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Bettina Hummer 622020
Preacutesentation des assurances sociales
SIM 6 feacutevrier 2020
Programme de la matineacutee
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Les expertises meacutedicales en SuisseDr med Bruno Soltermann
622020
exemples maladie leacutesions corporelles
Art 3 LPGA
1 Est reacuteputeacutee maladie toute atteinte agrave la santeacute physique mentale ou psychique qui nrsquoest pas due agrave un accident et qui exige un examen ou un traitement meacutedical ou provoque une incapaciteacute de travail1
622020
exemples maladie leacutesions corporelles
Art 46 Code des obligations
1 En cas de leacutesions corporelles la partie qui en est victime a droit au remboursement des frais et aux dommages-inteacuterecircts qui reacutesultent de son incapaciteacute de travail totale ou partielle ainsi que de lrsquoatteinte porteacutee agrave son avenir eacuteconomique
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
Les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (Loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
622020
TF 4A_2282016 ndash arrecirct du 16 janvier 2017
X________ eacutetait assureacute contre les accidents professionnels et non-professionnels aupregraves de U________ SA (ci-apregraves U________)
Il eacutetait assureacute aupregraves du mecircme assureur par un contrat dassurance collective compleacutementaire agrave lassurance-accidents selon la LAA reacutegi par les conditions geacuteneacuterales dassurance (CGA)
Lart 8a CGA preacutevoit loctroi dun capital-invaliditeacute sa teneur est la suivante
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
Risque reacutealiseacute
Rocircle de lrsquoexpert (Dr FMH orthopeacutedie)
se prononcer sur la preacutesence drsquoune leacutesion permanente
invaliditeacute au sens des CGA
taux de 7 -gt 25rsquo000 CHF
622020
lrsquoexpertise permet drsquoeacutetablir la
preacutesence drsquoune
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Programme de la matineacutee
622020
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Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Les expertises meacutedicales en SuisseDr med Bruno Soltermann
622020
exemples maladie leacutesions corporelles
Art 3 LPGA
1 Est reacuteputeacutee maladie toute atteinte agrave la santeacute physique mentale ou psychique qui nrsquoest pas due agrave un accident et qui exige un examen ou un traitement meacutedical ou provoque une incapaciteacute de travail1
622020
exemples maladie leacutesions corporelles
Art 46 Code des obligations
1 En cas de leacutesions corporelles la partie qui en est victime a droit au remboursement des frais et aux dommages-inteacuterecircts qui reacutesultent de son incapaciteacute de travail totale ou partielle ainsi que de lrsquoatteinte porteacutee agrave son avenir eacuteconomique
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
Les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (Loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
622020
TF 4A_2282016 ndash arrecirct du 16 janvier 2017
X________ eacutetait assureacute contre les accidents professionnels et non-professionnels aupregraves de U________ SA (ci-apregraves U________)
Il eacutetait assureacute aupregraves du mecircme assureur par un contrat dassurance collective compleacutementaire agrave lassurance-accidents selon la LAA reacutegi par les conditions geacuteneacuterales dassurance (CGA)
Lart 8a CGA preacutevoit loctroi dun capital-invaliditeacute sa teneur est la suivante
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
Risque reacutealiseacute
Rocircle de lrsquoexpert (Dr FMH orthopeacutedie)
se prononcer sur la preacutesence drsquoune leacutesion permanente
invaliditeacute au sens des CGA
taux de 7 -gt 25rsquo000 CHF
622020
lrsquoexpertise permet drsquoeacutetablir la
preacutesence drsquoune
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
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LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
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Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Les expertises meacutedicales en SuisseDr med Bruno Soltermann
622020
exemples maladie leacutesions corporelles
Art 3 LPGA
1 Est reacuteputeacutee maladie toute atteinte agrave la santeacute physique mentale ou psychique qui nrsquoest pas due agrave un accident et qui exige un examen ou un traitement meacutedical ou provoque une incapaciteacute de travail1
622020
exemples maladie leacutesions corporelles
Art 46 Code des obligations
1 En cas de leacutesions corporelles la partie qui en est victime a droit au remboursement des frais et aux dommages-inteacuterecircts qui reacutesultent de son incapaciteacute de travail totale ou partielle ainsi que de lrsquoatteinte porteacutee agrave son avenir eacuteconomique
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
Les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (Loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
622020
TF 4A_2282016 ndash arrecirct du 16 janvier 2017
X________ eacutetait assureacute contre les accidents professionnels et non-professionnels aupregraves de U________ SA (ci-apregraves U________)
Il eacutetait assureacute aupregraves du mecircme assureur par un contrat dassurance collective compleacutementaire agrave lassurance-accidents selon la LAA reacutegi par les conditions geacuteneacuterales dassurance (CGA)
Lart 8a CGA preacutevoit loctroi dun capital-invaliditeacute sa teneur est la suivante
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
Risque reacutealiseacute
Rocircle de lrsquoexpert (Dr FMH orthopeacutedie)
se prononcer sur la preacutesence drsquoune leacutesion permanente
invaliditeacute au sens des CGA
taux de 7 -gt 25rsquo000 CHF
622020
lrsquoexpertise permet drsquoeacutetablir la
preacutesence drsquoune
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Les expertises meacutedicales en SuisseDr med Bruno Soltermann
622020
exemples maladie leacutesions corporelles
Art 3 LPGA
1 Est reacuteputeacutee maladie toute atteinte agrave la santeacute physique mentale ou psychique qui nrsquoest pas due agrave un accident et qui exige un examen ou un traitement meacutedical ou provoque une incapaciteacute de travail1
622020
exemples maladie leacutesions corporelles
Art 46 Code des obligations
1 En cas de leacutesions corporelles la partie qui en est victime a droit au remboursement des frais et aux dommages-inteacuterecircts qui reacutesultent de son incapaciteacute de travail totale ou partielle ainsi que de lrsquoatteinte porteacutee agrave son avenir eacuteconomique
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
Les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (Loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
622020
TF 4A_2282016 ndash arrecirct du 16 janvier 2017
X________ eacutetait assureacute contre les accidents professionnels et non-professionnels aupregraves de U________ SA (ci-apregraves U________)
Il eacutetait assureacute aupregraves du mecircme assureur par un contrat dassurance collective compleacutementaire agrave lassurance-accidents selon la LAA reacutegi par les conditions geacuteneacuterales dassurance (CGA)
Lart 8a CGA preacutevoit loctroi dun capital-invaliditeacute sa teneur est la suivante
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
Risque reacutealiseacute
Rocircle de lrsquoexpert (Dr FMH orthopeacutedie)
se prononcer sur la preacutesence drsquoune leacutesion permanente
invaliditeacute au sens des CGA
taux de 7 -gt 25rsquo000 CHF
622020
lrsquoexpertise permet drsquoeacutetablir la
preacutesence drsquoune
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
exemples maladie leacutesions corporelles
Art 3 LPGA
1 Est reacuteputeacutee maladie toute atteinte agrave la santeacute physique mentale ou psychique qui nrsquoest pas due agrave un accident et qui exige un examen ou un traitement meacutedical ou provoque une incapaciteacute de travail1
622020
exemples maladie leacutesions corporelles
Art 46 Code des obligations
1 En cas de leacutesions corporelles la partie qui en est victime a droit au remboursement des frais et aux dommages-inteacuterecircts qui reacutesultent de son incapaciteacute de travail totale ou partielle ainsi que de lrsquoatteinte porteacutee agrave son avenir eacuteconomique
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
Les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (Loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
622020
TF 4A_2282016 ndash arrecirct du 16 janvier 2017
X________ eacutetait assureacute contre les accidents professionnels et non-professionnels aupregraves de U________ SA (ci-apregraves U________)
Il eacutetait assureacute aupregraves du mecircme assureur par un contrat dassurance collective compleacutementaire agrave lassurance-accidents selon la LAA reacutegi par les conditions geacuteneacuterales dassurance (CGA)
Lart 8a CGA preacutevoit loctroi dun capital-invaliditeacute sa teneur est la suivante
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
Risque reacutealiseacute
Rocircle de lrsquoexpert (Dr FMH orthopeacutedie)
se prononcer sur la preacutesence drsquoune leacutesion permanente
invaliditeacute au sens des CGA
taux de 7 -gt 25rsquo000 CHF
622020
lrsquoexpertise permet drsquoeacutetablir la
preacutesence drsquoune
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
exemples maladie leacutesions corporelles
Art 46 Code des obligations
1 En cas de leacutesions corporelles la partie qui en est victime a droit au remboursement des frais et aux dommages-inteacuterecircts qui reacutesultent de son incapaciteacute de travail totale ou partielle ainsi que de lrsquoatteinte porteacutee agrave son avenir eacuteconomique
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
Les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (Loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
622020
TF 4A_2282016 ndash arrecirct du 16 janvier 2017
X________ eacutetait assureacute contre les accidents professionnels et non-professionnels aupregraves de U________ SA (ci-apregraves U________)
Il eacutetait assureacute aupregraves du mecircme assureur par un contrat dassurance collective compleacutementaire agrave lassurance-accidents selon la LAA reacutegi par les conditions geacuteneacuterales dassurance (CGA)
Lart 8a CGA preacutevoit loctroi dun capital-invaliditeacute sa teneur est la suivante
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
Risque reacutealiseacute
Rocircle de lrsquoexpert (Dr FMH orthopeacutedie)
se prononcer sur la preacutesence drsquoune leacutesion permanente
invaliditeacute au sens des CGA
taux de 7 -gt 25rsquo000 CHF
622020
lrsquoexpertise permet drsquoeacutetablir la
preacutesence drsquoune
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
Les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (Loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
622020
TF 4A_2282016 ndash arrecirct du 16 janvier 2017
X________ eacutetait assureacute contre les accidents professionnels et non-professionnels aupregraves de U________ SA (ci-apregraves U________)
Il eacutetait assureacute aupregraves du mecircme assureur par un contrat dassurance collective compleacutementaire agrave lassurance-accidents selon la LAA reacutegi par les conditions geacuteneacuterales dassurance (CGA)
Lart 8a CGA preacutevoit loctroi dun capital-invaliditeacute sa teneur est la suivante
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
Risque reacutealiseacute
Rocircle de lrsquoexpert (Dr FMH orthopeacutedie)
se prononcer sur la preacutesence drsquoune leacutesion permanente
invaliditeacute au sens des CGA
taux de 7 -gt 25rsquo000 CHF
622020
lrsquoexpertise permet drsquoeacutetablir la
preacutesence drsquoune
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
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LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
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Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (Loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
622020
TF 4A_2282016 ndash arrecirct du 16 janvier 2017
X________ eacutetait assureacute contre les accidents professionnels et non-professionnels aupregraves de U________ SA (ci-apregraves U________)
Il eacutetait assureacute aupregraves du mecircme assureur par un contrat dassurance collective compleacutementaire agrave lassurance-accidents selon la LAA reacutegi par les conditions geacuteneacuterales dassurance (CGA)
Lart 8a CGA preacutevoit loctroi dun capital-invaliditeacute sa teneur est la suivante
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
Risque reacutealiseacute
Rocircle de lrsquoexpert (Dr FMH orthopeacutedie)
se prononcer sur la preacutesence drsquoune leacutesion permanente
invaliditeacute au sens des CGA
taux de 7 -gt 25rsquo000 CHF
622020
lrsquoexpertise permet drsquoeacutetablir la
preacutesence drsquoune
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (Loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
622020
TF 4A_2282016 ndash arrecirct du 16 janvier 2017
X________ eacutetait assureacute contre les accidents professionnels et non-professionnels aupregraves de U________ SA (ci-apregraves U________)
Il eacutetait assureacute aupregraves du mecircme assureur par un contrat dassurance collective compleacutementaire agrave lassurance-accidents selon la LAA reacutegi par les conditions geacuteneacuterales dassurance (CGA)
Lart 8a CGA preacutevoit loctroi dun capital-invaliditeacute sa teneur est la suivante
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
Risque reacutealiseacute
Rocircle de lrsquoexpert (Dr FMH orthopeacutedie)
se prononcer sur la preacutesence drsquoune leacutesion permanente
invaliditeacute au sens des CGA
taux de 7 -gt 25rsquo000 CHF
622020
lrsquoexpertise permet drsquoeacutetablir la
preacutesence drsquoune
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (Loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
622020
TF 4A_2282016 ndash arrecirct du 16 janvier 2017
X________ eacutetait assureacute contre les accidents professionnels et non-professionnels aupregraves de U________ SA (ci-apregraves U________)
Il eacutetait assureacute aupregraves du mecircme assureur par un contrat dassurance collective compleacutementaire agrave lassurance-accidents selon la LAA reacutegi par les conditions geacuteneacuterales dassurance (CGA)
Lart 8a CGA preacutevoit loctroi dun capital-invaliditeacute sa teneur est la suivante
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
Risque reacutealiseacute
Rocircle de lrsquoexpert (Dr FMH orthopeacutedie)
se prononcer sur la preacutesence drsquoune leacutesion permanente
invaliditeacute au sens des CGA
taux de 7 -gt 25rsquo000 CHF
622020
lrsquoexpertise permet drsquoeacutetablir la
preacutesence drsquoune
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
622020
TF 4A_2282016 ndash arrecirct du 16 janvier 2017
X________ eacutetait assureacute contre les accidents professionnels et non-professionnels aupregraves de U________ SA (ci-apregraves U________)
Il eacutetait assureacute aupregraves du mecircme assureur par un contrat dassurance collective compleacutementaire agrave lassurance-accidents selon la LAA reacutegi par les conditions geacuteneacuterales dassurance (CGA)
Lart 8a CGA preacutevoit loctroi dun capital-invaliditeacute sa teneur est la suivante
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
Risque reacutealiseacute
Rocircle de lrsquoexpert (Dr FMH orthopeacutedie)
se prononcer sur la preacutesence drsquoune leacutesion permanente
invaliditeacute au sens des CGA
taux de 7 -gt 25rsquo000 CHF
622020
lrsquoexpertise permet drsquoeacutetablir la
preacutesence drsquoune
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
TF 4A_2282016 ndash arrecirct du 16 janvier 2017
X________ eacutetait assureacute contre les accidents professionnels et non-professionnels aupregraves de U________ SA (ci-apregraves U________)
Il eacutetait assureacute aupregraves du mecircme assureur par un contrat dassurance collective compleacutementaire agrave lassurance-accidents selon la LAA reacutegi par les conditions geacuteneacuterales dassurance (CGA)
Lart 8a CGA preacutevoit loctroi dun capital-invaliditeacute sa teneur est la suivante
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
Risque reacutealiseacute
Rocircle de lrsquoexpert (Dr FMH orthopeacutedie)
se prononcer sur la preacutesence drsquoune leacutesion permanente
invaliditeacute au sens des CGA
taux de 7 -gt 25rsquo000 CHF
622020
lrsquoexpertise permet drsquoeacutetablir la
preacutesence drsquoune
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
Risque reacutealiseacute
Rocircle de lrsquoexpert (Dr FMH orthopeacutedie)
se prononcer sur la preacutesence drsquoune leacutesion permanente
invaliditeacute au sens des CGA
taux de 7 -gt 25rsquo000 CHF
622020
lrsquoexpertise permet drsquoeacutetablir la
preacutesence drsquoune
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
Risque reacutealiseacute
Rocircle de lrsquoexpert (Dr FMH orthopeacutedie)
se prononcer sur la preacutesence drsquoune leacutesion permanente
invaliditeacute au sens des CGA
taux de 7 -gt 25rsquo000 CHF
622020
lrsquoexpertise permet drsquoeacutetablir la
preacutesence drsquoune
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
CGA
Lorsquun accident a pour conseacutequence une invaliditeacute preacutesumeacutee permanente survenant dans un deacutelai de 5 ans agrave compter du jour de laccident la Compagnie paie le capital dinvaliditeacute deacutetermineacute en fonction du degreacute dinvaliditeacute de la somme dassurance convenue et de la variante de prestation choisie Peu importe dans ce cas quil en reacutesulte ou non une perte de gain et quelle que soit limportance de celle-ci Le calcul seffectue selon les mecircmes critegraveres que ceux utiliseacutes dans lassurance selon la LAA pour la fixation de lindemniteacute pour atteinte agrave linteacutegriteacute
622020
Risque reacutealiseacute
Rocircle de lrsquoexpert (Dr FMH orthopeacutedie)
se prononcer sur la preacutesence drsquoune leacutesion permanente
invaliditeacute au sens des CGA
taux de 7 -gt 25rsquo000 CHF
622020
lrsquoexpertise permet drsquoeacutetablir la
preacutesence drsquoune
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Risque reacutealiseacute
Rocircle de lrsquoexpert (Dr FMH orthopeacutedie)
se prononcer sur la preacutesence drsquoune leacutesion permanente
invaliditeacute au sens des CGA
taux de 7 -gt 25rsquo000 CHF
622020
lrsquoexpertise permet drsquoeacutetablir la
preacutesence drsquoune
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
ndash Assurance-invaliditeacute (1959)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-invaliditeacute du 19 juin 1959 (LAI)
ndash Preacutevoyance professionnelle (1981)
Loi feacutedeacuterale sur la preacutevoyance vieillesse survivants et invaliditeacute du 25 juin 1982 (LPP)
ndash Assurance-accidents (1981)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance-accidents du 20 mars 1981 (LAA)
ndash Assurance militaire (1901)
Loi feacutedeacuterale sur lrsquoassurance militaire du 19 juin 1992 (LAM)
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
LrsquoAI fait partie du systegraveme des 3 piliers
Preacutevoyance individuelle
Preacutevoyance prof
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
3 piliers
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Buts selon 111 Cst feacuted
Preacutevoyance
individuelle
LPP
AVS AI et PC
1er pilier reacutegime public
obligatoire
garantissant
le minimum vital
agrave toute la
population
2e pilier reacutegime
professionnel proteacutegeant
une partie des travailleurs
maintien du niveau de vie
anteacuterieur
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Couvre toute personne domicilieacutee ou exerccedilant une activiteacute lucrative en Suisse
- contre vieillesse deacutecegraves invaliditeacute impotence
- rentes (max CHF 2rsquo370- mois) allocations pour impotent reacuteadaptation moyens auxiliaires
- mise en œuvre par les caisses de compensation AVS et les offices AI
AVSAI
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- Personnes assureacutees les travailleurs occupeacutes en Suisse
- risques couverts accidents et maladies professionnelles
- prestations en nature (traitement meacutedical moyens auxiliaires etc) et en espegraveces (indemniteacutes journaliegraveres rentes etc)
- mise en œuvre par la SUVA et par des assureurs priveacutes
LAA
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Aperccedilu des reacutegimes
- instaure une responsabiliteacute drsquoEacutetat
- large spectre de prestations (en nature et en espegraveces) pour les personnes qui subissent une atteinte agrave la santeacute durant un service militaire ou assimileacute
- financeacutee par la Confeacutedeacuteration
- geacutereacutee par la SUVA
Assurancemilitaire
(LAM)
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Reacutegimes couvrant lrsquoincapaciteacute de travail et lrsquoinvaliditeacute
Assurance-maladie
(LAMal)
Assurance-accidents
(LAA)
Assurance-chocircmage
(LACI)
Assurancemilitaire
(LAM)
Allocationsfamiliales
(LAFamLFA)
Allocations perte de gain
(LAPG)
Preacutevoyance individuelle
2e pilier (LPP)
AVSAI et PC
622020
Partie geacuteneacuterale
(LPGA)
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T srsquoest blesseacute lors drsquoun accident Le lendemain il est incapable drsquoaller au travail
Une anneacutee plus tard T a laquo recouvreacute sa pleine capaciteacute de travail raquo (art 16 al 2 LAA)
LAA verse des indemniteacutes journaliegraveres
(80 du gain assureacute
max 148rsquo200an)
Lrsquoassureacute nrsquoest plus en incapaciteacute de travail La LAA cesse de verser les indemniteacutes journaliegraveres
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
incapaciteacute de travail invaliditeacute
Travailleur T est toujours incapable drsquoaller au travail
laquo il nrsquoy a plus lieu drsquoattendre de la continuation du traitement meacutedical une sensible ameacutelioration de lrsquoeacutetat de lrsquoassureacute hellip raquo (art 19 al 1 LAA)
LAA supprime les indemniteacutes journaliegraveres
commence agrave verser une rente drsquoinvaliditeacute
Lrsquoincapaciteacute de travailler est devenue durable
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave des rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Invaliditeacute -gt T a droit agrave trois rentes
bull rente AI max 2370-
bull rente LAA diffeacuterence entre 90 du GA et rente AI
bull rente PP jusqursquoagrave 90 du gain preacutesumeacute perdu
622020
rente AI 12 x 2370 = 28rsquo440-
LAA 90rsquo000 - 28rsquo440 = 61rsquo560
rente du 2e pilier
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
622020
Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
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Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
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Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
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Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
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Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
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Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
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2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
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Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
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laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
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bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
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bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
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Rappel assurances priveacutees
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compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
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Lrsquoeacutevaluation drsquoune incapaciteacute de travail doit faire ressortir de
quelle maniegravere lrsquoatteinte agrave la santeacute affecte les faculteacutes
et ne peut pas se limiter agrave constater une incapaciteacute sur la base
drsquoun diagnostic meacutedical
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
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Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
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Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
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Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
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Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
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28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
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Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
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Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
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III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
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Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
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44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
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Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
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Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
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Rappel assurances priveacutees
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compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
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2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
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Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
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SIM Les expertises meacutedicales en Suisse 3e eacuted 2019 p 14
Les exigences formuleacutees par lrsquoATF 141 V 281 srsquoajoutent et
lrsquoexpert doit alors entre autres laquo montrer qursquoune limitation
reacuteguliegravere du niveau drsquoactiviteacute touche tous les domaines
comparables de la vie raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
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Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
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Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
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Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
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Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
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Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
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II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
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Rappel assurances priveacutees
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compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
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2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
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Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
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Base leacutegale art 7 al 2 1e phrase LPGA
laquo Seules les conseacutequences de lrsquoatteinte agrave la santeacute sont prises
en compte pour juger de la preacutesence drsquoune incapaciteacute de
gain raquo
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
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Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
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Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
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28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
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Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
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Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
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II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
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Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
622020
Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes de gain
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
622020
Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
622020
28 LAI
Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
622020
Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
622020
Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
622020
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II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
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Rappel assurances priveacutees
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compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
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II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
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Notion drsquoinvaliditeacute (art 7 et 8 LPGA)
bull diminution des possibiliteacutes drsquoaccomplir les travaux habituels (personnes sans activiteacute lucrative)
bull due agrave une atteinte agrave la santeacute physiquepsychiquementale
bull durable
bull objectivement insurmontable
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Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
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Prestations LAA accident
Art 6 al 1 LAA
laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
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Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
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Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
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2 Le droit des assurances priveacutees
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Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
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44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
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bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
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bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
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preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
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Evaluation de lrsquoinvaliditeacute art 16 LPGA
LAA au moins 10 drsquoinvaliditeacute
AI au moins 40 drsquoinvaliditeacute
40 - frac14 de rente
50 - frac12 rente
60 - frac34 de rente
70 - rente entiegravere
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Prestations LAA accident
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laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
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Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
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Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
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Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
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laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
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bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
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bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
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preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
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laquo Si la preacutesente loi nrsquoen dispose pas autrement les prestations drsquoassurance sont alloueacutees en cas drsquoaccident professionnel drsquoaccident non professionnel et de maladie professionnelleraquo
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Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
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Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
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2 Le droit des assurances priveacutees
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IV Aspects de proceacutedure
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Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
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44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
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Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
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Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
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Rappel assurances priveacutees
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compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
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2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
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Leacutesions corporelles (art 6 al 2 LAA)
laquo Lrsquoassurance alloue (hellip) ses prestations pour les leacutesions corporelles (hellip) pour autant qursquoelles ne soient pas dues de maniegravere preacutepondeacuterante agrave lrsquousure ou agrave une maladie
a les fractures
b les deacuteboicirctements drsquoarticulations
c les deacutechirures du meacutenisque
d les deacutechirures de muscles
e les eacutelongations de muscles
f les deacutechirures de tendons
g les leacutesions de ligaments
h les leacutesions du tympan raquo
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Prestations LAA lien de causaliteacute
Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
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43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
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LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
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laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
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Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
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Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
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Rappel assurances priveacutees
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compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
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2 Le droit des assurances priveacutees
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Art 18 al 1 LAA
laquo Si lrsquoassureacute est invalide (art 8 LPGA1) agrave 10 au moins par suite drsquoun accident il a droit agrave une rente drsquoinvaliditeacute pour autant que lrsquoaccident soit survenu avant lrsquoacircge ordinaire de la retraite raquo
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2 Le droit des assurances priveacutees
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IV Aspects de proceacutedure
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Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
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44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
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Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
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Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
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Rappel assurances priveacutees
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preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
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Plan
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II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
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II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
622020
44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
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Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
622020
Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
Rappel assurances priveacutees
622020
compagniedrsquoassurance
preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
622020
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Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
622020
Proceacutedure
43 LPGA lrsquoassureur instruit la demande
44 LPGA il a recours agrave un expert
61 LPGA le juge instruit la demande a recours
agrave un expert
LPGA = loi feacutedeacuterale sur la partie geacuteneacuterale du droit des
assurances sociales
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44 LPGA
laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
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Rappel les assurances sociales
bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
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bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
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preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
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Plan
I Introduction
II Qursquoest-ce que le droit des assurances 1 Le droit des assurances sociales
2 Le droit des assurances priveacutees
III Droit mateacuteriel
IV Aspects de proceacutedure
V Questions reacuteponses
Merci pour votre attention
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laquo Si lassureur doit recourir aux services dun expert indeacutependant pour eacutelucider les faits il donne connaissance du nom de celui-ci aux parties Celles-ci peuvent reacutecuser lexpert pour des raisons pertinentes et preacutesenter des contre-propositions raquo
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bull repreacutesentent 21 du PIB
bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
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bull procurent une protection sociale en cas de maladie accident invaliditeacute vieillesse etc
bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
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preneur drsquoassurance
contrat (loi feacuted sur le contrat drsquoassurance CO)
conditions geacuteneacuterales drsquoassurance (CGA)
Assurance perte de gain compleacutementaire agrave la LAMal
cantons peuvent instituer un tribunal speacutecial (7 CPC)
proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
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bull reposent sur des bases leacutegales de droit public-gt principes de leacutegaliteacute eacutegaliteacute proportionnaliteacute etc
bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
- ATF 137 V 210 (droit agrave une expertise - 2011)
- ATF 141 V 281 (suppression de la preacutesomption - 2015)
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bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
-gt degreacute de preuve vraisemblance preacutepondeacuterante
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proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
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bull respectent des garanties de proceacutedure-gt autoriteacutes neutres deacutecisions recours
-gt en particulier instruction agrave lrsquoaide drsquoexpertises meacutedicales
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proceacutedure civile avec deacuterogationsndash simplifieacutee (243 al 2 let f CPC)
ndash juge prend mesures drsquoinstruction (246 CPC)
ndash eacutetablit les faits drsquooffice (247 CPC)
ndash preuve degreacute de vraisemblance preacutepondeacuterante
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