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Proyecto “Síndrome Coronario Agudo (SCA): protocolización e informatización en Gipuzkoa”
© Servicio de Planificación y Evaluación Sanitarias. Dirección Territorial de Sanidad de Gipuzkoa. Año 2007-2012
2
Grupo de trabajo
Iñaki Dorronsoro Servicio de Informacion y Aplicaciones Hosp. Donostia
Juan Mª Zubia Servicio Información y Aplicaciones Hosp. Donostia
Kizkitza Arbelaitz Servicio Información y Aplicaciones Hosp. Donostia
Nekane Telleria Servicio de Información y Aplicaciones Hosp. Donostia
Idoia Gurrutxaga Subdirección médica Hosp. Donostia
Elena Zabala UGS Hosp. Donostia
Pilar Marco Garde Servicio Medicina Intensiva Hosp. Donostia
José J. Artaecheverria Servicio Medicina Intensiva Hosp. Donostia
Pablo Busca Servicio Urgencias Hosp. Donostia
Mª Cristina Oria Servicio de Urgencias Hosp. Donostia
Patxi de la Cuesta Servicio Cardiología Hosp. Donostia
Victor Aramburu Servicio Medicina Interna Hosp. Donostia
Mariano Larman Servicio Hemodinámica Hosp Donostia/Policlínica Gipuzkoa
Francisco Jose Ezponda Servicio Urgencias OSI Goierri-Alto Urola
Carmen Andonegui Servicio de Urgencias OSI Bajo Deba
Bakarne Mentxaka Servicio Urgencias OSI Bidasoa
Alejandro Mesie Mebuy Servicio Urgencias OSI Alto Deba
Luis Angel Samaniego Servicio de Urgencias Clínica de la Asunción
Ana Calvo Emergencias Gipuzkoa Emergencias Gipuzkoa
Olga Frias Atención Primaria Comarca Gipuzkoa
Carmen Aranegui Atención Primaria/PAC Comarca Gipuzkoa
3
Síndrome coronario Agudo (SCA)
1. Síndrome coronario agudo con elevación ST
(SCACEST)
2. Síndrome coronario agudo sin elevación ST
(SCASEST) (Angina inestable)
4
Síndrome coronario agudo con
elevación ST (SCACEST)
versión 2012
5
Bases para la actualización del protocolo SCACEST (junio 2012)
• Resultados observados en los años precedentes
• Revisión bibliográfica:– 2007 Focused Update of the ACC/AHA. 2004 Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation
Myocardial Infarction. JACC Vol. 51, No. 2, 2008 Antman et al. 211 January 15, 2008:210–47
– 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines. 2008 American Heart Association. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.188208
_ Comparison of thrombolysis Followed by Broad Use of Percutaneus Coronary Intervention With Primary Percutaneus Coronary Intervention for ST-Segment-Elevation Acute Myocardial Infarction..Data From the French registry on Acute ST-Elevation Myocardial Infarction (FAST_MI). Circulation.2008;118:268-276. Nicolas Danchin,MD et al.
_ “Guidelines for the dianosis and treatment of non-ST- segment elevation acute coronary syndromes”. The Task force for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology. Eur.Heart J. 2011;32:2999-3054
6
Información no disponible o dolor de características
dudosas
InformaciónDisponible
Dolor torácico espontáneo, no traumático
Dolor atípic
o
Enviar:• Desfibrilador más cercano (ver intranet
Emergencias)• Soporte Vital Básico más cercano• Intentar rellamada a los 5 m.• Valorar indicación de AAS• Valorar indicación de nitritos si ya los toma
Decidir entre:• Tratamiento por Médico Coordinador con rellamada para
evaluación• Valoración por Médico de Atención Primaria o Médico a
domicilio
Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I
Dolor típico
7
EMERGENCIAS
943 46 11 11 (112, si comunica el anterior)
UCI HOSPITAL DONOSTIA
943 00 70 03
Móvil 677 95 50 61
Fax 943 007591
HEMODINÁMICA
943 00 74 87
Guardia: 688 80 90 55
UCI HOSPITAL DONOSTIA
8
Atención
en
Centro
de Salud
y/o en
DomicilioMédico
y
Enfermería
con turno de
urgencia en
horario normal
y
Médico
/Enferm del
PAC
① Ubicación del pacienteEn centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla
laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del
funcionamiento de todo el material de emergencias.
Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM).
En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde esté
ubicado
② Anamnesis y examen físicoEdad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y Killip.
Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas
③ ECG de 12 derivaciones
A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo de
rama izda.
Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos.
④ Llamar a Emergencias para traslado 943.46 11 11 (112, si comunica el anterior)
⑤ Oxigenación Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) sólo si saturación de O2 < 92%
⑥ Vía Periférica con 500 cc de suero Fisiológico
⑦ Antiagregantes
A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando antiagregantes o sean alérgicos. Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS, anotadlo y señalar CAUSA.
9
Atención
en
Centro
de Salud
y/o en
DomicilioMédico
y
Enfermería
con turno de
urgencia en
horario normal
y
Médico
/Enferm del
PAC
⑧ Tratamiento del dolor: NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)
Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg.
Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100.
Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-
Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)
Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar 2-3 ml
de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir
cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registroNo dar AINES
⑨ Ansiolíticossi hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ®) sublingual.
⑩ Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) :
Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.)
Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o Bradicardia (<
50ppm).
- Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.
- Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm:
Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.
Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA.
⑪ Si presenta parada cardio-respiratoria
(PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro
10
Atención en
Urgencias
Hospitalarias
(H Comarcales
y
H Donostia)
o en
Emergencias
con
Unidad
Medicalizada
Presencia de
Médico y
Enfermería Ante emergencia
coronaria EVITAR
punción arterial
(cuidado
gasometrías) y vía
intramuscular
① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos• Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización
• Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos.
② Anamnesis-Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual.
-Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)
-Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19)
-Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc
③ Examen físico: Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales
pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala Killip y
TA, FR, FC.
④ Doble antiagregaciónA. Si ACTP 1ª : AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y prasugrel (60 mg, 6 comprimidos de 10 mg)
EXCEPTO: Si edad > 75 años, peso corporal < 60 Kg y antecedentes de Ictus.
En estos casos de contraindicación del Prasugrel usar Ticagrelor ( 180 mg, 2 comprimidos de 90 mg).
Si no hay Prasugrel ni Ticagrelor , administrar 600 mg de clopidogrel ( 8 comprimidos de 75 mg)
B. Si Fibrinolisis: AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y clopidogrel (300 mg, 4 comprimidos de 75 mg)
EXCEPTO > 75 años (en estos casos dar AAS + 1 comprimido clopidrogel 75 mg)
Anotar en el registro las dosis de AAS, Prasugrel, Ticagrelor o Clopidogrel administradas. SI NO SE HA
ADMINISTRADO AAS, anotadlo y señalar CAUSA
⑤ Oxigenación Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) si saturación de O2 < 92%
11
Atención en Urgencias
Hospitalarias
(H Comarcales
y
H Donostia)
o en
Emergencias
con
Unidad
Medicalizada
Presencia de
Médico y
Enfermería Ante emergencia
coronaria EVITAR
punción arterial
(cuidado
gasometrías) y vía
intramuscular
⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10
min)- hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg.
Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100,
Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa.
NTG contraindicada si ha tomado Viagra,Cialis o Levitra ( Inhibidores de la fosfodiesterasa-5)
en las últimas 48 horas.
Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero
Fisiológico) y administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar
Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA
Sistólica inferior a 90 mmHg.
Anotar en registro. No dar AINES
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Atención en
Urgencias
Hospitalarias
(H Comarcales
y
H Donostia)
o en
Emergencias
con
Unidad
Medicalizada
Presencia de
Médico y
Enfermería Ante emergencia
coronaria EVITAR
punción arterial
(cuidado
gasometrías) y vía
intramuscular
⑦. Revascularización coronaria: seguir algoritmo II sobre revascularización coronaria en Gipuzkoa. Como
conducta general:
7.1- Fibrinolisis, cuando el tiempo entre inicio de síntomas y contacto con el médico sea inferior a 3 horas, el
paciente está en killip I o II, y no exista contraindicación para hacerla ni riesgo de sangrado (ver
pag.25 y 26). Si a los 90 minutos de la fibrinolisis no hay signos de reperfusión coronaria, traslado
directo a Hemodinámica Cardiaca para ACTP de rescate.
Para fibrinolisis extrahospitalaria se considera riesgo de sangrado la presencia de más de 2 factores de
riesgo mientras que para fibrinolisis intrahospitalaria el riesgo de sangrado es positivo con más de 3
factores ( ver Pág.25)
Anticoagulación asociada a fibrinolisis. Elegir entre:
a) Enoxaparina intravenosa (30 mgr)., seguido de Enoxaparina subcutánea, 1 mgr/kgr/12h
excepto en pacientes con 75 años y más cuya dosis será 0,75 mgrs/Kgr/12horas, omitiendo la
dosis intravenosa inicial. En todos los pacientes con creatinina > a 2,5 mgrs/dl la dosis
correspondiente se administrará cada 24h.(Calcular Aclaramiento de creatinina según fórmula
de COCKROFT-GAULT en Pág 25)
b) Fondaparinux intravenosa 2,5 mgr como dosis inicial. Seguir con 2,5mgr subcutaneo/24 horas. Contraindicado si aclaramiento creatinina <30 ml/min. Deberia ser el anticoagulante de elección si el riesgo
hemorrágico es alto
7.2- Angioplastia Primaria (ACTP):1.- cuando el tiempo entre inicio de síntomas y contacto con el médico
esté entre 3 y 12 horas (entre 2 y 12 horas para los pacientes localizados en Comarca Donostialdea),
con persistencia del dolor, y en todos los pacientes con fibrinolisis contraindicada se realizará ACTP
primaria. Ante una estimación de tiempo de traslado a Hemodinámica Cardíaca de duración > 90
minutos, valorar la realización de fibrinolisis (ver tabla contraindicaciones). Si se trata de un paciente
con ACO y se puede beneficiar de la fibrinolisis inmediata por retraso en ACTP, aplicar el protocolo
FIBRINOLISIS sin la administración de enoxaparina.
2.- En los pacientes que estando en las primeras 3 horas desde el inicio del dolor el sistema sanitario
garantice la realización de la misma en un tiempo inferior a 90 minutos
13
Atención en
Urgencias
Hospitalarias
(H Comarcales y
H Donostia)
o en
Emergencias con
Unidad
Medicalizada
Presencia de
Médico y
Enfermería Ante emergencia
coronaria EVITAR
punción arterial
(cuidado gasometrías)
y vía intramuscular
⑧ Si existe:
-HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) ó Taquicardia sinusal
superior a 120 pm, administrar B-Bloqueantes: Atenolol (5 mgrs IV diluídos en 5cc de suero fisiológico)
Contraindicaciones: ASMA, EPOC, acidosis metabólica, Bloqueos A-V en ECG, signos de Insuf.
Cardíaca , Hipotensión o Bradicardia (< 50ppm).
-Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.
-HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA (inferior a 50pm): Atropina (1 mgr+ IV directamente). Repetir
dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.
⑨ Medicación coadyuvante
- Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal®) sublingual.
- Protectores gástricos: Pantoprazol u Omeprazol (ampolla de 40 mgrs IV).
-Si nauseas o vómitos: Metoclopramida (Primperan ®) (1 amp IV)
⑩ Valorar existencia de otras complicaciones
Tratarlas según protocolos específicos (ICC, arritmias, PCR…)
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Dolor torácico+Elevación ST o Bloqueo de rama izd
< 3<2 Donostialdea
> 3 < 12H>2 <12H DonostialdeaACTP > 120
m (llamar a hemodinamica)
ACTP <= 120 m
Killip I o II Killip III o IV• Killip III o IV• Contraindicación fibrinolisis• Sí tiempo contacto con S. sanitario – inflado balón < 90 min. (llamar a hemodinámica)
Sin contraindicacionespara fibrinolisis
ACTP primaria
ACTP primaria
Fibrinolisis
Ante demora > a 90 m para Angioplastia y contraindicación relativa de Fibrinolisis, valorar realizar ésta.
Si no hay signos de reperfusión coronaria en 90 minutos, traslado directo para ACTP de rescate.
Revascularización Coronaria en Gipuzkoa. Algoritmo II
15
Atención en
Cuidados
Médicos
Intensivos de
Hospital
Donostia
SCACEST
① Monitorización y acogida según protocolo. Monitorización ECG, FC, T/A, pulsiometría y FR. Registro de
constantes cada hora hasta estabilización. Tras ella, cada 4h. Colocar cerca un desfibrilador. Vigilar sangrado
② Anamnesis: revisar historia clínica, antecedentes cardiovasculares y tratamientos habituales
③ Examen físico , valoración de signos de riesgo
a) Killip, pulsos y perfusión periférica
b) Valorar estabilidad eléctrica y hemodinámica
• Si ha sido revascularizado con fibrinolisis: controlar criterios de reperfusión: ausencia de dolor,
descenso del S-T (>50%). Si no presenta criterios de reperfusión, derivación para ACTP de
rescate
• Si presenta signos de isquemia recurrente, complicaciones mecánicas o FE < 40%, valorar la
derivación para ACTP tanto en pacientes revascularizados como en los no revascularizados.
- Valorar realización de coronariografia y/o ACTP de forma sistemática a todos los pacientes
tratados con fibrinolíticos al dia siguiente al ingreso( indicación de tipo IIb)
16
Atención en
Cuidados
Médicos
Intensivos de
Hospital
Donostia
SCACEST
④ Tratamiento farmacológico
4.1. Dolor: Cloruro Mórfico (según dolor) Nitritos IV (según TA) hasta paciente asintomático.
4.2. Doble antiagregación: AAS (100 mgrs/dia/oral) (asegurarse que ha recibido la dosis inicial) + Prasugrel
(10 mg/dia) o Ticagrelor (90 mg/12 horas) o Clopidogrel (75 mgrs/día/ oral) ( confirmar que ha recibido la
dosis inicial de carga en cada caso.)
4.3. Anticoagulantes. Elegir entre:
Enoxaparina (1 mgr/kgr/12h/subcutánea) excepto en pacientes > 75 años cuya dosis será de 0,75
mgr/kg/12 horas. En todos los pacientes con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min la dosis
correspondiente se administrará cada 24h.
Fondaparinux (2,5 mg/subcutáneo/24 horas). Es el anticoagulante de elección en casos de alto riesgo
de hemorragia (contraindicado si aclaramiento creatinina < 30 ml/min).
4.4. β–Bloqueantes (salvo contraindicaciones): Atenolol (dosis inicial: 25 mg/oral. Ir ajustando la dosis según
respuesta clínica).
4.5. IECA: iniciar con Enalapril ante HTA, insuficiencia cardiaca ó FE < 40% siempre que no exista
Hipotensión Arterial (TAsistólica < a 100mmHg).
4.6. Estatinas: Simvastatina 40 u otra estatina de potencia similar.
4.7. Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal) en función del estado del paciente
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Atención en
Cuidados
Médicos
Intensivos de
Hospital
Donostia
SCACEST
⑤ Oxigenoterapia3 l/m a través de gafas nasales si Sat de O2<92%.
⑥ Determinaciones analíticas y pruebas complementarias Registro ECG en papel el primer día y siempre que presente dolor. Enzimas cardiacos seriados: 8-12h del ingreso y 24h. Perfil lipídico en las primeras 24 horas. RX Tórax (A-P), EcoCG con valoración FE. Hemograma y bioquímica
⑦ Régimen de vidaReposo absoluto en cama de 30˚
Movilización a silla a partir de las 24h si no hay complicaciones.
Dieta absoluta en las primeras 4 – 6 h. Posteriormente alimentación pobre en grasas y colesterol.
⑧ Información al paciente y a la familiaSituación del paciente y evolución esperable.
Apoyo psico-emocional.
Cambios futuros sobre el estilo de vida.
Técnicas a realizar durante su estancia en UCI.
Inicio de información sobre prevención secundaria a realizar, fundamentalmente, en Cardiología.
18
SCACEST
ICP PrimariaFibrinolisis
No revascularización
Cateterismo realizado
Cateterismo no realizado
FE > 40%
FE < 40%
Bajoriesg
o
Alto riesg
o
FE < 40%
FE > 40%
Sin riesg
o
Alto riesg
o
Coronariografía + ACTP, si procede
ACTP, si procede Evaluació
n Funcional
ECG interpretable ECG No interpretable
Capaz para hacer P esfuerzo Incapaz para hacer P esfuerzo Capaz para hacer P esfuerzo
Test ejercicio submáximo o limita- do por síntomas antes/tras el alta
Test Isquemia con Imagen(ECO-estrés)
Test Isquemiacon imagen
isotópica
Test de isquemia con provocación
farmacológica
Isquemia clinicam/ Significativa
Isquemia clínicam/No significativa
Coronariografía c/s
revascularizaciónTratº
médico
Indicación de coronariografía tras SCACEST (fase subaguda). Algoritmo III
19
Atencion en
Unidad
De
Hospitalización
(Cardiología y
Medicina
Interna)
del
Hospital
Donostia
Estabilización y
Prevención
Secundaria
tras SCACEST
① Monitorización y acogida: Protocolo de acogida en Cardiología o en Medicina Interna. Aplicar plan
de cuidados de enfermería. Registro de constantes (TA, FC, Tempª) cada 24h.
② Anamnesis: presencia/ausencia de dolor; estudios y tratamientos seguidos en el episodio
(revascularización); medicación habitual previa al ingreso; estilo de vida y relación de factores de riesgo.
③ Exploración física: valoración cardiovascular
④ Pruebas complementarias ECG, hemograma, bioquímica y perfil lipídico previo al alta Estudio de función ventricular mediante Ecocardiografia,etc. si no se ha realizado previamente.Test de isquemia miocárdica y/o coronariografia según algoritmo III y IV. Valorar ventriculografía isotópica en pacientes con FE límite o no concluyente
⑤ Optimizar tratamiento farmacológico según constantes y resultados de la FE.
A)Tratamiento farmacológico con evidencia Clase I Antiagregantes plaquetarios: AAS (100 mgr/dia)+ Prasugrel (10 mgr/dia), Ticagrelor (90 mgr/12horas)
o Clopidogrel (75 mgrs/dia) (Comprobar que haya recibido dosis de carga ). Beta-Bloqueantes: ir ajustando la dosis según tolerancia y mantenerlos de forma indefinida, si no hay
contraindicación .
IECAs (o ARAII): en casos con antecedentes de IAM, Reinfarto, Killip > II o FE< 40%. Estatinas
B) Otros fármacos: según situación clínica del paciente (Anticoagulantes, Eplerenona, Nitritos,
Ansiolíticos, …)
20
Atención en
Unidad de
Hospitalización
(Cardiología y
Medicina
Interna)
del
Hospital
Donostia
Estabilización y
Prevención
Secundaria
tras SCACEST
⑥ Régimen de vida
Alimentación: Dieta baja en colesterol, con/sin sal según TA y función cardiaca. Pacientes diabéticos:
dieta adaptada a sus condiciones metabólicas y cardiacas.
Movilización progresiva hasta lleqar a pasear en días sucesivos. Incluir, si procede, en el programa de
rehabilitación cardíaca.
⑦ Educación sanitaria (ver “Guía del enfermo coronario” del GV o similar sobre estilo de vida) -
Alimentación
- Ejercicio físico
- Manejo del peso corporal
- Deshabituación tabáquica (oferta de cita en consulta de deshabituación tabáquica o en su centro de A.
Primaria
- Adherencia a la medicación cardioprotectora
- Dolor coronario y reconocimiento de signos de alarma (Llamar a teléfono: 943. 461111)
⑧ Información para el médico de cabecera/Cardiólogo extrahospitalario (informe de alta):
Hallazgos coronariográficos e Intervención Coronaria Percutánea (IPC). Especificar tiempo y duración
de antiagregante en stents farmacoactivos.
Fracción de eyección del ventrículo Izdo (F E V I) al alta .
Medicación y estilo de vida al alta.
Seguimiento y Control al mes del alta (Cardiología ambulatoria)
21
Anatomía coronaria
Conocida
Desconocida
Revascularización
Completa
Revascularización
Incompleta
FE > 40% FE < 40%
FE Eco-pre-alta
FE > 40% FE < 40%
Test Isquemia pre-alta
FE-ECO al mes
< 25% 25-45% > 45%
FE Radionúclidos
< 40% > 40%
Valorar implantación deDesfibrilador Permanente
(DAI)
Seguimiento
ECG Interpretable
ECGNo interpretable
P Esfuerzoconvencional
Testimagen
Coronariografía
Algoritmo Coronariografía
No Sí
Estudio de Función Ventricular y Test de Isquemia residual. Algoritmo IV
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Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST)
Dolor típico Dolor precordial de aparición espontánea o tras esfuerzo, irradiado a EESS, región cervical, zona interescapular o
epigastrio y con duración > 20 minutos.
Inestabilidad
hemodinámica
Aparición de cambios en la tensión arterial en forma de hipotensión, signos de insuf. cardiaca o arritmias
ventriculares graves:TV, FV.
Inicio
de
síntomas
Momento de aparición del primer episodio de dolor típico de duración igual o superior a 20 minutos. Si el
paciente refiere síntomas atípicos, intermitentes o poco claros se considerará como inicio de síntomas la
fecha y hora del último episodio.
Tiempo 1 Tiempo entre inicio de síntomas y contacto con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado, capacitado para
monitorizar y/o revascularizar.
Tiempo Puerta
aguja/Puerta
balón
Tiempo entre contacto del paciente con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado y realización de
revascularización, farmacológica (puerta-aguja) o mecánica (puerta-balón).
Tiempo de
isquemia
Tiempo total entre el inicio de síntomas y el inicio del flujo coronario obstruido (por revascularización,
farmacológica o mecánica). Para pacientes con ambas técnicas (ACTP de rescate) se tomará como tiempo
de referencia el de la primera técnica.
Factores de
riesgo vascular
Familiares directos con IAM. Antecedentes personales de IAM previos o episodios anginosos recientes,
ECVA, HTA, Diabetes, Hiperlipidemia, gran fumador/a, acontecimientos estresantes, enfermedades poco
habituales (Sistémicas, Policitemias, ect…).
Killip
I : auscultación cardio-pulmonar normal
II: crepitantes basales o presencia de tercer ruido
III: signos de Edema Agudo de Pulmón (EAP)
IV: existencia de shock cardiogénico
23
Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST)
IAM Extenso o de
riesgo
Presentación Killip II o superior
Elevación del ST muy ostensible llegando a la deformación del QRS u ondas Monofásicas
IAM anterior con afectación ECG de 5 derivaciones o más
IAM inferior con extensión posterior y lateral, afectación ECG de VD o cambios ECG recíprocos
ostensibles
Predictores de
Riesgo de
hemorragia
Factores predictores de riesgo de hemorragia: Si > 2 criterios considerar riesgo alto
1- Edad > 75 años. 5- Hemoglobina basal reducida ( < 10)
2- Sexo femenino 6- Bajo peso corporal (hombre < 65 Kgrs; mujer < 50
kgrs)
3- Antecedente de hemorragias graves 7- Insuficiencia renal (acla. creatinina) < 50ml/min
4- HTA: TAs mantenida > 160 mmHg 8- Procedimientos invasivos
Abreviaturas ICP: Intervención Coronaria Percutánea ACTP: Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea
CABG: Coronary Artery Bypass Graft
Formula
Cockcroft-gault
Aclaramiento de creatinina (mg/dl) = (140-edad (años)) x peso (kg)
72 x creatinina sérica (mg/dl)
En mujeres multiplicar el resultado x 0,85
24
Revascularización coronaria
Contraindicacion
es absolutas de
fibrinolisis
Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excepto menstruación)
Lesión estructural cerebral
Hemorragia intracraneal previa
Sospecha de disección aórtica
Tumor primario o metástasis cerebral
ACVA en los últimos 3 meses
Traumatismo craneal importante en los últimos 3 meses
Riesgo hemorrágico alto según la tabla de pag.25( tabla valoración riesgo hemorrágico).
Contraindicacion
es relativas de
fibrinolisis
Historia de HTA severa, o mal controlada
HTA severa no controlada en el momento del ingreso: TAS > 180 o TAD >110mm HG
Antecedentes ACVA > 3 meses, Demencia u otra patología craneal no incluida en las
contraindicaciones absolutas
RCP traumática o prolongada (> 10m) o cirugía mayor en las 3 últimas semanas
Hemorragia interna sucedida en las últimas 2-4 semanas
Para admón. de STK/Anisteplase: tratº previo (> a 5 días) o alergia a este fármaco
Ulcera Péptica activa
Embarazo
Anticoagulación oral (ACO)
Indicación de
angioplastia
urgente
Hipotensión mantenidaKillip III o IVIAM previo en los últimos 2 meses o actp en los últimos 6 mesesContraindicación absoluta de fibrinolisis Alto riesgo hemorrágico
25
Revascularización coronaria
Administración
de fibrinolisis
En los servicios de Urgencias de los H Comarcales de Gipuzkoa se está utilizando
Tecneteplasa (Metalyse). Ventajas: administración más rápida y cómoda que la
Alteplasa (rt-PA). Comparada con la Acteplasa produce menos hemorragias severas no
cerebrales y menos necesidad de transfusiones, si bien los resultados para
complicaciones como la hemorragia intracraneal y la mortalidad a los 30 días son
similares. Eficacia similar a la alteplasa, más caro y coste efectividad respecto a otros
fibrinolíticos no realizada (grupo de atención inicial al IAM).
1. Bolo endovenoso de Enoxaparina (Clexane, 30 mgrs), excepto en pacientes con 75
años y más en los que se iniciará directamente la pauta Subcutánea, de 0,75
mgrs/k/12h.
2. Lavar vía con 10 cc de Suero Fisiológico
3. Bolo único EV de TNK (Metalyse) en unos 10 segundos según el peso del paciente
4. Lavar la vía utilizada con suero fisiológico (TNK incompatible con Glucosado y
Enoxaparina)
5. Administrar antes del traslado Enoxaparina subcutánea, 1 mgr/Kgr
6. Registrar fecha y hora de la admón. de fibrinolisis
7. Se puede utilizar Fondaparinux 2,5 mgr IV en lugar de la Enoxaparina.Luego se
continua con pauta de 2,5mgr, /subcutanea/dia a las 24 horas Está contraindicado en
pacientes con aclaramiento de creatinina < 30ml/m.
Administración: Dosis de Tecneteplasa
< 60 kgrs: 6.000 U = 6 cc60-69 kgrs: 7.000 U = 7cc
70-79 kgrs: 8.000 U= 8 cc80-89 kgrs: 9.000 U = 9 cc
> 90 kgrs: 10.000 U = 10 cc
26
Material de apoyo
para urgencia por
IAM en domicilio
ECGráfo portátil, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, si es posible, bala de
oxigeno pequeña. En ausencia de mascarilla laringea, tubo de mayo (Guedel) y ambú.
Maletín de emergencias de A Primaria.
Maletín
de
emergencias en
A Primaria
Manguito de presión. Fonendoscopio. Pulsiómetro.
Depresores. Glucometer. Tiras reactivas.
Equipo de perfusión. Tortor. Guantes. Jeringas 1, 5, 10 ml. Agujas IV, IM, SC. Cateter venoso corto
14,18,20,22 Llave de tres pasos. Esparadrapo. Palomitas 19 y 21.
MEDICACIÓN:
RECOMENDACIONES
• NO UTILIZAR medicación intramuscular (I.M.)
• SUSTITUIR la Cafinitrina actual por Vernies, cp
• UTILIZAR Loracepan sublingual (Orfidal) en lugar de Diazepan como ansiolítico
Acido Acetilsalicilico: Aspirina 500 mgrs. Clopidogrel, comprimidos de 75 mgrs.
Morfina: Amp 1% 10 mg/1 ml. Atenolol: cp de 50 mgrs.
Captopril: cp de 25 mg. Atropina: Ampollas 1 ml/1 mgrs
Digoxina: ampollas de 0.25 mgrs/ml Furosemida: ampollas de 20 mgrs/2 ml.
Adrenalina: Jeringa 1 mgrs/1 ml. Amiodarona (Trangorex): amp. 150 mg/3 ml.
Metamizol EFG: Ampollas 2 mgrs/5 ml. Suero Fisiologico: 500 ml.
Nitroglicerina: Vernies o Trinispray ( 400mcg/puff).
Material clínico de apoyo a la atención al Infarto Agudo de Miocardio (con o sin elevacion ST)
27
Síndrome coronario agudo sin
elevación ST (SCASEST)
(version 2012)
28
Información no disponible o dolor de características
dudosas
InformaciónDisponible
Dolor torácico espontáneo, no traumático
Dolor atípic
o
Enviar:• Desfibrilador más cercano (ver intranet
Emergencias)• Soporte Vital Básico más cercano• Intentar rellamada a los 5 m.• Valorar indicación de AAS• Valorar indicación de nitritos si ya los toma
Decidir entre:• Tratamiento por Médico Coordinador con rellamada para
evaluación• Valoración por Médico de Atención Primaria o Médico a
domicilio
Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I
Dolor típico
29
EMERGENCIAS
943 46 11 11 (112, si comunica el anterior)
UCI HOSPITAL DONOSTIA
943 00 70 03
Móvil 677 95 50 61
Fax 943 007591
HEMODINÁMICA
943 00 74 87
Guardia: 688 80 90 55
30
Atención
en
Centro
de Salud
y/o en
DomicilioMédico
y
Enfermería
con turno de
urgencia en
horario normal
y
Médico
/Enferm del
PAC
① Ubicación del pacienteEn centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla
laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del
funcionamiento de todo el material de emergencias.
Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM).
En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde esté
ubicado
② Anamnesis y examen físicoEdad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y Killip.
Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas
③ ECG de 12 derivaciones
A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo de
rama izda.
Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos.
④ Llamar a Emergencias para traslado 943.46 11 11 (112, si comunica el anterior)
⑤ Oxigenación Si saturación de O2 < 92%. Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m)
⑥ Vía Periférica con 500 cc de suero Fisiológico
⑦ Antiagregantes
A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) y Clopidogrel (300 mgrs/4 comprimidos de 75 mgrs) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando o sean alérgicos. Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS o Clopidogrel, anotadlo y señalar CAUSA.
31
Atención
en
Centro
de Salud
y/o en
DomicilioMédico
y
Enfermería
con turno de
urgencia en
horario normal
y
Médico
/Enferm del
PAC
⑧ Tratamiento del dolor: NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)
Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg.
Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100.
Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-
Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)
Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar 2-3 ml
de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir
cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registroNo dar AINES
⑨ Ansiolíticossi hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ®) sublingual.
⑩ Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) :
Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.)
Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o Bradicardia (<
50ppm).
- Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.
- Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm:
Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.
Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA.
⑪ Si presenta parada cardio-respiratoria
(PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro
32
Atención en
Urgencias
Hospitalarias
(H Comarcales
y
H Donostia)
o en
Emergencias
con
Unidad
Medicalizada
Presencia de
Médico y
Enfermería Ante emergencia
coronaria EVITAR
punción arterial
(cuidado
gasometrías) y vía
intramuscular
① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos• Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización
• Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos.
② Anamnesis-Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual.
-Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)
-Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19)
-Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc
③ Examen físico: Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales
pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala Killip y
TA, FR, FC.
④ Doble antiagregación
A TODOS: AAS (250 o 300mgr. Masticada) y Clopidogrel (300 mgrs/4 comprimidos de 75 mgrs) EXCEPTO a
los que hayan previamente tomado, estén tomando o sean alérgicos.
En casos que se vaya a realizar coronariografía urgente: angina persistente, inestabilidad hemodinámica o
arritmias ventriculares graves. serán 8 comprimidos-600mgs de Clopidogrel
Anotar en el registro las dosis de AAS y Clopidogrel, administradas.
⑤ Oxigenación. Si saturación de O2 < 92%. Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m)
33
Atención en
Urgencias
Hospitalarias
(H Comarcales
y
H Donostia)
o en
Emergencias
con
Unidad
Medicalizada
Presencia de
Médico y
Enfermería Ante emergencia
coronaria EVITAR
punción arterial
(cuidado
gasometrías) y vía
intramuscular
⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)- hasta un
máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg.
Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100,
Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa.
Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y
administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de
Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg.
Anotar en registro
No dar AINES
⑦ Anticoagulación: No iniciar tto anticoagulante. Se iniciará en el H.Donostia tras
analizar el riesgo hemorrágico mediante escala CRUSADE:
Si CRUSADE<40: Enoxaparina subcutánea (1 mgr/kgr/subcutanea).
Posteriormente se ajustará dosis según función renal. En pacientes con aclaramiento de creatinina < 30
ml/minuto una única dosis de 1 mgr/Kg/24 h (ver fórmula para cálculo aclar. Creatinina, en página 20).
Si CRUSADE>40:Fondaparinux (2,5 mg/subcutáneo/24 horas). Contraindicado si aclaramiento creatinina
<30 ml/min. Deberia ser el anticoagulante de elección si el riesgo hemorrágico es alto
⑧ Si existe: - HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) o Taquicardia
sinusal superior a 120 pm, administrar B-Bloqueantes: Atenolol (5 mgrs IV diluídos en 5cc de suero
fisiológico) Contraindicaciones: ASMA, EPOC, acidosis metabólica, Bloqueos A-V en ECG,
signos de Insuf. Cardíaca , Hipotensión o Bradicardia (< 50ppm).
34
Atención en
Urgencias
Hospitalarias
(H Comarcales y
H Donostia)
o en
Emergencias con
Unidad
Medicalizada
Presencia de
Médico y
Enfermería Ante emergencia
coronaria EVITAR
punción arterial
(cuidado gasometrías)
y vía intramuscular
⑧-Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.
-HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA (inferior a 50pm): Atropina (1 mgr+ IV directamente). Repetir
dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.
⑨ Medicación coadyuvante
- Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal®) sublingual.
- Protectores gástricos: Omeprazol (ampolla de 40 mgrs IV), Pantoprazol (ampolla de 40 mgrs IV) o
Ranitidina 300 mg oral
-Si nauseas o vómitos: Metoclopramida (Primperan ®) (1 amp IV)
⑩ Valorar existencia de otras complicacionesTratarlas según protocolos específicos (ICC, arritmias, PCR…)
⑪ Derivación / Permanencia hospitalaria- Permanecerá en el Hospital del área geográfica de referencia todo paciente clínicamente
dudoso con estabilidad hemodinámica y ECG normal, en tanto no cumpla algún criterio de alto riesgo.
- Se derivará al servicio de hemodinámica de forma urgente:
- pacientes con inestabilidad eléctrica y/o hemodinámica administrando previamente 600 mgrs. de
clopidogrel.
- los casos de SCASEST de pacientes tras una fibrilación ventricular
- Se derivará al Hospital Donostia:
- pacientes con algún criterio de alto riesgo (cuadro de estratificación de riesgo ver hoja de registro
página 1)
• Los casos de SCASEST de pacientes inestables hemodinámicamente, se hará consulta a UVI de
Hospital Donostia para acordar el traslado a dispositivo asistencial más adecuado.
35
Atención en
Cuidados
Médicos
Intensivos de
Hospital
Donostia
SCASEST
① Monitorización y acogida según protocolo. Monitorización ECG, FC, T/A, pulsioximetría y FR. Registro de
constantes cada hora hasta estabilización. Tras ella, cada 4h. Colocar cerca un desfibrilador.
② Anamnesis: revisar historia clínica, antecedentes cardiovasculares y tratamientos habituales
③ Examen físico , validación del diagnóstico y estratificación del riesgo
a) Killip, pulsos y perfusión periférica
b) Confirmación diagnóstica: cambios del ECG, Troponina T, respuesta al tto. antianginoso, etc.
c) Valorar diagnósticos diferenciales: TEP, Patología Aórtica, Miopericarditis, Enfermedad valvular cardiaca, etc.
si no se han tenido en cuenta previamente.
d) Estratificación del riesgo isquémico.
* Alto riesgo: Cambios dinámicos del ST; elevación de troponinas; angina postinfarto; diabetes; ICP en los 6
meses previos; FE< 40%; Cirugía de by-pass previa; aclaramiento de creatinina disminuido; escala de riesgo
GRACE intermedia o alta
• Bajo riesgo: No criterios de alto riesgo. Pasar a planta al día siguiente.
e) Estratificación del riesgo hemorrágico:
•CRUSADE>40 Alto riesgo
•CRUSADE<40 Riesgo bajo o intermedio
36
Atención en
Cuidados
Médicos
Intensivos de
Hospital
Donostia
SCASEST
④ Tratamiento farmacológico
4.1. Dolor: Cloruro Mórfico (según dolor) Nitritos IV (según TA) hasta paciente asintomático.
4.2. Doble antiagregación: AAS (100 mgrs/dia/oral) (asegurarse que ha recibido la dosis inicial) + Clopidogrel (75
mgrs/día/ oral) ( confirmar que ha recibido la dosis inicial de carga de 300 mg) o Prasugrel (10 mg/dia/oral) en
pacientes diabéticos insulin dependientes.
Previo a la realización de CORONARIOGRAFIA dar nueva dosis de carga de 300 mg de Clopidogrel ( para completar
dosis de 600mg) en su caso.
4.3. Anticoagulantes. Elegir según Escala CRUSADE:
Si CRUSADE<40: Enoxaparina (1 mg/kgr/12h/subcutánea) . En todos los pacientes con aclaramiento de
creatinina < 30 ml/min y/o >75 años la dosis será 1mg/kg cada 24h.
Si CRUSADE>40: Fondaparinux (2,5 mg/subcutáneo/24 horas). Es el anticoagulante de elección en casos de
alto riesgo de hemorragia (contraindicado si aclaramiento creatinina < 30 ml/min).
4.4. β–Bloqueantes (salvo contraindicaciones): Atenolol (dosis inicial: 25 mg/oral. Ir ajustando la dosis según
respuesta clínica).
4.5. IECA: iniciar con Enalapril ante HTA, insuficiencia cardiaca ó FE < 40% siempre que no exista Hipotensión
Arterial (TAsistólica < a 100mmHg).
4.6. Estatinas: Simvastatina 40 u otra estatina de potencia similar.
4.7. Inhibidores de la GP IIb/IIIa: Se utilizará sólo tras la realización de la CORONARIOGRAFIA, si presencia de
trombo intracoronario.
Tirofiban (bolo inicial de 0.4mcg/kg en perfusión durante 30 min. Seguido de infusión a 0.10 mcg/kg/min durante 48-
96 h. Si aclaramiento.creatinina < 30 ml/min reducir la dosis a la mitad).
Eptifibatide (bolo inicial de 180 mcg/kg seguido de una infusión a 2 mcg/kg/min durante 72-96 h). Si aclaramiento
creatinina < 50ml/min reducir la infusión a 1mcg/kg/min. Contraindicado si aclaramiento creatinina < 30 ml/min.
4.8. Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal) en función del estado del paciente
37
Atención en
Cuidados
Médicos
Intensivos de
Hospital
Donostia
SCASEST
⑤ Oxigenoterapia
3 l/m a través de gafas nasales si Sat O2<92%
⑥ Determinaciones analíticas y pruebas complementarias Registro ECG en papel el primer día y siempre que presente dolor. Enzimas cardiacos seriados: 8-12h del ingreso y 24h. Perfil lipídico en las primeras 24 horas. RX Tórax (A-P), EcoCG con valoración FE. Hemograma y bioquímica
⑦ Régimen de vida
Reposo absoluto en cama de 30˚
Movilización a silla a partir de las 24h si no hay complicaciones.
Dieta absoluta en las primeras 4 – 6 h. Posteriormente alimentación pobre en grasas y colesterol.
⑧ Información al paciente y a la familia
Situación del paciente y evolución esperable.
Apoyo psico-emocional.
Cambios futuros sobre el estilo de vida.
Técnicas a realizar durante su estancia en UCI.
Inicio de información sobre prevención secundaria a realizar, fundamentalmente, en Cardiología.
⑨ Realización de coronariografía
URGENTE en caso de: Angina persistente o recurrente que no responde al Tto médico Insuficiencia Cardiaca o inestabilidad hemodinámica Arritmias graves: TV o FV
( Administrar 300 mg de Clopidogrel para completar dosis de 600 mg)
PRECOZ < 72 horas: en los casos definidos como de Alto Riesgo (ver hoja de registro página 1). ( Administrar 300 mg de
Clopidogrel para completar dosis de 600 mg)
38
Atencion en
Unidad
De
Hospitalización
(Cardiología y
Medicina
Interna)
del
Hospital
Donostia
Estabilización y
Prevención
Secundaria
tras SCASEST
① Monitorización y acogida: Protocolo de acogida en Cardiología o en Medicina Interna. Aplicar plan
de cuidados de enfermería. Registro de constantes (TA, FC, Tempª) cada 24h.
② Anamnesis: presencia/ausencia de dolor; estudios y tratamientos seguidos en el episodio
(revascularización); medicación habitual previa al ingreso; estilo de vida y relación de factores de riesgo.
③ Exploración física: valoración cardiovascular
④ Pruebas complementarias ECG, hemograma, bioquímica y perfil lipídico previo al alta Estudio de función ventricular mediante Ecocardiografia,etc. si no se ha realizado previamente.Test de isquemia miocárdica y/o coronariografia según algoritmo II. Valorar ventriculografía isotópica en pacientes con FE límite o no concluyente
⑤ Optimizar tratamiento farmacológico según constantes y resultados de la FE.
A)Tratamiento farmacológico con evidencia Clase I Antiagregantes plaquetarios: AAS (100 mgr/dia) y Clopidogrel (75 mgrs/dia) (Comprobar que haya
recibido dosis de carga) o Prasugrel (10 mg/dia/oral) en pacientes diabéticos insulin dependientes. Beta-Bloqueantes: ir ajustando la dosis según tolerancia y mantenerlos de forma indefinida, si no hay
contraindicación .
IECAs (o ARAII): en casos con antecedentes de IAM, Reinfarto, Killip > II o FE< 40%. Estatinas
B) Otros fármacos: según situación clínica del paciente (Anticoagulantes, Eplerenona, Nitritos,
Ansiolíticos, …)
39
Atención en
Unidad de
Hospitalización
(Cardiología y
Medicina
Interna)
del
Hospital
Donostia
Estabilización y
Prevención
Secundaria
tras SCASEST
⑥ Régimen de vida
Alimentación: Dieta baja en colesterol, con/sin sal según TA y función cardiaca. Pacientes diabéticos:
dieta adaptada a sus condiciones metabólicas y cardiacas.
Movilización progresiva hasta lleqar a pasear en días sucesivos. Incluir, si procede, en el programa de
rehabilitación cardíaca.
⑦ Educación sanitaria (ver “Guía del enfermo coronario” del GV o similar sobre estilo de vida) -
Alimentación
- Ejercicio físico
- Manejo del peso corporal
- Deshabituación tabáquica (oferta de cita en consulta de deshabituación tabáquica o en su centro de A.
Primaria
- Adherencia a la medicación cardioprotectora
- Dolor coronario y reconocimiento de signos de alarma (Llamar a teléfono: 943. 461111)
⑧ Información para el médico de cabecera/Cardiólogo extrahospitalario (informe de alta):
Hallazgos coronariográficos e Intervención Coronaria Percutánea (IPC). Especificar tiempo y duración
de antiagregante en stents farmacoactivos.
Fracción de eyección del ventrículo Izdo (F E V I) al alta .
Medicación y estilo de vida al alta.
Seguimiento y Control al mes del alta (Cardiología ambulatoria)
40
Manejo del SCASEST en Cardiología/Medicina Interna. Algoritmo II
SCASEST
Cateterismo realizado
Cateterismo no realizado
Bajo riesgo
Alto Riesgo
Revascularización completa. Tto médico y
alta
Revascularización incompleta
Coronariografia y
Revascularización completa
Evaluación funcional
Tratamiento médico y
alta
Isquemia significativ
a
Isquemia no
significativa
41
Terminología relacionada con el Sindrome Coronario Agudo ( sin elevación ST)
Dolor típicoDolor precordial de aparición espontánea o tras esfuerzo, irradiado a EESS, región cervical, zona
interescapular o epigastrio.
Inestabilidad
hemodinámica
Aparición de cambios en la tensión arterial en forma de hipotensión,signos de insuf. cardiaca o arritmias
ventriculares graves:TV, FV.
Inicio
de
síntomas
Momento de aparición del primer episodio de dolor típico. Si el paciente refiere síntomas atípicos,
intermitentes o poco claros se considerará como inicio de síntomas la fecha y hora del último episodio.
Factores de
riesgo vascular
Familiares directos con IAM. Antecedentes personales de IAM previos o episodios anginosos recientes, ECVA,
HTA, Diabetes, Hiperlipidemia, gran fumador/a, acontecimientos estresantes, enfermedades poco habituales
(Sistémicas, Policitemias, ect…).
Predictores de
Riesgo de
hemorragia
USAR ESCALA CRUSADE:
Riesgo alto si >40 puntos
Riesgo moderado-bajo si <40 puntos
( Ver escalas CRUSADE Y GRACE en página 44)
Killip
I : auscultación cardio-pulmonar normal
II: crepitantes basales o presencia de tercer ruido
III: signos de Edema Agudo de Pulmón (EAP)
IV: existencia de shock cardiogénico
42
Contraindicacion
es de
anticoagulación
Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excepto menstruación)
Lesión estructural cerebral
Hemorragia intracraneal previa
Sospecha de disección aórtica
Tumor primario o metástasis cerebral
ACVA en los últimos 3 meses
Traumatismo craneal importante en los últimos 3 meses
AbreviaturasICP: Intervención Coronaria Percutánea ACTP: Angioplastia Coronaria Transluminal
Percutánea
CABG: Coronary Artery Bypass Graft
Formula
Cockcroft-gault
Aclaramiento de creatinina (mg/dl) = (140-edad (años)) x peso (kg)
72 x creatinina sérica (mg/dl)
En mujeres multiplicar el resultado x 0,85
43
Material de apoyo
para urgencia por
IAM en domicilio
ECGráfo portátil, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, si es posible, bala de
oxigeno pequeña. En ausencia de mascarilla laringea, tubo de mayo (Guedel) y ambú.
Maletín de emergencias de A Primaria.
Maletín
de
emergencias en
A Primaria
Manguito de presión. Fonendoscopio. Pulsiómetro.
Depresores. Glucometer. Tiras reactivas.
Equipo de perfusión. Tortor. Guantes. Jeringas 1, 5, 10 ml. Agujas IV, IM, SC. Cateter venoso corto
14,18,20,22 Llave de tres pasos. Esparadrapo. Palomitas 19 y 21.
MEDICACIÓN:
RECOMENDACIONES
• NO UTILIZAR medicación intramuscular (I.M.)
• SUSTITUIR la Cafinitrina actual por Vernies, cp
• UTILIZAR Loracepan sublingual (Orfidal) en lugar de Diazepan como ansiolítico
Acido Acetilsalicilico: Aspirina 500 mgrs. Clopidogrel, comprimidos de 75 mgrs.
Morfina: Amp 1% 10 mg/1 ml. Atenolol: cp de 50 mgrs.
Captopril: cp de 25 mg. Atropina: Ampollas 1 ml/1 mgrs
Digoxina: ampollas de 0.25 mgrs/ml Furosemida: ampollas de 20 mgrs/2 ml.
Adrenalina: Jeringa 1 mgrs/1 ml. Amiodarona (Trangorex): amp. 150 mg/3 ml.
Metamizol EFG: Ampollas 2 mgrs/5 ml. Suero Fisiologico: 500 ml.
Nitroglicerina: Vernies o Trinispray ( 400mcg/puff).
Material clínico de apoyo a la atención al Infarto Agudo de Miocardio (con o sin elevacion ST)
44
