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QUIMIOTERAPIA DEL CANCER

Ctedra de Farmacologa Carrera de Medicina

Universidad Central del Ecuador

Primera Edicin 2013

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AUTORES:

- Doctor Edwin Cevallos, Presidente de la Sociedad Ecuatoriana de Cancerologa, SOLCA, Cancerologa Hospital Militar Quito, Ctedra de Farmacologa Clnica, Facultad de Ciencias Mdicas, UC.

- Doctor Mustaf Wali, Cancerologa, Hospital Eugenio Espejo

- Doctor Ricardo Tixi, Cancerologa, Hospital de la Polica, Quito,

- Doctor Carlos Carrera, Hematologa, Hospital Eugenio Espejo

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PRESENTACIN

Los problemas teraputicos escogidos para protocolizar, corresponden

aproximadamente al 80% de la prestacin de salud en el rea de Cncer, de

acuerdo con las bases nacionales de datos, en particular de SOLCA. Otros

problemas de salud en el rea de la Cancerologa, pueden ser incluidos

progresivamente, en base a su prevalencia, conveniencia, urgencia o inters social,

de acuerdo a las necesidades nacionales de la prestacin de salud.

En el rea de la Cancerologa, por decisin expresa del seor Ministro de Salud

(2011), se reuni y consult con los mdicos tratantes en Oncologa de los

principales hospitales, prestadores pblicos de salud y SOLCA Quito, Guayaquil y

Cuenca. Sus solicitudes y sugerencias fueron debidamente procesadas.

El Cuadro Nacional de Medicamentos Bsicos (CNMB), fue el marco referencial

obligatorio para la elaboracin de los Protocolos Teraputicos Nacionales (PTN). El

marco legal vigente determina que los medicamentos del Cuadro Nacional de

Medicamentos Bsicos (CNMB), sern considerados exclusivamente en la

Prescripcin a nivel del sector pblico y por consiguiente en la elaboracin de los

PTN.

La inclusin de un medicamento en los PTN, implica la cobertura de la prestacin

por parte del Sistema Nacional de Salud. No es posible incluir medicamentos no

registrados en el CNMB en la cobertura de salud, por cuanto los instrumentos

electrnicos en diseo solamente reconocen los cdigos y costos de los medicamentos oficiales.

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PROTOCOLOS TERAPUTICOS EN CNCER Contenido:

1. Observaciones generales sobre quimioterapia del cncer

2. Leucemia linfoctica crnica

3. Linfoma no Hodgkin

4. Policitemia vera

5. Tumor maligno del colon

6. Tumor maligno del estmago

7. Tumor maligno de mama

8. Tumor maligno de la piel

9. Tumor maligno de la prstata

10. Tumor maligno de pulmn y bronquios

11. Tumor maligno de la glndula tiroides

12. Tumor maligno de cuello uterino

13. Registro de medicamentos recomendados en quimioterapia (CNMB)

14. Bibliografa

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OBSERVACIONES GENERALES SOBRE QUIMIOTERAPIA DEL CNCER

Clculo metro cuadrado de superficie corporal segn tablas.

Clculo emprico superficie corporal adulto de 70 kg de peso corporal (1.5m2 0.3)

La quimioterapia adyuvante es aquella que se da antes del tratamiento quirrgico con el objeto de disminuir la masa tumoral y disminuir el estadio clnico, facilitando la reseccin quirrgica para obtener respuesta patolgica.

La quimioterapia neo adyuvante es el tratamiento de paciente tratado quirrgicamente sin evidencia macroscpica de actividad tumoral.

Generalmente se aplica el sistema DUKES para la clasificacin TNM, en la cual T representa el grado de penetracin del tumor, N el compromiso de los ganglios linfticos y M la presencia de metstasis.

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LEUCEMIA LINFOCTICA CRNICA (LLC) Codificacin CIE10

C91 leucemia linfoide Problema: Enfermedad progresiva, maligna, caracterizada por la proliferacin distorsionada de leucocitos y de sus precursores en la sangre y la mdula sea, asociada con hiperplasia de tejido linfoide y el aumento de linfocitos y linfoblastos circulantes. Las leucemias fueron originalmente denominadas agudas o crnicas, pero ahora se clasifican de acuerdo a la madurez celular. La LLC consiste en un trastorno de linfocitos morfolgicamente maduros pero inmunolgicamente inmaduros, y se manifiesta por la acumulacin progresiva de estas clulas en la sangre, mdula sea y tejido linftico. Las leucemias agudas consisten en clulas inmaduras predominantemente; en cambio las leucemias crnicas se componen de clulas ms maduras. Los sntomas pueden estar ausentes o presentarse linfadenopata, esplenomegalia, hepatomegalia y sntomas inespecficos referentes a la anemia (malestar y fatiga). El diagnstico se realiza por un frotis de sangre perifrica o por un aspirado de mdula sea. La incidencia de LLC aumenta con la edad, 75% de casos se diagnostican en pacientes mayores de 60 aos. Se desconoce la etiologa, sin embargo se postula la posibilidad de la herencia. La enfermedad evoluciona de la simple linfocitosis a la pancitopenia; esta ltima es la responsable de complicaciones como la hemorragia y la infeccin, causa principal de muerte en estos pacientes. La anemia y la trombocitopenia son las principales variables de pronstico adverso. SISTEMAS DE CLASIFICACIN RAI Y BINET Clasificacin RAI Estado 0 Linfocitosis absoluta (>15.000/mm3) sin adenopata, hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia. Estado I Linfocitosis absoluta con linfadenopata sin hepatoesplenomegalia, anemia o trombocitopenia. Estado II Linfocitosis absoluta ya sea con hepatomegalia o esplenomegalia con linfadenopata o sin sta. Estado III Linfocitosis absoluta y anemia (hemoglobina

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[Nota: las reas linfoides incluyen la cervical, axilar, inguinal y bazo.]

Tratamiento: Con frecuencia se trata en forma conservadora, debido a que por lo general no es curable, se produce en una poblacin anciana y a menudo progresa lentamente. En los pacientes asintomticos, el tratamiento puede ser diferido hasta que el paciente desarrolle sntomas, debido a que la tasa de evolucin vara de paciente a paciente, con largos perodos de estabilidad y algunas veces regresiones espontneas. La terapia antileucmica es generalmente innecesaria al principio de la enfermedad cuando no hay complicaciones. La media de supervivencia en todos los pacientes oscila entre 8 a 12 aos; existe variacin en los diferentes pacientes individuales, de varios meses a una esperanza de vida normal. El tratamiento de la leucemia linfoctica crnica (LLC), abarca desde la observacin peridica con tratamiento de las complicaciones infecciosas, hemorrgicas o inmunolgicas, hasta una variedad de opciones teraputicas como los esteroides, frmacos alquilantes, anlogos de la purina, quimioterapia de combinacin, anticuerpos monoclonales y opciones de trasplante. En aquellos pacientes con LLC en evolucin, el tratamiento con dosis convencionales de quimioterapia no es curativo; determinados pacientes que han sido tratados mediante trasplante de clulas madre alognicas, han logrado sobrevivir de manera prolongada sin episodios de enfermedad. El tratamiento debe ser personalizado con base en el comportamiento clnico de la enfermedad.

Seleccin de los medicamentos o esquemas de eleccin:

Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles

1 Clorambucilo

+

+

+ + 3

2 CVP Ciclofosfamida + vincristina + prednisona

+

+

+ + 3

3

CHOP Ciclofosfamida + vincristina + doxorubicina + prednisona

+

+

+ +

3

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CHOP MODIFICADO. Ciclofosfamida + vincristina + doxorrubicina + prednisona

+

+

+ +

3

5 Fludarabina

+

+

+ + 3

6 Rituximab

+

+

+ + 3

7 Inmunoglobulina humana normal

+ +

+ +

+ + 3

TRATAMIENTO DE LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA SEGN ESTADO: Leucemia linfoctica crnica en estado 0 Debido a la naturaleza poco activa de la leucemia linfoctica crnica en estado 0, no se aconseja tratamiento. No se ha determinado si la quimioterapia inmediata sea superior, a limitarse simplemente a esperar con atencin la evolucin del paciente. Leucemia linfoctica crnica en estados I, II, III y IV No se ha demostrado ningn beneficio en la supervivencia, en relacin con la terapia inmediata versus terapia tarda en pacientes con enfermedad en estado temprano, ni el uso de regmenes de combinacin que incorporan una antraciclina en comparacin con un agente alquilante nico para la enfermedad en estado avanzado. Una variedad de factores clnicos podran servir de ayuda para predecir el progreso del curso de la enfermedad.

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Los regmenes ms intensos conllevan el riesgo de efectos txicos substanciales sin pruebas de beneficio en cuanto a la supervivencia; no ha logrado probarse su utilidad. Las opciones estn ordenadas segn el grado de efectos txicos, comenzando por las opciones menos txicas. - Clorambucilo o fludarabina + prednisona, y - Ciclofosfamida o doxorubicina o ambos - Anticuerpos monoclonales, como rituximab

El rituximab es un anticuerpo monoclonal anti-CD20. Cuando se utiliza solo, requiere de dosis ms altas o de un aumento en la frecuencia o duracin de la terapia, para obtener respuestas comparables a los de otros linfomas de crecimiento lento. Otros frmacos o combinaciones estndares, que por lo general emplean fludarabina, tienen una supervivencia sin evolucin mucho mejor. Este frmaco muestra actividad en el entorno de enfermedades resistentes a la quimioterapia. Se prefiere la ruta de administracin subcutnea a la intravenosa para evitar reacciones alrgicas agudas. Los trasplantes de mdula sea y de clulas madre perifricas estn bajo evaluacin clnica. Los pacientes ms jvenes, menores de 60 aos con factores pronsticos adversos, tienen muchas probabilidades de morir de leucemia linfoctica crnica. Las complicaciones infecciosas en la enfermedad avanzada son en parte consecuencia de la hipogammaglobulinemia y de la incapacidad de montar una defensa humoral contra bacterias o virus. Se ha observado immuno supresin profunda y duradera, lo cual demanda seguimiento en el caso de infecciones por citomegalovirus y como profilaxis para infecciones por el virus de herpes; el riesgo de infeccin podra persistir durante meses o aos despus del tratamiento con un anlogo de la purina. El Herpes zoster representa una infeccin viral frecuente en estos pacientes, pero tambin pueden ocurrir infecciones con Pneumocistis carinii y Cndida albicans. A pesar de que no existen evidencias confiables, algunos investigadores recomiendan el uso profilctico de cotrimoxazol durante la terapia y 6 a 12 meses posteriores a sta, como una forma de prevenir la infeccin por neumocistis. De forma similar, otros investigadores emplean profilaxis (por ejemplo, aciclovir) contra los virus del herpes. El reconocimiento prematuro de infecciones y la institucin de una terapia apropiada son elementos crticos en la supervivencia a largo plazo de estos pacientes. La Inmunoglobulina Humana Normal, en pacientes con LLC e hipogammaglobulinemia, produce una reduccin significativa de las infecciones bacterianas. La administracin rutinaria crnica de inmunoglobulina intravenosa es costosa, y el beneficio a largo plazo (> 1 ao) no ha sido probado en cuanto a supervivencia general. En un porcentaje pequeo de pacientes tambin se pueden presentar segundos cnceres y leucemias agudas inducidas por tratamiento. Con frecuencia se recomienda controlar la destruccin autoinmune con corticosteroides, si es posible, antes de administrar quimioterapia supresora de la mdula, ya que en estos pacientes puede ser difcil la transfusin con glbulos rojos o plaquetas. Las terapias alternativas son la globulina inmune en dosis elevadas, ciclosporina, esplenectoma y radioterapia de baja dosis al bazo. El sndrome de lisis tumoral es una complicacin poco comn (que se presenta en uno de cada 300 pacientes) bajo quimioterapia con enfermedad masiva. La radioterapia exclusivamente dirigida al campo involucrado, se reserva para pacientes cuya linfadenopata o esplenomegalia, interfiere con la funcin de otros rganos vecinos. Algunas veces la radioterapia al rea nodal o al bazo dar como resultado la reduccin de los tumores de ganglios linfticos en lugares no tratados. ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA EN LEUCEMIA LINFOCITICA CRONICA: - Tratamiento continuo con clorambucilo: Clorambucilo 3 a 6 mg/m2, va oral (usualmente 4 a 10 mg una vez al da), durante 3 a 8 semanas, va oral. - Tratamiento intermitente con clorambucilo: Clorambucilo 20 a 30 mg/m2, va oral, cada 2 a 4 semanas Clorambucilo 75 mg/m2/da + Prednisona 75 mg, va oral, por 7 das, cada 28 das. Quimioterapia combinada: Ciclofosfamida

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- Presentaciones: tabletas 50 mg, polvo para inyeccin 500 mg. CVP Ciclofosfamida 400 mg/m2/da, va oral, das 1 - 5 + Vincristina 1.4 mg/m2, IV, da 1 (no pasar de 2 mg) + Prednisona 100 mg/m2, va oral, das 1 -5 Repetir cada 3 a 4 semanas. CHOP Ciclofosfamida 750 mg/m2/da, IV, da 1 + Vincristina 2 mg/m2, IV da 1 (no pasar de 2 mg). Doxorrubicina 50 mg/m2/da, IV da 1 Prednisona 100 mg/m2, va oral, das 1 -5 Repetir cada 3 a 4 semanas. CHOP MODIFICADO. Ciclofosfamida 300 mg/m2/da, va oral, das 1 - 5 + Vincristina 2 mg/m2 IV, da 1 (no pasar de 2 mg). + Doxorrubicina 25 mg/m2/da, IV, da 1 + Prednisona 40 mg/m2, va oral, das 1 -5 Repetir cada 3 a 4 semanas. Fludarabina Polvo para inyeccin 50 mg. Dosis 25 mg/m2, IV das 1 -5, cada 4 semanas, por 6 a 10 meses. (Actualmente considerado como tratamiento de primera lnea). Rituximab Se administra por infusin IV, diluido en suero normal o glucosa al 5%, con una concentracin final entre 1 y 4 mg/ml. La primera infusin con una frecuencia de 50 mg/hora; posteriormente sta puede ser elevada 50 mg/hora, cada 30 minutos, hasta un mximo de 400 mg/hora, en caso de ser bien tolerado. Las dosis posteriores pueden principiar a una tasa de 100 mg/hora, con aumentos de 100 mg/hora cada 30 minutos hasta un mximo de 400 mg/hora. Inmunoglobulina humana normal (IgIV) Solucin para perfusin, IV, 100 mg/ml (al 10%) Dosis 400 mg/kg, cada tres semanas por un ao).

REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA

- Clorambucilo tabletas 2 mg. - Fludarabina polvo para inyeccin 50 mg. - Ciclofosfamida (Ver descripcin en Tumor Maligno de mama) - Doxorubicina (Ver descripcin en Tumor Maligno de mama) - Rituximab solucin para infusin 10 mg/mL. - Prednisona tabletas de 5 y 20 mg. - Inmunoglobulina solucin para infusin 10 mg/mL.

Clorambucilo Presentacin: tabletas 2 mg. Indicaciones: Clorambucilo se emplea en aquellas condiciones asociadas con la proliferacin de globulos blancos, especialmente linfocitos y en el tratamiento de leucemia linfoctica crnica y linfomas, incluyendo la

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enfermedad de Hodgkin. Clorambucilo es un derivado de clormetina. Acta sobre los linfocitos y en menor extensin sobre neutrfilos y plaquetas. Posologa: Clorambucilo se emplea como agente nico para leucemia linfoctica crnica y linfomas, por va oral en dosis inicial de 100 a 200 g/kg, diariamente (usualmente 4 a 10 mg una vez al da), durante 3 a 8 semanas. Una dosis de 100 mcg/kg, diariamente, puede ser adecuada para el tratamiento del linfoma no Hodgkin; 150 g/kg diariamente, hasta que la cuenta total de leucocitos caiga bajo las 10000 clulas/mm3. Puede ser usado en leucemia linfoctica crnica, y en la enfermedad de Hodgkin, 200 g/kg, diariamente. Dosis ms bajas pueden ser administradas en combinaciones. Cuando ocurre infiltracin linfoctica de la medula sea o si sta es hipoplsica, la dosis diaria no debe exceder 100 g/kg. Alternativamente, clorambucilo se puede administrar en forma intermitente. Por ejemplo en la leucemia linfoctica crnica se puede dar una dosis inicial nica de 400 g/kg, aumentando 100 g/kg, con intervalos de 2 a 4 semanas, hasta controlar la linfocitosis. Una vez producida la remisin, el paciente puede recibir mantenimiento continuo con 30 a 100 g/kg, diariamente. Sin embargo, los ciclos cortos, intermitentes, parecen ser ms seguros y generalmente son preferidos para mantenimiento. Precauciones:

Alteraciones de la funcin heptica o renal. Leucopenia, trombocitopenia. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Lesiones craneales. Ancianos. Determinacin de leucocitos, Hb y plaquetas se recomiendan cada semana, durante el tratamiento con clorambucilo. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular. Embarazo (1er trimestre), lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables: Linfocitopenia progresiva, reversible, puede presentarse durante el tratamiento con clorambucilo. La neutropenia puede continuar en desarrollo hasta 10 das despus de la ltima dosis. Puede ocurrir la depresin irreversible de la medula sea, cuando la dosis total se acerca a 6.5 mg/kg. Otros efectos nocivos reportados incluyen disturbios gastrointestinales, hepatotoxicidad, neuropata perifrica, erupciones de piel y neurotoxicidad central, neumona intersticial y fibrosis pulmonar, sta ltima generalmente reversible. Clorambucilo en altas dosis puede producir azoospermia y amenorrea; esterilidad particularmente cuando se administra a muchachos, durante o antes de la pubertad. La sobredosificacin puede dar lugar a pancitopenia y a neurotoxicidad, incluyendo agitacin, ataxia, y convulsiones tipo gran mal. Como otros agentes alquilantes, clorambucilo es potencialmente mutgeno, teratognico y carcinognico y una incidencia elevada de leucemias agudas y otras malignidades, se ha reportado en pacientes que han recibido la droga.

Fludarabina

Presentacin: polvo para inyeccin 50 mg. Indicaciones:

Fludarabina se emplea en quimioterapia antineoplsica para leucemia linfoctica crnica. Fludarabina es un nucletido fluorinado anlogo del antiviral vidarabina; acta como antimetabolito, antagonista de la purina. Posologa:

Fludarabina fosfato se administra por bolos o por infusin IV, durante 30 minutos. Leucemia linfoctica crnica, adultos 25 mg/m2, IV, diariamente durante 5 das. Repetir cada 28 das. Continuar con 3 ciclos adicionales despus de la respuesta mxima. Alternativamente, se puede administrar por va oral en dosis de 40 mg/m2, durante 5 das seguidos. Los ciclos pueden ser repetidos cada 28 das, usualmente hasta 6 ciclos. Precauciones: La dosis debe ser reducida en la insuficiencia renal. No se administra a pacientes con anemia hemoltica descompensada. Mielosupresin. Ancianos. Varicela, herpes zoster. Gota. Historia de clculos renales. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Infeccin. Disminuir dosis y prolongar intervalos en insuficiencia renal. Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo.

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Efectos indeseables:

La supresin de la medula sea es dosis limitante, se manifiesta con neutropenia, trombocitopenia, y anemia; el nadir del contaje leucocitario y de plaquetas ocurre generalmente despus de 13 a 16 das. La mielosupresin puede ser severa; linfopenia prolongada con el riesgo concomitante de infecciones oportunistas. La hipoplasia o aplasia de la mdula produce pancitopenia, a veces fatal. Otros efectos nocivos comunes incluyen fiebre, fatiga, frialdad, tos, debilidad, malestar, anorexia, disturbios gastrointestinales, mucositis, estomatitis, edema y erupciones en la piel. Puede ocurrir toxicidad pulmonar, incluyendo fibrosis, neumonitis. Otros efectos nocivos incluyen disuria, hematuria, epistaxis y anormalidades en enzimas hepticas o pancreticas. Se ha reportado el sndrome de lisis del tumor y desrdenes autoinmunes, incluyendo anemia hemoltica autoinmune. Efectos raramente reportados incluyen paro cardaco, arritmias y cistitis hemorrgica. Los disturbios neurolgicos incluyen neuropata perifrica, agitacin, confusin, disturbios visuales, prdida de odo, dolor de cabeza, desrdenes del sueo y convulsiones; las altas dosis se han asociado a encefalopata, ceguera, coma y muerte.

Rituximab

Presentaciones: solucin para infusin 10 mg/mL. Indicaciones: Rituximab es un anticuerpo monoclonal del antgeno CD20. Se emplea en la quimioterapia antineoplsica para linfomas no Hodgkin, sus recadas o casos resistentes; linfoma no Hodgkin difuso de clulas grandes B. Se emplea en monoterapia en linfoma folicular recidivante, o como terapia de primera lnea en combinacin con ciclofosfamida, vincristina y prednisolona. Posologa: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Precauciones: Cardiopatas, arritmias o angina de pecho. Uso simultneo de cisplatino. Infecciones crnicas o latentes. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Discontinuar tratamiento si hay incremento de la creatinina u oliguria. Se debe suspender la administracin de rituximab, si se presenta hepatitis. Los exmenes de sangre y de plaquetas se deben realizar regularmente. Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Embarazo y lactancia. Efectos indeseables:

La infusin del rituximab se ha asociado con un sndrome de liberacin de citoquina, fiebre, escalofros, en el plazo de 2 horas de la terapia inicial. Otros sntomas reportados incluyen prurito, urticaria, erupciones cutneas, disnea, broncoespasmo, angioedema, hipotensin transitoria. Astenia, dolor de cabeza, rinitis, mialgia, vrtigos. Los casos severos se pueden asociar al sndrome de lisis tumoral, a falla renal aguda, a falla respiratoria, y muerte. Tambin han ocurrido reacciones mucocutneas, algunas fatales, como el sndrome de Stevens-Johnson. Los pacientes con infiltracin pulmonar del tumor o un dficit funcional pulmonar, pueden tener el riesgo creciente de reacciones severas y deben ser tratados con precaucin y posiblemente con una disminuida infusin inicial. La terapia se debe interrumpir en los pacientes que desarrollan sntomas severos y reasumidos solamente en la mitad de la dosis anterior, una vez que todos los sntomas se hayan resuelto. La reactivacin del virus de la hepatitis B (HBV) ha ocurrido en algunos pacientes; se ha reportado casos de hepatitis fulminante, falla heptica. Los efectos nocivos hematolgicos, inclusive linfopenia, leucopenia, neutropenia, trombocitopenia y anemia han ocurrido en algunos pacientes; estos efectos se consideran como leves y reversibles. Paro cardiaco, angina de pecho y otros acontecimientos cardiacos incluyendo arritmias y taquicardia. Disturbios gastrointestinales.

Inmunoglobulina Humana Normal Presentacin: solucin inyectable Indicaciones: Inmunodeficiencia primaria. Prpura trombocitopnica idioptica. Enfermedad de Kawasaki. Leucemia linfoctica crnica, trasplante de mdula sea o Infeccin por VIH, como tratamiento adjunto.

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Posologa: Inmunodeficiencia primaria Adultos y adolescentes 200 a 400 mg/kg IV una vez al mes. Esto equivale a 4 8 ml/kg IV cada mes. Precauciones: Enfermedades cardacas graves. Diabetes mellitus. Insuficiencia renal aguda. Contraindicaciones:

Hipersensibilidad a las inmunoglobulinas. Deficiencia de IgA por anticuerpos anti-IgA. Efectos indeseables:

Disnea, taquicardia. Vrtigo, nusea, vomito. Fiebre, rubor en la cara. Dolor de espalda, dolores musculares, malestar general. Cefalea.

LINFOMA NO HODGKIN (LNH) Codificacin CIE10

C82 linfoma no-Hodgkin folicular [nodular] C83 linfoma no-Hodgkin difuso C85 linfoma no-Hodgkin de otro tipo y el no especificado Problema: Hay dos categoras bsicas de linfomas. Una categora es el linfoma de Hodgkin, que se caracteriza por la presencia de un tipo de clulas llamada de Reed-Sternberg. La otra categora es la de los linfomas no Hodgkin, que incluye un grupo grande y diverso de cnceres de las clulas del sistema linfoide. Tanto los linfomas de Hodgkin como los no Hodgkin se pueden presentar en nios y adultos, y el pronstico y tratamiento dependen del estado y la variante celular del linfoma.

Estados linfoma no-Hodgkin

CLASIFICACION DE ANN ARBOR

Estado I

Compromiso de una nica regin linftica, o estructura linfoide (I) o un sitio focal nico extralinftico (IE)

Estado II

Compromiso de 2 regiones de ganglios linfticos del mismo lado del diafragma (II); o compromiso localizado de un nico rgano o sitio extralinftico, asociado con compromiso de un ganglio linftico regional, con participacin de otras regiones de ganglios linfticos del mismo lado del diafragma (IIE).

Estado III

Compromiso de regiones de ganglios linfticos en ambos lados del diafragma (III), que tambin puede ir acompaado de compromiso extralinftico asociado con compromiso de un ganglio linftico adyacente (IIIE) o con compromiso del bazo (IIIS) o ambos (IIIE, S). El compromiso esplnico se designa con la letra S.

Estado IV

Compromiso de uno o ms rganos extralinfticos, con o sin compromiso. El estado IV incluye cualquier compromiso del hgado o la mdula sea, los pulmones (que no sea por diseminacin directa desde otro sitio) o el lquido cefalorraqudeo.

Adaptado de: American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, p 611.

El sistema de clasificacin Ann Arbor se emplea comnmente para pacientes con LNH. En este sistema, los estados I, II, III y IV del linfoma no Hodgkin en adultos, se pueden subclasificar en categoras A y B: - A pacientes en los que la enfermedad no manifiesta sntomas asociados. - B pacientes en los que la enfermedad se asocia con cualquiera de los sntomas siguientes: prdida inexplicable de ms de 10% del peso corporal en los seis meses anteriores al diagnstico, fiebre inexplicable con temperaturas superiores a 38 C y sudoracin nocturna exagerada.

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TRATAMIENTO DE LINFOMA NO HODGKIN SEGN ESTADO:

Con el fin de organizar de forma ms prctica las variantes de linfoma no Hodgkin y su tratamiento especfico, los esquemas de tratamiento se subdividen en: 1.-Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Bajo Grado CD 20 (+)

Estado I Radioterapia (Rt) sola quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 3 ciclos y radioterapia Estado II quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + terapia de mantenimiento con anticuerpo monoclonal anti CD 20 Estado III y IV quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + terapia de mantenimiento con anticuerpo monoclonal anti CD 20 Enfermedad en recada quimioterapia de segunda lnea + anticuerpo monoclonal anti CD 20 2.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Grado Intermedio y Alto Grado CD 20 (+) Estado I y II quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + Rt campo comprometido Estadio III y IV quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + radioterapia sobre residual o masa voluminosa Enfermedad en recada quimioterapia de segunda lnea + anticuerpo monoclonal anti CD 20 3.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de Grado Intermedio y Alto Grado CD 20 (-)

Estadio I y II quimioterapia + radioterapia campo comprometido Estadio III y IV quimioterapia + radioterapia sobre residual o masa voluminosa Enfermedad en recada quimioterapia de rescate 4.- Tratamiento para Linfoma No Hodgkin de las Clulas del Manto Enfermedad de primer diagnstico: quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + trasplante autlogo de mdula sea (tamo) Enfermedad en recada quimioterapia segunda lnea + anticuerpo monoclonal anti CD 20 5.- Tratamiento para Linfoma tipo Burkitt Enfermedad de bajo riesgo quimioterapia + profilaxis a sistema nervioso central con quimioterapia intratecal + radioterapia si compromiso de santuarios (intracerebral y/o testicular) Enfermedad de alto riesgo quimioterapia + quimioterapia intratecal Enfermedad en recada quimioterapia de rescate 6.- Tratamiento para Linfomas Localizaciones especficas Linfoma Primario de Sistema Nervioso Central Pacientes inmunocompetentes quimioterapia sistmica e intratecal + radioterapia Pacientes con SIDA radioterapia a encfalo Linfoma Gstrico Estadio IE y IIE quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 + radioterapia externa y si hay asociacin con H. pylori erradicacin del mismo Estadio III y IV quimioterapia + anticuerpo monoclonal anti CD 20 Enfermedad avanzada (estados III y IV): El rituximab parece ser de beneficio, solo o administrado con quimioterapia. En pacientes con linfoma agresivo de clulas-B, la combinacin de drogas estndar R-CHOP. Se espera una completa regresin de la enfermedad en ms del 70% de pacientes y las recidivas despus de 2 aos son excepcionales. Las tasas de supervivencia general han aumentado con el uso de R-CHOP. Recidiva linfoma: A diferencia de otras patologas oncolgicas, las recidivas de un linfoma pueden ser tratados con esquemas de segunda y tercera lnea de quimioterapia y/o radioterapia, logrndose nuevamente una remisin de la enfermedad

Seleccin de los esquemas o medicamentos de eleccin:

Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles

1 R-COP - Rituximab + ciclofosfamida +

+

+

+ + 3

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vincristina + prednisona

2 R-CHOP - Rituximab + ciclofosfamida + vincristina + doxorubicina + prednisona

+

+

+ + 3

3 CHOP - Ciclofosfamida + vincristina + doxorubicina + prednisona

+

+

+ + 3

4 R-ICE - Rituximab + ifosfamida + mesna carboplatino + etopsido

+

+

+ + 3

5 EPOCH - Etopsido + doxorubicina +vincristina + ciclofosfamida + Prednisona

+

+

+ + 3

6 Hyper CVAD - Ciclofosfamida + doxorubicina + vincristina + dexametazona

+

+

+ + 3

7 CODOX-M - Ciclofosfamida + vincristina + doxorubicina + metotrexato + acido folnico

+

+

+ + 3

8 IVAC - Ifosfamida + mesna + etopsido + citarabina

+

+

+ + 3

9 Rituximab

+

+

+ + 3

10 R-FCM - Rituximab + fludarabina + mitoxantrona

+

+

+ + 3

11 Metotrexato + citarabina IT

+

+

+ + 3

QUIMIOTERAPIA DE LINFOMA NO HODGKIN:

1.- Tratamiento para linfoma no Hodgkin de bajo grado CD 20 (+) Radioterapia + R-COP x 6 ciclos + rituximab R-CHOP x 8 ciclos + rituximab R-FCM en recada 2.- Tratamiento para Linfoma no Hodgkin de grado intermedio o alto grado CD 20 (+)

R CHOP X 6 a 8 ciclos + radioterapia R CHOP X 6 a 8 ciclos + radioterapia R-ICE 6 EPOCH Hyper CVAD en recada o persistencia 3.- Tratamiento para linfoma no Hodgkin de grado intermedio o alto CD 20 (-) CHOP X 6 a 8 ciclos + Radioterapia CHOP X 6 a 8 ciclos + Radioterapia EPOCH Hyper CVAD en persistencia o recada 4.- Tratamiento para linfoma no Hodgkin de las clulas del manto

Hyper CVAD + Rituximab Hyper CVAD exclusivamente R-FCM 5.- Tratamiento de linfoma tipo Burkitt CODOX-M + metotrexate + citarabina CODOX-M + IVAC + metotrexate + citarabina Hyper CVAD + Rituximab ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA:

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RCOP Rituximab 375 mg/m2, da 1,

+ Ciclofosfamida 750 mg/m, da 1, + Vincristina 1,4 mg/m, da 1, + Prednisona 100 mg/m, da 1 a 5, va oral Cada 21 das. 6-8 ciclos y luego mantenimiento con rituximab Mantenimiento con rituximab 375 mg/ m2 cada 3 meses por 2 aos.

RCHOP Rituximab 375 mg/m2, da 1,

+ Ciclofosfamida 750 mg/m, da 1, + Vincristina 1,4 mg/m, da 1, + Doxorubicina 50 mg/m2 da 1 + Prednisona 100 mg/m, va oral, da 1 a 5 Cada 21 das. 6-8 ciclos y luego mantenimiento con rituximab. Mantenimiento con rituximab 375 mg/ m2 cada 3 meses por 2 aos y referencias ya anotadas Dosis de doxorubicina y esquema.

COP Ciclofosfamida 750 mg/ m2 da 1

+ Vincristina 1.4 mg/ m2 da 1 + Prednisona 100 mg, va oral, da 1 a 5 Cada 21 das

CHOP Ciclofosfamida 750 mg/ m2 da 1

+ Vincristina 1.4 mg/ m2 da 1 + Doxorubicina 50 mg/ m2 da 1 + Prednisona 100 mg, va oral, da 1 a 5 Cada 21 das.

Hyper CVAD Cursos impares

Ciclofosfamida 300 mg/ m2 BID, IV, da 1 a 3 Doxorubicina 25 mg/ m2 perfusin continua da 4 y 5 Vincristina 2 mg, IV, da 4 Dexametazona 40 mg, IV, va oral da 1 a 4 y 11 a 14

Cursos pares Metotrexate 200 mg/ m2, IV, bolo da 1 seguido de Metotrexate 800 mg/ m2 perfusin continua de 24 horas Rescate con cido folnico Citarabina 3000 mg/ m2 BID, IV, da 2 y 3 Rituximab 375 mg/ m2 cada 21 das en los 2 cursos (pares e impares)

R-ICE Rituximab 375 mg/ m2 da 1

+ Ifosfamida 5000 mg/ m2, IV, perfusin continua da 2 + Mesna misma dosis de ifosfamida como uroprotector +Carboplatino AUC 5 mximo 800 mg. + Etopsido 100 mg/ m2, IV, da 3 a 5 Cada 15 a 21 das

CODOX-M Ciclofosfamida 800 mg/m2, IV, da 1

+ Ciclofosfamida 200 mg/ m2, IV, da 2 a 5 +Vincristina 1.5 mg/ m2 (mximo 2mg), IV, da 1 +Doxorubicina 40 mg/ m2, IV, da 1 y 8 + Metotrexate 1200 mg/ m2, IV, perfusin de 1 hora da 10 + Metotrexate 240 mg/ m2, IV, IV perfusin de 23 horas da 10 + Folinato clcico (acido folnico) 192 mg/ m2, IV, da 11 a las 12 horas despus de metotrexate + Folinato clcico (acido folnico) 12 mg/ m2, IV, cada 12 horas da 12 y 13

IVAC Ifosfamida 1500 mg/ m2, IV, perfusin de 1 hora da 1 a 5

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+ Mesna misma dosis que ifosfamida como uroprotector + Etopsido 60 mg/m2, IV, perfusin durante 1 hora, da 1 a 5 + Citarabina 2000 mg/m2, IV, BID perfusin de 3 horas da 1 y 2

QUIMIOTERAPIA INTRATECAL.

Metotrexate 12 mg intratecal + Citarabina 24 mg intratecal + Metilprednisolona 36 mg

R FCM Rituximab 375 mg/m2, IV, da 1 + Fludarabina 25 mg/m2, IV, da 2 a 4 +200 mg/ m2, IV, da 2 a 4 + Mitoxantrona 8 mg/ m2, IV, da 2

EPOCH Etopsido 50 mg/ m2, IV, perfusin continua del dia 1 a 4

+doxorubicina 10 mg/ m2, IV, perfusin continua de da 1 al 4 +Vincristina 0.4 mg/ m2, IV, perfusin continua del da 1 al 4 + Ciclofosfamida 750 mg/ m2, IV, da 5 + Prednisona 60mg/ m2 da 1 a 5 Repetir cada 21 das

Efectos adversos de la terapia Una secuela tarda de la quimioterapia es la ocurrencia de segundos tumores, especialmente mielodisplasias y leucemia mieloide aguda. La quimioterapia asociada con radioterapia aumenta el riesgo, aunque su incidencia es del 3%. Hasta por tres dcadas despus del diagnstico, los pacientes tienen un riesgo elevado significativo de contraer un segundo cncer primario, especialmente del pulmn, cerebro, rin, la vejiga, melanoma. La disfuncin ventricular izquierda fue uno de los efectos tardos ms significativos en los pacientes de LNH que sobrevivieron por largo tiempo y en quienes recibieron ms de 200 mg/m de doxorubicina. En el caso de las mujeres embarazadas, la exposicin del feto a la quimioterapia cuando se trata a la madre y algunos medicamentos contra el cncer, pueden causar malformaciones congnitas. Dado que los medicamentos contra el cncer pasan al feto a travs de la madre, ambos deben observarse de cerca cuando se administra la quimioterapia.

REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA

- Rituximab (Ver descripcin en LLC) - Ciclofosfamida (Ver descripcin en tumor maligno de mama) - Vincristina solucin inyectable 1 mg/mL, polvo para inyeccin 1 mg. - Prednisona tabletas 5 y 20 mg. - Doxorubicina (Ver descripcin en tumor maligno de mama) - Etopsido cpsulas 50 mg, solucin para perfusin 100 mg/5 mL. - Carboplatino (Ver descripcin en tumor maligno de pulmn) - Citarabina polvo para inyeccin (100 mg); (500 - 1000 mg). - Ifosfamida polvo para inyeccin 1 g. - Metotrexate (Ver descripcin en tumor maligno de mama) - Folinato clcico (Ver descripcin en tumor maligno de colon) - Mesna solucin inyectable 100 mg/mL. - Fludarabina (Ver descripcin en LLC) - Mitoxantrona solucin inyectable 20 mg/10 mL.

Vincristina Presentaciones: solucin inyectable 1 mg/mL, polvo para inyeccin 1 mg. Indicaciones: Vincristina se emplea en el tratamiento de leucemia linfoctica aguda, neuroblastoma, tumor de Wilms, linfoma de Hodgkin o linfoma no Hodgkin. Tratamiento del sarcoma de Kaposi. Tratamiento de otras

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neoplasias como tumores slidos en los nios. Vincristina es un agente antineoplsico que acta en forma similar a la vinblastina, deteniendo la mitosis en la metafase. No se ha reportado una significativa resistencia cruzada con la vinblastina. Posologa:

Vincristina sulfato se administra IV, en solucin que contiene 1 mg/ml. Para pacientes mayores de 10 aos, las soluciones deben ser diluidas a una concentracion mxima de 100 g/ml y en un volumen de al menos 10 ml. Concentraciones mayores pueden emplearse en nios menores de 10 aos de edad. Se debe tener cuidado con la extravasacin y la inyeccin se debe administrar durante ms de un minuto, en el equipo de una infusin IV que se encuentre instalada y circulando (usualmente cloruro de sodio al 0.9%). La dosis IV usual en el adulto es 1.4 a 1.5 mg/m2, una vez a la semana, hasta una dosis mxima de 2 mg. Para nios que pesan ms de 10 kg, la dosis sugerida es 1.4 a 2 mg/m2, una vez a la semana, hasta un mximo de 2 mg. Para

aquellos que pesan menos de 10 kg, la dosis inicial sugerida es 50 g/kg, una vez a la semana. Precauciones:

Insuficiencia heptica o renal. Varicela, herpes zoster. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Infeccin. Leucopenia. Enfermedades neuromusculares. Gota o antecedentes de clculos renales. Si se produce extravasacin suspender administracin y administrar el sobrante por otra vena. Exmenes de sangre antes de administrar cada dosis. Se debe reducir la dosis en casos de deterioro funcional heptico. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Efectos indeseables: La depresin de la mdula sea ocurre menos comnmente que con vinblastina, pero los efectos neurolgicos y neuromusculares son ms severos y dosis limitantes con vincristina. El tipo de marcha puede ser deteriorado y los efectos neurolgicos no se pueden invertir por varios meses, despus de que se detenga la administracin de la droga. Convulsiones, a menudo con hipertensin, han ocurrido. El estreimiento es comn y puede haber dolor abdominal. Los disturbios urinarios y la alopecia son frecuentes. Acido folinico se administra para el tratamiento de la sobredosificacin: las dosis sugeridas son 100 mg de cido folinico intravenoso, cada 3 horas por 24 horas; despus cada 6 horas por lo menos durante 48 horas. Sin embargo, es poco probable invertir la toxicidad neuromuscular. El estreimiento y el impacto severo de heces ocurren a menudo con vincristina, por lo cual pueden ser necesarios laxantes o enemas para asegurar la funcin regular del intestino

Etopsido

Presentaciones: cpsulas 50 mg, solucin para perfusin 100 mg/5 mL. Indicaciones:

Etopsido se emplea usualmente en combinacin en el tratamiento de tumores de testculo, cncer pulmonar de clulas pequeas y en leucemias agudas. Etopsido es un derivado semisinttico de podofilina con propiedades antineoplsicas; interfiere con la funcin de la topoisomerasa II, inhibiendo la sntesis de DNA. Posologa:

Etopsido se administra IV, en forma lenta, durante al menos 30 minutos, como solucin en cloruro de sodio al 0.9%. En general la concentracin de la infusin debe estar entre 200 a 400 microgramos/mL, aunque las recomendaciones varan, dependiendo de la presentacin. Puede ocurrir precipitacin a concentraciones ms elevadas. Una prodroga, el etopsido fosfato, tiene una mejor solubilidad en el agua. 113.6 mg de etopsido fosfato son equivalentes a 100 mg de etopsido. La dosis intravenosa es calculada en trminos de etopsido, y son idnticas a las de la base, pero sta puede ser dada en concentraciones hasta el equivalente de etopsido 20 mg/mL. Las soluciones de etopsido fosfato pueden ser infundidas durante 5 minutos hasta 3,5 horas. Etopsido tambin puede administrarse por va oral. Los regmenes posolgicos varan, la dosis IV usual de etopsido es de 50 a 120 mg/m2, diariamente, durante 5 das. La dosis oral usual es 100 a 240 mg/m2, diariamente, durante 5 das consecutivos. Puede ser repetido despus de 3 a 4 semanas. Precauciones:

Hipoalbuminemia. Mielosupresin. Alteraciones de la funcin renal. Antecedentes de reacciones anafilcticas. Ancianos. Nios. Contraindicaciones:

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Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Trombocitopenia. Embarazo. Lactancia. Efectos indeseables: La toxicidad dosis limitante de etopsido es la mielosupresin, principalmente leucopenia, pero tambin trombocitopenia y a veces anemia. La mayor cada de la cuenta de granulocitos ocurre usualmente 7 a 14 das despus de una dosis, con recuperacin en alrededor de 21 das. La nusea y el vmito son comunes; igual la anorexia, diarrea y mucositis. Alopecia reversible ocurre en alrededor de dos tercios de pacientes. Pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad como fiebre, escalofros, taquicardia, broncoespasmo e hipotensin. Trastornos de la funcin heptica han sido reportados, especialmente con dosis elevadas. Reportes ocasionales de cardiotoxicidad. Irritacin local y tromboflebitis en el sitio de la inyeccin. La infusin rpida puede causar hipotensin, por lo cual se debe administrar al menos durante 30 minutos. Hay evidencia que asocian a etopsido con el desarrollo de leucemias secundarias.

Ifosfamida Presentaciones: polvo para inyeccin 1 g. Indicaciones: Quimioterapia antineoplsica de cncer testicular de clulas germinales. Posologa: Cncer testicular de clulas germinales: Adultos inyectable -1.2 g/m2 IV, cada da, por 5 das, cada 3 semanas. Usar asociado a otros quimioterpicos y con mesna para prevenir cistitis hemorrgica. Existen diversos protocolos de acuerdo con las caractersticas y el estadio de la neoplasia. Precauciones: Mielosupresin. Radioterapia reciente. Metstasis seas. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Depresin medular severa. Efectos indeseables: Cistitis hemorrgica, somnolencia, confusin y coma que pueden requerir suspender el tratamiento. Mielosupresin que comienza con leucopenia y puede seguir con trombocitopenia e incremento del riesgo de infecciones. Alucinaciones, psicosis depresiva. Alteraciones funcionales de los nervios craneales. Alopecia. Aumento de transaminasas y bilirrubinas. Aumento del BUN y de la creatinina. Nusea, vmito. Esterilidad, amenorrea. Estomatitis. Leucopenia. Hematuria. Infecciones.

Mesna Presentaciones: solucin inyectable 100 mg/mL. Indicaciones:

Profilaxis de cistitis hemorrgica por ifosfamida. Posologa: Adultos dosis total diaria de mesna equivalente al 100% de la dosis total diaria de ifosfamida. Administrar 33% del total del mesna IV, inmediatamente antes de iniciar con ifosfamida; luego 33% cada 4 horas por 2 veces. Ifosfamida 2 g/m2, da 1 a 3 + Mesna 2 g/m2, da 1 a 3 (dividido en 3 dosis al da) Ifosfamida 1.8 g/m2, da 1 a 5 + Mesna 1.8 g/m2, da 1 a 3 (dividido en 3 dosis al da) Mesna + ciclofosfamida cuando sta excede de 1500 mg/m2/da. Precauciones:

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Nios. Pacientes con patologa autoinmune. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Neonatos, lactantes. Efectos indeseables: Cefalea. Dolor en el sitio de la inyeccin. Rubor facial. Mareo, nusea, vmito, diarrea, flatulencia, estreimiento. Anorexia. Anafilaxia. Reaccin alrgica.

Mitoxantrona

Presentaciones: solucin inyectable 20 mg/10 mL. Indicaciones: Quimioterapia antineoplsica. Recadas de esclerosis mltiple. Cncer de prstata refractario a tratamiento hormonal. Posologa: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Precauciones: Mielosupresin. Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas. Antecedentes de radioterapia mediastinal. Medicamentos cardiotxicos o mielosupresores. Nios y ancianos. Enfermedades pulmonares. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Disminuir dosis en insuficiencia heptica. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Arritmias cardacas o alteraciones cardacas. Alteraciones hepticas para esclerosis mltiple. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables: Mielosupresin. Anemia. Leucopenia que se manifiesta por escalofros, fiebre, tos, dolor lumbar, disuria. Neutropenia. Infecciones severas. Estomatitis ulcerativa. Alopecia. Nusea, vmito, anorexia, diarrea. Tos. Mucositis, estomatitis, Orina de color azul verdoso. Coloracin azulada de la esclera ocular. Amenorrea, dismenorrea. Infecciones respiratoria altas. Aumento de la fosfatasa alcalina.

Citarabina

Presentaciones: polvo para inyeccin (100 mg); (500 - 1000 mg). Indicaciones:

Quimioterapia antineoplsica para leucemia aguda no linfoctica, leucemia aguda linfoctica, leucemia mieloctica crnica. Profilaxis y tratamiento de leucemia menngea. Posologa: Quimioterapia: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Leucemia aguda no linfoctica adultos 100 mg /m2 IV, QD en infusin continua por 7 das. Precauciones: Depresin medular. Infeccin. Alteraciones de la funcin renal o heptica. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Varicela, herpes zoster. Gota o antecedentes de clculos renales. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables:

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Mielosupresin que puede ser severa y determina suspender el tratamiento. Anemia megaloblstica, leucopenia, trombocitopenia con infecciones o sangrado. Anorexia, nusea, vmito, exantemas, prurito, cansancio. Estomatitis.

POLICITEMIA VERA (primaria) Codificacin CIE10 D45 policitemia vera Problema: Enfermedad crnica idioptica, mieloproliferativa, caracterizada por un aumento en el nmero de glbulos rojos (eritrocitosis), que a menudo se manifiesta por hematocrito elevado y proliferacin anormal de todas las clulas hematopoyticas, de la mdula sea; con frecuencia asociada con esplenomegalia, hepatomegalia, leucocitosis y trombocitemia. Se presenta una elevada incidencia de trombosis y raramente, leucemia aguda y transformacin mielofibrtica. Es el ms comn de los trastornos mieloproliferativos y su incidencia aumenta con la edad; ms comn en hombres. La eritrocitosis secundaria se desarrolla en respuesta a sustancias que estimulan la eritropoyesis como el tabaquismo, hipoxemia crnica arterial, tumores asociados con eritrocitosis. Objetivos teraputicos: 1. Reducir el contaje globular 2. Disminuir el riesgo de trombosis 3. Aplicar terapia mielosupresiva en pacientes de alto riesgo Tratamiento no farmacolgico:

La flebotoma ha sido el eje de la terapia debido a que se considera disminuye el riesgo de trombosis. Sin embargo, esta prctica ha sido cuestionada, por cuanto los niveles de hematocrito, no necesariamente guardan relacin con el riesgo de trombosis, sin embargo debe ser considerada en cualquier paciente con sntomas de rubor e hiperviscosidad. Los lmites para la flebotoma son hematocrito > 45% en el hombre y > 42% en la mujer. Inicialmente se extraen 300 a 500 mL de sangre cada vez, pasando un da. En ancianos y pacientes con trastornos vasculares se recomienda la extraccin de volmenes menores (200 a 300 mL, 2 veces a la semana). Una vez alcanzados los niveles mnimos, se realizan chequeos mensuales para mantener el hematocrito por debajo de estos valores, para determinar la necesidad de una nueva flebotoma. De ser necesario, el volumen intravascular puede ser mantenido con soluciones cristaloides.

Seleccin del medicamento de eleccin:

Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles

1 Acido acetilsaliclico

+++

++

+++ 1-2-3

2 Hidroxiurea

+++

++

++ 3

3 Interferon Alfa-2b

++

++

++ 3

El tratamiento implica la administracin de aspirina en bajas dosis y drogas mielosupresivas en pacientes con riesgo elevado. Medicamento (o esquema) de primera eleccin condiciones de uso: Principio activo: cido acetil saliclico (aspirina)

Presentacin: tabletas 100 mg. Posologa: 100 mg una vez al da

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Indicaciones: Reduce la incidencia de complicaciones trombticas. Dosis ms elevadas de aspirina aumentan el riesgo de complicaciones hemorrgicas. Medicamento de segunda eleccin: Hidroxiurea (hidroxicarbamida) Presentacin: cpsulas de 500 mg. Indicaciones: La terapia mielosupresiva se encuentra indicada en pacientes con riesgo elevado y debe ser individualizada de acuerdo a las manifestaciones clnicas y hematolgicas. Se considera de alto riesgo en pacientes mayores de 60 aos, con historia de trombosis o accidentes isqumicos transitorios. Posologa:

Dosis iniciales de 15 a 20 mg/kg diariamente. La dosis es ajustada de acuerdo al contaje de plaquetas. La dosis inicial generalmente es 500 a 1000 mg, oral, 1 vez al da. Los resultados son monitoreados con contajes globulares. Es recomendable regular la dosis de hidroxiurea para alcanzar un nivel aceptable de hematocrito, aunque no hay evidencia de su beneficio. Es probable que la titulacin de glbulos blancos sea ms importante y no hay evidencia de la necesidad de regular los valores de plaquetas. Efectos indeseables: La supresin de la mdula sea, incluyendo los cambios megaloblsticos, es el principal efecto indeseable. Ocasionalmente se presenta fiebre, urticaria, cambios en las uas y lceras de la piel. Otros efectos indeseables incluyen empeoramiento de la funcin renal, gastrointestinales, reacciones cutneas, alopecia y reacciones neurolgicas como cefalea, mareo, desorientacin, alucinaciones y convulsiones. Precauciones: En pacientes con dficit funcional renal. Determinacin de la concentracin de cido rico. Los niveles de hemoglobina, clulas blancas y plaquetas deben ser determinados durante el tratamiento. Elevada ingesta de lquidos durante el tratamiento. Medicamento de tercera eleccin: Interfern alfa-2b Presentacin polvo para inyeccin/solucin inyectable 3'000.000 - 30000.000 UI. Posologa:

3 millones, 3 veces a la semana, SC. Los pacientes que muestran una respuesta hematolgica adecuada pueden continuar el tratamiento. Indicaciones:

Se emplea cuando la hidroxiurea no controla los niveles de clulas sanguneas o cuando no es bien tolerada. Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Neonatos, lactantes. Hepatitis autoinmune. Efectos indeseables:

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Anorexia, nusea, vmito, diarrea, dolor abdominal. Astenia, fiebre, cefalea, escalofros. Dolor e inflamacin en el sitio de inyeccin. Mareo, tos, exantemas, piel seca, prurito. Alopecia moderada. Hipertensin, parestesias. Artralgias, mialgias. Sndrome similar a la influenza. Precauciones:

Mielosupresin. Frmacos inmunosupresores, cardiotxicos o nefrotxicos. Los frmacos alquilantes son leucemognicos y deben ser evitados. Antecedentes de colitis. Diabetes mellitus. Alteraciones de tiroides. Enfermedades autoinmunes. Observaciones:

La aspirina alivia la eritromelalgia; las dosis elevadas aumentan el riesgo de hemorragia.

El fosforo radioactivo es empleado en el tratamiento de la policitemia vera, con un xito de 80 a 90%. La remisin puede durar de meses a varios aos. Es bien tolerado y de menor cuidado durante el tratamiento. Sin embargo, se asocia con una elevada incidencia de transformacin leucmica, de grave evolucin. De manera que se usa raramente, en pacientes seleccionados por su pobre pronstico.

El prurito puede ser manejado con antihistamnicos pero es difcil de controlar. Despues del bao, la piel se debe secar suavemente.

Generalmente la policitemia se encuentra asociada con una disminuida expectativa de vida. La trombosis es la causa ms comn de muerte, seguida por mielofibrosis y el desarrollo de leucemia.

TUMOR MALIGNO DEL COLON Y RECTO Codificacin CIE10 C18 tumor maligno del colon C20 tumor maligno del recto Problema: Adenocarcinoma de colon 89.1%. La mayora de estos tumores provienen de plipos adenomatosos. Solamente los adenomas son pre malignos y una reducida proporcin de los mismos evoluciona a la forma maligna en ancianos, dependiendo de la apariencia fsica, tamao y tipo histolgico. Generalmente son asintomticos y no son detectados clnicamente. La mortalidad ha disminuido en especial en la poblacin femenina. Se presenta en pacientes mayores de 50 aos. Estados

El tratamiento y pronstico del cncer del colon estn claramente relacionados con el grado de penetracin del tumor a travs de la pared intestinal, la presencia o ausencia de complicacin ganglionar y metstasis distantes. La supervivencia a 5 aos depende del estado y no puede ser determinada hasta despus de la ciruga y la evaluacin de la extensin de la lesin. Es necesario obtener una muestra de al menos 12 ganglios linfticos para determinar el estado del tumor. La determinacin del antgeno carcinoembrionario (ACE) es predictor de una potencial recidiva tumoral. Por lo tanto, se debe tener un valor referencial de este marcador pre quirrgico en todos los casos.

Estados tumor maligno del colon

Estado Tumor (Mxima Penetracin)

Metstasis ganglios linfticos regionales

Metstasis distantes

0 Tis (Tumor in situ) N0 M0

I T1 o T2 N0 M0

II T3 N0 M0

III Cualquier T o T4

Cualquier N N0

M0 M0

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IV Cualquier T Cualquier N M1

TNM: Tis = carcinoma in situ; T1 = submucosa; T2 = muscularis; T3 = penetra todas las capas (para cncer rectal incluye los tejidos perirectales); T4 = rganos adyacentes o peritoneo.

N0 = ninguno; N1 = 1 a 3 ganglios regionales; N2 = 4 ganglios regionales; N3 = ganglios apicales o ganglios en las ramas vasculares.

M0 = ninguno; M1 = presente.

INDICACIONES DE TRATAMIENTO SEGN ESTADIO:

- Estados I IIa: ciruga + observacin - Estados II b - IIc con factores de riesgo: quimioterapia adyuvante - Estadio III: quimioterapia adyuvante - Estadio IV: metstasis

Tratamiento quirrgico primario

El cncer del colon cuando est localizado en el intestino, es una enfermedad con frecuencia curable. La ciruga es la forma primaria de tratamiento y determina la curacin de hasta el 50% de los pacientes. La recidiva despus de la ciruga es un problema serio y con frecuencia la causa de muerte. El procedimiento estndar para los pacientes con cncer del colon localizado es la reseccin radical del tumor (tumoral y ganglionar). Los expertos recomiendan la determinacin de ACE cada 3 meses, como un marcador de la recurrencia tumoral, en el paciente que ha sido tratado. Radioterapia La radioterapia no es efectiva en el tratamiento primario del cncer de colon. La radioterapia a la pelvis se recomienda en pacientes con cncer rectal, porque disminuye las recurrencias regionales despus de la reseccin quirrgica en los tumores en estados II o III. La radioterapia, pre y post ciruga, reduce la posibilidad de recurrencias plvicas. La radioterapia preciruga se indica en pacientes con tumores grandes del recto, porque disminuyen el tamao de la lesin y facilitan la reseccin quirrgica. Radioterapia adyuvante Aunque la combinacin de quimioterapia y radioterapia tiene una funcin importante en el tratamiento de los pacientes con cncer rectal (debajo de la reflexin peritoneal), la funcin de la radioterapia adyuvante para los pacientes con cncer del colon (encima de la reflexin peritoneal) no est bien definida. La radioterapia tiene una funcin en el tratamiento de ciertos subgrupos de pacientes de riesgo alto con cncer del colon (T4, ubicacin del tumor en sitios inmviles, perforacin local, obstruccin y enfermedad residual despus de la reseccin). En la actualidad, la radioterapia adyuvante no tiene una funcin estndar en el tratamiento de los pacientes con cncer del colon despus de la reseccin curativa, aunque puede desempear una funcin para los pacientes con enfermedad residual.

Seleccin de los medicamentos de eleccin:

Esquemas de eleccin Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles

1 FOLFOX 5-floururacilo + folinato + oxaliplatino

+

+

+ 3

2

FOLFIRI 5 -fluoruracilo + folinato clcico + irinotecan

+

+

+

3

3 XELOX Capecitabine + oxaliplatino

+

+

+ 3

24

4 FOLFOX 5-floururacilo + folinato + oxaliplatino + bevacizumab o cetuximab

+

+

+ 3

5 FOLFOX o FOLFIRI o XELOX

+

+

+ 3

6 XELIRI Capecitabina + irinotecan

+

+

+ 3

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA

1. Adyuvante estados II - III (colon) repetir cada 15 das

FOLFOX 5-floururacilo: 600 mg/m2 (infusin continua por 22 horas), das 1 y 15

+ Folinato clcico 200 mg/m2, das 1 y 15 + Oxaliplatino 85 mg/m2, das 1 y 15

2. Adyuvante estados II - III (colon) repetir cada 15 das

FOLFIRI 5- fluoruracilo 1 g/m2, infusin de 23 horas, das 1 y 15, + Folinato clcico 200 mg/m2, das 1 y 15 + Irinotecan 185 mg/m2 das 1 y 15

3. Adyuvante estados II - III (colon) repetir cada 3 semanas XELOX Capecitabina 2000 mg/m, dividido cada 12 horas por 14 das

+ Oxaliplatino 130 mg/m solo da 1

4. Colon metastsico, repetir cada 15 das

FOLFOX 5-floururacilo: 600 mg/m2 (infusin continua por 23 horas), das 1 y 15

+ Folinato clcico 200 mg/m2, das 1 y 15 + Oxaliplatino 85 mg/m2, das 1 y 15

+ Bevacizumab 5 mg/kg, das 1 y 15 o + Cetuximab 400 mg/m2

5. Recadas (colon) repetir cada 15 das

FOLFOX 5 -fluoruracilo 1 g/m2, das 1 y 15, infusin de 23 horas + Folinato clcico 200 mg/m2, das 1 y 15 + Oxaliplatino 85 mg/m2, das 1 y 15

FOLFIRI repetir cada 15 das 5 - fluoruracilo 1 g/m2, das 1 y 15, infusin de 23 horas + Folinato clcico 200 mg/m2, das 1 y 15 + Irinotecan 185 mg/m2 das 1 y 15

6. Neoadyuvancia estadios II - III (recto)

XELIRI Capecitabina 1000 mg/m2, 2 veces/da, das 1 - 14, va oral + Irinotecan 250 mg/m2, da 1, IV diluido en 250 ml de solucin salina Infusin durante 60 - 90 minutos. Repetir cada 3 semanas

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE El valor potencial para los pacientes de cncer de colon y recto en estado I, IIa y IIb es polmico. El 5-fluoruracilo es el eje del tratamiento. La administracin concomitante de folinato clcico (leucovorina), mejora la eficacia del primero, pero en la ltima dcada la administracin conjunta de oxaliplatino e irinotecan ha mejorado considerablemente la sobrevida global y en pacientes con enfermedad avanzada tambin ha mejorado su sobrevida. La administracin de 5-FU+ LV+ oxaliplatino o irinotecan durante 6 meses despus de la reseccin tumoral en pacientes estado III, reduce en 40% las recurrencias y mejora en 30% la supervivencia. Hay controversia sobre la dosis de 5-fluoruracilo; puede ser administrado por va oral en forma de capecitabina con igual eficacia. La capecitabina es una fluoropirimidina oral que pasa por una conversin enzimtica de tres pasos a 5-FU en donde el paso final ocurre en la clula tumoral. Se ha demostrado la equivalencia de la capecitabina a 5-FU y

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folinato clcico. La supervivencia sin enfermedad (SSE) a los tres aos es equivalente para los pacientes que reciben capecitabina o 5-FU y folinato clcico. Irinotecan (CPT-11), un inhibidor de la topoisomerasa 1, prolonga la supervivencia en pacientes cuya enfermedad progresa bajo tratamiento con 5-FU. La adicin de irinotecan a 5-FU y folinato clcico mejora las tasas de recurrencia y sobrevida en pacientes con metstasis. Oxaliplatino, un anlogo de platino, mejora la tasa de respuesta cuando se agrega a 5-FU y LV, como terapia inicial en pacientes con metstasis. Frecuentemente causa una neuropata sensorial (Sndrome mano pie), que usualmente desaparece cuando cesa el tratamiento. Los anticuerpos monoclonales cetuximab (anti HER1) y bevacizumab (anti VEGF) son tambin eficaces en pacientes con metstasis. Cuando se administran solos, producen cierta mejora en pacientes previamente tratados con otros esquemas y tienen sinergismo en combinacin con irinotecan y oxaliplatino. En el cancer rectal la combinacin pre y post operatoria de 5-FU ms radiacin, reduce el riesgo de recurrencia en pacientes con tumores en estados II y III. El 5-FU acta como radiosensibilizador. En el cancer rectal la combinacin pre y post operatorio de 5-FU ms radiacin, reduce el riesgo de recurrencia en pacientes con tumores en estados II y III. El 5-FU acta como radiosensibilizador. Tratamiento de pacientes con enfermedad en estado IV En pacientes con metstasis heptica que se consideran resecables, la reseccin de los mrgenes negativos resulta en tasas de supervivencia a cinco aos de 25 a 40%. Adems, estudios mltiples con quimioterapia multifrmacos ha demostrado que los pacientes con enfermedad metastsica aislada en el hgado, que tradicionalmente se considerara irresecable, puede en algunas ocasiones ser resecable luego de administrarse quimioterapia o inmuno quimioterapia. El tratamiento para el cncer de colon recidivante depende de los sitios de enfermedad recurrente y del tratamiento previo. Se puede considerar la reseccin quirrgica del cncer local recidivante, la reseccin de metstasis del hgado en pacientes metastsicos seleccionados (la tasa de curacin a los cinco aos para reseccin de metstasis solitarias o en combinacin excede el 20%), la reseccin de metstasis aisladas pulmonares u ovricas en pacientes seleccionados. Tambin se emplean radioterapia y quimioterapia paliativas.

REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA

- 5-Fluoruracilo ungento 5 %, solucin inyectable 25 mg/mL. - Folinato clcico tabletas 15 mg, solucin inyectable 10 mg/mL. - Capecitabina tabletas 500 mg. - Irinotecan solucin inyectable 100 mg/5 mL. - Oxaliplatino polvo para inyeccin 50 - 100 mg. - Bevacizumab solucin inyectable 100 mg/4 ml y 400 mg/16mL. - Cetuximab solucin para infusin 2 mg y 5 mg/mL.

5-Fluoruracilo

Presentaciones: solucin inyectable 25 mg/mL. Indicaciones:

Fluoruracilo se emplea solo o en combinacin en el tratamiento paliativo del cncer gastrointestinal, combinado con cido folinico. Puede combinarse con ciclofosfamida y metotrexato o doxorubicina en el tratamiento adyuvante del cncer de mama, tambin se usa en forma tpica. Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Posologa: Se emplean varios esquemas:

- Dosis usuales de 12 mg/kg, diarios (mximo 0.8 -1 g diarios), IV, durante 3 a 4 das. Si no hay evidencia de toxicidad, se contina despus de un da con 6 mg/kg, pasando un da, 3 o cuatro dosis adicionales. Un esquema alternativo es 15 mg/kg, IV, una vez a la semana, con repeticin cada 4 semanas, o una dosis de mantenimiento de 5 a 15 mg/kg (mximo 1 g semanalmente).

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- Dosis usuales de 15 mg/kg, diarios (mximo 1 g diariamente) en infusin en 500 ml de suero normal o glucosa al 5%, durante 4 horas, repetida en das sucesivos hasta que se presenten signos de toxicidad o se haya administrado un total de 12 a 15 g. El esquema puede ser repetido despus de 4 semanas.

- Dosis de 5 a 7.5 mg/kg, diarios, por infusin intra arterial continua. - Dosis de 15 mg/kg, hasta un mximo de 1 g diariamente, y una vez a la semana para mantenimiento.

Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Malnutricin, mielosupresin, infecciones severas. Precauciones:

Uso reciente de agentes alquilantes. Enfermedad coronaria. Insuficiencia heptica o renal. Hospitalizar por lo menos para la primera fase del tratamiento, para verificar posibles efectos txicos severos. Efectos indeseables: Se producen sobre la mdula sea y el aparato digestivo y generalmente limitan la posologa. Reduciendo la frecuencia de la infusin se puede reducir la toxicidad sobre la mdula sea, pero no la digestiva, la cual se exacerba cuando se administra con cido folinico. La presencia de leucopenia, trombocitopenia, ulceracin gastrointestinal indican que el tratamiento debe ser detenido. La nusea y vomito son comunes, igual la alopecia, urticaria. Puede presentarse neurotoxicidad central, especialmente ataxia cerebelar. La toxicidad cardaca severa es excepcional, en relacin con la intensidad de la posologa.

Folinato Clcico

Presentaciones: tabletas 15 mg, solucin inyectable 10 mg/mL. Indicaciones:

Adjunto al tratamiento paliativo con fluoruracilo en el cncer colorrectal avanzado. El cido folinico se administra en forma de folinato de calcio, aun cuando la dosis se ajusta en trminos de cido folinico. El cido folnico es el derivado 5-formil del cido tetrahidroflico, la forma activa de cido flico. Folinato clcico se emplea en la sobredosis accidental de metotrexato. Antdoto del metotrexato a dosis altas ("rescate con folato"). El cido folinico neutraliza los efectos txicos inmediatos del metotrexato sobre la mdula sea. No bloquea los efectos antimicrobianos de los antagonistas de folato como la pirimetamina y trimetoprim, pero reduce sus efectos txicos sobre la mdula sea. Posologa: El folinato de calcio se puede administrar por va oral o parenteral. Se recomienda que las dosis orales no sean mayores de 50 mg, para no saturar su capacidad de absorcin. 1.08 mg de folinato de calcio es equivalente a 1 mg. de cido folnico. Como adjunto al tratamiento paliativo con fluoruracilo en el cncer colorrectal avanzado; existen diferentes regmenes de cido folinico (folinato clcico) + fluoruracilo: - cido folnico 200 mg/m2 (como folinato clcico), IV, lentamente, seguido inmediatamente por fluoruracilo

370 mg/m2, durante 5 das seguidos; puede ser repetido cada 4 a 5 semanas. - Dosis menores de cido folnico (20 mg/m2), seguido por fluoruracilo 425 mg/m2, por 5 das seguidos,

repetido cada 4 a 5 meses. - Dosis inicial de 200 mg/m2 de cido folnico, seguido por fluoruracilo 400 mg/m2, en forma inicial, bolo IV,

y luego 600 mg/m2 por infusin IV continua. Esta posologa durante dos das seguidos cada 2 semanas. - Antdoto del metotrexato: Administrar 24 horas despus del metotrexato.

Adultos y nios: Dosis inicial: 120 mg IM, IV o por infusin IV, dividido en varias administraciones durante 12 - 24 horas. Luego 12 - 15 mg IM o bien 15 mg va oral, cada 6 horas durante 48 - 72 horas.

- Sobredosis de metotrexato: Administrar preferiblemente durante la primera hora despus del metotrexato. - Adultos y nios: dosis igual o superior a la de metotrexato, a una velocidad que no supere 160 mg/minuto. Precauciones: Anemia megaloblstica no diagnosticada en su etiologa. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Anemia perniciosa por dficit de vitamina B12. Embarazo. Efectos indeseables:

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Reaccin alrgica con exantema y prurito. Fiebre luego de la administracin parenteral.

Capecitabina Presentaciones: tabletas 500 mg. Indicaciones: Tratamiento de primera lnea de carcinoma colorectal metastsico en tratamiento con fluoropirimidinas. Capecitabina se administra en combinacin con platino para el tratamiento de primera lnea del cncer gstrico. Capecitabina se emplea en la quimioterapia antineoplsica para cncer metastsico de mama resistente a paclitaxel o doxorubicina. Capecitabina es una prodroga que se convierte en fluoruracilo en el cuerpo humano. Posologa: En la monoterapia de cncer de colon y recto, o de mama, la dosis inicial recomendada es 1.25 g/m2, dos veces al da, durante 14 das, seguido por un perodo de reposo de 7 das. El tratamiento adyuvante para cncer de colon se recomienda por un total de 6 meses. En la combinacin en cncer de colon o gstrico, la dosis inicial de capecitabina es 0.8 a 1 g/m2, dos veces al da durante 14 das, seguido por un perodo de reposo de 7 das. En forma alternativa, capecitabina 625 mg/m2 diariamente. Precauciones: Mielosupresin. Insuficiencia heptica o renal. Varicela, herpes zoster. Uso reciente de citotxicos o radioterapia. Infeccin. Las tabletas de capecitabina se deben ingerir con agua, 30 minutos despus de la comida. La dosis debe ser modificada de acuerdo a la tolerancia. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento, al 5-fluoruracilo o a sus componentes. La dosis debe ser reducida en pacientes con moderada disfuncin renal y se encuentra contraindicada en pacientes con insuficiencia renal o heptica severas. Efectos indeseables:

La diarrea puede ser severa, nusea y vmito, dolor abdominal, sindrome de eritrodistesia palmar-plantar (eritema y descamacin de manos y pies) son frecuentes y pueden ser limitantes de la posologa. Tambin se puede presentar fatiga, astenia, alopecia, rush cutneo, pigmentacin cutnea, fiebre, artralgias, insomnio, cefalea, hipercalcemia y deshidratacin.

Irinotecan

Presentacin: solucin inyectable 100 mg/5 mL. Indicaciones:

Irinotecan se emplea solo o con fluoruracilo en el tratamiento del cncer colorectal. Irinotecan es un derivado semisinttico. Posologa: Cncer metastsico de colon. Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Se administra por infusin intravenosa en forma de hidrocloruro, en 250 ml de glucosa al 5% o de suero normal. En el tratamiento de cncer colorectal recidivante se sugiere el empleo de irinotecan como nico agente, hidrocloruro 125 mg/m2 durante 90 minutos, una vez a la semana, durante 4 semanas, seguido por un perodo de reposo de 2 semanas. Puede administrarse posteriormente de acuerdo a la tolerancia observada. Irinotecan puede administrase junto a fluoruracilo y cido folinico en el tratamiento de primera lnea del cncer colorectal. Deben ser consideradas reducciones en la dosis inicial para mejorar la tolerancia. Precauciones: Ancianos. Alteraciones de la funcin heptica, hiperbilirrubinemia. Alteraciones de la funcin renal. Radioterapia abdominal o plvica reciente. Mielosupresin. Antecedente o coexistencia de colitis. Antecedentes o presencia de tromboembolia. Se deben realizar semanalmente leucogramas y pruebas de funcin heptica.

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Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes. Embarazo, lactancia, nios. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Irinotecan no se debe dar a los pacientes con enfermedad inflamatoria del intestino. Efectos indeseables: La neutropenia y la diarrea pueden limitar la dosis de irinotecan. La reduccin mxima de leucocitos ocurre 8 das despus de cada dosis, con recuperacin en alrededor de 22 das. Puede tambin ocurrir anemia y menos frecuentemente trombocitopenia. Los disturbios gastrointestinales son comunes: diarrea aguda 24 horas despus de una dosis, puede ser parte de un sndrome colinrgico que tambin incluye sudoracin, hipersalivacin, calambres abdominales y miosis. Estos sntomas se pueden controlar con atropina. No obstante una diarrea ms prolongada, severa, puede ocurrir 24 horas despus de una dosis y puede ser peligrosa para la vida; requiere el tratamiento pronto con loperamida y el reemplazo de lquidos; el tratamiento con irinotecan debe ser interrumpido.

Oxaliplatino Presentacin: polvo para inyeccin 50 - 100 mg. Indicaciones: Oxaliplatino se emplea en la quimioterapia antineoplsica para cncer de colon estadio III (+ cido folinico y fluoruracilo si no fue posible la reseccin completa del tumor), cncer colorrectal metastsico. Oxaliplatino es un complejo que contiene platino similar al cisplatino. Posologa: La dosis recomendada es 85 mg/m2 en infusin intravenosa durante 2 a 6 horas, disuelto en 250 a 500 mL de glucosa al 5%. La dosis puede ser repetida cada dos semanas, si la tolerancia lo permite. En combinaciones adyuvantes, se emplea oxaliplatino durante 12 ciclos. Despus de la recuperacin de efectos indeseables, se recomienda una reduccin inicial a 65 mg/m2 en el cncer metastsico colorectal y a 75 mg/m2 como terapia adyuvante. Precauciones: Nios. Ancianos. Alteraciones auditivas. Neuropatas. Enfermedades neuromusculares. Frmacos neurotxicos y ototxicos. Gota. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Disminuir dosis e intervalos en alteraciones de la funcin renal. Durante el tratamiento se deben realizar exmenes de sangre y el tratamiento no debe ser repetido hasta que las cuentas sanguneas se hayan recuperado. La funcin renal se debe supervisar cuidadosamente. Se recomiendan utilizar medidas anticonceptivas apropiadas durante el tratamiento y hasta 6 meses despus de parar el tratamiento. Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes incluyendo al platino. Mielosupresin. Insuficiencia renal severa. Sangrado activo. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables: Son similares a los del cisplatino, pero la nusea y el vmito, la nefrotoxicidad y la mielosupresin, parecen ser menos marcados. La neurotoxicidad puede ser limitante de la dosis. Neuropata perifrica ocurre en 85 a 95% de pacientes. Fibrosis pulmonar potencialmente fatal tambin ha sido reportada. La extravasacin puede causar dolor e inflamacin locales; las complicaciones pueden a veces ser severas, incluyendo necrosis.

TUMOR MALIGNO DEL ESTMAGO Codificacin CIE10 C16 tumor maligno de estmago Problema: Alrededor de 85% de cnceres de estmago son adenocarcinomas, 15% linfomas, leiomiosarcomas y tumores del estroma. El carcinoma difuso o linnitis plstica ocurre con mayor frecuencia en pacientes jvenes, se

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desarrolla en todo el estmago y es de pobre pronstico; la otra forma es de tipo intestinal con estructuras glandulares. En su origen se consideran factores dietticos: los nitratos de la dieta se transforman en carcingenos por accin bacteriana; los alimentos ahumados o salados son convertidos en nitritos carcingenos por efecto de las bacterias; estas bacterias pueden ingresar al estmago por efecto de alimentos descompuestos, en particular en poblaciones de bajo estrato socioeconmico. El Helicobacter pilory puede contribuir a producir gastritis crnica, prdida de la acidez gstrica y crecimiento bacteriano en el interior del estmago; igual fenmeno se produce cuando se pierde la masa gstrica por ciruga o en el anciano por aclorhidria, gastritis atrfica y anemia perniciosa.

Estados carcinoma gstrico

Estado

TNM

Caractersticas

0 TisN0M0 Ganglios negativos; limitado a la mucosa

IA T1N0M0 Ganglios negativos; invasin de lamina propia o submucosa

IB T2N0M0 Ganglios negativos; invasin de muscularis

II T1N2M0 T2N1M0

Ganglios positivos; invasin de la mucosa pero dentro de la pared

T3N0M0 Ganglios negativos; extensin a travs de la pared

IIIA T2N2M0 T3N1-2M0

Ganglios positivos; invasin de muscularis o a travs de la pared

IIIB T4N0-1M0 Ganglios negativos; adherencia a tejidos vecinos

IV T4N2M0 Ganglios positivos; adherencia a tejidos vecinos

o

T1-4N0-2M1

Metstasis distantes

Gradacin TNM (ACS, American Cancer Society)

- T tumor, tamao y extensin - N ganglios linfticos, nmero, localizacin y extensin - M metstasis

INDICACIONES DE TRATAMIENTO SEGN ESTADIO:

- Estadio I III: ciruga - Estadio Ib -II: quimioterapia adyuvante + radioterapia - Estadio III: quimioterapia neoadyuvante 3 ciclos + quimioterapia adyuvante 3 ciclos - Estadio IV: quimioterapia en casos seleccionados. Pacientes con HER2-Neu positivo utilizar

trastuzumab OPCIONES ESTANDAR DE TRATAMIENTO: Ciruga La ciruga radical, reseccin quirrgica completa del tumor y de los ganglios linfticos adyacentes, representa la forma estndar de la terapia con intencin curativa, sin embargo, sto es posible en menos del tercio de los casos. La reseccin de los ganglios linfticos parece aumentar el riesgo de complicaciones y no aumenta la supervivencia. En ausencia de ascitis o serio compromiso por metstasis del peritoneo o del hgado, inclusive los pacientes que se considera inoperables, se pueden beneficiar de la reseccin primaria del tumor y de la terapia adyuvante paliativa. Radioterapia El adenocarcinoma gstrico generalmente es medianamente sensible, prolonga la recurrencia local y ligeramente la sobrevida global, por lo tanto se emplea despus de la ciruga cuando los ganglios han resultado positivos o los bordes de la reseccin estn comprometidos por tumor. La radioterapia sola despus

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de la ciruga no prolonga la sobrevida. Se recomienda en el manejo paliativo para el control del dolor y sangrado. . La combinacin de radio-quimioterapia concurrente post operatoria ha demostrado beneficio en el control local y sobrevida, por lo que est indicada en tumores de alto riesgo estadio IIIII B.

Seleccin de los medicamentos de eleccin:

Principios activos Eficacia Seguridad Conveniencia Niveles

1 5 -fluoruracilo + leucovorina

+

+

+ + 3

2 Cisplatino + capecitabina

+

+

+ + 3

3 Epirubicina + cisplatino + 5 fluoruracilo

+

+

+ + 3

4 Docetaxel + cisplatino + 5 fluoruracilo

+

+

+ + 3

5

Leucovorina + oxaliplatino + 5-floururacilo

+

+

+ + 3

6 Capecitabina + oxaliplatino + trastuzumab

+

+

+ + 3

QUIMIOTERAPIA: De todos los regmenes de combinacin, epirubicina, cisplatino y FU-5 (ECF), se consideran a menudo como la norma de referencia. Es tema de discusin si el rgimen de cisplatino y 5-FC (CF), debe considerarse un rgimen ndice para el tratamiento de los pacientes con cncer del estmago metastsico. Se acepta que los pacientes que reciben quimioterapia viven durante varios meses ms, en promedio, que los pacientes que no la reciben. ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA SEGN ESTADIO:

1. Adyuvante estadio Ib - III 5 - Fluoruracilo 200 mg/da, cada 21 das

+ Leucovorina (folinato clcico) 200 mg/m2, das 1 y 15 2. Tratamiento adyuvante:

Cisplatino 60 mg/m2 /da, cada 21 das + Capecitabina 2000 mg/m, dividido cada 12 horas por 14 das repetir cada 3 semanas 3. Neoadyuvante estadio III

Epirubicina 50 mg/m2/ da, cada 21 das + Cisplatino 60 mg/m2 /da, cada 21 das + 5 - Fluoruracilo 200 mg/da, cada 21 das

4. Metastsico

Sin expresin del HER2-neu

Docetaxel 75 mg/m2, da 1, cada 21 das + Cisplatino 60 mg/m2 /da, cada 21 das + 5 -Fluoruracilo 600 mg/m, das 1 y 8

FOLFOX repetir cada 15 das 5- Fluoruracilo: 600 mg/m2 (infusin continua por 22 horas), das 1 y 15 + Folinato clcico 200 mg/m2, das 1 y 15 + Oxaliplatino 85 mg/m2, das 1 y 15

Con expresin del HER2-neu

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XELOX repetir cada 3 semanas

Capecitabina 2000 mg/m, dividido cada 12 horas por 14 das + Oxaliplatino 130 mg/m solo da 1

+ Trastuzumab 8 mg/kg dosis de ataque, seguido de 6 mg/kg cada 21 das

REGISTRO DE MEDICAMENTOS EMPLEADOS EN QUIMIOTERAPIA

- Fluoruracilo (FU-5) (Ver descripcin en tumor maligno de colon) - Folinato clcico (Ver descripcin en tumor maligno de colon) - Epirubicina solucin inyectable 2 mg/mL, polvo para inyeccin 10 150 mg. - Cisplatino solucin para inyeccin 1 mg/mL, polvo para inyeccin 10 mg. - Docetaxel (Ver descripcin en tumor maligno de mama) - Capecitabina (Ver descripcin en tumor maligno de colon) - Oxaliplatino (Ver descripcin en tumor maligno de colon) - Trastuzumab polvo para inyeccin 440 mg.

Epirubicina Presentaciones: solucin inyectable 2 mg/mL, polvo para inyeccin 10 150 mg. Indicaciones:

Tratamiento de carcinoma esofgico, gstrico, pulmonar de clulas pequeas y de clulas no pequeas. Epirubicina se emplea en la quimioterapia antineoplsica de carcinoma mamario, asociada a otros frmacos para carcinoma metastsico de mama. Se emplea en combinacin con otros antineoplsicos en leucemias agudas, linfomas, mieloma mltiple y en tumores slidos con cncer de la vejiga, y estmago. Es un antibitico antraciclina con acciones antineoplsicas similares a doxorubicina. Posologa: Se emplean diferentes esquemas. Epirubicina hidrocloruro IV en infusin en cloruro de sodio al 0.9% durante 30 minutos. Se administra solo en dosis usuales de 60 a 90 mg/m2 en una sola dosis cada 3 semanas; esta dosis puede ser dividida en 2 o 3 das. Tambin se emplea en forma paliativa un rgimen de 12.5 a 25 mg/m2 una vez a la semana. Tambin se han empleado regmenes de 120 mg/m2 o ms, cada 3 semanas, 45 mg/m2 durante 3 das seguidos cada 3 semanas. No se debe exceder la dosis acumulativa de 0.9 to 1 g/m2 por el riesgo de cardiotoxicidad. Precauciones: Antecedentes de cardiopatas. Enfermedades hepticas y renales. Radioterapia o quimioterapia recientes que disminuyan las reservas funcionales de la mdula sea. Medicamentos cardiotxicos o mielosupresores. Nios y ancianos. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Disminuir dosis en insuficiencia heptica y renal. Se deben realizar hemogramas rutinariamente y la funcin cardaca debe ser cuidadosamente monitorizada. Monitoreo de la funcin heptica. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Administracin IM o SC. Neutropenia < 1500. Arritmias cardacas o alteraciones cardacas. Alteraciones hepticas. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables:

La cardiotoxicidad y mielotoxicidad pueden ser menores que para doxorubicina. La cardiotoxicidad es ms posible cuando la dosis acumulativa excede 0.9 a 1 g/m2.

Cisplatino

Presentaciones: solucin para inyeccin 1 mg/mL, polvo para inyeccin 10 mg. Indicaciones:

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Quimioterapia antineoplsica para cncer gstrico, de esfago, cabeza y cuello, ovarios, testculo, vejiga, prstata, pulmones, cncer cervical y de mama. Mielomas, linfomas, neuroblastoma, sarcomas y otros. Tambin se emplea en linfoma no-Hodgkin, tumores de recto y sarcoma de hueso y tejidos blandos. Posologa:

Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. La hidratacin antes y despus de cisplatino, junto con el empleo de manitol para promover la diuresis es un procedimiento estndar. Dosis ms elevadas de cisplatino (hasta 200 mg/m2 por ciclo de tratamiento), han sido administradas en solucin salina hipertnica, junto con hidratacin intensa. La mielosupresin se puede disminuir si la dosis total se administra en dos dosis divididas en 5 das. Cisplatino en dosis elevadas se da una vez semanalmente; la toxicidad hematolgica puede ser dosis limitante con este rgimen. Se sugieren varios ajustes en la administracin de cisplatino para mejorar la eficacia en tanto se reduce la toxicidad. Precauciones:

Nios. Ancianos. Alteraciones auditivas. Neuropatas. Enfermedades neuromusculares. Frmacos neurotxicos y ototxicos. Gota. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento o a sus componentes incluyendo al platino. Mielosupresin. Alteraciones renales. Embarazo, lactancia. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables: Nusea y vmito severos ocurren en la mayora de los pacientes durante el tratamiento con cisplatino; la nusea puede persistir por hasta una semana. Se han reportado efectos txicos serios sobre los riones, la mdula y los odos en hasta un tercio de pacientes con una sola dosis del cisplatino; los efectos son generalmente relativos a la dosis y acumulativos. El dao a los tbulos renales puede ser evidente durante la segunda semana despus de una dosis de cisplatino y la funcin renal debe volver a lo normal antes de que se d cisplatino adicional. La hidratacin adecuada y la diuresis osmtica con manitol, aumentan el volumen de la orina y disminuyen la concentracin urinaria de platino y pueden reducir la incidencia de nefrotoxicidad. Los disturbios de electrlitos, particularmente hipomagnesemia e hipocalcemia, pueden ocurrir, posiblemente como resultado de dao tubular renal. La depresin de la mdula sea puede ser severa con dosis ms altas de cisplatino. La cada de plaquetas y leucocitos ocurre entre los das 18 y 23 y la mayora de los pacientes se recuperan por el da 39; la anemia es comn y se puede relacionar en parte con la produccin disminuida de eritropoyetina por dao renal. Pueden ocurrir reacciones en el sitio de la inyeccin, incluyendo edema localizado, dolor, eritema, ulceracin de la piel y flebitis. La extravasacin puede conducir a la celulitis, a la fibrosis, y a la necrosis. Los derivados del platino son potencialmente mutgenos y teratognicos y pueden estar asociados al desarrollo de leucemias secundarias.

Trastuzumab Polvo para inyeccin 440 mg. Posologa: Existen diversos protocolos de acuerdo con el tipo y estadio de la neoplasia. Indicaciones: Quimioterapia antineoplsica para cncer metastsico. Precauciones: Ancianos. Cardiopatas con arritmias, disminucin de la fraccin de eyeccin o angina de pecho. Enfermedades pulmonares. Uso de frmacos cardiotxicos o radioterapia torcica previa. Si se produce extravasacin suspender administracin IV. No administrar por va IM o SC. Vigilar funcin cardaca Contraindicaciones:

Hipersensibilidad al medicamento o sus componentes. Nios. Vacunas vivas (Sarampin, rubola, parotiditis, varicela, rotavirus). Efectos indeseables:

Reacciones a la infusin IV que incluyen fiebre, escalofros, anorexia, nusea, vmito, dolor abdominal, astenia, cefalea, rinitis, broncoespasmo, angioedema, prurito, exantemas, urticaria, hipotensin severa. Infeccin. Diarrea, dispepsia, distensin abdominal. Cardiotoxicidad con ICC, disfuncin ventricular, infarto del

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miocardio, fibrilacin ventricular, arritmias, choque cardiognico, ACV trombtico, con reporte de casos fatales, especialmente en la primera infusin IV. Tos. Insomnio, mareo, parestesias, edema.

TUMOR MALIGNO DE MAMA

Codificacin CIE10

TUMOR MALIGNO DE MAMA

Codificacin CIE10 C50 tumor maligno de la mama Problema: Es la causa ms comn de cncer en mujeres, el 28% de todos los cnceres. Como resultado de la deteccin temprana, la mortalidad del cncer de mama ha comenzado a disminuir substancialmente. El cncer de mama humano puede existir durante un largo perodo como una enfermedad no invasora o no metastsica. La mayora de las pacientes presentan una masa asintomtica descubierta durante la mamografa o el examen fsico. El diagnstico es confirmado por biopsia. Los cnceres se dividen en carcinoma in situ y cncer invasor. Dentro de las variantes histolgicas, la ductal y la lobulillar son las ms frecuentes.

Estados tumor maligno de mama

Estado

Tumor

Ganglios regionales metstasis

0 Tis N0/M0

I T1 N0/M0

IIA T0 N1/M0

T1 N1/M0

T2 N0/M0

IIB T2 N1/M0

T3 N0/M0

IIIA T0 N2/M0

TI N2/M0

T2 N2/M0

T3 N1/M0

T3 N2/M0

IIIB T4 N0/M0

T4 N1/M0

T4 N2/M0

IIIC Cualquier T N3/M0

IV Cualquier T Cualquier N/M1

Tx tumor no cuantificable; T0 No evidencia de tumor primario

Tis = carcinoma in situ. Tis (DCIS) carcinoma ductal in situ. Tis (LCIS) carcinoma lobulillar in situ. Tis (Paget) enfermedad de Paget's del pezn sin tumor. T1 = tumor < 2 cm; T1 mic = micro invasin 0.1 cm; T1a tumor > de 0.1 cm pero < de 0.5 cm de dimensin; T1b tumor > de 0.5 cm pero < de 1 cm de dimensin; T1c tumor> de 1 cm pero < 2 cm. T2 = tumor > 2 - < 5 cm. T3 = tumor > 5 cm; T4 = cualquier tamao con extensin a la pared del pecho a la piel, cncer inflamatorio T4a Extensin a la pared torcica sin infiltrar al musculo pectoral. T4b Compromiso a piel con piel de naranja, ulceracin o ndulos satlites en la piel. T4