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Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical

34(3): 291-294, mai-jun, 2001.RELARELARELARELARELATTTTTO DE CASOO DE CASOO DE CASOO DE CASOO DE CASO

Pseudomicetoma dermatofítico: relato de um casodevido a Trichophyton tonsurans

Dermatophytic pseudomycetoma: report of a case caused by Trichophyton tonsurans

Mário A.PMário A.PMário A.PMário A.PMário A.P. Moraes. Moraes. Moraes. Moraes. Moraes11111, Achilles Alves Levy Machado, Achilles Alves Levy Machado, Achilles Alves Levy Machado, Achilles Alves Levy Machado, Achilles Alves Levy Machado11111, , , , , Plínio Medeiros FilhoPlínio Medeiros FilhoPlínio Medeiros FilhoPlínio Medeiros FilhoPlínio Medeiros Filho11111 e Carmélia Matos Santiago Reis e Carmélia Matos Santiago Reis e Carmélia Matos Santiago Reis e Carmélia Matos Santiago Reis e Carmélia Matos Santiago Reis11111

ResumoResumoResumoResumoResumo É descrito um caso de pseudomicetoma dermatofítico, recidivante, em paciente com lesões nocouro cabeludo. O exame histopatológico de uma das lesões mostrou, nos tecidos, os agregados micelianosou pseudogrânulos, característicos da enfermidade. Dos tecidos frescos de outras lesões foi isolado o dermatófitoTrichophyton tonsurans. Exames micológicos adicionais falharam em demonstrar a existência de tinea capitis,possível fonte do pseudomicetoma. A raridade dessa forma de dermatofitose profunda justifica a presentepublicação.Palavras-chaves: Palavras-chaves: Palavras-chaves: Palavras-chaves: Palavras-chaves: Pseudomicetoma dermatofítico. Micetoma dermatofítico. Foliculite fúngica. Trichophytontonsurans.

AbstractAbstractAbstractAbstractAbstract A case of dermatophytic pseudomycetoma, in a patient with a history of recurrent lesions in thescalp, for over two years, is reported. Histopathological examination of the affected tissues revealed the mycelialaggregates or pseudogranules characteristic of the disease. Cultures of fresh tissues samples detected afungus identified as Trichophyton tonsurans. Additional examinations failed to demonstrate lesions of tineacapitis, a probable source of the deep infection. Dermatophytic pseudomycetoma is an extremely rare form ofdermatophytosis, and the rarity of such cases is the motive for the present communication.Key-words:Key-words:Key-words:Key-words:Key-words: Dermatophytic pseudomycetoma Dermatophytic mycetoma. Fungal folliculitis. Trichophytontonsurans.

1. Centro de Anatomia Patológica do Hospital Universitário de Brasília, Brasília, DF.Endereço para correspondência: Dr. Mário A.P. Moraes. Centro de Anatomia Patológica/Hospital Universitário de Brasília. Via L2 Norte, SGAN604/605,Módulo C, 70840–050 Brasília, DF.Fax: 55 61 307-1588.Recebido para publicação em 26/9/2000.

Dermatofitoses ou dermatofitias são afecçõescutâneas, geralmente circunscritas, do homem e deanimais domésticos, causadas por diversos fungosceratinofílicos denominados em conjunto dermatófitos– um termo hoje impróprio, mas já sancionado pelo uso.Os fungos desse grupo (cerca de vinte espécies,combinadas em grande número de espectros regionais),quando no estado anamórfico ou assexuado, pertencema três diferentes gêneros dos Deuteromicetosou Fungi imperfecti: Microsporum, Trichophyton eEpidermophyton. Apesar da distância taxonômica, têmeles em comum, além da ceratinofilia e de algumasemelhança nas características microscópicas, apropriedade de colonizar estruturas ceratinizadas –camada córnea da epiderme, pêlos e unhas – dotegumento dos hospedeiros. Como se trata de estruturasinertes, as alterações provocadas usualmente pelosdermatófitos resultam de uma reação, desenvolvida nostecidos vizinhos, contra produtos do metabolismofúngico antes que da presença dos microrganismos

invasores nas partes ceratinizadas. A gravidade dasmanifestações, em conseqüência, depende mais doestado imunitário, ou seja, do grau de sensibilizaçãodo hospedeiro a esses produtos, do que da espécie oucepa do dermatófito em causa.

As dermatofitoses compreendem uma extensavariedade de condições clínicas distintas. As maiscomuns foram incluídas nas micoses cutâneas, sob onome genérico de tinhas (do latim tinea), e classificadasde acordo com a localização: Tinea capitis, Tineacorporis, Tinea barbae, Tinea unguium, Tinea pedis,Tinea manuum e Tinea cruris.

Em raras ocasiões, os dermatófitos invadem ascamadas mais profundas, não ceratinizadas, da peleou, mesmo, a hipoderme, onde despertam uma respostaaguda, com formação de abscessos, que pode dar lugara uma inflamação granulomatosa de tipo corpo estranho.Admite-se que a invasão se faça a partir de folículosinfectados, por ruptura da parede folicular. A rupturaocorreria em virtude da ação de três fatores: pressão

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Moraes MA et al

exercida pelo crescimento miceliano dentro do folículo,distendendo a parede folicular; perfuração da paredepor fragmentos de pêlos parasitados que sofreramfratura; e reação inflamatória intensa perifolicular, capazde destruir o epitélio da parede.

A passagem de artroconídios e hifas para oconjuntivo em torno do folículo é causa de inflamaçãosupurativa e granulomatosa, cuja intensidadedepende do estado de sensibilização do hospedeiro.Várias entidades clínicas, as dermatofitoses ou tinhasprofundas, com essa patogenia, têm sido descritas:quério, favo, granuloma tricofítico de Majocchi,perifoliculite nodular (granuloma perifolicular), sicosetricofítica (parasitária) e foliculite abscedente deHoffmann (foliculite dissecante do couro cabeludo).Elas devem ser consideradas como foliculitesdermatofíticas, tendo em conta a origem de todas naruptura dos folículos invadidos por dermatófitos.Padi lha-Gonçalves7 sugeriu que as lesõespiogranulomatosas, dérmicas e subcutâneas,

causadas por dermatófitos deveriam ser agrupadassob o título único de dermatofitias granulomatosas.

Uma ent idade pouco conhecida, devido àraridade dos casos, é o chamado micetoma oupseudomicetoma dermatofít ico. Nesse tipo dedermatofitose profunda, também de origem folicular,os fungos, ao invadirem a derme, em vez deconservar a forma de elementos hi fa is eartroconídios, dão origem a massas lobuladas,constituídas por agregados micelianos, frouxamenteentrelaçados e envolvidos por matriz homogênea eeosinofílica. Alguns autores consideraram essesagregados de hi fas como grânulos (grãos),semelhantes aos dos micetomas, e deram à infecçãoo nome de micetoma dermatofítico. Ajello e col1 ,entretanto, são de opinião que os agregadosdiferem, em vários aspectos, dos grãos observadosnos micetomas verdadeiros, e propuseram para eleso nome de pseudogrânulos e para a infecção, o depseudomicetoma dermatofítico.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, 23 anos, parda,doméstica, oriunda do Estado de Tocantins, masresidente em Planaltina, DF. Veio à consulta, no HospitalUniversitário de Brasília, em janeiro de 2000, queixando-se de tumoração recidivante no couro cabeludo, surgidahavia mais de dois anos. Após crescer por quase setemeses e atingir 3cm de diâmetro, foi a lesão originalretirada, em serviço médico daquela cidade. Sobre anatureza da neoformação, disse a paciente ignorar oresultado de qualquer exame porventura feito com omaterial ressecado. Decorrido um ano da intervenção,no sítio da cicatriz, houve recidiva do crescimento, queveio acompanhado por duas lesões satélites.

Ao exame físico da paciente, observou-se no courocabeludo, região occipital, um nódulo arredondado,medindo 1,5cm de diâmetro e exibindo, na superfície,área exulcerada, da qual exsudava líquidoserossangüíneo (Figura 1); à direita, ao lado e acima

dessa lesão, havia outras duas , com o mesmo aspecto,menores (1cm de diâmetro) e também exulceradas, queindicavam estar o processo em expansão.

Feita exérese da massa principal, em 31.1.2000,foi ela submetida a exame histopatológico; noscortes histológicos, observou-se a presença dematerial constituído em grande parte por tecido degranulação, infi l trado difusamente por célulasmononucleadas. Pequenos grupos de célulasg igantes também par t ic ipavam da reaçãoinflamatória.

No seio do infiltrado, viam-se numerososcorpúsculos de tamanho variável, semelhantes a grãosde micetomas eumicéticos (Figura 2). Eram elesformados por elementos redondos e filamentosos, commembrana espessa e PAS-positiva, recobertos pormaterial eosinofílico, homogêneo e fracamente PAS-

Figura 1 - - - - - Pseudomicetoma dermatofítico: massa elevada, firmee de superfície irregular na área nucal.

Figura 2 - Pseudogrânulo: elementos hifais e esféricos, pouconítidos, cercados por substância eosinofílica (material deSplendore-Hoeppli). HE 400X.

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positivo (Figura 3). O material, semelhante à substânciade Splendore-Hoeppli, também envolvia externamente

o conjunto (Figura 4). Os corpúsculos, contendo osfilamentos agregados frouxamente (Figura 5),

Figura 3 - Pseudogrânulo (estádio inicial): pequeno agregadomiceliano, envolvido por material de aspecto homogêneo. PAS400X.

Figura 4 - Grande agregado miceliano frouxo, com precipitadode Splendore-Hoeppli entre as hifas e circundando o conjunto.PAS 400X.

Figura 5 - Filamentos irregulares, impregnados pela prata,formando agregados frouxos na parte central de umpseudogrânulo. Grocott 400X.

apareciam livres no tecido de granulação ou cercadospor leucócitos neutrófilos e histiócitos, constituindoesboços de microabscessos ou granulomas mistos.Células gigantes multinucleadas, dispostas emgranulomas de corpo estranho, apareciam em tornode algumas das formações.

Firmado o diagnóstico de processo inflamatóriogranulomatoso devido a agregados de fungos,semelhantes a grãos de micetomas (ou pseudogrãos),procedeu-se à remoção das lesões menores, em

14.2.2000, para semeadura dos tecidos em meiospróprios ao desenvolvimento de fungos. Essa medidapermitiu isolar-se em cultura o dermotófito Trichophytontonsurans. Com base nesse isolamento, concluíu-sepelo diagnóstico de pseudomecetoma dermatofíticodevido a T. tonsurans. Curiosamente, não foramencontradas, em exame posterior, áreas de alopeciano couro cabeludo da paciente, as quais, se presentes,poderiam caracterizar a existência de tinea capitis, fontedo fungo causador dos nódulos. Tentativas deisolamento do fungo também resultaram negativas.

DISCUSSÃO

Em 1959, Vanbreuseghem & Vandeputte9

publicaram um caso incomum de micetoma fúngico– localizado no couro cabeludo –, em paciente doantigo Congo Belga (República Democrática doCongo). Uma cultura obtida dos grãos, branca e

fi lamentosa, não fruti f icou, impossibi l i tando aidentificação do fungo. Nos anos seguintes, umtipo semelhante de micetoma, com as mesmascaracterísticas histopatológicas e localização nocouro cabeludo, foi encontrado em outros países

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africanos. A maioria dos casos procedia do Senegal3e de nenhum deles foi isolado o agente.

Camain e col3, em 1971, descreveram novo caso doSenegal, com lesões elevadas no couro cabeludo, ao ladodas quais havia focos de tinha microspórica. Culturasdesenvolvidas a partir dos grãos e de cabelos parasitados(tipo ectótrix) também não frutificaram. Embora semidentificar a espécie, concluíram os autores que alocalização eletiva de certos micetomas africanos – nocouro cabeludo e na nuca – estaria ligada ao fato de osagentes patógenos serem fungos parasitas dos cabelos.Eles se desenvolveriam, inicialmente, no interior dosfolículos pilosos e invadiriam, depois, o tecido conjuntivo-adiposo perifolicular. Aí, além de provocar a formação demassas de tecido de granulação, produziriam os grãos. Olento crescimento do micetoma permitiria, muitas vezes,a cura dos focos de tricofitia imediatamente vizinhos,enquanto a localização profunda continuaria em evolução.

Cerca de uma década depois, Ajello e col1 referiramque sete espécies de dermatófitos – Microsporumaudouinii, M. canis, M. ferrugineum, Trichophytontonsurans, T. mentagrophytes, T. verrucosum eT. violaceum — já haviam sido identificadas comoprodutoras de grãos nos tecidos. Ao todo, eramconhecidos 14 casos, sendo 13 em seres humanos eem um gato (na base da cauda). Além dos casos daÁfrica ocidental, outros tinham sido descobertos empaíses fora do continente africano, inclusive nos EstadosUnidos11. Embora aceitassem que os chamadosmicetomas dermatofíticos, com os seus grânulos,tivessem origem em folículos parasitados, sugeriramAjello e col1 que os agregados micelianos formadospelos dermatófitos seriam melhor referidos comopseudogrânulos e que pseudomicetoma deveria ser otermo aplicado a esse tipo de infecção dermatofíticaprofunda. A sugestão era baseada em cinco pontos dediferença: 1) desenvolvimento seqüencial dosagregados micelianos nos tecidos, desde filamentosindividuais ou pequenos grupos de hifas até grandes

agregados de micélio (pseudogrãos); 2) abundantematerial de Splendore-Hoeppli – resultado de uma fortereação humoral por parte do hospedeiro –, circundandoos pseudogrãos em todas as fases evolutivas; 3) micélionos pseudogrãos menos abundante e de entrelaçamentomenos compacto do que nos grãos dos micetomaseumicéticos; 4) ausência consistente de qualquersubstância cimentante nos pseudogrânulos; e 5) provávelorigem endógena para os pseudogrânulos, pois oselementos micelianos entrariam na derme por rupturado epitélio folicular, mecanismo já descrito para ogranuloma tricofítico de Majocchi, com o qual, aliás,postularam Ajello e col1, manteriam os pseudomicetomasuma relação estreita.

Em revisão da literatura, feita em 1983, Rinaldi e col8listaram 17 casos em seres humanos. A maioria dospacientes era de raça negra, jovens, com lesões salientesno couro cabeludo, sem fístulas e sem história de trauma.Defenderam o emprego do termo pseudomicetoma paradesignar a infecção, tendo em conta não apresentaremas lesões os três requisitos essenciais ao diagnóstico dosmicetomas verdadeiros: tumefação, presença de fístulase formação de grãos (microcolônias) verdadeiros.

Pseudomicetomas dermatofíticos, por Microsporumcanis, já foram descritos em pacientes sujeitos a terapiaimunossupressiva. Além do caso de Barson2 incluído narelação de Ajello et al1, em mulher sujeita a tratamentode longa duração para lupus eritematoso sistêmico, umoutro caso10 mais recente, foi descrito em pacientetransplantado. Nos dois casos, as lesões situavam-se nosantebraços. Assinale-se que lesões de granulomatricofítico de Majocchi, por T. tonsurans, já foram tambémencontrados em pacientes imunodeprimidos – umtransplantado6 e outro portador do HIV–14.

Na literatura nacional, não há registro de casos comlesões de micetoma ou pseudomicetoma dermatofítico.Lacaz e col5 , em 1991, apresentaram nenhuma referênciabibliográfica a respeito, apesar da extensa lista sobredermatofitoses por eles organizada.

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Moraes MA et al