Przetaczanie płynów poszkodowanemu w wypadku. Co robić, aby nie zaszkodzić?

Waldemar Machała

Przetaczanie płynów poszkodowanemu w wypadku. Co robić, aby nie zaszkodzić?

Klinika Anestezjologii i Intensywnej TerapiiUniwersytecki Szpital Kliniczny

im. Wojskowej Akademii Medycznej-CSW

Idelana płynoterapia

MODS Zakrzep

Idealna płynoterapia jest znalezieniem równowagi pomiędzy:

I. Poprawą utlenowania tkanek.

II. A zwiększoną utratą krwi wynikającą z podwyższenia ciśnienia tętniczego krwi.

Objętość krwi krążącej (EBV – estimated blood volume)

Wiek Objętość (ml/kg)

Wcześniak 100

Noworodek 90

Dziecko w wieku przedszkolnym 80

Dziecko w wieku szkolnym 75

Dorosły 70

Hematokryt – 40%Hematokryt RBC (PRBC) – zwykle ok. 60%

Miller’s Anesthesia, 7th edition. 2010: rozdz. 82.A practice of anesthesia for infants and children, 4th edition: rodziały 8 i 10. C Cote. 2009.

Powoduje powstanie obrażeń.

Uraz

Obrażenia dotyczą dotyczą kilku narządów (jednej, bądź kilku okolic anatomicznych).

Uraz wielonarządowy

Obrażenia dotyczą jednego narządu w kilku miejscach.

Uraz wielomiejscowy

Uszkodzenie co najmniej dwóch okolic ciała, z których każde wymaga leczenia szpitalnego.

Mnogie obrażenia ciała

Dotyczą jednego narządu.

Obrażenia izolowane

Brongel L, Duda K: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. PZWL Warszawa 2001; 8-12.

Zespół objawów, w przebiegu którego obrażenia zostały ocenione na > 17 pkt w ISS, w konsekwencji których w ciągu 1 doby dochodzi do rozwinięcia SIRS oraz zaburzenia czynności narządów.

Zaburzenie czynności narządów musi zagrażać życiu, nawet wówczas kiedy niewydolność narządów nie miała związku z uszkodzeniem konkretnego narządu, którego czynność została zaburzona.

Politrauma

Keel M i wsp.: Pathophysiology of trauma. Injury 2005; 36: 691-671.

Wstrząs

1. Hinshaw LB, Cox BG: The fundamental mechanisms of shock, New York, 1972. Plenum Press.2. Rodriguez RM, Rosenthal MH: Etiology & Pathophysiology of shock. W: Murray MJ, Coursin DB, Pearl RG, Prough DS. eds. Critical care medicine - Perioperative management.

Lippincott William & Wilkins, London. 2003; 192-205.

Stan nieadekwatnego dostarczania tlenu do komórekUniversity of Wisconsin Department of Surgery.

Stan załamania krążenia (circulatory collapse) National Institute of General Medical Sciences.

Hipowolemiczny.

Ograniczający.

Kardiogenny.

Dystrybucyjny.

Wstrząs hipowolemiczny Hinshaw Cox 1972

Zmniejszenie obciążenia wstępnego.

Mechanizm kompensacji: chłodna, wilgotna skóra, tachykardia.

Odpowiedź współczulna – skurcz naczyń oporowych w trzewiach, skórze i mięśniach szkieletowych.

Skurcz naczyń żylnych (aktywacja RAA).

Odpowiedź neurohormonalna – opóźnienie 10-60 minut.

Odpowiedź układu sercowo-naczyniowego – natychmiast.



Wstrząs hipowolemiczny Hinshaw Cox 1972

Krwotoczny.

Widoczny.

Niewidoczny.

Niekrwotoczny.



Wstrząs hipowolemiczny ocena utraty objętości krwi

I stopień II stopień III stopień IV stopień

Utrata krwi (ml) <750 750 – 1500 1500 – 2000 2000

Utrata krwi w % <15 15 – 30 30-40 40

HR <100 >100 >120 140

BP Prawidłowe Prawidłowe Obniżone Obniżone

Ciśnienie tętna Prawidłowe/ podwyższone

Obniżone Obniżone Obniżone

CR Prawidłowe Przedłużone Przedłużone Przedłużone

Częstość oddechów 14 – 20 20 – 30 30 – 40 > 35

Diureza (ml/ godz.) 30 20 – 30 5 – 15 Niemierzalne

Przytomność Niepokój Niepokój Niepokój, splątanie Splątanie, senność

Uzupełnianie płynów Krystaloidy Krystaloidy Krystaloidy + krew Krystaloidy + krew

Wartość szacunkowa – dla 70 kg mężczyzny.Zalecenia ATLS for Doctors. American College of Surgeons - 1997



Straty krwi spowodowane obrażeniami ciała

Płuco:1000 ml (każda strona)

Wątroba:2000 ml

Miednica:>5000 ml

Udo:2000 ml

Podudzie:1000 ml

Ramię:800 ml

Śledziona:2000 ml

Przedramię:400 ml

Utrata objętości krwi krążącej (EBV – estimated blood volume)

Masa chorego 50 kg 70 kg 100 kgObjętość krwi krążącej (ml/kg)

70 ml/kg

Objętość krwi 3500 ml 4900 ml 7000 mlUtrata krwi

% ml % ml % ml5 175 5 245 5 350

10 350 10 490 10 70015 525 15 735 15 105020 700 20 980 20 140025 875 25 1225 25 1750

Maksymalnie uznawalna objętość utraconej krwi – MABL (ml)Akceptowalny

HCT (%)MABL(ml)

Akceptowalny HCT (%)

MABL(ml)

Akceptowalny HCT (%)

MABL(ml)

35 438 35 613 35 87530 874 30 1225 30 175025 1313 25 1838 25 262520 1750 20 2450 20 3500


Ponad połowa zgonów – na miejscu wypadku1,3,7:

40% z powodu krwotoku2:

Przed przybyciem zespołu RM.

W czasie transportu.

Spośród pozostałych 50%:

2/3 dociera do szpitala w stanie bezpośredniego zagrożenia życia, z których 25% umiera:

Wstrząs hipowolemiczny.

Ostra niewydolność oddechowa.

Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego.

Koagulopatii (na miejscu wypadku/ w szpitalu)4,5,6:

Ostra koagulopatia pourazowa (ACoTS).

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).

Skutki obrażeń mnogich i wielonarządowych

1. Brongel L, Duda K: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała. Biblioteka Chirurga i Anestezjologa. PZWL Warszawa 2001; 8-12.2. Peden M, McGee K, Krug E: Injury: a leading cause of the global burden of disease. 2000. Peden M, McGee K, Krug E, editors. 2002. Geneva. Switzerland, World Health Organisation.3. Sauaia A, Moore FA, Moore EE i wsp.: Epidemiology of trauma deaths: a reassessment. J Trauma 1995; 38: 185-193.4. Sauaia A, Moore FA, Moore EE i wsp.: Early Predictors of postinjury multiple organ failure. Arch Surg 1994; 129: 39-45.5. Hess JR, Bronchi K, Dutton RP i wsp.: The coagulopathy of trauma: a review of mechanism. J Trauma 2008; 65: 748-754.6. Johansson PI, Sorensen AM, Perner A i wsp.: Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? An observational study. Critical Care 2012; 15: 272-285.7. Haas B, Nathens AB: Pro/con debate: is the scoop and run approach the best approoach to trauma services organization? Critical Care 2008; 12: 224 (http://ccforum.com/content/12/5/224.

http://ccforum.com/content/12/5/224

Podstawy dla przetaczania płynów po wypadku

1. Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoital stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985; 25: 65-70.

strumień O2 = [CO X Hgb X SaO2 X k] + [CO X PaOa x 0,003]

Jak najszybsze całkowite przywrócenie natlenienia tkanek.

Powodowanie jak najmniejszych zaburzeń biochemicznych.

Ochrona czynności nerek.

Unikanie powikłań związanych z przetoczeniami płynów.

Cele płynoterapii we wstrząsie krwotocznym


I. Przywrócenie objętości wewnątrznaczyniowej.

II. Przywrócenie składu krwi (Hgb) – dla umożliwienia przenoszenia tlenu.

III. Wyrównanie zaburzeń krzepnięcia.

Dlaczego?

Żeby zapobiegać rozwojowi tzw. późnego wstrząsu:

Zwiększenie przepuszczalności kapilar.

Utrata objętości osocza.

Obrzęk tkanek.

Obrzęk śródmiąższowy (płuca, nerki).

Niewydolność wielonarządowa.

Czas do podjęcia płynoterapii


W okresie przedszpitalnym.

W szpitalnym oddziale ratunkowym.

W czasie operacji ratunkowych.

W OIT.

Postępowanie na miejscu zdarzenia Armia USA

Stan fizyczny Postępowanie

Zatamowany krwotok bez objawów wstrząsu

Nie przetaczać płynów

Zatamowany krwotokz objawami wstrząsu

HAES (Hespan) – 1000 ml

Niekontrolowane krwawienie (wewnętrzne): brzuch, klatka piersiowa


Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007.

Scoop and run.

Stay and play (stay and treat).

Strategia postępowania z poszkodowanym na miejscu zdarzenia

Podstawowe czynności ratowania życia

Zaawansowane czynności ratowania życia

Unieruchomienie kręgosłupa.Unieruchomienie złamań.Zaopatrzenie krwotoku zewn.Wentylacja workiem oddechowym.

Ostateczne zabezpieczenie d.o.Odbarczenie odmy opłucnowej.Konikotomia/ tracheotomia.Dostęp dożylny i przetaczanie płynów.

1. Berlot G, Bacer B, Gullo: Controversial aspects of the prehospital trauma care. Crit Care Clin 2006; 22: 457-468.2. Haas B, Nathens AB: Pro/con debate: is the scoop and run approach the best approoach to trauma services organization? Critical Care 2008; 12: 224 (http://ccforum.com/content/12/5/224.


W niektórych sytuacjach podjęcie czynności ratunkowych na miejscu może przedłużać czas podjęcia ostatecznych czynności mogących uratować życie1,2,3:

Próby przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych – zamiast prowadzenia wentylacji workiem oddechowym i realizacji transportu do szpitala.

Gorszy (niepomyślny) wynik leczenia (obok statystycznie częstszego występowania koagulopatii i niewydolności wielonarządowej) u chorych, u których uzyskiwano dostęp naczyniowy i przetaczano płyny, u których:

Rozpoznawano penetrujące obrażenia ciała4,5.

Nie było możliwości ostatecznego zabezpieczenia miejsca krwotoku6.

Postępowanie na miejscu zdarzenia Scoop and run, czy Stay and play?

1. Berlot G, Bacer B, Gullo: Controversial aspects of the prehospital trauma care. Crit Care Clin 2006; 22: 457-468.2. Haas B, Nathens AB: Pro/con debate: is the scoop and run approach the best approoach to trauma services organization? Critical Care 2008; 12: 224 (http://ccforum.com/content/12/5/224. 3. Bulger EM, Maier RV: Prehospital care of the injured: what’s new. Surg Clin North Am 2007; 87: 37-53.4. Bickell WH, Wall MJ Jr, Pepe PE i wsp.: Immediate vs delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with penetrating torso injures. N Engl J Med. 1994; 331: 1105-1109.5. Ivatury RR, Nallathambi MN, Roberge RJ i wsp.: Penetrating thoracic injures: in-field stabilization vs prompt transport. J Trauma 1987; 27: 1073.6. Smith JP, Bodai BI, Hill AS i wsp.: Prehosoital stabilization of critically injured patients: a failed concept. J Trauma 1985; 25: 65-70.


U chorych:

Bez możliwości ostatecznego (czasowego) zabezpieczenia krwotoku1,2,3:

Ciąża pozamaciczna.

Łożysko przodujące.

Przedwcześnie odklejone łożysko.

Obrażenia penetrujące (uszkodzenie naczyń w 90%)4.

Krwotok wew.

W warunkach miejskich.

W okolicznościach kiedy czas przybycia do szpitala nie będzie długi (4-12 min.)5,6.

Nie należy podejmować prób kaniulacji naczynia krwionośnego i nie podejmować przetaczania płynów, tylko:

Jak najszybciej transportować chorego do szpitala.

Powiadomić szpital o konieczności przygotowania sali operacyjnej i zespołu medycznego (chirurdzy i anestezjolog).


1. Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF i wsp.: Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: 2003-2004 vs 2006. J Trauma 2008; 64: 21-26.2. Clouse WD, Rasmussen TE, Peck MA i wsp.: In-theater management of vascular injury: 2 years of the Balad Vascular Registry. J Am Coll Surg 2007; 204: 625-632.3. Eastridge BJ, Jenkins D, Flaherty S i wsp.: Trauma system development in a theater of war: experiences from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J Trauma 2006; 61: 1366-1372.4. Sanchez GP, Peng EWK, Marks R i wsp.: Scoop and run strategy for a resuscitative sternotomy following unstable penetrating chest injury. Interacive Cardiovasc Thorac Surg 2009; 10: 467-469.5. Isenberg D: Does advanced life support provide benefits to patients? A literature review. Prehosp Disast Med. 2005; 20: 265-270.6. Smith RM, Conn AKT: Prehospital care – scoop and run or stay and play? Injury Int J Care Injured 2009; 40S4: 23-26.

U chorych z brakiem możliwości ostatecznego (czasowego) zabezpieczenia krwotoku1,2,3 nie należy podejmować prób kaniulacji naczynia krwionośnego i nie podejmować przetaczania płynów, tylko:

Jak najszybciej transportować chorego do szpitala.



1. Kelly JF, Ritenour AE, McLaughlin DF i wsp.: Injury severity and causes of death from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom: 2003-2004 vs 2006. J Trauma 2008; 64: 21-26.2. Clouse WD, Rasmussen TE, Peck MA i wsp.: In-theater management of vascular injury: 2 years of the Balad Vascular Registry. J Am Coll Surg 2007; 204: 625-632.3. Eastridge BJ, Jenkins D, Flaherty S i wsp.: Trauma system development in a theater of war: experiences from Operation Iraqi Freedom and Operation Enduring Freedom. J Trauma 2006; 61: 1366-1372.

Skutki uboczne przetaczania płynów, przy braku zabezpieczenia miejsca krwawienia:

Zwiększone krwawienie z uszkodzonych naczyń.

Mniejsza zdolność wytworzenia zakrzepu w miejscu uszkodzenia naczyń.

Obniżenie wartości hematokrytu i stężenia hemoglobiny.

Obniżenie stężenia czynników krzepnięcia.

Ryzyko hipotermii.










U chorych, u których udało się czasowo zabezpieczyć krwotok np. przez założenie:1,2,:

Opatrunku uciskowego.

Opaski zaciskowej.

Opatrunku polimerowego (np..Quick-Cloth).

Należy:

Zabezpieczyć dwa obwodowe dostępy naczyniowe (14G).

Podłączyć wlew 0,9% NaCl, lub mleczanu Ringera (1000 ml) – jeżeli SAP< 90 mm Hg (ew. 110 mm Hg – urazy mózgu).

Utrzymywać MAP: 40-50 mm Hg.

W patofizjologii ostrej hipowolemii dominuje zmniejszenie obciążenia wstępnego (preload) – dlatego jedynym celowym działaniem jest uzupełnianie objętości wewnątrznaczyniowej.

Aminy katecholowe podwyższają obciążenie następcze (afterload) są w tej fazie wstrząsu przeciwwskazane.

Transportować chorego do szpitala.



1. Isenberg D: Does advanced life support provide benefits to patients? A literature review. Prehosp Disast Med. 2005; 20: 265-270.2. Smith RM, Conn AKT: Prehospital care – scoop and run or stay and play? Injury Int J Care Injured 2009; 40S4: 23-26.3. Jureczko R: Hemostaza w urazach wielonarządowych. Przegląd Urologiczny 2004: 5.








Nie przetaczać płynów?

W takich okolicznościach można:

Przyzwolić na hipotensję.

Unikać nasilenia krwawienia.

Rozważyć wskazania do resuscytacji małą objętością (SVR).

1. Wilson WC, Grande CM, Hoyt DB w: Trauma. Emergency resuscytation. Perioperative anesthesia. Surgical Management. Informa Heathcare USA. 2007.2. Rekomendacje dla podawania stężonej soli w HAES w NATO - http://ftp.rta.nato.int/public/Pubfulltext/RTO/MP/RTO-MP-HFM-109///MP-HFM-109-07.pdf

Postępowanie na miejscu wypadku zatamowany krwotok, ale współistniejący wstrząs

HyperHAES, bo:

Natychmiastowe zwiększenie ciśnienia tętniczego krwi i rzutu serca, przy zmniejszeniu obwodowego oporu naczyniowego (SVR).

Natychmiastowe zwiększenie przepływu w mikrokrążeniu.

Zmniejszenie niekorzystnych następstw niedokrwienia i reperfuzji.

Zwiększenie diurezy wynikające z polepszenia perfuzji narządowej.

Podwyższenie wskaźnika przeżywalności.

Kreimeier i Messmer - badania eksperymentalne i kliniczne

HyperHAES

…

HyperHAES → 6% HAES (200/ 0,5) + 7,2% NaCl → worki 250 ml.

Na+ 1232 mmol/ l.

Cl- 1232 mmol/ l.

pH 3,5 – 6,0.

Osmolarność: 2464 mOsm/ l.

COP 36 mm Hg.

Dawkowanie: 4 ml/ kg (ok. 250 ml).

Prędkość wlewu: 2 – 5 minut.

HyperHAES - działanie

…

Hipertoniczny roztwór NaCl szybko zwiększa objętość krwi krążącej poprzez przesunięcie płynu z przestrzeni zewnątrznaczyniowej do wewnątrznaczyniowej.

7,2% NaCl zawarty w preparacie HyperHAES odpowiada za uruchomienie mechanizmu szybkiego przesunięcie endogennego płynu.

Obecny w roztworze koloid wiąże wodę, co zapewnia długotrwały efekt objętościowy.

Woda endogenna jest mobilizowana głównie z obszaru erytrocytów i komórek endotelium naczyń:

Gwałtownie zwiększa się objętość krwi krążącej (3 – 4 x objętość przetoczona).

Poprzez odwodnienie komórek endotelium poprawia się przepływ w mikrokrążeniu i tym samym zwiększa się podaż tlenu do tkanek.

HyperHAES – przeciwwskazania:

…

HyperHAES → 6% HAES (200/ 0,5) + 7,2% NaCl → przeciwwskazania:

Nadwrażliwość na HAES.

Hiperwolemia.

Niewyrównana zastoinowa niewydolność serca.

Ciężka niewydolność wątroby.

Zaburzenia hemostazy.

Niewydolność nerek z bezmoczem.

Poród.

Hiperosmia.

Odwodnienie.

Ciężka hiper-, lub hiponatremia.

Ciężka hiper-, lub hipochloremia.

HyperHAES możliwe niedogodności:

…

Śpiączka hiperosmotyczna.

Hipernatremia.

Hipokaliemia.

Drgawki.

Zaburzenia rytmu serca.

Martwica tkanek, jeżeli lek uległ wynaczynieniu.

Hemoliza.

Reakcje anafilaktoidalne.

Idealny płyn służący resuscytacji płynowej:

…

Przetoczenie małej objętości poprawia perfuzję.

Dobroczynny wpływ na ekstrakcję tlenu w tkankach:

Dostarczenie tlenu.

Zużycie tlenu.

Odpowiedni skład, uwzględniający pH i skład elektrolitowy.

Sterylność.

Odpowiednio długi czas działania.

Stabilność.

Gotowy do podania.

Niedrogi.

Krystaloidy

…

mEq/ l

Rodzaj preparatu Na+ K+ Cl- Zasada Ca2+ Mg2+ pH kcal/ l Osmolarność

ECF (osocze) 138 5 108 27 5 3 7,4 12 Izotoniczny

5% Glukoza - - - - - - 4,5 200 Hipotoniczny

Jonosteril Basic 49,1 24,9 49,1 10 - 2,5 4,5-5,5 200 Hipertoniczny

10% Glukoza - - - - - - 4,5 400 Hipertoniczny

0,9% NaCl 154 - 154 - - - 6,0 - Izotoniczny

Mleczan Ringera 130 4 109 28 3 - 6,5 - Izotoniczny

Roztwór Ringera w 5% Glukozie

130 4 109 28 3 - 200 Hipertoniczny

PWE 140 4 106 45 2,5 1 4,5-7,5 Izotoniczny

Sterofundin 140 4 106 45 2,5 1 - Izotoniczny

Krystaloidy ograniczenia

…

Nie nadają się do wyrównania objętości wewnątrznaczyniowej (w krążeniu pozostaje 1/5 przetoczonej objętości).

Obecność sodu – zmiana osmolarności – obrzęki.

Obrzęk ucisk kapilar zaburzenia perfuzji tkankowej (utrudnia utlenowanie tkanek).

Zaburzenia perystaltyki (obrzęk jelit), nudności, wymioty.

Gorsze gojenie ran.

Gorsza kontrola bólu pooperacyjnego.

Zaburzenia wymiany gazowej (obrzęk płuc) i restrykcyjna niewydolność oddechowa.

Obecność chloru – kwasica hiperchloremiczna.

Niskie pH (brak czynników buforujących).

Koloidy

…

Osocze Voluven Tetraspan Volulyte

Na+ (mmol/ l) 142 154 140 137

K+ (mmol/ l) 4,5 - 4 4

Ca2+ (mmol/ l) 2,5 - 2,5 -

Mg2+ (mmol/ l) 0,85 - 1 1,5

Cl- (mmol/ l) 103 154 118 110

HCO3-(mmol/ l) 24 - - -

Mleczan (mmol/ l) 1,5 - - -

Octan (mmol/ l) - - 24 34

Jabłczan (mmol/ l) - - 5 -

Osmolarność (mOsm/ l) 295 308 296 286,5

Koloid (g/ l) Białko 30-52 Skrobia 60 Skrobia 60 Skrobia 60

Krystaloidy vs koloidy efekt objętościowy

…

Objętość przetoczona[ml]

Rodzaj płynu infuzyjnego

Zwiększenie objętości osocza

[ml]

1000 5% glukoza 100

1000 Mleczan Ringera 250

250 7,5% NaCl 1000

500 5% Albuminy 375

100 25% Albuminy 450

500 Volulyte 500






W OIT.

Rozpoznać wstrząs, zwracając uwagę na możliwe trudności:

Współistniejące obrażenia OUN.

Wiek.

Budowa ciała (atletyczna).

Przyjmowane leki.

Hipotermia.

Rozrusznik serca.

Postępowanie w szpitalu

1. Isenberg D: Does advanced life support provide benefits to patients? A literature review. Prehosp Disast Med. 2005; 20: 265-270.2. Smith RM, Conn AKT: Prehospital care – scoop and run or stay and play? Injury Int J Care Injured 2009; 40S4: 23-26.

Zatrzymać krwawienie – wielka piątka krwotoków:

Zewnętrzny:

Badanie kliniczne.

Monitorowanie przez pomiar BP.

Klatka piersiowa:

Badanie kliniczne i rtg KP.

Drenaż jamy opłucnowej.

Brzuch:

Badanie kliniczne.

DPO, FAST, CT, laparoskopia, laparotomia.

Miednica:

Badanie kliniczne.

Rtg, CT, angiografia.

Kości długie.

Diagnozować, czy operować?

Jeżeli chory jest stabilny hemodynamicznie – diagnozować obrazowo.

Jeżeli chory jest niestabilny hemodynamicznie:

Jeżeli istnieje możliwość spiranego TK (<2 min. – dla całego ciała):

Diagnozować obrazowo.

Przetaczać płyny i podjąć decyzję – operacja/ ew. transport (brak umiejętności operowania).

Jeżeli nie ma możliwości spiralnego TK:

Przetaczać płyny i podjąć decyzję – operacja/ ew. transport (brak umiejętności operowania).

Postępowanie w szpitalu u chorego z krwotokiem wew. 1,2

1. Sanchez GP, Peng EWK, Marks R i wsp.: Scoop and run strategy for a resuscitative sternotomy following unstable penetrating chest injury. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2010; 10: 467-469.2. Shanmuganathan K, Matsumoto J: Imaging of penetrating chest trauma. Radiol Clin. North Am 2006; 44: 225-338.

Postępowanie w szpitalu Armia USA

Czynności ratunkowe w zależności od odpowiedzi na resuscytację płynową (na szybkie przetoczenie):

2000 ml mleczanu Ringera (dorośli).

20 ml/ kg mleczanu Ringera (dzieci).

Zmiany Szybka odpowiedź Przejściowa odpowiedź Brak reakcji

Czynności życiowe Powrót do wartości prawidłowych Przejściowa poprawa, po której ↓BP i ↑HR

Utrzymywanie się wartości nieprawidłowych

Szacunkowa utrata krwi 10-20% 20-40% >40%

Konieczność przetaczania większej objętości krystaloidów

Mało prawdopodobna Wysoce prawdopodobna Wysoce prawdopodobna

Konieczność przetaczania krwi Mało prawdopodobne Bardziej prawdopodobne Konieczne

Konieczność przetaczania składników krwi

Małe prawdopodobieństwo Wyższe prawdopodobieństwo Konieczne przetaczanie w trybie ratunkowym

Konieczność onterwencji chirurgicznej

Możliwa Prawdopodobna Konieczna


Cele płynoterapii Armia USA

Dotyczy wyłącznie ludzi młodych i zdrowych, bez współistniejących obrażeń OUN.

Resuscytacja wczesna kończy się na ostatecznym zaopatrzeniu miejsca krwawienia.

Parametr Cel wczesny Cel późny

SAP 90 mm Hg > 100 mm Hg

HR < 120/ min. < 100/ min.

Hct > 25% > 20%

Mleczany Wartości niższe, niż te które były w I badaniu

Norma

CO Zależny od ciśnienia tętniczego krwi Możliwie wysoki

RKZ Brak kwasicy oddechowej.Akceptowalna kwasica metaboliczna

Norma


Liczba płytek krwi:

<50 000 2 pkt.

50 – 100 000 1 pkt.

Fibrynogen:

< 1g/l 1 pkt.

D-dimery:

> 4 mg/l 3 pkt.

0,39-4 mg/l 2 pkt.

INR:

>2,3 2 pkt.

1,4-2,3 1 pkt.

Kryteria DIC i ACoTS 1,2

1. Johansson PI, Sorensen AM, Perner A i wsp.: Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? An observational study. Critical Care 2012; 15: 272-285.2. Taylor FB, Jr, Toh CH, Hoots WK i wsp.: Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001; 86: 1327-1330.

Kryteria rozpoznania DIC:

≥ 5 pkt.

Kryteria rozpoznania ostrej koagulopatii pourazowej (ACoTS):

APTT lub/I INR:

>35 sek., lub 1,2.

Koagulopatia (na miejscu wypadku/ w szpitalu)4,5,6:

Ostra koagulopatia pourazowa (ACoTS).

Zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (DIC).

Bo zaburzenia krzepnięcia pojawiają się w konsekwencji:

Krwotoku.

Wstrząsu urazowego.

A ulegają pogłębieniu:

Wynikającego ze stanu fizycznego (choroby współistniejące).

Po przetoczeniu 2000 ml płynów.

I ulegają dalszemu nasileniu w przebiegu:

Hipoperfuzji z wszystkimi jej konsekwencjami.

Hipotermii.

Kwasicy.

Hiperkatecholaminemii.

Zaburzeń elektrolitowych.

Dlaczego dyskusja o DIC i ACoTS jest taka ważna? 1,2,3

1. Johansson PI, Sorensen AM, Perner A i wsp.: Disseminated intravascular coagulation or acute coagulopathy of trauma shock early after trauma? An observational study. Critical Care 2012; 15: 272-285.2. Taylor FB, Jr, Toh CH, Hoots WK i wsp.: Towards definition, clinical and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2001; 86: 1327-1330.3. Shaz BH, Winkler AM, James AB i wsp.: Pathophysiology of early trauma-induced coagulopathy: emerging evidence for hemodilution and coagulation factor depletion. J Trauma 2011; 70: 1401-1407.

Monitorowanie kliniczne wykładniki świadczące o odpowiedniej perfuzji

Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to gouide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1: 1. http://www.annalsofintensivecare.com/content/1/1/

Średnie ciśnienie tętnicze krwi.

Ciśnienie perfuzyjne: mózgowe i trzewne:

Stan świadomości.

Diureza.

Powrót włośniczkowy.

Perfuzja obwodowa (marmurkowata skóra).

Ciepłota obwodowych części ciała (zimne

stopy, dłonie).

Stężenie mleczanów.

Gazometria (pH, BE, HCO3-).

Saturacja mieszanej krwi żylnej (SvO2).

Prężność CO2 w mieszanej krwi żylnej.

Prężność CO2 w tkankach (StCO2).

Prężność O2 w mięśniach (StO2).

Monitorowanie

1. Tagami T, Kushimoto S, Yamamoto Y i wsp.: Validation of extravascular lung water measurement by single transpulmonary thermodilution: human autopsy study. Crit Care 2010; 14: 162.

2. Sakka SG, Klein M, Reinhart K i wsp.: Prognostic value of extravascularlung water in criticaly ill patients. Chest 2002; 122: 2080-2086.3. Marik PE, Monnet X, Teboul JL: Hemodynamic parameters to gouide fluid therapy. Annals of intensive care 2011; 1: 1.

http://www.annalsofintensivecare.com/content/1/1/

Podstawowy problem:

Odpowiedź chorego na przetoczenie płynów:

Pozytywna (podwyższenie CO i ciśnienia tętniczego).

Negatywna (ryzyko przeładowania płynami); późna faza wstrząsu.

Monitorowanie

1. Monnet X, Teboul JL: Passice leg raising: keep it easy. Intensive care medicine 2010; 36: 1445-1449.

Parametry służące znalezieniu odpowiedzi na reakcję na przetoczenie:

Współczynnik Algöwera.

Test uniesienia kończyn dolnych.

Monitorowanie




Monitory przydatne w monitorowaniu stopnia wolemii:

Monitor rzutu serca (Swan-Ganz).

PICCO – przezpłucna termodylucja, kalibrowana objętość wyrzutowa

(kształt krzywej ciśnieniowej).

Viggileo – niekalibrowana objętość wyrzutowa.

Monitorowanie

1. Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58: 124-130.

Wskazówka CVP(cm H2O)

PCWP(mm Hg)

Wlew

Start <8<12=12

<10<14=14

200 ml/ 10 min.100 ml/ 10 min.50 ml/ 10 min.

Odpowiedź na wlew ↑>5 ↑>7 Stop

Po 10 min. =2↑>2 = 5

↑>5

=3↑>3 = 7

↑>7

KontynuacjaOdczekać 10 min.

Stop

Po kolejnych 10 min. Wciąż ↑>5↑ = 2

Wciąż ↑>3↑ = 3

StopPowtórzyć

10 cm H2O = 7,3 mm Hg


Monitorowanie





Metoda Technika Pole pod krzywą (AUC)

Zmienna ciśnienia tętna Pulse pressure variation

(PPV)

Krzywa ciśnienia tętniczego 0,94 (0,93-0,95)

Zmienna skurczowego ciśnienia tętniczegoSystolic pressure variation

(SPV)

Krzywa ciśnienia tętniczego 0,86(0,82-0,9)

Zmienna objętości wyrzutowej Stroke volume variation

(SVV)

Analiza kształtu krzywej pletyzmograficznej

0,84(0,78-0,88)

Pole lewokomorowo końcowo-skurczoweLeft ventricular end-diastolic area

(LVEDA)

Echokardiografia 0,64(0,53-0,74)

Objętość całkowita i końcowo rozkurczowaGlobal end-diastolic volume

(GEDV)

Termodylucja 0,56(0,37-0,67)

Ośrodkowe ciśnienie żylneCentral venous pressure

(CVP)

Cewnik w żyle głównej górnej 0,55(0,48-0,62)

Monitorowanie przepuszczalność kapilar – najczulszy parametr późnego wstrząsu




Współczynnik pozanaczyniowej wody płucnej – EVLWI

Monitorowanie go pozwala domniemywać o przepuszczalności kapilar.

Przetaczanie krwi


Wskazania do przetoczenia:

Niedokrwistość, Hgb < 7 g/dl.

Hematokryt < 25%.

Starsi pacjenci ze współistniejącą chorobą serca.

Zwiększone zapotrzebowanie na tlen.

Utrzymywanie stężenie Hgb: 7-9 g/dl.

Utrata objętości krwi krążącej (EBV – estimated blood volume)

Hematokryt – 40%Hematokryt RBC (PRBC) – zwykle ok. 60%

Najważniejsze parametry przetoczenia

Nazwa produktu Wartość Skutek po przetoczeniu

Koncentrat krwinek czerwonych 10-15 ml/kg Hemoglobina 2-3 g/dl

Koncentrat krwinek czerwonych 1 jedn. Hematokryt o ok. 3%.

Koncentrat krwinek płytkowych 5-10 j. PŁT 50 000 – 100 000/ mm3

Osocze świeże mrożone 10 – 15 ml/kg Współczynnik 15-20%

Krioprecypitat 1-2 j/kg Fibrynogen 60-100 mg/dl


Przetoczenie krwi

1. ….

Rodzaj powikłania Częstość występowania

Przeniesienie zakażenia

HIV 1/ 1.400.000 do 2.400.000

Zapalenie wątroby t. B 1/ 58.000 do 149.000

Zapalenie wątroby t. C 1/ 872.000 do 1.700.000

Zakażenia bakteryjne 1/ 2000

Reakcje immunologiczne

Odczyny gorączkowe 1/ 100

Reakcje anafilaktyczne 1/ 20.000 do 50.000

Odczyny w grupach ABO

Hemoliza 1/ 60.000

Śmierć 1/ 600.000

TRALI 1/ 2000

Plamica potransfuzyjna rzadko

Krzepnięcie krwi

Ibister JP: The normal haemostatic system. Critical Care and Resuscitation 2008; 10: 261-263.

Odejście od modelu kaskadowego (1964).

Komórkowy model krzepnięcia:

Czynnik tkankowy.

Czynnik VII.

Ca2+.

I. Inicjacja.

II. Amplifikacja.

III.Propagacja.

Rozważenie podania:

Czynnika VII – NovoSeven (Novo).

Zespołu protrombiny (II, VII, IX, X):

Octaplex (OctaPharma).

Prothromplex (Baxter).

Zakończenie resuscytacji płynowej

Opieka przedszpitalnaPrzybycie do SOR

Stabilizacja czynności życiowych

Ustąpienie zaburzeń niedotlenienia tk.

Przyjęcie do OIT

Faza I Faza II Faza III

Zakończenie resuscytacji płynowejEfektywna tlenoterapia skutkująca podwyższeniem SpO2>97%.

Intubacja i wentylacja mechaniczna:

Ochrona dolnych dróg oddechowych:

Ustępowanie zaburzeń natlenienia (FiO2<60%, przy SpO2>97%).

Ustępowanie zaburzeń wentylacji (ETCO2<60 mm Hg).

Uzupełnienie objętości krwi krążącej (koloidy, krystaloidy, preparaty krwi):

CVP ok. 20 cm H2O.

Hgb: 10-12 g/dl.

Pozytywny skutek wdrożonej terapii (w tym amin katecholowych), skutkującej:

HR w granicach: 50-120/min.

MAP w granicach: 70-110 mm Hg.

Podwyższenie wartości ScvO2>65%.

Obniżenie stężenia mleczanów <2 mmol/l.






W OIT.

Zespół zmiażdżenia

Zespół zmiażdżenia (crash syndrome - CS) jest chorobą ogólnoustrojową, będącą konsekwencją rozległego obrażenia mięśni.

W jej przebiegu zostaje uwolniona do krwioobiegu mioglobina. Mioglobina łatwo przenika do kanalików nerkowych.

W kanalikach nerkowych tworzą się konglomeraty mioglobiny, które doprowadzają do wystąpienia ostrej niewydolności nerek (acute renal failure - ARF).

W terapii CS należy uwzględnić zapobieganie wystąpieniu ostrej niezapalnej niewydolności nerek (ONN) przez m.in.

Leczenie wstrząsu hipowolemicznego.

Należyte wypełnienie łożyska naczyniowego.

Alkalizację moczu.

Leczenie nerkozastępcze.

Zespół zmiażdżenia przebieg

Wczesny (3-4 doba); tromboplastyna tkankowa – zakrzepica.

Pośredni; wyczerpanie czynników krzepnięcia.

Późny (> 10-12 doby).

Wczesny (3-4 doba); tromboplastyna tkankowa – zakrzepica.

Pośredni; wyczerpanie czynników krzepnięcia.

Późny (> 10-12 doby).

Czynniki pogarszające:Ból.Zakażenie.MODS.

Zespół zmiażdżenia leczenie - pryncypia

Przez pierwsze kilka godzin – Sol. Ringeri 1500 ml/ godz.

12 l/dobę.

500 ml 5% glukozy + 50 mmol NaHCO3 + 70 mmol NaCl.

5 g mannitolu (25 ml 20%) na każde 500 ml płynu; warunek: diureza > 4 l/ dobę.

Unikanie furosemidu!!!

Zachowanie diurezy 8 l/ dobę.

Utrzymanie pH moczu > 6,5.

Przez pierwsze kilka godzin – Sol. Ringeri 1500 ml/ godz.

12 l/dobę.

500 ml 5% glukozy + 50 mmol NaHCO3 + 70 mmol NaCl.

5 g mannitolu (25 ml 20%) na każde 500 ml płynu; warunek: diureza > 4 l/ dobę.

Unikanie furosemidu!!!

Zachowanie diurezy 8 l/ dobę.

Utrzymanie pH moczu > 6,5.

Wnioski

Wstrząs krwotoczny o ciężkim przebiegu:

Przetaczanie płynów (masywne vs restrykcyjne).

Permisywna hipotensja przy niekontrolowanym krwawieniu.

Ostrożne przetaczanie płynów, zatrzymanie krwawienia (operacja), potem agresywne przetaczanie

płynów.

Poważne rozważenie dla użycia roztworu hipertonicznej soli z hydroksyetylowaną skrobią.

Mleczan Ringera lub/i hydroksyetylowana skrobia i 0,9% NaCl – jako płyny pierwszego rzutu.

KKCz, jeżeli Hct<25%.

FFP i krioprecypitat – tylko, jeżeli istnieją zaburzenia krzepnięcia.

Rozważenie podania NovoSeven/ zespołu protrombiny - w wybranych wskazaniach (kości długie,

miednica, przestrzeń pozaotrzewowa.

Zespół zmiażdżenia – nie jest kazuistyką.

Czy chory internistycznie zdrowy poddany „głodówce przedoperacyjnej” – wymaga przetoczenia płynów przed indukcją znieczulenia?

Chyba nie…

Obniżenie ciśnienia związane z indukcją znieczulenia można skorygować podając w czasie anestezji:

Małe dawki amin katecholowych.

Krystaloidów w objętości zapotrzebowania godzinowego.

Jacob M, Chappel D, Conzen P i wsp.: Blood volume is normal after pre-operative overnight fasting. Acta Anaesthesiol Scand 2008; 52: 522-529.

Podstawowe zapotrzebowanie na płyny

Formuła oparta na masie ciała – w odniesieniu do doby:

100 ml/ kg dla pierwszych 10 kg/ 24 godz.

50 ml/ kg na drugie 10 kg/ 24 godz.

20 ml/ na każdy następny kg/ 24 godz. < 60 rż.

15 ml/ na każdy następny kg/ 24 godz. > 60 rż.

Przykład:

100 kg; < 60 rż 100 kg; > 60 rż

1000,0 1000,0

500,0 500,0

1600,0, bo 80x20 ml 1200,0, bo 80x15

SUMA: 3100,0 2700,0

Podstawowe zapotrzebowanie na płyny

Korekta w zależności od:

Gorączka 12,5%/ każdy 1oC.

Poty 10-25%.

Hiperwentylacja 10-60%

Przykład:

<60 rż >60 rż

Gorączka 390 ml 340 ml/ każdy oC.

Poty 310-770 ml 270-670 ml.

Hiperwentylacja 310-1800 ml 270-1600 ml.

Documents

Przetaczanie płynów poszkodowanemu w wypadku. Co robić, aby nie zaszkodzić?