DONOSTIA 23 DE OCTUBRE DE 2012

PROTOCOLO

• DESDE EL AÑO 2007• REVISION PERIODICA• CONSENSUADA POR INTERVINIENTES• OBJETIVO:

– MEJORAR EFICACIA• SALVAR VIDAS• SALVAR MIOCARDIO

– MEJORAR EFICIENCIA• OPTIMIZAR MEDIOS Y RECURSOS

Proyecto “Síndrome Coronario Agudo (SCA): protocolización e informatización en Gipuzkoa”

© Servicio de Planificación y Evaluación Sanitarias. Dirección Territorial de Sanidad de Gipuzkoa. Año 2007-2012

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Grupo de trabajo

Iñaki Dorronsoro Servicio de Informacion y Aplicaciones Hosp. Donostia

Juan Mª Zubia Servicio Información y Aplicaciones Hosp. Donostia

Kizkitza Arbelaitz Servicio Información y Aplicaciones Hosp. Donostia

Nekane Telleria Servicio de Información y Aplicaciones Hosp. Donostia

Idoia Gurrutxaga Subdirección médica Hosp. Donostia

Elena Zabala UGS Hosp. Donostia

Pilar Marco Garde Servicio Medicina Intensiva Hosp. Donostia

José J. Artaecheverria Servicio Medicina Intensiva Hosp. Donostia

Pablo Busca Servicio Urgencias Hosp. Donostia

Mª Cristina Oria Servicio de Urgencias Hosp. Donostia

Patxi de la Cuesta Servicio Cardiología Hosp. Donostia

Victor Aramburu Servicio Medicina Interna Hosp. Donostia

Mariano Larman Servicio Hemodinámica Hosp Donostia/Policlínica Gipuzkoa

Francisco Jose Ezponda Servicio Urgencias OSI Goierri-Alto Urola

Carmen Andonegui Servicio de Urgencias OSI Bajo Deba

Bakarne Mentxaka Servicio Urgencias OSI Bidasoa

Alejandro Mesie Mebuy Servicio Urgencias OSI Alto Deba

Luis Angel Samaniego Servicio de Urgencias Clínica de la Asunción

Ana Calvo Emergencias Gipuzkoa Emergencias Gipuzkoa

Olga Frias Atención Primaria Comarca Gipuzkoa

Carmen Aranegui Atención Primaria/PAC Comarca Gipuzkoa

5

Síndrome coronario agudo con elevación

ST (SCACEST)

Versión 2012

6

Información no disponible o dolor de características

dudosas

InformaciónDisponible

Dolor torácico espontáneo, no traumático

Dolor atípic

o

Enviar:• Desfibrilador más cercano (ver intranet

Emergencias)• Soporte Vital Básico más cercano• Intentar rellamada a los 5 m.• Valorar indicación de AAS• Valorar indicación de nitritos si ya los toma

Decidir entre:• Tratamiento por Médico Coordinador con rellamada

para evaluación• Valoración por Médico de Atención Primaria o Médico a

domicilio

Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I

Dolor típico

7

Atención

en

Centro

de Salud

y/o en

Domicili

oMédico

y

Enfermería

con turno de

urgencia en

horario

normal

y

Médico

/Enferm del

PAC

① Ubicación del pacienteEn centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático),

mascarilla laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del

funcionamiento de todo el material de emergencias.

Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM).

En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde

esté ubicado

② Anamnesis y examen físicoEdad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y

Killip. Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas

③ ECG de 12 derivaciones

A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo de

rama izda.

Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos.

④ Llamar a Emergencias para traslado 943.46 11 11 (112, si comunica el anterior)

⑤ Oxigenación Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) sólo si saturación de O2 < 92%

⑥ Vía Periférica con 500 cc de suero Fisiológico

⑦ Antiagregantes

A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando antiagregantes o sean alérgicos. Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS, anotadlo y señalar CAUSA.

8

Atención

en

Centro

de Salud

y/o en

Domicili

oMédico

y

Enfermería

con turno de

urgencia en

horario

normal

y

Médico

/Enferm del

PAC

⑧ Tratamiento del dolor: NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)

Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg.

Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100.

Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-

Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)

Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar

2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico

sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registroNo dar AINES

⑨ Ansiolíticossi hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ®) sublingual.

⑩ Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) :

Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.)

Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o

Bradicardia (< 50ppm).

- Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.

- Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm:

Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.

Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA.

⑪ Si presenta parada cardio-respiratoria

(PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro

9

Atención en

Urgencias

Hospitalarias

(H Comarcales

y

H Donostia)

o en

Emergencias

con

Unidad

Medicalizada

Presencia de

Médico y

Enfermería Ante emergencia

coronaria EVITAR

punción arterial

(cuidado

gasometrías) y vía

intramuscular

① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos• Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización

• Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos.

② Anamnesis-Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual.

-Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)

-Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19)

-Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc

③ Examen físico: Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales

pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala

Killip y TA, FR, FC.

④ Doble antiagregaciónA. Si ACTP 1ª : AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y prasugrel (60 mg, 6 comprimidos de 10 mg)

EXCEPTO: Si edad > 75 años, peso corporal < 60 Kg y antecedentes de Ictus.

En estos casos de contraindicación del Prasugrel usar Ticagrelor ( 180 mg, 2 comprimidos de 90 mg).

Si no hay Prasugrel ni Ticagrelor , administrar 600 mg de clopidogrel ( 8 comprimidos de 75 mg)

B. Si Fibrinolisis: AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y clopidogrel (300 mg, 4 comprimidos de 75 mg)

EXCEPTO > 75 años (en estos casos dar AAS + 1 comprimido clopidrogel 75 mg)

Anotar en el registro las dosis de AAS, Prasugrel, Ticagrelor o Clopidogrel administradas. SI NO SE HA

ADMINISTRADO AAS, anotadlo y señalar CAUSA

⑤ Oxigenación Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) si saturación de O2 < 92%

10

Atención en Urgencias

Hospitalarias

(H Comarcales

y

H Donostia)

o en

Emergencias

con

Unidad

Medicalizada

Presencia de

Médico y

Enfermería Ante emergencia

coronaria EVITAR

punción arterial

(cuidado

gasometrías) y vía

intramuscular

⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10

min)- hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg.

Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100,

Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa.

NTG contraindicada si ha tomado Viagra,Cialis o Levitra ( Inhibidores de la

fosfodiesterasa-5) en las últimas 48 horas.

Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero

Fisiológico) y administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar

Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si

TA Sistólica inferior a 90 mmHg.

Anotar en registro. No dar AINES

11

Dolor torácico+Elevación ST o Bloqueo de rama izd

< 3 H<2Donostialdea

> 3 < 12H >2 <12H Donostialdea

ACTP > 120 m (llamar a

hemodinamica)

ACTP <= 120 m

Killip I o II Killip III o IV• Killip III o IV• Contraindicación fibrinolisis• Sí tiempo contacto con S. sanitario – inflado balón < 90 min. (llamar a hemodinámica)

Sin contraindicaciones

para fibrinolisisACTP primaria

ACTP primaria

Fibrinolisis

Ante demora > a 90 m para Angioplastia y contraindicación relativa de Fibrinolisis, valorar realizar ésta.

Si no hay signos de reperfusión coronaria en 90 minutos, traslado directo para ACTP de rescate.

Revascularización Coronaria en Gipuzkoa. Algoritmo II

12

Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST)

Dolor típico Dolor precordial de aparición espontánea o tras esfuerzo, irradiado a EESS, región cervical, zona interescapular o

epigastrio y con duración > 20 minutos.

Inestabilidad

hemodinámica

Aparición de cambios en la tensión arterial en forma de hipotensión, signos de insuf. cardiaca o

arritmias ventriculares graves:TV, FV.

Inicio

de

síntomas

Momento de aparición del primer episodio de dolor típico de duración igual o superior a 20 minutos. Si

el paciente refiere síntomas atípicos, intermitentes o poco claros se considerará como inicio de

síntomas la fecha y hora del último episodio.

Tiempo 1 Tiempo entre inicio de síntomas y contacto con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado, capacitado para

monitorizar y/o revascularizar.

Tiempo Puerta

aguja/Puerta

balón

Tiempo entre contacto del paciente con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado y realización

de revascularización, farmacológica (puerta-aguja) o mecánica (puerta-balón).

Tiempo de

isquemia

Tiempo total entre el inicio de síntomas y el inicio del flujo coronario obstruido (por revascularización,

farmacológica o mecánica). Para pacientes con ambas técnicas (ACTP de rescate) se tomará como

tiempo de referencia el de la primera técnica.

Factores de

riesgo vascular

Familiares directos con IAM. Antecedentes personales de IAM previos o episodios anginosos recientes,

ECVA, HTA, Diabetes, Hiperlipidemia, gran fumador/a, acontecimientos estresantes, enfermedades

poco habituales (Sistémicas, Policitemias, ect…).

Killip

I : auscultación cardio-pulmonar normal

II: crepitantes basales o presencia de tercer ruido

III: signos de Edema Agudo de Pulmón (EAP)

IV: existencia de shock cardiogénico

13

Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST)

IAM Extenso o de

riesgo

Presentación Killip II o superior

Elevación del ST muy ostensible llegando a la deformación del QRS u ondas Monofásicas

IAM anterior con afectación ECG de 5 derivaciones o más

IAM inferior con extensión posterior y lateral, afectación ECG de VD o cambios ECG recíprocos

ostensibles

Predictores de

Riesgo de

hemorragia

Factores predictores de riesgo de hemorragia: Si > 2 criterios considerar riesgo alto

1- Edad > 75 años. 5- Hemoglobina basal reducida ( < 10)

2- Sexo femenino 6- Bajo peso corporal (hombre < 65 Kgrs; mujer <

50 kgrs)

3- Antecedente de hemorragias graves 7- Insuficiencia renal (acla. creatinina) <

50ml/min

4- HTA: TAs mantenida > 160 mmHg 8- Procedimientos invasivos

Abreviaturas ICP: Intervención Coronaria Percutánea ACTP: Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea

CABG: Coronary Artery Bypass Graft

Formula

Cockcroft-gault

Aclaramiento de creatinina (mg/dl) = (140-edad (años)) x peso (kg)

72 x creatinina sérica (mg/dl)

En mujeres multiplicar el resultado x 0,85

14

Revascularización coronaria

Contraindicacion

es absolutas de

fibrinolisis

Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excepto menstruación)

Lesión estructural cerebral

Hemorragia intracraneal previa

Sospecha de disección aórtica

Tumor primario o metástasis cerebral

ACVA en los últimos 3 meses

Traumatismo craneal importante en los últimos 3 meses

Riesgo hemorrágico alto según la tabla de pag.25( tabla valoración riesgo hemorrágico).

Contraindicacion

es relativas de

fibrinolisis

Historia de HTA severa, o mal controlada

HTA severa no controlada en el momento del ingreso: TAS > 180 o TAD >110mm HG

Antecedentes ACVA > 3 meses, Demencia u otra patología craneal no incluida en las

contraindicaciones absolutas

RCP traumática o prolongada (> 10m) o cirugía mayor en las 3 últimas semanas

Hemorragia interna sucedida en las últimas 2-4 semanas

Para admón. de STK/Anisteplase: tratº previo (> a 5 días) o alergia a este fármaco

Ulcera Péptica activa

Embarazo

Anticoagulación oral (ACO)

Indicación de

angioplastia

urgente

Hipotensión mantenidaKillip III o IVIAM previo en los últimos 2 meses o actp en los últimos 6 mesesContraindicación absoluta de fibrinolisis Alto riesgo hemorrágico

15

Revascularización coronaria

Administración

de fibrinolisis

En los servicios de Urgencias de los H Comarcales de Gipuzkoa se está utilizando

Tecneteplasa (Metalyse). Ventajas: administración más rápida y cómoda que la

Alteplasa (rt-PA). Comparada con la Acteplasa produce menos hemorragias

severas no cerebrales y menos necesidad de transfusiones, si bien los resultados

para complicaciones como la hemorragia intracraneal y la mortalidad a los 30 días

son similares. Eficacia similar a la alteplasa, más caro y coste efectividad respecto

a otros fibrinolíticos no realizada (grupo de atención inicial al IAM).

1. Bolo endovenoso de Enoxaparina (Clexane, 30 mgrs), excepto en pacientes con 75

años y más en los que se iniciará directamente la pauta Subcutánea, de 0,75

mgrs/k/12h.

2. Lavar vía con 10 cc de Suero Fisiológico

3. Bolo único EV de TNK (Metalyse) en unos 10 segundos según el peso del paciente

4. Lavar la vía utilizada con suero fisiológico (TNK incompatible con Glucosado y

Enoxaparina)

5. Administrar antes del traslado Enoxaparina subcutánea, 1 mgr/Kgr

6. Registrar fecha y hora de la admón. de fibrinolisis

7. Se puede utilizar Fondaparinux 2,5 mgr IV en lugar de la Enoxaparina.Luego se

continua con pauta de 2,5mgr, /subcutanea/dia a las 24 horas Está contraindicado

en pacientes con aclaramiento de creatinina < 30ml/m.

Administración: Dosis de Tecneteplasa

< 60 kgrs: 6.000 U = 6 cc60-69 kgrs: 7.000 U = 7cc

70-79 kgrs: 8.000 U= 8 cc80-89 kgrs: 9.000 U = 9 cc

> 90 kgrs: 10.000 U = 10 cc

16

Material de

apoyo

para urgencia por

IAM en domicilio

ECGráfo portátil, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, si es posible, bala

de oxigeno pequeña. En ausencia de mascarilla laringea, tubo de mayo (Guedel) y ambú.

Maletín de emergencias de A Primaria.

Maletín

de

emergencias en

A Primaria

Manguito de presión. Fonendoscopio. Pulsiómetro.

Depresores. Glucometer. Tiras reactivas.

Equipo de perfusión. Tortor. Guantes. Jeringas 1, 5, 10 ml. Agujas IV, IM, SC. Cateter venoso corto

14,18,20,22 Llave de tres pasos. Esparadrapo. Palomitas 19 y 21.

MEDICACIÓN:

RECOMENDACIONES

• NO UTILIZAR medicación intramuscular (I.M.)

• SUSTITUIR la Cafinitrina actual por Vernies, cp

• UTILIZAR Loracepan sublingual (Orfidal) en lugar de Diazepan como ansiolítico

Acido Acetilsalicilico: Aspirina 500 mgrs. Clopidogrel, comprimidos de 75 mgrs.

Morfina: Amp 1% 10 mg/1 ml. Atenolol: cp de 50 mgrs.

Captopril: cp de 25 mg. Atropina: Ampollas 1 ml/1 mgrs

Digoxina: ampollas de 0.25 mgrs/ml Furosemida: ampollas de 20 mgrs/2 ml.

Adrenalina: Jeringa 1 mgrs/1 ml. Amiodarona (Trangorex): amp. 150 mg/3

ml.

Metamizol EFG: Ampollas 2 mgrs/5 ml. Suero Fisiologico: 500 ml.

Nitroglicerina: Vernies o Trinispray ( 400mcg/puff).

Material clínico de apoyo a la atención al Infarto Agudo de Miocardio (con o sin elevacion ST)

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Síndrome coronario agudo sin elevación

ST (SCASEST)

Versión 2012

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Información no disponible o dolor de características

dudosas

InformaciónDisponible

Dolor torácico espontáneo, no traumático

Dolor atípic

o

Enviar:• Desfibrilador más cercano (ver intranet

Emergencias)• Soporte Vital Básico más cercano• Intentar rellamada a los 5 m.• Valorar indicación de AAS• Valorar indicación de nitritos si ya los toma

Decidir entre:• Tratamiento por Médico Coordinador con rellamada

para evaluación• Valoración por Médico de Atención Primaria o Médico a

domicilio

Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I

Dolor típico

19

Atención

en

Centro

de Salud

y/o en

Domicili

oMédico

y

Enfermería

con turno de

urgencia en

horario

normal

y

Médico

/Enferm del

PAC

① Ubicación del pacienteEn centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático),

mascarilla laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del

funcionamiento de todo el material de emergencias.

Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM).

En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde

esté ubicado

② Anamnesis y examen físicoEdad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y

Killip. Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas

③ ECG de 12 derivaciones

A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo de

rama izda.

Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos.

④ Llamar a Emergencias para traslado 943.46 11 11 (112, si comunica el anterior)

⑤ Oxigenación Si saturación de O2 < 92%. Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m)

⑥ Vía Periférica con 500 cc de suero Fisiológico

⑦ Antiagregantes

A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) y Clopidogrel (300 mgrs/4 comprimidos de 75 mgrs) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando o sean alérgicos. Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS o Clopidogrel, anotadlo y señalar CAUSA.

20

Atención

en

Centro

de Salud

y/o en

Domicili

oMédico

y

Enfermería

con turno de

urgencia en

horario

normal

y

Médico

/Enferm del

PAC

⑧ Tratamiento del dolor: NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)

Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg.

Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100.

Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-

Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)

Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar

2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico

sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registroNo dar AINES

⑨ Ansiolíticossi hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ®) sublingual.

⑩ Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) :

Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.)

Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o

Bradicardia (< 50ppm).

- Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.

- Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm:

Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.

Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA.

⑪ Si presenta parada cardio-respiratoria

(PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro

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Atención en

Urgencias

Hospitalarias

(H Comarcales

y

H Donostia)

o en

Emergencias

con

Unidad

Medicalizada

Presencia de

Médico y

Enfermería Ante emergencia

coronaria EVITAR

punción arterial

(cuidado

gasometrías) y vía

intramuscular

① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos• Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización

• Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos.

② Anamnesis-Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual.

-Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)

-Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19)

-Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc

③ Examen físico: Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales

pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala

Killip y TA, FR, FC.

④ Doble antiagregación

A TODOS: AAS (250 o 300mgr. Masticada) y Clopidogrel (300 mgrs/4 comprimidos de 75 mgrs)

EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando o sean alérgicos.

En casos que se vaya a realizar coronariografía urgente: angina persistente, inestabilidad hemodinámica

o arritmias ventriculares graves. serán 8 comprimidos-600mgs de Clopidogrel

Anotar en el registro las dosis de AAS y Clopidogrel, administradas.

⑤ Oxigenación. Si saturación de O2 < 92%. Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m)

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Atención en

Urgencias

Hospitalarias

(H Comarcales

y

H Donostia)

o en

Emergencias

con

Unidad

Medicalizada

Presencia de

Médico y

Enfermería Ante emergencia

coronaria EVITAR

punción arterial

(cuidado

gasometrías) y vía

intramuscular

⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)-

hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg.

Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100,

Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa.

Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y

administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla

de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg.

Anotar en registro

No dar AINES

⑦ Anticoagulación: No iniciar tto anticoagulante. Se iniciará en el H.Donostia tras

analizar el riesgo hemorrágico mediante escala CRUSADE:

Si CRUSADE<40: Enoxaparina subcutánea (1 mgr/kgr/subcutanea).

Posteriormente se ajustará dosis según función renal. En pacientes con aclaramiento de creatinina < 30

ml/minuto una única dosis de 1 mgr/Kg/24 h (ver fórmula para cálculo aclar. Creatinina, en página 20).

Si CRUSADE>40:Fondaparinux (2,5 mg/subcutáneo/24 horas). Contraindicado si aclaramiento

creatinina <30 ml/min. Deberia ser el anticoagulante de elección si el riesgo hemorrágico es alto

⑧ Si existe: - HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) o

Taquicardia sinusal superior a 120 pm, administrar B-Bloqueantes: Atenolol (5 mgrs IV diluídos

en 5cc de suero fisiológico) Contraindicaciones: ASMA, EPOC, acidosis metabólica,

Bloqueos A-V en ECG, signos de Insuf. Cardíaca , Hipotensión o Bradicardia (< 50ppm).

23

Atención en

Urgencias

Hospitalarias

(H Comarcales y

H Donostia)

o en

Emergencias

con

Unidad

Medicalizada

Presencia de

Médico y

Enfermería Ante emergencia

coronaria EVITAR

punción arterial

(cuidado

gasometrías) y vía

intramuscular

⑧-Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.

-HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA (inferior a 50pm): Atropina (1 mgr+ IV directamente).

Repetir dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.

⑨ Medicación coadyuvante

- Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal®) sublingual.

- Protectores gástricos: Omeprazol (ampolla de 40 mgrs IV), Pantoprazol (ampolla de 40 mgrs IV) o

Ranitidina 300 mg oral

-Si nauseas o vómitos: Metoclopramida (Primperan ®) (1 amp IV)

⑩ Valorar existencia de otras complicacionesTratarlas según protocolos específicos (ICC, arritmias, PCR…)

⑪ Derivación / Permanencia hospitalaria- Permanecerá en el Hospital del área geográfica de referencia todo paciente clínicamente

dudoso con estabilidad hemodinámica y ECG normal, en tanto no cumpla algún criterio de alto

riesgo.

- Se derivará al servicio de hemodinámica de forma urgente:

- pacientes con inestabilidad eléctrica y/o hemodinámica administrando previamente 600 mgrs. de

clopidogrel.

- los casos de SCASEST de pacientes tras una fibrilación ventricular

- Se derivará al Hospital Donostia:

- pacientes con algún criterio de alto riesgo (cuadro de estratificación de riesgo ver hoja de registro

página 1)

• Los casos de SCASEST de pacientes inestables hemodinámicamente, se hará consulta a UVI

de Hospital Donostia para acordar el traslado a dispositivo asistencial más adecuado.

1.-EDUCACION PACIENTES:-REDUCIR TIEMPO SINTOMAS

2.-ASISTENCIA PRECOZ:-SOSPECHA DIAGNOSTICA-COMPROMISO VITAL INMEDIATO-PRESERVAR LA FUNCION VENTRICULAR

-Antiagregantes-Terapia de reperfusión

Menos tiempo más miocardio