Polipectomía y biopsias

Dra. Paula Rey/ Dr. Allan Sharp. Departamento de Gastroenterología

Pontificia Universidad Católica de ChileAbril 2012

• “La mejor biopsia de un pólipo es la polipectomía”.

• Interrumpe la secuencia adenoma→carcinoma. Se considera la mejor herramienta para prevenir CCR.

• Mortalidad: 6.2 / 100.000 hbts (INE 2003)

• La colonoscopía y polipectomía reduce la incidencia de CCR 53-72% y la mortalidad hasta en un 15 -33% (NEJM 2009)

Introducción

• Morfología base

Clasificación Pólipos

Clasificación Pólipos

• Paris-Japonesa

Clasificación Pólipos

• Paris-Japonesa

Las lesiones ulceradas o profundas tienen mayor riesgo de invasión submucosa.

Patrón de Kudo: No neoplásico

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 64, No. 4 : 2006

Patron de Kudo: Adenoma

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY Volume 64, No. 4 : 2006

Patrón de Kudo: Cáncer

GASTROINTESTINAL ENDOSCOPY 1996

Ubicación Pólipos

• Histología

Clasificación Pólipos

La mayoría de los pólipos son subsidarios de polipectomía endoscópica.

• Normas básicas:

• Técnicamente posible y suficientemente segura.

• Adecuada visualización de pólipo y pedículo.

• Momento: generalmente en retirada.

• Asas: elección, comprobar apertura y cierre.

• Corriente pura de coagulación, 30-40% de la potencia máxima del equipo.

Polipectomía

• Normas básicas:

• TAMAÑO/FORMA: • Pediculados y sésiles/submucosos <1.5-2 cm.• Mayor tamaño→ fragmentado.• Inyección submucosa: lesiones sesiles, planas.• Non-lifting sign: sugerente de neoplasia con invasión submucosa.• Ante contraindicación resección o incompleta: marcar con tinta china.

• UBICACIÓN: • Dificultad de maniobras y visualización: Ángulos, arriba, detrás de

pliegues.• Ciego y colon d°: riesgo perforación.

Polipectomía

• Pólipo que ocupa más de un 1/3 de la circunferencia del colon.

• Pólipo que se extiende por toda una haustra afectando ambos pliegues haustrales.

• Pólipo en el orificio apendicular.

Contraindicaciones de resección endoscópica

• Relativas:

• Paciente con TACO.

• Deficiente preparación de colon.

• Paciente con marcapaso o desfibrilador.

• Tasa de complicaciones:

• Hemorragia (1-2%).

> tamaño, sésiles, pedículo grueso, ciego, edad avanzada, musculares, muy vascularizados, uso anticoagulantes, modo de corte.

Inmediatamente post procedimiento hasta 15 días.

Complicaciones

Manejo hemorragia:

• Perforación (1%)• Quemadura transmural.• Colon derecho.• Reparación endoscópica: < 15 mm.

• Sd post polipectomía (1%)• Quemadura transmural sin perforación libre.• Manejo expectante.

• Pérdida de pólipos (15%)• Sistema de canasta en aspiración, Red de Roth.

Complicaciones

• Pólipos diminutos (<5 mm)

• Pinza de biopsia.• Asa fría.• Asa con coagulación.• Pinza de biopsia

caliente.

Polipectomía

Polipectomía

Prevención hemorragia en pólipos pediculados.

Polipectomía

1. Ubicar el pólipo a las 5 hrs.

2. Dirigir el asa hacia la base .

3. Cierre del asa concomitante se acerca la cánula a la base.

4. Antes de cortar levante el pólipo sin tocar las paredes del colon

Polipectomía

Precaución

Polipectomía

Pólipo gran tamaño

Polipectomía

Pólipo sesil, lesiones planas

• Adenocarcinoma en pólipos colónicos: 2-9 %.

• Polipectomía es curativa en carcinoma in situ.

• Carcinoma invasor: compromiso muscular de la mucosa.

• Polipectomía como tto suficiente (<2% metastasis ganglionares) si: Cáncer bien o moderadamente diferenciado. Borde de resección libre (2-3 mm). Sin compromiso vascular o linfático

Pólipo y cáncer

Tamizaje según riesgo basal Intervalo Riesgo promedio 10 a (inicio a 50 a)Cáncer (o adenomas avanzados) en familiar único de primer grado (FPG) con edad ≥ 60 a ó > 2 familiares 2º grado (FSG)

10 a (inicio a 40 a)

≥ 2 FPG con cáncer (o adenomas) o 1 FPG diagnosticado a ≤ 60 a

5 a (inicio a 40 a o 10 a previo a diagnóstico FPG, lo

que ocurra primero)Cáncer endometrial o de ovario previo diagnosticado ≤ 50 a

5 a

Diagnóstico o sospecha de FAP (inicio 10-12 años) Rectosigmoidoscopía anual si test genético (+)

colectomíaHNPCC o Sd Lynch (inicio 20-25 a) 1-2 aEnfermedad inflamatoria: 8-10 años pancolitis; 12-15 años colitis izquierda

1-2 a

AGA 2008

Recomendaciones de seguimiento

Hallazgo en Colonoscopía Intervalo de seguimiento

Sin pólipos o pólipo hiperplástico 10 á

1-2 adenomas tubular <1 cm 5-10 á

3-10 adenomas o adenoma velloso, un adenoma de ≥1cm o con alto grado de displasia

3 á

> 10 adenomas (considerar enfermedad poliposa) <3 á después de 1º colonoscopía.

Gran adenoma sésil removido parcialmente 2-6 meses

AGA 2008

Post Cirugía Cáncer Colorrectal

Screening Intervalo

Pacientes sin screening preoperatorio completo (obstrucción intestinal)

3-6 meses post cirugía si no hay evidencia de enfermedad diseminada

Pacientes con colonoscopía completa preoperatoria

1 años; 3 años y a los 5 años

AGA 2008

• Esofago de Barrett

• 4 cuadrantes cada 2 cm.

• 4 cuadrantes cada 1 cm en paciente con displasia conocida o sospechada.

• Biopsia específica a áreas irregulares (frasco separado).

Biopsias

AGA Medical Position Statement on the Management of Barrett’s Esophagus, Gastroenterology 2011

• Esofagitis eosinofílica

• Múltiples biopsias, esófago proximal y distal.

• Gonsalves et al: retrospectivo 341 biopsias EE. • 1 biopsia→ S= 55%; 5 biopsias → S= 100%

• Biopsiar estómago y duodeno (Dg diferencial: GE eosinofilica, E Crohn)

Biopsias

Eosinophilic Esophagitis in Children and Adults: A Systematic Review andConsensus Recommendations for Diagnosis and Treatment,

Gastroenterology 2007

• Enfermedad Celiaca

• Retrospectivo, 247 pac EC (1)• 2 biopsias: S= 90%, 3 biopsias: S=95%, 4 biopsias: S=100%.

• Prospectivo, 211 EC vs 250 controles (2). Bp bulbo y D2.• 52/211 discrepancia entre severidad lesiones bulbo y D2. Más frec >

compromiso bulbo.

Biopsias

(1)How many duodenal biopsy specimens are required to make a diagnosis of celiac disease? Gastrointestinal Endosc 2008

(2) A Prospective Study of Duodenal Bulb Biopsy in NewlyDiagnosed and Established Adult Celiac Disease Am J Gastroenterol 2011

Protocolo Houston- updated Sydney System

Al menos 5 biopsias:

(2) Curvatura mayor y menor distal al antro (A1-A2).

(1)Curvatura menor a nivel del ángulo. (A3)

(2) Pared anterior y posterior del cuerpo proximal (C1-C2)

* Se toma biopsia de lesiones focales detectadas EDA

Digestive and Liver Disease 40 (2008) 650–658

Biopsias

• Gastritis atrófica

• Diarrea crónica/ colitis microscópica (CM)

• Al menos 2 biopsias en cada segmento (ciego, ascendente, transverso, descendente, sigmoides y recto).

103 pacientes, 13 CM: 10 difuso, 3 sólo transverso y ascendente. (1) 162 pacientes, 52 pacientes con alteraciones histológicas significativas,

de estos 15.4% sólo hallazgos en colon proximal. (2)

Biopsias

(1) Microscopic colitis: prevalence and distribution throughout the colon in patients with chronic diarrhoea. The Journal of Medicine 2005

(2) Histologic study of colonic mucosa in patients with chronic diarrhea and normal colonoscopic findings. J Clin Gastroenterol 2006.

• EII, vigilancia endoscópica DALM/CCR• Inicio: desde 8-10 años del dg.• Seguimiento: c/1-2 años.

• Pancolitis: 4 cuadrantes, cada 10 cm, ciego a recto, mínimo 32 muestras.

Biopsias

ASGE guideline 2006: endoscopy in the diagnosis and treatmentof inflammatory bowel disease

Cual de las siguientes afirmaciones es correcta

A) Está contraindicado realizar polipectomía en paciente con tratamiento anticoagulante.

B) Un pólipo que compromete más ½ lumen debe ser resecado endoscópicamente.

C) No es necesario resecar los pólipos diminutos dado su bajo potencial maligno.

D) La deficiente preparación de colon es una contraindicación relativa para la polipectomía.

Preguntas

Un pólipo pediculado debe ser resecado

A) En la base del pólipo para no perder tejido alterado.

B) En el centro o en el cuello del pólipo para evitar el riesgo de perforación.

C) Sólo si previamente se realizó inyección submucosa de SF.

D) Ninguna de las anteriores

Preguntas

Si en una colonoscopía se encuentra un adenoma velloso, la recomendación es repetir al colonoscopía en:

A) 10 añosB) 5 añosC) 3 añosD) 6 meses

Preguntas