PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
1. GENERALIDADES
TITULO:
“UMBRAL DE GLUCEMIA EN EL PRONÓSTICO DEL ICTUS”
2. PERSONAL INVESTIGADOR:
AUTOR:
Quiroz Evangelista Arnol Anderson, Alumno de Quinto Año de la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo
ASESOR:
Mg. Schulz Cáceres Hans Edgardo
Profesor principal, Especialista en Neurología de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Trujillo
3. TIPO DE INVESTIGACIÓN:
Aplicada.
4. REGIMEN DE LA INVESTIGACIÓN:
Libre
5. DEPARTAMENTO Y SECCION A LA QUE PERTENECE EL
PROYECTO:
Facultad de Ciencias Médicas - Escuela de Medicina de la Universidad
Nacional de Trujillo
6. LOCALIDAD E INSTITUCION DONDE SE DESARROLLARA EL
PROYECTO:
Provincia de Trujillo, Trujillo.
Hospital Belén de Trujillo.
7. DURACION TOTAL DEL PROYECTO:
12 meses
8. FECHA PROBABLE DE INICIO Y TERMINACION:
8.2. Inicio: 01 de Agosto del 2015
8.3. Terminación: 01 de Agosto del 2016
ACTIVIDA
DES
AÑO 2015 AÑO 2016
MARZ
OABRIL MAYO JUNIO JULIO
AGOST
O
SETIEM
BRE
OCTUB
RE
NOVIEM
BRE
3s 4s 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1.-
Recolección
Bibliográfic
a
2.-
Elaboración
y
presentación
de Proyecto
3.-
Corrección
del proyecto
4.-Permisos
Hospitalario
s
5.-
Recolección
de datos
6.-
Procesamien
to y Análisis
de datos
7.-
Elaboración
del Informe
final
8.-
Sustentación
del informe.
9.-Cronograma
10.-HORAS DEDICADAS AL PROYECTO
Autor: 8 horas semanales.
Asesor: 2 horas semanales.
11.-RECURSOS
A. PERSONAL:
PARTICIPANTE ACTIVIDADES DE
PARTICIPACIÓN
HORAS
Investigador
Asesor
Estadístico
(1), (2), (3), (4), (5), y (7)
(2),(3) y (7)
(6)
560
32
8
B. BIENES:
MATERIALES
DE INFORMATICA
Computadora Pentium IV
Impresora Hewlett Packard DeskJet 610 C
Discos compactos
Cartucho de tinta de impresora HP 3 600
Paquete estadístico SPSS V. 18.0
DE ESCRITORIO
Papel Bond A4 80 gramos
Lapiceros
Lápices
Borradores
Grapadora, grapas
Corrector
C. SERVICIOS:
Movilidad local
Mecanografiado
Impresión y fotocopiado
Encuadernación
Estadística
12. PRESUPUESTO.
13. FINANCIACION:
El presente estudio de investigación será autofinanciado.
Naturaleza
del GastoDescripción Cantidad
Precio
UnitarioPrecio Total
2.3.1
BienesNuevos Soles
5.12 Papel Bond A4 01 millar 0.01 100.00
5.12 Lapiceros 5 2.00 10.00
5.12 Resaltadores 03 10.00 30.00
5.12 Correctores 03 7.00 21.00
5.12 CD 10 3.00 30.00
5.12 Archivadores 10 3.00 30.00
5.12 Perforador 1 4.00 4.00
5.12 Grapas 1 paquete 5.00 5.00
2.3.2
Servicios
2.23 INTERNET 100 2.00 200.00
1.11 Movilidad 200 1.00 200.00
2.44 Empastados 10 12 120.00
2.44 Fotocopias 300 0.10 30.00
7.12 Asesoría por Estadístico 2 250 500.00
2.44 Tipeado 70 0.50 100.00
2.44 Impresiones 300 0.30 100.00
TOTAL 1430.00
I. PLAN DE INVESTIGACIÓN
1.1 Marco teórico:
La enfermedad cerebrovascular (ECV) es un problema de salud pública. Es la
principal causa de invalidez y tercera causa de mortalidad (se espera que para el 2020 sea
la 1ra. causa de muerte) por lo que es imprescindible ejercer control de los factores de
riesgo asociados así como realizar el diagnóstico y tratamiento temprano, idealmente
dentro de las primeras 24 horas. Es una patología frecuente en el servicio de emergencia.
El 80% corresponde al ictus isquémico, 15% a la hemorragia intracerebral y 5% a la
hemorragia subaracnoidea. La prevalencia mundial se estima entre 500 - 700 casos/100
000 hab. La mortalidad intrahospitalaria por ECV es de 10% -34% (> hemorragias), el
19% de las muertes ocurre en los primeros 30 días y el 16%-18%, al año1.
La hiperglucemia a la admisión es un hallazgo frecuente en los pacientes ingresados
en el hospital por ictus. Independientemente del tiempo transcurrido entre el inicio del
ictus y la evaluación de la glucosa o las condiciones en que se evalúan los niveles de
glucosa en la sangre (por ejemplo, muestreo aleatorio frente de muestreo en ayunas)2.
La glucemia es una variable biológica dinámica, por lo que la hiperglucemia y sus
efectos nocivos pueden persistir más allá de las primeras horas del ictus. Se han
identificado dos fases de presentación de hiperglucemia en 59 pacientes con ictus
isquémico: una precoz (ocho primeras horas), que comprende al 100% de los pacientes
diabéticos y al 50% de los no diabéticos; y una tardía (48-88 horas), que afecta al 27% de
no diabéticos y al 78% de diabéticos. Por consiguiente, los niveles de glucosa en la
sangre parecen declinar en las primeras 24 horas después de la aparición del accidente
cerebrovascular, pero se levantan de nuevo después de aproximadamente 24-88 h,
independientemente de si el paciente tiene diabetes mellitus3
Esta fase tardía de hiperglucemia es probablemente el resultado del metabolismo de la
glucosa que sólo se hace evidente una vez que el paciente reanuda la alimentación
después de un período de ayuno inicial.4
La hiperglucemia que se produce durante la isquemia cerebral aguda produciría daño
por aumento de la acidosis tisular local, aumento de la permeabilidad de la barrera
hematoencefálica y el riesgo de transformación hemorrágica del infarto. La hiperglucemia
se asocia con edema y aumento del tamaño del infarto, junto a disminución del flujo
sanguíneo cerebral y la reserva cerebrovascular. La isquemia conduce a enlentecimiento
del metabolismo oxidativo de la glucosa y un incremento de la glucólisis anaerobia, que
resulta en un aumento de la concentración de ácido láctico. A medida que disminuye el
pH intracelular la célula muere o se vuelve disfuncional. La hiperglucemia exacerba
estos cambios.5
A pesar de que ya nadie discute el efecto deletéreo de la hiperglucemia en el ictus
agudo, existen discrepancias en las recomendaciones internacionales sobre su manejo.
Las guías de la European Stroke Organization (ESO) recomiendan el tratamiento con
insulina cuando se observen niveles de glucemia > 180 mg/dl6, y la American Heart
Association establece el inicio del tratamiento con insulina con niveles entre 140 y 185
mg/dl7. Pero hay que tener en cuenta que estas recomendaciones están basadas en
consensos de expertos (clase IV), ya que no existen ensayos clínicos prospectivos que
demuestren a partir de qué nivel es necesario tratar.
Una encuesta anónima realizada por el consorcio LABIC (The Scientific Committee of
the Latin-American Brain Injury Consortium), mediante cuestionario, vía Internet, a 116
médicos latinoamericanos especializados en cuidados neurocríticos, para determinar
patrones de control de hiperglucemia en el ictus agudo en pacientes no diabéticos
encontró que la mitad de los encuestados considera 140 mg / dl (7,8 mmol / L) a ser el
umbral ideal para definir HG y el inicio de la terapia correctiva, pero la respuesta de la
otra mitad mostró variaciones considerables, por ejemplo: HG podrían definirse una
forma (por ejemplo, 150 mg / dL, 8.3 mmol / L), sin embargo el tratamiento solamente se
inició a valores más altos (200 mg / dl, 11,1 mmol / L) concluyendo que existe una
considerable variabilidad y heterogeneidad en el manejo de la glucosa sanguínea elevada
durante la fase aguda del ictus por los médicos latinoamericanos encuestados.8
1.2 Antecedentes:
En una revisión sistemática de ocho estudios sobre la dinámica de la glucemia entre los
adultos ingresados en el hospital con accidente cerebrovascular agudo surgieron patrones
como la persistencia de la normoglucemia, hiperglucemia transitoria, hiperglucemia
persistente y el retraso en la hiperglucemia. Oleadas de la glucemia es probable en los
días 2 y 3, y algunos adultos no exhibirán hiperglucemia hasta el día 7. Por lo que se
requieren más estudios de cohortes grandes para explorar la dinámica de glucemia
después del accidente cerebrovascular durante al menos 1 semana de duración9.
La literatura, en relación a hiperglucemia y su valor pronóstico, muestran los
siguientes hallazgos:
En una revisión sistemática de 32 estudios observacionales que examinan el
significado pronóstico de la hiperglucemia en el accidente cerebrovascular agudo, se
halló que después del ictus de cualquier subtipo (isquémico o hemorrágico), el riesgo
relativo ajustado de mortalidad intrahospitalaria o mortalidad a los 30 días asociado con
el nivel de glucosa en la admisión 6-8 mmol / L (108 a 144 mg / dl) fue 3,07 (IC del
95% , 2,50-3,79) en los pacientes no diabéticos y 1,30 (IC 95%, 0,49-3,43) en los
pacientes diabéticos. Después de un accidente cerebrovascular isquémico, el nivel de
glucosa en la admisión .6.1 a 7,0 mmol / L (110 a 126 mg / dL) se asoció con un mayor
riesgo de mortalidad intrahospitalaria o mortalidad a los 30 días en los pacientes no
diabéticos solamente (riesgo relativo 53,28; IC del 95%, 2,32-4,64). Después de un
accidente cerebrovascular hemorrágico, la hiperglucemia al ingreso no se asoció con
mayor mortalidad, ya sea en pacientes diabéticos o no diabéticos. Sobrevivientes de
accidentes cerebrovasculares no diabéticos cuyo nivel de glucosa en la admisión fue .6.7
a 8 mmol / L (121 a 144 mg / dL) también tuvo un mayor riesgo de recuperación
funcional pobre (riesgo relativo 51,41; IC del 95%, 1,16-1,73). 2
El estudio GLIAS, cuyo objetivo principal era detectar el umbral de glucemia con
mayor poder predictivo de mala evolución en la fase aguda del ictus, situo este valor en
155 mg/dL. Dicha cifra incremento en tres veces el riesgo de muerte y en 2,7 veces la
probabilidad de mala evolucion a los tres meses, tras ajustar una serie de variables como
edad, diabetes, volumen del infarto y gravedad del ictus (hazard ratio = 3,8; intervalo de
confianza al 95%, IC 95% = 1,79-8,1).10
1.3. Justificación:
Recientemente, la evidencia ha ido acumulando sobre la influencia pronostica de la
hiperglucemia en pacientes con accidente cerebrovascular agudo, y se está convirtiendo
en un tema importante en el manejo del accidente cerebrovascular. Varios estudios han
demostrado que la hiperglucemia al ingreso es un característica común de accidente
cerebrovascular agudo, con más del 50% de los pacientes y que afecta a todos los
subtipos de ictus.
Los niveles altos de glucosa en la admisión han sido relacionados con un peor
pronóstico independiente de la edad, gravedad del accidente cerebrovascular, o tipo de
ictus. La mayoría de los estudios anteriores se han centrado en la hiperglucemia a la
admisión en lugar de en un registro prospectivo del perfil del nivel de glucosa. Sin
embargo, la glucemia es un parámetro fisiológico dinámico que puede aumentar en
situaciones estresantes, ejerciendo de este modo un efecto perjudicial sobre el accidente
cerebrovascular debido al aumento de los niveles sostenidos dentro de la primera hora de
inicio del accidente cerebrovascular. La mayoría de los estudios previos han utilizado
niveles de corte predefinidos de glucemia. Aunque una relación lineal entre
hiperglucemia y pronóstico del accidente cerebrovascular es posible, a partir de un punto
de vista clínico, sería interesante identificar un umbral de la glucosa para predecir un peor
pronóstico que podría servir de referencia para iniciar el tratamiento correctivo.
1.4. Formulación del problema
“Cuál es umbral de glucosa con precisión predictiva más alta en los pacientes con
ictus del Hospital Regional Docente de Trujillo”
1.5. Objetivos
General
Identificación del umbral de glucemia plasmática a partir del cual se asocia una
peor evolución en los pacientes con ictus del Hospital Regional Docente de
Trujillo
Específicos:
Registrar la glucemia plasmática en urgencias y dos veces al día en las
primeras 48h
Evaluar la evolución del paciente a tres meses de su ingreso
1.6 Hipótesis:
Planteamos que existiría un umbral en los niveles de glucemia en las primeras horas tras el
ICTUS a partir del cual se condicionaría una peor evolución de los pacientes. En este
sentido, la identificación de un umbral de glucemia en las primeras 48 h desde el inicio del
ICTUS a partir del cual se asocie una peor evolución tendría un mayor valor pronóstico que
la determinación aislada de la glucemia en urgencias.
2.-Material y Método
2.1 Población Diana o Universo:
Total de pacientes que estén incluidas dentro de la jurisdicción que corresponda al
Hospital Regional Docente de Trujillo y Hospital Belén de Trujillo.
2.2 Población de Estudio:
Total de pacientes atendidos en el servicio de Emergencia y/o unidad de Ictus de
los Hospitales Regional Docente y Belén de Trujillo durante un periodo de un año
2015 – 2016 y que cumplan con los siguientes criterios de selección:
2.3 Criterios de selección:
Criterios de Inclusión:
1. Pacientes consecutivos con IC agudo de menos de 24 h de evolución.
Criterios de Exclusión:
1. Pacientes con ataque isquémico transitorio.
2. Pacientes en coma al ingreso
3. Pacientes con dependencia funcional previa con una escala de Rankin modificada>2
(ERm)
4. Pacientes con enfermedad concomitante con esperanza de vida de 3 meses.
2.4. Muestra:
Unidad de Análisis
Estará constituido por cada paciente atendido en la Emergencia y/o unidad de ictus en
los Hospitales Belén y Regional Docente de Trujillo durante el periodo 2015 – 2016
y que cumplan con los criterios de selección.
Unidad de Muestreo
2.5 Tamaño muestral:
Serán incluidos un total de 476 pacientes atendidos con IC agudo que cumplieron los
criterios de inclusión. No se disponen de datos sobre los pacientes atendidos que no
cumplieron los criterios de inclusión o no dieron su consentimiento para participar.
2.6 Diseño específico:
Estudio multicéntrico, prospectivo y observacional. Todos los pacientes serán atendidos
siguiendo las recomendaciones e internacionales de tratamiento del ictus vigente durante
el desarrollo del estudio. Durante las primeras 24 horas los pacientes se mantendrán en
dieta absoluta y se administrará sueroterapia con suero salino al 0,9%, evitando la
administración de sueros glucosados. Después de las 24 horas iniciales, se comenzará la
alimentación de los pacientes. Aquellos con buen nivel de consciencia y sin disfagia serán
alimentados por vía oral, en caso contrario, se iniciará nutrición enteral mediante la
colocación de sonda nasogástrica y con dieta adaptada a la situación y comorbilidad del
paciente. Ya que se tratará de un estudio observacional, la administración de tratamiento
corrector de hiperglucemia (insulina o antidiabéticos orales) se dejará a criterio del
médico responsable del paciente.
Los datos de los pacientes incluidos serán recogidos en una base informática
(Microsoft Access para Windows, 2007) diseñada específicamente para este estudio en
la que se han incluido las siguientes variables:
1. Características demográficas (edad y sexo) y factores de riesgo vascular
2. Características clínicas y radiológicas al ingreso
3. Subtipos etiológicos de infarto cerebral
4. Volumen del infarto cerebral
A continuación se especifican los criterios utilizados en cada uno de estos
apartados:
- Características demográficas, edad y sexo.
- Factores de riesgo vascular presentes antes del ictus, considerando tanto los
modificables como los potencialmente modificables utilizando las siguientes
definiciones de cada uno de ellos:
HTA: definida como la existencia de un diagnóstico previo de HTA,
tratamiento regular con fármacos antihipertensivos, o la existencia de dos o más
registros superiores a 140 mmHg de tensión arterial sistólica o 90 mmHg de
tensión arterial diastólica previa al IC.
DM: diagnóstico previo o tratamiento con fármacos para el control de la
glucemia.
Hipercolesterolemia: diagnóstico previo o tratamiento con fármacos
hipolipemiantes.
Cardiopatía, definida como la existencia de:
-Enfermedad coronaria: Historia previa de angina típica y/o de infarto
de miocardio o signos electrocardiográficos de tipo isquémico.
-Fibrilación auricular (FA): Antecedentes o evidencia en el momento
de la admisión de una actividad auricular desordenada sin ondas P bien
definidas en el electrocardiograma (ECG). En aquellos pacientes en los
que el ECG inicial presentaba un ritmo sinusal y posteriores evidencian
la presencia de fibrilación auricular, no se ha considerado ésta en el
apartado de factor de riesgo previo.
-Valvulopatía: Diagnóstico de estenosis mitral o portador de una
prótesis valvular (prótesis aórtica o mitral).
-Insuficiencia cardiaca: Diagnóstico médico previo.
Enfermedad arterial periférica: Historia de claudicación intermitente, isquemia
arterial o tratamiento quirúrgico de amputación, revascularización o
angioplastia en miembros inferiores debido a enfermedad aterosclerosa.
Historia previa de enfermedad cerebrovascular, considerada en tres categorías :
-AIT previo: antecedentes de episodios de disfunción encefálica focal y
temporal (transitoria) de origen vascular, con signos y síntomas de
instauración aguda o brusca (en menos de 5 minutos), de duración
variable y que se recuperan completamente en <24 h.
-IC previo: antecedentes de episodios de disfunción encefálica focal y
de origen vascular, con signos y síntomas de instauración aguda o
brusca (en menos de 5 minutos), de duración variable aunque mayor de
24 horas.
-HC previa: antecedentes de síntomas neurológicos de inicio ictal con
evidencia de sangrado intracerebral en las pruebas de neuroimagen
realizadas.
Nefropatía, diagnóstico previo de insuficiencia renal o nefropatía hipertensiva o
diabética.
Consumo de tabaco, se consideraron tres categorías: fumador, ex fumador (si no
había fumado en el último año) y no fumador.
-Características clínicas y radiológicas al ingreso
- Tiempo de evolución del ictus: tiempo transcurrido, en horas, desde el inicio
de los síntomas hasta la llegada a urgencias. En los ictus del despertar se considerará
como hora de inicio la última hora en la que fue visto asintomático.
- Gravedad del ictus, evaluada mediante la EC en el momento de la llegada del
paciente al servicio de urgencias, a su ingreso en la Unidad de Ictus y 3 veces al día
durante los primeros dos días. La EC (tabla 2) evalúa el nivel de consciencia; la
orientación; el lenguaje y la presencia de déficit motor en cara, brazos, manos y piernas,
con una puntuación total que varía entre 1.5 (déficit máximo) a 10 (ausencia de déficit).
Se ha dicotomizado la EC de la siguiente manera: EC ≤ 6, para los ictus moderados-
graves y EC≥ 6,5 para los ictus leves
- Tensión arterial (mm Hg): tensión arterial sistólica (TAS) y tensión arterial
diastólica (TAD). Evaluada a la llegada del paciente a urgencias, a su ingreso en
neurología y cada 8 horas durante las primeras 48 h.
- Temperatura corporal axilar (ºC): Evaluada a la llegada del paciente a
urgencias, a su ingreso en neurología y cada 8 horas durante las primeras 48 h.
- TC craneal, signos precoces de infarto cerebral: A todos los pacientes se les
realizará una TC cerebral a su llegada a urgencias. Se analizará la presencia de signos
precoces de IC en la primera TC craneal, considerando:
Hipodensidad focal
Efecto masa
Hiperdensidad de la arteria cerebral media (ACM)
Pérdida del contorno insular
Borramiento de córtex
Borramiento del núcleo lenticular
Borramiento del núcleo caudado
Borramiento del tálamo
- Mortalidad: Se registrara la mortalidad en los primeros tres meses después del ictus así como los días desde el IC hasta que se produce el fallecimiento.
- Subtipo etiológico de infarto cerebral, siguiendo los criterios de la Sociedad
española de Neurología se clasifican en:
o Infarto aterotrombótico: Aterosclerosis de arteria grande. Infarto generalmente de
tamaño medio o grande, de topografía cortical o subcortical y localización carotídea o
vertebrobasilar, en el que se cumple alguno de los siguientes criterios:
-Aterosclerosis con estenosis: estenosis mayor o igual al 50% del diametro
luminal u oclusión de la arteria extracraneal correspondiente o de la arteria
intracraneal de gran calibre (cerebral media, cerebral posterior o tronco basilar),
en ausencia de otra etiología.
-Aterosclerosis sin estenosis: presencia de placas o de estenosis inferior al 50%
en la arteria cerebral media, cerebral posterior o basilar, en ausencia de otra
etiología y en presencia de al menos dos de los siguientes factores de riesgo
vascular cerebral: edad >50 años, HTA, DM, tabaquismo o hipercolesterolemia.
o Infarto lacunar: Infarto de pequeño tamaño (<1,5 cm de diámetro) en el territorio de
una arteria perforante cerebral, que habitualmente ocasiona clínicamente un síndrome
lacunar en un paciente con antecedente personal de HTA u otros factores de riesgo
cerebrovascular, en ausencia de otra etiología.
o Infarto cardioembólico: Infarto generalmente de tamaño medio o grande, de
topografía habitualmente cortical, en el que se evidencia, en ausencia de otra etiología,
alguna de las siguientes cardiopatías embolígenas: presencia de un trombo o un tumor
intracardíaco, estenosis mitral reumática, prótesis aórtica o mitral, endocarditis,
fibrilación auricular, enfermedad del nodo sinusal, aneurisma ventricular izquierdo o
acinesia después de un infarto agudo de miocardio (<3 meses), o presencia de
hipocinesia cardíaca global o discinesia.
o Infarto de causa inhabitual: Suele estar ocasionado por una arteriopatía distinta de la
aterosclerótica (displasia fibromuscular, ectasias arteriales, etc) o por una enfermedad
sistémica (infección, neoplasia, etc).
o Infarto de etiología indeterminada: Por coexistencia de dos o más etiologías
potenciales, por causa desconocida tras una búsqueda exhaustiva o por estudio
incompleto.
- Volumen del infarto cerebral: en los pacientes a los que se realizará una segunda TC
craneal se calculará el volumen del IC de acuerdo con la fórmula
0.5xAxBxC (donde A y B son los diámetros mayores perpendiculares y C es el grosor de
los cortes). El resultado se expresa en centímetros cúbicos
2.7 Operacionalización de variables
VARIABLE
DEPENDIENTE
TIPO ESCALAINDICADORES
INDICES
EVOLUCIÓN A LOS TRES
MESES
Cualitativa Escala Rankin modificiada
0, indica que no hay síntomas
1, ninguna discapacidad a
pesar de los síntomas; 2, ligera
discapacidad; 3, moderada
discapacidad; 4, discapacidad
moderadamente grave; 5,
Estado funcional
a los tres meses
Mal pronóstico:
ERm>2 a los 3 meses
Buen pronóstico:
ERm<2 a los 3 meses
discapacidad grave; y 6,
muerte.
VARIABLE
INDEPENDIENTE
UMBRAL DE GLUCEMIA
PLASMATICA
Cuantitativ
a
Discreta
2.8 Definiciones operacionales:
Evolución a los tres meses : se evaluará mediante la Escala de Rankin
Modificada. Ésta se define en 7 categorías. Se ha elegido la ERm por ser una escala de
valoración global del paciente con ictus, de sencilla aplicación y ampliamente utilizada.
Se basa en la habilidad de los pacientes para realizar actividades ya aprendidas y la
necesidad de ayuda para realizarlas. Para el objetivo de nuestro estudio se ha
establecido como variable principal el mal pronóstico, definido como ERm>2 a los 3
meses, pero también se analizaran las diferencias en la distribución de puntuaciones en
la ERm considerando los niveles de glucemia capilar.
Umbral de Glucemia plasmática (mg/dl) : evaluada mediante a la llegada del
paciente a urgencias, a su ingreso en neurología y cada 12 horas durante las primeras 48
h. Para el análisis de la glucemia plasmática se consideraran dos variables, la glucemia
plasmática en urgencias y la glucemia plasmática máxima en las primeras 48
horas, siendo ésta el valor máximo alcanzado para cada paciente en ese período y que
incluye también la determinación de urgencias.
Procedimiento de recolección de datos: Se estableció un cronograma que
incluyera todos estos datos garantizando la recogida ordenada de los mismos,
tal como aparece en la tabla 1:
Tabla 1: Cronograma del estudio
UrgenciasNeurologí
a12h 24h 36h 48h
3
meses
DATOS DEMOGRAFICOS
Historia medica X X
Criterios de inclusión X
Criterios de exclusión X
EXPLORACIONES Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Exploración neurológica X X
EC X X
ERm X
Glucemia capilar X X X X X X
Tensión Arterial X X X X X X
Temperatura X X X X X X
TC craneal X
Signos precoces de IC X
Tamaño lesional 2° TC
EC, escala Neurológica Canadiense; ERm, escala de Rankin modificada; TC, tomografía computarizada; IC, infarto
cerebral
2.9 Métodos de análisis de datos
El análisis estadístico se realizará con el software SPSS 18.0 (SPSS Inc.). Las variables
continuas se presentarán como media ± desviación estándar (DE) o mediana y rango
intercuartil (IQR: percentil 25-75) según sea la distribución de los datos. Las variables
cualitativas se presentarán como frecuencias absolutas y porcentajes. Las proporciones entre
grupos se compararan mediante el test χ2.
El papel de los niveles de glucemia capilar en el pronóstico del ictus se analizará en
diferentes pasos:
1. Se aplicará análisis de curvas Receiver Operating Characteristic (ROC) para
evaluar el valor predictivo mediante el cálculo del área bajo la curva (ABC), y se
identificará el punto de corte de la glucemia capilar en urgencias y el de la glucemia
capilar máxima en las primeras 48 h que mejor distinguirá la evolución favorable o
desfavorable, considerando el punto en que la suma de especificidad y sensibilidad es
máximo, lo que da el mismo peso a los falsos positivos y a los falsos negativos.
2. Se construirán modelos de regresión logística multivariante por pasos para
ajustar el efecto de los puntos de corte identificados de glucemia capilar en urgencias y
de glucemia capilar máxima en las primeras 48h sobre la variable principal (ERm>2)
por otros factores que mostraron diferencias significativas en el análisis univariante. Las
variables continuas que no seguirán una distribución normal serán categorizadas e
incluidas en los modelos de regresión logística de la siguiente manera: temperatura
corporal al ingreso > o = 37.5ºC y EC al ingreso < o = 6. El volumen del infarto se
categorizará usando como punto de corte el valor que correspondía a la mediana. Para
la glucemia capilar en urgencias y la glucemia capilar máxima en las primeras 48h se
utilizaran los puntos de corte identificados en el análisis de las curvas ROC.
3. Posteriormente el valor predictivo de los modelos de regresión logística se
evaluarán mediante el área bajo la curva en un nuevo análisis de curvas ROC.
5. El tiempo de superviviencia se estimará mediante curvas Kaplan-Meier y su
significación estadística será evaluada con un log-rank test. Los riesgos (Hazard
Ratio, HR) y los intervalos de confianza 95% se calcularan mediante un modelo
de Cox.
Para todas las pruebas estadísticas se consideraran valores significativos aquellos cuya p
fue <0,05.
2.10 Consideraciones éticas
V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. OMS: Centro de medios [Internet].Actualización mayo 2014. Las diez principales
causas de muerte [consultado 15 de mayo 2015]. Disponible en: http://
www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/en/
2. Capes, S. E., Hunt, D., Malmberg, K., Pathak, P. & Gerstein, H. C. Stress
hyperglycemia and prognosis of stroke in nondiabetic and diabetic patients: a
systematic overview. Stroke.32,2426–2432 (2001).
3. Allport L, Baird T, Butcher K, MacGregor L, Prosser J, Colman P, et al. Frequency and
temporal profile of poststroke hyperglycemia using continuous glucose monitoring.
Diabetes Care 2006; 29: 1839-44.
4. Bruno, A., Saha, C., Williams, L. S. & shankar, R. IV insulin during acute cerebral
infarction in diabetic patients. Neurology 62, 1441–1442 (2004).
5. Kruyt, N. D. et al. Hyperglycemia in acute ISchemic stroke: pathophysiology and
clinical management. Nat. Rev. Neurol. 6, 145–155 (2010).
6. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee.
Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008.
Cerebrovasc Dis. 2008; 25(5): 457-507.
7. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al. Guidelines
for the early management of adults with ischemic stroke: a guideline from the American
Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, Clinical Cardiology
Council, Cardiovascular Radiology and Intervention Council, and the Atherosclerotic
Peripheral Vascular Disease and Quality of Care Outcomes in Research
Interdisciplinary Working Groups: the American Academy of Neurology affirms the
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