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INSTRUÇÃO DE TRABALHO – HOSPITAL INFANTIL PÚBLICO DE PALMAS - TO
PROTOCOLO MÉDICO/ASSISTENCIAL
Crises Convulsivas e Estado de Mal Epiléptico
Código: SESAU.MED.TO.001 Revisão: 00 Página: 1 de 8
PROCEDIMENTO DE GESTÃO
Elaborado por: Dra. Ana Carolina Vilela Severino
Verificado por: Dra. Liana Amorim Machado Moller
Aprovado por: Dra. Liana Amorim Machado Moller
Data elaboração: Junho/2015
Data revisão: Julho/2015
1 – OBJETIVO
Estabelecer algoritmo adequado na abordagem de crises convulsivas, a partir de medidas de
suporte na emergência e uso racional de drogas, objetivando-se cessar as convulsões o mais
precocemente possível e reduzindo por sua vez a morbi-mortalidade.
2 – RESPONSABILIDADE
Equipe multiprofissional:
Equipe médica – identificar a crise convulsiva e instituir tratamento para cessá-la;
Equipe de enfermagem – promover adequado suporte de emergência e estabilização do paciente;
Equipe laboratorial – realização rápida e efetiva dos exames diagnósticos e de controle;
Equipe de farmácia – prover medicações específicas, o mais precocemente possível;
Assistente administrativo e higienização – realizar procedimento de admissão e alta da enfermaria.
3 – DEFINIÇÕES E SIGLAS
Crise convulsiva: evento neurofisiológico, representado pela descarga elétrica anormal.
Convulsão: alteração paroxística de atividade motora, autolimitada, com ou sem alteração de
consciência, provocada por uma atividade elétrica cerebral anormal.
Convulsão febril: convulsão iniciada durante (ou logo antes) de uma elevação súbita da
temperatura.
Epilepsia: doença caracterizada por episódios recorrentes (pelo menos 2 crises em intervalo
maior que 24 horas), sem causa orgânica associada.
Estado de mal epiléptico (EME): persistência de uma crise convulsiva, ou de uma sucessão delas
sem recuperação da consciência, por mais de 30 minutos. Alguns autores propõem que o EME
poderia ser reduzido para 5 a 10 minutos de duração.
4 – IMPORTÂNCIA
- Frequência de crises epilépticas é maior na faixa etária pediátrica (menor limiar do cérebro
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Crises Convulsivas e Estado de Mal Epiléptico
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PROCEDIMENTO DE GESTÃO
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Verificado por: Dra. Liana Amorim Machado Moller
Aprovado por: Dra. Liana Amorim Machado Moller
Data elaboração: Junho/2015
Data revisão: Julho/2015
imaturo).
- 1 crise epiléptica ocorre em 6% das crianças
- Corresponde de 1 a 5% dos atendimentos em emergência, excluindo-se o trauma.
- Cerca de 80% das crises agudas em crianças cessam antes do atendimento.
- Grande parte dos episódios que duram mais de 5 minutos persistirá por mais de 20 – 30 minutos.
- Abortar as crises mais prolongadas o mais precocemente possível reduzindo a morbi-mortalidade.
5 – CLASSIFICAÇÃO
- Generalizadas: atividade epiléptica simultânea nos dois hemisférios cerebrais, obrigatoriamente
com perda de consciência.
- Parciais: descarga elétrica anormal em apenas um hemisfério cerebral, subdivididas em simples
(sem perda de consciência) e complexas (com perda de consciência).
Crises convulsivas generalizadas ou parciais com generalização secundária têm maior chance de
evoluir para EME do que outros tipos de crises.
6 – DIAGNÓSTICO
Anamnese e exame físico na avaliação da criança com crise convulsiva ou EME.
Anamnese: História evolutiva, medicações e história clínica.
História evolutiva: 1) É mesmo uma crise convulsiva?
2) Qual o tipo?
3) Qual é a etiologia?
4) Paciente tem diagnóstico prévio de epilepsia?
5) Qual a freqüência das crises, mudança da freqüência ou do tipo e sintomas
associados?
6) Uso adequando de medicações anticonvulsivantes?
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Crises Convulsivas e Estado de Mal Epiléptico
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Data elaboração: Junho/2015
Data revisão: Julho/2015
Medicações: 1) Baixa aderência à medicação antiepiléptica
2) Infecção recente
3) Intoxicação exógena
História médica: Alergia, trauma craniano, cefaléia recente, febre, fraqueza dos membros,
movimentos anormais, neoplasia, cardiopatia, alterações neurológicas pré-existentes, distúrbios
hidroeletrolíticos, intercorrências pré e pós-natais, risco para HIV.
Exame Físico: nível de consciência, escala de Glasgow, reflexos pupilares, padrão respiratório,
respostas motoras músculo-esqueléticas, tônus muscular (espasticidade), reflexos tendinosos
profundos, sinais de localização, rigidez de nuca (exceto no trauma), exame de fundo de olho.
7 - EXAMES COMPLEMENTARES:
A DEPENDER DA PROVÁVEL ETIOLOGIA!
HEMOGRAMA EAS
PCR RX DE TÓRAX
ELETRÓLITOS
LCR
- Geralmente não é necessário em pacientes sem alteração neurológica após a crise convulsiva.
- Indicacão após a ocorrência da primeira crise na vigência de febre:
- Para os menores de 12 meses, recomenda-se colher LCR, mesmo na ausência de sinais
meníngeos.
- Entre 12 e 18 meses, a coleta deve estar baseada na experiência médica, na alteração do
estado geral e, principalmente, na presença de sinais meníngeos. Sempre que optar por não
puncionar, manter em observação nas primeiras 6 a 12 horas, antes da alta hospitalar.
- Acima de 18 meses, indicado LCR na presença de sinais meníngeos.
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Data revisão: Julho/2015
8 – TRATAMENTO ESPECÍFICO
TRATAMENTO DA CAUSA É IMPORTANTE!
40 - 60 min
10 - 40 min
0 – 9 min
Estabilização, avaliação e
tratamento específico.
Abordagem das crises epilépticas
1ª escolha DIAZEPAM
0,3 mg/kg/dose EV, IO ou 0,5 mg/kg/dose retal
(máx 10 mg) Repetir até 3 vezes
2ª escolha MIDAZOLAM
0,05 a 0,2 mg/kg/dose EV, NASAL, RETAL ou IO
(máx 5 mg) Sem melhora
FENITOÍNA 15 mg/kg/dose EV, IO
(máx 1000 mg) Velocidade máxima de infusão:
1mg/kg/min. Podem ser feitas mais 2 doses de
5mg/kg.
FENOBARBITAL 15 mg/kg/dose EV, IO
Repetir doses de 5 a 10 mg/kg até dose total de 40 mg/kg se necessário (crianças até 3 meses) ou 30 mg/kg (crianças acima de 3 meses) Dose
máxima: 300 a 400 mg/dose. Vel. Máxima de infusão: 30 mg/min
Sem melhora = EME refratário
1ª opção MIDAZOLAM
Ataque: 0,05 – 0,2 mg/kg/dose Iniciar EV contínuo:
1 – 18 mcg/kg/min (0,06 a 1,08 mg/kg/dose) Aumentar até o controle das crises
convulsivas. ATENÇÃO para depressão respiratória
.
2ª opção TIOPENTAL SÓDICO
Ataque: 3 a 5 mg/kg/dose EV Iniciar EV contínuo: 10 mcg/kg/min
Aumentar até controle clínico das crises A criança deve ser intubada.
Acima de 40 mcg/kg/min, pode haver necessidade de drogas vasoativas.
Se a criança tiver até 3 meses, preferir
fenobarbital antes
LIDOCAÍNA Ataque: 1 a 2 mg/kg/dose
EV contínuo 1 a 6 mg/kg/h PARALDEÍDO
0,12 a 0,3 mg/kg (solução a 4% em 1 hora, repetir a cada 4 horas)
Anestesia inalatória Fluorano 0,5 a 1,5%
Halotano
Alternativas ao EME refratário
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Abordagem para crises convulsivas em RN.
9 – MEDICAÇÕES:
Diazepam: droga de escolha, com alta lipossolubilidade, atravessando a BHE e eficaz em cerca de
75 – 90% dos casos. NÃO DEVE SER DILUÍDA. Via IM não é indicada, devido a absorção lenta e
errática. NÃO É EFICAZ PARA PREVINIR A RECORRÊNCIA DAS CRISES.
Atenção: período neonatal pode predispor à encefalopatia bilirrubínica, por deslocar a
ligação bilirrubina-albumina, aumentando os níveis séricos de bilirrubina livre.
Dose: 0,1 – 0,3 mg/kg/dose EV (Repetir até 3 vezes).
Sedação Contínua e Intubação
10 –20 min
0 – 10 min
Estabilização, avaliação e
tratamento específico
FENOBARBITAL Ataque: 15 mg/kg/dose
FENOBARBITAL 2ª dose: 5 mg/kg/dose
FENITOÍNA Ataque: 15 mg/kg/dose
FENITOÍNA 2ª dose: 5 mg/kg/dose
MIDAZOLAM 0,05 a 0,2 mg/kg/dose
EV, retal ou IO (máx 5 mg)
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Data elaboração: Junho/2015
Data revisão: Julho/2015
0,3 – 0,5 mg/kg/dose via Retal
Midazolam: alguns estudos mostram que Midazolam oferece uma boa alternativa para insucesso
de uma punção venosa, ou como primeira opção de emergência. Vias: IM, EV, IO, nasal ou bucal.
Dose: 0,2 – 0,5 mg/kg/dose IM, EV ou IO
0,2 – 0,5 mg/kg/dose via Bucal (instilado em toda a mucosa bucal. Se dentes cerrados,
instilar entre os dentes e a buchecha)
0,2 – 0,5 mg/kg/dose via Nasal (instilar metade da dose em cada narina. Se necessário, fazer
aspiração da vias aéreas para melhorar absorção).
Fenitoína: controle da atividade epiléptica anômala em 40 – 90% das crises generalizadas. Diluída
em AD ou SF 0,9% (precipitação em SG). NÃO DEVE SER IM, pelo risco de necrose tecidual.
INDICAÇÃO: crises não controladas com Diazepam/Midazolam ou convulsões que
necessitem de droga AC com menor potencial depressor do SNC.
ATENÇÃO: não fazer dose de ataque em pacientes com uso prévio de Fenitoína, pelo
risco de intoxicação.
Dose de ataque: 20 mg/kg dividida em 15 mg/kg na 1ª dose e 5 mg/kg na 2ª dose, se necessário.
(Vel. Máxima de infusão: 1mg/kg/min)
Dose de manutenção: 5 mg/kg/dose 12/12 horas
Fenobarbital: para crises não controladas com Diazepam/Midazolam e Fenitoína.
Dose de ataque: 20 mg/kg/dose (dividida em uma dose de 15mg/kg e outra de 5mg/kg após 12
horas).
Dose de manutenção: 3-5 mg/kg/dose 12/12 horas.
ATENÇÃO: não fazer dose de ataque em pacientes com uso prévio de Fenobarbital, pelo risco de
intoxicação.
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Data elaboração: Junho/2015
Data revisão: Julho/2015
10 – SEGUIMENTO:
EEG: recomenda-se que seja realizado de rotina como parte da avaliação diagnóstica de crise única
não provocada. Poderá ser realizado ambulatorialmente.
TC de crânio: convulsões focais, déficits focais, focalização no EEG, história de TCE, suspeita de
AVE, história de discrasias sanguíneas.
RM de crânio: a critério médico ou da avaliação da neurologia.
11 – PROFILAXIA CRISE CONVULSIVA FEBRIL
Indicação: a partir do terceiro episódio de crise convulsiva e a critério, se em caso da combinação
de fatores de risco, como, idade menor que 18 meses, história familiar positiva e tempo de febre
menor que 1 hora.
Esquemas:
Contínuo (PREFERENCIALMENTE)
- maiores de 2 anos: Fenobarbital 3 a 5 mg/kg/dia VO (1 – 2x)
- maiores de 2 anos: Ácido Valpróico: 20 – 40 mg/kg/dia (2 – 3x)
Intermitente:
- iniciar aos primeiros sinais de adoecimento até o final do processo infeccioso, ao menos 24 horas
afebril.
Clobazam: 1 mg/kg/dia VO (1x)
Diazepam: 0,5 – 1,0 mg/kg/dia VO (1x)
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Data revisão: Julho/2015
12 – REFERÊNCIAS
- La Torre, F. P. F., et al. Emergências em Pediatria: protocolos da Santa Casa. 2 edição. Barueri,
São Paulo, 2013.
- Brasil. Ministério da Saúde. Protocolos da unidade de emergência / Hospital São Rafael – Monte
Tabor. 10 edição. Brasília, 2002.
- Portela, J. L., Piva, J. P. Midazolam versus diazepam para tratamento do estado de mal epiléptico
em emergência pediátrica. Scientia Medica, v 21, n. 04, Porto Alegre, 2011.
- Guerreiro, M. M. Tratamento das crises febris. Jornal de Pediatria, v. 78, supl. 1, 2002.
- Casella, E. B., Mângia, C. M. F. Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epiléptico
em crianças. Jornal de Pediatria, v. 75, supl. 2, 1999.
- Siqueira, L. F. M. Atualização no diagnóstico e tratamento das crises epilépticas febris. Rev Assoc
Med Bras, v. 56, n. 4, 2013.