PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

1. GENERALIDADES

TITULO:

“UMBRAL DE GLUCEMIA EN EL PRONÓSTICO DEL ICTUS”

2. PERSONAL INVESTIGADOR:

AUTOR:

Quiroz Evangelista Arnol Anderson, Alumno de Quinto Año de la Facultad de

Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo

ASESOR:

Mg. Schulz Cáceres Hans Edgardo

Profesor principal, Especialista en Neurología de la Facultad de Medicina de la

Universidad Nacional de Trujillo

3. TIPO DE INVESTIGACIÓN:

Aplicada.

4. REGIMEN DE LA INVESTIGACIÓN:

Libre

5. DEPARTAMENTO Y SECCION A LA QUE PERTENECE EL

PROYECTO:

Facultad de Ciencias Médicas - Escuela de Medicina de la Universidad

Nacional de Trujillo

6. LOCALIDAD E INSTITUCION DONDE SE DESARROLLARA EL

PROYECTO:

Provincia de Trujillo, Trujillo.

Hospital Belén de Trujillo.

7. DURACION TOTAL DEL PROYECTO:

12 meses

8. FECHA PROBABLE DE INICIO Y TERMINACION:

8.2. Inicio: 01 de Agosto del 2015

8.3. Terminación: 01 de Agosto del 2016

ACTIVIDA

DES

AÑO 2015 AÑO 2016

MARZ

OABRIL MAYO JUNIO JULIO

AGOST

O

SETIEM

BRE

OCTUB

RE

NOVIEM

BRE

3s 4s 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1.-

Recolección

Bibliográfic

a

2.-

Elaboración

y

presentación

de Proyecto

3.-

Corrección

del proyecto

4.-Permisos

Hospitalario

s

5.-

Recolección

de datos

6.-

Procesamien

to y Análisis

de datos

7.-

Elaboración

del Informe

final

8.-

Sustentación

del informe.

9.-Cronograma

10.-HORAS DEDICADAS AL PROYECTO

Autor: 8 horas semanales.

Asesor: 2 horas semanales.

11.-RECURSOS

A. PERSONAL:

PARTICIPANTE ACTIVIDADES DE

PARTICIPACIÓN

HORAS

Investigador

Asesor

Estadístico

(1), (2), (3), (4), (5), y (7)

(2),(3) y (7)

(6)

560

32

8

B. BIENES:

MATERIALES

DE INFORMATICA

Computadora Pentium IV

Impresora Hewlett Packard DeskJet 610 C

Discos compactos

Cartucho de tinta de impresora HP 3 600

Paquete estadístico SPSS V. 18.0

DE ESCRITORIO

Papel Bond A4 80 gramos

Lapiceros

Lápices

Borradores

Grapadora, grapas

Corrector

C. SERVICIOS:

Movilidad local

Mecanografiado

Impresión y fotocopiado

Encuadernación

Estadística

12. PRESUPUESTO.

13. FINANCIACION:

El presente estudio de investigación será autofinanciado.

Naturaleza

del GastoDescripción Cantidad

Precio

UnitarioPrecio Total

2.3.1

BienesNuevos Soles

5.12 Papel Bond A4 01 millar 0.01 100.00

5.12 Lapiceros 5 2.00 10.00

5.12 Resaltadores 03 10.00 30.00

5.12 Correctores 03 7.00 21.00

5.12 CD 10 3.00 30.00

5.12 Archivadores 10 3.00 30.00

5.12 Perforador 1 4.00 4.00

5.12 Grapas 1 paquete 5.00 5.00

2.3.2

Servicios

2.23 INTERNET 100 2.00 200.00

1.11 Movilidad 200 1.00 200.00

2.44 Empastados 10 12 120.00

2.44 Fotocopias 300 0.10 30.00

7.12 Asesoría por Estadístico 2 250 500.00

2.44 Tipeado 70 0.50 100.00

2.44 Impresiones 300 0.30 100.00

TOTAL 1430.00

I. PLAN DE INVESTIGACIÓN

1.1 Marco teórico:

La enfermedad cerebrovascular (ECV) es un problema de salud pública. Es la

principal causa de invalidez y tercera causa de mortalidad (se espera que para el 2020 sea

la 1ra. causa de muerte) por lo que es imprescindible ejercer control de los factores de

riesgo asociados así como realizar el diagnóstico y tratamiento temprano, idealmente

dentro de las primeras 24 horas. Es una patología frecuente en el servicio de emergencia.

El 80% corresponde al ictus isquémico, 15% a la hemorragia intracerebral y 5% a la

hemorragia subaracnoidea. La prevalencia mundial se estima entre 500 - 700 casos/100

000 hab. La mortalidad intrahospitalaria por ECV es de 10% -34% (> hemorragias), el

19% de las muertes ocurre en los primeros 30 días y el 16%-18%, al año1.

La hiperglucemia a la admisión es un hallazgo frecuente en los pacientes ingresados

en el hospital por ictus. Independientemente del tiempo transcurrido entre el inicio del

ictus y la evaluación de la glucosa o las condiciones en que se evalúan los niveles de

glucosa en la sangre (por ejemplo, muestreo aleatorio frente de muestreo en ayunas)2.

La glucemia es una variable biológica dinámica, por lo que la hiperglucemia y sus

efectos nocivos pueden persistir más allá de las primeras horas del ictus. Se han

identificado dos fases de presentación de hiperglucemia en 59 pacientes con ictus

isquémico: una precoz (ocho primeras horas), que comprende al 100% de los pacientes

diabéticos y al 50% de los no diabéticos; y una tardía (48-88 horas), que afecta al 27% de

no diabéticos y al 78% de diabéticos. Por consiguiente, los niveles de glucosa en la

sangre parecen declinar en las primeras 24 horas después de la aparición del accidente

cerebrovascular, pero se levantan de nuevo después de aproximadamente 24-88 h,

independientemente de si el paciente tiene diabetes mellitus3

Esta fase tardía de hiperglucemia es probablemente el resultado del metabolismo de la

glucosa que sólo se hace evidente una vez que el paciente reanuda la alimentación

después de un período de ayuno inicial.4

La hiperglucemia que se produce durante la isquemia cerebral aguda produciría daño

por aumento de la acidosis tisular local, aumento de la permeabilidad de la barrera

hematoencefálica y el riesgo de transformación hemorrágica del infarto. La hiperglucemia

se asocia con edema y aumento del tamaño del infarto, junto a disminución del flujo

sanguíneo cerebral y la reserva cerebrovascular. La isquemia conduce a enlentecimiento

del metabolismo oxidativo de la glucosa y un incremento de la glucólisis anaerobia, que

resulta en un aumento de la concentración de ácido láctico. A medida que disminuye el

pH intracelular la célula muere o se vuelve disfuncional. La hiperglucemia exacerba

estos cambios.5

A pesar de que ya nadie discute el efecto deletéreo de la hiperglucemia en el ictus

agudo, existen discrepancias en las recomendaciones internacionales sobre su manejo.

Las guías de la European Stroke Organization (ESO) recomiendan el tratamiento con

insulina cuando se observen niveles de glucemia > 180 mg/dl6, y la American Heart

Association establece el inicio del tratamiento con insulina con niveles entre 140 y 185

mg/dl7. Pero hay que tener en cuenta que estas recomendaciones están basadas en

consensos de expertos (clase IV), ya que no existen ensayos clínicos prospectivos que

demuestren a partir de qué nivel es necesario tratar.

Una encuesta anónima realizada por el consorcio LABIC (The Scientific Committee of

the Latin-American Brain Injury Consortium), mediante cuestionario, vía Internet, a 116

médicos latinoamericanos especializados en cuidados neurocríticos, para determinar

patrones de control de hiperglucemia en el ictus agudo en pacientes no diabéticos

encontró que la mitad de los encuestados considera 140 mg / dl (7,8 mmol / L) a ser el

umbral ideal para definir HG y el inicio de la terapia correctiva, pero la respuesta de la

otra mitad mostró variaciones considerables, por ejemplo: HG podrían definirse una

forma (por ejemplo, 150 mg / dL, 8.3 mmol / L), sin embargo el tratamiento solamente se

inició a valores más altos (200 mg / dl, 11,1 mmol / L) concluyendo que existe una

considerable variabilidad y heterogeneidad en el manejo de la glucosa sanguínea elevada

durante la fase aguda del ictus por los médicos latinoamericanos encuestados.8

1.2 Antecedentes:

En una revisión sistemática de ocho estudios sobre la dinámica de la glucemia entre los

adultos ingresados en el hospital con accidente cerebrovascular agudo surgieron patrones

como la persistencia de la normoglucemia, hiperglucemia transitoria, hiperglucemia

persistente y el retraso en la hiperglucemia. Oleadas de la glucemia es probable en los

días 2 y 3, y algunos adultos no exhibirán hiperglucemia hasta el día 7. Por lo que se

requieren más estudios de cohortes grandes para explorar la dinámica de glucemia

después del accidente cerebrovascular durante al menos 1 semana de duración9.

La literatura, en relación a hiperglucemia y su valor pronóstico, muestran los

siguientes hallazgos:

En una revisión sistemática de 32 estudios observacionales que examinan el

significado pronóstico de la hiperglucemia en el accidente cerebrovascular agudo, se

halló que después del ictus de cualquier subtipo (isquémico o hemorrágico), el riesgo

relativo ajustado de mortalidad intrahospitalaria o mortalidad a los 30 días asociado con

el nivel de glucosa en la admisión 6-8 mmol / L (108 a 144 mg / dl) fue 3,07 (IC del

95% , 2,50-3,79) en los pacientes no diabéticos y 1,30 (IC 95%, 0,49-3,43) en los

pacientes diabéticos. Después de un accidente cerebrovascular isquémico, el nivel de

glucosa en la admisión .6.1 a 7,0 mmol / L (110 a 126 mg / dL) se asoció con un mayor

riesgo de mortalidad intrahospitalaria o mortalidad a los 30 días en los pacientes no

diabéticos solamente (riesgo relativo 53,28; IC del 95%, 2,32-4,64). Después de un

accidente cerebrovascular hemorrágico, la hiperglucemia al ingreso no se asoció con

mayor mortalidad, ya sea en pacientes diabéticos o no diabéticos. Sobrevivientes de

accidentes cerebrovasculares no diabéticos cuyo nivel de glucosa en la admisión fue .6.7

a 8 mmol / L (121 a 144 mg / dL) también tuvo un mayor riesgo de recuperación

funcional pobre (riesgo relativo 51,41; IC del 95%, 1,16-1,73). 2

El estudio GLIAS, cuyo objetivo principal era detectar el umbral de glucemia con

mayor poder predictivo de mala evolución en la fase aguda del ictus, situo este valor en

155 mg/dL. Dicha cifra incremento en tres veces el riesgo de muerte y en 2,7 veces la

probabilidad de mala evolucion a los tres meses, tras ajustar una serie de variables como

edad, diabetes, volumen del infarto y gravedad del ictus (hazard ratio = 3,8; intervalo de

confianza al 95%, IC 95% = 1,79-8,1).10

1.3. Justificación:

Recientemente, la evidencia ha ido acumulando sobre la influencia pronostica de la

hiperglucemia en pacientes con accidente cerebrovascular agudo, y se está convirtiendo

en un tema importante en el manejo del accidente cerebrovascular. Varios estudios han

demostrado que la hiperglucemia al ingreso es un característica común de accidente

cerebrovascular agudo, con más del 50% de los pacientes y que afecta a todos los

subtipos de ictus.

Los niveles altos de glucosa en la admisión han sido relacionados con un peor

pronóstico independiente de la edad, gravedad del accidente cerebrovascular, o tipo de

ictus. La mayoría de los estudios anteriores se han centrado en la hiperglucemia a la

admisión en lugar de en un registro prospectivo del perfil del nivel de glucosa. Sin

embargo, la glucemia es un parámetro fisiológico dinámico que puede aumentar en

situaciones estresantes, ejerciendo de este modo un efecto perjudicial sobre el accidente

cerebrovascular debido al aumento de los niveles sostenidos dentro de la primera hora de

inicio del accidente cerebrovascular. La mayoría de los estudios previos han utilizado

niveles de corte predefinidos de glucemia. Aunque una relación lineal entre

hiperglucemia y pronóstico del accidente cerebrovascular es posible, a partir de un punto

de vista clínico, sería interesante identificar un umbral de la glucosa para predecir un peor

pronóstico que podría servir de referencia para iniciar el tratamiento correctivo.

1.4. Formulación del problema

“Cuál es umbral de glucosa con precisión predictiva más alta en los pacientes con

ictus del Hospital Regional Docente de Trujillo”

1.5. Objetivos

General

Identificación del umbral de glucemia plasmática a partir del cual se asocia una

peor evolución en los pacientes con ictus del Hospital Regional Docente de

Trujillo

Específicos:

Registrar la glucemia plasmática en urgencias y dos veces al día en las

primeras 48h

Evaluar la evolución del paciente a tres meses de su ingreso

1.6 Hipótesis:

Planteamos que existiría un umbral en los niveles de glucemia en las primeras horas tras el

ICTUS a partir del cual se condicionaría una peor evolución de los pacientes. En este

sentido, la identificación de un umbral de glucemia en las primeras 48 h desde el inicio del

ICTUS a partir del cual se asocie una peor evolución tendría un mayor valor pronóstico que

la determinación aislada de la glucemia en urgencias.

2.-Material y Método

2.1 Población Diana o Universo:

Total de pacientes que estén incluidas dentro de la jurisdicción que corresponda al

Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo.

2.2 Población de Estudio:

Total de pacientes atendidos en el servicio de Emergencia y/o unidad de Ictus de

los Hospitales Regional Docente y Belén de Trujillo durante un periodo de un año

2015 – 2016 y que cumplan con los siguientes criterios de selección:

2.3 Criterios de selección:

Criterios de Inclusión:

1. Pacientes consecutivos con IC agudo de menos de 24 h de evolución.

Criterios de Exclusión:

1. Pacientes con ataque isquémico transitorio.

2. Pacientes en coma al ingreso

3. Pacientes con dependencia funcional previa con una escala de Rankin modificada>2

(ERm)

4. Pacientes con enfermedad concomitante con esperanza de vida de 3 meses.

2.4. Muestra:

Unidad de Análisis

Estará constituido por cada paciente atendido en la Emergencia y/o unidad de ictus en

los Hospitales Belén y Regional Docente de Trujillo durante el periodo 2015 – 2016

y que cumplan con los criterios de selección.

Unidad de Muestreo

2.5 Tamaño muestral:

Serán incluidos un total de 476 pacientes atendidos con IC agudo que cumplieron los

criterios de inclusión. No se disponen de datos sobre los pacientes atendidos que no

cumplieron los criterios de inclusión o no dieron su consentimiento para participar.

2.6 Diseño específico:

Estudio multicéntrico, prospectivo y observacional. Todos los pacientes serán atendidos

siguiendo las recomendaciones e internacionales de tratamiento del ictus vigente durante

el desarrollo del estudio. Durante las primeras 24 horas los pacientes se mantendrán en

dieta absoluta y se administrará sueroterapia con suero salino al 0,9%, evitando la

administración de sueros glucosados. Después de las 24 horas iniciales, se comenzará la

alimentación de los pacientes. Aquellos con buen nivel de consciencia y sin disfagia serán

alimentados por vía oral, en caso contrario, se iniciará nutrición enteral mediante la

colocación de sonda nasogástrica y con dieta adaptada a la situación y comorbilidad del

paciente. Ya que se tratará de un estudio observacional, la administración de tratamiento

corrector de hiperglucemia (insulina o antidiabéticos orales) se dejará a criterio del

médico responsable del paciente.

Los datos de los pacientes incluidos serán recogidos en una base informática

(Microsoft Access para Windows, 2007) diseñada específicamente para este estudio en

la que se han incluido las siguientes variables:

1. Características demográficas (edad y sexo) y factores de riesgo vascular

2. Características clínicas y radiológicas al ingreso

3. Subtipos etiológicos de infarto cerebral

4. Volumen del infarto cerebral

A continuación se especifican los criterios utilizados en cada uno de estos

apartados:

- Características demográficas, edad y sexo.

- Factores de riesgo vascular presentes antes del ictus, considerando tanto los

modificables como los potencialmente modificables utilizando las siguientes

definiciones de cada uno de ellos:

HTA: definida como la existencia de un diagnóstico previo de HTA,

tratamiento regular con fármacos antihipertensivos, o la existencia de dos o más

registros superiores a 140 mmHg de tensión arterial sistólica o 90 mmHg de

tensión arterial diastólica previa al IC.

DM: diagnóstico previo o tratamiento con fármacos para el control de la

glucemia.

Hipercolesterolemia: diagnóstico previo o tratamiento con fármacos

hipolipemiantes.

Cardiopatía, definida como la existencia de:

-Enfermedad coronaria: Historia previa de angina típica y/o de infarto

de miocardio o signos electrocardiográficos de tipo isquémico.

-Fibrilación auricular (FA): Antecedentes o evidencia en el momento

de la admisión de una actividad auricular desordenada sin ondas P bien

definidas en el electrocardiograma (ECG). En aquellos pacientes en los

que el ECG inicial presentaba un ritmo sinusal y posteriores evidencian

la presencia de fibrilación auricular, no se ha considerado ésta en el

apartado de factor de riesgo previo.

-Valvulopatía: Diagnóstico de estenosis mitral o portador de una

prótesis valvular (prótesis aórtica o mitral).

-Insuficiencia cardiaca: Diagnóstico médico previo.

Enfermedad arterial periférica: Historia de claudicación intermitente, isquemia

arterial o tratamiento quirúrgico de amputación, revascularización o

angioplastia en miembros inferiores debido a enfermedad aterosclerosa.

Historia previa de enfermedad cerebrovascular, considerada en tres categorías :

-AIT previo: antecedentes de episodios de disfunción encefálica focal y

temporal (transitoria) de origen vascular, con signos y síntomas de

instauración aguda o brusca (en menos de 5 minutos), de duración

variable y que se recuperan completamente en <24 h.

-IC previo: antecedentes de episodios de disfunción encefálica focal y

de origen vascular, con signos y síntomas de instauración aguda o

brusca (en menos de 5 minutos), de duración variable aunque mayor de

24 horas.

-HC previa: antecedentes de síntomas neurológicos de inicio ictal con

evidencia de sangrado intracerebral en las pruebas de neuroimagen

realizadas.

Nefropatía, diagnóstico previo de insuficiencia renal o nefropatía hipertensiva o

diabética.

Consumo de tabaco, se consideraron tres categorías: fumador, ex fumador (si no

había fumado en el último año) y no fumador.

-Características clínicas y radiológicas al ingreso

- Tiempo de evolución del ictus: tiempo transcurrido, en horas, desde el inicio

de los síntomas hasta la llegada a urgencias. En los ictus del despertar se considerará

como hora de inicio la última hora en la que fue visto asintomático.

- Gravedad del ictus, evaluada mediante la EC en el momento de la llegada del

paciente al servicio de urgencias, a su ingreso en la Unidad de Ictus y 3 veces al día

durante los primeros dos días. La EC (tabla 2) evalúa el nivel de consciencia; la

orientación; el lenguaje y la presencia de déficit motor en cara, brazos, manos y piernas,

con una puntuación total que varía entre 1.5 (déficit máximo) a 10 (ausencia de déficit).

Se ha dicotomizado la EC de la siguiente manera: EC ≤ 6, para los ictus moderados-

graves y EC≥ 6,5 para los ictus leves

- Tensión arterial (mm Hg): tensión arterial sistólica (TAS) y tensión arterial

diastólica (TAD). Evaluada a la llegada del paciente a urgencias, a su ingreso en

neurología y cada 8 horas durante las primeras 48 h.

- Temperatura corporal axilar (ºC): Evaluada a la llegada del paciente a

urgencias, a su ingreso en neurología y cada 8 horas durante las primeras 48 h.

- TC craneal, signos precoces de infarto cerebral: A todos los pacientes se les

realizará una TC cerebral a su llegada a urgencias. Se analizará la presencia de signos

precoces de IC en la primera TC craneal, considerando:

Hipodensidad focal

Efecto masa

Hiperdensidad de la arteria cerebral media (ACM)

Pérdida del contorno insular

Borramiento de córtex

Borramiento del núcleo lenticular

Borramiento del núcleo caudado

Borramiento del tálamo

- Mortalidad: Se registrara la mortalidad en los primeros tres meses después del ictus así como los días desde el IC hasta que se produce el fallecimiento.

- Subtipo etiológico de infarto cerebral, siguiendo los criterios de la Sociedad

española de Neurología se clasifican en:

o Infarto aterotrombótico: Aterosclerosis de arteria grande. Infarto generalmente de

tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical y localización carotídea o

vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los siguientes criterios:

-Aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50% del diametro

luminal u oclusión de la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria

intracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral posterior o tronco basilar),

en ausencia de otra etiología.

-Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis inferior al 50%

en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra

etiología y en presencia de al menos dos de los siguientes factores de riesgo

vascular cerebral: edad >50 años, HTA, DM, tabaquismo o hipercolesterolemia.

o Infarto lacunar: Infarto de pequeño tamaño (<1,5 cm de diámetro) en el territorio de

una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona clínicamente un síndrome

lacunar en un paciente con antecedente personal de HTA u otros factores de riesgo

cerebrovascular, en ausencia de otra etiología.

o Infarto cardioembólico: Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de

topografía habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiología,

alguna de las siguientes cardiopatías embolígenas: presencia de un trombo o un tumor

intracardíaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral, endocarditis,

fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o

acinesia después de un infarto agudo de miocardio (<3 meses), o presencia de

hipocinesia cardíaca global o discinesia.

o Infarto de causa inhabitual: Suele estar ocasionado por una arteriopatía distinta de la

aterosclerótica (displasia fibromuscular, ectasias arteriales, etc) o por una enfermedad

sistémica (infección, neoplasia, etc).

o Infarto de etiología indeterminada: Por coexistencia de dos o más etiologías

potenciales, por causa desconocida tras una búsqueda exhaustiva o por estudio

incompleto.

- Volumen del infarto cerebral: en los pacientes a los que se realizará una segunda TC

craneal se calculará el volumen del IC de acuerdo con la fórmula

0.5xAxBxC (donde A y B son los diámetros mayores perpendiculares y C es el grosor de

los cortes). El resultado se expresa en centímetros cúbicos

2.7 Operacionalización de variables

VARIABLE

DEPENDIENTE

TIPO ESCALAINDICADORES

INDICES

EVOLUCIÓN A LOS TRES

MESES

Cualitativa Escala Rankin modificiada

0, indica que no hay síntomas

1, ninguna discapacidad a

pesar de los síntomas; 2, ligera

discapacidad; 3, moderada

discapacidad; 4, discapacidad

moderadamente grave; 5,

Estado funcional

a los tres meses

Mal pronóstico:

ERm>2 a los 3 meses

Buen pronóstico:

ERm<2 a los 3 meses

discapacidad grave; y 6,

muerte.

VARIABLE

INDEPENDIENTE

UMBRAL DE GLUCEMIA

PLASMATICA

Cuantitativ

a

Discreta

2.8 Definiciones operacionales:

Evolución a los tres meses : se evaluará mediante la Escala de Rankin

Modificada. Ésta se define en 7 categorías. Se ha elegido la ERm por ser una escala de

valoración global del paciente con ictus, de sencilla aplicación y ampliamente utilizada.

Se basa en la habilidad de los pacientes para realizar actividades ya aprendidas y la

necesidad de ayuda para realizarlas. Para el objetivo de nuestro estudio se ha

establecido como variable principal el mal pronóstico, definido como ERm>2 a los 3

meses, pero también se analizaran las diferencias en la distribución de puntuaciones en

la ERm considerando los niveles de glucemia capilar.

Umbral de Glucemia plasmática (mg/dl) : evaluada mediante a la llegada del

paciente a urgencias, a su ingreso en neurología y cada 12 horas durante las primeras 48

h. Para el análisis de la glucemia plasmática se consideraran dos variables, la  glucemia

plasmática en urgencias y la glucemia plasmática máxima en las primeras 48

horas, siendo ésta el valor máximo alcanzado para cada paciente en ese período y que

incluye también la determinación de urgencias.

Procedimiento de recolección de datos: Se estableció un cronograma que

incluyera todos estos datos garantizando la recogida ordenada de los mismos,

tal como aparece en la tabla 1:

Tabla 1: Cronograma del estudio

UrgenciasNeurologí

a12h 24h 36h 48h

3

meses

DATOS DEMOGRAFICOS

Historia medica X X

Criterios de inclusión X

Criterios de exclusión X

EXPLORACIONES Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Exploración neurológica X X

EC X X

ERm X

Glucemia capilar X X X X X X

Tensión Arterial X X X X X X

Temperatura X X X X X X

TC craneal X

Signos precoces de IC X

Tamaño lesional 2° TC

EC, escala Neurológica Canadiense; ERm, escala de Rankin modificada; TC, tomografía computarizada; IC, infarto

cerebral

2.9 Métodos de análisis de datos

El análisis estadístico se realizará con el software SPSS 18.0 (SPSS Inc.). Las variables

continuas se presentarán como media ± desviación estándar (DE) o mediana y rango

intercuartil (IQR: percentil 25-75) según sea la distribución de los datos. Las variables

cualitativas se presentarán como frecuencias absolutas y porcentajes. Las proporciones entre

grupos se compararan mediante el test χ2.

El papel de los niveles de glucemia capilar en el pronóstico del ictus se analizará en

diferentes pasos:

1. Se aplicará análisis de curvas Receiver Operating Characteristic (ROC) para

evaluar el valor predictivo mediante el cálculo del área bajo la curva (ABC), y se

identificará el punto de corte de la glucemia capilar en urgencias y el de la glucemia

capilar máxima en las primeras 48 h que mejor distinguirá la evolución favorable o

desfavorable, considerando el punto en que la suma de especificidad y sensibilidad es

máximo, lo que da el mismo peso a los falsos positivos y a los falsos negativos.

2. Se construirán modelos de regresión logística multivariante por pasos para

ajustar el efecto de los puntos de corte identificados de glucemia capilar en urgencias y

de glucemia capilar máxima en las primeras 48h sobre la variable principal (ERm>2)

por otros factores que mostraron diferencias significativas en el análisis univariante. Las

variables continuas que no seguirán una distribución normal serán categorizadas e

incluidas en los modelos de regresión logística de la siguiente manera: temperatura

corporal al ingreso > o = 37.5ºC y EC al ingreso < o = 6. El volumen del infarto se

categorizará usando como punto de corte el valor que correspondía a la mediana. Para

la glucemia capilar en urgencias y la glucemia capilar máxima en las primeras 48h se

utilizaran los puntos de corte identificados en el análisis de las curvas ROC.

3. Posteriormente el valor predictivo de los modelos de regresión logística se

evaluarán mediante el área bajo la curva en un nuevo análisis de curvas ROC.

5. El tiempo de superviviencia se estimará mediante curvas Kaplan-Meier y su

significación estadística será evaluada con un log-rank test. Los riesgos (Hazard

Ratio, HR) y los intervalos de confianza 95% se calcularan mediante un modelo

de Cox.

Para todas las pruebas estadísticas se consideraran valores significativos aquellos cuya p

fue <0,05.

2.10 Consideraciones éticas

V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. OMS: Centro de medios [Internet].Actualización mayo 2014. Las diez principales

causas de muerte [consultado 15 de mayo 2015]. Disponible en: http://

www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/

2. Capes, S. E., Hunt, D., Malmberg, K., Pathak, P. & Gerstein, H. C. Stress

hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a

systematic overview. Stroke.32,2426–2432 (2001).

3. Allport L, Baird T, Butcher K, MacGregor L, Prosser J, Colman P, et al. Frequency and

temporal profile of poststroke hyperglycemia using continuous glucose monitoring.

Diabetes Care 2006; 29: 1839-44.

4. Bruno, A., Saha, C., Williams, L. S. & shankar, R. IV insulin during acute cerebral

infarction in diabetic patients. Neurology 62, 1441–1442 (2004).

5. Kruyt, N. D. et al. Hyperglycemia in acute ISchemic stroke: pathophysiology and

clinical management. Nat. Rev. Neurol. 6, 145–155 (2010).

6. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee.

Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008.

Cerebrovasc Dis. 2008; 25(5): 457-507.

7. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines

for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American

Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology

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