PROTOCOLOS DE AUTORIZACIÓN Y AUDITORÍA

MUCOSECTOMÍA ENDOSCÓPICA

- NORMATIVAS DE USO- REQUISITOS DE SOLICITUD DE ELEMENTOS MÉDICOS

Índice- Descripción general- Definición de pólipo “complejo”- Semiología endoscópica- Clasificación endoscópica de tumores digestivos- Indicaciones de mucosectomía endoscópica- Riesgo de metástasis- Estadificación- Criterios de efectividad- Análisis anatomopatológico- Técnicas de mucosectomía- Complicaciones- Control de recidivas- Requisitos de solicitud de elementos- Mecanismo de auditoría y financiamiento

El presente documento pretende ser una guía para la Auditoría Médica IAPOS en la consideración de casos clínicos particulares, más una normativa de

ordenamiento de los datos indispensables para su correcta evaluación, en particular sobre casos particulares de elementos médicos comunes ligados a

las prácticas solicitadas.

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DESCRIPCIÓN GENERAL

Todos los pólipos del tracto digestivo son pasibles de polipectomía endoscópica siempre que su tamaño, ubicación y morfología lo permitan. El método elegido para polipectomía está relacionado con el aspecto y el tamaño del pólipo. Los pólipos sésiles de 1,5 – 2 cm deben ser extraídos en fragmentos o vía quirúrgica.

DEFINICIÓN DE PÓLIPO “COMPLEJO”– Tamaño > 15 mm– Forma: pedículo grueso, sésil, diseminación lateral, deprimido– Tipo: velloso– Número: > 3– Ubicación: ciego, arriba, detrás de pliegues

La ME es una alternativa endoscópica al tratamiento quirúrgico de lesiones superficiales del tracto digestivo. Se emplea para extirpar en bloque lesiones < 2 cm o mediante la resección por trozos de lesiones mayores. Las principales indicaciones son:

- el tratamiento del esófago de Barrett con cambios displásicos de alto grado o neoplasia intraepitelial

- el cáncer precoz detectado en el tracto digestivo.

La ME es posible gracias a la laxa adherencia de la capa submucosa a la capa muscular en la pared del tracto gastrointestinal (origen embriológico diferente). Esto facilita la inyección de suero y transformar una lesión plana o deprimida en elevada. Con ello se consigue un plano de disección que da seguridad al mantener al margen la capa muscular y serosa, disminuyendo el riesgo de perforación.

SEMIOLOGÍA ENDOSCÓPICAPrevia a la toma de decisión, se debe hacer el diagnostico presuntivo de benignidad o malignidad y del grado de invasión en profundidad. Por ello la observación endoscópica considera además de la clasificación japonesa de las lesiones del tracto digestivo los siguientes elementos:

Las alteraciones de la mucosaa. Estructura de la superficieb. Cambios de colorc. Existencia de cubierta blanquecina en la zona deprimida no ulceradad. Sangradoe. Protrusión en áreas deprimidas

Las características del área de demarcacióna. Características del límite mucosa enferma y sanab. Infiltraciónc. Elevación de los márgenesd. Cambios en los pliegues que se acercan a la lesión

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e. Rigidez parietal o movilidad en bloquePara facilitar la observación endoscópica y el análisis del relieve mucoso debe hacerse cromoendoscopía, que consiste en agregar Indigo Carmín al 0,2%, el cual exagera las elevaciones y depresiones en la superficie mucosa.

Los signos de compromiso submucoso son: textura amorfacolor rojo en la depresiónlevantamiento de los bordesengrosamiento y convergencia de los pliegues yuxta lesionalestamaño de hasta 20 mmrigidez de la pared

Se supone un compromiso más avanzado (muscular propia) si se observa:elevación en bloque de la lesiónfusión de los plieguesrigidez franca de la pared

CLASIFICACIÓN MACROSCÓPICA TUMORES DIGESTIVOS (JAPÓN)

Clasificación endoscópica del Tipo 0

Como se describió anteriormente, la Clasificación de Japón ha caracterizado a los tipos 1 al 5 en cáncer avanzado del tracto digestivo, añadiendo el tipo 0 para los cánceres tempranos o superficiales. Este a su vez se divide en 3 categorías, con la adición de la forma LST (0-II a con expansión lateral).

Se decide a qué subtipo pertenece la lesión sólo sobre la base de la apariencia endoscópica. Esta clasificación ayuda a predecir la extensión de la invasión dentro de la submucosa así como también la decisión de la remoción de la misma por vía endoscópica o quirúrgica.

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La presencia potencial de afectación ganglionar significativa contraindica el tratamiento endoscópico.

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INDICACIONES DE MUCOSECTOMÍA ENDOSCÓPICA

La ME en esófago está indicada en: 1) Diámetro de la lesión < 2 cm2) Afectación < 1/3 de la circunferencia esofágica3) Limitada a la mucosa

La ME en estómago está indicada en: 1) Adenocarcinoma bien diferenciados 0-II a < 2 cm, no ulcerados2) Cánceres mucosos, 0-II b y II c, < 1 cm.

No tienen riesgo de metástasis ganglionar:1) Las 0-II a < 2 cm (con/sin compromiso submucoso)2) 0-II a y b < 2 cm.

Tienen riesgo de compromiso ganglionar:1) Las 0-II a y b de 2 a 3 cm de diámetro2) Las lesiones mucosas 0-II c de 1 a 2 cm (0,4%).

Los criterios propuestos por la Sociedad Japonesa de Endoscopia Digestiva para la realización de ME en el cáncer precoz de colon incluye:

Tipo I y IIaExtensión lateral < 2 cm

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Tipo IIb < 5 mmTipo IIa+IIc < 1 cm

Las lesiones que comprometen el tercio medio y el más cercano a la muscular propia implica riesgo de invasión masiva de la submucosa (sm2: 9% - sm3: 23,7%).

RIESGO DE METASTASIS A GANGLIOS LINFATICOS

Todos los cánceres poco diferenciados tienen riesgo de metástasis ganglionares aún en lesiones muy pequeñas.

El predictor más importante de metástasis de ganglios linfáticos es la profundidad de infiltración del tumor.

Para definir mejor el riesgo de metástasis ganglionar, la mucosa (m) y submucosa (sm) también se han dividido dentro de 3 capas.

Cuando hay extensión a submucosa el riesgo de adenopatías es:esófago: 50%estómago: 25% colon-recto: 15-20%.

Muchos estudios se han realizado con el objetivo de demostrar la correlación que existe entre la profundidad de la lesión, su apariencia endoscópica y el riesgo de metástasis: sin embargo el grado de profundidad mediante mucosectomía es muy difícil de obtener ya que se necesitaría la totalidad de la pieza quirúrgica resecada para evaluar completamente la lesión.

Relación entre forma, tamaño y riesgo de diseminación

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En el colon se evalúa el patrón de los orificios glandulares de Kudo:

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ESTADIFICACIÓN

Ecoendoscopía: de utilizarse, tiene un valor añadido limitado para determinar la estadificación T una vez que la profundidad del tumor ha sido estimada por la inspección endoscópica de la lesión (semiología endoscópica). TAC: su valor se encuentra principalmente en la detección de metástasis a distancia y ganglionares regionales. CRITERIOS DE EFECTIVIDAD

- Márgenes libres de lesión cancerosa (≥ de 2mm del borde de la lesión)- Lesiones tumorales histológicamente bien diferenciadas- Lesiones limitadas a la membrana mucosa o hasta sm1 (cáncer gástrico)- Diámetro menor de 10mm

ANÁLISIS ANATOMOPATOLÓGICO

Debe precisar compromiso en profundidad y exéresis completa, por lo tanto debe incluir:- identificación histológica- informe y medidas sobre márgenes libres- nivel de compromiso de m y sm

TÉCNICAS DE MUCOSECTOMÍA• Lift and cut • Suck and cut • Ligadura con bandas

COMPLICACIONES

La ME puede presentar los siguientes inconvenientes:sangrado: 8% (1,5-24%)estenosis: 6-26% (> frecuente cuando se reseca más del 75% de la

circunferencia)perforación: 1% (4-6% en disección submucosa). Es la complicación más

grave. El riesgo se incrementa con la resección por trozos. Las

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perforaciones no reconocidas en el momento o de gran tamaño precisan tratamiento quirúrgico.

CONTROL DE RECIDIVA

Hay estudios que avalan la correlación entre lesiones recurrentes con el tamaño y la histología así como también con el tipo macroscópico de la lesión primaria o la región donde se ubica el pólipo. La recurrencia de pólipos adenomatosos oscila entre 22-46%. Los pacientes tratados con ME requieren un seguimiento periódico para detectar las lesiones recurrentes.

Esquema de Seguimiento (ME colónica)

Post cirugía colónica Intervalo

Pacientes sin screening preoperatorio completo

(obstrucción intestinal)

3-6 meses post cirugía si no hay evidencia de enfermedad

diseminadaPacientes con colonoscopía

completa preoperatoriaA 1 año, 3 años y 5 años

Post resección adenoma Intervalo1-2 adenomas tubular <1 cm 5-10 años

3-10 adenomas o adenoma velloso, un adenoma de ≥1cm

o con alto grado de displasia3 años

> 10 adenomas (considerar enfermedad poliposa)

<3 años después de 1º colonoscopía.

Gran adenoma sésil removido parcialmente

2-6 meses

REQUISITOS DE SOLICITUD DE ELEMENTOS (kit de mucosectomía)

A) Antecedentes patológicos del paciente, y hereditarios de riesgo neoplásico.

B) Informe endoscópico COMPLETO incluyendo:Descripción de la lesión de acuerdo a Clasificación Tipo 0 (+ patrones

glandulares / Kudo en colon) con fotografías claras y comparablesTamaño de la lesión (con calibre comparativo adjunto)Descripción precisa de características semiológicas endoscópicas

(incluyendo cromoendoscopía)

C) Informe de biopsia previa para identificación histológica de la lesión

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