PSIKOMOTOR
IDENTITAS PASIEN Nama:An. DevitaUsia:4,5 tahun Jenis
Kelamin:PerempuanPekerjaan:Tidak Bekerja Agama:Islam Alamat:Cipedak
08/01 Tgl. Masuk :21 Juli 2014
ANAMNESIS Keluhan utama :Demam sejak 5 hari yang laluKeluhan
tambahan:Buang air besar cair, muntah Riwayat penyakit
sekarangPasien datang ke Puskesmas Jagakarsa dengan keluhan demam
sejak 5 hari yang lalu, demam naik turun, demam terutama pada malam
hari, jika pagi-siang hari demam dirasakan turun. Saat demam tidak
disertai menggigil dan keluar keringat dingin, pasien mengeluh
buang air besar cair sejak 2 hari yang lalu, BAB mencret sebanyak
2x/hari, mencret berupa cairan, tidak terdapat ampas, lendir, dan
darah. berwarna kekuningan, Pasien juga mengeluh muntah 2x/hari,
muntah berupa cairan dan sedikit makanan, muntah sebanyak 6 sendok
makan setiap kali muntah. Mual (+). Pasien masih mau minum dan
makan. Batuk, pilek dan nyeri tenggorokan disangkal. BAK tidak ada
keluhan, saat BAK tidak nyeri. Pasien menyangkal adanya mimisan,
tidak timbul bintik kemerahan di kulit dan BAB kehitaman juga
disangkalRiwayat penyakit dahulu: Sebelumnya pernah demam seperti
ini, namun sembuh setelah minum obat penurun panas. Riwayat Tb paru
disangkal Riwayat Asma disangkal
Riwayat penyakit keluarga Saat ini tidak ada anggota keluarga
yang sedang menderita keluhan yang sama dengan pasien Penyakit paru
dan asma disangkal Riwayat Alergi Pasien mengaku tidak adanya
riwayat alergi makanan, obat, maupun cuaca. Riwayat
PengobatanSelama terdapat keluhan seperti ini pasien belum berobat.
Ibu pasien hanya mengompres pasien saat demam pada malam hari,
demam sempat turun pada pagi harinya. Riwayat ImunisasiImunisasi
dasar lengkapRiwayat Psikososial Pasien masih bersekolah, pasien
tinggal di lingkungan rumah cukup padat, ibu pasien menyangkal
sehabis bepergian ke suatu daerah. Di lingkungan rumah, tidak ada
yang menderita DBD. Pasien dan ibu pasien pernah membeli makanan di
pinggir jalan 1 minggu yang lalu. Pasien memang sering membeli
makanan diluar.
PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum:tampak sakit sedangKesadaran
:composmentisTanda vital Nadi:100x/menit, irama nadi teratur,
regular, kualitas cukup RR:21 x/menit Suhu:38,5 oCelcius
Status Gizi Kesimpulan : Gizi Normal / Baik TB : 100 cmBB: 15 kg
BB/U: 15/17 x 100% = 88.2 %TB/U: 100/105 x 100% = 95.2 % BB/TB:
15/15 x 100% = 100 %Status Generalis Kepala :Normocephal, simetris,
rambut hitam, tidak mudah rontok, distribusi merata.Mata:Mata
cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Kulit:Kulit warna sawo matang, ikterus (-), sianosis (-), ruam-ruam
kemerahan di kulit (-)Hidung: Deviasi septum (-), rhinore (-/-),
epistaksis (-/-), nyeri tekan (-)Telinga:Normotia, otore
(-/-),Mulut:Bibir kering (+), stomatitis (-), lidah kotor (+)
tremor(-), faring tidak hiperemisLeher:Pembesaran KGB (-),
Pembesaran tiroid (-)KGB: Tidak ada pembesaran KGB pada daerah
axilla, leher, inguinal dan submandibula ParuInspeksi: Dada
Normochest, Simetris ka=ki, scar (-), Palpasi : Vokal fremitus
ka=ki simetris, nyeri tekan (-)Perkusi : Sonor pada semua lapang
paru Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing(-/-)JantungInspeksi: Ictus cordis tidak terlihatPalpasi:
Ictus cordis teraba, ICS 5 midclavicularis dextra Auskultasi : BJ 1
dan 2 reguler, Murmur(-), Gallop (-)AbdomenInspeksi : Datar, skar
(-)Palpasi : Turgor kembali cepat, Nyeri tekan abdomen (-),
Hepatomegali (-), Perkusi : Timpani pada 4 kuadran
abdomenAuskultasi : Bising usus (+) NormalExtremitas Atas &
Bawah : akral hangat, peteki (-/-), udem (-/-), pucat (-),RCT <
2 detikPEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaanHasilNilai Rujukan
Hb 10.2 g/dL10.5-13.5
Leukosit 7.300 /uL6000-15000
Hematokrit 31 %36-44
Trombosit 241000 /uL150.000 400.000
Neutrofil segmen52%
Limfosit42%
Monosit 6 %1.0-6.0
RESUME Seorang anak perempuan usia 4.5 tahun datang ke puskesmas
jagakarsa dengan keluhan febris sejak 5 hari yang lalu, naik turun,
terutama pada malam hari, bab mencret 2x/hari, bab berupa cairan,
tidak terdapat ampas, lendir, dan darah. Vomitus 2x, anak masih mau
minum dan makan, buang air kecil lancar. Tanda Vital N: 100x/menit,
RR: 21x/menit, S: 38,5 C. Mata cekung (-/-), Bibir kering (+),
Lidah kotor (+), turgor kulit kembali cepat.
DAFTAR MASALAH Demam e.c. susp. Demam typhoid DD : demam
dengue
ASSESMENTFebrisS : demam sejak 5 hari, demam naik turun,
terutama malam hari, mimisan (-), bab kehitaman (-), bintik
kemerahan (-), bab cair 2x/hari lendir (-) darah (-), muntah
2x/hariO : S : 38,5 C, bibir kering (+), lidah kotor (+) tremor
(-), turgor kembali baikA : Febris e.c. susp. Demam typhoid P : RDx
: Pemeriksaan serologis darah, widalRTh :Paracetamol syr 3 x 1,5
cthKloramphenicol syr 4 x 1,5 cthDomperidon syr 2 x 1/3 cthZinc tab
1x1 selama 10 hari
