líneas en posiciones visibles, incluso

después de la colocación de la base [3, 4, 6, 9].El borde externo del modelo se recubre con una ca-

pa delgada de cera de manera que se salvaguarde lomás posible; los socavados se marcan con un lápiz ro-jo; sobre la superficie de la impresión, con un pincel n.

8, se aplica una ligera capa de aislante, extendiéndoloen una sola dirección.

Se coloca luego una resina elástica (tipo COE 80fto similares), en pequeñas cantidades, y se introduce en

""~

'"

Fig.22: La mezcla de resina autopolimerizada es adaptada a lolargode todo el sellado periférico.

los socavados existentes; de este modo la resina man-tiene inalteradas las características óptimas de plasti-cidad [10, 11].

El material colocado en los socavados reviste im-

portancia particular y fundamental: la resina elástica,empastada y aplicada de modo correcto, se adhiere a laresina de la placa base y hace que ésta resulte establey retentiva.

El empleo de cera en los socavados, en esta fase, noes correcto debido a que ésta queda íntimamente unidaalmodeloy la placa resulta inestable [2, 12].

Preparaciónde las placas basePara la construcción de las placas base en la técni-

ca clásica se emplea resina autopolimerizable (SpecialTray- Dentsply o similares).

Para obtener una menor retracción es recomenda-

ble dosificar el monómero y el polímero con las medi-dasespecíficas, mezclarlos agregando el polvo (políme-ro) al líquido (monómero) para obtener un compuestohomogéneo y no pegajoso.

Técnica clásica

Lamezcla se coloca a lo largo de la unión periféricaconuna ligera presión, de modo de llenar todo el espa-cio del borde registrado, después se extiende sobre lasuperficierestante (Figs. 22y 23).

Esaconsejablehacer dos pequeñas aletas externasen la resina, aproximadamente en la zona de los cua-tros:haciendo presión sobre éstas será más fácil remo-

Capitulo 8 . Modelos secundarios y bases de registro 69

;¡¡ ol1li

l1li

Fig. 23: Después de haber llenado el borde, la mezcla se extiendesobre la superficie restante.

verla del modelo una vez realizada la polimerización,que requiere aproximadamente 15-20 minutos [1,13].

La placa base así construida es la imagen de lasuperficie de la prótesis y la unión periférica; en elladeben resultar reproducidas fielmente todas las carac-terísticas anatómicas registradas, útiles para la estabi-lidad y retención [4, 14] (Fig. 24).

Cuando la resina está completamente polimerizada,la placa base se remueve del modelo y se termina; sería.aconsejable después, igual que para la cubeta indivi-dual, mantener la placa a remojo en agua por 24 horas,para la liberación del monómero residual [15, 16,17].

Transcurrido este tiempo, se recoloca sobre el mo-delo y las señales trazadas, relativas a los centros de lascrestas, se reportan sobre la resina, lo que constituye laorientación para la posición de los rodetes.

Fig.24: Placa base superior: la superficie de impresión y el selladorepresentan los de la prótesis definitiva.

70 Capítulo 8 .Modelos secundarios y bases de registro

ELABORACIÓN DE LAS PLACAS BASES CON RESINA AUTOPOLIMERIZABLE

,I

N', ~

-II

111

U~Iq

~*J'.'I Fig. 25: El borde externo del modelo se protege con una capa

delgada de cera.

I ~

"

J11

.,~ \,111,

r .,.

Fig.27: La placa de resina fotopolimerizada se extiende sobre lasuperficie del modelo y es modelada con los instrumentos apro-piados.

r

Fig. 26: Se aísla la superficie del modelo.

Fig.28: Sobre la base modelada se pincela el líquido aislante parael oxígeno.

Fig.29: Laplaca polimerizada se remueve suavemente del mode-lo haciendo palanca sobre las aletas laterales.

Técnica innovadora

Las bases de registro también pueden ser construi-das usando resina fotopolimerizable (tipo Triad CustomTray - Dentsply o similares), pero ya que tal materialresulta más rígido que el anterior, se recomienda limi-tar su uso a los casos en los cuales no están presentessocavados excesivos, capaces de impedir la remociónde la placa polimerizada sobre el modelo.

Los modelos deben ser siempre analizados y señala-dos en sus características sobresalientes, el borde ex-terno se protege con cera y la superficie de impresiónse aísla con el material separador apropiado, recomen-dado por el fabricante (Figs. 25 y 26).

Los socavados tienen que ser llenados con resinaelástica fotopolimerizada,que se apoya sobre el áreainteresada y se polimeriza por 40 segundos con unalámpara de fotocurado; la misma operación puede serrealizada adoptando también resinas plásticas autopo-limerizadas [10, 12].

Sobre el material elástico se pincela el adhesivo es-pecífico para aseguramos la unión con la placa y sobreel modelo se adapta después una placa de resina foto-polimerizada.

A diferencia de la técnica anterior, en este caso secubre antes la superficie de la impresión para garanti-zar la máxima fidelidad de reproducción, mientras losexcesos a la periferia se empujan en el borde para lle-nar perfectamente el espacio presente sobre el modeloy remarcar el registro efectuado por el odontólogo.

La superficie externa se alisa después con unos ins-trumentos específicos, para reducir al mínimo el aca-bado de la placa base hecha (Fig. 27).

Como para la técnica anterior, se dejan dos aletasen la región de los cuatro para retirar más fácilmente labase, al final del proceso de trabajo [14, 18, 19,20].

Sobre la superficie externa se pincela el líquido ais-lante para el aire y el modelo con su base se coloca enla unidad polimerizadora por 4-6 minutos, de acuerdocon el espesor de los bordes (Fig. 28).

Transcurrido ese tiempo, se remueve la base delmodelo, la superficie interna se pincela con el líquidoaislante y se reintroduce en la unidad por otros 4-6 mi-nutos, con la parte interna dirigida hacia el bombillo dela lámpara.

Cuando el proceso de fotopolimerización finaliza,la base es terminada, se lava bajo agua corriente conjabón y cepillo para remover los residuos de la películaformadapor el líquido aislante; después se recoloca so-bre el modelo para la construcción del rodete de cera(Fig.29).

Capitulo 8 Modelos secundarios y bases de registro 71

Las ventajas de esta técnica respecto a la tradicio-nal son evidentes:. Mayor tiempo disponible para trabajar el material.. Menor tiempo empleado para el acabado.. Mayor seguridad debida a la ausencia de monómero

residual.

. Menor contracción de polimerización y en conse-cuencia más estabilidad de las placas [21].

Los rodetes de oclusión: materiales,dimensiones, forma

En esta fase los rodetes en cera representan la po-sición y la dimensión de los dientes artificiales y debenpor lo tanto construirse siguiendo algunos principiosimportantes [22, 23].

El primer factor importantísimo es el tipo de cerapara usar que debe ser dura (tipo Beauty Pink - Mo-yco o similares), de manera de no ser deformada porla temperatura de la cavidad bucal o por una eventualpresión excesiva ejercitada en el cierre por el paciente[5, 8] (Fig. 30).

La conformación es otro tanto importante: deberátener un espesor menor (3-4 mm, aproximadamente)en la zona anterior (Fig. 31), sede de incisivos y cani-nos, y mayor en los sectores posteriores (10-11 mm,aproximadamente), en las áreas representadas por lospremolares y molares (Fig. 32).

La dimensión de la cera, entonces, puede ser ligera-mente excesiva respecto a las proporciones reales delos dientes para permitir al clínico adecuar más rápida-mente el rodete a las exigencias fonéticas y estéticas

Fig. 30: Superficie de impresión de la placa base fotopolimeri-zada.

72 Capítulo 8 .Modelos secundarios y bases de registro

Fig. 31: Placa base superior con rodete en cera correcto en incli-nación, a Itura y espesores.

¡ I

jl!

1:

Fig. 33: En los sectores posteriores, el espesor de la cera es de 10-11mm, aproximadamente.

111

o

..

Fig.35: En las partes posterosuperiores, la altura de la cera es de18-20 mm.

o....

Fig. 32: La parte anterior del rodete debe tener un espesor de 3-4mm, aproximadamente.

~

Fig. 34: En el arco anterosuperior, la altura del rodete es de 23mm.

del paciente: es más fácil de hecho disminuir el espesorde la cera que agregar más material.

Las partes anteriores deben poseer una inclinaciónsagital de 15° aproximados respecto al plan vertical pa-ra sostener adecuadamente los labios.

El rodete superior debe tener una altitud, medidapor la máxima profundidad del arco, de 23 mm en elsector anterior (Fig. 33) Y de 18-20 mm aproximadosen los sectores posteriores (Fig. 34); el rodete inferiordebe tener una altura uniforme de 18-20 mm aproxima-dos, al mismo nivel de la mitad del triángulo retromolar(Fig.35).

También en este caso, las dimensiones pueden re-sultar en exceso, pero, como ya se ha dicho, el materialen exceso permitirá al clínico una rápida 'adecuación alas necesidades reales del paciente.

Sobre el plano sagital, el rodete inferior debe tenni-nar en la base del trígono retromolar, ya que éste es ellímite máximo que alcanzaban los dientes naturales; silos rodetes o los dientes artificiales se montarían sobre

esta fonnación anatómica, se apoyarían sobre el cojínadiposo debajo de la mucosa que no está adaptada pa-ra soportar cargas, y produciría el deslizamiento haciadelante de la base inferior en los movimientos de cierre

(fenómeno delproglissement) [3,4,7,9].

Bibliografía

[1] Barbetti L., Garotti G., Milano v., Pavese A Odontotec-

nica pratica. Voll. le n. USES, Firenze 1990.[2] Ivanhoe J.R, Mahanna G.K. Simple method of boxing a

final impression. J. Prosthet. Dent. 2000; 84 (11): 111-2.[3] Passamonti G., Alasia A La protesi totale. Cides Odon-

to, Torino 1996.[4] Stananought D. Protesi totale e parziale. Tecniche di

laboratorio. Scienza e Tecnica Dentistica Ed. Intema-

zionali, Milano 1980.[5] Garotti G. In tema di protesi totale. Dental Cadmos

(estratti) 982; 4-12.[6] Sanchez M. Protesi totale. Manuale di laboratorio.

Scienza e Tecnica Dentistica Ed. Intemazionali, Milano1979.

[7] Zarb GA, Bolender C.L., Hickey J.C., Carlsson G.E.Boucher's Treatmentfor Edentulous Patients. X ed. TheC.V.Mosby Co., StoLouis 1990.

[8] Garotti G. Definizione delta classe edentula e relativesoluzioni. Odontotecnica Italiana, Brescia 1989.

[9] Vergnano A, Biaggi A Manuale di protesi totale. CidesOdonto, Torino 1976.

[10] KnightJ.S. Fabrication of a stable record base for severesoft tissue undercuts in the edentulous patient. J. Pro-sthet. Dent. 1999; 82: 485-6.

Capitulo 8 " Modelos secundarios y bases de registro 73

[11] Murata H, Hamada T., Nagasiri R Stabilizing record ba-ses for edentulous obturator prostheses with siliconeresilient relining material. J. Prosthet. Dent. 1999; 82:366-8.

[12] Coffield RJ. et al. Stabilized bases using available under-cuts for retention and stability. J. Prosthet. Dent. 1987;57: 525.

[13] Klein LE., Soni A Stabilized record bases for completedenture. J. Prosthet. Dent. 1979; 42: 584-7.

[14] Ogler RE., Sorensen S.E., Lewis EA Anewvisible light-cured resin system applied to removable prosthodonti-cs. J. Prosthet. Dent. 1986; 56: 497-506.

[15] Fehling AW., Hesby RA, Pellev G.B. Jr. Dimensionalstability of autopolymerizing acrylic resin impressiontray. J. Prosthet. Dent. 1986; 55: 592-7.

[16] Ogawa T.,TanakaM., Koyano K. Effect ofwatertempera-ture during polymerization on strength of autopolymeri-zing resin. J. Prosthet. Dent. 2000; 84: 222-4.

[17] Pagniano RP. et al. Linear dimensional change of acrylicresin used in the fabrication custom trays. J. Prosthet.Dent. 1982; 47: 279-83.

[18] Bortolotti L. SistefiÚ altemativi in protesi mobile. Metodi-che di clínica protesica. Protech 2002; 4: 27-38.

[19] Khan Z.,von Fraunhofer AJ., Razavi R The staining cha-racteristics, transverse strength and microhardness of avisible light-cured denture base materials. J. Prosthet.Dent. 1987; 57: 384-6.

[20] Lefebvre C.A, Schuster G.S. Biocompatibility of visiblelight-cured resin system in prosthodoniics. J. Prosthet.Dent. 1994; 71: 178-85.

[21] Harvey W.L., Harvey E.V. Dimensional changes at theposterior border of baseplate made from a visible light-activated composite resin. J. Prosthet. Dent. 1989; 62:184-9.

[22] Budz-J0rgensen E. Prosthodonticsfor the Elderly. Dia-gnosis and Treatment. Quintessence Publ. Co. Inc.,1999.

[23] Ivanhoe J.R, Cibirka RM., Parr G.R Treating the mo-dem complete denture patient: A review of the literatu-re. J. Prosthet. Dent. 2002; 88 (6): 631-5.

CAPiT1J:LO 9

Registrode las relacionesmaxilomandibulares

Determinación de las relacionesverticales

La conditio sine qua non para el registro de lasrelaciones intermaxilares es la estabilidad de las ba-

ses de oclusión: si falta esta propiedad es imposiblecomenzar el procedimiento clínico; es necesario, en-tonces, asegurarse de que las bases sean estables yretentivas [1-4]. .

Para esta finalidad existen algunas maniobras a se-guir directamente sobre el paciente, que permiten veri-ficar este requisito esencial.

Controles preliminares

Después de haber insertado en la cavidad bucal labase superior, se ejerce una presión con el índice so-bre el centro del paladar para que se adhiera completa-mente a los tejidos (Fig. 1); después se presiona sobrela superficie oclusal del rodete de cera en la zona delos seis, primero sobre el rodete por ambos lados almismo tiempo, después sólo de un lado, inicialmentea la derecha y después a la izquierda (Figs. 2 y 3), Yluego se ejerce una tracción vertical en la zona de losincisivos (Fig. 4).

Si todas estas maniobras no desplazan la placa, sig-nificaque está estable y retentiva.

Luego se remueve la base superior y se introducela inferior; cuando ésta está bien posicionada sobre lacresta se le pide al paciente que lleve la lengua hacia

la bóveda palatina (Fig. 5): de esta manera los tejidosse asienten perfectamente en su posición y se puedeproceder a realizar las maniobras de estabilidad comopara la arcada superior (la tracción sobre los incisivosse realizará obviamente hacia arriba) (Figs. 6-9).

Si la estabilidad y la retención son satisfactorias,se puede iniciar el registro de la relación intermaxilar.Al contrario, si estas características no son buenas esnecesario buscar y corregir las causas de la inestabili-dad.

Se reposiciona la placa sobre el mOC\eloque se vol-tea: si la base cae, significa que no se debe a problemasde polimerización o de un tratamiento incorrecto demateriales.

Ante esta situación se puede aún buscar obtener laestabilidad aplicando la técnica de Heidy.

Este método consiste en el rebasado de la placa so-bre el modelo, debiéndose llevar a cabo en el consulto-rio por el profesional antes del registro.

El modelo secundario se aísla cuidadosamente con

un medio líquido idóneo, distribuido en capas delgadascon un pincel; luego se prepara una mezcla de cantida-des adecuadas de pasta de óxido de zinc-eugenol (tipoImpresión Paste - SSW o similares), de base y de cata-lizador, y se distribuye la mezcla sobre la superficie dela impresión de la base inestable.

La placa base se coloca entonces sobre el modelo

aislado ejerciendo cierta presión sobre el rodete, hastaque entre perfectamente sobre el modelo (Fig. 10).

Transcurrido el tiempo necesario para el endureci-miento del material, 7-8 minutos aproximadamente, seextrae suavemente la base del modelo, haciendo palan-ca en más puntos (Fig. 11), se acaba eliminando los ex-

76 Capítulo 9 .Registro de las relaciones maxilomandibulares

CONTROL DE LAS BASES DE OCLUSIÓN

".

)"P:~

Fig. 1: La base de registro superior se posiciona correctamente enla cavidad bucal.

Figs.2-3: Lapresión mono y bilateral en la zona de los seis indica la estabilidad de la placa.

Fig.4: La tracción sobre el rodete en la zona de los incisivosevi-dencia la retención.

cesas (Fig. 12) Y se prueba nuevamente la estabilidaden la cavidad bucal, que debería resultar satisfactoria(Figs. 13 y 14).

..-:>;]

i!I

Fig. 5: La base de registro inferior se aloja correctamente haciendolevantar la lengua.

Si aún después de este procedimient() no se obtie-ne la retención, es necesario repetir todos los pasos,hacer nuevamente la cubeta individual, el abordaje

Capitulo 9 .Registro de las relaciones maxilomandibulares 77

(;ONTROI.. DE I..AS BASES DE O(;I..USIÓN

.:tI

.

funcional y la impresión secundaria, porque proba-blemente se pudo haber producido un error en lospasos preliminares. También se requiere repetir lospasos cuando se tiene una base muy estable sobre el

.

Figs. 6-7-8: Pruebas de estabilidad para la placa inferior.

Fig.9: Prueba de retención para la base de registro mandibular.

modelo, pero no retentiva en la cavidad bucal; en estecaso, de hecho, pudo haberse producido el error enlas fases que llevaron al registro de fa impresión se-cundaria.

78 Capítulo 9 " Registro de las relaciones maxilomandibulares

TÉCNICA DE HEmy

- - -- --

...-Fig. 10: La placa inestable es insertada sobre el modelo con pastade óxido de zinc-eugenol.

III

1,i'11

1:

1

I

1,

1:

11

,

11I Fig. 12: Los excesos y las irregularidades son retiradas con un bis-

turí.

11,

Fig. 11: Para retirar la placa rebajada se hace palanca suavementesobre el borde externo.

111

Fig. 13: Prueba de estabilidad en la cavidad bucal.

Fig. 14: Placa base superior rebajada con la técnica de Heidy.

~--

'.

,'"

IJ' "'-,.. ..

Fig. 15: El rodete en cera superior debe ser visible con labios rela-jados en no más de 1 mm.

~.

I

Fig. 17: Plano de Campero

Determinacióndel planode oclusión

El registro de la relación intennaxilar comienza conla determinación de la altura individual del rodete su-

perior.La placa base maxilar se inserta en la cavidad bu-

cal: el rodete en cera debe estar visible por debajo dela línea del labio superior en 1 mm, aproximadam~nte(Fig.15). Si el rodete tiene una visibilidad mayor, debereducirse a todo lo largo de su superficie oclusal, has-ta la medida deseada; para esta maniobra, se aconsejaemplear un instrumento que pennita rebajar comple-tamente todo el rodete (ej., Occlusal Rim Inclinator oespátulas de mayor tamaño) (Fig. 16).

Cuando se alcanza la altura deseada, se puede pro-ceder a la detenninación del plano de oclusión.

Capitulo 9 $ Registro de las relaciones maxilomandibulares 79

Fig. 16: La eventual adaptación se realiza sobre toda la circunfe-rencia del rodete con un «Occlusal Rim Inclinatop>.

Fig. 18: Plano de Fox, utilizado para la determinación del parale-lismo al plano de Campero

Sobre la elección del plano de oclusión ideal, muchohan escritos los diversos autores y muchas fueron lasreferencias propuestas para su detenninación [2,5-9].

En el método descrito, el plano de Camper es uti-lizado como referencia, que es el plano horizontal queva desde la espina nasal (o del ala de la nariz, que seencuentra siempre sobre este plano, pero es visible ex-ternamente), al margen superior del trago (que es la co-rrespondencia cutánea del margen superior del meatoacústico externo) (Fig. 17).

El plano de oclusión debe ser paralelo al plano deCamper: este paralelismo se obtiene utilizando el planode Fox.

El plano de Fax es un dispositivo compuesto poruna horquilla, sobre la cual se debe apoyar la parteoclusal del rodete en cera, desde un br~o transversal,en el que se inserta la horquilla, y dos brazos sagitales,que se conectan con el precedente (Fig. 18).

80 Capítulo 9 .Registro de las relaciones maxilomandibulares

Fig. 19: Sobre el plano frontal, el brazo horizontal del plano deFox debe ser paralelo a la línea bipupilar.

Cuando la base superior está insertada en la cavi-dad bucal y el plano de Fox sobre la superficie oclu-sal del rodete, el brazo transversal debe ser paraleloa la línea bipupilar (Fig. 19), mientras los dos brazossagitales deben estar paralelos al plano de Camper, porambos lados (Fig. 20).

El rodete en cera superior entonces se va adaptan-do hasta obtener esta condición ideal.

De esta forma el plano de oclusión individual estádeterminado, el rodete superior posee la informaciónde la altura de los dientes y de la posición del plano yya no deben modificarse y todas las adaptaciones suce-sivas serán sobre el rodete inferior.

Determinación de la dimensiónvertical estática

Se entiende por dimensión vertical la altitud deltercio inferior del rostro medida entre dos puntos dereferencia.

Es necesario distinguir entre dos posiciones de lamandíbula:

. La posición de reposo, en que se determina la di-mensión vertical de reposo (DVR), es decir, cuandolos músculos elevadores y depresores de la mandí-bula se encuentran en un estado de equilibrio tóni-co mas no completamente relajados.

. La posición de oclusión en que se define la dimen-

sión vertical de oclusión (DVO) es cuando las arca-das naturales o artificiales están en contacto entreellas.

Estas dos posiciones nunca son coincidentes; la di-ferencia en milímetros, que se recaba de la ecuación

Fig. 20: Sobre el plano sagital, el paralelismo se determina conrespecto al plano de Campero

de Silvermann, que las relaciona (DVR - DVO =FWS),representa el espacio libre funcional (FWS, Free WaySpace), es decir, el espacio necesario de la mandíbulapara los ajustes durante la función [10-12].

El espacio libre funcional es extremadamente im-portante para la fisiología (fonética, movimiento, etc.),que debe estar siempre presente y su medida varía des-de 0,5 hasta 8-10 mm según los individuos (se realiza lamedida a nivel de los cuatro) (Fig. 21).

Varios autores han estudiado la determinación de

la dimensión vertical, ya sea de oclusión'o de reposo,proponiendo muchos de ellos un método (Figs. 22-26). .

Actualmente se considera que los criterios más uti-lizados son aquellos que se basan en la utilización dela DVO por ser una posición definida, que puede sermantenida por el paciente durante todo el tiempo nece-sario cuando se realizan las medidas. El DVR, en cam-

Fig.21: Elespacio libre funcional se mide determinando la distan-cia entre los dientes a nivel de los cuatros.

\

/,./

le\ "-)

Fig.22: Método de McGrane para la determinación de la DVO: ladistanciaentre losdos surcosmaxilary mandibular con arcadasen contacto es de 40 mm.

~---..

r;~' ~yOr

Gn

Fig.24: Método de Landa: con arcadas en contacto el plano deFrankfurt es equidistante a la tangente a la parte superior delcráneoy al gnation.

5

3

Fig.26: Método de Appenrodt: las distancias entre la punta dela nariz y el pogonion, medidas en condiciones de reposo y demáximaapertura, tiene una relación de 3:5.

Capitulo 9 " Registro de las relaciones maxilomandibulares 81

Fig. 23: Método de Sorensen: con las arcadas en contacto, el ros-tro se puede dividir en tres partes que son iguales entre sí:frente,nariz, labios y mentón.

Fig. 25: Método de Pleasure: poniendo dos triángulos con losvértices opuestos sobre la punta de la nariz y sobre el mentón,y midiendo la distancia en posición de reposo y de oclusión, ladiferencia entre las dos medidas debe ser 2 mm.

bio, es considerado muy susceptible a modificacionesen relación a la capacidad del paciente por mantenerla mandíbula en posición de reposo, a la posición de

la cabeza con respecto al plano horizontal y, de todasformas, tal posición no puede mantenerse inalterada

por largo tiempo [13-16].De cualquier modo para un tratamiento correcto se

aconseja remontarse ya sea a la posición de reposo oa la de oclusión; el DVR es útil como término de com-paración para asegurarse de la existencia del FWS, en

cuanto la medida de la DVR nunca puede coincidir con

la de la DVO, pero debe ser mayor [17, 18].Hoy en día la determinación de la relación vertical

constituye uno de los problemas más difíciles en el tra-

tamiento del paciente edéntulo, y todas las teorías has-

82 Capítulo 9 .Registro de las relaciones maxilomandibulares

ItII

L

H

, :1,

Fig.27: Método de McGee: con arcadas en oclusión, la distanciaentre la glabela y el punto subnásal es equivalente a la distanciaentre el punto subnasal y el gnation.

,,I

11,

ta ahora enunciadas se basan sobre determinaciones

de medias estadísticas y ninguna propone un criterioabsoluto individual [3, 19-22]. Incluso los estudios elec-tromiográficos, que tuvieron por cierto tiempo granpopularidad, no se mostraron exactos en la determina-ción de la dimensión vertical, porque se demostró quela posición «clínica» de reposo difiere siempre en algu-nos milímetros de la obtenida con la electromiografía,a causa de la diferente contracción muscular durante

la medida [23, 24].Para la determinación correcta de la dimensión ver-

tical es indispensable, entonces, tomar en cuenta va-rios factores (fonética, estética), cuya armonía podráorientar al clíiÜco sobre la posición más cercana a laideal del paciente.

El método de medida preseleccionado establece unpunto de partida, susceptible de modificaciones debi-das a consideraciones estéticas y dinámicas.

Para la determinación de la dimensión vertical se

utiliza aquí el método de McGee que establece (Fig.27):

:1

1

:

,

':'!rtiJÍ

En un individuo con arcadas dentarias en oclusión,la distancia entre la glabela (Gl, punto más sobre-saliente de la parte más baja de la frente, entre lasdos arcadas supramaxilares) y el punto subnasal(Sn, punto de encuentro entre la base de la nariz yel labio superior) es equivalente a la distancia entreel punto subnasal y el gnation (Gn, punto más bajodel margen inferior de la mandíbula sobre el planosagital mediano).

En base a esta fórmula, midiendo la primera distan-cia GI-Sn se puede obtener el valor de la segunda Sn-Gn[19,25,26].

La puesta en práctica prevé el posicionamiento enla cavidad bucal de la base superior con el rodete ante-riormente adaptado, la puesta in situ de la base infe-rior y la medida de estas distancias con las arcadas enoclusión. Si la medida de los dos segmentos no coinci-de, el rodete de cera inferior es adaptado hasta obtenerel resultado deseado (Figs. 28-31).

Cuando el paciente en tratamiento es portador deprótesis con una buena dimensión vertical, desde elpunto de vista estético y fonético, y asintomático, talmedida puede ser utilizada para la construcción denuevas prótesis, entonces los rodetes se pueden adap-tar a tales medidas.

Si las prótesis preexistentes no tienen una dimen-sión correcta, los dientes están desgastados, están pre-sente queilítis angulares (índice de dimensión verticalde oclusión inadecuada) y es necesario proveer a unaumento de la DVO, según las indicaciones obtenidasde las medidas, hay que tener presente que la toleran-cia a los aumentos verticales es muy limitada. El au-mento de la altitud no debe ser más de 1-1,5 mm; si ladiscrepancia entre DVO ideal y actual es mayor de 1,5mm es indispensable tomar en consideración un plande tratamiento con aumentos progresiv~s hasta obte-ner la dimensión deseada.

Las medidas realizadas con criteribs estadísticos

deben ser valoradas también por criterios estéticos: sila determinación es correcta, el bermellón del labio su-perior debe ser visible y las relaciones entre los tejidos

\

~]

Figs. 28-29: Cuando la longitud vertical es correcta, el soportede los tejidos peribucales es restaurado y con ello la estética delpaciente.

Capitulo 9 .. Registro de las relaciones maxilomandibulares 83

Figs.30-31:Visiónfrontal de paciente en que la DVOha sido correctamente determinada: es evidente la reaparición del bermejo de loslabios.

periorales deben ser correctas tomando en cuenta laedad del paciente [4,27,28].

Si la dimensión vertical es correcta, pero el susten-to del labio superior no es satisfactorio, es necesarioagregar cera en la parte vestibular anterior del rodetehasta alcanzar el resultado deseado.

El espesor agregado vestibularmente debe despuésser extraído de la parte palatina para mantener el es-pesor del rodete inalterado y permitir el desarrollo co-rrecto de las pruebas fonéticas.

Verificación de la dinámica:pruebas fonéticas

La corrección de la relación estática establecida se

verifica durante la dinámica a través de las pruebas fo-néticas; en esta fase, tal verificación resulta de todasfonnas preliminar y deberá ser mejor definida durantelas pruebas intermedias, cuando se hayan montado losdientes anteriores [11, 29-33].

En estas pruebas se utilizan, en general, dos fone-mas: FyS.

El fonema F establece la correcta longitud del ro-dete superior: cuando un sujeto con dentadura naturalpronuncia la letra F, el margen incisal de los incisivosmaxilares roza el bermellón del labio inferior. Obvia-mente la situación debe ser idéntica con los rodetes.

El fonema S establece si la dimensión vertical es

rorrecta: pronunciando la letra S, los incisivos inferio-res se desplazan hacia delante y se posicionan inme-

diatamente por debajo y detrás del margen incisal delos incisivos superiores hasta rozarlos, lo mismo debesuceder con los rodetes.

La DVO establecida es muy baja si la distancia entrelos incisivos, evidenciada durante esta fase, es exce-siva; la DVO establecida es muy alta si los rodete s setocan durante la fonética.

El fonema S es útil también para establecer si el es-pacio entre la lengua, el paladar (particularmente la zo-na de las rugosidad es) y los incisivos superiores es ade-Jcuado: si el espacio es muy estrecho la S será silbante,si el espacio en cambio es muy amplio y sutil, la S serámás similar al sonido SR; en estos casos, para mejorarla fonética es indispensable modificar el espesor de laplaca o el espesor y la inclinación de los rodetes.

REMONTADO...Consiste en el control en el articulador de las

nuevas prótesis, ya utilizadas por el paciente sin dolor

o molestias, al menos por un mes. La inserción en elarticulador emplea llaves en yeso, realizadas sobre elpaciente con las prótesis in situ, de los movimientos deprotrusión y de lateralidad, de la relación de oclusión

estáti~a y con el registro del arco de transferencia.En el articulador se insertan valores obtenidos

con los movimientos del paciente y es realizado, de

ser necesario, el desgaste y eventuales precontactoshasta obtener una situación ideal.

84 Capítulo 9 .Registro de las relaciones maxilomandibulares

Determinación de las relacioneshorizontales

Relación de oclusión

~

f

~

Las relaciones horizontales establecen las relacio-

nes anteroposteriores y laterolaterales del maxilar res-pecto a la mandíbula.

En el paciente edéntulo, en esta fase del registro, sedefinen sólo las relaciones estáticas, mientras que lasdinámicas son controladas primero en el articulador,y después, en las prótesis terminadas y perfectamenteincorporadas, sobre el paciente al realizar el remonta-do.

Con las bases de oclusión, cuya altitud vertical yase estableció, se debe ahora remontar la relación deoclusión propia del paciente [10, 31, 34].

Los pacientes convivieron por muchos años con undeterminado tipo de relación oclusal y, si no hay sínto-mas o problemas específicos que requieran un plano detratamiento gnatológico, es preferiblemente conseguirla oclusión habitual

que es el esquema oclusal que los propios sectoresdel paciente han memorizado y que buscan alcanzara las estructuras osteomusculares durante los movi-

mientos de cierre [5, 23, 35].

~

\..

Para encontrar tal relación, se invita al paciente acerrar y se acompaña, sin forzarlo, en la posición final.

La experiencia de varios autores enseña que laconstrucción de prótesis con oclusión distinta de la ha-bitual del paciente se convierte en un fracaso si no esprecedida por un condicionamiento lento, por lo quecada variación, de ser necesaria, del esquema oclusalpresente debe conllevar un tratamiento apto para re-establecer una relación idealmente correcta en tiempoadecuado.

Determinación prácticade la oclusión habitual

Este paso es muy importante y delicado y debe serefectuado con calma, en ambiente tranquilo, de mo-do que el paciente pueda relajarse y colaborar con elodontólogo durante las varias maniobras, con totalconcentración.

"

~CF~

--=>

~-Fig. 32: Maniobra de Dawson.

Las bases, cuya longitud vertical ya se estableció,son colocadas en la cavidad bucal y se invita el pacien-te a ocluir sólo, lenta y repetidamente [1, 36, 37].

Ya a partir de este primer abordaje se puede obser-var si la oclusión es repetible o si el paciente tiende ano tener algún punto de referencia.

Se busca después acompañar al paciente en cierrecon el auxilio de algunas maniobras:. La maniobra de Dawson: se realiza utilizando am-

bas manos y estando sentados en posición a la horaJ12 (es decir, detrás de la unidad), con el pacienterecostado; los pulgares sobre el mentón, los demásdedos debajo del mentón siguen el margen inferiordel cuerpo mandibular, acompañando la mandíbulahacia el maxilar [38] (Fig. 32).. La maniobra de Ramfjord: se empuña la mandíbulacon el pulgar doblado y apoyado al mentón, el índi-ce apoyado sobre el cuerpo mandibular y los demásdedos debajo del mentón, acompañándo en el cie-rre [39] (Fig. 33).. La maniobra de Guichet: se toma el mentón entre el

pulgar y el índice y se acompaña la mandíbula haciael maxilar [40] (Fig. 34).Es necesario destacar que estas maniobras no de-

ben forzar la posición mandibular, sino sólo guiar labúsqueda de la relación habitual.

Si el paciente repite la posición de cierre, es indis-pensable fijar el resultado obtenido de manera que eltécnico dental pueda encontrarlo en el laboratorio.

Con este propósito, es necesario recurrir a métodosque dejan inalterada la anatomía de los rodete s de ma-nera que puedan ser reutilizados para otms determina-ciones; no se recomiendan entonces todas las técnicas

--.. .

~,

Fig.33: Maniobra de Ramfjord.

queprevean el calentamiento y la unión de las ceras delos rodetes oclusales, ya sea porque en este modo sepierde la dimensión vertical o porque las bases no pue-den ser después separadas y utilizadas para el registrocon el arco de transferencia.

Para la fijación de la relación de oclusión se puedenutilizar dos técnicas: la de la cúspide en cera y la de lasllavesen metal.

Técnica de las cúspides en cera

Sobre el rodete inferior se hacen dos surcos en V

para cada lado, posiblemente asimétricos; sobre elrodete superior, en correspondencia de los surcos,se coloca un trozo de cera con base en alumina (tipoAluwax o similares); se aplica vaselina sólida sobre elsurco inferior, se coloca la cera aluminosa superior, seposicionan las bases en la cavidad bucal y se indica alpaciente que cierre.

La cera agregada sobre el rodete superior se moldea-rá en correspondencia con los surcos y formará unascúspides con escotadura perfecta [3] (Figs. 35 y 36).

Técnica de las llaves en metal

Se utilizan llaves en metal que son calentadas e in-sertadas en el rodete superior, dejando fuera del rode-te sólo las partes sobresalientes (Fig. 37). En el rodeteinferior, en correspondencia a las llaves, se elimina lacera en forma de rectángulo que se sustituye con la dela base de alumina (Fig. 38). Se pincela sobre la llavemetálica vaselina sólida, se calienta la cera aluminosa,se ponen las bases en la cavidad bucal y se invita al pa-ciente a cerrar, acompañándole la mandíbula. La parte

Capitulo 9 .Registro de las relaciones maxilomandibulares 85

"

(/P'.~

r...

e "l!r

-Fig. 34: Maniobra de Guichet.

sobresaliente de la llave metálica se marcará en la cera,

creando una intercuspidación [2](Figs. 39y 40). ,Una vez establecida la relación de oclusión, se en-

frían las bases en agua con hielo; se limpian las llavescuidadosamente de eventuales excesos de cera y laoclusión se prueba nuevamente sin forzar.

Si la posición se repite, el registro puede ser con-siderado válido; si en cambio el paciente no logra en-contrar su posición, se establece la que se repite conmayor frecuencia y se emplea para el montaje de los.dientes superiores y de los anteroinferiores; en los sec-tores posteroinferiores se dejan los rodetes planos yse invita al paciente a colocar las cúspides de céntricapara así condicionar al paciente.

Tales planos serán después sustituidos con los dien-tes artificiales una vez verificado el condiciorÜuniento.

Individualizaciónde las referenciaspara el montaje de los dientesartificiales

En esta fase se pueden marcar sobre los rodetes encera algunas líneas de referencia que son indispensa-bles para que el técnico dental realice un montaje delos dientes artificiales que tome en cuenta la estéticay las características individuales del paciente [2, 4, 36,41,42]:. La línea media: debe ser marcada siguiendo la línea

media del rostro; sirve al técnico dental para cen-trar la posición de los incisivos; el frenillo central,de hecho, a menudo es paramediano y no es unareferencia importante para esta posición (Fig. 41).

86 Capítulo 9 .Registro de las relaciones maxilomandibulares

TÉCNICAS DE FIJACIÓN DE lA RElACIÓN DE OCLUSIÓN

Técnicas de las cúspides en cera

Fig.35: Surcosejecutados sobre el rodete inferior. Fig.36: Cúspides obtenidas por reproducción durante las manio-bras de cierre en el rodete superior.

Técnicas de las llaves en metal

Fig.37: Llaveen metal insertada en el rodete superior.

Fig.39: Relación de oclusión determinado y fijado en la cavidadbucal.

Fig. 38: Cera con base en alumina posicionada sobre el rodeteinferior.

,

Fig. 40: Reproducción de las llaves superiores en la cera colocadasinferiormente.

le"

Fig.41: Marca de la línea mediana coincidente con la del rostro.

~Fig.43: Línea de la cúspide del canino.

. La línea de la sonrisa superior e inferior: es ne-cesaria para establecer la posición de los bordescervicales de los dientes artificiales, de manera deno tener una sonrisa «gingival» que no sería estéti-camente aceptable (Fig. 42).

. La línea de la cúspide del canino: se obtiene pro-longando la vertical que pasa desde el ala de la na-riz, y pasa por la cúspide del canino superior (Fig.43).. La línea del margen distal del canino: se localizamarcando con una espátula el rodete de cera a nivelde la comisura labial con la boca cerrada (Fig. 44).

Registro de las relacionessagitalesEl arco facial

Elarco facial, o arco de transferencia, permite re-gistrar la posición del maxilar superior respecto al crá-

Capitulo 9 * Registro de las relaciones maxilomandibulares 87

Fig. 42: Línea de la sonrisa superior.

r

Fig. 44: Línea del margen distal del canino.

neo y de montar, en la misma posición, los modelos enel articulador. .

En prótesis removibles a causa de la elasticidad delos tejidos se prefiere utilizar arcos, que fijan arbitrariay aproximadamente la posición de los cóndilo s mandi-bulares, reservando el uso de los arcos cinemáticos oindividuales a los casos de prótesis fijas, combinada oa las rehabilitaciones por molestias de la articulacióntemporomandibular.

El arco facial está compuesto por una horquilla, so-bre la cual se apoya la placa base superior (no se reco-mienda el uso de horquillas que se clavan en el rodetesuperior, porque perjudican los registros efectuados),y del verdadero y propio arco que presenta un brazotransversal, con el que se conectan la horquilla y unapoyo nasal de referencia y estabilización, y dos brazossagitales que llevan las olivas condilares y se insertanen los conductos auditivos.

Algunos tipos de arcos poseen también un indicadordel tercer punto que sirve para orientar el arco mismo

!

1"I

I

1:

!....

88 Capítulo 9 .Registro de las relaciones maxilomandibulares

Fig. 45: Horquilla del arco adaptada para obtener un registro es-table.

sobre distintos planos, según el punto preseleccionado;en otros arcos, en cambio, el plano de orientación estápreestablecido y puede ser el plano de Camper o el pla-no de Frankfurt (plano que va desde el punto suborbitalal margen superior def meato auditivo externo) [4].

Utilización práctica

Para poder realizar un registro correcto es necesa-rio que la horquilla, sobre la cual se debe apoyar la basede registro, sea estable y pueda ser fácilmente soste-nida por el paciente con una sola mano: es necesarioentonces realizar una preparación preliminar [43].

La superficie de la horquilla se envuelve en una ca-pa de estaño para transformar la forma «de herradura»en una superficie única; sobre el estaño se posicionauna placa de cera con base en alumina, suavizada enuna olla termo estática, de manera de envolver toda lahorquilla.

El borde externo se fija y acaba con una espátula ca-liente y sobre la cera se traza la línea media (Fig. 45).

El rodete en cera de la placa base superior se cubrecon vaselina, mezclando una cantidad igual de base ycatalizador de pasta al óxido de zinc-eugenol, la pastase coloca a lo largo de la horquilla preparada y sobreésta se apoya el rodete haciendo coincidir la línea me-dia con la línea trazada sobre la cera (Fig. 46).

Cuando la pasta está endurecida se puede procederal posicionamiento del complejo placa base superior yhorquilla en la cavidad bucal del paciente.

Con la ayuda de un asistente se posiciona el arcosobre el rostro, dejando entrar las olivas condilares enlos conductos auditivos, se ajustan adecuadamente (de

.,Fig.46: La basede registro superiores fijada a la horquilla conpastaal óxido de zinc-eugenol.

ser necesario) el indicador del tercer punto y el sopor-te nasal; cuando todos los puntos de referencia estána punto, se conecta la horquilla con la articulación deregistro y éste con el cuerpo del arco, cuidando apretarmuy bien los tomillos, de manera que la posición obte-nida no pueda ser modificada (Fig. 47).

Después de haber revisado que no se hayan verifica-do desplazamientos de los rodete s durante el registro,se libera al paciente del arco y se envía el registro allaboratorio. J

Algunos sistemas requieren el envió de todo el com-plejo, otros, en cambio, seguramente más prácticos,poseen sistemas de unión con el articulador y prevénel envío al laboratorio de la sola articulación de regis-tro con la horquilla, mientras el arco permanece en elconsultorio disponible para otros pacientes.

Fig.47: Arco de transferencia posicionado sobre el paciente.

CAPíTULO 10

Dimensión,forma y colordelos dientes artificiales

Dimensión de los dientesartificiales anteriores

Los dientes anteriores desempeñan un papel fun-damental en la estética facial; la boca, junto con losojos,es de hecho el principal componente de atraccióndel individuo; por consiguiente en prótesis removibles,sean totales o parciales, la elección de la forma y dela dimensión de los dientes artificiales anteriores escrucial a los fines de un buen éxito en el tratamientoprotésico.

....--'

1

VARIABLES RELATIVAS A LOS DmNTES

ANTERIORES (DE VAN, 1955)

. Posición En base a los rodetes y a laspruebas fonéticas

. Proporción Altitud y longitud en armoníacon el rostro

. Forma Dientes y contorno gingival

. Inclinación Para obtener un efecto natural

. Brillo Selección individual con elconsentimiento del paciente

De Van [1] estableció que las variables relativas alos dientes anteriores a tornar en consideración parauna buena estética en prótesis removibles son cinco:la posición, que es establecida en base a los rodetes

y a las pruebas fonéticas; la proporción, es decir laelección del ancho y el largo de los incisivos que de-ben estar en armonía con las proporciones del rostro;.la forma, sea de los dientes y del contorno gingival; lainclinación, que es determinante para crear un efectonatural; el brillo, que es elegido individualmente con lacolaboración del paciente (Fig. 1).

Fig. 1: Paciente portadora de prótesis removibres, en la cual laforma, posición y proporción de los dientes artificiales anteriores,armonizan con los espacios somáticos.

92 Capítulo 10 . Dimensión, forma y color de los dientes artificiales

Fig.2: En el paciente con dentadura natural, los elementos den-tales predominantes en la sonrisa son los incisivoscentrales maxi-lares.

Los investigadores sostienen que establecer unamedida adecuada para los elementos dentales artificia-les en armonía con las otras características del rostro

del sujeto en examen es de gran dificultad, sobretodoen los casos en que las referencias a los dientes natura-les que estaban presentes (foto, modelos, datos previosa extracciones) falten completamente.

Las dimensiones de los dientes artificiales anterio-res es la determinante estética más importante, en par-ticular el ancho es más significativo con respecto a laaltura; Shillimburg et al. [2] calcularon que el 37% delespacio intercanino es ocupado por los incisivos cen-trales, que son entonces dominantes en la sonrisa, el31% le corresponde a los incisivos laterales y el 32% alos caninos (Fig. 2).

La individualización, por lo tanto, del tamaño ade-cuado de los incisivos centrales superiores es funda-mental para una reconstrucción estética aceptable ysobre ello se concentraron las investigaciones [3].

Selección de la dimensión del incisivocentral superior

Para definir las dimensiones del incisivo central

maxilar se pueden utilizar diversas referencias.. La distancia intercigomática (Berry, 1905).. La distancia interpupilar (Cesario y Latta, 1984).. La distancia interalar (Scott, 1952).. La distancia intercomisural (Silverman, 1967).. La distancia intercantal (Lombardi, 1973; Levin,

1978).

Distancia intercigomática

Los estudios de Berry [4] antes, de De Van [1] yHouse [5] sucesivamente, realizados sobre individuosde raza blanca, relacionaron el ancho del incisivo cen-tral superior con el diámetro bicigomático, expresiónde la máxima amplitud del rostro (Fig. 3); entre estasdos anchuras existe una relación de 1:16.

La veracidad de tal proporción fue confirmada entiempos posteriores por otros investigadores que en-contraron en la aplicación clínica un margen de errorde:t 1 mm [6,7].

El diámetro bicigomático también fue relacionadocon la distancia entre los dos caninos maxilares (medi-do entre los dos márgenes distales) con la cual existiríauna proporción de 1:3,3.

Ulteriores confirmaciones de estos estudios fueron

realizadas en tiempos recientes con el auxilio de so-portes informáticos; sin embargo, los resultados sondiscordante s y susceptibles de variaciones, según lamuestra de población tomada para el examen y del nú-mero de personas [8, 9, 10].

Distancia interpupilar

La proporción entre esta medida (Fig. 4) Yel anchodel incisivo maxilar fue estudiada por Ceiario y Latta[11], quienes determinaron la proporción de 1:6,6en losindividuos de raza blanca y de 1:7 en los de raza negra.

Fig. 3: El diámetro bicigomático expresa la relqción del anchomáxima del rostro; el ancho del incisivo maxilar es 1:16 del valormedido.

Fig.4: Larelación entre la medida de la distancia interpupilar y lalongitud del incisivo central superior es de 1:6,6.

Distancia interalar (nasal)

Scott [12] fue el primero en establecer la correla-ción de la distancia entre las alas de la nariz y la dis-tancia entre los caninos (medida de cúspide a cúspide)(Fig.5).

Talproporción fue después estudiada y utilizada porotros autores; las búsquedas permitieron la construc-ciónde un dispositivo de medida, con el cual es posibledetenninar la distancia interalar y reportarla sobre elrodete de cera; antes de enfilar los dientes [13].

Gerber [14] estudió la relación entre la base (dis-tancia interalar) y la raíz de la nariz con el diámetrode los incisivos centrales y laterales, demostrando unaproporción directa entre estas dimensiones (Fig. 6).

Distancia intercomisural

Tomando los estudios de Willis, Silverman [15] re-lacionóla distancia entre las dos comisuras labiales y

Fig. 6: La relación entre base y raíz de la nariz es equivalente a larelación entre las proporciones de los incisivos centrales y lateralessuperiores.

Capitulo 10 . Dimensión, forma y color de los dientes artificiales 93

Fig. 5: La distancia interalar corresponde a la distancia entre lasdos cúspides de los caninos maxilares.

la distancia entre los caninos, medida entre las carasdistales (Fig. 7), hallando una correspondencia entreéstos con márgenes de error de :!:4 mm.

Distancia intercantal

La determinación de la anchura del incisivo central

superior con este sistema prevé la aplicación en odon-tología de la proporción áurea. Dicha regla, conociday aplicada desde hace tiempo en geonfetría (teoremade Euclide), en el arte (Leonardo da Vinci) , en filosofía(Keplero) y en arquitectura (Le Corbusier) fue tomadaen consideración para la elección de las dimensionesde los dientes artificiales por Levin [16], quien aplicólos conceptos siguiendo las teorías de Lombardi [17].

La regla aplicada para la determinación de la dimen-sión de los dientes demuestra que los incisivos centra-les superiores están en proporción áurea con los late-rales y los caninos con los premolares.

Fig. 7: La medida de la distancia intercomisural corresponde a lamedida entre los márgenes distales de los caninos superiores.

94 Capítulo 10 .Dimensión, fonna y color de los dientes artificiales

~

-- -Fig. 8: La distancia intercantal permanece constante después delos diez años de edad sin variaciones relativas a sexo y raza.

Otros autores, más recientemente, relacionaron elancho de los incisivos con la distancia intercantal a tra-

vés de la proporción áurea [18, 19].Los dos ángulos de los ojos son definidos cantos;

la distancia entre los ángulos internos (o cantos me-diales), que parece permanecer invariable después delos diez años de edad, deberia corresponder a un valorcomprendido entre los 28 y los 35 mm sin variacionesrespecto al sexo y a la raza (Fig. 8).

Los estudios evidenciaron que existe una relaciónentre la distancia intercantal y las dimensiones de losseis dientes anteriores superiores que corresponde a1:1,35; además, tal distancia y la medida del incisivomaxilar están entre ellos en proporción armónica oáurea según la siguiente fórmula:

t

11 CIW =(ICD/2) x 0,618

dondeCIW= Central Incisor Width (ancho del incisivo

central)ICD = Inter Canthal Distance (distancia intercantal)0,618 = Constante matemática de la proporción áurea

Aplicaciones prácticas

Hoy en día, los métodos más utilizados entre losdescritos son relativos a la proporción con el diámetrobicigomático y con la distancia intercantal.

En el mercado se encuentran algunos dispositivosque permiten la aplicación de estos sistemas en formarelativamente simple [20].

Fig.9: Elindicador lateral de la plantilla apoyada sobre el cigomaindica el ancho del incisivocentral maxilar.

Distancia bicigomática

La determinación práctica de las dimensiones delincisivo central superior respecto a la distancia bici-gomática se realiza a través del indicador facial, quepermite recavar tales medidas sin ejecutar operacionesmatemáticas [21].

El instrumento consiste en una lámina de plásticosobre la cual fueron hechas dos orificios para los ojos,una para la nariz y una para los labios; además, dosindicadores, uno lateral en correspondenCJia con el ci-goma izquierdo y uno inferior en correspondencia conel mentón, que pueden deslizarse en determinados es-pacios milimetrados.

La plantilla es aplicada sobre el rostro del paciente,dejando pasar la nariz y los labios en los espacios rea-lizados, de manera que las pupilas estén alineadas conlos orificios para los ojos y que la línea media verticaldel dispositivo, marcada con un surco, coincida con lalínea media del rostro.

El indicador lateral se desplaza en la fisura lateralhasta obtener contacto con el cigoma (Fig. 9), el indica-dor central inferior hasta hacer contacto con el mentón

(Fig. 10): sobre la ranura se leerá el valor en milímetrosobtenido, que corresponde al largo (se lee en la fisuravertical) y al ancho (en la ranura horizontal) del incisi-vo maxilar en armonía con las dimensiones del rostrodel sujeto.

De esta manera, se determinan las dimensiones delincisivo central superior.

Sobre la guía de formas de dientes artificiales que sepretenden utilizar se debe escoger el juego de dientescuyo incisivo central superior tenga la medida corres-pondiente.

Fig.10: El indicador inferior apoyado debajo del mentón da lamedidadel largo del incisivo central superior.

Distancia intercantal

Para la determinación del tamaño del incisivo cen-

tral superior, utilizando este método, se emplea uncompás de tres brazos que se abren manteniendo unarelación de proporción áurea entre ellos (tipo Compas-so Golden Section - Smile Line o similares) (Fig. 11).Se marca sobre el paciente el punto medio de la raízde la nariz; colocando uno de los dos brazos externosdel compás sobre la marca efectuada y el otro sobreel ángulo interno del ojo, aSÍ, se obtiene la medida dela sumatoria de los dos incisivos, central y lateral; elbrazo intermedio y el colocado sobre la raíz de la narizdefiniránel espacio ocupado por el incisivo central su-perior(Figs.12y 13).

---

lFig.12: El compás apoyado sobre el punto medio de la raíz delanarizy sobre el canto interno del ojo expresa la medida de laanchuratotal de los dos incisivos superiores (central y lateral) deunlado.

Capitulo 10 Dimensión, forma y color de los dientes artificiales 95

Fig. 11: Compás utilizado para la determinación de la anchura delincisivo maxilar según la proporción áurea.

Apoyando el compás sobre una regla se puedenleer el ancho en milímetros y buscar, entonces, eljuego de dientes correspondientes a esas medidas.Además, junto al compás se suministra un bloc de pa-pel milimetrado, cada hoja con un ancho definido delincisivo maxilar, con variación de 0,5 mm entre unay la otra; en éste están marcadas una serie de líneasparalelas (Fig. 14).

Si se apoya la base del registro sobre la rejilla conla medida del incisivo seleccionado, haciendo coincidirla línea media de la nariz con la línea ext~rna del papelmilimetrado, reportando todas las demás líneas del pa-pel, se puede obtener la vista en perspectiva (como siviéramos la sonrisa del paciente en una foto) de todoslos dientes de la hemiarcada hasta el cuatro.

Fig. 13: Verificación de la medida obtenida.

96 Capítulo 10 .Dimensión, forma y color de los dientes artificiales

~

l~~

[34.35J

I!!

Fig.14:Sobre las rejillasde coordinación de la medida correspon-diente al incisivocentral maxilar se pueden controlar también losdiámetros de los demás dientes anterosuperiores.

Forma de los dientesartificiales anteriores

I~

Algunos autores afuman que no existe regla algunaque pueda aplicarse de manera eficaz para establecerforma, dimensiones y posición de los dientes artificia-les anteriores, y que el odontólogo y el técnico dentaltienen la máxima libertad artística y pueden demostrarsu sentido estético. Hoy en día, esta teoría resulta engran parte superada y la mayor parte de los investiga-dores están de acuerdo en sostener que el odontólogoy el técnico dental, construyendo una prótesis, debenreconstruir la integridad del rostro; deben remplazaruna parte visible y funcional que se perdió, inspirán-dose en la naturaleza y, por ende, en las característicasque estaban presentes [22 y 23].

Es entonces primordial obtener fotos de los pacien-tes de periodos previos a la etapa edéntula o modelosen yeso que muestren la situación avanzada.

A este propósito, la construcción de prótesis inme-diatas reviste siempre mayor importancia, porque loselementos dentales presentes, aun cuando estén desti-nados a la extracción, representan datos ciertos para laforma, el color y las dimensiones a elegir de los dientesartificiales.

Cuando no es posible obtener las informaciones ne-cesarias se debe recurrir a la aplicación de métodosestandarizados para alcanzar una determinación máscorrecta.

Actualmente, la teoría más acreditada para la deter-minación de la forma del diente artificial anterior es la

IrIr

, de Williams [24, 25]. El autor estudió la forma de losdientes incisivos maxilares en numerosos sujetos hu-manos y en simios antropomorfos, estableciendo unaclasificación de las tres formas principales (cuadrada,ovalada, triangular) y las varias combinaciones entreéstas.

Inspirándose en esta clasificación y en los cono-cimientos técnicos odontológicos, Williams ideó unaserie de dientes (Trubyte) que armonizan con las com-paraciones realizadas al natural. En colaboración conotros autores, estableció que la forma del diente puedesemejarse a la forma del rostro (Figs. 15-20) y ordenóla forma de los dientes en relación a las formas de los

rostros resumiéndolas en tablas de fácil consulta y em-pleo.

Otro gran estudioso, J. P. Frush [26]formuló la «teo-ría dentogénica», también basada más sobre criteriosartísticos que sobre criterios científicos, que tuvo enel pasado, gran aceptación, siendo considerada comoválida aún en algunas partes.

Las afirmaciones de Frush se refieren a la impor-tancia que tienen el sexo, la edad y la personalidad delsujeto en la elección y adaptación de los dientes artifi-ciales anteriores.

Lombardi [17] profundizó estas teorías y sugirióuna disposición y una forma de tipificar las varias cate-gorías de sujetos: formas redondeadas y <tisposicionesinclinadas para los sujetos de sexo masculino; márge-nes incisales lineares y borde cervical cubiertos paralas personas jóvenes, márgenes irregulares y bordescervicales descubiertos para los ancianos.

Además, para la estética es importante no sólo laforma del diente, sino también la que se confiere a lostejidos gingivales que rodean el elemento artificial: unmodelado correcto contribuye a expresar mejor las ca-racterísticas relativas al sujeto.

~ ,

FORMA Y DJSPOSIClON DE LOS DIENTESANTERIORES (LOMBARDI, 1973)

. Sexo masculino Forma cuadrada

Disposición derecha

Forma redondeada. Sexo femenino

Disposición inclinada

Márgenes incisales linealesBordes cervicales cubiertos

. Personas ancianas Márgenes incisal~s irregularesBordes cervicales descubiertos

. Personas jóvenes

Capitulo 10 .Dimensión, fonna y color de los dientes artificiales 97

RELACIÓN ENTRE FORMA DEL ROSTRO Y DEL INCISIVO MAXILAR

Figs.15-16:Paciente con rostro cuadrado, sobre el que se combinan incisivoscentrales maxilares de forma cuadrada.

Figs.17-18:Para formas de rostros redondos, se escogen formas redondas de dientes incisivoscentrales superiores.

Figs.19-20:Un rostro triangular requiere una forma de dientes artificiales triangulares.

98 Capítulo 10 .Dimensión, forma y color de los dientes artificiales

Fig. 21: El indicador facial, empleado para la determinación delos diámetros del incisivo central maxilar, es útil también paraestablecer el tipo de perfil del paciente.

Selección de la forma delincisivo maxilar

El indicador facial, con el que se detenninaron lasdimensiones del incisivo central superior, resulta degran utilidad también para establecer la fonna.

Sobre el dispositivo están presentes numerosossurcos verticales, pares y simétricos, paralelos a la lí-nea media. Cuando el indicador está apoyado sobre elrostro del paciente, las líneas verticales penniten esta-blecer la fonna del rostro, gracias a la delineación delcontorno del rostro con respecto a los surcos (véanseFigs. 9 y 10).

El indicador también es útil, observando al pacienteen el plano sagital, para establecer el perfil (Fig. 21)que debe annonizar con el perfil del diente; algunos ti-pos de dientes artificiales penniten escoger entre dien-tes con perfil chato o convexo.

Algunos autores sostienen que se puede detenninarla fonna del incisivo maxilar directamente sobre el mo-

delo superior: apoyando un papel de acetato sobre elmodelo y siguiendo el borde de la cresta edéntula conun pincel se obtiene la fonna del incisivo a utilizar.

En nuestro criterio, este método no es recomenda-ble para un resultado de calidad: la elección de la fonnay de las dimensiones del diente artificial debe ser eje-cutada en el consultorio por el clínico observando lascaracterísticas del paciente y utilizando métodos queden resultados ciertos y de probado valor científico.

Color de los dientes artificialesLa luz que detennina el color de los objetos está

constituida por radiaciones electromagnéticas.El ojo humano es sensible sólo a la parte del espec-

tro luminoso que comprende la longitud de onda desde380 hasta 750 nm.

La composición de la luz es entonces la distribuciónde las longitudes de ondas visibles, que varían enonne-mente según la hora del día (en la mañana prevalece elcomponente azul, al mediodía el rojo), de la localiza-ción geográfica, de la humedad, de la contaminaciónatmosférica.

La detenninación del color de los dientes debería

por ello ser siempre realizada utilizando una luz artifi-cial constante [27].

El color posee ciertas características fundamenta-les que contribuyen también a la definición exacta delcolor en los dientes artificiales:. El color, que expresa la longitud de onda del cual se

habla (ej., amarillo, verde, rojo).

,., ,1"ll1M

,

/r;!J!I I

/, ;:1"'''""" !

"

"

.:1

/'

"""""..', / "''''''°",

""""

~', (S ~~~ ~

,

~A",

~'~.,,

; 'i'~,

~,

:,

;

"\, \ ,

\.

' .1'1' '/.

\

,:

,

,'¡/I,~,i,rf

"'\' \ ,',,' Ifc",',/ . , .,. o I' , . '. i:.::';;',;,'" '/

'.j

~,-

~.\:b

,

\

"

".\\~ 1,

.!¡"" \ l.\,/' \

: \\'Ú \

\'''\

"\

\

--.1'---"'-- JL-, - JL- - jL.-. - JL-.Figs.22-23: Guía de colores de distintos fabricantes.

ID2 -52.1

bl)

Fig.24: Ejemplo de comunicación al laboratorio del color del dien-te en presencia de elementos naturales.

. El croma, que expresa la saturación del color (ej.,en el tono del rojo, el carmín o el amaranto tienencromas distintos).

. El valor, o brillo, que determina la cantidad de gris,es decir, si el color es más o menos «apagado».Para la determinación del color del diente, las casas

comerciales introdujeron en el mercado las «guías decolores», que son una estandarización de los colorespresentes al natural y reproducidos posteriormente enlos dientes fabricados (Figs. 22 y 23); estas escalas ayu-dan a seleccionar el color base que más se asemeja alcolor del diente natural, pero no son suficientes paralas caracterizaciones estéticas [28].

En prótesis totales, la importancia del color es rela-tiva si la reconstrucción concierne a ambas arcadas, encambio es fundamental si la arcada antagonista presen-ta dientes naturales o en prótesis parciales (Fig. 24).

Si existen elementos naturales, el color de los dien-tes artificiales debe armonizar necesariamente con és-

tos para no crear contraste antiestético.

Fig.25:Guía de colores utilizadas para los tejidos blandos.

Capitulo 10 .Dimensión, fonna y color de los dientes artificiales 99

Criterios parala selección del colordental

En prótesis totales, cuando no existen datos dereferencia, se armoniza el color de los dientes con elcolor del cabello y de la piel: para personas de cabelloclaro y/o piel clara se escogerán dientes claros; parapersonas con piel o cabello oscuro se optará por co-lores más oscuros. En esta elección también tiene unpapel importante la edad y el sexo.

El color debe ser siempre elegido de común acuer-do con el paciente. Si éste desea un color más claro dela propuesta es necesario complacerlo para obtener elresultado por él deseado.

Una vez determinado el color, para verificar el con-traste, la muestra seleccionada se apoya sobre el rostrodel paciente cerca del ala de la nariz, delante de la ca-vidad bucal y en la cavidad bucal con el borde cervicalcubierto por el labio superior.

El paciente debe dar su aprobación.Cuando el color ha sido seleccionado, es posible

obtener una buena estética jugando con los cromas: elcolor es el del incisivo central, para el incisivo lateral sepuede seleccionar el croma inmediatamente más claro,mientras que para el canino, el croma es más oscuro.

Si hay dientes naturales, es necesario motivar y sen-sibilizar al paciente acerca de la necesidad de armoni-zar el color de los dientes artificiales con el color de

los dientes presentes, de manera de que no se note nin-guna diferencia entre los dos grupos. Un aspecto muydescuidado, pero importantísimo a los fines estéticos,es la determinación del color de los tejidos edéntulospara reproducir fielmente la enCÍa. Existen escalas decolores relativas a las resinas para paladares, que pue-den ser utilizadas por el profesional para la escogenciadel color (Fig. 25).

Fig. 26: Determinación del color de la encía para aplicarlo a laprótesis removible.

100 Capítulo 10 .Dimensión, forma y color de los dientes artificiales

La muestra del color debe apoyarse sobre la crestaalveolar edéntula para verificar la exactitud de la selec-ción realizada (Fig. 26).

Este paso es particularmente importante si se tratade pacientes de otras etnias; una prótesis removible endonde el color de la encía artificial está en marcado

contraste con el del rostro y de las mucosas resultaparticularmente poco estético.

t

[i':

Bibliografía

'{,¡

[1] De Van M.M. Factors in denture appearance. DentalWorld 1955; 10: 166-8.

[2] Shillimburg J.T.Jr, Kaplan M.J., Grace S.C. Tooth dimen-sion: a comparative J. South Calif Dent. Ass. 1972; 40:830-9.

[3] Shor A, Chigurupati K., Goto Y.A denture tooth positionindex fabricated with light polymerized acrylic resin. J.Prosthet. Dent. 2003; 89: 515-7.

[4] Berry F.H. Is the theory of temperaments the founda-tion of the study of Prosthetic Art? Dent. Mag. 1905-6; 1:405.

[5] House M.M., Loop J.L. Form and color in dental art(monograph). Whittier M.M. House, 1939: 3-33.

[6] LaVereAM.,MarcroftK.R, SmithRC., SarkaRJ. Denturetooth selection: Analysis of the natural maxillary centralincisor compared to the length and width of the face. PartI. J. Prosthet. Dent. 1992;67: 661-3.

[7] La Vere AM., Marcroft K.R, Smith RC., Sarka R.J. Den-ture tooth selection: analysis of the natural maxillarycentral incisor compared to the length and width of theface. Part 11.J. Prosthet. Dent. 1992; 67: 810-2.

[8] Berksun S., Hasanreisoglu U., Gükdeniz B. Computer-ba-sed evaluation of gender identification and morphologicc1assification of tooth, face and arch forms. J. Prosthet.

Dent. 2002; 88: 578-84.[9] Fayz F.,EslamiA, GraserG.N. Use of anterior teeth mea-

surements in determining occ1usal vertical dimension. J.Prosthet. Dent. 1987; 58 (3): 317-21.

[10] Sellen P.N., Jagger D.C., Harrison A Computer genera-ted study of the correlation between tooth, face, archforms and palatal contours. J. Prosthet Dent. 1998; 80:163-8.

[11] Cesario VA Jr, Latta GG.H. Jr. Relationship between themesio-distal width of themaxillary central incisor and the

interpupillary distance. J. Prosthet. Dent. 1984;52: 641-3.

ir

[12] Scott J.E. The Scott System of precision articulation inthree-dimensional occ1usion. J. Prosthet. Dent. 1952;2:362-80.

[13] Mavroskoufis F.,Ritchie G.M.Nasal width and incisivepa-pilla as guide for selection and arrangement of maxillaryanterior teeth. J. Prosthet. Dent. 1981;45 (6): 392-7.

[14] Gerber H. Tecnica di registrazione in campo protesico.

Diagnosi e terapia dell'occlusione. Tipografia Concetti,Firenze 1966.

[15] Silverman SJ. Physiologic factors in complete dentureesthetics. Dent. Clin. North Am. 1967;March: 115-22.

[16] Levin EJ. Dental esthetics and the golden proportion. J.Prosthet. Dent. 1978; 40: 244-52.

[17] Lombardi RE. The principIes of visual perception andtheir c1inical application to denture esthetics. J. Pro-sthet. Dent. 1973; 29 (4): 358-82.

[18] Abdullah M.A Inner canthal distance and geometricprogression as a predictor of maxillary central incisorwidth. J. Prosthet. Dent. 2002; 88: 16-20.

[19] Al Wazzan K.A The relationship between intercanthaldimension and the widths of maxillary anterior teeth. J.

Prosthet. Dent. 2001; 86: 608-12.[20] Bortolotti L. Determinazione della forma e delle dimen-

sioni del dente artificiale nel paziente edentulo. Protech2003; 4: 19-27.

[21] Scandrett F.R, Kerber P.E., Urnrigaz Z.R A clinical eva-luation of techniques to determine the combined widthof the maxillary anterior teeth and the maxillary centralincisor. J. Prosthet. Dent. 1982; 48: 15-22.6

[22] Krajicek D.D. Natural appearance for the individual dentu-re patient. J. Prosthet. Dent. 1960; 10 (2): 205-14.

[23] MartoneAL.Clinicalapplicationsofconceptsoffunctionalanatomy and speech science to complete denture prostho-dontics. Part VIII.The final phase of denture construction.J. Prosthet. Dent. 1963;13 (2): 204-27.

[24] Williams J.L. A new c1assification of human tooth fonnwith special reference to a new system of artificial teeth.Dent. Cosmos 1914; 56: 627-8.

[25] Williams J.C. The temperamental selection of artificialteeth, a fallacy. Dental Digest 1914;20: 63-75, 125-34,185-95, 243-59, 305-21.

[26] Frush J.P. Introduction to dentogenic restoration. J. Pro-sthet. Dent. 1955; 5: 586-95.

[27] Rosenstiel S.F., Land M.F., Fujimoto J. ContemporaryFixedProsthodontics. I ed. The C.v. Mosby Co., StoLouis

1988. \[28] Muia P.J. n sistema di colorazione del dente nelle quat-

tro dimensioni. Scienza e Tecnica Dentistica Ed. Inter-

nazionali, Milano 1984.

CA~í~ULO- 1.L --- ,.---- -- -

Determinaciónde la clase edéntula1. Bortolotti, G. Garotti

Transferencia de los modelos enel articulador

El articulador es un instrumento que permite la fácily simple visualización de la relación interarcada, unavez que los modelos, provistos de los varios registros,sean montados en él.

El articulador debe reproducir las articulacionestemporomandibulares en sus principales componen-tes: cabezas condilares y las cavidades glenoideas (Fig.1-4).

Otras características fundamentales del medio me-cánico son:. En la estática: el mantenimiento inalterado de las

relaciones entre las arcadas dentarias.

Fig.1:Imagen radiográfica de la articulación temporomandibular(ATM).

. En la dinámica: la reproducción lo más fiel posiblede los distintos movimientos.

Estos requisitos están presentes en los instrumen-tos de precisión construidos según los principios gene-rales, que están sujetos a las indicaciones de las escue-las gnatológicas más importantes.

El concepto científico de base es la transferenciacorrecta al medio mecánico (articulador) de los princi-pales valores del sistema estomatognático registradosJsobre el paciente. Por consiguiente, mientras más se uti-liza un articulador apropiado y preciso, el producto pro-tésico construido en su interior resultará más preparadoindividualmente para el paciente individual [1-4].

Generalmente, los articuladores deben poseer lassiguientes características:

Fig. 2: Representación esquemática de la ATMen todos sus com-ponentes.

102 Capítulo 11 .. Detenninación de la clase edéntula

1

Figs.3-4:Articulaciones temporomandibulares artificiales reproducidas en los articuladores.

. Dos ramas (o brazos) libre en su empleo, pero nomodificables en su estructura. La rama superior es-tá anclada en la parte superior y se conecta direc-tamente con las cabezas condilares artificiales; larama inferior crea el plano de apoyo para el instru-mento y es, en consecuencia, rigida y anclada soli-damente a la pared posterior (rama ascendente). Seencuentran en el mercado instrumentos con las par-tes inferiores removibles, pero su complejidad deuso reduce notablemente su empleo y consiguientedifusión. Las dos ramas del articulador tienen dis-

positivos o guías para montar fácil y solidamentelos modelos. La construcción de estos articulado-

res particulares depende principalmente de las indi-caciones de los diferentes autores (ej., articuladorSAM de Slaviceck y otros, articulador Condylatorde Gerber, articulador Denar de Guichet y otros).

Fig. 5: Articulador: son visibles las dos ramas, el vástago vertical,la platina incisal.

. Un vástago vertical milimetrada con un punto cero,que permita mantener en paralelo las dos ramas delarticulador, y apoya correctamente las dos ramasal centro de la platina (guía incisiva). Existen ins-trumentos mecánicos que invierten el concepto. Lapalanca vertical es incorporada en la rama inferiory la platina para la guía incisiva en la rama superior.Las guías anteriores pueden presentarse con un pla-no de 0° sobre el cual se preparan, utilizando resinaautopolimerizable (tipo Dura Lay o similares), guíasincisivas programadas. En otros casos, el fabricanteprevé la realización de guías anteriores programa-das y preparadas en resina o en metal con variasinclinaciones (ej., 10°,20°,30°, etc.) (Fig. 5).

. La reproducción, lo más fidedigna posible, de la ca-vidad glenoidea (Figs. 6 y 7) en cuyo interior actúala cabeza condilar (Figs. 8 y 9), mantiene más sus

Figs. 6-7: Cavidad glenoidea reproducida de manera distinta endos articuladores distintos.

Figs.8.9: Cóndilos artificiales.

relaciones estáticas que la ejecución de los distin-tos movimientos, con determinación correcta e in-dividual del ángulo de la eminencia, y del ángulode Bennett, y posibilidad de reproducción del movi-miento de retrusiva [5-7] (Figs. 10 y 11).El asa de cierre terminal (arbitrario o medio, o in-dividual), es el punto de partida fijo para el comien-zo estático inicial [3, 8-10].

. Un medio de soporte que permita incorporar fácil-mente los registros estáticos provenientes del em-pleo correcto sobre el paciente de un arco de trans-ferencia o facial [11].

. La simplicidad de hacer más clínico individualmen-te el medio mecánico en base a los registros de losmovimientos, realizado por pacientes, con ceras deposición o con otros tipos de instrumentos o mate-riales (llaves laterales en yeso tipo Contura o simi-lares; utilización de injertos para el registro del arco

Fig.10:Dispositivopara la regulación del ángulo de la eminenciayde Bennett.

Capitulo 11 .Determinación de la clase edéntula 103

.gótico O extrabucal, tipo accesorio de McGrane osimilares).Centradores de posición que den la seguridad dereinsertar correctamente en el articulador los mo-

delos, cambiando el medio mecánico (relación clí-nica-laboratorio), sin alterar la relación y los valo-res anteriormente registrados.

Clasificación y elección delarticulador para la prótesisre movible

Basándose sobre las propiedades mecánicas antesdescritas, los articuladores fueron subdivididos si-guiendo distintos criterios, para individualizar mejorlas características y realizar una selección según lasexigencias [12, 13].

I

m- ---Fig.11: Algunos articuladores utilizan distintos aditamentos paralos diferentes valores de los ángulos.

104 Capítulo 11 .. Detenninación de la clase edéntula

.'

Fig. 12: Articuladores de Clase 1.

Clasificación general

. Clase I

Comprende los instrumentos que tienen sólo el mo-vimiento de apertura y cierre; en algunos casos care-cen de vástago vertical. En esta categoría entran tam-bién los instrumentos para el reposicionamiento de losmodelos de las hemiarcadas (Fig. 12).

. Clase II

I'

Ií:\"

1,'

Iri

Entran en esta clase los articulado res de valor me-

dio, que tienen movimientos horizontales y verticalespero que no simulan la dinámica de la articulación tem-poromandibular. No son homologados para aceptar ar-cos de transferencia o facial, y posicionan los modelossegún planos orbitales preconstituidos por el fabrican-te. Los valores medios incorporados corresponden alángulo de la eminencia fijo a 40° y al ángulo de Bennetta 15° (Fig. 13).

. Clase III

Pertenecen a esta clase III los articuladores semi-

ajustables o parcialmente ajustables, que reproducenlos movimientos de apertura y cierre, simulando losmovimientos hacia delante (en algunos casos haciaatrás) y laterales. A veces, gracias a dispositivos par-ticulares, definen la tipología individual del recorridoque cumple el cóndilo durante el movimiento. Aceptanarcos de transferencia y faciales, y sólo algunos, los ar-cos pantográficos.

La transferencia de la horquilla de registro de laposición del maxilar respecto al cráneo es fácil y seefectúa a través de medios específicos de soporte. El

Fig. 13: Articulador de Clase 11.

empleo correcto de los medios de soporte permitemantener inalterada en el articulador la posición de lahorquilla, como ha sido registrada sobre el paciente, yasea que se haya utilizado como referencia el plano deFrankfurt, o el plano de Camper (ej., arcos de retransfe-rencia universales, arcos faciales multiuso y similares);en este modo de proceder, el arco, después del regis-tro, puede permanecer en el consultorio odontológicopara otros usos, mientras al laboratorio se envían sólolas horquillas con el registro de oclusión (Fig. 14).

Los movimientos hacia delante pueden ser progra-mados desde 0° hasta 60° (ángulo de la 'eminencia) ylos movimientos laterales desde 0° hasta 25° (ángulode Bennett); en general, los ángulos son definidos pormarcas distantes entre ellas en un grado, en otros casosel fabricante fija la distancia entre los marcas en 5°.

Los articuladores de Clase III incorporan fácilmen-te los registros de los movimientos mandibulares quehayan sido realizados con ceras (de varios colores), ye-

Fig. 14: Articulador de Clase 111.

sos o instrumentos intrabucales. El vástago vertical esmilimetrada y la mayoría de las veces se presenta conun preciso y marcado punto cero, que permite mante-ner inalterado la relación paralela entre las ramas delarticulador.

. Clase IV

Comprende los articuladores individuales que in-corporan el registro de llaves de cierre individual regis-trado sobre el paciente. Son construidos para recibir, ydespués simular, los registros pantográficos de los mo-vimientos: movimientos de protrusión y retrusión, delateralidad de trabajo o laterotrusión, de lateralidad debalance o mediotrusión, movimientos inherentes a lalateralidad (ej., movimiento progresivo en sus distintoscomponentes, movimiento inmediato, etc.).

Estos articuladores dan la posibilidad de regular so-bre el medio mecánico la distancia intercondilar indivi-

dual; las cabezas condilares son modificables y se tienetambién un amplio margen de ajuste individual de lasfosas glenoideas aquí reproducidas.

Los instrumentos de Clase IV fueron asociados, entiempos recientes, a la sistematización relativa de lautilización de métodos de investigación con soporte in-formático; la reproducción individual de las relacionesmaxilomandibulares se obtiene con menoscabo perocon la facilidad y simplicidad de uso en la preparaciónde los productos protésicos de varios tipos.

Los datos de la investigación demuestran cómolas bases de registro que se apoyan sobre los tejidosedéntulos, solidamente unidos a los distintos juegos/insertados empleados para este fin, se mueven sobre

Fig.15: Articulador de tipo ARCONcon los cóndilos en la ramainferior.

Capitulo 11 " Determinación de la clase edéntula 105

las crestas durante los movimientos mandibulares, porcausa de las distintas resiliencias de la mucosa; estopermite que no se logre obtener para el mismo pacienteregistros sobrepuestos [14-16].

Si se consideran estos datos y las informaciones re-lativas a los articuladores, es fácil intuir que en prótesistotales y/o parciales se prefiere el uso de articuladoresde Clase III.

Clasificación en base a la estructuramecánica

. Articuladores de tipo ARCON(ARticulador CONdyle)

Este tipo de articulador tiene los cóndilos situadosen la parte inferior y son indicados como articulado resgnatológicos (Fig. 15).

. Articuladores de tipo NO ARCON

Este tipo de articulador tiene los cóndilos situadosen la parte superior y son definidos también como ins-trumentos no gnatológicos (Fig. 16 y 17).

Otras clasificaciones .

. Oclusores

Entran en este tipo los articuladores de valor me-dio, sin posibilidad de reproducir los movimientos, noajustables (véanse Figs. 12 y 13).

. Articuladores de valor medio

Comprenden los articuladores con posibilidad dereproducir parcialmente los movimientos y que son se-miajustables (véase Fig. 14).

. Articuladores de valor individual

Son aquellos dispositivos con una amplia posibili-dad de reproducir completamente el movimiento y soncompletamente ajustables.

Preparaciónde los modelosAntes de montarse en el articulador, los modelos se-

cundarios deben ser adecuadamente pr~parados, paraobtener, posteriormente los puntos de referencia para

106 Capítulo 11 .Determinación de la clase edéntula

Fig. 16: Articulador de tipo NONARCONque presenta las fosasglenoideas en la rama inferior y los cóndilos en la superior.

remontarlos en la misma posición, una vez retirados dela mufla al finalizar las fases de acrilizado.

Tal preparación, denominada split cast, consiste enrealizar una serie de ranuras, incisiones u otros tiposde anclaje que permitan una fácil inserción y remociónentre los modelos y la base del articulador [17-19].

Existen distintos métodos de preparación de losmodelos: algunos más precisos, que permiten la fabri-cación del zócalo del modelo, con paredes convergen-tes pero asimétricas, y el posterior encaje en el yeso(Fig. 18); otras que consisten en ejecutar ranuras trian-gulares en la periferia de la base del zócalo del mode-lo (Fig. 19), en las cuales se coloca el yeso de fijaciónal articulador (Fig. 20). Las ranuras deben prepararsecon una inclinación de las paredes de 70° aproximada-mente y desde el borde del modelo deben alcanzar elzócalo. Si las ranuras son preparadas muy abiertas omuy cerradas se pierde la relación de precisión entre elmodelo y la base del articulador.

r

Fig. 19: Marca preparada en el zócalo del modelo.

Fig. 17: Detalle de la cavidad glenoidea del articulador NON AR-CON.

Fig. 18: Split cast con ranuras en el zócalo de los modelos y pene-tración sucesiva del yeso.

Una vez preparados, los modelos se fijan en el arti-culador manteniendo las arcadas en la misma posicióndeterminada por los registros.

Fig.20: Split cast con ranuras en los modelos.

Montaje de los modelos en elarticulador

El articulador se prepara de manera tal que permi-ta sólo los movimientos de apertura y cierre (bloqueode rotación en ejes de cierre arbitrario: articuladores de

Clase III); la palanca vertical se bloquea al punto cero ycae en el centro de la guía incisiva anterior; los soportesmetálicos de los modelos se insertan correctamente y sefijanfirmemente sobre las ramas del mismo articulador.

Técnica

La horquilla del arco facial, sobre la que se apoyay bloquea con pasta de óxido de zn-eugenol a la basedel registro superior, se coloca en posición correctarespecto al articulador (algunos articuladores proveenpara éste el uso del arco, otros utilizan un mecanismode soporte apropiado) (Fig. 21).

Es importante que la horquilla sea sostenida en laposición en la que se encuentra, por un soporte expresoasegurado a la rama inferior (generalmente suplido porlas casas fabricantes de los articuladores), para evitarimprecisiones durante la fijación del modelo superior.

Sobre la base de registro se coloca el modelo se-cundario preparado, debidamente aislado con vaselinasólida o aislantes específicos yeso-yeso (Fig. 22).

Se coloca una pequeña cantidad de yeso de fragua-do rápido para fijación (tipo Mounting Stone - WhipMix o similares), respetando las proporciones sugeri-das; el yeso, que debe ser cremoso, se coloca sobre elmodelo, haciéndolo penetrar en las ranuras, y sobre labase superior del articulador que está colocada en larama superior.

Después se baja la rama superior y se une el mode-lo a la parte superior del articulador, ejerciendo unaligera presión. Esta presión se mantiene hasta que elyeso comienza la primera fase de fraguado, entoncesse remueven los excesos y se hace el acabado del zó-calo de fijación.

Cuando el yeso ha terminado la fase de endureci-miento, la horquilla, el mecanismo de soporte y el so-porte del modelo son removidos: el modelo superior,con la base de registro incorporada, está ahora firme-mente fijada al articulador (Fig. 23).

Se voltea el articulador, la superficie oclusal del ro-dete superior es controlado y se limpian los eventualesresiduos de yeso y sobre ésta se apoya la base inferior,de manera que los rodetes superior e inferior presentenel máximo contacto entre los dos planos horizontales,

Capitulo 11 . Detenninación de la clase edéntula 107

de acuerdo con el resultado del registro realizado porel profesional.

El modelo inferior se coloca correctamente sobre la

placa base y se fija firmemente al superior, con disposi-tivos para fijación sobre los respectivos zócalos (Figs.24-26).

En este paso es muy importante controlar que nohaya precontactos en las zonas posteriores de los mo-delos (áreas retrotuberales superiores y retrotriangula-res inferiores).

Cerrando el articulador, el borde incisal debe alcan-zar la punta del asta vertical.

También el modelo inferior se aplica yeso como enel superior.

Cuando se ha endurecido el yeso, es posible girarde nuevo el articulador, pulir y quitar el dispositivo debloqueo de los modelos (Fig. 27).

La situación espacial de las bases de registro mon-tadas en articulador es la misma que se tiene en la cavi-dad bucal del paciente; esta condición permite planifi-car el tratamiento del caso de forma correcta [3, 20].

Clase edéntula

La clase edéntula, como fue estudiada y descritapor Ackermann [15,21], es: .

la expresión legible en la relación interarcada dela situación del cóndilo en la articulación temporo-mandibular.

En la estática y en la dinámica, la posición y si-tuación de los dientes naturales ha condicionado en

el tiempo y modelado la conformación y posición delcóndilo; esta condición permanece también despuésque los dientes se han perdido [22].

Analizando en los tres planos del espacio, la relaciónde los modelos edéntulos en el articulador, se puederemontar con cierta seguridad a la correcta determina-ción de la clase edéntula y formular, en consecuencia,un plan de tratamiento idóneo [7, 15, 17, 18].

El reconocimiento de la clase edéntula es importan-tísimo a los fines de un buen resultado del tratamiento

en cuanto a que a cada clase corresponde determina-dos valores a plantear en el articulador y en el montajede los dientes; el no tener en cuenta esta situación ymontar los dientes en una relación distinta significaalejarse de la posición adquirida por eLpaciente con laconsiguiente dificultad, de parte del mismo paciente,de la incorporación de los trabajos protésicos.

108 Capítulo 11.Determinación de la clase edéntula

INSERCIÓN DE LOS MODELOS EN EL ARTICULADOR

11l'

Fig.21: Posicionamiento de la horquilla del arco de transferenciasobre el articulador.

1,

l'1:

11

Fig.23: Elmodelo superior fue montado en el articulador.

"

l'¡

Fig. 22: Elmodelo superior con el registro se posicionó sobre lahorquilla; si esta última no es sostenida por los dispositivos apro-piados, el peso del modelo puede provocar desplazamiento desu posición.

.Fig. 24: Los dos modelos son fijados con un bloqueo entre loszócalos respectivos.

I L""

.' ',~~Figs.25-26:También el modelo inferior es fijado al articulador {volteado}con yeso.

Fig. 27: Elcaso montado en el articulador: las arcadas conservanentre sí la misma relación registrada sobre el paciente.

Capitulo 11 .Determinación de la clase edéntula 109

. . . -----

Valores1. Plano de oclusión2. Sobremordida vertical u overbite

Sobremordida horizontal 1.1overjet3. Dimensión de dientes anteroinferiores4. TIpo de dientes artificiales posteriores5. Curvas de von Spee y Wilson6. Ángulo de la eminencia

Ángulo de Bennett7. Oclusión estática y dinámica8. Modelado de la superficie p1.1lida

~-

CLASE I-,

Valores dinámicos programados. Inclinado, sube distalmente. 2mm. 2mm. Amplitud media. Medianamente cuspideos. Medianamente acentuadas. Comprendido entre + 20°y + 40°. +15°. Oclusiónbilateralbalanceada. Convexosuperior,cóncavainferior. No muy acentuada

Clasificación de los maxilaresedéntulos

Las búsquedas de Ackermann, retornadas despuéspor otros autores, se pueden resumir en la descripcióndetres clases principales.

. Clase 1

. Plano sagital. La papila incisiva cae perpendicu-

larmente en el surco vestibular inferior; la posiciónde las crestas, en los sectores lateroposteriores, sepresenta paralela. La distancia interrebordes gene-ralmente está comprendida entre 36 y 44 mm (Fig.28).

. Plano horizontal. La papila incisiva se presenta ge-neralmente bien desarrollada y visible; las rugosi-daswa palatinas son simétricas; los centros de lascrestas superiores e inferiores son bien visibles y

Figs. 29-30: Posición de las crestas típicas de Clase 1.

Fig. 28: Relación entre los modelos de acuerdo con una Clase Ide Ackermann: la proyección de la papila incisivacae en el surcovestibular inferior.

los triángulos son regulares; los arcos anterioresson redondeados y regulares (Figs. 29 y 30).

110 Capítulo 11 .Determinación de la clase edéntula

L~:. - -. -

- l

- -- - - - -- --

Valores

CLASE 11, MODIFICACIÓN 1

1. Plano de oclusiónI 2. Sobremordida vertical u overbite

i Sobremordidahorizontalu overjet3. Dimensión de dientes anteroinferiores4. Tipo de dientes artificiales posteriores5. Curvas de von Spee y Wilson6. Ángulo de la eminencia,

Ángulo de Bennett7. Oclusión estática y dinámica

I 8. Tallado de la superficie lisa

Valores dbJámicos programados. Muy inclinado, sube distalmente. 3-4mm. 3-4 mm. Dientes estrechos (diámetro mesiodistal). Cúspides muy altas, fosas profundas. Muy acentuadas. Comprendido entre + 40° y + 60°. +15°. Oclusión balanceada bilateral. Convexo superior, cóncava inferior. Acentuada

_~1Valores

CLASE 11, MODIFICACIÓN 2- -

1. Plano de oclusión2. Sobremordida vertical u overbite

Sobremordida horizontal u overjetI 3. Dimensióndientes anteroinferiores4. Tipo de dientes artificiales posteriores

5. Curvas de von Spee y WilsonI ,

6. Angulo de la eminenciaÁngulo de Bennett

7. Oclusión estática y dinámica8. Tallado de la superficie lisa11

I1

11

'11

11

-

Valores dinámicos programados. Muy inclinado, sube distalmente. 3-4mm. Casi ausente. Dientes estrechos (diámetro mesiodistal). Cúspides muy altas, fosas profundas, creación decontactos A,B, C. Muy acentuadas. Comprendido entre + 40° y + 60°

. +15°

. Oclusión balanceada bilateral. Convexo superior, cóncava inferior

. Acentuada

.

. Plano vertical. Los centros de las crestas superio-res son desplazados hacia la línea media respecto alos inferiores; el eje de la cresta superior se dirigeperpendicularmente hacia abajo, mientras el infe-rior puede estar inclinado hacia lingual.

. Clase 11

. Plano sagital. La papila incisiva cae más adelantecon respecto al reborde inferior; la posición de lascrestas, en los sectores lateroposteriores, puede serconvergente hacia distal, con la consiguiente estre-cha cercanía de la tuberosidad y del triángulo re-tromolar; la cresta inferior sube en repecho, el áreadel primer molar puede ser profunda y reabsorbida.La distancia interrebordes está generalmente com-prendida entre 36 y 40 mm (Fig. 31).

..

Fig. 31: Clase 11de Ackermann: la papila incisiva cae mesialmenteen el surco vestibular inferior.

¡¡¡. '" ,":,"'¡¡¡¡

!"

Figs. 32-33: Reproducción de crestas típicas de la Clase 11.

. Plano horizontal. La papila incisiva está perfecta-mente localizada; las primeras rugosidades palati-nas son poco visibles y a menudo asimétricas; loscentros de las crestas superiores son más pronun-ciados respecto a los inferiores que son poco identi-ficables, a menudo constituidos por tejido flácida, y

Capitulo 11 . Determinación de la clase edéntula 111

sede de grandes reabsorciones; el arco anterosupe-rior es amplio. El inferior es restringido, a menudose presenta muy restringido en la zona de los cani-nos que resultan por ende difícil de posicionar res-pecto a los superiores (Figs. 32 y 33).. Plano vertical. Los centros de las crestas superio-res son vestibularizados respecto a los inferiores;los inferiores son rectos y casi perpendiculares, aveces pueden también estar orientados hacia vesti-bular.

Las características anatómicas no son útiles paradiferenciar entre sí las dos subclases: la 1° y la 2°división. La determinación de las dos variantes, quedifieren entre sí también en el tratamiento, es mera-mente clínica y debe realizarse en el momento de losregistros maxilomandibulares con las pruebas diná-micas (controles fonéticos sobre el paciente ) (véaseCap. 9).

. Clase III

. Plano sagital. La papila incisiva cae sobre la cres-ta inferior o detrás de ella; los sectores posteriorespresentan posiciones de las crestas lineares y para-lelas, a veces puede haber convergencia hacia me-sial, con el consiguiente espacio dista) amplio, querequiere una cuidadosa colocación de los dientesartificiales posteriores. La distancia interrebordespuede variar de los 28-36 mm en los bruxómanos(Clases III adquiridas), hasta 36-40 mm (Clases IIIverdaderas) (Fig. 34).. Plano horizontal. El maxilar se presenta reabsor-bido, sea en el arco anterior o en los sectores pos-teriores; las tuberosidades generalmente son esca-

- - --- -CLASE 111

Valores Valores dinámicos programados1. Plano de oclusión2. Sobremordida vertical u overbite

Sobremordida horizontal u overjet3. Dimensión dientes anteroinferiores4. Tipo de dientes artificiales posteriores5. Curvas de van Spee y Wilson6. Ángulo de la eminencia

Ángulo de Bennett7. Oclusión estática y dinámica8. Tallado de la superficie lisa

. Chato. Omm. Omm. Dientes largos (diámetro mesiodistal). Cúspides bajas, fosas poco profundas. Poco acentuadas. Comprendido entre + 0° y + 20°

. +15°

. Oclusiónbalanceada unilateral

. Cóncavasuperior e inferior

112 Capítulo 11.Determinación de la clase edéntula

sFig. 34: Clase 111de Ackermann: la papila incisiva cae sobre la crestainferior.

samente representadas; los centros de las crestasson fácilmente localizables; la arcada mandibularpresenta un arco anterior amplio, mientras que enlos sectores posteriores, las crestas pueden estarreabsorbidas, pero no flojas o fluctuantes; los trián-gulos retromandibulares pueden ser poco evidentesy prosiguen la dirección de la cresta (Figs. 35 y 36).. Plano vertical. Los centros de las crestas superiores

están más desplazados hacia el centro del paladar,los centros de las crestas inferiores son más ves-

tibularizados; el eje de la cresta inferior tiene unainclinación hacia lingual.

Planteamiento del tratamiento enbase a la clase

Desde el punto de vista práctico, para reconocer eltipo de clase edéntula es necesario, después de que los

Figs. 35-36: Aspecto de crestas características de la Clase 111.

modelos hayan sido correctamente montados en el ar-ticulador, desmontar las bases de registro y determinarsobre el plano sagital el punto en el que cae la proyec-ción de la papila incisiva; el plano sagital es el planomás importante para valorar la clase edéntula.

La individualización de la clase edéntula penniteprogramar la solución del caso, estableciendo los va-lores a plantear:

1. La posición e inclinación del plano de oclusión.2. La relación entre los dientes anteriores.3. La dimensión de los dientes artificiales inferiores.

4. La forma oclusal y la relación de los dientes artifi-ciales posteriores.

5. Las curvas de compensación sobre el plano frontalo el sagital.

6. Los valores del ángulo de la eminencia articular yde Bennett.

7. La oclusión más idónea a adoptar, desde el punto devista estático y dinámico.

8. El tipo de tallado de la superficie lisa (siempre ob-viamente indicativo y variable en relación a las ca-racterísticas del paciente en tratamiento).

Los valores a plantear en el plan de tratamiento decada clase particular pueden reasumirse en tablas defácil consulta [7, 15, 18]. J

Entonces, después de haber formulado el diagnós-tico del tipo de clase edéntula y haber planteado sobreel articulador los valores relativos a la eminencia arti-

cular y al ángulo de Bennett [5], se reponen las basesde oclusión montadas in situ y se comienza el montajede los dientes anteriores, siguiendo las reglas relativasal plan de tratamiento elegido.

Fig.37: Cresta móvil y poco sostenida: en este caso deben uti-lizarsedientes posteriores en resina con anatomía oclusal pocopronunciada.

Selección de los dientes artificialesposteriores

La selección de los dientes posteriores está influen-dada por la clase edéntula y por el estado de las cres-tas.

Utilizar el diente artificial más idóneo significa pre-servar el hueso alveolar por más tiempo, ya que se evi-tan traumas debidos a cargas excesivas [20, 22].

En general, la dimensión de los dientes posterioreses deducible por las tablas de combinación que sonanexadas para las distintas dimensiones de los dientesanteriores, pero deben tomarse en consideración algu-nos principios antes de efectuar la elección definitiva.. Crestas muy delgadas, movibles yfluctuantes (Fig.

37) no permiten utilizar dientes en cuya cara oclusalse reproducen morfologías primarias y secundarias.Tal conformación, de hecho, aumenta notablemen-te la carga-apoyo sobre las crestas y no puede en-tonces ser utilizada cuando el cuadro clínico pre-senta fuertes reabsorciones. La tipología del dientea utilizar en estos casos debe poseer una anatomíano pronunciada y debe estar constituto por PMMA(PoliMetacrilato de Metilo, resina convencional),DCL (Double Cross Linked, material entre cruzado,resina cuyas moléculas son enlazadas por dobleunión cruzada) o InPeN (Inter Penetrate Networkpolymers, polímeros que constituyen una red entre-cruzada).

. Crestas bien sostenidas (Fig. 38), en cambio, pue-den procesarse con un tipo de diente posteriorque presenta características morfológicas pronun-ciadas. El empleo de este tipo de diente artificial

Capitulo 11.Determinación de la clase edéntula 113

Fig.38: Cresta bien sostenida sobre la cual se pueden utilizar tam-bién dientes en cerámica y con anatomía oclusal compleja.

''Lo

confiere un óptimo soporte a las cargas oclusales,sea en la estática (contacto en máxima intercuspi-dación) o en la dinámica durante la trituración dela comida [14]. La anatomía oclusal de dichos dien-tes es pronunciada, con contactos puntiformes y elmaterial constituyente puede ser cerámica con altaproporción de caolín, cerámica integral o de inyec-ción, material InPeN o aleación preciosa de tipo III(anatomía oclusal).

Bibliografía[1] Hohmann A., Hielscher W. Manuale di odontotecnica.

Voll. 1 e n. Scienza e Tecnica Dentistica Ed. Intemazio-

nali, Milano 1986.[2] Johnson D.L., Stratton R.J. Basi fondamentali della

protesi amovibile. Scienza e Tecnica Dentistica Ed. In-temazionali, Milano 1983.

[3] Kotowicz A., Geering J.K. Transfer of maxillo-mandi-bular relationship to the articulator. Intemational Pro-sthodon. Workshop, Ann Harbor, 1972.

[4] Stananought D. Protesi totale e parziale. Tecniche dilaboratorio. Scienza e Tecnica Dentistica Ed. Intema-

zionali, Milano 1980.[5] Bennett N.G. The movements of the mandible in rela-

tion to prosthetics. Br. Dent. J. 1924; XLV:217-27.[6] Garotti G. In tema di protesi totale. Dental Cadmos

(estratti) 1982;4-12.[7] Garotti G. Nuovi orientamenti nel campo della protesi

mobile. Resch, Verona 1993.[8] Gerber A. Tecnica di registrazione in campo protesi-

co. Diagnosi e terapia dell'occlusione. Tipografia Con-cetti, Firenze 1966.

Figs.32-33: Reproducción de crestas típicas de la Clase 11.

. Plano horizontal. La papila incisiva está perfecta-mente localizada; las primeras rugosidades palati-nas son poco visibles y a menudo asimétricas; loscentros de las crestas superiores son más pronun-ciados respecto a los inferiores que son poco identi-ficables, a menudo constituidos por tejido flácido, y

Capitulo 11 " Determinación de la clase edéntula 111

sede de grandes reabsorciones; el arco anterosupe-rior es amplio. El inferior es restringido, a menudose presenta muy restringido en la zona de los cani-nos que resultan por ende difícil de posicionar res-pecto a los superiores (Figs. 32 y 33).. Plano vertical. Los centros de las crestas superio-res son vestibularizados respecto a los inferiores;los inferiores son rectos y casi perpendiculares, aveces pueden también estar orientados hacia vesti-bular.

J' Las características anatómicas no son útiles paradiferenciar entre sí las dos subclases: la 1° y la 2°división. La determinación de las dos variantes, quedifieren entre sí también en el tratamiento, es mera-mente clínica y debe realizarse en el momento de losregistros maxilomandibulares con las pruebas diná-micas (controles fonéticos sobre el paciente ) (véaseCap. 9).

. Clase III

. Plano sagital. La papila incisiva cae sobre la cres-ta inferior o detrás de ella; los sectores posteriorespresentan posiciones de las crestas lineares y para-lelas, a veces puede haber convergencia hacia me-sial, con el consiguiente espacio distttl amplio, querequiere una cuidadosa colocación de los dientesartificiales posteriores. La distancia interrebordespuede variar de los 28-36 mm en los bruxómanos

(Clases III adquiridas), hasta 36-40 mm (Clases IIIverdaderas) (Fig. 34).. Plano horizontal. El maxilar se presenta reabsor-bido, sea en el arco anterior o en los sectores pos-teriores; las tuberosidades generalmente son esca-

l- --Valores

CLASE III

Valores dinámicos programados1. Plano de oclusión2. Sobremordida vertical u overbite

Sobremordida horizontal u overjet3. Dimensión dientes anteroinferiores4. Tipo de dientes artificiales posteriores5. CUlVasde von Spee y Wilson6. Ángulo de la eminencia

Ángulo de Bennett7. Oclusión estática y dinámica8. Tallado de la superficie lisa

. Chato. Omm. Omm. Dientes largos (diámetro mesiodistal). Cúspides bajas, fosas poco profundas. Poco acentuadas. Comprendido entre + 0°y + 20°

. + 15°. Oclusión balanceada unilateral. Cóncavasuperior e inferior

112 Capítulo 11.Determinación de la clase edéntula

Fig. 34: Clase 111de Ackermann: la papila incisiva cae sobre la crestainferior.

,~

samente representadas; los centros de las crestasson fácilmente localizables; la arcada mandibularpresenta un arco anterior amplio, mientras que enlos sectores posteriores, las crestas pueden estarreabsorbidas, pero no flojas o fluctuantes; los trián-gulos retromandibulares pueden ser poco evidentesy prosiguen la dirección de la cresta (Figs. 35 y 36).. Plano vertical. Los centros de las crestas superiores

están más desplazados hacia el centro del paladar,los centros de las crestas inferiores son más ves-

tibularizados; el eje de la cresta inferior tiene unainclinación hacia lingual.

"~r.

t,t

l'r.

I~

I¡

H

~I~

Planteamiento del tratamiento enbase a la clase

¡

JI

I ~

Desde el punto de vista práctico, para reconocer eltipo de clase edéntula es necesario, después de que los

Figs. 35-36: Aspecto de crestas características de la Clase 111.

modelos hayan sido correctamente montados en el ar-ticulador, desmontar las bases de registro y determinarsobre el plano sagital el punto en el que cae la proyec-ción de la papila incisiva; el plano sagital es el planomás importante para valorar la clase edéntula.

La individualización de la clase edéntula permiteprogramar la solución del caso, estableciendo los va-lores a plantear:

1. La posición e inclinación del plano de oclusión.2. La relación entre los dientes anteriores.3. La dimensión de los dientes artificiales inferiores.

4. La forma oclusal y la relación de los dientes artifi-ciales posteriores.

5. Las curvas de compensación sobre el plano frontalo el sagital.

6. Los valores del ángulo de la eminencia articular yde Bennett.

7. La oclusión más idónea a adoptar, desde el punto devista estático y dinámico.

8. El tipo de tallado de la superficie lisa (siempre ob-viamente indicativo y variable en relación a las ca-racterísticas del paciente en tratamiento).

Los valores a plantear en el plan de tratamiento decada clase particular pueden reasumirse en tablas defácil consulta [7, 15, 18]. ,

Entonces, después de haber formulado el diagnós-tico del tipo de clase edéntula y haber planteado sobreel articulador los valores relativos a la eminencia arti-

cular y al ángulo de Bennett [5], se reponen las basesde oclusión montadas in situ y se comienza el montajede los dientes anteriores, siguiendo las reglas relativasal plan de tratamiento elegido.

Fig.37: Cresta móvil y poco sostenida: en este caso deben uti-lizarsedientes posteriores en resina con anatomía oclusal pocopronunciada.

Selección de los dientes artificialesposteriores

La selección de los dientes posteriores está iníluen-dada por la clase edéntula y por el estado de las cres-tas.

Utilizar el diente artificial más idóneo significa pre-servar el hueso alveolar por más tiempo, ya que se evi-tan traumas debidos a cargas excesivas [20, 22].

En general, la dimensión de los dientes posterioreses deducible por las tablas de combinación que sonanexadas para las distintas dimensiones de los dientesanteriores, pero deben tomarse en consideración algu-nos principios antes de efectuar la elección definitiva.. Crestas muy delgadas, movibles y.ftuctuantes (Fig.

37)no permiten utilizar dientes en cuya cara oclusalse reproducen morfologías primarias y secundarias.Tal conformación, de hecho, aumenta notablemen-te la carga-apoyo sobre las crestas y no puede en-tonces ser utilizada cuando el cuadro clínico pre-senta fuertes reabsorciones. La tipología del dientea utilizar en estos casos debe poseer una anatomíano pronunciada y debe estar constituto por PMMA(PoliMetacrilato de Metilo, resina convencional),DCL(Double Cross Linked, material entrecruzado,resina cuyas moléculas son enlazadas por dobleunión cruzada) o InPeN (Inter Penetrate Networkpolymers, polímeros que constituyen una red entre-cruzada).

. Crestas bien sostenidas (Fig. 38), en cambio, pue-den procesarse con un tipo de diente posteriorque presenta características morfológicas pronun-ciadas. El empleo de este tipo de diente artificial

Capitulo 11.DeteffiÚnación de la clase edéntula 113

Fig.38: Cresta bien sostenída sobre la cual se pueden utilizar tam-bíén dientes en cerámica y con anatomía oclusal compleja.

confiere un óptimo soporte a las cargas oclusales,sea en la estática (contacto en máxima intercuspi-dación) o en la dinámica durante la trituración dela comida [14]. La anatomía oclusal de dichos dien-tes es pronunciada, con contactos puntiformes y elmaterial constituyente puede ser cerámica con altaproporción de caolín, cerámica integral o de inyec-ción, material InPeN o aleación preciosa de tipo III(anatomía oclusal).

Bibliografía[1] Hohmann A., Hielscher W. Manuale di odontoteeniea.

Voll. I e 11.Scienza e Tecnica Dentistica Ed. Intemazio-

nali, Milano 1986.[2] Johnson D.L., Stratton R.J. Basi fondamentali della

protesi amovibile. Scienza e Tecnica Dentistica Ed. In-temazionali, Milano 1983.

[3] Kotowicz A., Geering J.K. Transfer of maxillo-mandi-bular relationship to the artieulator. Intemational Pro-sthodon. Workshop, Ann Harbor, 1972.

[4] Stananought D. Protesi totale e parziale. Tecniehe dilaboratorio. Scienza e Tecnica Dentistica Ed. Intema-

zionali, Milano 1980.[5] Bennett N.G. The movements of the mandible in rela-

tion to prosthetics. Br. Dent. J. 1924; XLV:217-27.[6] Garotti G. In tema di protesi totale. Dental Cadmos

(estratti) 1982; 4-12.[7] Garotti G. Nuovi orientamenti nel eampo della protesi

mobile. Resch, Verona 1993.[8] Gerber A. Tecniea di registrazione in wmpo protesi-

eo. Diagnosi e terapia dell'oeclusione. Tipografia Con-cetti, Firenze 1966.

CAPíTULO 12

Enfiladode los dientes artificiales1. Bortolotti, G. Garotti

Montaje de los dientesanteriores

Preparación de los dientes

Los dientes escogidos para la resolución del caso(anteriores, posterosuperiores e inferiores), antes deser utilizados, deben prepararse adecuadamente paraaumentar la unión entre el diente y la resina de la baseprotésica [1-4].

La preparación consiste en crear, con una fresa decarburo de tungsteno con fonna tronco cónica inverti-da, un escalón cervical que va desde la parte palatinao lingual del margen mesial al margen distal del diente(Figs. 1y 2).

Esta preparación, antes mencionada, aumenta laretención mecánica entre el diente artificial y la ba-

Fig.1: Losdientes artificiales deben ser preparados antes del mon-taje.

se protésica acnlica, y evita eventuales separacionescuando la prótesis es sometida a las fuerzas masticato-rias transversales o en el acto de la masticación de losalimentos.

Montaje de los dientesanterosuperiores

El enftlado de los dientes artificiales debe reflejar,lo más cerca posible, la situación de los dientes natu-rales, ya que de esta fonna la relación cdn los tejidosblandos, con los cuales entran en contacto, resulta másarmonioso y equilibrado [5-9].

En realidad, en los pacientes edéntulos, la posiciónfinal de los dientes artificiales anteriores, aun estan-do en equilibrio con los dientes circundantes, puedeno coincidir con aquella de los dientes naturales: ello

Fig.2: Lapreparación se realiza en el talón con una fresa tronco-cónica invertida.

116 Capítulo 12.Enfilado de los dientes artificiales

1:I

Fig. 3: La cera del rodete se remueve para dar lugar al dienteartificial.

1:

'1"

i"I,

depende de los cambios suscitados en las crestas porcausa de las distintas reabsorciones y de la calidad ycomportamiento de los tejidos blandos [10].

Los primeros en ser posicionados son los dientesanterosuperiores; su situación es guiada por las líneasde referencia presentes sobre el rodete y por los valo-res sugeridos por la definición de la clase edéntula.

El enfilado se realiza quitando la cera del rodete deregistro para dar lugar al diente artificial (Fig. 3); deello resulta claro que mientras mejor sea el registro,más fácil será el posicionamiento de los dientes artifi-ciales; mayores son las informaciones que el rodete decera contiene, y además el técnico dental podrá acer-carse a la realidad del paciente [1, 11-15].

El posicionamiento de los dientes en su sitio se rea-liza colocando cera en la base o talón del diente (tipoBoxing Wax Sticks - Kerr o similares) (Fig. 4) para faci-litar la colocación, utilizando seguidamente ceras másconsistentes para la construcción y modelaje de las pa-pilas y de la superficie lisas (tipo Beauty Pink - Moycoo similares).

Técnica

Como guía de consulta y mejor comprensión, lospasos que se siguen en el laboratorio serán descritos«paso a paso».

. Incisivo central:se coloca con el margencentralcoincidente con la línea media, el cuello a nivel de lalínea de la sonrisa y el margen incisal que descienderespecto al margen del rodete de cera, en el valor en

Fig.4: Sobre el talón del diente se coloca cera blanda para facilitarel posicionamiento.

milímetros que se desea conferir a la sobremordidavertical. Este siempre debe ser colocado, en sentidoanteroposterior, delante de la papila incisiva y de lacresta residual (Figs. 5 y 6).. Canino: se posiciona en el área determinada por laslíneas que pasan por el ala de la nariz (cúspide) ycomisura (margen distal) (Figs. 7 y 8).. Incisivo lateral: se posiciona en el espacio restante(Fig. 9).

.

Es importante no sólo la posición sino también ladisposición, es decir, las inclinaciones o las rotacionesque se le pueden conferir a los dientes artificiales demanera de poder personalizarlas y obtener una próte-sis más estética y natural.

En esta fase es necesario prestar especial cuidadoa la creación del punto de contacto entre diente y dien-te.

El espacio interproximal hacia el cuello puede mo-delarse en cera, según la edad del paciente: en formamenos profunda para los pacientes jóvenes, o másacentuada con el descubrimiento de la zona cervical

del diente artificial para los pacientes ancianos.El espacio interdental hacia el margen incisal puede

ayudar a crear las proyecciones entre los dientes arti-ficiales que permiten obtener efectos más naturales enlas prótesis.

El tallado de la parte anterior y de los flancos latera-les se ejecuta siguiendo reglas precisas (págs. 13-14).

La cera rosada estética, considerada como una delos factores fundamentales para la satisfacción del pa-ciente, será luego valorada por el profesional durantelas pruebas intermedias.

Capitulo 12 .. Enfilado de los dientes artificiales 117

MONTAJE DE DIENTES ANTERIORES

Fig.5: Elprimer diente que se monta es el incisivo central supe-rior.

r" J O_, . ...::~,-

Fig.7: Montaje del canino superior; sobre el borde del modelo sonvisibles las prolongaciones de los ejes de cresta que confirman laexactitud de la posición.

1"

..~

==

fig. 9: Los incisivos laterales se montan en el espacio remanente.

Fig. 6: Los dos incisivos centrales fueron posicionados siguiendolas indicaciones del rodete y de la clase edéntula.

Fig. 8: Caninos superiores derecho e izquierdo en posición correc-ta.

Fig. 10: En la arcada inferior se montan primero Tosdos incisivoscentrales.

..

118 Capítulo 12.Enfilado de los dientes artificiales

s

MON'L\.JE DE DIENTES ANTERIORES

Figs. 11-12:A continuación son montados los dos caninos.

Fig. 13: Los incisivos laterales inferiores son montados en el espa-cio remanente.

f ,Fig. 15: Sobremordida vertical y horizontal colocados correcta-mente para el caso en tratamiento.

~

1111)

Ii'

(j111

=

re

~. ~.,r

~ r,1'111

1I ti

Fig. 14: Montaje del grupo anterior terminado.

111

1'1'

I'í1

Ii'

D

1'1

a

U.

Fig. 16: Para tener una mejor idea de la estética se montan tam-bién los cuatro primeros premolares.

cv

Montaje de los dientesanteroinferiores

Los dientes artificiales inferiores se colocan des-pués de los superiores.

Técnica

. Incisivos centrales: son los primeros en ser posi-cionados. Mientras que su inclinación puede variar,lo que no puede variar absolutamente es su puntode origen, es decir, aquel sobre el que se posicionala base del diente: dicho punto se encuentra siem-pre sobre el centro curvilíneo de la cresta (Fig. 10).

. Caninos inferiores: se colocan en relación al supe-rior, manteniendo la sobremordida vertical obteni-da en el posicionamiento de los centrales inferiores;esta situación, que varía de clase a clase, es funda-mental para el correcto desarrollo de las sucesivasfases de montaje.En general, el canino inferior se coloca recto sobresu eje, con los planos inclinados hacia mesial y ha-cia distal teniendo la misma inclinación respecto alplano horizontal.El margen mesial, además, contribuye a delimitar elárea de Pound, útil para la orientación de los dien-tes artificiales posteroinferiores (Figs. 11 y 12).

. Incisivos laterales: son posicionados en el espaciorestante y pueden asumir distintas inclinaciones yrotaciones que contribuyen a mejorar sensiblemen-te la estética de la prótesis (Fig. 13).También en la arcada inferior, el montaje puede ser

personalizado confiriéndole a los dientes artificialesrotaciones e inclinaciones (Figs. 14 y 15).

.. "

Capitulo 12 Enfilado de los dientes artificiales 119

Para presentarle al paciente una mejor idea del re-sultado estético, se posicionan también los primeros

premolares superiores e inferiores que estarán en rela-ción de oclusión dictados por las clases [1] (Fig. 16).

Es oportuno recordar que, finalizado el montaje delos anteriores, los únicos dientes en contacto, en laposición estática, serán los cuatros; en prótesis to-tales de hecho, el grupo anterior no debe tener rela-ciones, para evitar el desalojo de las prótesis en lasexcursiones protusivas y laterales.

En las Clases 11de la 2a División, debido a fuertesdiscrepancias entre las arcadas (la superior más am-plia, la inferior más estrecha), es frecuente tener queeliminar la cúspide palatina del primer premolar su-perior para obtener al mismo tiempo una relación deoclusión y estética correctas [16].

Terminado el montaje de los sectores anteriores, setermina de modelar en cera la base, las papilas inter-dentales, los cuellos; en las partes posteriores se dejanlos flancos con las llaves de oclusión previamente re-gistradas en el consultorio sobre el paciente. Las basesmontadas en el articulador se envían entonces al con-

sultorio, para la prueba intermedia (Figs. 17 y 18).

,Prueba intermedia sobre el paciente

La prueba intermedia es importantísima para veri-ficar la exactitud de los registros maxilomandibularesrealizados; rectificar eventuales errores concernientesa la estética o las relaciones oclusales antes de finalizar

el montaje y la sucesiva polimerización de la prótesis[7, 8, 12, 17-19].

~ '

Figs. 17-18: Las bases con los dientes anteriores montados son transferidas al consultorio en un articulador.

120 Capítulo 12 .Enfilado de los dientes artificiales

Fig. 19: Base de registro superior: están presentes las llaves deoclusión.

Las bases en resina con los dientes anteriores mon-

tados (Figs. 19 y 20) son lavadas e insertadas en la cavi-dad bucal; con el paciente relajado, el profesional debeprever, a través de maniobras oportunas, que las basesse alojen perfectamente y que los músculos mímicos ymasticatorios no estén contraídos. Se le pide al pacien-te cerrar lentamente llevando las arcadas en contacto(representado por la relación de los cuartos y por lasllaves de oclusión), sin ejercer presión excesiva, quepodría provocar desplazamiento no deseados.

Se verifica la relación estática de oclusión: debeser repetible e iguales en la cavidad bucal y en el arti-culador (caso clínico 1 y 2).

Si el paciente no repite la relación o si existen dis-crepancias, es necesario remover los primeros premo-lares superiores e inferiores y restaurar los rodetes encera en el punto en que se encontraban los dientes arti-ficiales retirados; en el sector posteroinferior se elimi-na la cera a base de alumina sustituida con cera nueva.

Fig.20: Placa base inferior con las escotaduras de las llaves supe-riores.

CASO CLÍNICO 1

Figs. 21-22-23: Prueba intermedia: verificación de la relaciónes-tática.

CASO CLÍNICO 1

~ u1-~",,-

LL~Fig.24: Verificación de la sobremordida vertical y horizontal:vista frontal.

Fig. 25: Vista sagital.

Capitulo 12 .Enfilado de los dientes artificiales 121

Es necesario verificar que los caninos y los otros dien-'J tes anteriores no estén en contacto y conserven la justa

relación de sobremordida vertical y horizontal (Figs.24 y 25, caso clínico 1; Figs. 28 y 29, caso clínico 2).

En caso de que se verifiquen contactos, mantenien-do inalterada la posición de los dientes anterosupe-riores, se desplazarán los caninos y, de ser necesario,los demás dientes anteroinferiores, hasta obtener unarelación correcta. Se repite entonces el registro guian-do la mandíbula del paciente en cierre y se verifica elresultado obtenido. En el laboratorio, será necesarioretirar el modelo inferior del articulador y, fijándolosnuevamente a la rama inferior, remontarlo en la nuevarelación de máxima intercuspidación obtenida.

En caso de no ser posible conseguir una relación deoclusión repetible, se debe considerar válida la posi-ción que más frecuentemente se repite por el pacienteen el arco de cierre.

En estos casos es indispensable pasar a través deun plan de tratamiento intermedio, creando en ellabo-ratorio un montaje completo de todos los dientes pos-terosuperiores, mientras inferiormente quedarán sólolos seis anteriores y, en el sector posterior, dos rodetesde cera, que serán luego transformados en resina, sobrecuya superficie oclusal se imprimirán las escotadurasde las vertientes de las cúspides céntricas de los dientessuperiores. Este tipo de tratamiento es necesario paracondicionar el paciente a una oclusión re¡Jetible.

Si la relación de oclusión resulta correcta, se realizanlos controles fonéticos, solicitándole al paciente pronun-ciar los fonemas o palabras que contienen las letras s, f,t, r, p, que son las consonantes críticas, y que, si son pro-nunciadas correctamente, confirman el posicionamientoideal de los dientes artificiales anteriores [11,20, 21].

Montaje de los dientesposterioresClasificación de los dientesposteriores

Los dientes artificiales posteriores se subdividen,siguiendo la clasificación de Costa, en tres tipos de ar-ticulado [22].. Acoplamiento articular de trituración (ej., dientes

Centrimatic): el diente superior tiene una superficieoclusal plana, el diente inferior tiene una cúspidecortante.

. Acoplamiento articular de atrición (abrasión) (ej.,dientes de Sears): el diente superior presenta sobrela superficie oclusal un canal, el diente inferior unaconformación de hoja estrecha.

"II

122 Capítulo 12 .Enfilado de los dientes artificiales

CASO CLÍNICO 2

¡

l

.

l'.l'

, :"

E~ ~JV

..

"~. "

i

liI!

Figs.26-27: Prueba intermedia: las llavessuperiores entran perfectamente en las escotaduras inferiores

Ir:

11

./

Figs. 28-29: Verificación de la sobremordida vertical.

. Acoplamiento articular mixto (ej., Bioblend Pos-teriors - Dentsply, Orthotip Posteriors - Ivoclar),cuya conformación oclusal permite quebrar y tri-turar mejor los alimentos. Originariamente fabri-cados en cerámica, hoy en día disponibles tambiénen materiales de distinta formulación (PMMA, DCL,InPeN). En relación a la conformación oclusal, losdientes artificiales posteriores de articulado mixtose pueden clasificar en base al ángulo cuspídeo entres formas principales [18, 19,23-25].

. Dientes no anatómicos: tiene escasa o nula relevan-cia de la punta de las cúspides (ángulocuspídeo a 0°).

. Dientes semianatómicos: tiene relevancia media

de la punta de las cúspides (ángulo cuspídeo a 20°)(Fig. 30).

. Dientes anatómicos: presentan cúspides bien evi-dentes, con ángulo cuspídeo a 30°ó 33°(Fig. 31).

L

Ángulo cuspídeo: es definido por el vértice de la cús-pide mesiovestibular del sexto inferior respecto a unplano horizontal.

Según los estudios de Frenchette [26], la mejor mas-ticación se obtiene con los dientes a 30°; estos dientes,durante el acto masticatorio, determinan una presiónmenor sobre el ápice de la cresta y mayor sobre losvertientes laterales, la presión resultante es igualmen-te distribuida sobre ambas crestas, superior e inferior.Los dientes a 20° determinan una presión máxima so-bre una cresta intermedia sobre el antagonista, mien-tras que aquellos a 0° determinan la presión máximasólo sobre una cresta.

Ya que los dientes anatómicos o semianatómicosson aquellos que determinan una mejor masticación ymejor distribución de la carga, se recomienda utilizaresta tipología de dientes posteriores.

Fig. 30: Dientes artificiales semianatómicos con ángulo cuspídeoa 23°.

En cambio, en base al ángulo cuspideo se distin-guen, las tres formas descritas a continuación:. Dientes geométricos: conformados por tres distin-

tos tipos de masticación: normal, baja y cruzada(según Strack) [27].

. Dientes condilares: desarrollan una cúspide mesio-palatina superior que se dispone hacia una ampliafosa inferior fuerte (teoria condilar de Gerber) [21].. Dientes gnatológicos: los de última generación pre-sentan tanto la morfología primaria como la secunda-ria Slaviceck, Poltz y colaboradores [28,29] (Fig.32).

Ángulo cuspídeo: es dado por la relación que se daentre la cima de la cúspide mesiovestibular del sextoinferior y el sexto superior antagonista en oclusiónrespecto al plano horizontal (Strack).

Entre estos tipos de dientes, los dientes gnatológi-cos registran la mejor relación oclusal y desarrollan, en

----Fig.32: Dientes gnatológicos de Slaviceck.

Capitulo 12 & Enfilado de los dientes artificiales 123

Fig. 31: Dientes anatómicos con ángulo cuspídeo en 33°.

consecuencia, la mejor eficacia masticatoria, creandocontactos puntiformes, denominados A, B, C, entre lascúspides superiores y las fosas inferiores:. Contacto A: se verifica entre el plano inclinado de

la cúspide mesiovestibular superior, en su vertientepalatina, con la cúspide mesiovestibular inferior, ensu vertiente vestibular.. Contacto B: se produce entre la cúspide mesiopala-tina superior en su vertiente vestibular y la cúspidecentrovestibular inferior en su vertiente lingual.. Contacto C: se produce entre la cú~ide mesiopa-latina superior en su vertiente palatina y la cúspidedistolingual inferior en su vertiente vestibular.La orientación del sexto superior respecto al anta-

gonista inferior, dependiente del plano de tratamientoen base al tipo de clase, puede aumentar o disminuir

estos contactos creando, si es posicionado corre~ta-mente, vectores de fuerzas que estabilizan a para laprótesis [15, 30, 31] (Figs. 33 y 34).

Figs.33-34: Relaciones y contactos de los dientes posteriores ana-tómicos.

124 Capítulo 12 .. Enfilado de los dientes artificiales

Fig. 35: Cresta inferior normal.

Fig. 37: Cresta inferior fluctuante.

Selección de los dientes posterioresLa selección de los dientes posteriores, por lo que

concierne tanto la tipología como el material constitu-tivo, depende principalmente del plano de tratamientoestablecido para las clases edéntulas singulares.

Fig.36: Cresta mandibular reabsorbida.

Algunos factores concurren a definir, de manera óp-tima, la elección de los dientes posteriores:. La conformación y dimensión de las crestas (cen-

tro, ejes, posición).. La tipología de las crestas:

- Normales: tejido bien vascularizado, resilienciaóptima (Fig. 35).

- Reabsorbidas: hueso alveolar prácticamente de-saparecido, ausencia de tejido removible (Fig.36).

- Fluctuantes: presencia relevante de tejido móvilsobre el hueso alveolar residual (Fig. 37).. La relación recíproca entre las crestas de las dos

arcadas:- Paralelo.

- Convergente.- Divergente.En general, los dientes posteriores pueden ser se-

leccionados de la siguiente manera:. Los dientes anatómicos y gnatológicos comerciales

en cerámica (cuarzo, feldespato, caolín y fundente)están indicados para pacientes edéntulos con cres-

- -,~:CRITERIOSDE ELECCIÓNDE LOSDIENTESARTIFICIALESPO-;TERIORi~ - --L --. Dientes anatómicos ygnatológicos

. Dientes semianatómicos

. Dientes no anatómicos

. Clase 1. Clase 11,la División. Clase 11,2a División (algunos casos). Clase 11,2a División

. Clase 11,la División (máxima intercuspidación dedifícil interpretación). Clase III (bruxómanos). No utilizable

FACTORES DE ELECCIÓNDE LOS DIENTES POSTERIORES--- - ~. Confonnación y dimensión de las crestas. Tipología

- Nonnales- Reabsorbidas- Fluctuantes. Relación entre crestas y arcadas- Paralelo- Convergente- Divergente

tas bien formadas, cuyas relaciones maxilomandi-bulares hayan estado correctamente definidas, conreproducción precisa de la oclusión estática (Clase1, Clase 111a División; algunos casos de Clase II2aDivisión).

. Los dientes semianatómicos fabricados en PMMA yen materiales compuestos (DCL, InPeN) se prefie-ren en situaciones anatomofisiológicas más desfa-vorabh~s: crestas fluctuantes, dimensiones vertica-les disminuidas con relación maxilomandibulares

de difícil interpretación (Clase 112a División; Clase111aDivisión con dificultad de definición de la máxi-

ma intercuspidación; Clase III en pacientes bruxó-manos) [13-15,32,33].. Los dientes no anatómicos se consideran no utiliza-

bles, a la luz de los estudios que ponen como base fun-damental el equilibrio entre las tres determinantes dela oclusión (articulación temporomandibular, sistemaneuromuscular, arcadas dentarias artificiales).

Montaje de los dientes posteriores

El montaje de los dientes posteriores se refiere alregistro del plano de oclusión individual.

Tenninadas las pruebas intennedias sobre el pa-ciente, las bases de prueba reingresan en el laboratoriomontadas en el articulador.

Técnica

La metodología tradicional prevé, en primer lugar,el montaje de los dientes posteroinferiores; paso pre-liminar es la restauración de los rodetes de oclusión

removiendo las llaves y remodelándolos, de manera deobtener el contacto correcto (Fig. 38).

Es buena regla recubrir los sectores lateroposterio-res en cera con papel de estaño.

Capitulo 12 G Enfilado de los dientes artificiales 125

El articulador, en esta fase, se programa para cum-plir movimientos de apertura y cierre a bisagra; los mo-vimientos de protrusión y lateralidad no son realizadosen el momento.

Debido a que el primer premolar está presente, seposiciona el segundo premolar inferior, con el margencervical ligeramente vestibularizado, las cúspides ves-tibulares y linguales en contacto con el plano de oclu-sión superior.

Sobre el plano sagital, los planos inclinados mesialy distal de las cúspides del quinto inferior deben tenerla misma inclinación.

Se posiciona entonces el primer molar inferior, cu-yo margen cervical debe resultar ligeramente vestibu-larizado y las cúspides vestibulares más altas respectoal plano oclusal, mientras las linguales son más bajas;sobre el plano sagital, el diente debe tener una inclina-ción mesial más o menos acentuada según la profundi-dad de la curva de von Spee, prevista para la clase delcaso en tratamiento (Figs. 39-41).

El segundo molar inferior se monta con una incli-nación que sigue la del primer molar; este elemento seinserta sólo si existe el espacio suficiente antes del co-mienzo del triángulo retromolar (que debe estar marca-do sobre el modelo) (Fig. 42); su presencia más allá deeste límite conlleva al deslizamiento hacia delante dela prótesis inferior. .

En el enfilado de los dientes artificiales posteroin-feriores, el técnico dental debe considerar todas lasreglas relativas a las zonas útiles para el montaje, demanera que no se creen obstáculos al movimiento dela lengua (Fig. 43).

Pound descubrió un área útil, que lleva su nombre,definida por la línea que va desde el margen mesial delcanino inferior hasta la parte interna del triángulo re-tromolar; en esta área, los dientes posteriores puedencolocarse sin peligro de interferencias.

Culminada esta fase, se procede a la consolidaciónde la hemiarcada con cera dura.

A continuación se posicionan los dientes superio-res, primero el sexto, en contacto de máxima intercus-pidación (Figs. 44 y 45), después el quinto, al cual se leotorga la función de empalme de la hemiarcada (Fig.46).

El enfilado de los dientes superiores debe realizarsecon el articulador abierto: en este modo contactan

fácilmente con las superficies oclusales de los infe-riores sin necesidad de ajustes ulteriores.

126 Capítulo 12 .. Enfilado de los dientes artificiales

MONTAJE DE LOS DIENTES POSTERIORES

I..

F ,!/II.

~'~-

t-( f11:

~'I

Itl

II

f'1I~~

Fig. 38: Los rodetes posteriores fueron restaurados.

IJI~I

i:r

II

I\,

I",1I

1I

iI'

tiI

~

¡;I

rr'p',

-,---

~

t (~

Fig. 39: La cera del rodete inferior se retiró para dar lugar a losdientes.

Figs. 40-41: Los dientes artificiales posteroinferiores son montados en secuencia.

'I!

~ol¡Jj

I

l., r

'"

~ j-~ ~

Fig.42: Elmontaje de los dientes mandibulares posteriores debeterminar al comienzo del triángulo retromolar.

Lengua Mejilla

Fig. 43: Representación esquemática de la correcta posición deldiente posterior, en equilibrio entre la mejilla y la lengua (Borto-lotti, 1999).

MONTAJE DE LOS DIENTES POSTERIORES

l .\.¿Fig.44: Posicionamiento del sexto superior.

r

lFig.45: Visión del lado palatino de la correcta intercuspidaciónde los sexto.

Fig.46: El segundo premolar superior es el diente de empalmeque se monta en el espacio remanente.

Capitulo 12 .Enfilado de los dientes artificiales 127

El montaje se tennina posicionando los dientes delotro lado siguiendo las mismas reglas, buscando obte-ner una relación bilateral lo más similar y simétrica po-sible [6, 18,20,22,23,25,31,32,34-37,39].

Modelado de las bases protésicas

Siguiendo los estudios miológicos profundos efec-tuados por algunas escuelas odontológicas americanasy europeas, se detenninó que la superficie lisa repre-senta una valiosa ayuda para la estabilidad de la baseprotésica.

El modelado de la superficie lisa asume entoncesno sólo un valor estético importante, sino también fun-cional, porque pennite una mejor estabilización de lasprótesis, en annonía con la función de los músculosque con ellas toman relación.

La superficie lisa de la prótesis puede subdividirsetopográficamente en escudo frontal superior e inferiory flancos laterales posterosuperiores e inferiores.

. Escudo frontal superior

Se determina el ecuador máximo del diente incisivocentral superior sobre el plano sagital, se apoya sobreésta área una regla flexible y se lleva en contacto con elsurco vestibular; de este modo se delimita el área quedebe rellenarse con cera para el caso en tratamiento.

En general, se realiza un modelado convexo cuyoecuador no debe ser nunca superior al ecuador deldiente incisivo central axial y al dorso externo de laprótesis.

En algunos casos, puede requerirse un control clíni-co para la verificación de la relación entre el escudo yel labio superior.

. Escudo frontal inferior

El mismo proceso de trabajo anterionnente descri-to se realiza para la superficie lisa frontal inferior.

El modelado en este caso será cóncavo ayudandoasí a la restauración del surco labio-mentoniano.

El modelado de los cuellos se realiza con una espá-tula (tipo instrumento de Gerber o similares), teniendo

una inclinación hacia el margen incisal ?e los dientesde aproximadamente 45°.

128 Capítulo 12 .. Enfilado de los dientes artificiales

iFig. 47: En los pacientes ancianos, el modelado del escudo frontales más acentuado, los cuellos de los dientes artificiales son des-cubiertos.

1;

1:

l.

La diferencia de profundidad de los cuellos está de-terminada por la edad del paciente: más descubiertosen los pacientes ancianos (Fig. 47), más cubiertos enlos jóvenes (Fig. 48).

1:

. Flanco lateral superior

1, Se evidencia la volurinosidad (abombado) del pri-mer molar y con una regla flexible se determina la rela-ción entre este diente y el surco.

Tomando en consideración la presencia de los freni-llos, se modela en forma convexa el área de los premo-lares, aumentando la curvatura en la zona del primermolar; el modelado no debe resultar ni en exceso nien defecto, obteniéndose un equilibrio y una relaciónóptima con la musculatura de la mejilla.

Este tipo de modelado permite la restauración delárea cigomática.

l'It

l"

Ir

. Flanco lateral inferior

Se controla la disposición de los dientes posterioresy el impedimento que tienen respecto al límite vestibu-lar del área útil. En caso de que los dientes posteriores,por exigencias funcionales, hayan sido posicionados enel límite de la línea externa de esta zona, el modeladodebe ser lo menos invasivo posible y cóncava para per-mitir el apoyo estabilizante del músculo buccinador.

Si los elementos artificiales se disponen con el sur-co longitudinal coincidente con el centro de la cresta,el perfil de la superficie lisa, aun manteniendo una for-ma cóncava, debe ser un obstáculo que iguala el delecuador del primer molar.

r-!

-* ----

~, 1T 1 ..

" ;¡....-

Fig. 48: En los individuos jóvenes, el modelado es más suave y laszonas cervicales menos descubiertas.

Fundamentalmente, para la correcta conformaciónde la superficie lisa, es la unión entre los escudos y losflancos; en muchos casos tal unión coincide con la po-sición del frenillo lateral, en cuyo modelado deberá to-marse en consideración para no crear un obstáculo almovimiento [5, 7, 8, 13, 19].

.

Bibliografía[1] AA.VV.Executive Set Up Brochure. Quintess. Odonto-

tee. 2003; 20 (3bis): 257-90.[2] Cunningham J.L. Bond strength of denture teeth to acryl-

ic bases. J. Dent. 1993; 21: 274-80.[3] Schneider RL., Curtis E.R, Clancy J.M.S. Tensile bond

strength of acrylic resin denture teeth to a microwave orheat processed denture base. J. Prosthet. Dent. 2002;88:145-50.

[4] Zuckerman G.R A reliable method for securing anteriordenture teeth in denture bases. J. Prosthet. Dent. 2003;89 (6): 603-7.

[5] Brunton PA Guidelines to lip position in the construc-tion of complete dentures. Quintessence Int. 1994;25(2): 121-4.

[6] Erlich J., Gazit E. Relationship of the maxillary centralincisors and canines to the incisive papilla. J. Oral Re-habil. 1975; 2: 309-12.

[7] Lombardi RE. A method for the classification of errorsin dental esthetics. J. Prosthet. Dent. 1974; 32 (5): 501-13.

[8] Martone A.L. Effects of complete dentutes on facial es-thetics. J. Prosthet. Dent. 1964; 14 (2): 231-55.

CAPÍTULO t a- ---- ,m~ ~ ---~~

Transformacióndel cuerpo de laprótesis1. Bortolotti, G. Garotti

Resinas para bases de prótesisCaracterísticas

Las resinas comúnmente utilizadas para las basesde prótesis pertenecen a los grupos de los polímeros(spec 12ADA, ISO 1561); éstas se subdividen en tresgrupos:. 1: Termopolimerizables (definidas también de ter-

mocurado ).. 11:Autopolimerizables (definidas también de auto-

curado).. III:Termoplásticos.

Están compuestas por un líquido, el monómero, ypor un polvo, el polímero, que mezclados determinanla formación de una pasta que se utiliza para la cons-trucción de las bases [1, 2].

Resinas termopolimerizables

De colmado. El monómero y el polímero se mez-clan en proporciones medias de 2,5:1 en peso. Comopara los demás materiales bicomponentes, el polvo seagrega gradualmente al líquido para favorecer el máxi-mo contacto de las partículas. Después de la mezcla,debe haber un periodo de reposo (tiempo de forma-ción de lafase plástica), durante el cual la mezcla debepermanecer cubierta para no dejar evaporar el monó-mero y que el volumen disminuya del 50/0-6%[4].

Si las proporciones no han sido respetadas o si seevapora el monómero se verifica la formación de poro-sidades granulares.

La mezcla se coloca en exceso en un molde de ye-so aislado adecuadamente, se interpone una láminade polietileno, se cierra la mufla por primera vez pararetirar los excesos que sobresalen, se cierra y aplicapresión.

De inyección. La resina es premezclada y conser-vada en dispositivos apropiados que son conectados ala mufla. La resina entra a presión a través de un canalde colado. La polimerización empieza desde el puntomás lejano al canal, de manera que la contracción de laJpolimerización pueda estar compensada por la inyec-ción del nuevo material.

Después del rellenado o la inyección, las muflasse sumergen en agua caliente siguiendo uno de los si-guientes sistemas sugeridos:

. Las muflas se sumergen por 7 horas en agua a 70° C,después 3 horas a 100° C.

. Las muflas se colocan en un recipiente con agua fria

que es llevada a ebullición, por 1 hora, y luego en-friadas lentamente.. Las muflas se sumergen en agua a 74° C por 3 horas,después a 100°C por 30 minutos y luego se deja en-friar.

En cada uno de estos sistemas, el monómero no al-canza jamás la temperatura de ebullición (100,3° C) ypor ello no se forman porosidades [5].

El enfriamiento debe producirse lentamente, ya queel alto coeficiente de dilatación térmica de la resina,

con un enfriamiento muy rápido, daria lugar a deforma-ciones de la prótesis terminada [6-8].

132 Capítulo 13 .Transformación del cuerpo de la prótesis

RESEÑA HISTÓRICA

1853 representa una etapa crucial para el odontólogo:la vulcanita, material que abrió el camino a los más mo-dernos polímeros, fue utilizada para construir bases pro-tésicas. Antes del descubrimiento de la goma natural (C.Goodyear Jr., 1839) y de su transformación en un productomás duro y resistente, la vulcanita (N. Goodyear, 1851),y los dientes faltantes, generalmente en porcelana, veníananclados en un soporte (porcelana, metales o madera) yeran colocados en la cavidad bucal conectados a los dien-tes residuales, a través de uniones metálicas o se mante-nían in situ por ligas extendidas desde la arcada superiora la inferior. Con la aparición de la vulcanita, las prótesisse construían adaptando una lámina del material sobre elmodelo de la arcada, ejerciendo una presión; sobre la basese insertaban los dientes artificiales.

Sin embargo, los primerós productos eran muy pesa-dos y embarazosos, el trabajo era complejo y extremada-mente susceptible a la presión y a la temperatura, los gran-des reticulados (entrecruzamientos) hacían al materialextremadamente difícil de colorear (el color natural eragris oscuro), poroso y sujeto a sucesivas colonizacionesbacterianas, por ello escasamente higiénico.

Para obviar los inconvenientes de la vulcanita, en 1869fue introducido el celuloide, derivado de la celulosa de lasplantas, menos costoso, de más fácil elaboración, con uncolor más similar a la encía, aunque también después deun tiempo se verificaba un cambio de color hacia el verde.

Los estudios y las búsquedas continuaron: en 1901, elDr. Rühm produjo un polímero del ácido acnlico sólidoy transparente, del cual derivaron después el plexiglás(1931), la bakelita, el PVC (1932) y en 1936 un PMMA, lavernonite, que parecía tener mejores características quelas precedentes.

El comienzo de la Segunda Guerra Mundial produjo unincremento de los estudios en este sector y una mayor di-fusión del empleo práctico de estos materiaJes, tanto quese calcula que en 1946 el 95% de las bases protésicas fue-ron construidas en PMMA, que polimerizaba en caliente.

Sólo después de la guerra se logró sintetizar un pro-

ducto que polimerizaba a temperatura ambiente, descu-

brimiento que abrió el camino a nuevos aspectos de tra-

tamiento no sólo en prótesis, sino también en odontología

conservadora [1-3].

I

r~

I

~

Se ha demostrado que, mientras más elevada es latemperatura de polimerización, mayor es la compene-tración del monómero de la base protésica con el po-límero de los dientes artificiales, sobretodo los cons-truidos en InPeN; este fenómeno permite una mayorretención del diente en la base protésica [9].

Resina autopolimerizable

La mezcla se trabaja de la misma forma que las re-sinas termopolimerizables.

En la mayor parte de este tipo de resinas, el tiempode trabajo es muy breve, por lo que la inserción tem-pestiva en la cámara de moldeo y el posicionamientorápido bajo presión impide a elevaciones o deforma-ciones, debidos a una escasa compresión del materialparcialmente endurecido.

Especial cuidado requiere el tiempo de empacadodel material en donde por lo general y después de losprimeros 7 minutos aproximadamente, actúa el catali-zador. Por lo tanto en estos tipos de resinas es necesa-rio intervenir dentro de los primeros 7-10 minutos paraobtener un buen producto final.

Las muflas deben permanecer bajo presión media atemperatura ambiente por aproximadamente 2 horas ymedias o durante toda la noche.

Problemas relativos a las resinas

En las bases protésicas, sean polimertzadas en ca-liente o en frio, permanece cierta cantidad de monóme-ro libre que varía entre 0,20/0-0,5%en las termopolimeri-zables y hasta 30/0-5%más en las autopolimerizables.

Si la polimerización no ha sido realizada correcta-mente, estos porcentajes pueden ser mucho mayores[10-13].

La presencia de monómero residual es la causaprincipal de los fenómenos irritantes que se producenen la mucosa bucal [6, 14] (Figs. 1 y 2).

Si las prótesis se conservan en baño de agua porunas 24 horas antes de la entrega, el monómero re-sidual presente en la superficie se libera en el agua yaparentemente este fenómeno podría llevamos a pen-sar que existe una eliminación del agente irritante [10,15]. Se ha observado que, en cambio, en la cavidadbucal, la exposición a las distintas temperaturas delos alimentos y los cambios del pH determinan unacorrosión de la resina superficial y la exposición delos estratos más internos que contienen otro monó-mero libre con la consiguiente persisteñcia de la flo-gosis [10, 16-18].

Monómero no unido(polimerizaciónen caliente y en frío) ~

Capitulo 13 ~ Transformación del cuerpo de la prótesis 133

/ Flogosis de las mucosas

Polimerizaciónno adecuada

Supraposicionesbacterianas y nicóticas

Exposición a pHy temperaturas distintas

Fig.1: Consecuencias derivadas por la presencia de monómero residual.

Fig.2:Síndrome irritante del monómero residual, surgido despuésde la inserción de prótesis total realizada con resina en frío.

Además la liberación de monómero provoca absor-ción de agua, que favorece el desarrollo de colonias demicroorganismos, especialmente Candida albicans,sobre la superficie de la prótesis, provocando o man-teniendo a su vez, la inflamación de la mucosa subya-cente [19, 20].

Menos frecuente es la manifestación de casos de hi-persensibilidad al monómero.

Por sí mismo el MMA es un antígeno incompleto(apteno); en algunos individuos puede unirse a compo-nentes proteicos de la mucosa bucal, formando así unantígeno completo que da lugar a fenómenos alérgicos[21].

También las moléculas de formaldehído, que se li-beran de la oxidación del MMA libre, pueden producirfenómenos análogos [14].

Fenómenos alérgicos

Polimerización

Pasos preliminaresAntes de realizar la polimerización de las prótesis es

necesario cumplir algunos pasos, los cuales permiten re-ducir al mínimo las imprecisiones de las resinas.

Se prepara entonces una guía de remonta que sirvepara controlar los movimientos que pueden haber ex-perimentado los dientes artificiales, durante el acriliza-do de las bases.

La guía de remonta se construye para catla arcada,utilizando una platina de montaje de los modelos en elarticulador, sobre la cual se coloca un montículo de yesolo suficientemente alto como para que haga contacto conla prótesis montada en cera de la arcada antagonista.

Los dientes se pincelan con un aislante y el espacioentre la platina y las superficies oclusales de la prótesisen cera se llena con yeso para impresiones (tipo SnowWhite - Kerr o similares) hasta que al bajar la rama su-perior del articulado hagan contacto (Figs. 3 y 4).

Se obtiene así la posición exacta de los dientes arti-ficiales, al igual como fueron montados en cera; al fina-lizar la polimerización, la guía de remonta servirá paracontrolar si se verificaron movimientos: de hecho debereposicionarse perfectamente; si ello no ocurre es ne-cesario retocar las cúspides de los dientes hasta que seobtenga el alojamiento correcto y el consiguiente con-tacto del eje vertical (mantenida al punto cero), sobrela platina incisiva del articulador puesta a 0° [22, 23].

Enmuflado

Después de haber terminado el tallado de la parteanterior de la cera y de los flancos protésicos, se re-mueven los modelos del yeso de montaje.

r

134 Capítulo 13 .Transformación del cuerpo de la prótesis

Fig. 3: Llave de yeso preparado para controlar los eventuales movi-mientos de los dientes artificiales después de la polimerización.

Las llaves de montaje anterionnente preparadas y/olas paredes convergentes son protegidas con una lámi-na de estaño o con silicona.

Los componentes mecánicos de las muflas debenestar limpios (tomillos, pernos, etc.), y deben tener uncontacto preciso entre la superficie de la base y la con-tramufla; las muflas tipo Hanau facilitan la operación.

La base de la mufla se llena con un yeso Clase III ysobre este se aloja el zócalo del modelo superior e in-ferior de la prótesis encerada; la consistencia del yesodebe ser cremosa para pennitir el alojamiento correctodel modelo que debe sumergirse hasta el borde externo(Figs.5-7).

Se procede entonces al acabado tratando de crearuna superficie lisa y unifonne en toda la periferia delmolde.

~ ,.!

Fig.6: Laconsistencia cremosa del yeso permite un correcto posi-cionamiento del modelo.

1

Fig.4: Superficie oclusal de la llave, obtenida con yeso puesto encontacto con los dientes montados en cera.

Finalizado el endurecimiento del yeso, se pincelatoda la superficie con un aislante yeso-yeso, distribui-do en una sola dirección.

Fig.5: Verificaciónde las dimensiones del modelo secundario res-pecto a la mufla antes de la preparación.

---

lII

7J'-~!

'""\~ ~-

Fig. 7: Modelo secundario con prótesis superior in situ insertadocorrectamente en el molde.

Capitulo 13 Transformación del cuerpo de la prótesis 135

-

Figs.8-9: Después del desbaste, 105moldes contienen los modelos secundarios de las prótesis.

Sobre los dientes artificiales se coloca una mezcla

blanda de yeso Clase IV que debe penetrar completa-mente en los espacios interdentales e intersticiales; eneste paso no se aconseja el uso de silicona.

Cuando este primer estrato de yeso comienza sufraguado inicial, eliminándose el agua, se inserta lacontramufla y se continúan agregando capas estratifi-cadas de yeso Clase 11.

Al finalizar esta operación, la mufla se coloca bajopresión hasta el completo endurecimiento del yeso dela contramufla [24-26].

Desbastede las muflas

Las muflas se sumergen en agua caliente a 100° Cpor un tiempo inferior a 10 minutos,luego se abren conuna maniobra rápida, utilizando un cuchillo de yeso in-terpuesto entre la base y la contramufla.

Fig.10: Losdientes artificiales, después del desbaste, permanecenen la contramufla en la posición en la que fueron montados.

En este punto se realiza la eliminación completa dela cera residual con agua hirviendo y con vaporizado-res apropiados, cuidando no provocar desplazamientode los dientes artificiales (Figs. 8-10).

Después de esta fase, se dejan enfriar completa-mente las muflas a temperatura ambiente.

Culminado el enfriamiento, se aplica una capa deaislante evitando llegar muy cerca de los dientes arti-ficiales.

.En este momento, los dientes artificiales no debenser sometidos a ningún tipo de preparación y no de-ben ser removidos del molde.

Acrilizado

Se mide la cantidad de monómero y se pesa el po-límero necesarios para la construcción de la prótesis(siguiendo las indicaciones del fabricante; en algunoscasos las cantidades vienen predosificadas, por ej., Lu-citone 199). Los monómeros deben siempre enfriarseantes de su empleo para mejorar la fluidez de la masaque se obtiene al mezclar con el polímero.

Los monómeros deben ser siempre enfriados antesde su empleo pára mejorar la fluidez de la masa quese obtiene mezclándolos con el polímero.

Se prepara entonces la mezcla vertiendo la canti-dad entera de monómero en un frasco provisto de tapay después de algunos segundos se vierte el polímeroteniendo cuidando de que todas las partes del polvoestén completamente humectadas por el líquido.

136 Capítulo 13 .Transformación del cuerpo de la prótesis

La mezcla se deja reposar en el frasco cubiertopor 30-60 segundos, después se mezcla rápidamen-te con una espátula adecuada y con un movimientocircular.

Posteriormente se recoge la masa sobre la pareddel recipiente, se eliminan eventuales residuos de re-sina que no hayan sido bien mezclados y después de3-7 minutos (el tiempo depende del tipo de resina yde la temperatura ambiente) la resina está en estado«plástico» para insertarse en la contramufla, ejercien-do una ligera presión de la masa en el área de los talo-nes de los dientes artificiales.

Sobre la superficie en contacto con el molde seaplica una lámina de polietileno húmeda y se coloca lacontramufla, presionando con las manos, después sepone la mufla en una prensa durante unos 10 minutos.La presión debe ser lenta y constante, hasta obtener elcierre completo de la mufla y la salida de la resina enexceso.

Transcurrido el tiempo necesario, la mufla se reabrey la lámina de polietileno se retira, así como tambiénlos eventuales excesos aún presentes; se controla quela forma de la prótesis en resina presente todos los de-talles (de ser necesario se pueden unir pequeñísimascantidades de resina) y se procede al cierre definitivode la base sobre la contramufla bajo la prensa.

En caso de que las muflas no estén provistas de unaprensa, se aconseja colocada en una prensa corrientecon la presión adecuada.

Polimerización en caliente

Las muftas provistas de prensas se sumergen enagua fría y se eleva la temperatura a 70° C por 30 mi-nutos; en esta fase, el peróxido de benzoílo forma unacadena de unión lineal entre los polímeros.

Se lleva entonces a ebullición por 1 hora y 30 minu-tos y durante este tiempo comienzan a formarse, en laresina, uniones cruzadas tridimensionales, que permi-ten a los copolímeros entremezclarse y combinarse demanera uniforme, polimerizando una cantidad mayorde monómero.

Transcurrido este tiempo, las muftas se sumergenen agua tibia (40°-60° C) por 30 minutos.

Antes de comenzar las fases de desenmuflado, lasmuftas deben enfriarse completamente en la forma an-teriormente indicada [2, 5-8, 11,27].

Está absolutamente contraindicado utilizar chorros

de agua fría después de la polimerización para obte-ner un enfriamiento más rápido.

Desenmuflado

Se libera y se coloca la mufla en la prensa de desen-muftado; con un punzón apropiado se bloquea la par-te superior y con un cuchillo para yeso se ejerce unaligera presión en el punto de unión entre la base y lacontramufla: de esta forma, la parte metálica de la con-tramufla se desprende dejando en estrecho contactolas partes en yeso en la base de la mufla.

Se remueve la base de la mufla y el yeso utilizan-do pinzas específicas, seguetas enroscadas o martillosneumáticos.

La base del molde se retira fácilmente, dejando elmodelo intacto; con la misma facilidad se remuevetambién la parte del yeso de la contramufla.

El yeso Clase IV que queda sobre los dientes se re-tira con una espátula para cera grande con mango demadera, haciendo punto de apoyo en distal de los dien-tes molares.

Si el vaciado del yeso fue realizado correctamente,los residuos en los espacios interdentales, proximalesy sobre la superficie de los dientes son mínimos.

Acabado de las prótesisRemonta

Cuando las superficies de oclusión hayan sido per-fectamente pulidas, los modelos sobre los cuales aúnestán alojadas las prótesis se posicionan sobre los mo-delos del articulador.

Utilizando las llaves de remonta superiores e inferio-res anteriormente preparados, se controla que no se ha-yan producido realces durante las fases de acrilizado.

Al finalizar esta primera verificación, se ponen encontacto las superficies oclusales superiores e inferio-res, rotando el articulador e insertando papel de arti-cular de distintos colores para controlar las relacionesestáticas y dinámicas.

El primer control es el dinámico: se utilizan papelde articular negro para los movimientos de protrusiva(Figs. 11-13), papel de articular azul para la lateralidaden trabajo (laterotrusión) derecha (Figs. J4 y 15),papelde articular verde para la lateralidad en el lado izquier-da de trabajo (Figs. 16 y 17).

Capitulo 13 .. Transformación del cuerpo de la prótesis 137

CONTROLES DINÁMICOS DE LA PRÓTESIS

'Ju ""~

111 -'-l.!IIJ~

!!I

i r <J c~~.~. J ID

aGtd..~~'ti lIiY '- ea,

Fig.14:Primera verificación del movimiento de lateralidad dere-cha:lado en trabajo (derecho).

..

!.I

111

o""~ 't

Fig.16: Movimiento de lateralidad izquierda: lado de balanceo(derecho).

r---y'

)11 lO

Figs. 11-12-13:Control del movimiento de protrusiva con las pró-tesis polimerizadas aún sobre los modelos.

r lIiI-, i1Ii

lIIi'" ~

~

. ~4u:.!'. ,

Fig. 15: lateralidad derecha: lado de balanceo (izquierdo).

'<y ---¡r

Fig. 17: lateralidad izquierda: lado de trabajo (izquierdo).

138 Capítulo 13 .Transformación del cuerpo de la prótesis

CONTROLES ESTÁTICOS DE LA PRÓTESIS

1:

t

Como los movimientos laterales son combinados,el papel de articular azul y verde marcarán en el mo-vimiento lateral las cúspides homónimas (vestibularessobre vestibulares) del lado de trabajo y las cúspidesantagonistas (mesiopalatina superior sobre vestibularinferior) del lado de balanceo.

Concluidos los controles dinámicos, que dependenprincipalmente del tipo de oclusión adoptada en el ca-so en tratamiento, se pasa a la verificación de los con-tactos estáticos (papel de articular) (Figs. 18-20).

En esta fase, el articulador realiza un movimientopuro de bisagra en apertura y cierre.

Balanceo de los contactos

Si se realiza, por ejemplo, una oclusión balancea-da bilateral y en el lado de trabajo derecho se tienenmúltiples contactos de las cúspides homónimas, peroausencia de contactos en el lado de balanceo entre las

cúspides disímiles, es necesario intervenir rebajandolos planos inclinados de los dientes inferiores en lasvertientes distales de las cúspides vestibulares.

Esta intervención se efectúa con fresas de corin-

dón, realizando un movimiento en una sola direccióny se obtiene la posibilidad de obtener la oclusión decontacto en el lado de balanceo de la cúspide mesiopa-latina superior y vestibular inferior.

Figs. 18-19-20: Contacto céntricos estáticos.

Si en cambio, siempre en lateralidad del lado dere-cho de trabajo, se tienen fuertes contactos de las cús-pides disímiles en el lado de balanceo y ausencia de lascúspides homónimas, se debe intervenir ~ebajando elplano inclinado de la cúspide vestibular inferior en suvertiente lingual.

Después de esta intervención, en el caso en que aúnno haya contactos múltiples sobre el lado de trabajo, sepuede rebajar la vertiente hacia vestibular de la cúspi-de mesiopalatina superior, prestando máxima atencióna no tocar la punta de la cúspide.

Estas indicaciones son de carácter general, ya quelas intervenciones deben realizarse en base a la morfo-

logía oclusal de los dientes artificiales utilizados.

Si en el movimiento de protrusión se tienen contac-tos solo en el arco anterior, pero no en los sectores pos-teriores, se requiere intervenir rebajando los márgenesincisales de los incisivos inferiores con una inclinaciónhacia vestibular.

En caso de que se tengan contactos en los sectoresposteriores pero ausentes en el arco anterior, es nece-sario retocar los planos hacia mesial de las cúspidesvestibulares inferiores y los planos inclinados haciadistal de las cúspides vestibulares supe,riores, dandosiempre preferencia a la arcada inferior que tiene unamenor relevancia estét~ca.

Capitulo 13 " Transformación del cuerpo de la prótesis 139

Movimientos Situación

CONSEJOS PRÁCTICOS PARA EL BALANCEO DE LOS CONTACTOS

Corrección

. Lateralidad . Lado de trabajo: contactos múlti- . Desgaste de los planos inclinadospIes, cúspides homónimas en los verlientes distales de las cús-

. Lado de balanceo: ausencia de con- pides vestibulares de los dientestactos inferiores

. Lado de trabajo: ausencia de con- . Desgaste de los planos inclinadostactos en los vertientes linguales de las

cúspi<ies vestibulares de los dien-. Lado de balanceo: fuertes contac- tes inferiorestos, cúspides disímiles

. Protrusiva . Contacto en el arco anterior, ausen- .tes en los sectores posteriores. Contactos en los sectores posterio-res, ausentes en el arco anterior

--- -

Desgaste de los márgenes incisa.les de los incisivos inferiores haciavestibular. Desgaste de los planos inclinadosen las verlientes mesiales de lascúspides vestibulares de los dien-tes .inferiores y en los vertientesdistales de las cúspides vestibula-res de los dientes superiores--~ -..-

Acabado de las prótesis

Terminadas las fases de ajuste de la oclusión, lasprótesis se remueven de los modelos secundarios sin

efectuar presiones o ejecutar movimientos de palancaentre bases y yeso; los modelos deben entonces seccio-narse y fracturarse en partes pequeñas.

La sección del modelo permite liberar la base proté-sica sin dañada: si este procedimiento no se realiza y elmodelo no es destruido, cualquier movimiento realiza-do para remover la prótesis produce la distorsión conconsiguiente daño irreversible y pérdida de la estabili-dad y la retención.

Lasuperficie interna de la prótesis se presenta com-pletamente pulida (Figs. 21-26), la superficie lisa pue-de mostrar microporosidades en algunos puntos, quese remueven con fresas metálicas de tamaño medianocon forma de pera, prestando atención a no dañar lasdimensiones y la forma del borde periférico, que debepermanecer en forma perfecta al registro realizado porel profesional durante la realización de las impresionessecundarias.

Se controlan los frenillos centrales, laterales y acce-sorios y se acaban a mano con raspadores específicosde varias formas y dimensiones (Fig. 27).

El acabado resulta simplificado por el tallado de laparte anterior y flancos laterales anteriorh1ente realiza-dos de manera correcta.

El pulido se realiza en un tomo de mesa, previa pro-tección de los dientes con silicona o cinta adhesiva.

Los varios tipos de cepillos o pastas permiten obte-ner una buena brillantez del cuerpo protésico sin alterarla forma; es reglamentario evitar el uso excesivo de pie-dra pómez y no ejercer una presión fuerte (Figs. 28-31).

El pulido de los dientes y de los espacios interden-tales e intersticiales se efectúa con una pieza de manocon movimientos de giros variable con cepillitos y pas-tas (Figs. 32 y 33).

Las prótesis entonces se limpian en agua tibia utili-zando cepillos rígidos (Figs. 34 y 35).

El empleo de lacas y de productos similares para elpulido no obtiene los mismos resultados que la meto-dología clásica.

La superficie de la impresión no debe nunca, por nin-gún motivo, ser retocada, pulida o modificada en ellaboratorio.

Los eventuales retoques, si son necesarios, seránrealizados en la parte clínica, durante las pruebas decontrol durante la entrega de las prótesis.

140 Capítulo 13 .Transformación del cuerpo de la prótesis

r

I

III

I

L

A~ABADO DE LAS SUPERFI~IES DE LAS PRÓTESIS

Figs.21-22-23:Superficie de la impresión completa superior: la unión periférica no debe ser nunca tocada en laboratorio.

r-~l

III

---

"

~

.. ~_iIIII'\¡

--lII.WI

rJif'

Figs.24-25-26:Superficie interna inferior. Lasuperficie interior debe dejarse como sale de la mufla y no debe ser nunca pulida.

,¡

~. -l

'!II

I

I

J

Fig. 27: Escudo frontal con incisión del frenillo acabado y pulidocorrectamente.

Capitulo 13 .. Transformación del cuerpo de la prótesis 141

ACABADO DE LAS SUPERFICIES DE LAS PRÓTESIS

L-Figs.28-29-30-31:Pulido del cuerpo protésico con cepillos, gomas y pastas de abrasividad decreciente.

,j. l'~1\1

;

Figs. 32-33: Espacios interdentales e intersticiales pulidos con cepillos y pastas.

Figs. 34-35: Prótesis superior e inferior listas para la entrega.

CAPÍTULO 14 -- - M~-------

Entregadelasprótesis

Controlde las superficies de lasprótesis

Superficie de la impresión

Antes de la entrega definitiva, las prótesis son cui-dadosamente controladas para evitar que eventualesmodificaciones acontecidas durante la polimerizaciónpuedan determinar inestabilidad o puntos de presiónexcesiva [1].

Estos controles, aun requiriendo cierto tiempo,reducen mayormente la aparición de lesiones en lostejidos blandos y facilitan entonces la inserción de laprótesis y la adaptación sucesiva.

Fig.1:Pasta de Sorenson utilizada para el control del sellado pe-riférico.Suconsistencia particularmente viscosaes ideal para estefin.

La primera superficie a controlar es la superficie dela impresión y, con ella, también el borde o sellado pe-riférico [2].

. Control del sellado

Es empleada una pasta muy consistente (tipoSorenson's Paste - Dento Profile Scale Co. o similares)(Fig. 1).

Puede ser distribuida sobre todo el sellado periféri-co o por sectores, como en el borde funcibnal, a lo lar-go del perímetro de la prótesis que luego se introduceen la cavidad bucal.

Se repiten entonces los movimientos activos y pasi-vos realizados durante la copia funcional de esa área.

Si se verificaron deformaciones o imprecisiones,la pasta se retira; se marcan entonces con un lápiz lasáreas que quedaron descubiertas - que de todas formasno deben ser muy extensas - (Fig. 2) y se retocan conuna fresa en forma de pera para resina (tipo HM 104-251 Meisinger o similares) o con una piedra de corin-dón, cuidando de no retirar mucho material (Fig. 3).

El control en los sectores retocados se repite hastaque la pasta distribuida no sea desplazada más.

. Control de la superficie interna

Se emplea una pasta más fluida que la anterior (tipoPIP, Pressure Indicator Paste - Mizzy o similares).

Para este fin, existen en el comercio también pro-ductos bicomponentes a base de silicona~ tales produc-tos, ideales para prótesis fijas, no pueden ser utilizadas

144 Capítulo 14 .Entrega de las prótesis

CONTROL DE LA SUPERFICIE DE LA IMPRESIÓN

Sellado periférico

4/'/

Fig. 2: La pasta se coloca en correspondencia con la zona queinterfiere con los movimientos funcionales; tales zonas son mar-cadas con un lápiz suave.

I

I

Fig.3: Laszonas marcadas con el lápiz se desgastan con la fresa.

Superficie interna

Fig.4: Lasuperficie de la impresión es controlada con PIPque seextiende sobre toda la parte interna de la prótesis.

-,.,.

Fig. 6: La superficie recubierta de pasta es rociada con rociadorde silicona para evitar que ésta se pegue a los tejidos cuando laprótesis es reposicionada.

Fig. 5: La distribución del material debe verificarse en una únicadirección para evitar acumulación.

Fig. 7: Los puntos en los cuales la resina es puesta'a descubierto semarcan con un lápiz suave y retocados con la fresa.

con éxito en prótesis removibles, porque su alta hidro-fobicidad puede no permitir marcar exactamente laszonas de compresión.

La pasta se distribuye con un pincel sobre la super-ficie de la impresión hasta recubrirla completamente(Fig.4).

Para el éxito del procedimiento es indispensablesecar antes de efectuar la prótesis, después extenderla pasta en una única dirección para no crear acumula-ciones (Fig. 5). .

La superficie se rocía con un líquido a base de sili-cona (Silicon Emulsion Mizzy o similares) (Fig. 6) paraevitar que la pasta se pegue a los tejidos, creando falsaszonas de presión; la prótesis se posiciona después en lacavidad bucal, alojándola correctamente.

En los puntos de compresión excesiva se elimina elmaterial poniendo al descubierto la resina; es suficien-te en este punto marcar con un lápiz las áreas descu-biertas y retocarlas con la fresa (Fig. 7).

La operación será después repetida hasta que seevidencien zonas descubiertas.

Superficie lisa

La revisión de las partes externas de la prótesisdebe realizarse, sobre todo, en la forma, que no debeobstaculizar los movimientos musculares (músculosmímicos, músculos masticatorios, lengua) y/o generarun obstáculo excesivo.

Los investigadores afirman que esta superficie debeser expresión de la acción y función de las estructurasadyacentes implicadas.

De los estudios realizados, de hecho, resulta que laprótesis cuya superficie lisa se moldea en forma correc-ta permite una eficiencia masticatoria mayor respectoa otras con distinto contorno [3, 4] (Figs. 8-10).

En los sujetos con crestas escasamente represen-tadas, el correcto desarrollo de la superficie lisa ayudatanto a la estabilidad como a la retención protésica.

La parte lisa de la prótesis debe sostener adecuada-mente los tejidos blandos, labios y mejillas, de manerade conferir un buen aspecto estético, permitiendo so-bre la resina modelada el mismo aspecto del hueso y delos dientes que se perdieron.

La verificación de la conformación de la superficielisa es entonces de gran importancia a los fines del éxi-to del tratamiento protésico; ella puede ser realizadausando material a base de silicona (tipo Fit Checker- GC o similares) sobre esa parte, posicionando lasprótesis en la cavidad bucal e invitando al paciente a

Capitulo 14.Entrega de las prótesis 145

I!I

" -j

..-j

,

LFigs. 8-9-10: Tallado inadecaudo de la superficie lisa, sea por laforma (cóncava en vez de convexa) como por el espesor.

realizar movimientos funcionales hasta que se hayaproducido el endurecimiento.

Si durante el control la resina resulta descubierta

en algunas partes, resulta necesario intervenir dismi-nuyendo tales áreas [5].

146 Capítulo 14 .Entrega de las prótesis

Figs. 11-12: La superficie de oclusión se controla en estática verificando la ausencia de puntos de contactos prematuros y la correctaintercuspidación.

Superficie de oclusión

El control de la superficie de oclusión, en esta pri-mera fase, se limita a la estática (Figs. 11 y 12).

Se controla, una vez más, la relación de oclusión pa-ra verificar la cualidad de repetición.

Con el papel de articular se valoran los contactosde las cúspides: esto es especialmente importante, yaque la resiliencia del tejido podria hacer que existanleves discrepancias entre la situación verificada en elarticulador, después de la polimerización, y la de la ca-vidad bucal.

Los eventuales contactos prematuros deben remo-verse sin dañar la estructura del diente, utilizando pre-ferentemente una goma o una piedra de corindón.

La parte retocada es entonces pulida con una gomade grano fino y, eventualmente, pasta seca (tipo Opal- Renfert o similares).

Los controles dinámicos son realizados en tiempossucesivos cuando y siempre que se realice el remon-tado.

Instrucciones para el pacienteMotivación higiénica

En el ámbito odontológico se acostumbra entregara los pacientes las prótesis no provistas de instruccio-nes, quienes se ven en la obligación de tener que ma-

nejarlas sin conocimiento de causa sobre su correctoempleo y mantenimiento [6-10]. Seria ideal darles, enla cita de entrega, o mejor incluso antes de comenzarel tratamiento, un manual de instrucciones con toda lainformación necesaria para la gestión y mantenimientode los productos protésicos (Fig. 13).

Una de las creencias que con mayor fr~cuencia tie-nen los pacientes edéntulos es que, habiendo perdidotodos los elementos dentales, el uso del cepillo dentalno se necesita más y que las prótesis y el tejido puedenpermanecer sin cuidado.

En el acto de entrega, el profesional o la higienistadebe entonces suministrarle al paciente las instruccio-nes precisas sobre los medios y modos de limpieza.

La placa bacteriana, de hecho, se deposita tantosobre los tejidos bucales como sobre las superficiesprotésicas, y su remoción con cepillos apropiados esobligatoria a los fines de evitar infecciones.

La prótesis va cepillada con jabón neutro, usandoun recipiente con agua para evitar rupturas o daños dela prótesis, como consecuencia de caídas accidentales(Figs. 14 y 15).

Los tejidos bucales pueden limpiarse con gasas im-pregnadas en colutorio diluido, o con cepillos suaves,de manera de poder eliminar la placa superficial (Fig.16).

Durante la semana, la prótesis se debe sumergir en

agua con compresas a base de oxígeno, ~or aproxima-damente 20 minutos: esta operación sirve para impedirla colonización de bacterias anaeróbicas [11].

Capitulo 14.Entrega de las prótesis 147

{?fl;d. ~ @fo66tMédico cirujano

Especialista en Odontoestomatología

Roma. Calle: - Telf.:

INSTRUCCIONES PARA PACIENTES

PORTADORES DE PRÓTESIS TOTALES

Fig.13:Manual contentivo de las instrucciones sobre la realización de las prótesis para ser entregado a los pacientes en ocasióndel tratamiento.

148 Capítulo 14.Entrega de las prótesis

Figs. 14-15:Cepillado correcto de las superficies protésicas para la remoción de la placa bacteriana.

Fig. 16: La placa debe ser removida también de las superficies delas mucosas bucales y de las crestas edéntulas.

Otra interrogante que ocurre con frecuencia es si laprótesis debe ser mantenida en la cavidad bucal duran-te la noche.

El paciente debe ser instruido sobre el hecho que laprótesis debe ser removida antes del descanso noctur-no, para evitar su ingestión o inhalación accidental, yconservada en su contenedor, envuelta en una serville-ta humedecida.

El uso continuado durante todo el día de los pro-ductos protésicos puede conllevar a una reabsorciónósea, con la pérdida de la dimensión vertical y la consi-guiente necesidad de rebasados más frecuentes.

Es absolutamente desaconsejable mantener la pró-tesis sumergida en agua, por la absorción excesiva dellíquido por parte de las resinas y de la consiguientecolonización microbiana; o en seco, a causa de la des-

hidratación y el consiguiente agrietamiento de los ma-teriales acnlicos.

Una ulterior interrogante es la concerniente al usode pastas adhesivas.

Las prótesis correctamente realizadas no necesitanadhesivos para permanecer in situ. Sin embargo, sepuede recomendar al paciente utilizar estos productos,en ocasiones particulares, si desea sentir mayor seguri-dad de la retención y confort psicológico.

La utilización del adhesivo para mantener estableslas prótesis no retentivas es absolutamen~ desaconse-jable para evitar los efectos deletéreos sobre los tejidosde soporte [12]; el uso de adhesivos para prótesis condu-ce además a sobreinfecciones bacterianas o micóticas.

Muy importante es también la motivación de lospacientes a los controles periódicos, para evidenciarproblemas ya sea en los tejidos o en las prótesis.

Las prótesis removibles necesitan readaptacionesperiódicas (rebasados) y de reconstrucciones cada 10-12 años, por el uso de los dientes artificiales y de laporosidad de las resinas.

Si intervienen fenómenos dolorosos debidos a in-

congruencias o puntos de presión, el paciente debemotivarse a recurrir inmediatamente al odontólogo;eventuales autorevisiones no deben aconsejarse, por-que pueden determinar daños irreparables a los apara-tos existentes.

Motivación alimentaria

El paciente edéntulo, a quien se le entregan las pró-tesis nuevas, debe ser instruido sobre el hecho que enlos primeros tiempos la alimentación podría resultardifícil.

Los pacientes no motivados en este sentido, paraobviar el problema, pueden cambiar la composición dela dieta introduciendo casi exclusivamente carbohidra-

tos en forma semisólida, o pueden quitarse las prótesispara comer [1, 13, 14].

En uno u otro caso, se producen desequilibriosmetabólicos debidos a la carencia alimenticia o a los

problemas digestivos causados por el bolo no comple-tamente masticado [7, 8, 15, 16].

Es oportuno suministrar al paciente una tabla die-tética en la que se recomiende la alimentación a seguirpara el momento inmediato a la entrega de la prótesis(Tab. 1).

Esto permite que pueda haber una adaptación ade-cuada a los nuevos productos y que no se perturbe elequilibriometabólico. .

La dieta recomendada contempla una alimentaciónlíquida o semilíquida para los primeros días, seguidapor la introducción de alimentos que requieren unaalimentación siempre más compleja hasta llegar a unaalimentación normal [17-20].

De este modo, se obtiene una correcta introduccióndel alimento, sea desde el punto de vista calórico comode la composición, importantísima para las personasancianas.

Los estudios conducidos por distintos autores con-cuerdan en afumar que, siguiendo las indicaciones die-téticas, no sólo se obtiene una adaptación más rápidaa las nuevas prótesis, sino que disminuye también elsurgimiento de daño a los tejidos.

Capitulo 14.Entrega de las prótesis 149

Verificación de la calidad de lasprótesis

Antes de entregar los productos protésicos al pa-ciente es necesario tener claro cuáles son los requisi-tos que deben ser verificados, una vez insertadas lasprótesis en la cavidad bucal [3, 4, 21].

Se deberá, de hecho, verificar la calidad de las pró-tesis, por ser la expresión de las capacidades del pro-fesional y del técnico de haber escogido los criteriosdiagnósticos, terapéuticos y rehabilitado res más apro-piados al caso.

El control de calidad es un paso fundamental, encuanto pone los operadores al reparo de eventualesproblemas legales que puedan surgir con el paciente[22].

El técnico dental es responsable, en efecto, de lacertificación con la que declara que las prótesis en-tregadas al profesional fueron realizadas con arte,empleando materiales aprobados y siguiendo la pres-cripción que fue dada; el odontólogo, en cambio, res-ponde en primera persona ante el paciente de la ade-cuación y del resultado alcanzado con la aplicacióndel producto.

Resulta entonces muy clara la dificultad de juzgar,inequívocamente, en ausencia de criterios.preestable-cidos, cuál es el grado cualitativo logrado y si éste essuficiente para garantizar al paciente de un lado, y alprofesional y técnico dental por el otro.

TABLA 1: PROPUESTA DE ALIMENTACIÓN PARA LOS NUEVOS PORTADORES DE PRÓTESIS

. Alimentos que requieren sólo degluciónBebidas dulces (café, té, leche. ..)Sustancias líquidas (sopas)Sustancias liquidas (sopas, batidos). Elementos para deglutir semisólidosBebidas dulces, batidosSustancias semisólidas (semolina, cremas, batidos, frutascocidas)Sopa con fideos, verduras trituradas, fruta triturada o cocida

. Alimentos que requieren masticación mínimaCafé, leche, té con galletasPasta suave, carne molida, verduras cocidas, fruta cocida ofresca trituradaCarne o pescado triturados con verduras cocidas. Alimentos normales

Bebidas dulces y galletasPasta, carne o pescado en trozos, verdura cruda o cocidaCarne, pescado, huevos, verduras, pan cuadrado o similares

. Primer día

DesayunoAlmuerzoCena

. Segundo y tercer díaDesayunoAlmuerzoCena

. Cuarto, quinto y sexto díaDesayunoAlmuerzoCena

. Séptimo, octavo, noveno y décimo díaDesayunoAlmuerzoCena

150 Capítulo 14 .Entrega de las prótesis

ESTÉTICA, CONFORMACIÓN Y ESTABILIDAD PROTÉSICA

Fig. 17: La forma y el color de los dientes anteriores están en armo-nía con el rostro del paciente.

t

Figs. 18-19: La sobremordida vertical y la horizontal realizadas son adecuadas y sostienen correctamente los tejidos peribucales.

" a

Figs.20-21: Lapresión mono y bilateral de la prótesis maxilar en la zona de los seis no produce dislocación.

Fig.22: Losdientes posteriores inferiores dejan un espacio ade-cuado para la lengua.

Fig.25: La tracción en sentido vertical sobre los incisivosno pro-duce desajuste en la prótesis maxilar.

Capitulo 14.Entrega de las prótesis 151

f~f;~~¡1 ~t I

~

9,4.. rfJ

Figs. 23-24: La relación de los dientes posteriores es correcta yestable por ambos lados.

Fig.26: Prótesis maxilar correctamente ejecutada.

Fig.27: Prótesis mandibular construida con respecto a la anátomofisiología.

152 Capítulo 14. Entrega de las prótesis

TABLA 2: VALORACIÓN CUALITATIVA DE LAS PRÓTESIS REMOVIBLES

Determinantes Puntaje

1. Estética: forma y color de los dientes anteriores 3 Adecuados2 Parcialmente adecuados1 Inadecuados

2. Sobremordida vertical y horizontal 3 Adecuados2 Uno solo es adecuado1 Inadecuados

3. Prótesis maxilares: ¿la presión sobre ambos lados en las zonas 3 No

posteriores produce dolor? 2 Sí, poco1 Sí, mucho

4. Prótesis mandibulares: ¿la presión sobre ambos lados en las 3 No

zonas posteriores produce dolor? 2 Sí, poco1 Sí, mucho

5. Prótesis maxilar: ¿la presión mono o bilateral en las zonas 3 No

posteriores produce dislocación? 2 Sí, poco1 Sí, mucho

6. Prótesis mandibular: ¿la presión mono o bilateral en las zonas 3 No

posteriores produce dislocación? 2 Sí, poco1 Sí, mucho

7. Conformación prótesis inferior lado lingual 3 La lengua no cubre los dientes posteriores1 La lengua cubre los dientes posteriores

8. Verificación relación de oclusión 3 Relación de dientes posteriores correcto yestables

2 Intercuspidación no correcta o sin buenaestabilidad

1 Relación no correcta e inestable

9. Prótesis maxilar: ¿la tracción sobre los incisivos produce 3 No ,movimiento? 2 Sí, poco

1 Sí, mucho

10. Prótesis mandibular: ¿la tracción sobre los incisivos produce 3 Nomovimiento? 2 Sí, poco

1 Sí, mucho11. Prótesis maxilar: límites anatómicos 3 Sí a todas las preguntas

- Línea vibrátil 2 Sí de una a tres preguntas- Incisión pterigopalatina derecha 1 Ninguna pregunta es satisfactoria- Incisión pterigopalatina izquierda- Unión periférica refleja los límites anatómicos- Superficie lisa suple soporte adecuado

12. Prótesis mandibular: límites anatómicos 3 Sí a todas las preguntas- Mitad trígono retromolar derecho 2 Sí de una a tres preguntas- Mitad trígono retromolar izquierdo 1 Ninguna pregunta es satisfactoria- Fosa retromilohioidea derecha- Fosa retromilohioidea izquierda- Unión periférica conforme a la anatomía- Superficie lingual conforme a la anatomía

13. Dientes posteriores mandibulares 3 Posicionados en cresta por ambos lados2 Posicionados en cresta de un solo lado1 Son de obstáculo a la lengua o a la mejilla

Puntaje conseguido Calidad de la prótesis

39 puntos Prótesis óptima, responde a los requisitos de calidad

38-24 puntos Prótesis a ser mejorada en algunos aspectos

23-13 puntos Prótesis no adecuadas que no responden a los requisitos mínimos de'calidad

Valoración de la calidad

Algunos autores han propuesto distintas tablas enlas cuales, tomando en consideración determinados as-

pectos de la conformación protésica (Figs. 17-27 a pág.150 Y 151), se han establecido puntajes relativos a losdiversos aspectos de la ejecución [22-25]. Sumando lospuntajes, se obtiene un total que traduce la calidad en«cantidad», obteniendo así un valor que individualizala categoría a la cual pertenecen las prótesis examina-das y permite una valoración objetiva, cuantificable yrepetible.

Las tablas propuestas por la escuela japonesa yamericana fueron reelaboradas por nosotros paraadaptarlas a nuestro medio y son presentadas en la Ta-bla 2 [26]. .

Las tablas de valoración representan un óptimo ins-trumento, tanto para el odontólogo como para el técni-co dental, para considerar también la misma habilidady capacidad profesional, permitiendo entender las la-gunas de preparación y entonces solicitar una profun-dización de los puntos carentes.

Representan, además, un valioso escudo de defensapara no incurrir en eventuales procedimientos legalesincoados por pacientes insatisfechos.

Bibliografía[1] Morstad AT., Petersen AD. Postinsertional denture

problems. J. Prosthet. Dent. 1968; 19: 126-32.

[2] Passamonti G.,AlasiaA La protesi totale. Cides Odonto,Torino 1996.

[3] Kapur K.K., Soman S., Stone K. The effect of denturefactors on masticatory performance. Part 1:influence ofdenture base extension. J. Prosthet. Dent. 1965; 15 (1):54-64.

[4] Kapur K.K., Soman S. The effect of denture factors onmasticatory performance. Part n. Influence of polishedsurface contour of denture base. J. Prosthet. Dent. 1965;15 (2): 231-40.

[5] Martone AL. Clinical applications of concepts of func-tional anatomy and speech science to complete dentureProsthodontics. Part VI: The diagnostic phase. J. Pros-thet. Dent. 1962; 12 (5): 817-34.

[6] Agnello J.G., Wictorin L.A. A study ofphonetic changesin edentulous following complete denture treatment. J.Prosthet. Dent. 1972; 27 (2): 133-9.

Capitulo 14. Entrega de las prótesis 153

[7] Bortolotti L. Istruzioni per i portatori di protesi totale.RIS 2001; 1: 45-8.

[8] Bortolotti L. Motivazione del paziente portatore di pro-tesi totale. Prevenz. e Assist. Dent. 2003; 1: 15-19.

[9] Bumett C.A., Calwell E., Clifford T.J. Effect ofverbal andwritten education ondenture wearing and cleansing hab-its. Eur. J. Prosthodont. Rest. Dent. 1993; 2: 79-83 .

[10] Swoope C.C. Identification and management of emotionalpatients. J. Prosthet. Dent. 1972;27: 30-40.

[11] Kinyon T.J., Schwartz RS., Burgess D.V.,Bradley D.V.Jr.Employ of warmed solution for quicker disinfection ofdentures.lnt. J. Prosthodont. 1989;2: 518-23.

[12] Kapur K.K. Clinical evaluation of denture adhesives. J.Prosthet. Dent. 1967; 18: 550-8.

[13] Hildebrandt H.G., Dominguez L. et al. Functional units,chewing, swallowing food avoidance among the elderly.J. Prosthet. Dent. 1997; 77: 588-95.

[14] Shinkai RS.A., Hatch J.P. et al. Dietary intake in edentu-lous subjects with good and poor quality complete den-ture. J. Prosthet. Dent. 2002; 87 (5): 490-8.

[15] Barone J.v. Nutrition of edentulous patients. J. Prosthet.Dent. 1965; 15 (5): 805-9.

[16] Carlsson G.F. Masticatory efficiency: the effect of age,the loss of teeth and prosthetic rehabilitation. Int. Dent.J. 1984; 34: 93-7.

[17] Chauncey H.H., Muench M.E., Kapur K.K. The effect ofloss ofteeth on diet and nutrition. Int. Dent. J. 1984; 34:98-104.

[18] Holt RA Jr. Instructions for patients who receive im-mediate venture. JADA 1986; 112: 645-ti.

[19] N'Gom P.I.,WodaA Influence ofimpaired mastication onnutrition. J. Prosthet. Dent. 2002;87 (6): 667-73.

[20] Gunne H.S.J.,WallAK. The effect of new complete den-ture on mastication and dietary intake. Acta Odontol.Scand. 1998; 43: 257-68.

[21] Hohmann A Il controllo finale di una protesi totale.Quintess. Odontotec. 1985; 9: 679-94.

[22] Hummel S.K.,WIlsonM.A.,Marker V.A, Nunn M.E. Qualityof removable partíal denture wom by the adult D.S.popula-tion. J. Prosthet. Dent. 2002;88: 37-43.

[23] Sato Y.,Tsuba K., Akgawa Y.et al. A method for qualify-ing complete denture quality. J. Prosthet. Dent. 1998;80:52-7.

[24] Sato Y.,Tenma H., Hamada S. et al. New scoring methodof overall satisfaction of complete denture patients. J.Dent. Res. 1992 (JADR Abstract) 71: 630.

[25] Smith M. Measurement of personality traits and their re-lation to patient satisfaction with complete denture. J.Prosthet. Dent. 1976; 35: 492.

[26] Bortolotti L., Garotti G. Protesi mobile: linee guida per lavalutazione qualitativa. Parte IV.Protech 2002; 2: 37-42.

CAPÍTULO 15

El futurodela prótesisremovible

El sistema tradicionalEl PMMA ha monopolizado el mercado de los ma-

teriales para bases protésicas desde la mitad del siglopasado. Su gran éxito en este largo tiempo, se debe ala facilidad de uso y al bajo costo; ello presenta, sinembargo, diversos puntos negativos:. La presencia de monómero residual.. La absorción de agua.. La contracción por polimerización.. La toxicidad.

Estos inconvenientes representan un serio obstácu-lo, tanto para la precisión del producto protésico comopara la seguridad de los pacientes, de los operadores yde los ambientes de trabajo.

De la formulación original, el material ha sufridoalgunos cambios positivos que, sin embargo, no hanlogrado obviar los problemas intrínsecos encontradosen su empleo.

La elaboración del PMMA implica numerosos pa-sos, entre los cuales el empleo de las muflas, que sondifícilmente controlables en cada aspecto y pueden, sino son ejecutados correctamente, aumentar las carac-terísticas negativas, provocar alteraciones y desplaza-mientos capaces de invalidar el resultado final.

Junto con las exigencias siempre mayores de próte-sis parciales o totales removibles, debido al incremen-to de la población adulta, se han desarrollado estudiossiempre más profundos para poner a la disposición unmaterial capaz de dar resultados cualitativamente másválidos, pero al mismo tiempo más seguros y controla-

bles: el sistema Eclipse@ ha alcanzado finalmente es-tos objetivos [1, 2, 3].

El sistema Eclipse@El sistema Eclipse@ es un sistema de resinas para

prótesis recientemente introducido al mercado.Está compuesto por una serie de productos e ins-6

trumentos que, gracias a su peculiar formulación y alas características de trabajo, modifican radicalmentela técnica de ejecución de las prótesis totales y parcia-les, modificando entonces las intervenciones del profe-sional y del técnico dental.

El sistema de materiales está compuesto por tresresinas:. Una más consistente para las bases protésicas (Ba-

se Plate).. Una para fijar los dientes artificiales a la base (SetUp).. Una para completar la superficie lisa (Contour).

El equipo para la elaboración comprende:. Un horno para el calentamiento de los modelos y delos materiales (conditioning oven).. Una unidad fotopolimerizadora que combina la luzy el calor para la polimerización de las resinas delsistema (processing unit).

. Una espátula eléctrica para el modelado de las resi-nas (electric spatula).. Una pistola de aire para el acabado o los retoques(aire gun).

.

156 Capítulo 15 ., El futuro de la prótesis rernovible

-~VENTAJAS DEL SISTEMA ECLIPSE@~--. Elevada maleabilidad de los materiales. Intervalo de elaboración largo

. Mayor precisión del producto relativo a las basesy a la posición de los dientes

. Mayor comodidad para el paciente. Reducción del tiempo de ejecución de lasprótesis en el consultorio y en el laboratorio

Las características más sobresalientes de este siste-

ma es la maleabilidad de los.materiales que lo compo-nen que, aun siendo de base resinosa, en la práctica sonmanipulados como ceras y permiten, por ende, gran fa-cilidad de trabajo por un largo intervalo de tiempo.

El origen de este sistema es el resultado final demuchísimos intentos por parte de empresas del sectorde crear alternativas en el campo de los «fotopolime-rizables», considerado por todas más seguro y preciso[2-5]; estas investigaciones son las mismas que condu-jeron a la producción de los materiales para cubetas ypara rebasados que fueron descritos en los capítulosanteriores y que son empleados con éxito desde hacetiempo.

El empleo del sistema en la práctica cotidiana per-mite obtener numerosas ventajas.. La base de registro es la base de la prótesis definiti-

va ya polimerizada. Desde el punto de vista clínico,ello constituye una notable ventaja porque ya en lacita para el registro es posible controlar la estabili-

Fig. 1: Materiales e instrumentos relacionados con el uso de lasresinas para prótesis convencionales.

dad y la retención final; ello es ventajoso tambiénpara el paciente que siente inmediatamente unagran comodidad de la base, con resultado psicoló-gico positivo a los fines de la aceptación final delproducto protésico [6-8].. El material tiene un peso específico menor respectoal PMMA. Esta característica determina en el pa-ciente la sensación de menor molestia y de mejoradaptación.. Todas las resinas que componen el sistema estánprivadas de monómero libre. Ellas son a base deuretanos y son completamente polimerizadas en launidad fotopolimerizadora, con la combinación deluz de una longitud de onda específica y tempera-tura óptima. La ausencia de monómero conlleva auna menor contracción de polimerización (el 3%delvolumen contra el 70/0-8%del PMMA) con la consi-guiente mayor precisión de los resultados obteni-dos, ya sea el concerniente a las bases o a la posi-ción de los dientes montados [9-11].

. El tiempo empleado para la ejecución de la próte-sis, tanto en la clínica como en el laboratorio, esnetamente menor. En el laboratorio se opera uncambio radical del método de trabajo: la ausenciade muflas permite un mayor control de los sistemasoperativos y un ahorro de tiempo que, para ciertostipos de prótesis, puede llegar hasta dI 50% con laconsiguiente mejor gestión de los costos y de la or-ganización del trabajo.En la clínica, la simplicidad de las pruebas intenne-dias y de las eventuales reparaciones reducen lostiempos de la cita de verificación del montaje, y elhecho de tener ya una base protésica definitiva re-

Fig.2: Materiales e instrumentos del nuevo sistema Eclipse@.

Fig.3: Modelo secundario sobre el cual fueron realizados las pre-paraciones del post-damming, según las indicaciones del profesio-nal. y el análisis de las crestas.

duce muchísimo los tiempos para la entrega de lasprótesis, sobretodo las citas sucesivas del pacientepara los retoques [2, 7, 8].

El sistema puede ser utilizado con éxito para laconstrucción de prótesis removibles totales o parcia-les, prótesis preextracción, prótesis móviles provisio-nales, mordida o placas de desoclusión o contención,aparatos ortodóntico [2, 4, 12, 13] (Figs. 1 y 2).

El sistema Eclipse@ en lapráctica clínica y de laboratorio

El sistema es aplicado a partir de los modelos se-cundarios; los pasos relativos a las impresiones preli-

Fig.5: Losmodelos fueron calentados hasta el cambio de color delíquido separador.

Capitulo 15 El futuro de la prótesis removible 157

Fig. 4: Modelo inferior con los trazados relativos a las marchasde las crestas.

minares, a los modelos primarios, a la construcción dela cubeta individual, al abordaje funcional, a la impre-sión y la elaboración del modelo secundario, deben serejecutados cuidadosa y correctamente como se descri-be en los capítulos relacionados.

Sobre los modelos secundarios se realiza el post-damming siguiendo las indicaciones del profesional,se marcan con el lápiz el centro de la cresta, la papilaincisiva, la base del triángulo retromolar (Figs. 3 y 4) Yse aplica un líquido termosensibie; se di~tribuye sobretoda la superficie un aislante específico (Al Cote) yelmodelo se calienta en el horno específico o en otro dis-positivo, hasta que no se obtenga el viraje del color dellíquido termosensible, que funciona a 50° C aproxima-damente (Fig. 5).

Realización de las bases

Cuando el modelo ha alcanzado la temperatura,ideal para la elaboración del material, se puede comen-zar la construcción de las bases protésicas definitivas,sobre las cuales serán aplicados los rodetes de cera pa-ra el registro de las relaciones maxilomandibulares:. Sobre el modelo caliente se aplica la resina Base

Plate en la forma adecuada (según se trate de unmodelo superior o inferior, existe una cantidad rela-tiva de resina ya previamente dosificada para placao para arco) (Figs. 6 y 7).. La resina se extiende sobre toda la superficie de laimpresión, evitando llenar completamente el bordeperiférico (Fig. 8), para que no haya defectos en es-ta parte tan delicada e importante (esta operación

~

158 Capítulo 15 .. El futuro de la prótesis removible

BASES DE REGISTRO

Figs. 6-7: Aplicación, sobre los modelos aislados y calentados, del material Base Plate de forma específica para la arcada en

"

Fig. 8: Adaptación del material en la unión periférica delmodelo.

Figs. 9-10: Las bases fueron modeladas dejando los excesos en la periferia, son entonces pinceladas con el líquido barrerapara el oxígeno.

Fig. 11: Los modelos con las placas modeladas son introdu-cidos uno a la vez en la unidad fotopolimerizadora por eltiempo establecido.

Capitulo 15 .El futuro de la prótesis removible 159

BASES DE REGISTRO

Figs.12-13:Basesprotésicas definitivas polimerizadas listas para el acabado.

.c:

iII

I!II

\. 111'

'!I

IJ!

St

-- --

Figs. 14-15-16:Acabado sobre el modelo de las bases protésicas,el espesorde losexcesosperiféricosdebeserreducidoal mínimopara reducir los tiempos de terminado, una vez que las basesson liberadasdel modelo, y para limitar la sucesivaproducciónde polvo.

Figs. 17-18: Sobre las bases protésicas se reportan las líneas del análisis de los modelos, útiles para el reposicionamiento de los rodetes...

~

160 Capítulo 15 .El futuro de la prótesis removible

BASES DE REGISTRO

Figs. 19-20: Rodetes de cera construidos según los criterios clásicos, posicionados sobre las bases.

Fig.21: Lasbases protésicas se retiran rompiendo el modelo.

Fig.23: Base protésica superior completamente acabada.

Fig.22: Base protésica superior después de retiraqa del modelo.

Fig. 24: Base protésica inferior retirada del modelo.

Fig. 25: Base protésica inferior completamente acabada.

es especialmentemente fácil debido a la maleabili-dad del producto). Es recomendable eliminar todoel material excedente en la parte periférica del mo-delo para facilitar el acabado, sin cortarlo ni tras-portarlo.. Cuando el modelado de la placa es satisfactorio,tanto la elaboración del borde como el espesor de lasuperficie que debe ser delgada, se distribuye sobretoda la superficie un líquido-barrera para el aire (airbarrier coating) (Figs. 9 y 10) y la placa; aún sobreel modelo, se coloca en la unidad fotopolimerizado-ra el tiempo necesario, siguiendo las indicacionesdel fabricante (10 minutos, Menú 1) (Figs. 11-13).

. Una vez que el modelo y la placa polimerizada ha-

yan alcanzado la temperatura ambiente, se puedeiniciar el acabado de la base, siempre sobre el mo-delo (Figs. 14-16), y la construcción del rodete decera siguiendo los principios descritos en el capítu-lo relativo (Figs. 17-20).

. Se libera entonces la base protésica con el rode-

te, rompiendo el modelo maestro (Fig. 21) parano crear distorsiones y se pule la unión periférica(Figs. 22-25).

Registro endo- extrabucal

Las bases que llegan al consultorio con los rodetesde cera son las bases protésicas definitivas, el profe-sional puede entonces probar la estabilidad y retención(Fig. 26).

En esta consulta se puede también verificar, con elmaterial apropiado, la adecuación de la superficie de

Tik

Capitulo 15 .El futuro de la prótesis removible 161

ÁFig. 26: Las bases protésicas con los rodetes se introducen en la ca-vidad bucal y se prueba la estabilidad con las maniobras clásicas.

la impresión a manera de quitar eventuales puntos depresión (Figs. 27 y 28). Se puede entonces proceder,como de costumbre, al registro de las relaciones verti-cales (Fig. 29), horizontales (Fig. 30) y sagitales con elarco facial, a la definición de las líneas para el montajede los dientes, a la elección de la forma y del color paralos dientes artificiales anteriores.

De la casuística desarrollada con este material,emerge que justo en esta consulta el paciente expre-sa apreciaciones acerca de la estabilidad~xcelente delas bases, debido a la exactitud del procedimiento deimpresión, a la precisión del material y a la escasísimacontracción de polimerización [14, 15]. Lo liviano delproducto, que da la sensación de una molestia menoren la cavidad bucal, es igualmente apreciado por el pa-ciente.

'"'!oI

Figs.27-28:Lacomprobación de la superficie de la impresión, de las bases definitivas, se hace en ese momento.

..

162 Capítulo 15 .El futuro de la prótesis removible

Fig. 29: Registro endobucal: búsqueda de la correcta dimensiónvertical de oclusión.

Enfilado de los dientes artificialesparala pruebaintermedia

Las bases protésicas con los rodetes que regresanal laboratorio son montadas en el articulador, se definela clase edéntula y se posicionan los dientes artificialespara las pruebas intermedias.

Estos pasos, precisamente por la diversidad de losmateriales empleados, son realizados recorriendo víascompletamente distintas de las utilizadas hasta el mo-mento. Las varias fases por nosotros reelaboradas, res-pecto al protocolo suministrado por la casa fabricante[7, 16], es actualmente utilizado en los Estados Unidospara adecuar las prestaciones del material al iter proté-sico europeo [17].

Técnica

Los pasos fundamentales se pueden resumir comose explica a continuación.. Preparación de modelos de remonta: se coloca sili-

cona en el interior de las bases protésicas a lo largodel recorrido de la cresta edéntula y, eventualmen-te, en los socavados muy acentuados: se encajonanlas bases protésicas y en su interior se vacía yesoClase IV (Figs. 31-36).. Montaje de los modelos en el articulador:" según lapráctica común (Fig. 37).. Definición de la clase edéntula: se alivian las basesde los modelos como se describió en el capítuloconcerniente (Fig. 38).. Creaciones de llaves o mascarillas para el montaje delos dientes que reproducen las informaciones presen-tes en los rodetes de cera (Fig. 39): se requiere COllS-

Fig.30: Determinación de la relación de oclusión.

truir una mascarilla anterior superior que reproducela inclinación anterior del rodete superior (sobre-mordida horizontal) y las líneas para el montaje delos dientes (Fig. 40); una mascarilla anterior inferior,para la posición correcta de los incisivos inferiores;una mascarilla total inferior, que reproduce todo elplano oclusal superior registrado sobre el paciente,en armonía con el plano de Camper (Fig. 41).. Remoción de toda la cera presente sobre las bases:se emplea un chorro de vapor. Ella constituye uncontaminante que inhibe la polimeriza~ión comple-ta del material.. Preparación de los dientes artificiales: se utilizanlas fresas indicadas después de la elección para ladefinición del caso (Fig. 42).. Posicionamiento en el articulador de la base supe-rior y de la mascarilla total inferior (Fig. 43).. Posicionamiento de la resina Set Up sobre el centro dela cresta superior, previo un breve calentamiento parahacerla más moldeable. Esta resina provee el sustentopara el montaje de los dientes artificiales (Fig. 44).. Montaje de los dientes anterosuperiores: se utilizala mascarilla anterior superior que provee el valorde la sobremordida horizontal establecido sobre el

paciente en base a la fonética y al correcto susten-to del labio superior. La sobremordida vertical, encambio, debe ser colocado en relación a la claseedéntula (Figs. 45-50).. Montaje de los dientes posteriores: debe seguir losanteriores, entonces en el orden el cuatro, el quin-to, el sexto y, si el espacio es suficiente, el séptimo(Fig.51).

. Fijacióndel montajecon ContourResin:la resinaen el propio envase se aplica y se modela con la es-pátula eléctrica.

Capitulo 15 .El futuro de la prótesis removible 163

ENFILADO DE LOS DIENTES ARTIFI~IALES

Fig.31: Preparación de los modelos, empleando silicona en lascrestasy en los socavados.

~~

'""'..

a",l, r.\.'"

[ l1li

¡¡¡ e

Ii'

Fig.32: Encajonado de la base protésica con cera pegostosa.

Figs.33-34:Encajonado de las bases superiores e inferiores terminado y listo para el desarrollo del modelo de remonta.

Figs.35-36:Modelos de remonta superior e inferior con las bases de registro relativas.

fig. 37:Modelos de remonta montados en articulador, siguiendolasindicacionesdel registro de las relaciones maxilomandibularesrealizadassobre el paciente.

''..-

Fig.38: Visualizaciónde la relación sagital para la definición de laclase edéntula del paciente.

..

164 Capítulo 15 .El futuro de la prótesis removible

ENFILADO DE LOS DIENTES ARTIFICIALES

Fig.39: Profundización de los surcos marcados sobre los rodetesrelativos a la línea de la sonrisa y a la posición de loscaninos obte-nidos sobre el paciente, las líneas verticales se reportan tambiénsobre el zócalo del modelo.

Fig.41: Mascarilla-total inferior que es construida reflejando laposición del plano de Camper registrado sobre el paciente.

"

Fig. 43: Posicionamiento en el articulador de la base protésicasuperior liberada de la cera y de la mascarilla total.

r11

Fig. 45: Posicionamiento del incisivo central superior siguiendolas indicaciones de la mascarilla anterosuperior.

í~

'"---~

~~

Fig. 40: Mascarilla anterosuperior realizada en silicona.

Fig. 42: Diente artificial preparado adecuadamente listo para elmontaje.. .

--'IIi1!,1

if!

111

. f",iI!

IIJI

Fig.44: Sobre la base, en correspondencia con la cresta, se pone elmaterial Set Up para el montaje de los dientes.

I

I

J-.-'"

Fig. 46: Comprobación de la posición del incisivo maxilar sobre elplano frontal.

Capitulo 15 .. El futuro de la prótesis removible 165

ENFILADO DE LOS DIENTES ARTIFICIALES

~

\

Fig. 47: Visión frontal de los incisivos centrales superiores monta-dos correctamente.

~-----.

~lFig.49: Elúltimo diente del grupo frontal montado es el incisivolatera1.

lIiI.'

~"~"""fÍfIt".'Or

.

00' ~'~" ,'. ~~ '.

Jf"'...."'"- -::p..,- l.Ál -\

,-,""

--8Fig.51: Montaje de los dientes posterosuperiores realizado segúnla indicación del plano de la mascarilla total.

-¡i

g

Fig. 53: Montaje de los incisivos centrales inferiores, utilizando lamascarilla anteroinferior.

~

1:11

Fig. 48: El segundo diente a ser colocado es el canino superior,siempre con el auxilio de la mascarilla.

~""\

"if'tp.."=

~~

n

...

~!'

,

Fig. 50: Montaje de los elementos frontales maxilares concluido.

'"

""

....... - '"Fig. 52: Posicionamiento de la resina Set Up sobre el centro dela cresta inferior.

1""

JFig. 54: Posicionamiento del canino inferior.

166 Capítulo 15.El futuro de la prótesis removible

. Posicionamiento de la resina Set Up sobre el centrode la cresta inferior (Fig. 52).

. Montaje de los seis dientes anteroinferiores: se uti-liza la mascarilla frontal inferior, y se procede a lafijación con resina Contour (Figs. 53 y 54).. Construcción de los dos bloques posteriores infe-riores en Set Up: son llevados en contacto con losdientes posterosuperiores, de modo que se marquenlas escotaduras de las cúspides.Las bases protésicas así preparadas pueden regre-

sar al consultorio para la prueba intermedia. Se retirande los modelos y se conservan en la nevera en sus res-pectivos sobres que las protegen de la luz.

El envío al consultorio debe realizarse en tiempobreve y en contenedores con hielo sintético y siem-pre en bolsas cerradas, para evitar que la exposiciónprolongada a fuentes luminosas pueda producir unapolimerización parcial.

Pruebas intermedias sobre el paciente

Antes de terminar las prótesis, se debe verificar laadecuación del montaje de los dientes artificiales, co-mo lo establecen las normas de la buena praxis. Las ba-ses son posicionadas en la cavidad bucal y se controlael soporte de los tejidos, la estética frontal, la fonética,la oclusión (Figs. 55-58).

Si es necesario desplazar un diente frontal, es su-ficiente mojar la parte con agua caliente y empujar eldiente en la posición deseada, haciendo presión en lazona del cuello.

Si en cambio la relación de oclusión es diferente de

la registrada en la consulta anterior se tiene la posibili-dad de rectificar de manera simple y rápida: de hecho,es suficiente sumergir las partes posteroinferiores, quellevan los bloques oclusales en Set Up, en una olla ter-moestática con agua a 43° C, de manera que se suavi-cen ligeramente, se reposiciona la base en la cavidad

Figs.55-56:Control en la cavidad bucal de la relación de oclusión; los bloques de mordida posteriores llevan lasescotaduras de lascúspidessuperiores para el control oclusal (en este caso fueron posicionados loscuatros sólo por exigencias estéticas del paciente, serán colocadosinmediatamente después de la prueba y reposicionados de último).

'I'!o

Fig. 57: Control de la sobremordida vertical y horizontal.

lI1i

[.I

tJ

".;!I!I

Fig. 58: Controles fonéticos.

bucal y se guía el paciente en oclusión: la nueva situa-ción de las cúspides se estampará sobre los bloquesinferiores.

Se retiran entonces las bases, se enfrían, posible-mente con hielo, por algunos minutos, se reposicionany se le pide al paciente nuevamente ocluir para con-trolar la posición. Una vez terminados los controles,utilizando siempre bolsas cerradas y contenedores conhielo, se procede al envío al laboratorio, que ejecutaráel montaje de los dientes posteroinferiores y la polime-rización final.

Terminadode las prótesis

Elmontaje de los dientes posteriores se realiza ensecuencia distinta respecto a la recomendada para elmétodo tradicional, ya que fue distinto el montaje queprecede a la prueba intermedia.

Capitulo 15 El futuro de la prótesis removible 167

Técnica

El primer molar es el primer diente posteroinferiora ser posicionado y debe ser alojado correctamente encontacto con el superior (Fig. 59); sigue después, si elespacio es suficiente, el segundo molar (Fig. 60), en-tonces el segundo premolar (Fig. 61) y, por último, elprimer premolar que es, por ello, el diente de empalmepara llenar el espacio remanente (Figs. 62 y 63).

Toda la superficie de la base protésica es entoncesre cubierta con un delgado estrato de resina Contour,que servirá también para construir la superficie lisa y laencía papilar artificial (Fig. 64).

Antes de ejecutar el modelado con los instrumentosusuales, se recomienda poner las bases en la neverapor algunos minutos de manera tal que la resina reco-bre una consistencia moldeable (Fig. 65).

Para glasear la superficie, una vez terminada, sepuede pasar la pistola de aire caliente (air gun) sobrela superficie lisa.

-...--MONTAJE DE LOS DIENTES POSTERIORES

--~

, fFig.59: Montaje del primer molar inferior en llave de oclusióncon el superior.

--- --~

..

~)111

!I,

Fig. 61: Montaje del segundo premolar mandibular.

~

Fig.60: Posicionamiento del segundo molar inferior.

...1!11

1'~

iO"''Ii..

ta

~ ...

~

Fig. 62: Posicionamiento del primer premolar que debe ocupartodo el espacio residual.

..

168 Capítulo 15 .El futuro de la prótesis removible

MONTAJE DE LOS DIENTES POSTERIORES

_,~~

\

Fig. 63: Montaje de los dientes artificiales mandibulares conclui-do.

- I

J

"

Figs. 66-67: Elespacio entre la base y el modelo se sella con gel.

Fig.64: Construcción de la superficie lisa con resina Contour.

Fig. 65: Modelado de las papilas gingivales.

Figs. 68-69: Una vez concluida la polimerización, las prótesis, aun sobre los modelos, se montan en el articulador para los controlesoclusales.

Sobre la prótesis y sobre los dientes se distribuye ellíquido-barrera para aire, el complejo modelo-prótesisse calienta en el horno a 55° e por al menos una hora.Se pincela el aislante (MRA) sobre la franja protésica yel espacio entre el modelo y unión periférica se protegecon un gel indicado (Figs. 66 y 67).

El modelo con las prótesis se introduce en la unidadde polimerización y se fotopolimeriza por 6 minutos(Menú 2).

La prótesis y el modelo se montan nuevamente enel articulador para los controles oclusales requeridospara el caso en tratamiento (Figs. 68 y 69).

Si previamente se fabricó una llave de oclusión esposible verificar que los dientes artificiales no hayansufrido desplazamientos y hayan quedado en la mismaposición en la que fueron montados; este resultado óp-timo se debe a la escasísima contracción de la polime-rización que estos materiales poseen [14, 18].

Figs.70-71:Comprobación de la relación oclusal en la cavidad bucal.

'1:1'11

t1

Fig. 72: Control de la sobre mordida vertical y horizontal.

Capitulo 15 .. El futuro de la prótesis removible 169

El modelo entonces se retira y la prótesis se cepillabajo el agua corriente para remover la película que for-ma el líquido barrera, después pulida, de ser necesario,y acabada como de costumbre.

Entrega al paciente

La última cita, en la cual las prótesis son probadasy entregadas al paciente, requiere un tiempo menorrespecto a las prótesis tradicionales: la superficie deimpresión ha sido ya comprobada y sólo será necesariorevisar la superficie lisa y la oclusión.

También el control de la superficie de oclusión re-sulta mucho más rápido por la buena posición de losdientes y los ajustes oclusales no son casi nunca ne-cesarios o, de todas formas, son de menor proporción(Figs. 70-73). El comportamiento del material en eltiempo, con respecto a la placa bacteriana y respecto

~ ~ ....,,' ,.

.~..¡¡¡

w

~Mí. "

~-~.

Fig. 73: Control estético y fonético.

170 Capítulo 15.El futuro de la prótesis removible

a la estabilidad cromática, es similar al de las resinasconvencionales [5, 19,20,21].

Las adaptaciones en el tiempo de la superficie dela impresión y las eventuales reparaciones pueden serrealizadas con resinas Eclipse o convencionales, sa-liendo a relucir también la gran versatilidad y facilidadde uso de este nuevo material.

Bibliografía[1] Bortolotti L. Sistemi altemativi in protesi mobile. Metodi-

che di clinica protesica. Protech 2002; 4: 27-38.[2] Lewis EA et al. Clinical and laboratory evaluation of

visible light-cured denture base resin and their applica-tion to Orthodontics. Am. J. Orthod. & Dentofac. Or-thop. 1988; 94 (3): 207-15.

[3] Ogler RE., Sorensen S.E., Lewis EA A new visible light-cured resin system applied to removable Prosthodonti-cs. J. Prosthet. Dent. 1986; 56: 497-506.

[4] Stipho H.D., Talic Y.F.Repair of denture base resins withvisible light polymerized reline material. Effect on tensi-le and shear bond strength. J. Prosthet. Dent. 2001,86:143-8.

[5] Sun B., Lichkus A, Shaffer S. Mechanical properties of

novel visible light curable (VLC) EclipseTM Resin Sy-stem. IADR Meeting, San Antonio, March 2003.

[6] Ewoldsen N. Point of care: How can 1 foster realistic

patient expectations regarding complete denture andminimize dissatisfaction at the delivery appointmentCan. Dent. Ass. J. 2003; 69 (11): 750-2.

[7] Ewoldsen N. From functional impressions to finisheddentures. Three appointments, Zero surprises. Collabo-rative Techniques, Winter 2003: 26-8.

[8] Khan Z., Haeberle C.B. One-appointment construction of

an irnmediate transitional complete denture using visiblelight-cured resin. J. Prosthet. Dent. 1992; 68: 500-2.

[9] Barron D.J., Schuster G.S. Biocompatibility of visiblelight polymerized denture base resins. Int. J. Prostho-dont. 1993; 6: 495-501.

[10] Jorge J.H., Giampaolo E.T., Machado A.L., Vergani C.E.Cytotoxicity of denture base acrylic resins: A literaturereview. J. Prosthet. Dent. 2003; 90: 190-193.

[11] Lefebvre C.A, Schuster G.S. Biocompatibility of visiblelight-cured resin system in Prosthodontics. J. Prosthet.Dent. 1994; 71: 178-85.

[12] Tumer M. EclipseTMSplint Technique. Dental Lab .Pro-ducts (scheduled for publication) Jan. 2004.

[13] Wicks RA Adaptation of overdenture abutments with

visible light-cured resin. J. Prosthet. Dent. 1992; 68 (4):711-12.

[14] Dixon D.L., Breeding L.C., Ekstrand K.G. Linear dimen-

sional variability of three denture base resins after pro-cessing and in water storage. J. Prosthet. Dent. 1992;68(1): 196-200.

[15] Harvey W.L., Harvey E.V. Dimensional changes at theposterior border of baseplates made from a visible light-activated composite resin. J. Prosthet. Dent. 1989; 62:184-89.

[16] Massad J. Various techniques using EclipseTM. Denti-stry Today (scheduled for publication) Q1, 2004.

[17] Bortolotti L. Practical use of EclipseTM System in theDental Practice. Dentistry Today (scheduled for publi-cation) Jan. 2004.

[18] Curtis DA et al. Shear bond strength ofvisible light cu-red resin related to heat cured resin. DenU Mato1989;93:314-8.

[19] Khan Z.,von Fraunhofer AJ., Razavi R The staining cha-racteristics, ransverse strength and microhardness of avisible light-cured denture base materials. J. Prosthet.Dent. 1987; 57: 384-6.

[20] Lichkus A, Sun B., Shaffer S. DSC study of the no-vel visible light curable (VCL) EclipseTM resins.IADR Meeting, Honolulu, March 2004.

[21] May K.B., Razzog M.E., Karan A III., Robinson E. Den-ture base resins: comparison study of colour stability. J.Prosthet. Dent. 1992; 68 (1): 78-82.

CAP:tTtJ~O 16

Laprótesis inmediata

Finalidad de la prótesisinmediata

El estilo de vida de los nuevos ancianos, que condu-ce en general a una vida social intensa y activa, imponela necesidad de adoptar tratamientos protésicos queno comprometan la estética y la función, incluso porperiodos de tiempos limitados; es necesario entoncesestudiar y utilizar métodos sustitutivo s que satisfaganeste tipo de demandas [1].

Este problema es particularmente percibido cuandola situación dental está extremadamente comprometi-da y los elementos presentes están todos destinadosa la extracción; en estos casos, la prótesis inmediatarepresenta la solución ideal para sustituir los dientesque deben ser extraídos sin dejar transcurrir el tiempoentre la fase quirúrgica y la protésica [2, 3].

El producto protésico de hecho es construido antesde las extracciones y es aplicado en la misma cita en lacual los dientes son extraídos.

Esta fase de tratamiento es común tanto en los ca-

sos en que la prótesis removible completa será el re-sultado final como en aquellos casos en que se optarápor una rehabilitación con implantes, entonces para elprofesional es fundamental conocer sus peculiaridadesy las limitaciones.

.

Características

Las ventajas de este tratamiento son innumerablesy ampliamente documentadas [3, 4, 5]:. Conservación de la estética: las relaciones entre los

tejidos blandos peribucales (labios, mejillas, men-tón), si son corregidos, se mantienen inalterados; laforma, el color y la disposición de los dientes na-turales pueden ser reproducidos exactamente en laprótesis [6].

\PRÓTESIS INMEDIATA

v~~taj~.. Conservación de la estética. Conservación de la función masticato;ria y fonética,. Conservación de la dimensión vertical de la cara.. Conservación del hueso alveolar!. Protección de la herida quirúrgica: . Prevención del eosanc'l:l.amientode la lengua

-Desventajas. TIempolargo de realización. Costo más elevado

172 Capítulo 16 .La prótesis inmediata

Fig. 1: Paciente que necesita prótesis inmediata antes del trata-miento.

. Conservación de la función masticatoria y fonética:sustituyendo inmediatamente los dientes extraídosno se altera la emisión de los sonidos y la capacidadmasticatoria, aunque sea parcialmente disminuida,de toda forma se conserva.. Conservación de la dimensión vertical de la cara: la

altitud de la prótesis es establecida en base a los va-lores presentes en el sujeto; las relaciones presen-tes se mantienen si la situación está en equilibrio;en caso contrario, representan de todas formas unpunto de partida cierto sobre el cual se instauraránlas modificaciones necesarias (Figs. 1 y 2).. Conservación del hueso alveolar: estudios longitu-dinales efectuados por varios autores [7-14] han de-mostrado que en los pacientes tratados con prótesisprovisionales el hueso alveolar, que existe en fun-ción de la presencia de los dientes y que se reabsor-be completamente después de la pérdida de estos,se mantiene por mucho más tiempo y se determinauna conformación de la cresta mucho más favora-

ble para la protesización.. Protección de la herida quirúrgica provocada porlas extracciones [15, 16].. Prevención del ensanchamiento de la lengua que severifica cada vez que falten sus línútes naturales [17].Las desventajas son pocas, pero deben de todas for-

mas ser consideradas, sobretodo en base a la disponi-bilidad económica y a la capacidad de cooperación delpaciente; ellas se resumen en:. Proceso a largo plazo, que requiere distintas citas

en cuanto la superficie de la impresión es adaptadaperiódicamente a las remodelaciones del hueso.

Fig.2: Ladimensión vertical, que era correcta, se mantuvo inalte-rada; se conservan las relaciones entre los tejidos peribucales.

. Costo más elevado: la prótesis inmediata es unaprótesis de intervención rápida, que no posee losrequisitos de precisión de las prótesis definitivas ypor ende es sustituida una vez verificada la curacióncompleta.

Construcción y aplicaciópFases clínicas de preparación

Antes de realizar una prótesis inmediata se debellevar a cabo una valoración cuidadosa de los dientes

remanentes a través del examen clínico y las radiogra-fías.

El examen clínico deberá valorar el compromisocariogénico y/o periodontal de los elementos dentalesa través de sondas, exploradores y escavadores (Figs.3y4).

Las radiografías periapicales mostrarán la cantidadde hueso alveolar residual, la presencia de bolsas pe-riodontales y compromisos focales (Figs. 5 y 6).

Una radiografía panorámica puede ser útil para ex-cluir la presencia de dientes incluidos o de patologíasen el hueso maxilar o mandibular.

Si algún diente está aún sano en lo que concierne alos tejidos duros y aún posee suficiente hueso (4-5mm)se puede realizar el tratamiento endodóntico y la eli-minación de la corona hasta aproximadamente 1 mmsobre el margen gingival, para prepararlo como base dela prótesis (prótesis apoyadas o sobredentadura) [18](Fig. 7).

Capitulo 16 " Laprótesis inmediata 173

Figs. 3-4: Examen objetivo de paciente candidato a la prótesis inmediata: es evidente como algunos elementos posteriores presentanfractura corono-radicular; el sondeo indica la presencia de bolsas profundas.

~ .

Figs. 5-6: El examen radiográfico del mismo caso muestra que los elementos dentales presentes son irrecuperables.

Fig.7: Paciente en que las raices de los caninos, priodontalmentesanas, fueron tratadas endodónticamente y utilizadas como apo-yo para la prótesis inmediata.

Los dientes conservados deben de todas forma,es~

tar en posición ventajosa (por ej., 3 ó 4 ó 5), no estarapiñados (ya que sería difícil para la higiene) y siempre

en número igual en las dos hemiarcadas, para no crearvasculaciones.

La construcción de una sobredentadura, es decir, deuna prótesis apoyada sobre pilares naturales, presentainnumerables ventajas:. La conservación de las raíces implica también la

conservación del hueso alveolar de soporte.. La presencia de la raíz conserva la presencia delligamento alveolar, en el cual son localizados lospropioceptores que envían al cerebro las informa-ciones concernientes a la posición recíproca de lasarcadas, el ajuste en el espacio, la discriminaciónde los objetos entre los dientes y la fuerza aplicadadurante la masticación.. Una mayor retención de la prótesis.Si se decide entonces para este tipo de solución,

se deberán programar las intervenciones necesarias arealizar antes y durante la consulta de aplicación de laprótesis [19,20].

174 Capítulo 16 .La prótesis inmediata

Si el tratamiento con prótesis preextractiva ha si-do programado para ambas arcadas, no está indicadorealizar la sustitución protésica de todos los elemen-tos al mismo tiempo porque se crearía una condiciónaltamente desestabilizadora desde el punto de vistafuncional.

Cuando no hay indicaciones o urgencias específi-cas, se toma en cuenta primero la arcada maxilar, quees la arcada fija y funge de arcada guía; se observa quela prótesis sea incorporada y no produzca dolor o da-ños a la encía (el tiempo necesario es de 1 ó 2 meses,aproximadamente), entonces se procede en la arcadamandibular.

Una vez establecido el plan de tratamiento (Figs. 8y 9) son tomadas las impresiones panorámicas (véaseCap. 4) de las arcadas en el estado en que se encuen-tran y el registro de la relación de oclusión [21].

La fase de las impresiones puede resultar parti-cularmente delicada, sobretodo si están presentes

dientes con movilidad muy acentuada. En este caso,para no arriesgarse a realizar extracciones durantelos pasos preliminares, es aconsejable fijarlos concompuestos aplicados sobre la superficie palatina olingual (de este modo el técnico puede visualizar laforma y las dimensiones de los dientes) y tomar lasimpresiones con un material elástico como el algina-to, que permite retirar la impresión de la cavidad bu-cal sin problemas.

Si están presentes espacios edéntulos, la colocaciónde una pequeña cantidad de cera de alivio sobre la cu-beta, en correspondencia de esta zona, permite dismi-nuir la cantidad de material de impresión y prevenir ladeformación que se produce cuando el espesor superalos 6-7 mm [22].

Si están presentes dientes residuales que sirven detope oclusal y mantienen entonces una dimensión ver-tical de oclusión estable y repetible, la reproducción dela posición de las arcadas se obtiene a través de la eje-

CASO CLÍNICO 1

Fig. 8: Visión frontal de paciente con elementos de la arcadasuperior destinados a la extracción.

L

J

Fig. 9: Proyección sagital del mismocaso: es evidente el aumento de lasobremordida horizontal, debido a laextrema movilidad de los elementosdentales presentes.

Figs. 10-11: Mismo caso: los dientes posteriores mantienen una dimensión vertical sustancialmente correcta que puede ser repetida enlas prótesis inmediatas.

cución de dos llaves de oclusión lateral en yeso (Figs.10 y 11).

Si en cambio están presentes sillas edéntulas muyextensas o no existen más elementos dentales en oclu-sión, el técnico construirá sobre los modelos obtenidos

dos bases en resina con rodetes oclusales en cera dura,que servirán al profesional para determinar, en la ci-ta que antecede a las extracciones, la exacta relaciónmaxilomandibular del paciente. En base a esta relaciónserá posible montar los modelos en el articulador y seconstruirá la prótesis inmediata [1].

Otros datos de relevancia son el color dental, im-portante sobretodo si la prótesis se opondrá a una ar-cada natural que no será sustituida, y el de los tejidosblandos (encía).

En este caso será tarea del profesional motivar es-téticamente al paciente cada vez que haya demandasespecíficas que conlleven a una discrepancia muy evi-dente con el color original [6].

-,-liI11

...

\!d,,

-l~

Capitulo 16 .La prótesis inmediata 175

Fases técnicas odontológicas:sistema tradicional

Las impresiones son encajonadas con plastilina ocera y vaciadas para obtener modelos de yeso, para locual se indica obtener un duplicado para tener siemprea la mano las referencias iniciales.

Si, como se ha mencionado anteriormente, los es-pacios edéntulos son muy extensos o no hay elemen-tos dentales en contacto que mantengan una dimen-sión vertical, se deben preparar las bases de registroen resina auto o fotopolimerizadora con rodetes encera dura. Estas bases son útiles al profesional pararegistrar las relaciones maxilomandibulares, de ma-nera que los modelos puedan ser montados correc-tamente en el articulador (Figs. 12-15). Una vez pre-parado el caso, se puede comenzar a trabajar sobreel modelo de la arcada interesada para construir laprótesis inmediata.

Figs.12-13-14-15:Modelos de las arcadas montados en el articulador en la misma relación en que se encuentran en la cavidad bucal.

176 Capítulo 16.La prótesis inmediata

Fig. 16: Prótesis inmediatas modelada en cera: fue corregida lasobremordida horizontal excesiva, pero se mantuvo el diastemade acuerdo con el paciente.

Se analizan los modelos, se observan eventuales so-cavados para aliviarlos y permitir el alojamiento de laprótesis y se diseña el reborde periférico.

Si los dientes anteriores están presentes en la arca-da, se miden con un vemier y se estudia la forma, parapoder escoger los dientes artificiales correspondientes[23].

La medida se toma desde el margen incisal a launión amelocementaria, porque el margen cervical espoco indicador, sobretodo si el diente está echado yparodontalmente comprometido.

Es aconsejable eliminar los elementos dentalespresente uno a la vez, remplazándolos inmediatamen-te con los dientes artificiales correspondientes que sefijan con cera al modelo.

Este procedimiento tiene la ventaja de no perder to-das las referencias de una vez y de permitir el montajede los dientes artificiales, de ser posible, en la mismaposición en que se encuentran los elementos naturales,

Figs. 17-18: Prótesis polimerizadas.

FASES'ITÉC'NICA-ODONTOLÓGICAS: -1

SIS'l'EMATRADl.GIONAL - J. Relevado de radiografías panorámicas. Elección del color de los dientes artificiales. Vaciado de los modelos en yeso y duplicados. Preparación de bases de registro en resina (encaso de edéntulos extensos). Diseño del sellado periférico. Elección del color y de la forma de los dientesartificiales. Encerado de la prótesis. Acrilizado de la prótesis. Controles oclusales en el articulador. Acabado y pulido

situación que es la más favorable para la adaptacióndel paciente al producto protésico [23, 24].

Si la posición de los elementos dentales está cam-biada por procesos patológicos, se corrige buscandorestablecer la configuración original (Fig. 16).

Las eliminaciones y las sustituciones son llevadas acabo por orden, partiendo del grupo anterior (incisivo,canino y lateral), pasando después a los elementos pos-teriores (primer premolar, segundo premolar, primer

molar y segundo molar, si el espacio es supciente).La eliminación del diente de yeso se realiza cortando

la corona a 1 mm aproximadamente de la unión amelo-cementaría y redondeando «en forma de rodilla» la par-te de yeso residual para que no queden ángulos agudos.

Esta técnica da la posibilidad al profesional de tenera disposición un espacio mayor para alojar la prótesis.

Por el mismo motivo, la franja debe mantenersemuy delgada: el espesor máximo no debe superar los2 mm [24].

Con la finalidad de mejorar la adaptación al produc-to protésico, el modelado de las rugosidades en formade arco sobre la superficie palatina lisa puede revestirun papel de particular importancia. Muchos pacientes,de hecho, sienten «menos extraña» una prótesis cuyasuperficie palatina es áspera en vez de lisa. La presen-cia de las rugosidades, además, contribuye a la estimu-lación de las papilas gustativas linguales, que favorecela percepción de los sabores.

Una vez concluido el modelado, la prótesis se acri-liza y, antes de retirarla del modelo, se controlan en elarticulador los contactos con los dientes antagonistas(algunos autores recomiendan realizar un balance deoclusión bilateral) [15].

La prótesis es entonces terminada y pulida (Figs. 17y 18).

En la fase de acabado es muy importante alisarcompletamente la superficie interna para que no que-den asperezas, que podrian transformarse en puntosde presión sobre los alvéolos con dientes recién extraí-dos.

Capitulo 16 .La prótesis inmediata 177

Realización con el sistema Eclipse@

Las prótesis inmediatas pueden ser ventajosamenterealizadas con resinas del sistema Eclipse@.

La metodología es común al sistema tradicional has-ta el montaje de los modelos en el articulador, que debehacerse realizando correctamente todos los pasos.

Técnica

Son tomadas las impresiones primarias panorá-micas del caso (Figs. 19-22), se elaboran los modelosconservando las informaciones que contienen las im-presiones; el modelo de trabajo se duplica para tenersiempre presente la situación real (Figs. 23 y 24) y sediseña la unión periférica de la prótesis (Figs. 25-28), seescogen los dientes artificiales de forma y color simila-res a los naturales a extraer (Fig. 29).

Los modelos se montan en el articulador, se esta-blece un plano ideal y, de ser necesario, las arcadas seadaptan a las referencias establecidas (Figs. 30-36).

i!'" ~a

Figs. 19-20: Cuadro objetivo de paciente que necesita prótesis inmediata en la arcada superior.

'.

Figs.21-22: Impresiones panorámicas del caso realizadas en alginato.

178 Capítulo 16 " La prótesis inmediata

Fig.23: Modelo superior y su duplicado desarrollado para no per-der las referencias.

I-,

I

A

Para reproducir la situación presente es necesarioconstruir una llave o mascarilla anterior que refleje laposición recíproca de las arcadas y la disposición delos elementos dentales presentes (Fig. 37).

1

Fig. 24: Modelo inferior.

Figs. 25-26-27: Trazado de la unión periférica de la prótesis, reali-zado respetando las inserciones de los frenillos.

Si la situación debe ser modificada es necesa-

rio realizar primero un modelado correcto en ceray luego realizar la mascarilla sobre la posición rec-tificada.

~

Fig. 28: Límite posterior trazado sobre el modelo, que despuéspodrá ser modificado sobre el paciente.

Los elementos dentales de la arcada sobre la cual se

debe construir la prótesis son eliminados, fresándoloshasta a 1 mm aproximadamente del margen cervical(Fig. 38), la preparación es después redondeada y ali-sada con papel de lija (Figs. 39 y 40).

El modelo es marcado con el líquido termosensibley calentado hasta el cambio del color; sobre la crestase posiciona la resina Base Plate de la forma relativaa la arcada y se extiende con los dedos hasta modelarcompletamente la base (Figs. 41 y 42).

El modelo con la base realizada se introduce en

la unidad fotopolimerizadora por el tiempo necesario(Menú 1).

Una vez polimerizada, la base se finaliza sobre elmodelo (Fig. 43) sobre la cresta se aplica una ciertacantidad de resina Set Up (Fig. 44), los dientes son ade-cuadamente preparados y posicionados con el auxiliode la mascarilla (Figs. 45-55).

De esta forma, en la nueva prótesis se repiten, si soncorrectas, las relaciones preexistentes rectificadas porel laboratorio.

Concluido el montaje de los dientes, la superficielisa se modela aplicando resina Contour; si se requiere,se modelan también las rugas palatinas.

La prótesis sobre el modelo se prepara para la poli-merización (véase Cap. 15) y luego se polimeriza.

El modelo es entonces seccionado, la prótesis libera-da, acabada y pulida como de costumbre (Figs. 56-60).

Fases clínicas de aplicación

La cita para la inserción de la prótesis es particu-larmente crítica: el paciente está ansioso por el núme-

Capitulo 16.Laprótesis inmediata 179

Fig. 29: Fueron seleccionados los dientes artificiales de la forma yel color similar a los dientes presentes.

ro de extracciones que deberá afrontar, por la nuevacondición que se perfila y por el resultado de la esté-tica.

Es necesario, entonces, predisponer de un ambien-te tranquilo, relajado, sin elementos de molestia e inte-rrupciones inoportunas.

Si las extracciones son en número relevante es bue-

no proceder en dos momentos sucesivos y cercanos,por ejemplo, en dos mañanas consecuti\las: en la pri-mera, se prevea la extracción de los elementos poste-riores de derecha a izquierda; en la cita sucesiva, seextraen los anteriores y se inserta la prótesis.

Si los dientes para extraer son en número menor(hasta a 5-7) se pueden realizar todas las extraccionesal mismo tiempo.

Algunos autores recomiendan realizar al mismotiempo las extracciones, la alveolectomía y la remo-delación del hueso [2, 5], otros en cambio considerannecesario limitar el trauma quirúrgico al mínimo indis-pensable [17, 21]; este último es la orientación que se-guimos en estas situaciones.

Después de haber realizado las extracciones, losalvéolos pueden rellenarse con material que estimulela curación ósea (tipo Biocoral, Perioss o similares),o con material que favorece la formación_del coágulo,por ejemplo, esponjas de colágeno o fibrina (tipo Spon-gostan o similares), entonces se suturan con puntosdistanciados o con sutura continua según las costum-bres del profesional.

La prótesis se coloca en la cavidad I:mcal y se ob-serva para comprobar si hay discrepancias, que seráncorregidas antes del rebasado.

180 Capítulo 16 .. La prótesis inmediata

SISTEMA ECLIPSE@

Fig.30: Visualización del plano para establecer si se deben apor-tar modificaciones a la situación presente.

r

~ b ~ ~' 1...~ -¡~. -. ,'""",,~ ."""- 1 ,- ,r -

11.

l

l-fil"

Fig. 31: Los dientes superiores posteriores de derecha deben serreducidos en lo largo para recrear un plano armónico.

, l~

~

~

L JFigs.32-33: La reducción se realiza sobre el yeso y compensada con cera en la arcada antagonista. .

~~~~'"

,,;.;¡

r ".. ->

"

&~:::;.""-

,l'

L

Fig.34:También el canino y el primer premolar de izquierda debenser ligeramente retocados.

, .,r1\ --

~...'. ..J~~>111."'" ..

.J -- _JFigs.35-36: Lareducción fue ejecutada y compensada con cera en la arcada antagonista.

L

Capitulo 16 .. La prótesis inmediata 181

SISTEMA ECLIPSE@

.-- - -l"

ffr

"-.

Fig.37:Mascarillaanterior que reproduce la relación de sobremor-dida vertical-sobremordida horizontal.

iFig.39: Laparte fresada es acabada con papel de lija.

r

1- -Fig.41: Elmaterial de Placa Base correspondiente a la arcada esposicionado y modelado sobre el modelo caliente.

",.-

Fig. 43: La base polimerizada es acabada sobre el modelo.

":. .L:;

'~L- ~

Fig. 38: Los dientes son eliminados del modelo.

Fig. 40: Modelo superior listo para la construcción de la prótesisinmediata.

Fig. 42: Base superior completamente modelada.

,..

Fig. 44: En correspondencia a la cresta se posiciona el materialpara enfilado SetUp. ..

182 Capítulo 16 .La prótesis inmediata

SISTEMA ECLIPSE@

'1!5'

Fig.45: Lamascarilla da el espacio y la inclinación exacta para losdientes artificiales.

r'I

~~ '.1I1r

..

~.)1 )fJ;

Fig.47: Losincisivoscentrales fueron posicionados en la relaciónsugerida por la plantilla.

~ ~

.I

~

--

~~-.)

'C

I>-"-

j , \"., 111

/ .'" ~

Ló'.

.:::¡. !.'111

...

Fig. 50: La sobremordida horizontal y vertical realizadas corres-ponden al de los dientes naturales.

Fig.46: Mascarilla posicionada sobre el modelo inferior.

#- 1

~

,...

Fig. 48: Montaje del grupo anterior: visión frontal.

Fig.49: Grupo frontal posicionado: visión horizontal.

I ~

I!

>-

~,.

... tt."r/

r ~\

" - ,4

~

Fig5.51-52: Montaje de los dientes posteriores.

\ l

I~

..

Capitulo 16 .. La prótesis inmediata 183

SISTEMA E(;LIPSE@

l

j lFigs.53-54:Laposición de los dientes posteriores fue obtenida también en base a los planos ideales construidos en la arcada antagonis-ta.

Fig. 55: Montaje terminado.

Fig.57:Superficie lisay de oclusión. Elmodelado de las rugosida-des palatinas contribuye a una mejor percepción de los sabores.

'~

l'.

,.,~

~ J

Fig.56: Prótesis polimerizada: superficie de la impresión. El inte-rior de la prótesis debe ser lisopara no producir zonas de presiónsobre los alvéolos.

Fig. 58: El escudo frontal presenta la incisión del frenillo central.El espesor de la resina se mantiene delgado.

Figs.59-60:Launión periférica de la prótesis tiene espesores aleatorios (que serán completados con el material de rebasado), pero con-tiene lasescotaduras para los frenillos modelados correctamente.

I---Figs.62-63-64-65: Prótesis inmediata superior en la cavidad bucal; fueron sustancial mente mantenidas las relaciones preexistentes(véase Figs. 8-11).

184 Capítulo 16.La prótesis inmediata

La adaptación de la superficie interna de la próte-sis a la nueva confonnación de la cresta se realiza através del rebasado con acondicionadores de tejidos,es decir, con resinas resilientes [25-28] (Figs. 61 y 62-65). Estos materiales tienen la capacidad de adaptarseprogresivamente a los cambios que se suceden en lacresta alveolar después de las cargas aplicadas y a laremodelación ósea [22, 29].

Las resinas resilientes conservan estas caracterís-

ticas hasta que sean viscosas, en general una semanaaproximadamente, después mantienen la condiciónadquirida por otras dos semanas, entonces se ponengranulosas y poco elásticas y son sustituidas con otromaterial similar o con rebasados permanentes.

Dadas estas propiedades, las resinas resilientes en-cuentran una aplicación ideal en la prótesis inmediata,en la cual por un largo periodo la cresta se remode-la y la superficie de la impresión debe continuamenteadaptarse a estos cambios para mantener la estabilidadprotésica (Figs. 66 y 67).

Un problema relativo al empleo de estos materialeses su compenetración con el material de la base proté-sica, para lo cual la remoción se convierte particular-mente difícil y compleja, entonces la aplicación debe

Fig. 61: Prótesis inmediata rebasada con resina resiliente.

.

-- --Fig.66: Prótesis inmediata construida con el sistema Eclipse@re-basada con resina resiliente.

ser precedida por el aislamiento perfecto con vaselinasólida de la superficie lisa y de los dientes artificiales,para evitar la adhesión del material, ya que después esmuy difícil removerlas de la base; la remoción es efec-tuada también con el auxilio de fresas para plásticos.

A este propósito, un aspecto extremadamente inte-resante de la resina Eclipse@ es el hecho que no hayunión entre el material resiliente y la base, porque nocontiene monómero libre: el material se adhiere, peroes fácilmente despegado haciendo palanca con unaespátula para removerlo gradualmente, dejando la su-perficie de la prótesis inalterada, con gran ahorro detiempo en el sillón dental.

Al momento de dar de alta, el paciente debe seradvertido en cuanto a no quitarse absolutamente laprótesis, ya que ello podría producir un aumento deledema postquirúrgico y la imposibilidad de reinsertar-la. No debe ingerir alimentos sólidos y calientes, y debeaplicar hielo por 15 minutos cada hora, durante la faseposterior a la extracción inmediata [5, 16].

Las sucesivas visitas al consultorio son después de24 horas desde la aplicación de la prótesis para com-probar el estado de los alvéolos, eliminar eventualesirritaciones, controlar la oclusión, y después de 48 ho-ras para sustituir completamente el material resilienteque se impregnó de sangre y restos que lo hacen malo-liente.

Después de una semana, el paciente es controlado yel material resiliente es nuevamente sustituido; debenser impartidas instrucciones para el mantenimiento hi-giénico de la prótesis, que ahora puede ser retirada denoche y después de las comidas para su limpieza.

La sustitución del material resiliente se realiza cada

3 semanas por todo el tiempo necesario para permitir

Capitulo 16.La prótesis inmediata 185

Fig. 67: Prótesis aplicada inmediatamente después de las extrac-ciones.

la curación de las extracciones y la remodelación delhueso alveolar.

En un estudio, Watt [30] estableció que el 400Á!delas remodelaciones de la cresta alveolar maxilar se

verifica dentro de los primeros 30 días después de lasextracciones, después de los 3 meses el 65% ya se haverificado, después de seis meses el 80% del hueso seha modificado; el 1000Á!del cambio se verifica aproxi-madamente dentro los 30 meses.

Desde el punto de vista histológico, el estudio ante-rior encuentra justificación en el proce¿o reparador delos tejidos implicados, que se verifica según el siguien-te esquema:. 30 minutos hasta 24 horas después de las extraccio-

nes: formación de coágulo primario.. 1 a 3 días: organización del coágulo con sustitucióndel mismo por tejido conectivo.. 1 a 8 semanas: sustitución del conectivo de la partedel hueso inmaduro.. gasemana a 10°meses: reabsorción del hueso inma-

duro y sustitución con hueso maduro.. Epitelización y curación de la superficie (simultá-neamente a las otras fases).

-- - .-INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE-- -. No quitarse la prótesis.. No ingerir alimentos sólidos y calientes.. Aplicar hielo cada hora por 15 minutos, duranteel primer periodo después de las extracciones.

186 Capítulo 16 .La prótesis inmediata

r ---- a._-

FASES mSTOLÓGICAS DEL PROCESO REPARADOR TISULAR

. Formación del coágulo primario. Sustitución del coágulo con tejido conectivo. Sustitución del conectivo con hueso inmaduro. Reabsorción del hueso inmaduro y sustitucióncon hueso maduro. Epitelización y curación de la superficie enel momento de las otras fases

30 minutos 24 horas después de la extracción1-3días¡a-sasemanas

ga semanas - 10° meses

A la luz de estos datos se puede decidir realizar re-basados con acondicionadores de los tejidos hasta 6meses después de las extracciones, y entonces colocarun rebasado definitivo que liberará temporalmente alpaciente de los controles seguidos.

La sustitución de la prótesis inmediata con la defini-tiva (realizada esta vez lege artis), que debe ser siem-pre realizada, no deberá hacerse antes del año de lasextracciones.

Bibliografía[1] Passamonti G. et. al. The effect of immediate denture on

maxillo-mandibular relations. J. Prosthet. Dent. 1981;45:122-6.

[2] Anderson J.N., Storer R.Protesi immediata e di sostitu-zione. Masson, Milano 1987.

[3] Bortolotti L. Protesi pre-estrattiva: scopi, funzioni, mate-riali. Attualitd Dentale 1990; 24: 8-18.

[4] Barbetti L., Garotti G., Milano V.,Pavesi A. Odontotecni-ca Pratica. Vol. II. USES., Firenze 1990.

[5] Bates J.F., Stafford J.D. Protesi totale immediata. Scien-za e Tecnica Dentistica Ed. Intemazionali, Milano 1977.

[6] Miller T.E. Emergency denture and esthetics. J. Esthet.Dent. 1990; 2: 49-57.

[7] Carlsson G.E., Persson G. Morphologic changes of themandible after extraction and wearing denture: A longi-tudinal, clinical and X-Ray Cephalometric study covering5 years. Odontol. Rev. 1967; 18: 27-54.

[8] Carlsson G.E., Bergman B., Hedegiird B. Changes in con-tour of the maxillary alveolar process under immediatedentures: A longitudinal, clinical and X-Ray cephalome-tric study covering 5 years. Acta Odontol. Scand. 1967;25: 1-31.

[9] Enlow D.H. Alveolar bone. Review of the literature. In-temational Prosthodontic Workshop, University of Mi-chigan, Ann Harbor 1972.

[10] Tallgren A. Changes in adult face height due to ageing,wear and loss of teeth and prosthetic treatment: A Roent-

gen cephalometric study mainly on Finnish women. ActaOdontol. Scand. 1957; 15, suppl. 24: 1-122.

[11] Tallgren A. The reduction in face height of edentulousand partially edentulous subjects during long term den-ture wear: A longitudinal Roentgenographic cephalom-etric study. Acta Odontol. Scand. 1966;24: 195-239.

[12] Tallgren A. The effect of denture wearing on facial mor-phology: A 7 years longitudinal study. Acta Odontol.Scand. 1967; 25: 563-92.

[13] Tallgren A. Positional changes of complete ~ntures: A 7years longitudinal study. Acta Odontol. Scand. 1969;27:539-61.

[14] Tallgren A. The continuing reduction of the residualalveolar ridges in complete denture wearers: A mixed-longitudinal study covering 25 years. J. Prosthet. Dent.1972; 27: 120-32 (riedizione in J. Prosthet. Dent. 2003;89(5): 427-35).

[15] Heartwell C.M. Jr., Salisbury F.W. Immediate completedentures: an evaluation. J. Prosthet. Dent. 1965; 15:615-23.

[16] Holt R.A. Jr. Instructions for patients who receive imme-diate denture. J. Am. Dent. Ass. 1986; 112:645-6.

[17] Passamonti G. Immediate denture prosthesis. Dent.Clin. North Am. 1964: 781.

[18] Morrow R.M. Handbook ofimmediate overdenture. TheC.V.Mosby Co. StoLouis 1979.

[19] Soni A. Trial anterior artificial tooth arrangement for animmediate denture patient: A clinical reporto J. Prosthet.Dent. 2002; 84 (3): 260-3.

[20] WolochM.M.Nontraumatic immediate complete dentu-re placement: A clinical reporto J. Prosthet. Dent. 1998;80: 391-3.

[21] Kessler L.A., Gitzy J.A., Taylor F. TransitioQal denture. J.Prosthet. Dent. 1964; 14: 465-8.

CAPíTULO 17

Rebasadode las prótesis removibles

Rebasado de la superficie de la. . ,ImpreSlon

Los tejidos que constituyen el apoyo protésico reac-cionan favorablemente cuando entre éstos y las basessubsiste una buena interrelación, es decir cuanto másadecuadas y precisas son la extensión y la superficie dela impresión [1, 2].

La estabilidad y la retención resultan más satis-factorias cuando existe un estrecho contacto entre la

base y las estructuras de soporte; esto significa quepara mantener un óptimo resultado la superficie de laimpresión de las prótesis removibles, sean parciales ototales, deben ser periódicamente readaptadas a los te-jidos subyacente para compensar los cambios a los quese suceden (reabsorción ósea) [3].

El rebasado, por lo tanto, será menos frecuente enla medida que la carga masticatoria sea más equitativay de distribución más uniforme sobre las estructurasde soporte [1].

El «rebasado» de la superficie de la impresión esun ulterior procedimiento que se realiza manteniendoinalterada la conformación de la unión, por ende la ex-tensión de la prótesis y la superficie lisa (relining delos autores anglosajones) [4,5].

La necesidad de rebasado de la base se verifica des-

pués de un cierto periodo de uso de las prótesis, engeneral 4-5 años para prótesis bien hechas, o despuésde sucesos especiales:. Extracciones recientes de algún elemento dental re-

sidual con preparación de nuevas prótesis o adap-

tación de las preexistentes, antes de completada lacuración y reparación.. Durante el tratamiento con prótesis inmediatas.. Enfermedades metabólicas o sistémicas que produ-cen alteraciones del tropismo óseo.. Marcados adelgazamiento.En la práctica, la readaptación de la superficie de la

impresión prolonga la vida de la prótesis y la mantienefuncional por un ulterior periodo de tiedtpo [6].

En los pacientes portadores de prótesis maxilaresy mandibulares, el procedimiento de adaptación nopuede ser realizado al mismo tiempo para las dos ar-cadas, pero, en general, se realiza antes la readapta-ción de la prótesis superior, la cual una vez conclui-da se pasa a la inferior.

Ejecución prácticaTécnica indirecta

Para readaptar la base protésica se quita una peque-ña cantidad de resina de la superficie de la prótesis,se carga la prótesis con material de impresión elástico(polisulfuro o silicona), se inserta la prótesis en la cavi-dad bucal, se realiza una nueva impresión, se chequeaque la altura del tercio inferior del rostro no sea alte-rada, midiendo la distancia entre dos puntos marcadossobre la cara del paciente (punto de bajo de la nariz ygnation u otras referencias a gusto), antes y despuésdel procedimiento.

-- --~-~ ~~- ~~

190 Capítulo 17.Rebasado de las prótesis removibles

Fig. 1: Prótesis maxilar rebasada con acondicionador de los teji-dos.

Estudios recientes, concernientes a los acondicio-nadores de los tejidos, evidenciaron que es posible uti-lizar materiales resilientes en el registro de impresiónpara la readaptación de la prótesis, por su más rápida ysegura modalidad de aplicación [7-9].

Las superficies lisas y de oclusión son aisladas convaselina, el material resiliente es puesto sobre la próte-sis y ésta es posicionada en la cavidad bucal.

Se le pide al paciente realizar movimientos de aper-tura y cierre, movimientos funcionales, después de te-ner los dientes en contacto.

Una vez que el material haya alcanzado una ciertaconsistencia, la prótesis se remueve de la cavidad bucal,se eliminan los excesos de material, mientras la nuevasuperficie de impresión obtenida se deja inalterada.

La prótesis se entrega al paciente que debe utilizarlanormalmente por una semana (Fig. 1).

Durante este periodo, el material permanece elás-tico y capaz de mantenerse sobre la superficie de laprótesis, siguiendo los requerimientos funcionales alos cuales es sometida la prótesis; después de una se-mana aproximadamente, la resina resiliente aplicadacomienza a perder plasticidad (no es más moldeablebajo carga), quedando en la condición adquirida en los

días anteriores, y la prótesis puede ser enviada allabo-ratorio para la transformación [8, 9].

La adición de resina a la base protésica es un pasotécnico muy delicado [5, 10, 11], a menudo subestima-do en sus componentes, y su éxito depende del respetode algunas reglas básicas:. El procedimiento de laboratorio debe partir del de-

sarrollo de un modelo en yeso, obtenido con la téc-nica del encajonado. Este paso es fundamental paraobtener la información exacta de la conformación

de la unión al final, y conservarla inalterada aundespués de la readaptación; en caso contrario, noteniendo el control de los espesores, los bordes delas prótesis son acabados de manera aleatoria y ellopuede conllevar también a la pérdida de adhesiónen la cavidad bucal.. El tiempo de trabajo de la resina autopolimerizableno debe ser inferior a los 20-25 minutos, que repre-sentan el intervalo suficiente para cumplir todos lospasos con la mezcla aún en estado plástico. Tiem-pos de trabajo más cortos acortan el comienzo dela polimerización, y así la pérdida de la elaboración,porque todas las fases no han concluido. Las con-secuencias son imprecisiones, distorsiones de lasuperficie de la impresión, relieves, debidos a unaincorrecta extensión del material, y desplazamien-to de los dientes artificiales debido a la tontracción

de la polimerización muy importante a que le hacenfrente la masa de resina no extendida en estratos

delgados.. La mufla (se pueden utilizar también un verticuladoro un occlumeter) en la que se real za el procedimien-to debe mantenerse bajo presión adecuada y cons-tante durante todo el periodo requerido para que laresina polimerice, para impedir recuperaciones elás-ticas del material y consiguientes levantamientos.Si estos aspectos son subestimados y no respeta-

dos, las distorsiones que se producen pueden ser gra-vísimas, tanto como para no permitir el realojamientocorrecto de las prótesis en la cavidad bucal.

I ]- - ---. ..

I

- - -- - - ------ -

REBASADO DE LA BASE PROTÉSICA'" -~.-~ -

. Pasos. Precisión. Técnica.l. ToxicidadI

Técnica clásica indirecta

Consultorio-clÍnica-consultorio

Contracción de material 7%

Compleja - muchos pasos (largo)Presencia de monómero libre

Técmca inllovadora directa. Consultorio. Contraccióndel material3%. Simple (rápida). Ausenciade monómerolibre

.

.

.

.

~-

Capitulo 17 .. Rebasado de las prótesis removibles 191

READAPTACIÓN: TÉCNICA DIRECTA

Fig.2: Antes de comenzar los procedimientos de readaptación dela superficie de la impresión es necesario medir la DVO.

--.,

...

Fig.4: Se extrae una placa de material de rebasado fotopolime-rizable y se apoya sobre la superficie de la prótesis, dejando queadhiera bien.

~

1"

Fig. 6: Cuando se haya logrado la situación óptima, se fija el re-sultado obtenido polimerizando en más puntos con una lámparapara compuestos.

1""'

Fig. 3: Después de haber retirado una pequeña cantidad de mate-rial de la superficie interna se pincela el adhesivo especifico.

;..~

Fig. 5: La prótesis se coloca en la cavidad bucal, ejerciendo unapresión en el centro del paladar para que sobresalga el materialexcedente.

Fig.7: Prótesis superior readaptada correctamente.

192 Capítulo 17.Rebasado de las prótesis removibles

Es fundamental que las resinas empleadas para elrebasado se dispongan en una capa delgada para mini-mizar la contracción de polimerización y también de laresina de la base vieja, provocando el desplazamientode los dientes artificiales y la necesidad de retoquesoclusales [12].

Cuando las prótesis retornan al consultorio es bue-no revisar la adecuación de la nueva superficie de laimpresión con los materiales específicos ya descritosen el Cap. 14 y verificar los contactos oclusa1es prema-turos [6].

Técnica innovadora directa

Es posible efectuar el rebasado de la superficie dela prótesis en el consultorio directamente sobre el pa-ciente [13, 14].

El profesional tiene la obligación y el deber de cer-ciorarse de que el material empleado para este proce-dimiento no sea tóxico o lesivo para el paciente: lasresinas autopolimerizables usadas directamente enla cavidad bucal son altamente nocivas para el pa-ciente, ya que contienen una alta cantidad de monóme-ro libre, que es irritante para las mucosas y tóxico paralas células del epitelio. Con la polimerización se produ-ce un notable aumento de su temperatura, que puedellegar a provocar lesiones sobre los tejidos blandos dela cavidad bucal.

Para estos daños clínicos, el profesional puede sermerecedor de una demanda penal por negligencia e im-pericia.

Para la readaptación de la base con técnica directapueden emplearse con tranquilidad resinas fotopolime-rizables específicamente estudiadas para este fin (tipoTRIAD High Flow Reline Material - Dentsply o simila-res), que no son tóxicas para el paciente, no contienenmonómero libre, no polimerizan en la cavidad bucal y,por ende, no provocan daños a las mucosas; además,estos materiales son compatibles con el PMMA y deri-vados, y pueden ser utilizadas también sobre prótesisrealizadas con resinas tradicionales.

El procedimiento es muy simple y símil a la ante-rior, pero mucho más breve y preciso [15-18].

Con las prótesis todavía en la cavidad bucal se mi-de la altura del tercero inferior del rostro, para tenersiempre el control de la dimensión vertical durante larealización de los pasos (Fig. 2).

La prótesis se remueve de la cavidad bucal, se es-parce una cantidad de resina en la superficie interna dela prótesis, sobre la superficie así enrudecida se pince-

la el adhesivo específico (Fig. 3) y se coloca una hojade material de rebasado (Fig. 4) que es bien adaptado,y se recortan los excesos con un bisturí.

La prótesis se inserta de nuevo en la cavidad bucal,se le pide al paciente ejecutar movimientos repetidosde apertura y cierre, funcionales (Fig. 5) y se controlaque la dimensión vertical permanezca invariable.

Se retira entonces la prótesis, se rebajan los exce-sos y se revisa nuevamente de la misma forma.

Cuando el material ha alcanzado un ajuste establey satisfactorio, es necesario fijar el resultado obtenidopolimerizando en otros sitios por 40 segundos con unalámpara de foto curado (Fig. 6).

Se remueve entonces la prótesis, se pincela la super-ficie de la impresión con el líquido barrera para aire y sefotopolimeriza en la unidad específica por 8-10minutos.

Transcurrido este tiempo, se lava la prótesis conagua y jabón, cepillando bien para eliminar comple-tamente la película formada por el líquido barrera, seacaba, de ser necesario, en la proximidad del borde yse entrega al paciente (Fig. 7).

Dada la escasísima contracción de polimerizaciónde los materiales fotopolimerizables, las correccionesrealizadas deberían ser muy limitadas [18].

Reconstrucción de la baseprotésica .

La reconstrucción de la base protésica es el procesoa través del cual se sustituye toda la resina de la basede la prótesis (el rebasing de los autores anglosajones)[4-5]. Este procedimiento se realiza en prótesis cuyaconformación no satisface los requisitos de calidad ydebe ser reconducida con tales principios.

Tal técnica debe ser aplicada limitadamente a loscasos en que la superficie de oclusión esté en buenascondiciones y sustancialmente correcta, y se quieraprolongar la vida de las prótesis. Si los dientes artificia-les se presentan desgastados, en posición no correctay la base protésica es insegura, se recomienda ejecutaruna adaptación de la superficie ocupada por la próte-sis, diseñándola y construyéndola sobre un modelo enyeso obtenido de una impresión total de la arcada conel producto in situ.

La prótesis así modificada será después rebasadacon resina resiliente y será utilizada por el pacientetambién como acondicionador de los tejidos, con lasnuevas y correctas conformaciones, hasta la entregade una nueva prótesis realizada lege artis, que deberáverificarse en tiempos cortos.

Capitulo 17.. Rebasado de las prótesis removibles 193

RECONSTRUCCIÓN DE LA BASE PROTÉSICA

----

Fig.8: En la prótesis a rebasar se individualizaron las cuatro áreasde apoyo.

~

111111<

Fig. 10: Prótesis superior lista para el rebasado.

~

Fig. 12: Los excesos del material de impresión son retirados.

Fig.9: Laresina de la base anterior se retira en la profundidad de1-2 mm en toda la superficie, exceptuando las áreas de apoyo yse rebajan los flancos.

---Fig. 11: Se realiza el estudio funcional para las impresiones se-cundarias.

IIII

L

lJ

I

]

Fig. 13: La funcionalización permite reconstruir flancos adecua-dos en extensión y espesor.

..

194 Capítulo 17- Rebasado de las prótesis removibles

RE(;ONSTRU(;(;IÓN DE LA BASE PROTÉSI(;A

ti

Fig. 14: Se eliminan los puntos de apoyo.

Fig. 16: Reconstrucción de la base protésica realizada correcta-mente. Visión de la superficie de la impresión.

Técnica

El primer paso a realizar es siempre el control de ladimensión vertical que debe quedar inalterada.

A continuación, sobre la superficie interna de laprótesis, utilizando materiales reveladores de presión(tipo Fit Checker - GC;PSI - Coltene o similares), seindividualizan las zonas en que la prótesis tiene un con-tacto prematuro con los tejidos y que pueden fungir detopes de posición (véase diseño cubeta individual, Cap.5) y en correspondencia de estas son diseñados los rec-tángulos de detención (Fig. 8).

La superficie de impresión alrededor de los rectán-gulos son rebajados y la unión periférica rebajada de1-2 mm (Figs. 9 y 10). Se realiza ahora el recorte fun-cional (Cap. 6) (Fig. 11), para así reconstruir el borde

Fig.15: Impresión realizada con polisulfuro; el post-damming fueidentificado sobre el paciente y reportado en la impresión.

Fig. 17: Superficie de oclusión y lisa de la prótesis anterior.

protésico con la conformación y los espesores correc-tos; se debe obtener con este paso una prótesis con unaretención y dimensión vertical inalterada.

Se retiran los excesos de material de la unión (Figs.12 y 13), se remueven las áreas donde están los topes(Fig. 14), se realizan los agujeros de descarga para elmaterial de impresión y se realiza la impresión secun-daria con material elástico (Fig. 15).

Se revisa una vez más la dimensión vertical, se re-define el post-damming con los valores de resilienciay se envía al laboratorio que realizará el rebasado, sal-vaguardando los puntos anteriormente citados [5-11](Figs. 16 y 17).

En el acto de entrega de la prótesis al paciente sedeben revisar nuevamente la superficie' interna y laoclusión.

CAPÍTULO 18

Prótesisparcial:principiosgenerales

Características

La prótesis con esquelto metálico está viviendo enlas últimas décadas un gran desarrollo, debido a quesiempre es mayor el número de individuos que la usan,justamente motivados por la sustitución de los elemen-tos dentales perdidos por caries o periodontopatías.

El reemplazo de los dientes perdidos es de hechofundamental, no sólo con fines estéticos, que son decualquier forma prioritarios en el convencimiento delos pacientes, sino sobretodo porque en ausencia dedentadura completa los músculos de la lengua, de loslabios y de las mejillas pierden el completo control so-

Fig.1: Modelo de arcada parcialmente edéntula identificada co-mo ClaseIde Kennedy.

bre el bolo alimenticio, que tiende a resbalarse de lasuperficie masticatoria y se introduce en los espaciosedéntulos, con las consecuentes alteraciones del pro-ceso digestivo y deposición de placa [1, 2].

La prótesis esquelética, que se configura como unaprótesis simple, económica pero al mismo tiempo ca-paz de sustituir eficazmente los elementos faltantes,

resulta por eso accesible a una franja ancqa de la po-blación, que cuenta con un ingreso limitado y no puedeemprender tratamientos con implantes [3].

La proyección y ejecución correcta de la prótesisparcial es entonces de gran importancia en cuanto eldiseño no adecuado de los conectores y el cargo equi-vocado de los espacios edéntulos pueden comprome-ter la salud bucal del paciente en vez de resolver losproblemas [4].

Clasificaciones de los edéntulosparciales

Los edéntulos todavía hoy se clasifican según loscriterios propuestos por Kennedy en 1925, y reelabo-rados por el mismo autor [5],y por Applegate [6-8].Enbase a la posición de los espacios edéntulos se distin-guen cuatro grupos principales, subdivididos en sub-clases por la presencia de espacios edéntulos interca-lados con la dentadura residual:

. Clase 1 con zona edéntula bilateral, distal a los dien-tes residuales (Fig. 1).. Clase 11 con zona edéntula unilateral distal (Figs. 2y 3).

198 Capítulo 18 " Prótesis parcial: principios generales

Figs. 2-3: Clase 11de Kennedy.

. Clase JII con zona edéntula unilateral intercalada

(Fig. 4).. Clase IV con edentulismo anterior (Fig. 5).

Para cada una de estas situaciones, está previsto unplan de tratamiento ideal, con el objetivo de distribuirla carga masticatoria de modo equilibrado, para así mi-nimizar la presión del hueso alveolar residual y causaruna re absorción [3, 4, 9, 10].

Otros autores (por ej., Beckett) propusieron diver-sos sistemas de clasificación, b~ados sobre otros sis-temas propuestos, pero que no encontraron mayor fun-cionabilidad que el anterior, universalmente aceptado.

Componentes de la prótesis parcial

En la prótesis parcial se reconocen algunos compo-nentes principales que deben ser empleados de la me-

Fig. 4: Clase 111de Kennedy.

~

jor forma y siguiendo indicaciones precisas para llegara un resultado óptimo [1, 10, 11].

. Conectores mayores

Son aquellas estructuras que conectan los compo-nentes de un lado con los del otro lado de la prótesispresente en el arco. La propiedad fundamental es larigidez, para conferir a las partes unidas a ella (conec-tores menores) una óptima función. Las formas quepueden asumir son: .. De barra, que se usa en el arco mandibular o enel maxilar (Figs. 6 y 7).. De placa, que puede estar indicada en algunoscasos en el arco maxilar, pero está contraindicada a ni-vel mandibular ya que, al recubrir la superficie lingualde los incisivos, provoca retención de alimentos, infla-maciones gingivales y pérdida de hueso de soporte.

,;;

- t1

~

"

Fig. 5: Clase IV de Kennedy.

Fig.6: Barra palatina.

Capitulo 18 .. Prótesis parcial: principios generales 199

Fig. 7: Doble barra lingual.

Figs. 8-9: Conectores menores que parten del conectar mayor y distribuyen las fuerzas entre las diferentes estructuras.

. Conectores menores

Son estructuras de conexión entre los conectores

mayores y otras partes de la prótesis removible, se des-prenden de estos a ángulo recto y son también rígidos.

Su función principal es la de retransmitir las tensio-nes a los dientes pilares y a otras partes de la prótesis,en el intento de crear un amplio «equilibrio de distribu-ción» entre las varias estructuras involucradas (Figs.8y9).

. Anclajes directos

Son estructuras que impiden el desalojamiento y larotación de la prótesis parcial y pueden ser intra o ex-tracoronales.

Sin entrar en un tratamiento más extenso, que no esobjeto de este texto, se puede afirmar que los anclajesextracoronales o ganchos son los más utilizados por-que son de más fácil ejecución y más económicos.

En particular, más que todo sobre los premolaressean superiores o inferiores, mesial al espacio edéntu-lo, hoy se emplea ampliamente una forma de gancho,denominado RPI, que está constituido por un apoyo

?COMPONENTES DE LA PRÓTESIS PARCIAL

. ConectoréS maYOres,.- de barra

,.- de placa. ConectoreS ménores. Anc1ajesdirectos;..,. intracoronales- extracoronales

. Sillas- libres- intercaladas

. Rigidez

. Rigidez. Impidenla separaciónYla rotación de laprótesis. Sostienen los dientesfaltantes

200 Capítulo 18 .Prótesis parcial: principios generales

~.. """..

i:I

Fig. 10: Gancho RPI. Esta forma de gancho resulta particularmenteventajosa en las Clases I y 11de Kennedy sobre los premolares,mesiales a los espacios edéntulos.

mesial, una placa de guía distal y un brazo retentivo en1, que se opone eficazmente a la rotación de las sillas(Fig. 10).

. Sillas

Son las partes que sostienen los dientes faltantes.Pueden ser libres, sin ninguna pieza dental distal, ointercaladas, comprendidas entre dos elementos, unomesial y otro distal (Fig. 11). Las sillas, en cuanto sus-tituyen los dientes y el hueso alveolar perdido, debentener la misma extensión y conformación que tendría

.......

Fig.11:Silla metálica que sirve de soporte a la resina y a losdientesartificiales.

una prótesis total en aquella área. Lytle [12] demostróque las sillas libres posteriores que no han sido dise-ñadas correctamente pueden causar dislocaciones ydaño a los tejidos subyacentes.

Los autores están de acuerdo en afirmar que sillasamplias, conectores rígidos, apoyos múltiples y an-clajes adecuados distribuyen las fuerzas de modofavorable, mantienen la integridad de los tejidosblandos, del periodonto de los dientes pilares y delas crestas alveolares [13-15].

Diseño del esqueleto pro té sic oEl diseño del esqueleto protésico debe ser realizado

tornando en cuenta diversos parárnetros.El paso preliminar es realizar impresiones de estu-

dio para obtener modelos de yeso que sean estudiadosen el paralelígrafo para poder establecer la posición delos descansos, de los ganchos, de los planos de guías(Fig. 12).

Estas informaciones son útiles para realizar sobrelos dientes, antes de registrar las impresiones definiti-vas, las preparaciones necesarias para el alojamientode los varios componentes del esqueleto.

El diseño final, debe sin embargo estar integradotambién con las informaciones obtenidas de las radio-

grafías (soporte periodontal), por el exa/nen objetivo(condición de los dientes y de la mucosa) y por las de-mandas estéticas del paciente.

Por estos motivos, el diseño del esqueleto protésicodebería ser hecho por el profesional [15].

Fig. 12: Modelo de la arcada maxilar estudiado en el paralelígra-fo.

Técnica de fabricación de lasprótesis parciales

Impresiones

Como se mencionó anteriormente, el tratamien-to con prótesis parciales comienza con el registro deimpresiones totales en alginato de las arcadas, de lascuales se obtienen los modelos para el estudio del casocon el paralelígrafo (Figs. 13-15).

De los mismos modelos se puede obtener una cu-beta individual, aliviada, es decir, que tiene un espacio,obtenido con cera calibrada, entre los dientes residua-les y la superficie interna de la misma cubeta, para latoma de una impresión de precisión de la arcada conelastómero (silicona, polisulfuro o poliéteres).

Capitulo 18.Prótesis parcial: principios generales 201

La cubeta debe extenderse a lo largo de la periferia,para registrar completamente los tejidos adyacentes alos dientes y a la cresta alveolar residual: así como enla prótesis total es muy importante que las bases querecubren los espacios edéntulos sean lo más extensasposible con respecto a la anatomofisiología.

Antes de tomar la impresión, es necesario realizarsobre los dientes los preparativos necesarios para elcorrecto alojamiento de las estructuras proyectadas,para no crear interferencias con la arcada antagonistay con los tejidos.

De la impresión se obtiene el modelo (Fig. 16) sobreel que se construye el esqueleto con las característicasprogramadas.

En correspondencia a los espacios edéntulos seconstruyen sillas en resina autopolimerizable para latoma de la impresión secundaria de los tejidos (Figs.17 y 18).

TÉCNICA DE EJECUCIÓN DE LAS PRÓTESIS PARCIALES

Figs. 13-14-15: Impresión primaria total de la arcada parcialmente edéntula.

Fig. 16: Modelo de trabajo, obtenido de una impresión de preci-sión, sobre la cual se construye el esqueleto.

..

202 Capítulo 18 e Prótesis parcial: principios generales

TÉCNICA DE EJECUCIÓN DE LAS PRÓTESIS PARCIALES

Figs. 17-18: Esqueleto construido sobre el modelo anterior: la extensión de las sillas en resina refleja la que tendría la prótesis total enesa área.

Fig.19: Laimpresión de la sillacon resina se encajona y se elaboraun nuevo modelo.

La extensión y el diseño de las sillas deben ser losmismos de una prótesis total en esa área y deben en-tonces estar sujetas a todas las condiciones descritasen los capítulos anteriores.

Entre la silla y la zona edéntula debe haber un es-pacio, obtenido con cera calibrada, para el material deimpresión utilizado para el registro definitivo.

El esqueleto así preparado se prueba sobre el pa-ciente para verificar la estabilidad, la retención y la ex-tensión correcta de las sillas.

Si la prótesis se aloja correctamente, se hace la im-presión funcional de las sillas con las característicasdescritas para la prótesis total para ese sector, hastaobtener una unión periférica individual con espesor yconformación.

Fig.20: Modelo modificado.

Se eliminarán entonces los excesos del material de

impresión funcional y se registra la impresión secunda-ria con material elástico.

El modelo modificado

La condición de edentulismo parcial implica en lacavidad bucal la presencia de formaciones, que per-tenecen al proyecto protésico, en las que se encuen-tra una resiliencia distinta; en particular, los espaciosedéntulos poseen una compresibilidad de 4 a 10 vecesmayor respecto a los dientes [11].

Esta diferencia permite que la carga sobre la sillaproduzca un hundimiento de ésta en la mucosa; estefenómeno no puede ser evitado, pero puede ser redu-cido al mínimo, adoptando metodologías de clínica y

de laboratorio adecuadas [14]: una de éstas es la delmodelo modificado.

El modelo sobre el que se construyó el esqueleto sesecciona y la parte que contiene los elementos dentalesse separa de la que contiene las sillas.

El esqueleto se inserta sobre la porción del modelocon los dientes hasta la adaptación perfecta, en estafase las sillas están libres y sin ningún soporte subya-cente.

Se realiza entonces el encajonado de 'las sillas (Fig.19) para poder reconstruir un modelo completo; en elencajonado el vaciado se realiza con yeso clase IV (Fig.20).

Sobre el modelo obtenido se reinserta el esquele-to, privado de las sillas e~ resina, y se construyen dosnuevas bases con las características de extensión y deespesor de la unión, dictadas por el nuevo registro; so-

\1¡¡¡¡,

.~

\"

Fig.21: Caso en que la prótesis parcial era antagonista a una pró-tesis total: esqueleto inferior con montaje de los dientes en cera.

Fig.23: Modelos con las prótesis insertadas montadas en el arti-culador.

Capitulo 18.Prótesis parcial: principios generales 203

bre las bases se construyen los rodetes para la deter-minación de la dimensión vertical y de la relación deoclusión.

Registros intrabucales

La determinación de las relaciones maxilomandibu-

lares está sujeta a las mismas reglas y pasos descritospara la prótesis total.

Por ende, es necesario comprobar la altitud correc-ta del rodete (o de los rodetes) en cera para lograr unacorrecta dimensión vertical de oclusión (tarea facilita-da por la eventual presencia de los dientes que fungende tope), después de determinar la relación de oclu-sión.

Si el esqueleto es construido al mismo tiempo queuna prótesis removible o a otro esqueleto en la arcada

f111

a, 111~-Fig.22: Caso precedente. Prótesis superior.

Fig.24: Particular de la relación de oclusión.

204 Capítulo 18.Prótesis parcial: principios generales

~ g,."

L ~_.~~1Fig.25: Lasprótesis construidas están en armonía con loselemen-tos dentales presentes y con los tejidos circunstantes.

antagonista, y en los sectores posteriores los rodetesestán en contacto, es necesario, como para la prótesistotal, insertar unas llaves de oclusión para la fijación yel control de la repetición de la misma relación.

Por último, se establece la posición sagital a travésdel arco facial.

Los modelos y las estructuras son enviados allabo-ratorio para el montaje de los dientes.

Enfilado de los dientes ypolimerización

El enfilado de los dientes artificiales, se realiza si-guiendo los principios descritos y armonizando la pre-sencia de estos con los elementos dentales, naturales oartificiales, eventualmente presentes (Figs. 21-24).

Una vez terminado el montaje se realiza la transfor-mación de las sillas, que se hace en muflas con resinasautopolimerizables, siguiendo principios de elabora-ción que garanticen la máxima precisión posible, aca-bado y pulido (Fig. 25).

En la cita de entrega al paciente es indispensablerevisar las tres superficies, como sucede para la próte-sis total, con la finalidad de individualizar eventualespuntos de presión o contactos prematuros.

Bibliografía[1] Lammie G.A., Laird W.R.E. Osborne & Lammie's Par-

tial Dentures. Blackwell Scientific Publications, London1986.

N'Gom PI., Woda A Influence of impaired mastication onnutrition. J. Prosthet. Dent 2002; 87 (6): 667-73.

Frank R.P., Milgrom P, Leroux B.G. et al. Treatmentoutcomes with mandibular removable partial denture:a population based study of patient satisfaction. J. Pro-sthet. Dent. 1998; 80: 36-45.

Kelly G. Changes caused by a mandibular removablepartial denture opposing a maxillary complete denture.J. Prosthet. Dent. 1972; 27: 140-50.

[5] Kennedy E. Partial Denture Construetion. Dent. Items

of Interest Publishing Co., New York 1942.

[6] Applegate O.C. Conditions which may influence thechoice ofpartial or complete denture service. Oral Burg.Oral Med. Oral Path. 1957; 7: 182-96.

[7] Applegate O.C. The rationale of partial denture choice.J. Prosthet. Dent. 1960; 10: 891-907.

[8] Applegate O.C. Essentials of Removable Partial Denture

Prosthesis. W.B.Saunders Co., Philadelphia 1965.

[9] Atwood D.A. Some clinical factors related to rate of re-

sorption of residual ridge. Oral Burg. Oral Med. OralPath. 1962; 12: 441-50. ,

[10] Henderson D., Steffel V.L.Me Cracken's Removable Par-

tial Prosthodonties. The C.V.Mosby Co., StoLouis 1980.

[11] Barbetti L., Garotti G., Milano v., Pavese A. Odontotecni-ea pratiea. Voll. 1e II. USES, Firenze 1990.

[12] Lytle R.B. Soft tissue displacement beneath removablepartial and complete dentures. J. Prosthet. Dent. 1962;12: 34.

[2]

[3]

[4]

[13] Frenchette AR. The influence ofpartial denture designon distribution of force to abutment teeth. J. Prosthet.

Dent. 1956; 6: 195-212.

[14] Hindels G.w. Load distribution in extension saddle par-tial dentures. J. Prosthet. Dent. 1957; 7: 197-205.

[15] Lechner S.K., Thomas G.A Removable partial denturedesign: importance of clinical variables. J. Prosthodon.

Rest. Dent. 1994; 2 (3): 127-9.

CAPíT1JLO 19

Futuro de la prótesis parcialcon el sistema Eclipse@

Empleo práctico del sistemaAsí como para la prótesis parcial, el sistema Eclip-

se@ ha aportado una verdadera revolución incluso enla construcción de prótesis parciales, no sólo por la re-ducción de los tiempos, sino también por la extremaprecisión de los trabajos y la seguridad del material queestá desprovisto de monómero libre [1, 2, 3].

Estudios concernientes a la administración de la-

boratorios evidenciaron que el ahorro de tiempo coneste sistema puede llegar al 50%,con predecibles reper-cusiones positivas sobre la organización del trabajo ysobre la gestión de los costos [4, 5, 6].

Preparación de las sillas

La utilización del sistema Eclipse@ para la prótesisparcial prevé una sucesión de pasos idénticos a los rea-lizados en el método tradicional [7, 8] hasta la prepara-ción del modelo modificado:. Toma de la impresión preliminar para el estudio en

el paralelígrafo.. Realización de la cubeta individual que comprende

sillas y dientes residuales.. Desarrollo del modelo de trabajo (Fig. 1).. Construcción de la estructura metálica en cromo-

cobalto, con las mallas de los conectores sobre es-pacios edéntulos largos y redondos.. Aplicación a la estructura metálica de las sillas enresina auto o fotopolimerizable correctamente dise-ñadas (Fig. 2).

Fig. 1: Modelo de trabajo para la preparación de la estructurametálica del esqueletado.

Fig. 2: Preparación de las sillas en resina autopolimerizables rea-lizadas correctamente.

206 Capítulo 19 .Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@

¡;¡

Iii

~-- - -

"

Figs.3-4: Acabado funcional de las sillas para determinar la extensión y los espesores adecuados.

----

Fig. 5: Impresión secundaria de los espacios edéntulos registradoscon material elástico.

. Registro de la impresión secundaria de los espaciosedéntulos con material elástico (Figs. 3-5).. Sección del modelo de trabajo con separación de laspartes edéntulas de las que contienen los dientes.

"'"' ""' ~ "'!!! ..

Fig.6: Elesqueleto con la impresión de las sillases apoyado sobreel modelo seccionado.

Los pasos de construcción siguen con el duplicadode las partes del modelo seccionado; el duplicado seráconservado para los pasos sucesivos.

El esqueleto con las sillas impresas se apoya sobreel modelo seccionado (Fig. 6), se realiza el encajonadode las sillas y se desarrolla la parte de modelo faltantecon yeso de clase IV (Fig. 7).

Técnica

Cuando el yeso haya endurecido, se puede comen-,zar la aplicación del sistema Eclipse@, cuya puesta enpráctica refleja a grosso modo la realizada para la pró-tesis total:. Aplicación de líquido termosensible.. Aislamiento del modelo con el líquido específico.. Calentamiento en el horno especLfico o con otro dis-

positivo hasta el cambio del color del líquido termo-sensible.

Fig.7: Modelo secundario modificado del caso en tratamiento; elyeso de color rosado indica la parte añadida.

¡¡¡

. Posicionamiento de la resina Base Plate en capadelgada sobre los espacios edéntulos (Figs. 8 y 9).. Apoyo de la estructura metálica sobre el modelo.Se ejerce una ligera presión de manera de alojarloperfectamente sobre el modelo y que los conecto-res que se encuentran sobre los espacios edéntulospenetren parcialmente en la resina que sobresale delas mallas largas (Fig. 10).. Adaptación de otro estrato de resina Base Platesobre las sillas hasta recubrir completamente la es-tructura metálica y para llenar los bordes registra-dos con la impresión (Fig. 11).. Aplicación de líquido barrera para aire y polimeriza-ción en la unidad específica por 10 minutos (Menú2) (Fig. 12).. Acabado de las sillas según el sistema de costum-bre (Fig. 13) Y construcción de los rodetes en cerapara la determinación de las relaciones intermaxi-lares (Fig. 14). Si la prótesis se opone a los dientesnaturales o a prótesis preexistentes correctas, losrodetes pueden ser construidos directamente enmaterial Set Up, acortando posteriormente el tiem-po de trabajo.Para liberar la prótesis parcial con las sillas polime-

rizadas es necesario seccionar el modelo para no dañaro distorsionar las resinas (Fig. 15).

El producto es entonces acabado completamente(Figs. 16 y 17) Yenviado al consultorio para el registroendobucal.

Registros maxilomandibulares

"~

Considerando que las sillas salen de este procesoen forma definitiva, se puede ya verificar, antes de eje-cutar los otros pasos, la compatibilidad de la superficiede la impresión con los materiales específicos [9, 10].

La determinación de las relaciones intermaxilares

tiene un desarrollo idéntico al descrito para la próte-sis parcial convencional. Se definen primero la dimen-sión vertical de oclusión (DVO), después la relación deoclusión del paciente.

También en este caso, si se deben construir al mis-mo tiempo una prótesis total y una parcial, en los sec-tores posteriores donde no haya presencia de dientes ylos rodetes se confrontan, es necesario insertar llavesde oclusión para fijar la relación que el paciente repite(Figs. 18-20).

La consulta concluye con el registro del arco de trans-ferencia, la definición de la forma (en edéntulos anterio-res) y el color de los dientes artificiales y de los tejidos."

Capitulo 19 . Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@ 207

Pruebas intermedias

Cuando la prótesis parcial regresa al laboratorio esnecesario ejecutar el montaje de los modelos en el arti-culador para posicionar después los dientes artificialesen la relación correcta:

. Posicionamiento del esqueleto sobre el duplicadodel modelo partido (Fig. 21).. Desarrollo de un modelo de remonta, poniendo sili-cona por debajo de las sillas (Figs. 22-24).

. Montaje en el articulador de los modelos superior einferior en la relación determinada sobre el pacien-te (Figs. 25-27).. Realización de una llave anterior en silicona pararepetir la posición del rodete, si los espacios edén-tulos son anteriores.

. Limpieza de la cera en las sillas, que es un peligrocontaminante para las resina de este sistema (Fig.28).. Posicionamiento sobre las sillas posteriores de resi-na Set Up para construir un rodete que lleve las esco-taduras de las cúspides antagonistas (Figs. 29-34).. Montaje de los dientes anteriores, si están faltantes,con el auxilio de la llave (Figs. 35-38).

La prótesis es entonces enviada al profesional, quese encarga de realizar la prueba intermetlia sobre el pa-ciente, comprobando que la situación en el articuladorsea igual a la existente en la cavidad bucal y que lascúspides antagonistas entren perfectamente en su alo-jamiento (Figs. 39-41).

También en este caso, si hubieran discrepancias en-tre las dos situaciones, es suficiente colocar por pocossegundos las sillas con el material Set Up en agua a 43°C, reposicionar la prótesis en la cavidad bucal y repetirel registro de oclusión.

Enfilado de los dientes y acabado

Si las pruebas intermedias arrojan resultados posi-tivos, se puede proceder al montaje de los dientes queson posicionados, previa preparación adecuada del ta-lón, sobre la resina Set Up, siguiendo las indicacionesdictadas por el registro endobucal. La superficie lisa semodela en la justa conformación con resina Contour,que debe cubrir toda la superficie externa de las sillas.

Así como para la prótesis total, el montaje conclui-do no es probado sobre el paciente y la prótesis espreparada para la polimerización finar, que tiene unaduración de 10 minutos (Menú 3).

208 Capítulo 19 .Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@

SISTEMA ECLIPSE@

k

L ---""- ~~) { ~Figs.8-9: Posicionamiento sobre las sillas edéntulas de una delgada capa de resina Base Plate.

Fig. 10: Elalojamiento del esqueleto sobre el modelo se verificaejerciendo una ligera presión.

Fig. 12: Lassillas fueron polimerizadas en las unidades específi-cas.

Fig. 14: Sobre las sillas se construyen los rodetes de registro encera siguiendo el análisis del modelo.

..Fig. 11: Sobre las sillas se posiciona otra resina para modelar co-rrectamente el borde y cubrir la estructura metálica.

~ >!11"""¡::¡m

~

Fig. 13: Eltallado debe realizarse con el producto todavía inserta-do en el modelo.

Fig. 15: Elmodelo es seccionado y el esqueleto liberado.

Capitulo 19 .Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@ 209

SISTEMA E~LIPSE@

...;ii

I ,

L-.I

I

-_JFigs. 16-17: Lassillas,que son definidas, son acabadas completamente.

~

~

I

¡,

t;- -- - . ----

Figs. 18-19-20: Registro de la relación maxilomandibular. Si esnecesario preparar al mismo tiempo una prótesis total para unaarcada y parcial para la antagonista, es necesario posicionar enlas partes posteriores de los rodetes las llaves para la determina-ción de la relación de oclusión.

Fig. 21: Posicionamiento del esqueleto sobre el modelo seccio-..

210 Capítulo 19 .Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@

SISTEMA ECLIPSE@

Figs. 22-23-24: Desarrollo de un modelo de remonta con siliconaen correspondencia a las crestas.

Figs.25-26: Losmodelos son montados en el articulador, siguiendo las indicaciones del registro.

'I!\'

Fig.27: Enel caso en tratamiento es necesario determinar la claseedéntula de pertenencia.

Capitulo 19 .Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@ 211

SISTEMA ECLIPSE@

.

Figs.28-29: Lacera es retirada completamente de las bases y, de ser necesario, son construidas las mascarillas en silicona.

,1, .. iI~"- (

A;

'VIw::- .i

, ... .;)'1' -Figs.33-34: En los sectores posteriores, la resina Set Up es modelada así como el rodete en cera, con las escotaduras de las cúspides delos dientes posterosuperiores.

r

-~~J

Á ~

r ~a~ .,L '? Á

: .~ 1-l --'

. ....

~j

r

,4J

~

Figs.30-31-32: Enel caso en tratamiento, se montaron todos loselementos dentales superiores con el auxilio de las mascarillas(véase Cap. 15).

l

...........

..

. '"

212 Capítulo19.Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@

SISTEMA E~LIPSE@

:;¡: ->.,~

j

r-- --1

L1 I!II

~

.T

Figs. 39-40: Pruebas intermedias; revisión de las relaciones laterales.

~

~'

'!'"'1

fI11

~

¡¡

~~,.

,ll.. . ",,">:.r~--......

¡¡; ,>..- ~'

,e1\,- j

I,>.~,

Figs. 35-36-37: Losdientes anteriores son posicionados siguiendola mascarilla anteroinferior.

J

Fig. 38: Visión del caso listo para las pruebas intermedias.

r' iII

iII

I¡J¡Ii'

... ¡¡'A"

~)s1'ir,

í.

1

216888

Capitulo 19 .. Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@ 213

SISTEMA ECI..IPSE@f

j

1

¡I

1Figs. 42-43: Prótesis parcial completamente polimerizada.

I

I

tI

~ .~

Fig. 41: Revisión de la sobremordida vertical y horizontal.

01

.

".

Figs.44-45: Prótesis superior e inferior terminadas, posicionadas en la cavidad bucal.

~

Ii

~I!i¡

~'OI

~,

Fig. 46: Las relaciones estéticas también resultan corregidas.

214 Capítulo 19 .Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@

El producto es entonces acabado, de ser necesario,y pulido con las técnicas comunes.

La técnica empleada permite obtener productos dealto nivel cualitativo, dotados de gran precisión y esta-bilidad; el mejoramiento de la prestación es evidentetambién en la satisfacción demostrada por el paciente[11, 12, 13] (Figs. 42-46).

Bibliografía[1] Barron D.J., Schuster G.S. Biocompatibility of visible

light-polymerized denture resins. Int. J. Prosthodont.1993; 6: 495-50l.

[2] Curtis DA Shear bond strength of visible light curedresin related to heat cured resin. Dent. Mat. 1989;9: 314-8.

[3] Jorge J.H., Giampaolo E.T., Machado A.L., VerganiC.E. Cytotoxicity of denture base acrylic resins: A li-terature review. J. Prosthet. Dent. 2003; 90: 190-3.

[4] Ewoldsen N. Point of care: How can 1foster realistic pa-tient expectations regarding complete denture and mini-mize dissatisfaction at the delivery appointment. Cana-

dian Dent. Ass. J. 2003; 69 (11): 750-2.

[5] Ewoldsen N. From functional impressions to finisheddentures: three appointments, zero surprises. Collabo-rative Techniques Winter 2003: 26-8.

[6] Tumer M. Eclipse@ splint Technique. Dental Lab Pro-ducts (scheduled for publication) Jan. 2004.

[7] Bortolotti L. Practical use of Eclipse@ System in thedental practice. Dentistry Today (scheduled for publi-cation) Jan. 2004.

[8] Massad J. Various techniques using Eclipse@.DentistryToday 2004 Ql.

[9] Dixon D.L., Breeding L.G., Ekstrand K.G. Linear dimen-sional variability of three denture base resins after pro-cessing and in water storage. J. Prosthet. Dent. 1992;68

(1): 196-200. .[10] Lichkus A., Sun B., Shaffer S. DSC study of the no-

vel visible light curable (VLC) Eclipse@ resin.IADR Meeting, Honolulu, March 2004.

[11] Frank R.P., Milgrom P., Leroux B.G. et al. Treatmentoutcomes with mandibular removable partial denture:

a population based study of patient satisfaction. J. Pro-sthet. Dent. 1998; 80: 36-45.

[12] Hummel S.K., Wilson MA, Marker VA, Nunn M.E. Qua-lity of removable denture wom by the adult V.S. popula-tion. J. Prosthet. Dent. 2002; 88: 37-43.

[13] Rich B., Goldstein G.R. New paradigms in prosthodon-tic treatment planning: A literature review. J. Prosthet.Dent. 2002; 88: 208-14.

.

.,..

Capitulo 19 " Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@ 211

SISTEMA ECLIPSE@

~ ~-

Figs. 28-29: La cera es retirada completamente de las bases y, de ser necesario, son construidas las mascarillas en silicona.

-"'"

~\~

Al l~'-,~

J

r ',~-", .1

~ \.:.J ~ -. Jr8I rlii

I/'i', ,!

l -'f1 :1-

r~

~

J

11

J

Figs. 30-31-32: En el casoen tratamiento, se montaron todos loselementos dentales superiores con el auxilio de las mascarillas(véase Cap. 15).

.,1. ;l'

f.

1( . .'t ,

...;:,\'.

l~

Figs. 33-34: En los sectores posteriores, la resina Set Up es modelada así como el rodete en cera, con las escotaduras de las cúspides delos dientes posterosuperiores.

..

" ,,-. "

212 Capítulo 19 .Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@

SISTEMA ECLIPSE@

"" ,-,I!

J

r - - ----1

1

rri"L- ~

'.

,)

lD;i

,..

1~Figs.39-40: Pruebas intermedias; revisión de las relaciones laterales.

~'

~~ r~ """"'" ""

~' "

"t

:11,

U ~

j

I

L J. 111111,.",-l'.~'L i'II!íiia: - ~

~ ~- j

"

Figs. 35-36-37: Los dientes anteriores son posicionados siguiendola mascarilla anteroinferior.

.

Fig.38: Visión del caso listo para las pruebas intermedias.

r 1, 11'I!II!

~~ ¡fA

~

f'll¡

"" I ..

~

"

iI

...

216888

Capitulo 19 .. Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@ 213

SISTEMA ECLIPSE@

~'

)

I1

¡.

"Figs.42-43:Prótesis parcial completamente polimerizada.

~

Fig. 41: Revisión de la sobre mordida vertical y horizontal.

'" ..

ltII

fI.

Figs.44-45:Prótesis superior e inferior terminadas, posicionadas en la cavidad bucal.

B

- - ~ Fig.46: Lasrelaciones estéticas también resultan corregidas.

214 Capítulo 19.Futuro de la prótesis parcial con el sistema Eclipse@

El producto es entonces acabado, de ser necesario,y pulido con las técnicas comunes.

La técnica empleada permite obtener productos dealto nivel cualitativo, dotados de gran precisión y esta-bilidad; el mejoramiento de la prestación es evidentetambién en la satisfacción demostrada por el paciente[11, 12, 13] (Figs. 42-46).

Bibliografía[1] Barron D.J., Schuster G.S. Biocompatibility of visible

light-polymerized denture resins. Int. J.' Prosthodont.1993; 6: 495-501.

[2] Curtis D.A. Shear bond strength of visible light curedresin related to heat cured resin. Dent. Mat. 1989; 9: 314-8.

[3] Jorge J.H., Giampaolo E.T., Machado A.L., VerganiC.E. Cytotoxicity of denture base acrylic resins: A li-terature review. J. Prosthet. Dent. 2003; 90: 190-3.

[4] Ewoldsen N. Point of care: How can 1foster realistic pa-tient expectations regarding complete denture and mini-mize dissatisfaction at the delivery appointment. Cana-dian Dent. Ass. J. 2003; 69 (11): 750-2.

[5] Ewoldsen N. From functional impressions to fmisheddentures: three appointments, zero surprises. Collabo-rative Techniques Winter 2003: 26-8.

[6] Tumer M. Eclipse@ splint Technique. Dental Lab Pro-ducts (scheduled for publication) Jan. 2004.

[7] Bortolotti L. Practical use of Eclipse@ System in thedental practice. Dentistry Today (scheduled for publi-cation) Jan. 2004.

[8] Massad J. Various techniques using Eclipse@.DentistryToday 2004 Q1.

[9] Dixon D.L., Breeding L.G., Ekstrand K.G. Linear dimen-sional variability of three denture base resins after pro-cessing and in water storage. J. Prosthet. Dent. 1992;68

(1): 196-200. .[10] Lichkus A., Sun B., Shaffer S. DSC study 01 the no-

vel visible light curable (VLC) Eclipse@ resin.IADR Meeting, Honolulu, March 2004.

[11] Frank R.P., Milgrom p., Leroux B.G. et al. Treatmentoutcomes with mandibular removable partial denture:a population based study of patient satisfaction. J. Pro-sthet. Dent. 1998; 80: 36-45.

[12] Hummel S.K., Wilson M.A., Marker v.A., Nunn M.E. Qua-litYof removable denture wom by the adult U.S. popula-tion. J. Prosthet. Dent. 2002; 88: 37-43.

[13] Rich B., Goldstein G.R. New paradigms in prosthodon-tic treatment planning: A literature review. J. Prosthet.Dent. 2002; 88: 208-14.