Protocole relatif au plan de soins unique

Protocole relatif au plan de soins unique

Coalition des services lenfance, la jeunesse et aux familles du comt de Simcoe

Le 4 novembre 2011 Version 3.3

Table des matires

1.Plan unique de soins rgulier2

1.1Hypothses2

1.2Principes directeurs2

1.3Rsultats / Produits3

1.4Admissibilit3

1.5Catalyseur4

1.6lments du processus associ au plan unique de soins4

1.7Caractristiques dun plan unique de soins4

1.8Processus5

1.8.1Admission du plan unique de soins5

1.8.2Plan initial dvaluation et de services5

1.8.3Rsums dvaluation de lquipe6

1.8.4laboration du plan unique de soins6

1.8.5Prestation des services6

2. Processus des Premires nations, Mtis, Inuit8

3. Besoins en matire dducation et de formation17

4. Lignes directrices pour lquipe en matire de travail intgr18

5. Annexe A Glossaire 20

6. Annexe B Organigramme du protocole 23

7. Annexe C Cadre commun dvaluation 25

Protocole Phase de mise en uvre pilote

Protocole relatif au plan de soins unique de la Coalition SEJF du comt de Simcoeaux fins dengagement collaboratifPopulation besoins et fournisseurs multiples

Les organismes qui participant la Coalition des services lenfance, la jeunesse et aux familles (SEJF) sengagent collaborer pour amliorer les rsultats des enfants, des jeunes et des familles. Il existe prsentement de nombreux procds de coordination des services en vigueur, notamment le plan individuel des services la famille du comt de Simcoe, le cadre de coordination des services et la coordination des cas lenfance.

Le prsent protocole est destin tre intgr un modle de coordination des services et de planification et de prestation des soins en collaboration qui, avec le temps, nous aidera acqurir une comprhension mutuelle des besoins des enfants. Un modle conceptuel de ce continuum de coordination de service figure lannexe B.

La coalition reconnat que certains enfants, jeunes et familles ayant des fournisseurs multiples ont parfois besoin que ces fournisseurs, et souvent les ducateurs, oeuvrent dans le cadre dun processus intgr plus troit. Ce protocole est destin faciliter lintervention efficace dorganismes multiples en tablissant un processus lgard de la communication, de la coordination et de la collaboration essentielles afin dtablir un plan unique de soins.

Les partenaires du protocole relatif au plan unique de soins travaillent de faon intgre pour desservir les enfants, jeunes et familles qui reoivent des services de deux organismes ou plus et qui rpondent aux critres catalyseurs et dadmissibilit du protocole.

Un modle distinct a t tabli pour la population Premire nation, Mtis, et Inuit (voir la section 2). Un fournisseur de service rgulier doit demander un parent sil est dorigine PNMI et sil dsire bnficier de services adapts aux PNMI. Lorsquun parent est PNMI nous prsumons que les fournisseurs de service PNMI utiliseront le modle PNMI en dans le cadre de leur rle de chef dquipe. Les principes directeurs et les rsultats sappliquent aux rsultats escompts pour la communaut PNMI, car lenjeu porte sur la faon dont le service est offert et sur qui en assure la prestation.

1. Plan unique de soins rgulier1.1 Hypothses

Le travail intgr se droule conformment aux lois provinciales et aux cadres de politiques, aux politiques, aux plans et aux mandats des organismes individuels, et selon la vision de la coalition, tout en reconnaissant que ce protocole ncessite que les partenaires travaillent diffremment ensemble dans le processus de plan unique de soins.

1.2 Principes directeurs

Le travail intgr est ax sur lenfant, le jeune dans le contexte familial et communautaire, et renforce les points forts respectifs de chacun. Il est fond sur la vision de la famille et cre un plan holistique qui est la fois raliste et durable.

Le travail intgr favorise linclusion, lgalit et lhabilitation.

La capacit du travail intgr est renforce par lutilisation dun cadre commun dvaluation (CCE) et de la planification, qui savre une mthode cologique qui trouve ses racines dans le dveloppement de lenfant.

Le travail intgr signifie que les fournisseurs respectent le caractre unique de lenfant, du jeune, de la famille et crent des contextes dinteraction adapts leurs besoins et leurs points forts (par exemple, niveau de confort en grand group, alphabtisation et matrise de la langue, coutumes et culture).

Le travail intgr favorise la crativit grce une pratique interprofessionnelle qui veille au meilleur intrt de lenfant et de la famille.

Le travail intgr favorise les pratiques antidiscriminatoires et anti-oppressives.

Le travail intgr respecte et maintient la confidentialit des renseignements sur lenfant, le jeune et la famille.

Les organismes visent fournir un niveau de soutien minimum suffisant et le moins intrusif dont a besoin lenfant, le jeune ou la famille pour amliorer les rsultats.

Les organismes reconnaissent quaucun organisme particulier ne peut rpondre tous les besoins des enfants et des familles. Il est essentiel que tous les fournisseurs tiennent compte de lenfant dans sa globalit au moment de communiquer linformation, de comprendre les besoins et dassurer la planification.

Les organismes individuels reconnaissent lenfant, le jeune et les familles ayant des besoins multiples complexes et les identifient afin de les prsenter au forum dducateurs et de fournisseurs multiples, et dviter de ddoubler les processus de planification.

un moment donn, le chef dquipe (qui est soit un fournisseur de soins de sant ou de services sociaux et/ou la famille) partage le rle de leadership. La nomination du ou des chefs dquipe dpend de la personne qui convient le plus en fonction des besoins de lenfant, du jeune et de la famille. Ceci peut inclure le leadership de la famille. Il est entendu que les membres de lquipe sont redevables lquipe en ce qui concerne la mise en uvre de leur part du plan.

Une fois que le plan unique de soins nest plus requis pour rpondre aux besoins de lenfant, du jeune et de la famille, on tablit et met en uvre un plan de transition qui tient compte de la durabilit des services et des soutiens ncessaires.

Les membres de lquipe peuvent avoir des opinions divergentes susceptibles de soulever des conflits. Pour empcher toute rpercussion ngative sur lenfant, le jeune et la famille, il faut discuter des rgles de base la premire rencontre o lon encourage toutes les parties respecter les connaissances de chacun dans le cadre du processus et traiter des diffrences de manire ouverte et honnte mesure quelles sont souleves.

Bien quil soit admis que les ducateurs ne fournissent aucun traitement, il est galement admis que lcole de lenfant doit incorporer les perspectives des fournisseurs de service de sant et sociaux pour favoriser latteinte du bien-tre optimal chez lenfant.

1.3 Rsultats / Produits

laboration dun plan unique de soins coordonn et intgr pour lenfant, le jeune et la famille.

Les fournisseurs oeuvrant dans des domaines et des organismes connexes et distincts assurent la prestation de soins et de services axs sur le plan unique de soins.

Prestation dun service complet assurant la continuit et luniformit, y compris lors du processus dvaluation.

Utilisation efficace des ressources, y compris viter le ddoublement des services, tablir les rles clairs et faire preuve de sensibilit face aux besoins de lenfant, du jeune et de la famille sans les submerger de services.

Lenfant, le jeune et la famille participent activement aux soins et aux services, et expriment leur satisfaction daprs le processus du plan unique de soins.

Les fournisseurs de service/membres de lquipe directs reconnaissent la valeur du processus.

Les fournisseurs de service/membres de lquipe directs sengagent la rvision et la mise en uvre du protocole.

1.4 Admissibilit

Lorsquun fournisseur de service constate quun plan unique de soins intgr pourrait bnficier lenfant, la famille. Les ducateurs qui croient quun lve bnficierait dun plan de soins unique sont encourags en discuter avec la famille, la direction dcole ou lquipe scolaire et avec le fournisseur des services de sant ou sociaux qui assure le service pour quil puisse envisager un renvoi au processus du plan unique de soin.

Lenfant, le jeune et la famille reoivent des services et des soins de deux organismes ou plus.

Lenfant, le jeune et la famille sont prts accorder le consentement au partage dinformation et au processus du plan unique de soins.

Les organismes sengagent coordonner les services et les soins avec dautres organismes et sont prts sengager un cadre commun dvaluation et de planification, tout en reconnaissant que les participants ne partagent pas, lheure actuelle, une comprhension mutuelle ni doutils pour tablir la priorit lgard des enfants et peuvent donc obliger un dialogue plus approfondi entre les organismes partenaires.

1.5 Catalyseur

Les stratgies normales de lcole et des organismes participants ne permettent pas de raliser les progrs ou amliorations anticipes.

Le manque de progrs ou damlioration rend perplexe.

Lorganisme/fournisseur de service juge que les besoins de lenfant, du jeune, de la famille dpassent la porte de lorganisme.

1.6 lments du processus associ au plan unique de soins

Admission du plan unique de soin

Coordination de service

Plan initial valuation et services (recueil dinformation)

Rsum des valuations dquipe (analyse des renseignements, aboutir une comprhension mutuelle grce au cadre commun dvaluation)

Supervision individuelle continue

Plan unique de soins (PUDS)

Prestation de service

valuation, services (valuation clinique aux fins dinterventions de traitement)

Surveillance, rsultats et critres de succs mesurables, rvaluation, transition

Revendication, dfense des droits

valuation de lquipe

Planification de la transition

1.7 Caractristiques dun plan unique de soins

valuation et plan coordonns et holistiques tablis par une quipe et lenfant, le jeune et la famille au moyen dun cadre commun dvaluation.

Les objectifs sharmonisent avec la vision de lenfant, du jeune et de la famille.

Lorsque lenfant, le jeune et la famille ont des objectifs diffrents, le plan unique de soins garantit que lenfant, le jeune se fait entendre.

La scurit est fondamentale toute planification et tout soin administr.

Les stratgies interdisciplinaires et transdisciplinaires sont labores pour simplifier le travail ncessaire atteindre les buts et tiennent compte des points forts de lenfant, de la famille et de lquipe.

De faon optimale, les activits appuient les stratgies multiples et peuvent tre excutes par des fournisseurs multiples et la famille, y compris moyennant le consentement, les soutiens informels.

Par intervalles, le plan fait lobjet dune rvision et dune rvaluation effectue par lquipe et la famille dans le cadre des pratiques et des lignes directrices mandates par lorganisme (une norme minimale peut tre requise). Les participants professionnels reoivent une norme minimale individuelle de soutien/dorientation pour prciser et cibler leur rle.

Les quipes dterminent la frquence et le format des runions dquipe (face face, vidoconfrence, tlconfrence).

tablissement dun plan de communication qui rpond aux besoins de lquipe et de lenfant, du jeune et de la famille.

Mise en place dun mcanisme de partage de la documentation et de linformation.

1.8 Processus1.8.1 Admission du plan unique de soins

Le fournisseur de service (FS) oeuvrant auprs de la famille constate quil existe un critre catalyseur et dadmissibilit. [Au moment de la mise en uvre oprationnelle effective, les outils de triage seront requis.]

Le FS demande le consentement au partage de renseignements, au renvoi et lengagement dautres organismes aux soins et aux services ainsi qu la cration dun dossier lectronique.

Le FS rencontre la famille pour tablir les priorits et vision(s) qui fournissent le point de mire commun lquipe.

Le FS communique avec les autres organismes les plus aptes valuer et rpondre aux besoins secondaires et/ou connexes de lenfant, du jeune et de la famille et leur demande de sengager. Lorsquon identifie des membres dquipe en milieu scolaire, il est ncessaire de prciser le rle du directeur et des autres, surtout si lquipe se rencontre lcole.

Les organismes conviennent ou refusent de sengager avec lorganisme principal. [Un organisme peut refuser de participer. Le FS examine information avec le superviseur et choisit lorganisme de substitution qui convient le mieux.]

Le FS identifie et recueille des donnes relatives lenfant, au jeune et la famille, puis rdige un rsum avanc des donnes. De plus, le FS fixe des chanciers, et cerne les lacunes, les enjeux et les risques associs au corpus dinformation.

Avant la rencontre et ayant obtenu le consentement, le FS documente linformation dans un dossier lectronique.

1.8.2 Plan initial dvaluation et de services

Le FS organise une rencontre inaugurale des fournisseurs de services membres de lquipe aux fins de planification du travail intgr, du mentorat dquipe et dducation (phase du projet pilote seulement).

Le FS organise une rencontre inaugurale des fournisseurs de services (avec gestionnaires au besoin), de la famille (si cest appropri), et des ducateurs pour laborer:

a. Les buts et objectifs suprieurs partags de lquipe axs sur lenfant, le jeune et la famille (daprs les enjeux et la vision de la famille). Dterminer le but de lvaluation, le type et la porte.

b. Le plan de travail numre les valuations, les domaines du cadre commun dvaluation ltude, linformation et les consultations requises.

c. Les rles des membres de lquipe quant la participation au processus dvaluation, la cration dun plan unique de soins, y compris la personne dsigne chef dquipe ce stade du processus dlaboration du PUDS (sujet la confirmation de la famille, si elle est absente).

d. En gnral, on choisit le chef dquipe (CE) ou co-chef avec la famille, en fonction des paramtres suivants:

i. Personne / organisme qui participe le plus troitement avec lenfant, le jeune ou la famille

ii. quilibre lgard de la srie de comptences ncessaires en animation (tel que dtermin par lorganisme)

iii. En consultation avec lenfant, le jeune, la famille

iv. Le chef dquipe peut changer selon lexamen des besoins en volution et lvaluation des progrs raliss.

e. Horaire des rencontres pour le plan unique de soins les FS prennent des dispositions auprs de lenfant, du jeune, de la famille pour entamer le processus dvaluation, recueillir linformation conformment lobjectif, la porte et au domaine ltude, et valuer les besoins, les points forts et les risques. Lhoraire optimal prvoit une date dvaluation commune si cela convient et que cest faisable.

1.8.3 Rsums dvaluation de lquipe

Les FS tablissent un rsum des valuations individuelles o ils soulignent les points forts, les risques et les besoins de lenfant et de la famille.

Les ducateurs fournissent les renseignements pertinents sur lvaluation pdagogique tous les participants du PUDS avant les confrences de cas. Les FS auront accs aux rsums dvaluation (par ex. plan denseignement individualis ou lvaluation des forces et des besoins).

Les membres de lquipe examinent, colligent et analysent les donnes dvaluation; comprennent le point de vue de tous les membres de la famille; tablissent la comprhension fonde sur une analyse approfondie et sur la considration des vulnrabilits et des forces de lenfant et de la famille.

Le chef dquipe (actuel) discute des rsums dquipe avec lenfant, la famille et aide fixer les buts et priorits de lenfant, du jeune et de la famille.

Le chef dquipe, agissant titre de coordonnateur de service (CS), remet les rsums dquipe lenfant, au jeune la famille et sassure que tout changement survenu depuis lvaluation y a t apport et que les visions et les objectifs de lenfant, du jeune et de la famille y figurent.

1.8.4 laboration du plan unique de soins

Les membres de lquipe (fournisseurs de service, ducateurs, et enfant / jeune / famille) se rencontrent pour tudier les rsultats de lvaluation et laborer un plan partag qui permettra datteindre les objectifs communs grce aux stratgies et aux activits partages.

1. Le chef dquipe agit titre danimateur. Voir les lignes directrices pour lquipe en matire de travail intgr la section 4.

1. Chaque stratgie correspond un membre dquipe qui en est principalement responsable avec dautres membres et organismes qui soccupent des activits dappui.

1. Lenfant, le jeune, la famille fournit le consentement aux programmes, aux interventions ou aux activits numres dans le PUDS. Le chef dquipe communique avec la famille selon la mthode et le contexte qui convient le mieux la famille.

1. Les ducateurs fournissent les programmes pdagogiques conformment aux responsabilits et obligations stipules dans la Loi sur lducation, comme le font galement dautres groups professionnels dans le contexte des lois connexes qui sappliquent eux.

1. Il est important de noter que, dans certains cas, le conseil scolaire et/ou la Socit daide lenfance a le mandat dagir si le consentement nest pas accord.

1. De plus, les organismes individuels peuvent obtenir le consentement offrir le service/le traitement sil y a lieu pour chaque organisme en cause.

1. Les stratgies, ainsi que les activits et le consentement lappui, sont enregistres dans le rfrentiel commun dinformation.

1. Lquipe dtermine comment mesurer et surveiller les progrs raliss en rapport aux objectifs.

1. Lquipe dtermine la frquence des runions dquipe.

1. Lquipe dtermine la frquence et le mode de communication entre les runions, en sachant quil faut parfois tenir des runions durgence.

1.8.5 Prestation des services

Les soins, le service et les programmes pdagogiques sont fournis selon les stratgies numres au plan unique de soins. La documentation (p. ex. pratique clinique ou professionnelle) des activits et des interventions des fournisseurs de service sont enregistrs daprs le format propre lorganisme, cest--dire notes de cas, notes aux dossiers, notes dvaluation. Paralllement, les programmes pdagogiques sont enregistrs selon le format utilis au conseil scolaire.

Un rsum des soins et des services fournis et les progrs raliss relativement aux objectifs (p. ex. examen du plan de traitement tel que dtermin et discut lors de la runion du PUDS) est document et partag par le biais du dossier lectronique.

Le chef dquipe rassemble et distribue linformation toute lquipe (y compris lenfant, le jeune, la famille) et le partage dans le rfrentiel commun dinformation.

Lquipe des fournisseurs de service rencontre lenfant, le jeune, la famille intervalles X selon lhoraire tabli ou au besoin.

Le plan fait lobjet dune rvaluation afin den dterminer lefficacit :

Y a-t-il eu du progrs au chapitre des objectifs?

A-t-on constat des obstacles aux progrs et les a-t-on rgls?

De nouveaux renseignements ont-t-il ressortis qui changent la formulation originale ou le fondement de la planification?

Les buts, stratgies et activits sont-ils ralistes et fonctionnent-ils pour lenfant, le jeune, la famille?

Rvision du plan au besoin

Rvaluation des membres de lquipe

Confirmation ou raffectation du chef dquipe

Lenfant, le jeune, la famille accepte le plan rvis et y accorde le consentement.

Les soins et services offerts sont guids par un seul plan partag.

Le plan est rvis au besoin, daprs le processus dvaluation continu.

Lorsque lquipe convient quun plan unique de soins nest plus requis, il y a laboration dun plan durable de transition soulignant les activits continues pour lenfant, le jeune, la famille et lquipe.

Phase de mise en oeuvre du plan de soins unique BAUCHE

Coalition SEJF

7

2. Processus des Premires nations, Mtis, Inuit

2.1 Antcdents culturels

Le modle PNMI a recours au cercle et lapproche holistique des PNMI comprend: lme, le cur, lesprit et le corps, les stades de la vie, les quatre saisons, les quatre directions et les quatre lments de lenvironnement: leau, lair, les minraux et le feu.

La nature circulaire du modle signifie que nous pouvons faire le tour du cercle jusqu ce que tous les besoins du jeune et de la famille aient t satisfaits. Lenfant/le jeune se trouve au centre. Si nous rencontrons des dfis nous pouvons recourir aux mdecines ou aux aides de chaque quadrant pour nous aider accomplir le processus. Nous pouvons galement tre conscients des sentiments que les personnes peuvent prouver dans chaque quadrant, sentiments qui peuvent prsenter des obstacles dont la colre ou la peur.

North

Nord

South

Sud

East

Est

West

Ouest

Laurentian University

Universit Laurentienne

2.2 Principes directeurs du modle PNMI

(Sept offrandesNbwaakaawin (Sagesse) :chrir les connaissances, cest de connatre la sagesse,Zaagidwin (Amour) : connatre lamour, cest connatre la paix,Mnaadendiwin (Respect) : rendre hommage toute la cration, cest avoir du respect,Aakkdewin (Bravoure) :faire face lennemi avec intgrit,Gwekwaadziwin (Honntet) : affronter une situation, cest dtre brave,Dbadenizwin (Humilit) :se connatre soi-mme comme une partie sacre de la Cration,Debwewin (Vrit) : savoir toutes ces choses. (Benton - Banai, 1988) Mishomis Book)

(Valeurs Mtis traditionnelles :- Rassemblement de famille- Racontage dhistoires- Humour- Partage- Honntet- Spiritualit- Loyaut- Aliments Mtis- Musique et danse- Conversation- Fiert- Langue, Michif- Respect des ansCompil par Lawrence Barkwell, Institut Louis Riel) (Les six principes des connaissances traditionnelles Inuit (Inuit Qaujimaatuqangit)Le concept rattach la fonction de service (Pijitsirniq) : Le concept de service communautaire est une valeur fondamentale pour les Inuit et un moyen de mesurer ou dvaluer le niveau de maturit et de sagesse dune personne. Le concept de grance de lenvironnement (Avatimik Kamattiarniq) : La sant des gens ne peut se dissocier de la sant de leur environnement.Prise de dcision par consensus (Aajiiqatigiingniq) : La prise de dcision par consensus sappuie tout la fois sur des comptences de communication efficace (couter aussi bien que sexprimer) et sur la capacit de concevoir une vision commune. Le concept de lacquisition de connaissances et de comptences (Pilimmaksarniq): Acqurir et appliquer de nouvelles connaissances et comptences sont essentiels la survie de la personne, de la famille et de la communaut dans un environnement difficile supporter et durant des priodes trs pnibles.Le concept dtre ingnieux (plein de ressources) et capable de bien sadapter pour rsoudre les problmes (Qanuqtuurunnarniq) : Ce principe met en vidence limportance de se servir de ses comptences, de ses connaissances et de ses ressources de faon crative pour surmonter les nouveaux obstacles mesure quils surviennent.Relations fondes sur la collaboration ou travailler ensemble vers la ralisation dune vision commune (Piliriqatigiingniq) : Ce principe souligne limportance et la supriorit du groupe en comparaison de celles accordes la personne en valorisant le travail dquipe, en dveloppant un esprit dquipe solide, pour raliser une vision commune et permettre que les dcisions soient prises dans lintrt de tous les membres du groupe, quil sagisse dune famille ou dune communaut Comportements de dpendance chez les Autochtones au Canada, (2007), Collection Recherche de la Fondation autochtone de gurison, p. 49 )

(Cabane de suerie) (Cultiver notre esprit) (Cabane de jene) (Crmonie du calumet)

19

2.3 Modles PNMI pour le PUDS

Le modle suivant illustre la faon dont un fournisseur de service PNMI utilisera ce modle

North

Nord : Comportement et mouvement, gurison, physique. (Aucun souci)

Membres de lquipe: (FS et EJF) se rencontrent pour laborer un plan partag afin de raliser les objectifs au moyen de stratgie s et dactivits partages

Les soins et les services sont fournis selon les stratgies et activits figurant au PUDS partag

East

Est: Vision, nouveau dbut, renouveau, esprit. (Infriorit)

Le fournisseur de service (FS) value lenfant, le jeune (EJF) et dtermine: la prsence dun catalyseur

Ladmissibilit possible

South

Sud: Relations (y compris jeune, famille, soutiens et environnement), temps, motions. (Envie)

FS: demande le consentement au partage dinformation

Communique avec les autres organismes et demande leur engagement

Lagence accepte ou refuse de sengager

Identifie, recueille et rsume (niveau avanc) le corpus dinformation disponible, les chanciers de linformation, les enjeux, les lacunes, les risques

Distribue linformation aux agences (moyennant le consentement)

FS organise la rencontre inaugurale avec les FS et le EJF avec trois principaux produits (objectifs)

West

Ouest: Raison, respect, anctre, intellectuel. (Ressentiment)

Membres de lquipe:

Prennent des dispositions auprs de EJF pour valuer les besoins (idalement une session commune)

valuation des besoins de EFJ

Les rsums dvaluation effectus par les membres individuels de lquipe sont partags dans le rfrentiel commun dinformation

Examen des rsums dvaluation en prvision du plan unique de soins

Chef dquipe (actuel) prend les dispositions pour une rencontre PUDS et discute du rsum dvaluation avec EJF

Child Youth

EnfantJeune

Sample FNMI

Exemple de plan unique de soins PNMI

North

Mise en uvre et rvision du plan selon les progrs, le comportement ou le changement physique. Les plan peut faire lobjet dune rvision entranant llaboration dun plan de transition.

Des participants PNMI aident la famille passer par le processus de gurison qui peut tre modifi.

East

Le fournisseur de service PNMI recommande le plan unique de soins PNMI. La vision pour lenfant est dtermine il peut sagir de ramener lenfant la maison, de frquenter lcole primaire et secondaire. Le traitement et les services de soutien seront numrs.

South

tablissement de relations.

Lorsquun fournisseur de service PNMI assure le renvoi et que les parents sont daccord, lquipe est tablie et peut inclure: valuation, tablissement de lquipe enfant et famille, quipe de prestation de services et de traitement. Dtermination de la coordination de service et de la surveillance des progrs. Nomination du chef dquipe, tablissement de la communication et stockage des notes cliniques dans un dossier lectronique.

West

Rvision du plan de soins selon les progrs, lvaluation et lge de lenfant ou du jeune. Les fournisseurs de service changent mesure que lenfant se dveloppe;

Pdiatre, physiothrapeute, orthothrapie, clinique de mobilit, soutien familial, soins de relve, plan de transition.

CY

E/J

Mesure of success

Mesure du succs

North

Nord

Y a-t-il eu des occasions de crer et dencourager le changement de comportement?

Y a-t-il eu du mouvement?

East

Est

La vision lgard de lenfant/du jeune a-t-elle t ralise?

La vision doit-elle tre modifie?

South

Sud

Les objectifs de relations ont-ils t raliss?

Les chanciers ont-ils t respects?

West

Ouest

Le processus dvaluation a-t-il respect lenfant ou le jeune et les autres relations?

Que faut-il examiner de nouveau?

CY

E/J

J. Dumont.

J. Dumont, 1988, H. Nabigon, 1996, adapt

2.4 Processus PUDS autochtone

2.4.1 Est: Vision, nouveaux dbuts

Admission

Le fournisseur de service (FS) oeuvrant auprs de la famille constate quil existe un critre catalyseur et que ladmissibilit est possible. [Au moment de la mise en uvre oprationnelle effective, les outils de triage seront requis.

Le FS demande le consentement au partage de renseignements, au renvoi et lengagement dautres organismes aux soins et aux services.

Le FS rencontre la famille pour tablir les priorits et vision(s) qui fournissent le point de mire commun lquipe.

Le FS communique avec les autres organismes les plus aptes valuer et rpondre aux besoins secondaires et/ou connexes de lenfant, du jeune et de la famille et leur demande de sengager. Lorsquon identifie des membres dquipe en milieu scolaire, il est ncessaire de prciser le rle du directeur et des autres, surtout si lquipe se rencontre lcole.

Les organismes conviennent ou refusent de sengager avec lorganisme principal. [Un organisme peut refuser de participer. Le FS examine information avec le superviseur et choisit lorganisme de substitution qui convient le mieux.]

Le FS identifie et recueille des donnes relatives lenfant, au jeune et la famille, puis rdige un rsum avanc des donnes. De plus, le FS fixe des chanciers, et cerne les lacunes, les enjeux et les risques associs au corpus dinformation.

Avant la rencontre et ayant obtenu le consentement, le FS distribue linformation aux organismes / fournisseurs de service.

2.4.2 Plan initial dvaluations et de services

Le FS organise une rencontre inaugurale des fournisseurs de services (avec gestionnaires au besoin), et de lenfant, du jeune, de la famille (si cest appropri), pour laborer:

Les buts et objectifs suprieurs partags de lquipe axs sur lenfant, le jeune et la famille (daprs les enjeux et la vision de la famille).

Le plan de travail numre les valuations et les consultations requises.

Les rles des membres de lquipe quant la cration du plan unique de soins, y compris la personne dsigne chef dquipe ce stade du processus dlaboration du PUDS (sujet la confirmation de la famille, si elle est absente).

En gnral, on choisit le chef dquipe (CE) ou co-chef avec la famille, en fonction des paramtres suivants:

Personne / organisme qui participe le plus troitement avec lenfant, le jeune ou la famille

quilibre lgard de la srie de comptences ncessaires en animation (tel que dtermin par lorganisme)

En consultation avec lenfant, le jeune, la famille

Le chef dquipe peut changer selon lexamen des besoins en volution et lvaluation des progrs raliss.

Horaire des rencontres pour le plan unique de soins.

2.4.3 Sud: Relations

valuation des besoins

Les FS prennent des dispositions auprs de lenfant, du jeune, de la famille pour entamer le processus dvaluation. Lhoraire optimal prvoit une date dvaluation commune si cela convient et que cest faisable.

Rsums de lquipe dvaluation

Les FS laborent un rsum des valuations individuelles, mettant en vidence les forces de lenfant et de la famille.

Les rsums des valuations (par ex. plan denseignement individualis ou lvaluation des forces et des besoins) sont partags dans un rfrentiel commun dinformation.

Les membres de lquipe examinent les rsums des valuations pour prparer la rencontre PUDS (y compris avec les familles).

Le chef dquipe (actuel) discute des rsums dquipe avec lenfant, la famille et aide fixer les buts et priorits de lenfant, du jeune et de la famille.

Le chef dquipe, agissant titre de coordonnateur de service (CS), remet les rsums dquipe lenfant, au jeune la famille et sassure que tout changement survenu depuis lvaluation y a t apport et que les visions et les objectifs de lenfant, du jeune et de la famille y figurent.

2.4.4 Ouest: Rflexion, respect, second examen du dossier

laboration du PUDS

Les membres de lquipe (fournisseurs de service, ducateurs, et enfant / jeune / famille) se rencontrent pour tudier les rsultats de lvaluation et laborer un plan partag qui permettra datteindre les objectifs communs grce aux stratgies et aux activits partages.

Le chef dquipe agit titre danimateur [les normes danimation trans-disciplinaire figureront la section sur les rles et responsabilit].

Chaque stratgie correspond un membre dquipe qui en est principalement responsable avec dautres membres et organismes qui soccupent des activits dappui.

Lenfant, le jeune, la famille fournit le consentement aux programmes, aux interventions ou aux activits numres dans le PUDS. Le chef dquipe communique avec la famille selon la mthode et le contexte qui convient le mieux la famille.

Il est important de noter que, dans certains cas, le conseil scolaire et/ou la Socit daide lenfance a le mandat dagir si le consentement nest pas accord.

De plus, les organismes individuels peuvent obtenir le consentement offrir le service/le traitement sil y a lieu pour chaque organisme en cause.

Les stratgies, ainsi que les activits et le consentement lappui, sont enregistres dans le rfrentiel commun dinformation.

Lquipe dtermine comment mesurer et surveiller les progrs raliss en rapport aux objectifs.

Lquipe dtermine la frquence des runions dquipe.

Lquipe dtermine la frquence et le mode de communication entre les runions, en sachant quil faut parfois tenir des runions durgence.

Prestation des services

Les soins et le service sont fournis selon les stratgies numres au plan unique de soins.

La documentation (p. ex. pratique clinique ou professionnelle) des activits et des interventions des fournisseurs de service sont enregistrs daprs le format propre lorganisme, cest--dire notes de cas, notes aux dossiers, notes dvaluation.

Un rsum des soins et des services fournis et les progrs raliss relativement aux objectifs (p. ex. examen du plan de traitement tel que dtermin et discut lors de la runion du PUDS) est document et partag par le biais du le rfrentiel commun dinformation.

Le chef dquipe rassemble et distribue linformation toute lquipe (y compris lenfant, le jeune, la famille) et le partage dans le rfrentiel commun dinformation.

Lquipe des fournisseurs de service rencontre lenfant, le jeune, la famille intervalles X selon lhoraire tabli ou au besoin.

2.4.5 Nord: Modification du comportement, mouvement, gurison

Le plan fait lobjet dune rvaluation afin den dterminer lefficacit :

Y a-t-il eu du progrs au chapitre des objectifs?

A-t-on constat des obstacles aux progrs et les a-t-on rgls?

Les buts, stratgies et activits sont-ils ralistes et fonctionnent-ils pour lenfant, le jeune, la famille?

Rvision du plan au besoin.

Rvaluation des membres de lquipe.

Confirmation ou raffectation du chef dquipe.

Lenfant, le jeune, la famille accepte le plan rvis et y accorde le consentement.

Les soins et services offerts sont guids par un seul plan partag.

Le plan est rvis au besoin.

Lorsque lquipe convient quun plan unique de soins nest plus requis, il y a laboration dun plan durable de transition soulignant les activits continues pour lenfant, le jeune, la famille et lquipe.

3. Besoins en matire dducation et de formation Hypothses

mesure que la pratique intgre et collaborative de planification et de prestation de soins prend de lampleur, il sera ncessaire laborer un programme formel dducation et de formation.

Les fournisseurs de service PNMI suivront une formation sur le modle de prestation et sur laccs au dossier lectronique. Les superviseurs des fournisseurs de service PNMI suivront galement la formation en prestation du modle afin dappuyer le fournisseur de service PNMI.

Composantes de la formation :

Aperu/orientation au processus du PUDS

Processus du PUDS

Travail en collaboration/approche du service intgr

Utilisation du cadre commun dvaluation dans le contexte du protocole du PUDS (y compris les dfinitions de chaque domaine du CCE)

Supervision individuelle des participants professionnels au PUDS

4. Lignes directrices pour lquipe en matire de travail intgr

Les lignes directrices sont comprises dans le protocole en sachant que la mise en oeuvre complte ncessite lducation et la formation sur les principes du travail interdisciplinaire et inter-organisationnel.

quipe de planification des services/soutiens personnaliss(PSP): Liste de vrification des indicateurs de pratique et de planification (Checklist for Indicators of Practice and Planning,ChIPP)[footnoteRef:1] [1: 2003 Research and Training Center on Family Support and Childrens Mental Health Portland State University, Portland, Oregon]

Le contexte dquipe ncessaire la mise en uvre dun SSP de qualit suprieure comporte les suivants :

A) Modle de pratique

i. Lquipe respecte un modle de pratique qui favorise la cohsion dquipe et la planification de qualit suprieure qui se fait dune manire conforme aux valeurs de la PSP;

Lquipe respecte la structure des rencontres, les techniques et les procdures qui appuient la planification de qualit suprieure;

Lquipe considre des options multiples avant de prendre des dcisions;

Lquipe respecte les procdures, techniques et/ou structures qui permettent de contrer les dsquilibres du pouvoir entre et parmi les fournisseurs et les familles;

Lquipe utilise des structures et des techniques qui donnent limpression tous les membres que lon accorde de la valeur leur opinion;

Lquipe se met daccord sur les plans malgr les priorits diffrentes et les mandats divergents;

Lquipe cultive une apprciation des forces;

La planification dquipe traduit la comptence culturelle.

B) Collaboration / Partenariats

i. Les bonnes personnes, prtes prendre les dcisions et sengager, se prsentent aux runions et participent la collaboration.

C) Renforcement de la capacit / Dotation

i. Les membres de lquipe excutent leur rle au sein de lquipe de manire comptente.

D) Acquisition de services et de soutien

i. Lquipe prend connaissance dune vaste gamme de services et de soutiens et de leur efficacit.

ii. Lquipe identifie les soutiens naturels axs sur la famille et les dveloppe.

iii. Lquipe assure la conception des services et les personnalise selon les besoins exprims par la famille.

E) Responsabilisation

i. Lquipe maintient les documents aux fins damlioration continue et de responsabilit mutuelle.

Dsignation du chef dquipe

Le chef dquipe est toujours un fournisseur de services sociaux ou de sant ou un membre de la famille. Le poste de chef dquipe peut tre partag et peut changer selon les circonstances de lenfant, du jeune, de la famille. Le chef dquipe est dsign par lquipe lors de la premire rencontre dquipe et peut tre un membre de la famille. En gnral, le chef dquipe sera dtermin en fonction des critres suivant:

La personne ou lorganisme qui participe le plus troitement avec lenfant, le jeune ou la famille.

La personne possde la srie de comptences ncessaires llaboration dun plan unique de soins et sa mise en uvre.

La personne jouit de la confiance de lenfant, du jeune, de la famille.

Le chef dquipe peut changer selon la rvision des besoins en volution et lvaluation des progrs.

Rle de chef dquipe

Fixe la date de la deuxime runion PUDS avec tous les membres de lquipe pour discuter des rsums et tablir les objectifs de lenfant, du jeune, de la famille

Veille ce que lenfant, le jeune, la famille reoit les rsums dquipe, que tout changement depuis les valuations y est apport et que les visions et objectifs y sont reflts.

Facilite la mise en uvre du plan relativement aux normes danimation transdisciplinaire

Sassure que chaque stratgie correspond un membre de lquipe associ.

Sassure que lenfant, le jeune, la famille accorde le consentement aux interventions figurant au plan.

Sassure que les stratgies avec activits dappui et consentement sont enregistres au rfrentiel commun dinformation.

Rassemble et distribue linformation lquipe entire; cette information est partage dans le rfrentiel commun dinformation.

Sassure que lquipe examine son rendement et apporte les modifications ncessaires au besoin.

Sil y a rattribution du chef dquipe, veille une transition en douceur vers le nouveau chef dquipe

Annexe A - Glossaire

Ax sur lenfant, centr sur la famille : Reconnat que la famille et ses besoins sont essentiels latteinte des rsultats chez lenfant et que la famille est lorgane principal de prise de dcisions relatives lenfant.

Ax sur la solution : Approche pratique anticipatoire qui cherche des solutions adquates pour rpondre aux besoins de la famille, y compris les soutiens informels.

Ax sur les forces : Dterminer les fores et les atouts et les renforcer plutt que mettre laccent sur les dficits.

Bien-tre PNMI : quilibre complet entre les aspects physiques, intellectuels, motionnels et spirituels de ltre humain. Lexprience du bien-tre varie dune personne lautre.

Cadre commun dvaluation: Guide ou carte de route visant aider les fournisseurs de service de toutes les disciplines organiser les ides autour de ce qui arrive chez lenfant et la famille lorsquil y a des proccupations ou lorsquune famille demande de laide. Le cadre a t conceptualis sous forme de triangle o trois domaines reprsentent les aspects cls du monde intrieur et extrieur dun enfant : le dveloppement de lenfant, la capacit parentale et les facteurs familiaux et environnementaux.

Pour les fournisseurs de service PNMI, le cadre commun dvaluation est circulaire. Le cercle explique la vie au moyen des divers stades dvolution dont la petite enfance et lenfance, la jeunesse, lge adulte et lge an. Ces stades de la vie sont clbrs et correspondent aux quatre directions, aux quatre saisons et aux offrandes telles que la bont, lhonntet, la compassion et la force de la culture PNMI; et les quatre lments de lenvironnement (eau, air, minraux et feu). Le cercle rassemble tous les membres de la communaut diffrents stades de la vie. Chaque personne a un don apporter et un rle jouer dans la communaut. Dans une communaut saine, chaque membre a la capacit de partager ses dons et dassumer ses responsabilits. Ds la prconception, le cercle PNMI traduit linterrelation et linterdpendance des personnes, des familles et des communauts et leurs responsabilits les uns envers les autres. Les gens ont des besoins diffrents et en volution selon o ils se trouvent dans le cycle de la vie. La sant holistique incorpore les besoins physiques, intellectuels, motionnels et spirituels de la personne, de la famille, de la communaut. (Nouvelles Directions : La politique ontarienne de sant applicable aux Autochtones, 1994).

Communaut PNMI : Groupe de personnes des Premires nations, Mtis et Inuit qui partagent des croyances, des traditions et une culture semblables. Ces groupes partagent des identits politiques, culturelles et spirituelles ou sont organiss conjointement dans le but damliorer la qualit de vie des personnes autochtones dans la communaut.

Culture familiale : Se rapporte la dynamique au sein dune famille, y compris les lments ethniques, raciaux et culturels et touchant la faon dont les membres de la famille interagissent.

cologique : Tient compte de lenfant dans sa globalit au sein du systme familial et de la communaut, y compris des facteurs internes et externes dynamiques et en volution constante.

ducateur : Terme gnrique dsignant une personne qui oeuvre au sein du systme scolaire. Quoique ce terme soit principalement associ un enseignant pour les besoins du prsent document, il peut galement dsigner un administrateur scolaire ou un autre membre du personnel de soutien responsable de la prestation de programmes pdagogiques sous la supervision dun enseignant ou dun administrateur scolaire.

quipe : Lquipe est inclusive de toute personne au service de lenfant et de la famille et qui les soutien y compris lenfant, le jeune et la famille et les soutiens informels que la famille dsire inclure.

valuation : Srie dactivits conues pour acqurir une comprhension exacte, fiable et mutuelle des points forts dun enfant et de ses besoins dans le contexte de son environnement. Lactivit peut tre formelle recourir aux outils normaliss et fonds sur des normes ou informelle, grce au recueil de renseignements.

Famille tendue PNMI : Dsigne les personnes qui un enfant est li par le sang, par une relation conjugale ou ladoption et, dans le cas dun enfant qui nest pas indien ou autochtone, comprendre tout membre de la bande ou de la communaut autochtone de lenfant.

Famille PNMI : Dfinie par Premires Nations, Inuit ou Mtis et peut dsigner des personnes lies par le sang, tel un parent, ou un enfant, ou par adoption. Il peut galement sagir de membres dune famille tendue comme les tantes, les oncles et les cousins de sang et par mariage. La famille peut galement inclure des personnes lies par le clan, la parent, de terres partages ou des adoptions crmoniales ou traditionnelles.

Fournisseur de service : Terme gnrique dsignant une personne qui agit titre de fournisseur de soins de sant, de services sociaux ou communautaires ou dsignant un professionnel en ducation qui fournit le service et les soins un enfant, une jeune et une famille.

Fournisseurs PNMI : Dsigne les gurisseurs, les ans, les travailleurs de sant communautaire, les systmes de soutien communautaires et les organismes fournisseurs situs lextrieur de la communaut.

Gurisseur traditionnel PNMI : Personne PNMI qui aide une personne ou un groupe au moyen des mthodes traditionnelles de gurison, y compris les crmonies et le counseling, et que la communaut reconnat titre de gurisseur traditionnel.

Indien non inscrit : Ce terme sapplique aux personnes qui se considrent comme Indiens ou comme membres dune Premire nation, mais qui ne peuvent pas tre inscrites au Registre des Indiens conformment la Loi sur les Indiens, soit parce que leurs anctres ny ont jamais t inscrits ou quils ont perdu leur droit au statut en raison des dispositions sur lmancipation contenues dans la Loi sur les Indiens. Les Indiens non-inscrits n'ont pas les mmes droits et privilges que les Indiens inscrits.

Inuit : Le terme Inuit dsigne le peuple autochtone de lArctique canadien. Ils habitent surtout les Territoires du Nord-Ouest, le Nunavut et le nord du Qubec et au Labrador. Les Inuit ne sont pas viss par la Loi sur les Indiens. Cependant, en 1939, la Cour suprme du Canada a statu sur les pouvoirs du gouvernement fdral afin que les lois concernant les indiens et les terres qui leur sont rserves puissent sappliquer aux Inuit. Les Inuit nont jamais habit sur des rserves; les termes sur et hors rserve ne sappliquent donc pas eux, mais uniquement aux Premires nations.

Mdecine traditionnelle PNMI : Prparation sant ou autre utilise par un gurisseur aux fins de gurison.

Mtis: Mot franais qui signifie dont le pre et la mre sont de race diffrente . La Loi constitutionnelle de 1982 reconnat les Mtis comme lun des trois groupes autochtones. Aujourdhui, le mot est largement utilis pour dsigner les gens qui ont la fois des anctres europens et des anctres des Premires nations. Ces personnes se considrent elles-mmes comme Mtis. Les Mtis nont jamais habit les rserves et les termes sur/hors rserve ne sappliquent pas eux, quoiquil existe des tablissements Mtis formels et informels au Canada.

PNMI: (anciennement connu comme Autochtones, Aborignes, Indiens) dsigne les Premires nations, Mtis ou Inuit qui sidentifient eux-mmes ou qui rpondent aux critres de la dfinition tablie par les associations politiques ou non politiques tels que les Friendship Centres, les bureaux locaux du Ontario Native Womens Association et les organismes autochtones en milieu urbain.

Premire nation : Terme dont l'usage s'est rpandu dans les annes 1970 afin de remplacer le mot Indien, que certains trouvaient choquant. Certains Indiens ont aussi opt pour le terme Premire nation afin de remplacer le mot bande dans le nom de leur collectivit. Le territoire du BANAC renferme trois Premires Nations : la Premire nation de Beausoleil tablie sur lle aux Chrtiens, la Premire nation de Rama au nord dOrillia, et la Premire nation de Georgina Island.

Radaptation PNMI : Aide les personnes et leurs familles naviguer le continuum de gurison afin de pouvoir fonctionner pleinement dans tous les aspects de la vie notamment le suivi, les soins ultrieurs et les occasions de rintgration familiale et communautaire.

Ressources traditionnelles PNMI : Dsigne les ressources naturelles, telles que lherbe odorante, le tabac, la sauge, le cdre, les herbes ou les plantes; ou les ressources physiques, tels que les calumets, les sacs ou ballots, et les bols utiliss par une personne ou un groupe.

Sant holistique PNMI: Sant physique, intellectuelle, motionnelle et spirituelle de ltre humain. (Nouvelles Directions : La politique ontarienne de sant applicable aux Autochtones)

Scurit : tre labri physique, motionnel et mental du danger ou du risque inutile la famille ou ses membres. La scurit de lenfant est essentielle au processus du plan unique de soins.

Services : Dsigne, dans le prsent protocole, le sens le plus large; soit le terme comprend une gamme dvaluations, de traitements, dinterventions et de soutiens dans les services sociaux, communautaires, de sant et dducation.

Soins interprofessionnels : Prestation des services complets aux clients par des soignants multiples qui travaillent en collaboration pour administrer des soins de qualit dans un ou plusieurs contextes. Ce principe met contribution la responsabilit partage et est parfois appel soins partags. Lorsque le travail de collaboration comporte des aspects de transfert du rle au sein de lquipe, il peut tre dcrit comme transdisciplinaire.

Supervision : La supervision dvaluation comprend la faon dont les fournisseurs de service (FS) : engagent les enfants et les familles et communiquent avec eux; la faon dont ils recueillent et analysent linformation et lutilise pour formuler les plans; la faon dont ils excutent et examinent les interventions; la faon dont ils travaillent en collaboration avec les organismes partenaires; et les faons dont ils rflchissent ces expriences et en tirent des leons.

Annexe B Organigramme du protocole

Le protocole et le processus connexe sont illustrs lorganigramme ci-aprs :

Title

Planification et prestation intgres du comt de Simcoe

bauche 4, le 25 mai 2011

Column 1

Service ponctuel, collaboration informelle ou auto-identification PNMI

Column 2

1. Fournisseurs de service PNMI

2. Famille SAE Wraparound, prise de dcisions en groupe

Confrence de cas axe sur la famille

3. Coordination des services 0-6 EIC, SAE, Bbs en sant, enfants en sant

4. quipes en milieu scolaire et confrence de cas

4b Renvoi aux partenaires communautaires

5. RTE pour les besoins spciaux multiples 0-21

Column 3

Catalyseur pour le PUDS

Column 4

Processus PUDS ressources pour coordonner le processus dquipe

Cadre commun dvaluation

Column 5

Plan partag

Coordination de cas Ressources pour les lacunes de service

Column 6

Besoins spciaux complexes rgionaux Ressource pour les OPR lextrieur du comt

Annexe C Dfinitions associes au cadre commun dvaluation et au domaine connexe

Tir du manuel Common Assessment Framework: a Practitioners Guide, Childrens Workforce Development Council, UK, 2009

(Dans le cas des fournisseurs de service PNMI, le cadre commun dvaluation suit le format circulaire; voir lannexe A Glossaire.)

Assement Framework: Domains

Cadre dvaluation: domaines

Second row left of triangle Top to bottom

Sant

ducation

Dveloppement motionnel et comportemental

Relations familiales et sociales

Prsentation sociale

Habilets relatives aux soins personnels

Right side of triangle

Soins de base

Garantir la scurit

Chaleur motionnelle

Stimulation

Conseils et limites

Stabilit

Third row under base of triangle

Historique et fonctionnement de la famille

Famille tendue

Hbergement

Emploi

Revenu

Intgration sociale de la famille

Ressources communautaires

Triangle Exterior

Besoins de lenfant en matire de dveloppement

Capacit parentale

Facteurs familiaux et environnementaux

Center of Triangle

Enfant

Protger et favoriser le bien-tre

Phase de mise en oeuvre du plan unique de soin BAUCHE

Coalition SEJS

- 22 -Version 2.2 le 15 janvier 2010

DFINITIONS DES DOMAINES

1. Besoins de lenfant en matire de dveloppement

Sant :

Sant gnrale tat de sant actuel du nourrisson, de lenfant ou de la jeune personne (par exemple, croissance, dveloppement, bien-tre physique et mental). Tient galement compte de:

affection ou handicap affectant le fonctionnement quotidien de manire importante, quil sagisse de maladie chronique ou aigu, y compris lobsit

accs et recours aux services de sant appropris, tels que ceux fournis par un mdecin de famille, dentiste, opticien, limmunisation et la vrification approprie du dveloppement

nombre et frquence daccidents et dadmissions lhpital

accs et recours aux conseils et linformation approprie sur la sant; par exemple, rgime alimentaire, sant sexuelle et contraception, et gestion des problmes de sant telles que lasthme ou le diabte

Dveloppement physique le mode de mobilit, le niveau de dveloppement physique ou de maturit/retard sexuel du nourrisson, de lenfant ou de la jeune personne. Tient galement compte de:

tre bien nourri; tre actif; repos et protg; matriser le corps; acqurir des habilets physiques

vision et audition

la motricit fine et globale, y compris :

ramper, se tenir en quilibre, marcher, courir et grimper

jouer au football ou dautres jeux

aptitude dessiner, faire des casse-tte, etc.

dmontre une prise de conscience de lespace, de soi-mme et des autres

reconnat limportance de rester en sant et des choses qui y contribue

Dveloppement de la parole, du langage et de la communication

aptitude communiquer efficacement de manire confiante et approprie avec les autres. Tient galement compte de:

linteraction avec les autres, la ngociation de plans et dactivits, et attendre son tour dans la conversation

coute soutenue et attentive; ragir ce qui se dit en posant des questions et en faisant des commentaires pertinents

utiliser la parole pour organiser des squences et clarifier les penses, les ides, les sentiments et les vnements

ajouter son vocabulaire, explorer le sens et les sons de mots nouveaux

utiliser les connaissances phoniques pour crire les mots courants simples

faire preuve dune comprhension des lments dune histoire, comme le personnage principal, la squence des vnements et les ouvertures et la faon dont linformation peut tre retrouve dans des textes de non-fiction pour rpondre aux questions: o, qui, pourquoi et comment

utiliser un crayon et le tenir efficacement pour former des lettres reconnaissables

utiliser la langue maternelle

aptitude capter lattention et former un contact, accder aux relations positives, tre avec les autres, encourager la conversation

limpulsion de communiquer, explorer, faire des expriences, tiqueter et exprimer, dcrire, questionner, reprsenter et prdire, partager les penses, les sentiments et les ides

couter et prter attention ce que disent les autres; donner des rponses amusantes et srieuses; profiter des histoires, des chansons, des rimes et des jeux et les partager; apprendre les mots et leur signification

aptitude communiquer le sens, influencer les autres, ngocier et faire des choix, avoir une comprhension des autres

vision et audition

langage pour rflchir et communiquer

faire le lien entre les sons et les lettres

lecture et criture

volont de communiquer

aptitudes articuler et structurer le langage

vocabulaire et comprhension

fluidit de la parole et confiance

adaptation des comptences sociales et de communication, par exemple, langage corporel

usage excessif dexpltifs ou de langage inappropri, par exemple manires brusques

Dveloppement motionnel et social

Ractions motionnelles et sociales du nourrisson, de lenfant ou du jeune face aux parents, aux soignants et aux autres lextrieur de la famille. Tient galement compte de:

limportance dtre une personne spciale pour autrui, tre capable dexprimer ses sentiments, dvelopper une dpendance saine, dvelopper lautonomie saine

la nature et la qualit des attachements prcoces

automutilation ou risque dautomutilation

phobies ou problmes psychologiques, craintes ou troubles psychologiques comme la tristesse ou les pleurs persistants

temprament, aptitude dadaptation et dajustement, par exemple, aprs avoir t victime de violence familiale, de deuil ou de rupture dune relation familiale

disposition, attitudes et motivation changer

confiance essayer des nouvelles activits, maintenir lattention, se concentrer et sasseoir tranquillement quand cest appropri

former de bonnes relations avec les pairs et les adultes

distinguer entre le bien et le mal et savoir pourquoi

travailler au sein dun groupe ou dune classe, attendre son tour et partager quitablement

les consquences de ses mots et de ses gestes pour soi et les autres

Dveloppement comportemental

Comportement dun enfant ou dune jeune personne et si le comportement survient dans un milieu particulier ou dans tous les contextes. Tient galement compte de:

mode de vie et matre se soi (y compris la participation aux activits irrflchies et le besoin dexcitation)

comportement au jardin denfant, en classe ou dans dautres milieux o lenfant ou la jeune personne est en contact avec ses pairs

si les affections nayant pas fait lobjet de diagnostique peuvent influencer le comportement (p. ex.: dficience auditive ou visuelle)

abus de substances (y compris lalcool, les substances volatiles et les drogues contrles en vertu de la Misuse of Drugs Act 1971)

comportement antisocial; par exemple, destruction des biens, agression envers les autres, mfaits ou risque de mfaits envers les autres

comportement sexuel inappropri et tentatives de manipuler ou de contrler les autres

activits sexuelles prcoces, actes sexuels non protgs, manque de rflexion ou de prise de dcisions positives lgard du sexe et des relations sexuelles qui les rendent vulnrables aux relations crcitives ou dexploitation

comportement dinfraction et risque de rcidive

comportement violent ou agressif la maison ou lcole

attitudes lgard des infractions

lactivit excessive, lattention, la concentration et le comportement impulsif

Identit, y compris lestime de soi, limage de soi et la prsentation sociale

Prise de conscience de soi titre de personne spare et valorise. Tient galement compte de:

la prise de conscience accrue de soi, de la sparation et des diffrences entre soi et les autres, la reconnaissance des caractristiques et les prfrences personnelles, et dcouvrir ce quils savent faire

limportance de cultiver lassurance de soi au moyen dune relation troite, avoir confiance en ce quils savent faire, valoriser et tenir en estime leurs attitudes personnelles, ressentir lassurance de soi et lappui des autres, adopter une perspective positive envers soi-mme

connaissance de lhistoire personnelle et familiale

accs la reconnaissance, lacceptation et au confort, aptitude contribuer aux relations solides, comprendre quils peuvent avoir de la valeur et de limportance pour autrui, explorer les limites motionnelles

sentiment dappartenance, dtre apte participer, profiter du temps avec les personnes qui leurs sont familiers et en qui ils ont confiance, valoriser lindividualit et les contributions de soi-mme et des autres, avoir un rle et une identit au sein dun groupe, tre accept par ceux qui les entourent

race, religion, ge, sexe, sexualit et handicap peut tre affect par lintimidation ou le comportement discriminatoire

comprendre la faon dont lapparence et le comportement sont perues et limpression qui est cre

comprendre que les personnes ont des besoins, des cultures, des croyances et des points de vue diffrents, et quil faut les traiter avec respect

comprendre quils peuvent sattendre ce que les autres traitent leurs besoins, points de vues, cultures et croyances avec respect; acqurir du respect pour leur culture et croyances personnelles et celles des autres

Relations familiales et sociales

Aptitude miser sur les relations stables et affectueuses ainsi qu les tablir notamment avec la famille, les pairs et la communaut. Tient galement compte de :

les relations stables et affectueuses avec les parents ou soignants

les relations avec les frres et surs

laide fournie aux autres

les amitis adaptes lge

lassociation avec des pairs qui sont surtout procriminels ou absence damis non criminels

comprhension des autres et sensibilisation aux consquences

association avec des amis ou des groupes de pairs qui abusent de substances

Aptitudes lautonomie et lautogestion des soins

Acquisition des comptences pratiques, motionnelles et de communication pour accrotre lautonomie. Tient galement compte de:

dcouvrir les limites et les frontires, apprendre les rglements, savoir quand et comment demander de laide, apprendre quand dire non et prvoir lorsque les autres le feront

dcouvrir son corps et en apprendre plus sur ce dernier, avoir des prfrences individuelles, prendre des dcisions, prendre conscience des autres et de leurs besoins

comptences pratiques prcoces; par exemple, adaptation aux routines comme se laver, shabiller et salimenter (y compris la dglutition, la mastication et le sevrage dans le cas des tout petits)

les occasions dacqurir la confiance et les comptences pratiques pour entreprendre des activits loin de la famille

pour les enfants plus gs, aptitudes la vie autonome; par exemple, usage appropri des mthodes de rsolution de problmes sociaux

la volont des adolescents plus gs faire la transition des services lenfance et la jeunesse vers les services aux adultes

Apprentissage

Comprhension, raisonnement et rsolution de problmes aptitude comprendre et organiser linformation, raisonner et rsoudre des problmes. Tient galement compte de :

leffet de tout handicap ou dficience, ou des besoins spciaux ou la possibilit de ces rsultats

tablir des connexions au moyen des sens et du mouvement, dcouvrir lenvironnement et les autres, sengager et participer en jouant, tablir des motifs, comparer, catgoriser, classer

faire preuve de crativit; explorer et dcouvrir; faire des expriences avec le son; autres mdias et mouvements; acqurir des comptences et de la crativit; faire preuve de dbrouillardise

tre imaginatif, imiter, agir comme miroir, bouger, imaginer, explorer et reproduire, jouer avec des matriaux et limagination en mettant contribution tous les sens, jouer faire semblant avec des gestes et des actions, les sentiments et les relations, les ides et les mots

explorer, jouer et faire des expriences, dcouvrir quune chose peut en remplacer une autre, crer et exprimenter avec ses propres symboles et marques, reconnatre que dautres peuvent utiliser des marques de manire diffrente

jouer et interagir

dmontrer une vaste gamme dintrts et de comptences

les chiffres servent dtiquettes et compter

calculer

forme, espace et mesures

progrs dapprentissage, y compris lidentification de tout besoin en matire dducation de lenfance en difficult

connaissance et comprhension du monde

prononcer et utiliser les noms de chiffres en ordre, dans des contextes familiers

utiliser et dvelopper des ides et des mthodes mathmatiques pour rsoudre des problmes pratiques

utiliser le langage comme plus ou moins

reconnatre et recrer des motifs simples

Participation lapprentissage, lducation et lemploi Degr selon lequel lenfant ou la jeune personne a accs lducation et/ou la formation en milieu de travail et sil sy engage; sil ny participe pas, la raison pour laquelle cest le cas. Tient galement compte de:

assiduit

le degr selon lequel la non participation antrieure a entran les besoins et men aux circonstances actuelles

laccs lappui adulte appropri et uniforme

accs aux ressources pdagogiques appropris; par exemple, les livres

Progrs et ralisations dapprentissage

Progrs et ralisations pdagogiques de lenfant ou de la jeune personne, y compris par rapport ses pairs. Tient galement compte de:

lintrt de ladulte aux activits et aux ralisations pdagogiques de lenfant ou de la jeune personne

progrs; par exemple, valus selon les objectifs dapprentissage prcoce au stade de fondation de la petite enfance; les ralisations dapprentissage antrieures; le niveau de curriculum national atteint; et les pairs

comptences de base aptitudes en lecture, en criture et parler le franais et utiliser les mathmatiques un niveau fonctionnel

comptences cls aptitude lapprentissage, travailler avec les autres, accomplir des tches

participation aux activits dans la communaut; acquisition de forces ou de comptences particulires; par exemple, les sports, les arts ou la formation professionnelle

besoins en matire dducation lenfance en difficult si lenfant ou la jeune personne prouve de plus grandes difficults dapprentissage que la majorit des enfants ou des jeunes de son ge

si lenfant ou le jeune a besoin daide pour se mettre niveau dans le cas dtudes interrompues

handicap si le nourrisson, lenfant ou la jeune personne est handicap et que des modifications raisonnables peuvent tre apportes pour appuyer laccs au curriculum et la vie scolaire

aspirations les ambitions de lenfant ou de la jeune personne, quelles soient ralistes et que la personne est capable de planifier la faon dy parvenir

Nota : il pourrait exister des obstacles la ralisation des aspirations dun enfant ou dune jeune personne; par exemple, lenfant ou la jeune personne a dautres responsabilits la maison. Tient galement compte de:

lopinion de lenfant ou la jeune personne lgard de son progrs

les antcdents familiaux

les facteurs de motivation

le niveau de confiance en soi de lenfant ou de la jeune personne

la persvrance

2. Capacit parentaleSoins de base, garantir la scurit et la protection

La mesure selon laquelle on rpond aux besoins physiques du nourrisson, de lenfant ou de la jeune personne et quil est protg contre les mfaits ou le danger, y compris lautomutilation. Tient galement compte de :

loffre daliments, de boissons, de chaleur, dabri, de vtements propres et appropris, dhygine personnelle et dentaire

le niveau dengagement obtenir les services universels; par exemple, mdecin, dentiste, opticien

fournir un milieu scuritaire o les membres de la famille et dautres soignants agissent comme protecteurs de la scurit et du bien-tre du nourrisson, de lenfant ou de la jeune personne et o il nest pas expos la violence familiale, labus dalcool ou de substances, lexploitation sexuelle ou dautres expriences abusives

reconnatre les risques et dangers, la maison et ailleurs

qualit des soins

abus de substances par les parents (comprend lalcool et les substances volatiles, ainsi que les drogues illicites)

Chaleur et stabilit motionnelles

Loffre de la chaleur motionnelle en milieu familial stable, donner au nourrisson, lenfant ou la jeune personne limpression dtre valoris. Tient galement compte de:

les sentiments du parent ou du soignant lgard de soccuper du nourrisson, de lenfant ou de la jeune personne

sassurer que les besoins du nourrisson, de lenfant ou de la jeune personne lgard de relations stables et affectueuses avec les adultes importants sont satisfaits avec une sensibilit et une raction appropries au besoin du nourrisson, de lenfant ou de la jeune personne

contact physique appropri, rconfort et caresses suffisantes pour prouver un gard chaleureux; loges et encouragement

maintient dun attachement sr aux principaux soignants afin de garantir le dveloppement optimal

sassurer que le nourrisson, lenfant ou la jeune personne garde le contact avec dimportants membres de la famille et dautres personnes significatives lorsque ceci ne prsente aucun danger

frquence des dmnagements de domicile ou de garderie, dcole ou de lieu dapprentissage ou demploi

Conseils, limites et stimulation

Permettre lenfant ou la jeune personne de matriser ses motions et son comportement tout en favorisant son apprentissage et son dveloppement intellectuel au moyen de lencouragement et de la stimulation, et la promotion doccasions sociales. Tient galement compte de :

agir comme modle des comportements appropris et de la matrise des motions et des interactions avec les autres

offrir des conseils clairs, uniformes et appropris, des limites et la discipline de manire ce que lenfant ou la jeune personne puisse acqurir un modle interne positif des valeurs et de la conscience

stimulation approprie de lapprentissage

discipline efficace

veiller la scurit du nourrisson, de lenfant ou de la jeune personne tout en encourageant lautonomie et en vitant la surprotection

encourager lenfant ou la jeune personne participer aux activits pdagogiques et de loisirs et en bnficier

appuyer le dveloppement personnel et social de lenfant ou de la jeune personne de faon ce quil devienne autonome, acquiert la confiance de soi et soit apte former des relations positives avec les autres.

3. Famille et environnement

Antcdents, fonctionnement et mieux-tre familiaux

Les rpercussions des situations et des expriences familiales. Tient compte de:

culture, taille et composition du mnage y compris la rotation des personnes qui habitent dans le logement depuis la naissance de lenfant

Antcdents familiaux y compris toute proccupation lgard dhriter des maladies dun parent

routines familiales

style de vie mal organis ou chaotique

manque de montrer lattention ou de lintrt au nourrisson, lenfant ou la jeune personne

les rpercussions des problmes que vivent les autres membres de la famille, comme la maladie physique, les troubles de sant mentale, le deuil ou la perte

si le nourrisson, lenfant ou la jeune personne est tmoin de comportements violents, y compris la violence familiale ( la fois physique et verbale)

participation lactivit criminelle, au comportement antisocial

exprience dagression

relations familiales y compris toute personne qui revt une importance pour le nourrisson, lenfant ou la jeune personne; par exemple, linfluence des frres et surs, des parents absents et toute difficult grave dans la relation des parents

historique de ruptures familiales ou dautres vnements perturbants

le pre ou la mre est absent du foyer en raison du travail; par exemple, forces armes ou en prison

la sant physique et mentale des parents (y compris la dpression) ou le handicap

lexposition labus dalcool

lexposition labus de substances (y compris lalcool et les substances volatiles ainsi que les drogues illicites)

si une personne dans la famille prsente un risque pour le nourrisson, lenfant ou la jeune

Famille tendue

Les relations de la famille avec la parent et les personnes qui ne font pas partie de la parent. Tient galement compte de:

les rseaux de soutien formels et informels pour le nourrisson, lenfant ou la jeune personne

les rseaux de soutien formels et informels pour les parents et les soignants

les rles et responsabilits de la famille tendue; par exemple lemploi et soccuper des autres

niveau appropri de soutien accord par les membres de la famille

Considrations lgard du logement, de lemploi et des finances

Logement Quelles sont les conditions du logement?

Est-ce que le logement est dot des commodits et des installations appropries? Ceci tient galement compte de :

les personnes avec qui le nourrisson, lenfant ou la jeune personne habite

lextrieur du logement et le quartier immdiat

lintrieur du logement en tenant compte en particulier des conditions de vie du nourrisson, de lenfant ou de la jeune personne

leau, le chauffage, les installations sanitaires, les installations de cuisson, les dispositions quant au couchage; la propret, lhygine, la scurit, et la vie prive

raisons du sans abrisme

Emploi Qui travaille au sein du mnage; les habitudes demploi et les changements. Tient galement compte de:

linfluence du travail sur le nourrisson, lenfant ou la jeune personne

la faon dont le travail ou labsence de travail est peru par les membres de la famille

la faon dont le travail affecte la relation familiale avec le nourrisson, lenfant ou la jeune personne

Considrations financires le revenu disponible sur une priode de temps prolonge. Tient galement compte de:

le droit de la famille aux prestations et leur rception de ces dernires

le revenu ncessaire rpondre aux besoins de la famille

la faon dont le revenu de la famille st utilis

la faon dont les circonstances financires de la famille affectent le nourrisson, lenfant ou la jeune personne; par exemple, revenu personnel lgitime insuffisant

si la famille souffre de difficults financires en raison dune urgence; par exemple, perte de possessions/sans abri

sil existe une dette grave ou des remboursements de dettes qui rduisent le revenu

Ressources et lments sociocommunautaires, y compris lducation

Explorer le contexte plus large du quartier dun nourrisson, dun enfant ou dune jeune personne et son influence sur lui, y compris les dtails sur les installations et services disponibles. Tient galement compte de:

les caractristiques du quartier; par exemple, niveau de criminalit, dsavantages, emplois, niveau lev de toxicomanie ou de trafic de substances; grossesses ladolescence

relations avec les voisins

disponibilit et accessibilit des services universels, y compris les coles, les collges, les tablissements scolaires offrant laccs aux services tendus, les services la jeunesse, les milieux pour la petite enfance, les garderies, les soins de sant primaires, les lieux de culte, le transport, les magasins et les activits de loisirs, et les services de soutien la famille

la qualit des milieux dapprentissage et des services de soutien

laccs physique aux installations et aux services

le degr selon lequel lenfant ou la jeune personne est intgr ou isol sur le plan social

linfluence des groupes de pairs, des amitis et des rseaux sociaux; par exemple, abus de substances ou dalcool

Version

Date

Contrle de la version du document

Nom

2.1

27 nov. 2009

Global change agency to organization

Reverse order of Eligibility and Catalyst

Addition of situation where School Boards and CAS are legislated to act when family does not provide consent

Addition of principal role to roles and responsibilities

Glossary addition Assessment, Service Provider

Document revised, date in footer updated

Catherine Renwick

Sandy Thurston

2.2

15 janv. 2010

Change team documentation in electronic record (formerly common information repository)

Addition SPOC team planning meeting (without family) to determine working rules, integration roles and team mentoring

Revision of schematic to reflect text changes

Catherine Renwick

2.3

23 mars 2011

Additions made by Geraldine Dooley-Phillips re the Common Assessment Framework and discussed at meeting Feb 28 2011

Deb Woods

3.0

28 mars 2011

Approved CAF additions and inclusion of FNMI Process

Sandy Thurston

3.1

24 juin 2011

Incorporation of input from SCDSB; text from FNMI

Deb Woods

3.2

23 aot, 2011

Revisions based on July 26 meeting, editing FNMI section, adding CAF definitions

Deb Woods

3.3

4 nov. 2011

Final FNMI input, questions to Sandy and CAF definitions and tidying up, in preparation for translation

Deb Woods

Laurentian University

Zaagidiwin

She-she-gwun

Ma-do-do-swun

(sweat lodge

Ba-wa-ji-gay-win

(fasting lodge)

J. Dumont, 2005

East: vision, new beginnings, renewal,

spirit. (Inferiority)

Service Provider (SP) assesses child/youth

(CYF) and determines:

Catalyst exists

Eligibility may exist

South: relationships (including, youth, family,

supports and environment) & time, emotions.

(Envy)

SP:

Requests consent to share information

Contacts & requests engagement of other agencies

Agency agrees to engagement or declines ()

Identifies, collects, summarizes (high level) body of

info available, timelines of info, issues, gaps, risks

Distributes info to agencies (w/consent)

SP organizes inaugural team mtg. w/SPs and CYF w/ 3

major deliverables (goals)

West: Reason, respect, ancestor,

intellect. (Resentment)

Team members:

Arrange w/CYF to assess needs

(optimally common session)

Assess CYF needs

Individual team members assessment

summaries are shared in common

information repository

Review summary assessments in prep

for Single Plan of Care

Team lead (current) arranges for SPOC

mtg. and discusses summary assessment

w/CYF

North: behaviour and movement, healing,

physical. (Not Caring)

Team members: (SP and CYF) meet to develop shared

plan to achieve shared goals through shared strategies

and activities

Care & service provided based on strategies & activities

of shared SPOC

Child

Youth

C/Y

FNMI service provider will

recommend FNMI Single Plan of

Care process to a family.

Vision for child will be determined -

might be to have child come home,

attend primary and secondary

school. The treatment and support

services required will be listed

Relationships will be established.

Whena FNMIserviceprovidermakesa referraland

parentsagreetheteamwill be established, may

include; assessment, child & family develop team,

treatment & services delivery team. Service

coordination and monitoring progress will be

determined. Team lead will be determined,

communication will be established and clinical notes

will be stored on electronic record.

Plan of care will be revised according

progress, re-assessment and age of

child or youth. Services Providers will

change age child or youth ages and

develops;

Paediatrician, physiotherapy, speech

language therapy, mobility clinic,

family support, respite, transition plan

Planwillbeimplementedand revised

accordingto progress, behaviour or physical

change. Plan maybe revised and a transition

plan will be developed.

FNMI participants will assist family in healing

process which will be subject to change.

Sample FNMI Single Plan of Care

J. Dumont, 1988, H. Nabigon, 1996, adapted

J. St. Germaine, 2010

Single

Service,

informal

collaboration

or FNMI self

identification

0-6 Service

coordination EIC,

CAS, HBHC

In-School teams and

Case Conferencing

Catalyst for SPOC

SPOC Process

resourcing for

coordinating team

process

Shared Plan

Case

Coordination

Resourcing for

service gaps

Regional Complex Special

Needs Resourcing for out of

County OPRs

Integrated Planning and Delivery in Simcoe County

DRAFT 4, May 25, 2011

Wraparound; CAS Family

Group decision-making,

Family-centred case

conferencing

CTN for multiple

special needs

0-21

Common Assessment Framework

Referral to

community

partner

FNMI Service Providers

Assessment Framework: Domains

CHILD

Safeguarding

& promoting welfare

FAMILY & ENVIRONMENTAL FACTORS

Basic CareEnsuring SafetyEmotional WarmthStimulationGuidance & BoundariesStabilityHealth

Education Emotional & Behavioural

Development

Family & Social

Relationships

Social PresentationSelfcare Skills