PRUEBAS DE BIENESTRAR FETAL

Las actuales pruebas de bienestar fetal, consisten en una valoración fetal, cuya finalidad es identificar a los fetos que están en peligro, de modo que se puedan tomar las medidas apropiadas para prevenir su daño irreversible o la muerte.

Algunas de ellas son:

1. Amnioscopia: (ya visto)

2. RCTG no estresante visto

3. RCTG estresante: Valora la respuesta fetal ante una situación de hipoxia transitoria producida por

contracciones uterinas inducidas fundamentalmente por una infusión de oxitocina endovenosa (prueba de Pose). En la actualidad, no parece recomendable la realización de este test mediante la estimulación del pezón.

Indicaciones:- Test fetal no reactivo- Test basal con patrones patológicos aislados de la FCF.

Contraindicaciones- Absolutas: placenta previa oclusiva, desprendimiento prematuro de la placenta y

una edad gestacional inferior a 28 semanas.- Relativas: cirugía uterina previa, gestación múltiple, hidramnios, amenaza de

parto pretérmino o antecedentes de prematuro previo y una edad gestacional entre 28-30 semanas

Técnica:- Registro basal de 15-20’ de duración para observar la FCF en condiciones basales y

ver si la paciente presenta contracciones uterinas espontáneas.- Se inicia una perfusión de oxitocina .La dosis inicial será de 1 mU/min, doblando la

dosis cada 10-15’ hasta conseguir una dinámica uterina de tres contracciones cada 10’ con una duración mínima de 40 segundos y una intensidad de 30-60 mmHg. Debe obtenerse un mínimo de 10 contracciones evaluables

- Una vez obtenido el número suficiente de contracciones uterinas, se retirará la perfusión de oxitocina y se mantendrá el registro cardiotocográfico hasta que desaparezcan las contracciones uterinas. También se retira la perfusión de oxitocina si aparecen patrones alterados de la FCF.

- Para la realización adecuada de la prueba la mujer debe estar en posición de semisentada, semi-Fowler o decúbito lateral (evitar el decúbito supino), no practicar la prueba en ayunas, lapso desde el último cigarro superior a una hora y que la duración de la prueba sea la suficiente para obtener una dinámica adecuada.

Efectos secundarios:- Desencadenamiento del parto e hipertonía uterina (más frecuente cuando se

practica con estimulación del pezón). Interpretación y actuación obstétrica:

- Prueba negativa o normal : no aparecen deceleraciones tardías de la FCF con las contracciones uterinas. Indica bienestar fetal por lo que se continuará el control de la gestación conforme a la patología que presente. Si se precisa, repetir la prueba en una semana.

- Prueba positiva o patológica: aquella en la que aparecen deceleraciones tardías de la FCF en >50% de las contracciones uterinas, incluso si la frecuencia de estas es < 3 en 10’.

En ausencia de reactividad, se debe finalizar la gestación. En caso contrario, se puede optar por utilizar un método de apoyo diagnóstico, pudiendo continuar el embarazo con monitorización continua 48 horas empleando corticoides para acelerar la maduración pulmonar.- Prueba dudosa : aquella en la que aparecen algunas deceleraciones tardías de la

FCF y no puede ser interpretada ni como negativa ni como positiva. Para algunos grupos, la presencia de deceleraciones variables esporádicas haría que la prueba se catalogase como dudosa. En estos casos se puede optar por repetir el test en 24 horas o utilizar otras pruebas para confirmar el grado de bienestar fetal (perfil biofísico y Doppler

- Prueba con hiperestimulación uterina: aquella en la que las contracciones uterinas se inducen con una frecuencia menor de 2 minutos y/o una duración mayor de 90segundos y/o hay una hipertonía uterina. Si en estas circunstancias no aparecen deceleraciones tardías, la prueba se interpreta como negativa, pero si hay deceleraciones tardías, la prueba no es interpretable debido a que el estrés provocado es excesivo.

- Prueba insatisfactoria : aquella en la que la calidad del registro es inadecuada o cuando la frecuencia de la dinámica uterina es <3 en 10 minutos o cuando no se han conseguido contracciones uterinas tras dos horas de registro.

4. Perfil biofísico:El perfil biofísico consiste en el estudio de cinco variables biofísicas, las cuatro primeras

mediante ecografía en tiempo real y la quinta mediante cardiotocografía externa.La observación de una actividad biofísica normal informa sobre la integridad de la

función cerebral fetal, lo que prueba la ausencia de hipoxemia sistémica. El compromiso fetal crónico se asocia a cambios en los patrones CTG, con disminución de los movimientos fetales y respiratorios y con la presencia de oliguria secundaria a una centralización de la circulación fetal. El perfil biofísico ha de realizarse tan sólo en aquellas pacientes que presenten algún factor evidente de riesgo perinatal.Tasa de falsos negativos: 0.6-0.8 ‰.Las variables estudiadas son:

• Movimientos respiratorios fetales: presencia de al menos un episodio de 30” de duración en 30 minutos de observación.• Movimientos fetales: presencia de al menos tres movimientos corporales o de las extremidades en un período de 30 minutos.• Tono fetal: presencia de al menos un episodio de extensión-flexión de las piernas o del tronco o apertura y cierre de las manos en un período de 30 minutos.• Volumen de líquido amniótico: presencia de al menos una ventana de líquido amniótico > 1 cm. Medida en dos planos perpendiculares.

• Reactividad cardíaca fetal en el RCTGCada parámetro se puntúa con un 2 si es normal o con 0 si es anormal, por lo que la puntuación total del perfil biofísico podrá oscilar entre 0 y 10.Resultados indicadores de ausencia de asfixia serían: 10/10, 8/10 con líquido amniótico normal y 8/8 sin test no estresante.Resultados compatibles con diverso grado de asfixia serían: 8/10 con líquido amniótico disminuido y todas las inferiores a 8.Los datos y las evidencias actuales no permiten establecer una conclusión definitiva sobre los beneficios (si los tiene) del perfil biofísico como prueba para el control del bienestar fetal anteparto.

5. Perfil biofísico modificadoReduce el perfil biofísico al estudio de sólo dos variables. Estudia la reactividad de la FCF como marcador a corto plazo del estado fetal y el índice de líquido amniótico (ILA) como marcador de la función placentaria a más largo plazo. El ILA viene definido por la suma en centímetros de cuatro lagunas de líquido amniótico hallados mediante ecografía de los cuatro cuadrantes uterinos.

Interpretación y actuación obstétrica:El índice de líquido amniótico debe ser > 5 para ser normal y la reactividad fetal se valora según el test basal. La anormalidad de uno de estos parámetros será indicación para realizar otras pruebas de control del bienestar fetal.

6. Valoración de la CANTIDAD de líquido amniótico (ya lo vimos cuando el oligoamnios e hidramnios)7. STAM Algunos CTG también analizan el ECG del feto, analizando la onda T y el intervalo ST del ecg del feto. Las características de la onda T en relación con el complejo QRS se relacionan con la utilización por vía anaerobia del glucógeno almacenado en el miocardio fetal, esto refleja el grado de acidosis metabólica, de tal forma que los cambios en la relación de la amplitud T/QRS proporcionan una información directa del estado del feto. Así durante el parto podemos evaluar el estado del feto a partir de la única señal fetal disponible por rutina, el electrocardiograma. Es importante reconocer que el corazón y el cerebro fetales son igualmente sensibles o insensibles a la deficiencia de oxígeno y, por consiguiente, los datos relativos a la función del miocardio aportan una medición indirecta del estado del cerebro fetal durante el parto.

Para obtener el ECG fetal se necesita un electrodo sobre el cuero cabelludo. El ECG refleja las corrientes eléctricas generadas por el músculo cardíaco. En el registro lo vamos a ver representado por una serie de “x”, el feto suele presentar una relación T/QRS bastante esta-ble durante todo el parto. Normalmente no habrá ascensos pronunciados del S-T ni S-T bifásicos

Mediante este tipo de registro vamos a poder valorar si existen:Ascensos episódicosAscensos sobre la línea de baseS-T bifásicoEstos entre otros parámetros se interpretan de diferentes maneras, me parece algo tan extenso como para un taller, debido a que actualmente no lo manejamos y lo complicado de sus interpretaciones os dejo este link si queréis más informaciónhttp://www.neoventa.com/INT/Documents/CLD300201_34_R1D.pdf

En algunas publicaciones concluyen que si asociamos el análisis del segmento ST a los RCTG obtendremos una disminución de las intervenciones por sospecha de pérdida de bienestar fetal, otros autores por el contrario indican que es una técnica invasiva, que no se puede realizar si las membranas están íntegras, y que debería quedar reservada a aquellas situaciones en las que se ha tomado la determinación de realizar una monitorización interna porque el RCTG externo indica resultados inquietantes, ya que en la mayoría de los trabajos de parto, se pueden obtener registros cardiotocográficos técnicamente satisfactorios mediante ecógrafos externos menos invasivos que los electrodos internos colocados en el cuero cabelludo (que son necesarios para el análisis electrocardiográfico) ( CoChrane 2006) no se ve esta técnica muy útil.

8. PULSIOXIMETRÍA

La pulsioximetría es una técnica de monitorización intraparto que determina la saturación arterial de oxígeno (SaO2) en sangre fetal que a diferencia de la presión parcial ,refleja la cantidad de oxígeno disponible para el metabolismo fetal, siendo por tanto el mejor estimador de la oxigenación y reserva fetal.

Indicaciones : Existencia de alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal que puedan traducir RPBF y arritmias fetales

Contraindicaciones : Membranas íntegras (contraindicación relativa),placenta previa e infección genital activa

Requisitos :

1) Membranas rotas, aunque se ha descrito su utilización a través de las mismas, y además, las membranas solo modifican la SpO2 un 0.4 + 1.2 %.

2) Dilatación cervical igual o superior a 2 cm, aunque es posible la inserción con menor dilatación.

3) Presentación encajada, para que al moverse menos se perciba mejor la señal.4) Conocer la estática fetal para así poder colocarlo en la región más adecuada5) El sensor se coloca en la mejilla o en el dorso, pero la casa comercial los ha dejado

de fabricar (fabricó hasta el 1 de enero de 2009) por lo que actualmente en el mercado los que existen precisan ser insertados en la calota fetal. No es una prueba de bienestar fetal muy utilizada por:

estudia la oxigenación fetal de forma continua pero este método no sustituye al análisis de sangre fetal, ya que el pH es el parámetro que mejor refleja los efectos negativos del estado acido básico. Además, la pulsioximetría no da información completa en todas las situaciones patológicas mientras que con el pH se identifican de forma adecuada todos los episodios isquémicos. No mejora los resultados perinatales ( Cochrane)No se precisa en la mayoría de los partos, y la información proporcionada por la pulsioximetría se puede obtener con el ph o el RCTG ( más baratos)

ANEXO 1 y Preguntas de clase

¿ QUÉ HAY QUE TENER SIEMPRE EN CUENTA CUANDO VALORAS PRUEBAS DE BIENESTAR FETAL?

¿EL CIR tiene un registro típico?Si existe acidosis o hipoxia intensa se correlaciona con una disminución de la variabilidad a corto plazo, que aparece unos días o unas horas antes de la descompensación fetal.Todo lo que he encontrado es que el registro va a ser una expresión gráfica del estado del feto, como en cualquier feto, si existe hipoxia mantenida o sufrimiento fetal tendrá un patrón descelerativo… (Pero no he encontrado nada más) ¿Amniocentesis para valora la madurez pulmonar?Efectivamente se realizaban más amniocentesis con la finalidad de conocer el grado de madurez pulmonar que tiene ese feto. Para que éste pueda respirar de manera satisfactoria debe tener una sustancia tensioactiva que mantiene la estabilidad alveolar, los neumocitos tipo II producen surfactante como sustancia tensoactiva siendo uno de sus componentes más importantes los fosfolípidos , representados por la lecitina. Antes cuando había APP por ejemplo en seguida recurrían a la punción para la obtención del líquido amniótico o recogían líquido amniótico de vagina para obtener la relación Lecitina/ esfingomielina, el resultado era que si de este cociente se obtenía 1.8 -2 o > la respiración se conseguía sin problemas y que si era menor y había que finalizar la gestación había que realizar maduración pulmonar por el riesgo de distress respiratorioActualmente se pueden hacer ecografías que nos dan información sobre la estructura y formación del pulmón y los protocolos de maduración pulmonar han cambiado por lo que casi no se usa ésta técnica. Su uso está muy limitado ya que antes de la semana 32 va a ser poco útil y después de la 36 es muy probable que de positivo .Pero la SEGO la contempla como prueba de maduración fetal.http://books.google.es/books?id=l90TgGLBSskC&pg=PA114&dq=amniocentesis+madurez+pulmonar&hl=es&ei=eIrpTI

6GB4S34gbgv_D4Ag&sa=X&oi=book_result&ct=book-thumbnail&resnum=1&ved=0CC0Q6wEwAA#v=onepage&q=amniocentesis%20madurez%20pulmonar&f=falseSEGO ( libros de la )¿DIAGNÓSTICO DE LA EDAD DE GESTACIÇON POR AMENORREA?El diagnóstico de la FUR se hace en un 90% de los casos sin ningún problema por la fecha de amenorrea, pero aproximadamente un 10% de las gestantes no es posible determinar la edad de gestación por la anamnesis , por tener trastornos menstruales, quedar embarazadas en la lactancia o después de baches amenorreicos, en este caso se tiene en cuenta sólo la ecografía realizada en el primer trimestre.Si existe una discordancia mayor de 5 días entre la FUR y la eco, se debe tener sólo en cuéntala echa de la ECOhttp://books.google.es/books?id=ukephvVeHYgC&pg=PA170&dq=cuando+modificar+fecha+ultima+regla&hl=es&ei=W5rpTMrPJ8SOjAf4lPyFAw&sa=X&oi=book_result&ct=book-thumbnail&resnum=1&ved=0CDQQ6wEwAA#v=onepage&q&f=false

BIBLIOGRAFÍA- Libro de la SEGO página 305- Usadinzaga &La fuente página 153- Control del bienestar fetal.Anna-Karin Sundström.David Rosén. K G Rosén

http://www.neoventa.com/INT/Documents/CLD300201_34_R1D.pdf- Control de biestar fetal anteparto –SEGO. 2002

- Revisión Cochrane 2006: Neilson JP. Electrocardiograma fetal (ECG) para la monitorización del feto durante el trabajo de parto

(Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en:

http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID= 1249030&DocumentID=CD000116

- Ginecología y obstetricia :manual de consulta rápida

http://books.google.es/books?id=_ooibvIA4nwC&pg=PT397&dq=cir+bienestar+fetal&hl=es&ei=3oXpTNutJo714ga2zuX4Ag&sa=X&oi=book_result&ct=book-thumbnail&resnum=2&ved=0CDQQ6wEwAQ#v=onepage&q=control%20%20del%20bienestar%20fetal&f=false