I&K Group www.pokrzywdzony.com.pl ik.group@wp.pl

……………, dn. ………………………. (miejscowość, data)

Oskarżyciel prywatny: ……………………………………………. ……………………………………………. ……………………………………………. (dane oskarżyciela prywatnego)

Do ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… ……………………………………………… (dane sądu)

AKT OSKAŻENIA oskarżyciela prywatnego

Na podstawie art. 59 § 1 k.p.k. oskarżam

............................................................

............................................................ (imię, nazwisko, adres zamieszkania oskarżonego)

o to że:

..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... .....................................................................................................................................

(należy podać opis czynu, jakiego dopuścił się oskarżony ze wskazaniem daty i miejsca popełnienia)

Uzasadnienie (tu koniecznym jest krótkie opisane zaistniałego zdarzenia z podaniem całości okoliczności oraz podanie podstawowych dowodów potwierdzających sprawstwo wskazanego oskarżonego. Warto również wskazać ewentualnych świadków) ...................................................................

(podpis oskarżyciela prywatnego)

I&K Group www.pokrzywdzony.com.pl ik.group@wp.pl

Załączniki: (należy wymienić tutaj dokumenty, do których odnosiliśmy się w uzasadnieniu)

- - - - - - dowód uiszczenia opłaty od prywatnego aktu oskarżenia* - wniosek o zwolnienie od uiszczenia opłaty od prywatnego aktu oskarżenia* *niewłaściwe skreślić