Psikiyatrik Hastalıklarda Radyolojik Görüntüleme Yeni ... · leme ile veri elde edilmesi amaçlanmaktadır. ... Adrenal korteks hiperfonksiyonuna neden olan patolojiler (hiperplazi,

PSİKİYATRİDE GÜNCEL YAKLAŞIMLARCURRENT APPROACHES IN PSYCHIATRY 2010;2(3):333361 © 2010, eISSN:13090674 pISSN:13090658

Yazışma Adresi/Correspondence: Düzgün Yıldırım,Kasımpaşa Asker Hastanesi, İstanbul, Turkey. E-mail: [email protected]

Psikiyatrik Hastalıklarda Radyolojik Görüntüleme: Yeni Gelişmeler Radiologic Imaging in Psychiatric Disorders: Recent Developments Düzgün Yıldırım 1

1 Uzm. Dr., Kasımpaşa Asker Hastanesi, İstanbul

ÖZET

Radyolojik görüntüleme tekniklerinde son yıllarda ortaya çıkan gelișmeler ile, bir çok alanda olduğu gibi psikiyatrik bozukluklarda da altta yatan morfolojik ya da metabolik hatta moleküler patolojinin tespit edebilme imkanı doğmuștur. Bu der-lemede, psikiyatrik bozukluklarda tanısal anlamda kullanılan radyolojik görüntüleme yöntemlerinin kullanım yelpazesi, mevcut sistemlerin özellikleri, güncel bilgileri ve de görüntüme ile ilgili gelecekten beklentiler ana bașlıklar çerçe-vesinde değerlendirilmiștir. Literatürde hemen tüm psikiyatrik bozukluklar ve sendromlar ile ilgili çok sayıda yayınlanmıș araștırma, çalıșma ve deneysel çalıșma bulgusu bulunduğu, bilgi birikiminin oldukça yoğun olduğu saptanmıștır. Lite-ratürde, bilgisayarlı tomografi ile yapılan çalıșmaların hemen hemen son bulduğu, manyetik rezonans ağırlıklı çalıșmaların ise; fMRG, DAG, DTG gibi daha alt ve ileri modalitelere doğru kaydığı anlașılmıștır. Yeni ortaya konan görüntüleme modelle-rinden olan ve kombine bir görüntüleme yöntemi sergileyen PET/BT ve yaygınlașması beklenen PET/MRG modaliteleri fokal ya da diffüz bir lezyon alanının metabolik aktivitesi hakkında bilgi vermektedir. Fonksiyonel bilgi ile kesitsel görüntülerde normal görülen bazı alanlardaki lezyonlar ișaretlenebilir ve bu bilgi, aynı lezyonların tedaviye yanıtının izleminde kullanılabilir. Radyolojide, ağırlıklı olarak MRG, PET teknolojisinde ortaya çıkan ilerlemelerin ıșığında; tüm beyinde veya özel bir bölgede; volümetrik, fonksiyonel, metabolik farklılıkları tespit etmek mümkündür. Son çalıșmalarda, anatomik temelli modalitelerden moleküler çalıșmalara kayma eğilimi olduğu belirlenmiștir. Deneysel așamada olmakla birlikte; bu genetik-moleküler bazlı çalıșmalar ile primer patolojinin tanısı ve takibinin direkt olarak mümkün olması, psikiyatrik bozukluklarda görüntülemenin geleceği hakkında umut vaat etmektedir.

Anahtar Sözcükler: Psikiyatri, Radyoloji, Radyolojik Teknoloji , Ileri Teknikler

ABSTRACT In recent years with emerging developments in radiological imaging techniques, it

has been possible to determine the underlying morphologic, metabolic and even molecular pathologic basis of psychiatric disorders. In this review, we aimed to gather under the main headings, the spectrum of the imaging methods used in diagnosing psychiatric major diseases, characteristics of the existing systems, update information and future expectations. There is multitudinous published studies in the literature related to almost all psychiatric disorders and syndromes and the knowledge about them are much more than expected. As could easily be observed from literature evaluation, studies on computed tomography is almost

YILDIRIM 334

•www.cappsy.org•

ended, and MRI studies are shifted to advanced submodalities such as; fMRI, DWI, DTI. Combined imaging modalities like PET/CT and PET/MRI provide useful infor-mation in determination of metabolic activity of o focal or diffuse lesion area. Functional information is an helpful modality for directing the lesion localization especially in normal cross-sectional images and in the follow-up of the response to treatment. Radiologically, in the light of recent advances mainly depending on the MRI and PET technology; it is possible to identify the volumetric, functional, meta-bolic differences of the whole brain or of a special area. Thus the abnormalities in these parameters could also be evaluated for psychiatric diseases. In recent stu-dies, anatomical based imaging principles, somehow prone to shift molecular based imaging methods. So these genetic-molecular based studies currently ongo-ing in the experimental stage that make it possible to diagnose and monitor the primary pathology, give hope for the future of the imaging in psychiatric diseases.

Keywords: Psychiatry, Radiology, Radiological Techniques, Advanced Procedures

(Psikiyatride Güncel YaklaşımlarCurrent Approaches in Psychiatry 2010; 2(3):333–361) Çevrimiçi adresi/ Available online at: www.cappsy.org/archives/vol2/no3/ Çevrimiçi yayım tarihi / Online publication date: 22 Nisan 2010 / April 22, 2010

iyolojik psikiyatri alanındaki gelişmelere paralel olarak hem teşhiste hem de tedavide önemli ilerlemeler sağlanmıştır. Bu süreçte yapısal ve işlevsel (fonksiyonel) görüntüleme teknikleri psikiyatrik hastalıkla-

rının etyolojisinin daha iyi anlaşılmasına ve tanısal yaklaşımının gelişmesine belirgin katkı sağlamıştır. Radyolojik görüntüleme modalitelerindeki güncel gelişmeler sayesinde daha önce herhangi bir organik temele oturtulamayan psikiyatrik bozuklukların altında yatan bazı anatomik veya fonksiyonel anormallikler belirlenebilmekte ya da en azından tahmin edilebilmektedir. Yapılan bir çok çalışmada, bozukluğun oluş süreci, patofizyolojisi, altta yatan ilerleyici tablo ve nöral hücrelerdeki süreç ve olası etkenler üzerine odaklanılmıştır. Ancak, psikiyatrik bozukluklarda tanı ve tedavi süreçlerine beyin görüntüleme yöntemlerinin rutin olarak dahil olması için henüz erken olduğu düşünülmektedir.

Psikiyatrik çalışmalarda kullanılan beyin görüntüleme yöntemleri çoğun-lukla dokuların anatomik olarak incelenmesine yardımcı olan kesitsel ağırlık-lı yöntemlerdir. Araştırmalarda başlangıçta bilgisayarlı tomografi (BT) kulla-nılmış, daha sonra ağırlıklı olarak manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tercih edilmiştir. Günümüzdeki araştırmalarda yönelim fizyolojik doku özel-liklerinin görüntülenmesi amacıyla işlevsel görüntüleme yöntemleri olan fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fMRG), perfüzyon MRG (p-MRG), difüzyon tensor görüntüleme (DTG), manyetik rezonans spektrosko-pi (MRS), tek foton emisyon tomografisi (SPECT), pozitron emisyon tomog-rafi (PET), manyetik ensefalografiye (MEG) kaymaktadır. Bu yöntemler ile beyin kan akımı dağılımı ve metabolizması indirekt yollardan ölçülebilir.[1,2] Gelişmekte olan moleküler görüntülemede ise nöroreseptor seviyesinde

B

335 PSİKİYATRİ VE RADYOLOJİK GÖRÜNTÜLEME


görüntüleme, nörotransmiter sentezi ve transportu aşamalarında görüntü-leme ile veri elde edilmesi amaçlanmaktadır.

Bu gözden geçirme makalesinde psikiyatrik hastalıklarda kullanılan te-mel görüntüleme teknikleri, mekanizmaları, kullanılagelen algoritma ve endikasyonlar ile sınırlılıkları genel bir çerçeve içerisinde ele alınmıştır. Ça-lışmalarda kullanılmış yöntemlerle ilgili görsel ve akılda kalıcı olabilmesi bakımından, radyolojik uygulama alanları ile ilgili açıklamalı bir tablo su-nulmuştur (Tablo.1.). Yazıda, psikiyatrik bozukluklardaki radyolojik görüntü-lemeye ilişkin bulgular Pubmed veri tabanı ve çeşitli yerel kaynaklar tarana-rak araştırılmıştır. Çok geniş bir veri havuzu değerlendirildikten sonra genel bir şablon ile psikiyatri ve radyoloji arasında rehberlik edebilecek özet bir algoritma, sonuç bölümünde sunulmuştur.

Psikiyatrik Bozukluklara Yol Açan Genel Tıbbi Durumlarda Ekstrakraniyal Görüntüleme Bu bölümde diğer laboratuvar veriler ile de ipuçlarını bulabileceğimiz, teda-vi edildiğinde neden oldukları psikiyatrik belirtilerin ortadan kalkacağı ekstrakranial kökenli bazı organik hastalıklar ele alınacaktır. Örneğin, tiroid patolojilerinde psikiyatrik belirtilere sıkça rastlanmaktadır. Hipotiroidi olgu-larda somatizasyon, obsesif kompulsif bozukluk, anksiyete, fobik anksiyete, paranoid düşünce gibi psikiyatrik belirtilerin görülebildiği bilinmektedir.[3] Tiroid bezinin az çalışması gibi çok çalışması da anormal (tirotoksik ensefalopati gibi) psikiyatrik bulgular ile kendini gösterebilir.[4] Tiroid bezi-nin üzerinde yerleşmiş olan paratiroid bezlerinin işlev bozuklukları da zihin-sel bulanıklık, dengesizlik ve depresif belirtilerle ile sıkça birliktelik göster-mektedir.[5,6]

Periferik organlardaki bozuklukların psikiyatrik tablolara yol açmasına bir başka örnek obstruktif uyku apnesi sendromudur. Obstrüktif uyku apnesinde, hava yolunda daralmaya yol açan patoloji görüntüleme ile orta-ya konup tedavi edildiğinde psikiyatrik patolojinin de ortadan kalkması beklenmektedir.[7] Psikiyatrik belirtiler pek çok vitamin eksikliğinde de göz-lenmektedir. B12 vitamin eksikliği subakut kombine spinal spinoserebellar dejenerasyona yol açar. Bu dejenerasyon MRG ile tam olarak (spinal kord posterior tabanında T2 hiperintens alanlar) gösterilebilir.[8-10]

Adrenal korteks hiperfonksiyonuna neden olan patolojiler (hiperplazi, adenoma), salgıladıkları hormon ya da ürünler ile santral sinir sistemi üzeri-ne etki ederek psikiyatrik belirtilere neden olabilrler. Hiperkortizolemi, hipokampus ve bazı kortikal bölgeler için toksik bir durumdur ve depresyon ya da demans gibi psikopatolojilerin gelişmesinde rol oynayabilir.[11] Panik

YILDIRIM 336


ataklar adrenal medüller kaynaklı lezyonların ilk belirtisi olabilir.[12,13] Steroidlerin fazla salgılanması kadar azalmış olması da depresyon başta olmak üzere çeşitli psikiyatrik belirtiler ile birlikte görülebilmektedir.[13]

Psikomotor retardasyon, depersonalizasyon ve bilinç değişiklikleri ile depresif belirtiler ve anksiyete hipoglisemi, diyabet ve pankreatit gibi çok sık rastlanan diğer bazı endokrin hastalıkların fiziksel belirtileri görülmeden aylar önce ortaya çıkıp uzun süre devam edebilir.[14-16] Biyokimyasal anormallikler sergileyen bu hastalıklara ilişkin bulgular radyolojik olarak da görüntülenebilir. Akciğer kanseri gibi bazı ekstrakranial tümörlerden salınan paraneoplastik maddeler ensefalopatik etki göstererek psikiyatrik bulgular ortaya çıkarabilir.[17,18] Bu hastalıklarda da yine şüphe üzerine teşhis, bi-yopsi rehberliği ve tedavi kontrolünde radyolojik görüntüleme esastır.

Psikiyatrik rahatsızlıklarda özellikle tipik görünümde olmayan olgularda psikiyatrik belirtiler altta yatan endokrin hastalık veya sistemik bulgu veren paraneoplastik sendromların bir yansıması olabileceğinden görüntüleme spektrumu genişletilmelidir. Sonuçta, zaman zaman organik bulgulardan daha önce ortaya çıkan bu psikiyatrik bulgular altta yatan hastalığın erken tanısı için de kullanılmış olacaktır.

İntrakranial Lezyonlarda Psikiyatrik Görüntüleme Modern görüntüleme teknikleri gelişmeden çok önce beyin içi yer kaplayıcı lezyonların ve diğer bazı yapısal patolojilerin psikiyatrik belirtilere neden olduğu bilinmekteydi. Yer kaplayıcı lezyonlar, beyinde işgal ettikleri bölgeye bağlı olarak kişilik değişiklikleri, duygulanım bozuklukları ve entelektüel işlevlerde dezorganizasyon gibi durumlara yol açabilirler.[19] Yer kaplayıcı lezyonu olan hastaların en az yarısında psikiyatrik belirtilere rastlanılmakta, hatta % 18 oranında olguda hastalığın ilk belirtisi olarak psikiyatrik davranış değişiklikleri ortaya çıkmaktadır.[20]

Düzenli takip edilen veya tedavi altındaki psikiyatri hastalarında yapılan postmortem çalışmalarda %3.5-5 oranında beyinde bir lezyon tespit edil-miştir. Bu oran genel toplumda saptanan oran ile aynıdır. Yer kaplayıcı lez-yonu olan hastaların %15-20’sinde başlangıç belirtisi olarak mental durum değişiklikleri ortaya çıkabilir.[20] Bunlar dikkat, bellek, duygulanım, kişilik, somut düşünce, konfüzyon gibi yüksek kortikal işlevlerdir. Tek bir epileptik nöbet, günlük ilgi ve aktivitelerin değişmesi, yüksek frekanslı sesleri işite-meme gibi belirtiler hekimi yer kaplayıcı lezyon açısından şüphelendirmeli-dir.[19,20] Bu olgularda merkezlere göre sırası değişebilmekle birlikte kont-rastlı MRG veya BT yöntemlerinin kullanılması şüpheli durumları açığa çıka-rır.



Tablo.1. Radyolojide, Psikiyatrik Hastalıkların Görüntülenmesinde Kullanılan ve Gelecekte Daha Fazla Katkıda Bulunması Beklenen İleri Düzey Yöntemler ve Başlıca Özellikleri [1,24,142] Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG)

Bu yöntem için konvansiyonel (T1, T2 ile rutin kontrastlı MRG) sekanslar ile başlayan algoritma daha ayrıntılı olarak devam ettirilebilir. Dinamik kontrastlı MRG incelemeler, MR-Anjiografi MR-Perfüzyon (MRP), MR-Spektroskopi (MRS) MR-Difüzyon (DAG-Difüzyon Ağırlıklı Görüntüleme) Difüzyon Tensor Görüntüleme ve Traktografi Duyarlılık Ağırlıklı Görüntüleme (Susceptibility Weighted Imaging, SWI), Manyetik Transfer Görüntüleme (Magnetization Transfer Imaging, MTI)

Bilgisayarlı Tomografi (BT)

Multidedektör BT teknolojisi ile lokal lezyonların cerrahi veya radyoterapi ile ablasyonuna rehberlik ve nörostimülasyon tedavilerinde submilimetrik düzeyde hesaplar ile navigasyon gibi gelişmiş uygulamalar yakın gelecekde standart rutine girmesi beklenen özelliklerdendir. Bu modalite ile, BT-anjiografi, yüksek rezolüsyonlu üç boyutlu görüntüleme ve MRG’nin kontrendike olduğu olgularda BT-perfüzyon mümkündür.

Pozitron emisyon tomografi/Bilgisayarlı Tomografi (PET/BT)

Bu sistemlerde PET ve BT sistem füzyone olarak bir arada olup her iki modalite görüntüleri ayrı ayrı ya da bileşik olarak elde edilebilmektedir. Bu yöntem de anatomik kesitsel ve fonksiyonel aktivite verisi sunmaktadır. Bu metod sayesinde epileptik odağı diğer yöntemlerle saptanamayan epilepsi olgularında ve daha diğer birçok bozuklukta gelişen beyin metabolizma değişiklikleri araştırılabilir. Yeni sistemlerde artık PET/MRG’nin de füzyonu ile anato-mik ve fizyolojik görüntülerin çok daha yüksek rezolüsyonlu olarak elde edilebilmesi ve preoperatif konsultasyonu mümkün olmaktadır.

Magnetoensefalografi

Bu sistemde, aksiyon potansiyelleri ve patolojinin lokalizas-yonu ile görüntüleme mümkündür. Spontan-uyarılmış beyin dalgalarını ölçüp, magnetik olarak da lokalize etmesi sayesinde EEG, klinik muayene ve zaman zaman da kesitsel incelemelerden daha duyarlı olacak şekilde başarılı epilepsi cerrahisine eşlik eden güncel ve yeni bir modalite olarak bilinmektedir

Konvansiyonel kesitsel inceleme metodları ile intrakranial yer kaplayan

bir kitle lezyonu tespit edilebilir. Bununla birlikte önemli olan belirtinin neye

YILDIRIM 338


bağlı geliştiğini de anlayabilmektdir. Çünkü, yer kaplayıcı lezyon ile psikiyat-rik belirtilerin ilişkisi, direkt birincil tümörün invazyonuna bağlı olabileceği gibi, ödem ve yer kaplayıcı özellik nedeni ile artmış kafa içi basıncına da ikincil gelişmiş olabilir.[20,21] Psikiyatrik belirti veren yer kaplayıcı lezyonla-rın çoğunun frontal, temporal, limbik loblarda olduğu görülmektedir.[21,22] Frontal lezyonlarda inhibisyonun kalkması ile irritabilite ve yargılama bozuk-luğu görülebileceği gibi girişim azlığı ve nörolojik bulgular da ortaya çıkabi-lir. Sağ frontal ventral bölge lezyonları, dezinhibe davranışlara daha sık yol açarken; dorsolateral prefrontal korteks lezyonları daha sık olarak apati, ilgisizlik ve psikomotor retardasyon ile ilişkili bulunmuştur.[21] Temporal lob lezyonlarında sıklıkla kompleks parsiyel (bilinç bozukluğu, tekrarlayıcı psikomotor ve otonomik hareketler ile karakterize) ve basit parsiyel (koku ve tat halüsinasyonları, deja vu, korku hissi ile belirli) epilepsi nöbetlerine rastlanmaktadır. Temporolimbik bölge lezyonlarının ise; olasılıkla hipokampus, forniks, mamiller cisimcik, mamillotalamik demet, anteriyor talamik nükleus, singulat girus, parahipokampal girus ve insular korteks gibi limbik ve paralimbik yapıların etkilenmesine bağlı olarak psikotik bozukluk-lar ile birlikteliğinin daha sık olduğu bildirilmektedir.[22,23] Beyindeki lez-yonlar sıklıkla psikiyatrik tablolara yol açmakla birlikte, pariyetal ve oksipital lob lezyonlarında ise psikiyatrik bozuklukların eşlik etme olasılığı yüksek değildir.[23]

BT ile sadece lezyon lokalizasyonu mümkün iken; MRG ve fonksiyonel teknikler ile kitlenin ayırıcı tanısı yapılabilir ve cerrahi-medikal tedaviye de yön verici olacak şekilde çok yararlı bilgiler elde edilebilir. PET/BT, PET/MRG, SPECT incelemeleri ile tümöral metabolik aktivite ayırt edilebilir. Bu lokali-zasyonun DTG ile incelenmesi, lezyonun ödem-invazyon-infiltrasyon etkisi ile ortaya çıkan sinir traktı deformasyonlarını ortaya çıkarabilecek yeni bir inceleme metodudur.[21] Yine kitle lezyonu ve psikiyatrik bulguları uyumlu değil ise, mevcut psikiyatrik bozukluğa eşlik eden diğer olası anomaliler de; kitleye ilaveten bulunabileceğinden aynı seansda radyolojik anatomi incele-nerek araştırılabilir.[25]

Psikiyatrik Bozukluklarda Beyin Görüntülemesi

Psikotik Bozukluklar

Şizofreni spektrum bozukluğu bulunan olguların bazı beyin işlevlerinde ve yapılarında değişmeler olduğu gösterilmiştir.[26-34] Bu alanda en çok temporal ve frontal lobların hücresel, moleküler ve yapısal patolojileri üze-rinde çalışılmıştır.[29]



MRG sırasında belli bölgelerdeki bazı metabolitlerin (kolin, N-asetil aspartat (NAA), kreatinin, laktik asit, lipit gibi) yoğunlukları ölçülebilir.[35] Bu işlem, araştırılan normal ya da anormal bir odağın, kitlelerin metabolit içe-rikleri hakkında bilgi vererek; inflamatuar, enfeksiyoz, neoplastik lezyonların ayırımını mümkün kılabilir.[35,36] Bu metabolit dengelerinin psikotik hasta-lıklar grubunda bozulduğuna dair çok sayıda çalışma yapılmıştır.[35-45]

Kronik şizofreni hastalarının temporal loblarında NAA düzeylerinin azal-dığı gösterilmiştir.[36] Ayrıca, şizofreni olgularında beynin asimetrik yapı-sında bir bozulma olduğu, bunun da özellikle sol temporal lobdaki hacim kaybından kaynaklandığı bildirilmiştir[37,38] Ancak, şizofreninin temporal lobla ilişkili nörobiyolojik kökeni henüz açıklığa kavuşturulamamıştır.

MRS beynin nörokimyasal yapısı hakkında bilgiler vermektedir.[39,40] Bu yöntemin şizofreni çalışmalarında kullanılmaya başlanması, şizofreni hasta-larında beynin önemli molekülleri olan nörotransmitterler ve biyoenerjik moleküllerin ölçülmesine olanak sağlamıştır.[41,42] Şizofreni olguları ile kontrol gruplarının karşılaştırıldığı temporal bölge 1H-MRS çalışmalarında çelişkili sonuçlar elde edilmiştir. Nasrallah ve arkadaşları şizofrenide NAA/kolin ve NAA/kreatin oranlarının sağ lobda azalmış, sol lobda ise nor-mal olduğunu bulmuşlardır.[43-45] Bartha ve arkadaşları sol temporal lobda hiçbir metabolit düzeyinin kontrol grubundan farklı olmadığını bildirmişler-dir.[26,46] Genel bir değerlendirme yapılacak olursa, yapılan çalışmalar temporal loblarda NAA seviyelerinin azaldığını göstermektedir.[47]

Şizofreni olgularında yapılan beyin görüntüleme calışmalarından elde edilen en tutarlı bulgu bu hastalıkta toplam beyin hacminde, kortikal gri cevher hacminde azalma ve lateral ventrikul hacminde artma olmasıdır.[48] Şizofrenide beynin değişik bölgeleri arasındaki bağlantı bozukluğunun, süregelen patolojinin esas kaynağı olduğu da öne sürülmüştür.[49] Ayrıca şizofreninin glial hücrelerin intrauterin göçünün bozukluğu ile ilişkili olabile-ceği de öne sürüldüğünden ve korpus kallosumun gelişimi de nöronal gö-çün önemli basamaklarından olduğu için, şizofrenide korpus kallozumu özellikle konu edinmiş ve araştırmış çok sayıda beyin görüntüleme çalışma-sı bulunmaktadır.[49,50] Korpus kallozum, korteksten kaynaklanan uyaran-ları her iki hemisfer arasında ileterek beynin motor, duyusal ve bilişsel per-formansını arttıran ve beyaz cevherden ibaret bir yapıdır.[51]

Konvansiyonel MRG sekanslarından farklı olarak difüzyon görüntüleme, mikromoleküler düzeydeki serbest suyun çevreye doğru yaptığı difüzyon hareketini görüntüleyebilir.[52] Beyinde bu hareket sinir liflerine paralel yöne doğru daha kolay iken, sinir liflerinin aksına dik trasede serbest su hareketi kısıtlanır. Üç boyutlu gönderilen tensör gradientleri ile beyaz cev-her yolaklarında meydana gelen difüzyon kısıtlılık derecesinden, sinir lifleri

YILDIRIM 340


ve fiberlerini gösteren traktografi haritaları elde edilebilir.[53,54] Bu difüz-yon traktografi görüntüleme (DTG) verileri hem niteliksel olarak değerlendi-rilebilir hem de niceliksel bazı ölçümler ile anormal gelişimler daha gözle görünmeden tespit edilebilir. Bu niceliksel ölçümler ile fraksiyonel anizotropi (FA) veya Apparent Diffusion Coefficient (ADC) isimleri verilen ve temel amacı meydana gelen difüzyon kısıtlılığındaki asimetri veya defor-masyon derecesinden yola çıkarak liflerin hasar ya da anatomi haritasını oluşturmaktır.[53,54] Özellikle DTG ve MRS ile yapılan çalışmalar, şizofreni hastalarında özellikle de korpus kallozum nöronal içeriğinin azalmış oldu-ğunu ve her iki hemisfer arasındaki frontotemporal yolaklarda NAA (bir nöronal belirteç) içeriğinin azalmış olduğunu göstermiştir.[55] Bu çalışma-larda konvansiyonel sekans bulguları normal olarak ifade edilmiş olmakla birlikte, gelişmiş beyin görüntüleme teknikleri uygulandığında mikro yapısal anormalliklerin bile ortaya çıkarılabildiği görülmektedir.[54-59]

Bilişim alanında bahsedilen bu gelişmeler sayesinde şizofreni hastaları-nın bir kısmına tanı yalnızca bilgisayar yardımı ile konulabilmektedir. Şizof-reni spektrumundaki hastalarda saptanan bu görüntüleme bulguları; bu hastaların intrauterin dönemde başlayan, beyin gelişim ve işleyişinde hem erken hem de geç dönemde sapmaların bulunduğunu ve şizofreninin patofizyolojisini aydınlatmak için daha çok fonksiyonel ve moleküler görün-tüleme teknolojisindeki gelişmelere ihtiyaç olduğunu göstermektedir.

Affektif Bozukluklar

Emosyonel davranışlar üzerinde amigdala, hipokampus ve ilgili tüm limbik sistemin etkili olduğu bilinmektedir.[61] Son 15 yılda nöroanatomi teknikle-rindeki gelişmeler ile birlikte, radyolojik olarak aksonal taşıyıcı basamakla-rında da görüntüleme imkanı doğmuş ve ventral striatum, amigdala, prefrontal korteks bağlantıları ve ilişkileri işlevsel olarak da incelenebilmiş-tir.[61] Süreç içinde ventromedial prefrontal korteksde yerleşimli bir lezyo-nun duygusal bir uyarana karşı hipotalamik-periaquaduktal yanıtın otomatik olarak değişmesine neden olduğu saptanmıştır.[61] Bu süreçte rol oynayan prefrontal korteksden hipotalamusa veya peraquaduktal cevhere uzanan çok sayıda yolağın varlığı DTG metodu ile ortaya konmuştur.[62]

Önemli yeti yitimlerine neden olan majör depresyon ve bipolar bozuklu-ğun etiyopatolojisi net olarak bilinmemektedir. Nöroradyolojik olarak kortikostriatotalamik döngüye yerleşen veya bu döngüde iletişimi engelle-yen, orbitomedial prefrontal korteks ile ilişkili lezyonu (tümöral, enfeksiyoz, inflamatuar veya çok faktörlü) olan organik patolojisi bulunan olgularda major depresyon dönemleri normal sağlıklı gruptan veya diğer lokalizas-yonlarda intrakranial patolojisi olan olgulardan daha fazla görülmekte-



dir.[63,64] Major depresyonlu hastalarda yapılan volumetrik çalışmalarda medial prefrontal ağ ve limbik yapılarda hacmin azaldığı bildirilmiştir.[65]

İleri yaşlarda majör depresyon gelişmiş olgularda, daha erken yaşta dep-resyonu başlamış olgulara göre serebrovasküler problem sıklığı daha fazla-dır.[66,67] Ayrıca major depresyon olsun, bipolar bozukluk olsun afektif bozukluklarda psikotik sanrıların varlığında lateral ventriküllerde, atrofinin sekonder bir göstergesi olacak şekilde genişleme görülmüştür.[68,69]

Affektif bozukluk olgularında en belirgin hacim değişikliği korpus kallosum genusu hemen inferioru hizasındaki anterior singulat girusda görülen hacim azalmasıdır.[70] Bu hacim azalması özellikle ailesel affektif bozukluk öyküsü bulunan olgularda belirgindir.[71] Ayrıca orbitofrontal-hipokampal-parahipokampal lokalizasyonlarda gri cevher hacminin affektif bozukluklarda azaldığını gösteren çalışmalar mevcuttur.[72,73]

Amigdalanın hacminin değerlendirildiği çalışmalarda tutarlı bir bulgu saptanamamıştır. Kimi erişkin hastalarda sağlıklı kontrol grubuna göre amigdala hacminin büyük, kimilerinde ise küçük olduğu saptanmıştır.[66,74-76] Pediatrik bipolar bozukluğu olan hastalarda ise tutarlı biçimde amigdalanın küçük olduğu bildirilmektedir.

İstatistiksel olarak anlamlı düzeyde hacim azalması saptanan affektif bo-zukluklu olgularda histopatolojik olarak nöronal olmayan hücrelerde artış (gliozis), sinaptik ilişki sıklığında azalmanın geliştiği, ve perinöronal oligodendrositlerde küçülme olduğu saptanmıştır.[77-81] Bu histopatolojik göstergeler ile uyumlu olarak, MRS ile yapılmış çalışmalarda major depres-yonlu olgularda, glutamat-glutamin zirve seviyesinde azalma olduğu göz-lenmiştir. Bu azalma postmortem çalışmalarda en belirgin olarak prefrontal kortekste kayıp şeklinde kendini göstermiştir.[82,83]

Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB)

DEHB başlıca hiperaktivite, dürtü kontrol bozukluğu ve dikkat eksikliği ile karakterize, patofizyolojisi yoğun araştırma konusu olan bir bozukluktur. DEHB çocuklarda en sık görülen psikiyatrik bozukluklardan birisidir.[60,84] Çocukluk çağında DEHB tanısı almış bireylerin %30-50’inde erişkin döne-minde de belirtiler devam eder.[60] Bugüne kadar DEHB olan cocuklarda yapılan birçok çalışmada, toplam beyin hacminde, otistik olguların aksine azalma olduğu gösterilmiştir.[60] Bazı çalışmalarda hacim azalmasının, tüm beyni değil sadece sağ frontal ve hemen retrokallosal paryetal alanı ilgilen-dirdiğinden bahsedilmiştir.[86,87]

YILDIRIM 342


Şekil.1. Çok Dedektörlü Sistemler, Çok Dedektörlü Çift Tüplü (64x2) Sistemler (a. Üç-boyutlu intra-kranial arteryel bilgisayarlı tomografi anjiografi ile ana vasküler yapılar, çok net değerlendirilebilmektedir. b,c Bir önceki olgu ile benzer parametrelerde elde edilmiş görüntüde, takıl-mış ventriküloperitoneal şantların izdüşümü ve trasesi net olarak değerlendirilebilmektedir. d. Parkinson’lu bir olguda, kafatası ön yarısının sanal ortamda kesilmesi ile elde edilen görüntüde, yerleş-tirilmiş nörostimülatör elektrotları izlenmektedir.)

fMRG çalışmalarında da DEHB olan cocukların prefrontal korteks, ante-rior singulat korteks ve striatum aktivasyonunda, normal kontrol grubuna göre sinyal artışı izlenmiştir.[87-90] Nükleer tıpta tek foton emülsiyon ile yapılmış bazı çalışmalarda da normalden sapma gösteren ve genellikle de frontal-serebellar artış tarzında beyin kan akımı farklılıklarının metilfenidat tedavisi sonrasında düzelme gösterdiği görülmüştür.[91,92] DEHB bulunan ve öğrenme güçlüğü ile gelen olgularda fMRG ile gösterilmiş olan bazal



ganglia etkinliğindeki azalmanın tedavi sonucu düzeldiği ve klinik durumla korelasyon gösterdiği bulunmuştur.[93] Reseptör bazında bilgi alınabilen özellikli SPECT çalışmaları ile bazal gangliada dopamin taşıyıcı yoğunluğunun tedavi sonrasında azaldığı ve subsellüler düzeyde de nor-male dönüşün gösterilebileceği anlaşılmıştır.[93]

Tüm bu çalışmalar ile DEHB bulunan olgularda frontostriato-talamik de-vre bütünlüğü, serebellar işlevler ve dopaminerjik yolak işlevlerinin anormal olduğunu ve tedavi ile anlamlı düzelme kaydedildiği görülmüştür.

Otistik Bozukluk

Otizmin tanımlanmasından günümüze kadar geçen süre içinde otizmde gerek nöroanatomik bozuklukları, gerekse patofizyolojiyi araştırmaya yöne-lik çok sayıda yapısal ve işlevsel beyin görüntüleme çalışması yapılmıştır. Yapısal beyin görüntüleme çalışmalarında başta frontal, temporal ve pariet-al loblarda olmak üzere hem gri hem de beyaz cevher hacminde artışla, toplam beyin hacminde artış saptanmış ve bu bulgunun gelişimin erken dönemlerinde nöron ağlarında oluşan yaygın bir bozukluğa işaret ettiği düşünülmüştür.[94-95]. İşlevsel beyin görüntüleme çalışmalarında ise dil ve sosyal biliş alanında işlev gösteren temporal lob ve amigdalada etkinlik farklılıkları saptanmıştır.[94-101] Otizmi bulunan olgularda süperior tem-poral girus boyunca kan akımının azaldığını ve de işitsel uyaranlara karşı tempora lobda beklenen aktivitenin hem geciktiğini hem de fMRG’de am-plitüdünün azaldığını gösteren çalışmalar mevcuttur.[94-101] Çeşitli çalışmalarda serebral hacim artışları bildirilmesine karşın bazı çalışmalarda özellikle duyusal ve duygusal uyaranların işlemlendiği ventromedial ve su-perior temporal bölge, singulat girus ve superior temporal sulkus bölgele-rinde de gri cevher hacminde azalma olduğu belirtilmiştir.[102,103]

Otistik bozukluklu olgularda çalışmalar çok geniş bir spektrumda yapılmıştır. Bu çalışmalardan birinde hastalıktan etkilenen pediatrik olguların ebeveynlerinin amigdolahipokampal hacimlerin artmış olduğu belirlenmiştir.[104] Otizmi olan hastalarda yapılan bazı çalışmalarda dil kullanımı sırasında meydana gelen serebral kan akımı değişikliklerin normal populasyona göre farklılıklar gösterdiği saptanmıştır.[105,106] Otistik olgu-larda, işitsel veri işleme düzeneğinin test edildiği serebral fonksiyonel MRG çalışmalarında; sol posterior insular bölge aktivitesinin daha az meydana geldiği, aksine sağ Wernicke homologunun daha çok aktiviteye eşlik ettiği tespit edilmiştir. Bu veriler, duygusal bileşenin otistik bireylerde konuşmaya neden daha az eşlik ettiğini ve anlamlandırmanın neden farklı olduğunu anlayabilmek açısından nörofizyolojik araştırmalara bir kapı aralamıştır. [107] Otizmi olan çocuk, ergen ve erişkinlerde yapılan insan yüzünü ayırt

YILDIRIM 344


etme ve yüz ifadelerini işlemleme ödevleri sırasında gelişen beyin etkinliğin-in sağlıklı kişilerden farklı olduğu ensefalografik, fMRG çalışmaları ile tespit edilmiştir.[83-84]. İlginç olarak bazı çalışmalarda ise, motor aktivasyon sırasında, fMRG ile serebellar işlevlerin de artış gösterdiği dikkati çekmiştir.[108]

Doğrudan beyin metabolizmasını araştıran farklı çalışmalarda tutarsız sonuçlar elde edilmiş olmasına karşın, MRS kullanılmış bazı araştırmalarda, otizmde NAA yoğunluğunun hipokampus-amigdala ve serebellum seviye-sinde yükselmiş olduğu belirlenmiştir.[109,110] Bu yoğunluk artımı volüme-trik çalışmalarda bahsedilen hacim artışının glial nonspesifik proliferasyon-dan ziyade, birbirleri ile başarılı bir iletişim ağı kuramayan nöronal bir çoğalmanın göstergesidir. PET ile serotonin sentez kapasitesinin değerlendirildiği bir çalışmada, otistik olgularda bu kapasitenin çok daha yoğun ve uzun süreli olduğu ifade edilmiştir.[111]

Bu genel ve daha yaygın, belki de popüler çalışma alanlarının dışında da, otizm ile ilgili daha bir çok konuda çalışmalar yapılmıştır. Mekanizma tüm bu yaygın çalışmalarda benzer tarzda olmakla birlikte; hasta grupları ve araştırılan hedef noktalar ile kullanılan metodlar küçük farklılıklar göster-mektedir. Bu çalışmaların birinde, psikiyatrik değerlendirmelerde saldırgan olarak tarif edilmiş olgularda; medial temporal loblarda floro-deoksi-glukoz (FDG) affinitesinin daha düşük olduğu tespit edilmiştir.[112] Artmış nöronal belirteçlere (hacim artışı, NAA artışı gibi) rağmen FDG tutulumunun azalmış olması çelişkili olup, yoğun hücresel birikime rağmen azalmış fonksiyonun (daha az glikoz ihtiyacı nedeni ile yansıyan) indirekt bir göstergesidir. Olgu sunumu ya da araştırma makalesi şeklinde yayınlanmış çalışmalar konjenital enzim eksiklikleri, metabolik ya da idiopatik serebral hastalıklar ve sistemik hastalıklarda semptomların başlangıç şekli veya seyrinin ağırlıklı olarak psi-kiyatrik bir tablo çerçevesinde olduğunu bildirmektedir.[113-116] Sadece bir özgül hastalık ile (ansefalomiyelit, epilepsi, araknoid kist, Wilson hastalığı gibi) psikoz arasında bağlantı kuran ve sadece bu konuya odaklanmış geniş araştırma ve derleme çalışmaları da bulunmaktır.[117-124]

Tüm bu ayrıntılı veriler ile sıklıkla temporal bölge odaklı anormallikler saptanmasına karşın otizm için patofizyolojinin aydınlatılmasına yönelik DTG ile moleküler görüntüleme bazlı ve daha geniş örneklem üzerine yürütülen çalışmalara gerek olduğu anlaşılmaktadır.

Güncel Yöntemler ve Gelişmeler Günümüzde, özellikle de beyni kapsayan nöroradyolojik çalışmalarda gerektiğinde MRG, BT, PET/BT modaliteleri arasında geçiş yapmak sözkonu-



sudur. Bununla birlikte artık temel hedef multiparametrik görüntüleme ile hasta radyoloji ünitesini terketmeden patolojiyi bulmaya yönelik tüm ince-lemelerin uygulanabilmesi için protokoller geliştirmektir. Bu işlemler gere-kirse anestezi eşliğinde yapılabilir. Ayrıca çok hızlı BT sistemleri ile tarama artık 1 (bir) saniyenin altında gerçekleştirilebileceğinden, işbirliği yapmayan olgularda en azından belirgin veya acil bir intrakranial patolojiyi kısa za-manda dışlamak mümkün hale gelmiştir.. Bu modalitelerin hepsinde de hastaların gantry denilen silindir, yarı uçları açık bir tüpün içerisinde bir süre kalmaları, endike olduğunda oral-intravenöz kontrastı kabul etmeleri gerek-lidir.

Bilgisayarlı Tomografi

BT teknolojisindeki gelişmeler sayesinde, saniyeden daha kısa sürelerde görüntüleme şansı yakalanabildiğinden; işbirliğinde güçlük yaşanan olguların, ajite ve uyumsuz psikiyatrik hastalıkların ekstrakranial bölgelerinin taranması ve işlemleri sorunsuz tamamlanabilmektedir. Bunun yanısıra, bu sistem çok yüksek kalitede görüntüler elde edilip, özel yazılım ve donanımlar kullanılarak görüntüleme rehberliğinde navigasyon sistemleri ile yapılan operasyonlar, stereotaksik müdahalelere ve katater implantlarının uygulanmasını olası kılmıştır. [125-126]

Tablo.2. Bilgisayarlı Tomografi (BT) Teknolojisindeki Değişim ve Temel Kullanım Alanları [20,21] Yıl BT özelliği Temel kullanımı 1980’ler Tek dedektörlü spiral, tek tüplü

sistemler İntrakranial yer kaplayan lezyon, kanamayı dışlamak için

2000’ler Multidedektörlü, çift tüplü sistem-ler

İşbirliği yapmayan hastalarda bir saniyede, intrakranial lezyon (ka-nama, enfeksiyon, inflamasyon, kitle) dışlamak; MRG kontrendike olgularda kranial perfüzyon BT ile anormal kanlanma örüntüsüne sahip odağın lokalizasyonu müm-kün olacaktır

Yüksek frekanslı uyaranlar ile talamusun ventral intermediat nükleusu-

nun uyarılması 1990’lardan bu yana bilinen bir tedavi şekli olup özellikle de belirgin titreme ile seyreden Parkinsonyan hastalıkların tedavisinde kullanılagelmiştir.[125-133] Bu sistemler ile submilimetrik çözünürlük çok hassas simetrilerin takibini, üç boyutlu dijital ortamlarda ölçümünü, takibini

YILDIRIM 346


mümkün kılmıştır (Şekil.1). Daha yoğun çekim gerektiren perfüzyon-BT gibi prosedürlerde maruz kalınan radyasyon daha fazla olduğundan ancak MRG’nin kontrendike bulunduğu olgularda kullanılması uygundur. BT sis-temlerindeki gelişmeler endikasyon sınırlarında genişlemeye olanak vermiştir (Tablo.2).

Manyetik Rezonans Görüntüleme

BT’de çok hızlı dinamik inceleme yapabilen sistemlerin geliştirilmesine para-lel olarak MRG’de de teknikler hızla gelişmiş ve revize edilmiştir. Konvansi-yonel MRG sekanslarına ilaveten çok sayıda alt modalite ile, değişik hastalık gruplarının anatomik-fonksiyonel etiopatogenezine kadar inilebilmektedir (Tablo.3). Tabii ki MRG sistemlerindeki bu hızlı gelişmelerin de, özellikli değerlendirme oluşturma kapasitesine sahip personel, yazılım ve donanıma sahip olması gereklidir (Şekil.2).

PET/BT, PET/MRG ve Diğer Moleküler Görüntüleme Yöntemleri

Son yıllarda yapılan çalışmalar, nöral progenitör hücrelerin in-vivo tespitinin de mümkün olabileceğini göstermiştir.[134] Yakın gelecekte genetik tedavi-nin etkileri bu sayede takip edebilebilecektir (134). Moleküler nörogörüntüleme alanındaki çalışmalardan nöromediatör, taşıyıcı gen ve reseptör düzeyinde elde edilen bilgiler biyolojik psikiyatri alanındaki sorula-rın da cevaplanabileceği beklentisini doğurmuştur.[135,136]

PET/BT ve daha yeni yeni rutin kullanıma girmesi beklenen PET/MRG, Alzheimer tipi demansın erken saptanması, epilepsinin kaynaklandığı odağın belirlenmesi, bu grup hastalıklarda yapılan medikal ve cerrahi teda-vilerin etkinliğinin değerlendirmesinde kullanılan, moleküler bazlı inceleme modalitesidir. Bu sistemlerde hastanın çekim sırasında bekletildiği kabin olan gantry ünitesi ikili olup; biri anatomik oryantasyonu sağlayan BT kesiti alırken, diğeri hastaya intravenöz enjekte edilmiş radyoaktif FDG’nin (floro-deoksiglukoz) dokulardaki tutulumunu tespit eder (Şekil.3). Bu sırada elde edilen veriler kesitsel olarak üst üste bindirilir.

Tümöral lezyonlarda, malign ya da benign tarzda; inflamatuar lezyonlar-da ise aktif ya da inaktif tarzda FDG aktivitelerinin tam olarak anatomik oryantasyonu sağlanmış olur.[137] PET teknolojisindeki gelişmeler o kadar süratlidir ki; görüntüleme artık reseptör boyutuna ulaşmıştır. Konuşma, bellek ve öğrenme gibi bilişsel işlevler; araştırılan reseptörlerin yaygınlığı, aktivitesi, miktarı ve serebral dağılımı ortaya çıkarılarak normalden sapmalar saptanabilir.[138-140]



Şekil.2. Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) ve Bu Modalitede Kullanılan İleri Metodlar (a) Üç boyutlu görüntüler üzerinden fonksiyonel MRG ve difüzyon tensör görüntüleme birleşimi. b) Anormal beyaz cevher alanından elde edilmiş metabolit sinyallerini belirten MRG ile elde edilmiş spektroskopi grafiği. c) Renklendirilmiş fraksiyonel anizotropi haritaları üzerinden sinir yolaklarının trasesini gösteren difüzyon traktografi görüntüleme. d) Beynin veya beyinde yer kaplayan bir lezyonun beslenme örüntüsünü ortaya koyan, duyarlılık bazlı dinamik kontrastlı MRG ile elde edilen perfüzyon haritaları e) Metabolitleri renklendirerek global bir bakı ile bu metabolitlerin dağılımları hakkında fikir veren spektroskopi metabolit haritası)

PET’de metabolik olarak tespit edilebilen parametreler gün geçtikçe

artmakta ve FDG dışındaki hammaddelerin de rutin kullanıma müsaade edecek tarzda geliştirilmesine çalışılmaktadır.[138] Metabolik bu metodun dışında, yapılan ve nörotransmitter-reseptör düzeyindeki değişiklikleri de göstermeyi ve sellüler düzeyde tedavi yanıtını takip edebilmeyi mümkün kılacağı düşünülen moleküler-genetik tipde radyolojik görüntüleme araştırmaları, henüz deney safhasındadır.[136,137] Dünyada moleküler

YILDIRIM 348


görüntüleme multidisipliner yaklaşım (radyoloji, nükleer tıp, biyoloji, mo-leküler biyoloji, fizik mühendisi, biyokimyacı) gerektiren özel ve yeni bir branş olma yolunda yol almış olmasına karşın ülkemizde bu konu ile ilgili araştırmalar kısıtlıdır. Tüm bu metabolik ya da moleküler görüntüleme yöntemlerinin anatomik-fizyolojik-metabolik-moleküler değişiklikler hakkında elde ettiği veriler birbirinden farklılıklar göstermektedir. Bu farklılıklar Şekil.4’de gösterilmiştir.

Şekil.3. PET/BT Sistemi(a) Cihaz, kesitsel modalite konfigrasyonuna sahip olmakla birlikte iki gantry (biri BT, diğeri PET ile ilgili) varlığı dikkati çekmektedir. Füzyone modalite yaygın olarak BT olmakla birlikte 2008’den itibaren (radyasyon dozunun azaltılması bakımından) PET/MRG füzyonu yaygınlaştırılmaya çalışılmaktadır. b) Epileptik bir olguda, ataktan saniyeler sonra alınmış bir kranial PET/BT aksial füzyon görüntüsünde, sağ temporal aktivite artışı epileptojenik foküsü lokalize etmektedir.)

Magnetoansefalografi (MEG)

Anatomik olarak yüksek çözünürlüklü görüntüleri EEG verileri ile birleştiren magnetoensefalografi (MEG), dinamik beyin fonksiyonlarını başarı ile test edip görüntüleyebilir. Bu sayede, çok karmaşık bir nöral ağın bozukluk gösterdiği odak net olarak saptanabilir. Öyle ki bu yöntem ile tek bir bölge veya tek bir hücre kümesi tarafından üretilen aksiyon potansiyelleri değerlendirilebilir (Şekil 5). Bu sayede spesifik etkili ilaçların lokal nöronal etkileri de araştırılabilir.[141,142] Son zamanlarda kullanıma giren bu teknik, ayrıntılı bir veri sunumuna rağmen, beklendiği kadar hızla yayılmamış, ülkemizde hala rutin kullanıma girmemiştir.

Ancak unutmamak gerekir ki; şu ana kadar bahsedilen çok çeşitlli görüntüleme yöntemlerinin uygulanması süresince, özellikle psikiyatrik hastalarda yaratabileceği endişe hali hem komplikasyonlara hem de elde edilen veriler işlevsel beyin görüntüleme çalışmalarında bilgi kirliliğine ne-den olabilir. Bu nedenle endişeli hastalar, klostrofobili olgular ya da gerçek-



ten de tanısı bilinen psikiyatrik hastalar; gerekirse konsultasyon yapılarak, refakatçi-danışman-güvenlik gibi yardımcı ekiple birlikte radyolojik işlemlere alınmalıdırlar.[143]

Tablo.3. Rutinde Sık Kullanılan MRG Sekansları ile Güncel MRG Uygulamalarında Psikiyatrik Bakış Açısı ile Problem Çözümüne Katkıda Bulunulabilecek Noktalar [2,49,53,113]MRG metodlar Açıklama Psikiyatrik açıdan kullanım Konvansiyonel se-kanslar (T1, T2, yağ baskılı sekanslar, dinamik incelemeler)

Yüksek rezolüsyonlu anatomik bilgi edinme imkanı. Dinamik inceleme modaliteleri ile lezyonla-rın kontrastlanma paternleri ortaya konula-bilir.

İntrakranial normal ve anormal oluşumlar, BT’den daha yüksek duyarlılıkla tespit edilebilirler. Ayrıca MRG ile sinir sistemi lezyonlarında ayırıcı tanıya gitmek daha kolaydır.

MR-Anjiografi Ana damarların görüntü-lenmesi

Kontrastlı ve kontrastsız olarak yapılabilir. Kontrastsız yapılma imkanı, koordine ve koopere olamayan olgularda hastaya enjeksiyon yapılmadan vasküler anatomiyi görüntülemeye yarar.

Magnetizasyon transfer görüntüleme

Bir çeşit çıkarma işlemi ile zemin sinyallerini, özellik-le anormal olanları ve sonradan gelişenleri, daha belirginleştirir.

Bu sayede anormal ancak hala konvansiyonel sekanslarda ortaya çıkmamış kontrast tutu-lum odakları erkenden tespit edilebilir.

MR-spektroskopi Beyinde geniş bir alanın, bir lezyonun ya da çevre-sinin metobolit içeriğini saptama imkanı sunar.

Bu yöntemle, anatomik bir görüntü anomalisine yol açma-dan, nöral parankim metabolit içeriği tespit edilebilir. Birçok psikiyatrik bozukluk ile ilgili yapılmış ve metabolit konsant-rasyonlarının değişik lokalizas-yonlarda normal populasyondan farklılıklar gös-terdiğini belirten çalışmalar bulunmaktadır.

MR-perfüzyon Serebral alanlarda kan-lanma farklılıklarını deği-şik haritalar halinde relatif olarak sunan bir yöntem-dir. Burada rCBV (relatif

Bu yöntem ile malign tümörler benign olanlardan, malignitede medikal-cerrahi tedavi veya radyoterapinin etkinliği, rezidü-nüks ayırımı mümkün olabilir.

YILDIRIM 350


serebral kan volümü), rCBF (relatif serebral kan akımı), MTT (ortalama geçiş süresi), TTP (zirve düzeye varış süresi) ile kanlanma haritaları oluş-turularak gerçekten anatomi korunduğu halde kan havuzu değiş-miş odakların tespiti mümkün olmaktadır.

MR-difüzyon Mikromoleküler düzeyde su moleküllerinin hareke-tini ve hareket kısıtlılıkla-rını tespit eden bir metoddur.

İskemik lezyonların akut ya da kronik doğada olup olmadığını, kitlesel lezyonların sellülerite derecesini tespit eden bir metoddur. Bu şekilde kortikal yerleşimli lezyonların da difüz-yon kısıtlılığı tespit edilip, displazi-kortikal kitle ayırımı yapılabilir.

Difüzyon tensör görüntüleme-traktografi

Difüzyon gradient gücü-nü ve uygulanan gradient yönlerini değiştirerek, özel yazılımlarla sinir liflerinin yönelimlerini belirlemeye yarayan bir tekniktir.

Bu yöntem ile alışılmış inceleme yöntemleri ile normal değerlen-dirilmiş olmasına rağmen sinir fiberleri ve yolakları afferent ve efferent lif ayırımı da yapılarak saptanabilir. DTG teknolojisi ile bilinç bozukluklarının etiopatogenezini aydınlatabile-cek ilerlemeler kaydedilmiştir.

SWI (susceptibility weighted imaging-yüksek duyarlılıkla görüntüleme)

Beyin parankimi içerisin-de gelişmiş anormal odakları bilinen ve rutin-de kullanılan seknaslarda ortaya çıkmadan çok daha erkenden tespit eden bir modalitedir.

Normal beyin parankimi içeri-sinde gelişmiş kalsifik ya da hemorajik odakları, çok küçük boyutlu oldukları halde erken-den tespit etmek çok önemlidir. Bu sekans ile inceleme; amiloid anjiopati veya hipertansif ensefalopati ya da bazal ganglion kalsifikasyonu gibi patolojileri, migren gibi hastalık-larda kognitif fonksiyonları etkileyebilecek organik patoloji-lerin erkenden tespit edilmesini sağlayacaktır.



Şekil.4. Kesitsel Ağırlıklı İncelemeler, Metabolik Bilgi Veren Metodlar ve Moleküler Görüntüleme Yöntemlerinin Verimlilik Dereceleri İle İlgili Karşılaştırmalı Şablon

Şekil.5. Magnetoansefalografi (Bu sistemde, aksiyon potansiyellerinin ölçülmesi ve manyetik olarak da patolojinin yerleşiminin saptanması sayesinde görüntüleme ile işlev değerlendirmesi aynı anda ve yüksek doğrulukta müm-kün olmaktadır.)

Sonuç Beyin görüntüleme tekniklerinde antomo-morfolojik ve işlevsel bilgiler sunan kesitsel radyolojik görüntülemenin yanında, moleküler görüntüleme teknolojisindeki ilerlemeler sayesinde psikiyatrik bozukluklar olarak yansı-yan nörofizyolojik anormalliklerin saptanması ve takibi mümkün olmuştur. Önemli olan bu yöntemlerden hangisinin, ne oranda kullanılabilir olduğunu bilmektir. Çok karmaşık bir bilgi yığını içinden bilinmesi gereken yapılacak incelemenin araştırdığımız hastalığın patofizyolojisinde hangi noktaları

YILDIRIM 352


aydınlatacağıdır. Psikiyatri klinik uygulamasında ise radyolojik görüntüle-menin hedefi her hastalığa özgü bulguları tespit ederek ayırıcı tanıyı sağla-mak olmalıdır. Bu konuda belki de her servise uygun çeşitli algoritma şab-lonları düzenlemek sözkonusu olabilir (Şekil.6). Radyolojik yöntemlerin be-lirli organik patolojileri psikiyatrik tanılardan ayırt etmede işe yarar olduğu açıktır. Bunun ötesinde psikiyatrik tanıların radyolojik bulgularla desteklen-mesi ya da ayırt edilmesi için henüz çok erken olmakla birlikte gelişmeler bu aşamanın da yakın bir gelecekte mümkün olduğunu göstermektedir.

Şekil.6. Psikiyatride, Radyolojik Olarak Uygulanabilecek Basit Algoritmayı İşaret Eden, Pratik ve Uygulanması Mümkün Bir Şema Örneği [5,19,45]

Kaynaklar 1. Vyas NS, Patel NH, Nijran KS, Al-Nahhas A, Puri BK. Can PET/CT imaging advance our

understanding of the neurobiology of schizophrenia? Nucl Med Commun 2010; 31:91-93.

2. Shenton ME, Dickey CC, Frumin M, McCarley RW. A review of MRI findings in schizophrenia. Schizophr Res 2001; 49:1-52.

3. Placidi GP, Boldrini M, Patronelli A, Fiore E, Chiovato L, Perugi G et al. Prevalence of psychiatric disorders in thyroid diseased patients. Neuropsychobiology 1998; 38:222-225.

Psikiyatrik Olgularda Radyolojik inceleme

Esasları

Altta yatan organik bir patoloji şüphesi

yok

İntrakranial organik bir lezyon şüphesi

var

Metabolik‐sistemik bir hastalık şüphesi

var

Mikroyapısal özelliklerinDTG, MRS, perfüzyon‐MRG ile ayrıntılı olarak incelenmesi, gerekli olgularda fonksiyonel MRG ile haritalama , volümetrik hesaplama

önerilir.

BT veya MRG ile intrakranial yer kaplayan kitle lezyonu, iskemi, hidrosefali, kanama, enfeksiyon veya diffüz parankimal hastalık

dışlanması gereklidir.

Endokrinolojik ve diğer metabolik belirteçlerin (tiroid fonksiyon testleri vb.) değerlendirilmesi ve

eşlik eden sistemik patoloji tedavi edildik‐ten sonra tekrar değer‐

lendirme gereklidir.



4. Brownlie BE, Rae AM, Walshe JW, Wells JE. Psychoses associated with thyrotoxicosis-thyrotoxic psychosis: a report of 18 cases, with statistical analysis of incidence. Eur J Endocrinol 2000; 142:438-444.

5. Pollard AJ, Prendergast M, al-Hammouri F, Rayner PH, Shaw NJ. Different types of pseudohypoparathyroidism in the same family with an unusual psychiatric presentation of the index case. Arch Dis Child 1994; 70:99-102.

6. Furukawa T. Periodic psychosis associated with pseudo-pseudohypoparathyroidism. J Nerv Ment Dis 1991; 179:637-638.

7. McCall WV, Kimball J, Boggs N, Lasater B, D'Agostino RB Jr, Rosenquist PB. Prevalence and prediction of primary sleep disorders in a clinical trial of depressed patients with insomnia. J Clin Sleep Med 2009; 15: 454-458.

8. Coppen A, Swade C, Jones SA, Armstrong RA, Blair JA, Leeming RJ: Depression and tetrahydrobiopterin: the folate connection. J Affect Disord 1989; 16:103-107.

9. Bottiglieri T, Hyland K, Laundy M, Godfrey P, Carney MW, Toone BK et al. Folate deficiency, biopterin and monoamine metabolism in depression. Psychol Med 1992; 22:871–876.

10. Abou-Saleh MT, Chuing-A-On KO. Folate and vitamin B12 in eating disorders. Br J Psychiatry 1987; 150:133.

11. Schüle C, Baghai TC, Eser D, Rupprecht R. Hypothalamic-pituitary-adrenocortical system dysregulation and new treatment strategies in depression. Expert Rev Neurother 2009; 9:1005-1019.

12. Kiraly SJ, Ancill RJ, Dimitrova G. The relationship of endogenous cortisol to psychiatric disorder: a review. Can J Psychiatry 1997; 42:415-420.

13. Devaris DP, Mehlman I. Psychiatric presentations of endocrine and metabolic disorders. Primary Care 1979;6:245.

14. Roy M, Collier B, Roy A. Excess of depressive symptoms and life events among diabetics. Compr Psychiatry 1994; 35:129-131.

15. Rovet JF, Ehrlich RM, Hoppe M. Specific intellectual deficits in children with early onset diabetes mellitus. Child Dev 1988; 59:226-234.

16. Schuster MM, Iber FL. Psychosis with pancreatitis: a frequent occurrence infrequently recognized. Arch Intern Med 1965;116:228-233.

17. Ahern GL, O’Conner M, Dalmau J, Coleman A, Posner JB, Schomer DL, et al. Paraneoplastic temporal lobe epilepsy with testicular neoplasm and atypical amnesia. Neurology 1994; 44:1270-1274.

18. Alamowitch S, Graus F, Uchuya M, Rene R, Bescansa E, Delattre JY. Limbic encephalitis and small cell lung cancer. Clinical and immunological features. Brain 1997; 120:923-928.

19. Feinstein A, Ron M. A longitudinal study of psychosis due to general medical (neurological) condition: establishing predictive and construct validity. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1998; 10:448-452.

20. Manes FF, Robinson RG. Neuropsychiatric aspect of brain tumors. In Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of Psychiatry, 7th ed. (Eds BJ Sadock, VA Sadock):253-261. Philadelphia, Lippincott Williams &Wilkins, 2000.

21. Shenton ME, Wible CG, McCarley RW. A review of magnetic resonance imaging studies of brain abnormalities in schizophrenia. In Brain Imaging in Clinical Psychiatry (Eds K Krishnan, P Doraiswamy):297-380. New York, Marcel Dekker Inc, 1997.

YILDIRIM 354


22. Henn FA, Braus DF. Structural neuroimaging in schizophrenia. An integrative view of neuromorphology. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 1999; 249 (Suppl 4):48-56.

23. Wong AH, Van Tol HH. Schizophrenia: from phenomenology to neurobiology. Neurosci Biobehav Rev 2003; 27:269-306.

24. Nasrallah HA, Skinner TE, Schmalbrock P, Robitaille PM. Proton magnetic resonance spectroscopy (1H MRS) of the hippocampal formation in schizophrenia: a pilot study. Br J Psychiatry 1994; 165: 481-485.

25. Fukuzako H, Takeuchi K, Hokazono Y, Fukuzako T, Yamada K, Hashiguchi T et al. Proton magnetic resonance spectroscopy of the left medial temporal and frontal lobes in chronic schizophrenia: preliminary report. Psychiatry Res 1995; 61:193-200.

26. Bartha R, al-Semaan YM, Williamson PC, Drost DJ, Malla AK, Carr TJ et al. A short echo proton magnetic resonance spectroscopy study of the left mesial-temporal lobe in first-onset schizophrenic patients. Biol Psychiatry 1999; 45:1403-1411.

27. Abbott C, Bustillo J. What have we learned from proton magnetic resonance spectroscopy about schizophrenia? A critical update. Curr Opin Psychiatry 2006; 19:135-139.

28. Keller A, Castellanos FX, Vaituzis AC, Jeffries NO, Giedd JN, Rapoport JL. Progressive loss of cerebellar volume in childhood-onset schizophrenia. Am J Psychiatry 2003; 160:128-133.

29. Rapoport JL, Giedd JN, Blumenthal J, Hamburger S, Jeffries N, Fernandez T et al. Progressive cortical change during adolescence in childhood-onset schizophrenia. A longitudinal magnetic resonance imaging study. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:649-654.

30. Stephan KE, Baldeweg T, Friston KJ. Synaptic plasticity and dysconnection in schizophrenia. Biol Psychiatry 2006; 59:929-939.

31. Friston KJ. The disconnection hypothesis. Schizophr Res 1998; 30:115-125. 32. Crow TJ. Schizophrenia as a transcallosal misconnection syndrome. Schizophr Res

1998; 30:111-114. 33. Allen G, Courchesne E. Differential effects of developmental cerebellar abnormality

on cognitive and motor functions in the cerebellum: an fMRI study of autism. Am J Psychiatry 2003; 160:262-273.

34. Aylward EH, Minshew NJ, Goldstein G, Honeycutt NA, Augustine AM, Yates KO et al. MRI volumes of amygdala and hippocampus in non-mentally retarded autistic adolescents and adults. Neurology 1999; 53:2145–2150.

35. Steen RG, Hamer RM, Lieberman JA. Measurement of brain metabolites by 1H magnetic resonance spectroscopy in patients with schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Neuropsychopharmacology 2005; 30:1949-1962.

36. Maton BM, Kuzniecky RI. Proton MRS. N-acetyl aspartate, creatine, and choline. Adv Neurol 2000; 83:253-259.

37. Wong AH, Van Tol HH. Schizophrenia: from phenomenology to neurobiology. Neurosci Biobehav Rev 2003; 27:269-306.

38. DeLisi LE, Hoff AL, Neale C, Kushner M. Asymmetries in the superior temporal lobe in male and female first-episode schizophrenic patients: measures of the planum temporale and superior temporal gyrus by MRI. Schizophr Res 1994; 12:19-28.

39. Maher BA, Manschreck TC, Yurgelun-Todd DA, Tsuang MT. Hemispheric asymmetry of frontal and temporal gray matter and age of onset in schizophrenia. Biol Psychiatry 1998; 44:413-417.



40. Vance ALA, Velakoulis D, Maruff P, Wood SJ, Desmond P, Pantelis C. Magnetic resonance spectroscopy and schizophrenia: what have we learnt? Aust NZJ Psychiatry 2000; 34:14-25.

41. Wood SJ, Berger BE, Wellard RM, Proffitt T, McConchie M, Velakoulis D et al. 1H-MRS investigation of the medial temporal lobe in antipsychotic-naïve and early-treated first episode psychosis. Schizophr Res 2008; 102:363-370.

42. İncesu, L. Proton MR-Spektroskopi ve kraniyal patolojilerde klinik uygulamalar. Tanı-sal ve Girişimsel Radyoloji 1998; 4:305-311.

43. Nasrallah HA, Skinner TE, Schmalbrock P, Robitaille PM. Proton magnetic resonance spectroscopy (1H MRS) of the hippocampal formation in schizophrenia: a pilot study. Br J Psychiatry 1994; 165:481-485.

44. Cecil KM, Lenkinski RE, Gur RE, Gur RC. Proton magnetic resonance spectroscopy in the frontal and temporal lobes of neuroleptic naive patients with schizophrenia. Neuropsychopharmacology 1999; 20:131-140.

45. Rowland L, Bustillo JR, Lauriello J. Proton magnetic resonance spectroscopy (H-MRS) studies of schizophrenia. Semin Clin Neuropsychiatry 2001; 6:121-130.

46. Deicken RF, Johnson C, Pegues M. Proton magnetic resonance spectroscopy of the human brain in schizophrenia. Rev Neurosci 2000; 11:147-158.

47. Abbott C, Bustillo J. What have we learned from proton magnetic resonance spectroscopy about schizophrenia? A critical update. Curr Opin Psychiatry 2006; 19:135-139.

48. Gogtay N, Sporn A, Clasen LS, Nugent TF 3rd, Greenstein D, Nicolson R et al. Comparison of progressive cortical gray matter loss in childhood-onset schizophrenia with that in childhood-onset atypical psychoses. Arch Gen Psychiatry 2004; 61:17-22.

49. Kubicki M, Park H, Westin CF, Nestor PG, Mulkern RV, Maier SE et al. DTI and MTR abnormalities in schizophrenia: analysis of white matter integrity. Neuroimage 2005; 26:1109-1118.

50. Stephan KE, Baldeweg T, Friston KJ. Synaptic plasticity and dysconnection in schizophrenia. Biol Psychiatry 2006; 59:929-939.

51. Pisani F, Bianchi ME, Scarano A, Viola P, Volante E, Faienza C. Clinical features in subjects with congenital anomalies of the corpus callosum. Acta Biomed Ateneo Parmense 2000; 71:497-502.

52. Basser PJ, Mattiello J, LeBihan D. Estimation of the effective self-diffusion tensor from the NMR spin echo. J Magn Reson B 1994; 103:247.

53. Kanaan RA, Shergill SS, Barker GJ, Catani M, Ng VW, Howard R et al. Tract-specific anisotropy measurements in diffusion tensor imaging. Psychiatry Res 2006; 146:73-82.

54. Jones DK, Catani M, Pierpaoli C, Reeves SJ, Shergill SS, O'Sullivan M et al. Age effects on diffusion tensor magnetic resonance imaging tractography measures of frontal cortex connections in schizophrenia. Hum Brain Mapp 2005; 27:230-238.

55. Huang H, Zhang J, Jiang H, Wakana S, Poetscher L, Miller MI et al. DTI tractography based parcellation of white matter: application to the mid-sagittal morphology of corpus callosum. Neuroimage 2005; 26:195-205.

56. Crow TJ. Schizophrenia as a transcallosal misconnection syndrome. Schizophr Res 1998;30:111–114.

YILDIRIM 356


57. Lim KO, Hedehus M, Moseley M, de Crespigny A, Sullivan EV, Pfefferbaum A. Compromised white matter tract integrity in schizophrenia inferred from diffusion tensor imaging. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:367-374.

58. Buchsbaum MS, Friedman J, Buchsbaum BR, Chu KW, Hazlett EA, Newmark R et al. Diffusion tensor imaging in schizophrenia. Biol Psychiatry 2006; 60:1181-1187.

59. Foong J, Symms MR, Barker GJ, Maier M, Woermann FG, Miller DH et al. Neuropathological abnormalities in schizophrenia: evidence from magnetization transfer imaging. Brain 2001; 124:882-892.

60. Berquin PC, Giedd JN, Jacobsen LK, Hamburger SD, Krain AL, Rapoport JL et al.Cerebellum in attention-deficit hyperactivity disorder: a morphometric MRI study. Neurology 1998; 50:1087-1093.

61. Damasio AR, Tranel D, Damasio H. Individuals with sociopathic behavior caused by frontal damage fail to respond autonomically to social stimuli. Behav Brain Res 1990; 41:81-94.

62. Critchley HD, Mathias CJ, Josephs O, O’Doherty J, Zanini S, Dewar BK et al. Human cingulate cortex and autonomic control: converging neuroimaging and clinical evidence. Brain 2003; 126:2139-2152.

63. Folstein MF, Robinson R, Folstein S, McHugh PR. Depression and neurological disorders. New treatment opportunities for elderly depressed patients. J Affect Disord 1985; Suppl 1:S11-S14.

64. Drevets WC, Gadde K, Krishnan KRR. Neuroimaging studies of mood disorder. In: Neurobiology of Mental Illness, 2nd ed. (Eds DS Charney, EJ Nestler): 461-480. New York, Oxford University Press, 2004.

65. Drevets WC, Ongur D, Price JL. Neuroimaging abnormalities in the subgenual prefrontal cortex: implications for the pathophysiology of familial mood disorders. Mol Psychiatry 1998; 3:220-226.

66. Drevets WC, Ryan N, Bogers W, Birmaher B, Axelson D, Dahl R. Subgenual prefrontal cortex volume decreased in healthy humans at high familial risk for mood disorders. Soc Neurosci Abs 2004; 799:18.

67. Drevets WC, Savitz J, Trimble M. The subgenual anterior cingulate cortex in mood disorders. CNS Spectr 2008; 13:663-681.

68. Coryell W, Nopoulos P, Drevets W, Wilson T, Andreasen NC. Subgenual prefrontal cortex volumes in major depressive disorder and schizophrenia: diagnostic specificity and prognostic implications. Am J Psychiatry 2005; 162:1706-1712.

69. MacFall JR, Payne ME, Provenzale JE, Krishnan KR. Medial orbital frontal lesions in late-onset depression. Biol Psychiatry 2001; 49:803-806.

70. Botteron KN, Raichle ME, Drevets WC, Heath AC, Todd RD. Volumetric reduction in left subgenual prefrontal cortex in early-onset depression. Biol Psychiatry 2002; 51:342-344.

71. Hirayasu Y, Shenton ME, Salisbury DF, Kwon JS, Wible CG, Fischer IA et al. Subgenual cingulate cortex volume in first-episode psychosis. Am J Psychiatry 1999; 156: 1091-1093.

72. Lyoo IK, Kim MJ, Stoll AL, Demopulos CM, Parow AM, Dager SR et al. Frontal lobe gray matter density decreases in bipolar I disorder. Biol Psychiatry 2004; 55: 648-651.

73. Nugent AC, Milham MP, Bain EE, Mah L, Cannon DM, Marrett S et al. Cortical abnormalities in bipolar disorder investigated with MRI and voxel-based morphometry. Neuroimage 2006; 30: 485-497.



74. Vythilingam M, Heim C, Newport J, Miller AH, Anderson E, Bronen R et al. Childhood trauma associated with smaller hippocampal volume in women with major depression. Am J Psychiatry 2002; 159:2072-2080.

75. Sheline YI, Barch DM, Donnelly JM, Ollinger JM, Snyder AZ, Mintun MA. Increased amygdala response to masked emotional faces in depressed subjects resolves with antidepressant treatment: an fMRI study. Biol Psychiatry 2001; 50: 651-658.

76. Husain MM, McDonald WM, Doraiswamy PM, Figiel GS, Na C, Escalona PR et al. A magnetic resonance imaging study of putamen nuclei in major depression. Psychiatry Res 1991; 40:95-99.

77. Krishnan KR, Doraiswamy PM, Lurie SN, Figiel GS, Husain MM, Boyko OB et al. Pituitary size in depression. J Clin Endocrinol Metabol 1991; 72:256-259.

78. Baumann BDP, Krell D, Diekmann S, Leschinger A, Stauch R, Wurthman C et al. Reduced volume of limbic system-affiliated basal ganglia in mood disorders: preliminary data from a post mortem study. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1999; 11:71–78.

79. Rajkowska G, Miguel-Hidalgo JJ, Wei J, Dilley G, Pittman SD, Meltzer HY et al. Morphometric evidence for neuronal and glial prefrontal cell pathology in major depression. Biol Psychiatry 1999; 45:1085–1098.

80. Vostrikov VM, Uranova NA, Orlovskaya DD. Deficit of perineuronal oligodendrocytes in the prefrontal cortex in schizophrenia and mood disorders. Schizophr Res 2007; 94:273–280.

81. Uranova N, Orlovskaya D, Vikhreva O, Zimina I, Kolomeets N, Vostrikov V et al. Electron microscopy of oligodendroglia in severe mental illness. Brain Res Bull 2001; 55:597–610.

82. Sanacora G, Mason GF, Rothman DL, Behar KL, Hyder F, Petroff OA et al. Reduced cortical gamma-aminobutyric acid levels in depressed patients determined by pro-ton magnetic resonance spectroscopy. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1043–1047.

83. Hasler G, Van Der Veen JW, Tumonis T, Meyers N, Shen J, Drevets WC. Reduced prefrontal glutamate/glutamine and gamma-aminobutyric acid levels in major depression determined using proton magnetic resonance spectroscopy. Arch Gen Psychiatry 2007; 64:193–200.

84. Castellanos FX, Lee PP, Sharp W, Jeffries NO, Greenstein DK, Clasen LS et al. Developmental trajectories of brain volume abnormalities in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder. JAMA 2002; 288:1740-1748.

85. Filipek PA, Semrud-Clikeman M, Steingard RJ, Renshaw PF, Kennedy DN, Biederman J et al. Volumetric MRI analysis comparing subjects having attention-deficit hyperactivity disorder with normal controls. Neurology 1997; 48:589-601.

86. Casey BJ, Castellanos FX, Giedd JN, Marsh WL, Hamburger SD, Schubert AB et al. Implication of right frontostriatal circuitry in response inhibition and attention-deficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 36:374-383.

87. Durston S, Tottenham NT, Thomas KM, Davidson MC, Eigsti IM, Yihong Y et al. Differential patterns of striatal activation in young children with and without ADHD. Biol Psychiatry 2003; 53:871-878.

88. Schultz RT, Gauthier I, Klin A, Fulbright RK, Anderson AW, Volkmar F et al. Abnormal ventral temporal cortical activity during face discrimination among individuals with autism and Asperger syndrome. Arch Gen Psychiatry 2000; 57:331-340.

YILDIRIM 358


89. Tamm L, Menon V, Ringel J, Reiss AL. Event-related FMRI evidence of frontotemporal involvement in aberrant response inhibition and task switching in attentiondeficit/hyperactivity disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004; 43:1430-1440.

90. Oner O, Aysev A, Kucuk O, Ibis E. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olan cocuklarda metilfenidat oncesi ve sonrası SPECT goruntulemesi. Cocuk ve Genclik Ruh Sağlığı Dergisi 2000; 7:153-159.

91. Öç Yıldız O. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda SPECT ve EEG bulguları. uzmanlık tezi. Kocaeli Universitesi Tıp Fakultesi Cocuk 2004. Ruh Sağlığı ve Hastalık-ları Anabilim Dalı, Kocaeli.

92. Shafritz KM, Marchione KE, Gore JC, Shaywitz SE, Shaywitz BA. The effects of methylphenidate on neural systems of attention in attention deficit hyperactivity disorder. Am J Psychiatry 2004; 161:1990-1997.

93. Cheon KA, Ryu YH, Kim YK, Namkoong K, Kim CH, Lee JD.Dopamine transporter density in the basal ganglia assessed with [123I]IPT SPET in children with attention deficit hyperactivity disorder. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003; 30:306-311.

94. Piven J, Arndt S, Bailey J, Havercamp S, Andreasen NC, Palmer P. An MRI study of brain size in autism. Am J Psychiatry 1995; 152:1145-1149.

95. Allen G, Courchesne E. Differential effects of developmental cerebellar abnormality on cognitive and motor functions in the cerebellum: an fMRI study of autism. Am J Psychiatry 2003; 160:262-273.

96. Aylward EH, Minshew NJ, Goldstein G, Honeycutt NA, Augustine AM, Yates KO et al. MRI volumes of amygdala and hippocampus in non-mentally retarded autistic adolescents and adults. Neurology 1999; 53:2145-2150.

97. Aylward EH, Minshew NJ, Field K, Sparks BF, Singh N. Effects of age on brain volume and head circumference in autism. Neurology 2002; 59:175-183.

98. Barnea-Goraly N, Kwon H, Menon V, Eliez S, Lotspeich L, Reiss AL. White matter structure in autism: Preliminary evidence from diffusion tensor imaging. Biol Psychiatry 2004; 55:323-326.

99. Baron-Cohen S, Leslie AM, Frith U. Does the autistic child have a ‘theory of mind’?. Cognition 1985; 21:37-46.

100. Baron-Cohen S, Jolliffe T, Mortimore C, Robertson M. Another advanced test of theory of mind: evidence from very high functioning adults with autism or asperger syndrome. J Child Psychol Psychiatry, 1997; 38:813-822.

101. Kwon H, Ow AW, Pedatella KE, Lotspeich LJ, Reiss AL. Voxel-based morphometry elucidates structural neuroanatomy of highfunctioning autism and Asperger syndrome. Dev Med Child Neurol 2004; 46:760-764.

102. McAlonan GM, Cheung V Cheung C, Suckling J, Lam GY, Tai KS et al. Mapping the brain in autism. A voxel-based MRI study of volumetric differences and intercorrelations in autism. Brain 2005; 128:268-276.

103. Rojas DC, Smith JA, Benkers TL, Camou SL, Reite ML, Rogers SJ. Hippocampus and amygdala volumes in parents of children with autistic disorder. Am J Psychiatry 2004; 161:2038-2044.

104. Zilbovicius M, Boddaert N, Belin P, Poline JB, Remy P, Mangin JF et al. Temporal lobe dysfunction in childhood autism: a PET study. Positron emission tomography. Am J Psychiatry 2000; 157:1988-1993.



105. Zilbovicius M, Garreau B, Tzourio N, Mazoyer B, Bruck B, Martinot JL et al. Regional cerebral blood flow in childhood autism: a SPECT study. Am J Psychiatry 1992; 149:924-930.

106. Kjelgaard MM, Tager-Flusberg H. An investigation of language impairment in autism: implications for genetic subgroups. Lang Cogn Process 2001;16:287–308.

107. Schulz KP, Newcorn JH, Fan J, Tang CY, Halperin JM. Brain activation gradients in ventrolateral prefrontal cortex related to persistence of ADHD in adolescent boys. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005; 44:47-54.

108. Baron-Cohen S, Ring HA, Wheelwright S, Bullmore ET, Brammer MJ, Simmons A et al. Social intelligence in the normal and autistic brain: an fMRI study. Eur J Neurosci 1999, 11:1891-1898.

109. Allen G, Courchesne E. Differential effects of developmental cerebellar abnormality on cognitive and motor functions in the cerebellum: an fMRI study of autism. Am J Psychiatry 2003;160:262-273.

110. Hisaoka S, Harada M, Nishitani H, Mori K. Regional magnetic resonance spectroscopy of the brain in autistic individuals. Neuroradiology 2001; 43:496-498.

111. Otsuka H, Harada M, Mori K, Hisaoka S, Nishitani H. Brain metabolites in the hippocampus-amygdala region and cerebellum in autism: an 1H-MR spectroscopy study. Neuroradiology 1999; 41:517-519.

112. Chugani DC, Muzik O, Behen M, Rothermel R, Janisse JJ et al. Developmental changes in brain serotonin synthesis capacity in autistic and nonautistic children. Ann Neurol 1999; 45:287-295.

113. Seidenwurm D, Pounds TR, Globus A, Valk PE. Abnormal temporal lobe metabolism in violent subjects: correlation of imaging and neuropsychiatric findings. AJNR Am J Neuroradiol 1997; 18:625-631.

114. Sevin C, Aubourg P, Cartier N. Enzyme, cell and genebased therapies for metachromatic leukodystrophy. J Inherit Metab Dis 2007; 30:175-183.

115. Tufan AE. Arilsülfataz A eksikliğinin psikiyatrik bulgularla ilişkisi. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 2004; 11:31-39.

116. Balslev T, Cortez MA, Blaser SI, Haslam RH. Recurrent seizures in metachromatic leukodystrophy. Pediatr Neurol 1997; 17:150-154.

117. Cameron CL, Kang PB, Burns TM, Darras BT, Jones HR. Multifocal slowing of nerve conduction in metachromatic leukodystrophy. Muscle Nerve 2004; 29:531-536.

118. Nasr JT, Andriola MR, Coyle PK. ADEM: literature review and case report of acute psycosis presentation. Pediatr Neurol 2000; 22:8-18.

119. Adachi N, Onuma T, Nishiwaki S, Murauchi S, Akanuma N, Ishida S et al. Inter-ictal and post-ictal psychosis in frontal lobe epilepsy:a retrospective comparison with psychoses in temporal lobe epilepsy. Seizure 2000; 9:328-335.

120. Adachi N, Hara T, Oana Y, Matsuura M, Okubo Y, Akanuma N et al. Difference in age of onset of psychosis between epilepsy and schizophrenia. Epilepsy Res 2008; 78:201-206.

121. Lanczik M, Fritze J, Classen W , Ihl R, Maurer K. Schizophrenia-like psychosis associated with an arachnoid cyst visualized by mapping of EEG and P300. Psychiatry Res 1989; 29:421-423.

122. Krzyaowski J, Koziarski A, Wejroch A, Delimat L, Podgórski JK. A case of schizophrenia-like psychosis in a patient with arachnoid cyst. Neurol Neurochir Pol 1998; 32:433-440.

YILDIRIM 360


123. Wong CW, Ko SF, Wai YY. Arachnoid cyst of the lateral ventricle manifesting positional psychosis. Neurosurgery 1993; 32:841-843.

124. Schoen RE, Sternlieb I. Clinical aspects of Wilson disease. Am J Gastroenterol 1990; 85:1453-1457.

125. Frey KA, Minoshima S, Kuhl DE. Neurochemical imaging of Alzheimer's disease and other degenerative dementias. J Nucl Med, 1998; 42:166-178.

126. Benabid AL, Pollak P, Gervason C, Hoffmann D, Gao DM, Hommel M et al. Long-term suppression of tremor by chronic stimulation of the ventral intermediate thalamic nucleus. Lancet 1991; 337:403-406.

127. Limousin P, Pollak P, Benazzouz A, Hoffmann D, Le Bas JF, Broussolle E et al. Effect of parkinsonian signs and symptoms of bilateral subthalamic nucleus stimulation. Lancet 1995; 345:91-95.

128. Landi A, Parolin M, Piolti R, Antonini A, Grimaldi M, Crespi M et al. Deep brain stimulation for the treatment of Parkinson’s disease: the experience of the Neurosurgical Department in Monza. Neurol Sci 2003; 24 (suppl 1):S43-S44.

129. Loher TJ, Burgunder JM, Pohle T, Weber S, Sommerhalder R, Krauss JK. Long-term pallidal deep brain stimulation in patients with advanced Parkinson disease: 1-year follow-up study. J Neurosurg 2002; 96:844-853.

130. Welter ML, Houeto JL, Tezenas du Montcel S, Mesnage V, Bonnet AM, Pillon B et al. Clinical predictive factors of subthalamic stimulation in Parkinson’s disease. Brain 2002; 125:575-583.

131. Bonneville F, Welter ML, Elie C, du Montcel ST, Hasboun D, Menuel C et al. Parkinson disease, brain volumes, and subthalamic nucleus stimulation. Neurology 2005;64:1598-1604.

132. Lee JY, Kondziolka D. Thalamic deep brain stimulation for management of essential tremor. J Neurosurg 2005;103:400-403.

133. Lyons KE, Pahwa R. Deep brain stimulation and essential tremor. J Clin Neurophysiol 2004; 21:2–5.

134. Zhang Z, Deng L, Bai F, Shi Y, Yu H, Yuan Y et al. Alteration of resting brain function by genetic variation in angiotensin converting enzyme in amnestic-type mild cognitive impairment of Chinese Han. Behav Brain Res 2010; 208:619-625.

135. Schwartz PH, Bryant PJ, Fuja TJ, Su H, O'Dowd DK, Klassen H.Isolation and characterization of neural progenitor cells from post-mortem human cortex. J Neurosci Res 2003; 74:838-851.

136. Massoud TF, Singh A, Gambhir SS. Noninvasive molecular neuroimaging using reporter genes: part I, principles revisited. AJNR Am J Neuroradiol. 2008; 29:229-234.

137. Poduslo JF, Wengenack TM, Curran GL, Wisniewski T, Sigurdsson EM, Macura SI ert al. Molecular targeting of Alzheimer's amyloid plaques for contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Neurobiol Dis 2002; 11:315-329.

138. Berti V, Osorio RS, Mosconi L, Li Y, De Santi S, de Leon MJ. Early Detection of Alzheimer's Disease with PET Imaging. Neurodegener Dis. 2010; 7:131-135.

139. Lumme V, Hirvonen MM, Ilonen T, Hirvonen J, Någren K, Hietala J. Cortical dopamine D2/D3 receptors and verbal memory in man. Neuroimage. 2010; 51:918-922.

140. Soloff PH, Price JC, Mason NS, Becker C, Meltzer CC. Gender, personality, and serotonin-2A receptor binding in healthy subjects. Psychiatry Res 2010; 181:77-84.



141. Richardson M. Current themes in neuroimaging of epilepsy: Brain networks, dynamic phenomena, and clinical relevance. Clin Neurophysiol 2010;doi: 10.1016/j.clinph.2010.01.004.

142. Mathiak K, Junghöfer M, Pantev C, Rockstroh B. Magnetoencephalography in psychiatry. Nervenarzt. 2010; 81:7-15.

143. Yazıcı K, Tot Ş, Yazıcı A, Erdem P, Buturak V, Okyay Y ve ark. Bedensel hastalığı olan kişiler arasında psikiyatrik yardıma ihtiyacı olanlar tanınabiliyor mu? Klinik Psikiyatri 2003; 6:27-31.

Documents

Psikiyatrik Hastalıklarda Radyolojik Görüntüleme Yeni ... · leme ile veri elde edilmesi amaçlanmaktadır. ... Adrenal korteks hiperfonksiyonuna neden olan patolojiler (hiperplazi,