PROTOCOLO DE ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA Y DE SALUD

MENTAL

Integrantes:

Alumnos Sección 142

Profesor(a):

MgSc. Vásquez Yajaira

Cabimas; 08 de Abril del 2015

ESQUIZOFRENIA PARANOIDE

Parte I: Generalidades

PROTOCOLO DE ENFERMERÍA PSIQUIÁTRICA Y DE SALUD MENTAL Fecha 23-03-2015   N°013465 FILIACIONApellidos V. M.            Nombre __M_____Edad __38 años____ E. Civil Soltera__ Profesión _Ninguna___Datos proporcionados por _Hermana. J. V.  2. DIRECCIONDirección _El Corozo__ Tfno. De urgencia _0267-9701141_ Nombre y dirección del familiar de referencia  J. V.. El corozo estado Zulia  3. AMBIENTE FAMILIARSituación económica __Mala_____Ajuste familiar  ___Ninguno______Situación laboral  __No trabaja____Nivel educativo  ___6to grado____Breve descripción del árbol genealógico Menor de 4 hermanos. Madre de una hija 

4. ACTITUD DEL PACIENTE Y LA FAMILIA ANTE LA ENFERMEDAD (Aceptación, rechazo, negación, entre otros…)Paciente ___Negación________Familiares __Aceptación______           Actitud frente a la entrevista __Agitada, evadiendo la entrevista___ 5. MOTIVO DE CONSULTA Y DIAGNOSTICO MULTIAXIAL Motivo de consulta o ingreso _Se trata de paciente femenino de 38 años de edad, la cual ingresa por antecedentes de esquizofrenia Consultas o ingresos anteriores _Agresividad, insomnio_Evaluación multiaxial DSM IV: (o CIE-10)Eje I  _Diagnóstico definitivo: Esquizofrenia__

6. TRATAMIENTO MEDICO Y FARMACOVIGILANCIAPauta de tratamiento farmacológico _Sinogan 100mg V.O.__

                          _Clonac 2mg V.O._____                                                                    Lexotanil 6mg V.O. Cumplimiento del tratamiento farmacológico: Bueno____ /  Irregular _X__ /Nulo_____

Farmacovigilancia _No hubo reacción __Otros tratamientos biológicos _Ninguno__ 7. COLABORACIONES TERAPEUTICASPsiquiátrica _No existe ____ Psicológica __No existe___ Asistente social _No existe__ Otros servicios _No existe___     

Parte II:Proceso de Enfermería

8. VALORACION E IDENTIFICACION DE PROBLEMAS DE ENFERMERIA Área somática (temperatura, pulso, tensión arterial, enfermedades)T.A: 120/80mmhgF.C: 65X’ T: 37°CTalla: 1.59Peso: 54            Seguridad _Irregular__ Respiración _Anormal debido a la ansiedad_ Alimentación _Normal + meriendas__ Eliminación _Normal_ Sueño _Anormal, presenta insomnio_

Aseo personal _Irregular_ Percepción de la realidad _Anormal en su espacio_

Autoestima _Normal____ Actividades generales y ejercicio _Normal, realiza caminatas_

Comunicación _Normal __ Dimensión afectiva-sexual _Ninguna_ Afrontamiento-tolerancia al estrés _Ninguno__ Valores-creencias _Ninguno__

9. OBJETIVOS (o Resultado enfermero)Mantener la buena salud del usuario, ayudar a disminuir la ansiedad para así  consolidar el sueño.  10. INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA -Empatía enfermero/paciente -Comodidad y confort-Monitorear constantes vitales -Realizar terapia adecuada (terapia conductual, psicoterapia, entre otros)-Orientar a la familia sobre la enfermedad y las terapias a aplicar-Motivar al descanso-Administrar tratamiento médico

11. EVOLUCION23-03-2015 1 pm.  Recibimos    usuaria    femenina de 38  años de edad en malas  condiciones,  con  signos  de  ansiedad  y  estrés,  se  le  realiza   contención mecánica,  relación verbal,  se  le monitorea constantes vitales encontrándose estables, se alimenta bien, pasa el día aislado y quedo en observación. se le cumple tratamiento médico

24-03-2015. 8 am.   Recibo usuaria en cama, se  le realiza aseo personal y baño  en  cama,  presenta  malestar,  se  le  monitorea  constantes  vitales encontrándose estables, se alimenta bien, pasa el día aislado y quedo en observación. Se le cumple tratamiento médico.

25-03-2015. 1 pm.    Recibo  paciente  aseado,  tranquilo  de  buen  apetito, pasa  el  día  compartiendo.  Se  le  monitorea  constantes  vitales encontrándose estables, se alimenta bien, pasa el día aislado y quedo en observación. Se le cumple tratamiento médico.

12. EVALUACION (emitir un juicio sobre los objetivos logrados, diariamente y al final)Continuada Ya que las acciones son a mediano plazo Final  _Con las acciones establecidas se logró disminuir la ansiedad del usuario, cumpliendo así el horario de sueño.  

VALORACION IDENTIFICACION

de

PROBLEMAS de ENFERMERIA OBJETIVOS INTERVENCIONES

Deterioro del patrón del sueño.

Ansiedad.

Trastorno del pensamiento.

Déficit de autocuidado.

Riesgo de violencia.

-  Realizar  la  valoración  del  usuario 

mediante  la  entrevista  y 

observación.

-  Formular  diagnósticos  de 

enfermería  de  acuerdo  a  los 

problemas  detectados  en  el 

usuario.

-  Planificar  acciones  de  enfermería 

dirigidos  a  satisfacer  las 

necesidades del usuario.

- Ejecutar las acciones planificadas.

-  Evaluar  las  acciones  de 

enfermería aplicados al usuario.

-Empatía enfermero/paciente.

- Mantener la comunicación del usuario lo 

mejor posible.

-Comodidad y confort.

-Monitorear constantes vitales.

-Aplicar contención farmacológica indicada de 

ser necesario.

-Incentivar al descanso.

-Administrar tratamiento médico.

-Verificar la toma del tratamiento.

-Mantener ambiente supervisado

-Realizar terapias indicadas.

-Orientar a la familia sobre los cuidados 

generales del usuario sobre la enfermedad y 

las terapias a aplicar

Realizado por el Grupo de la Sección 142

HOJA DE EVOLUCION FECHA: 23/03/2015

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍANombre del Paciente:

V.M.M

CI

10.151.650

Edad:

38 años

Fecha de Ingreso:

Servicio: Psiquiatría Habitación:

7Cama:              10

Fecha de Egreso:

Dx. Medico: Esquizofrenia

Objetivo: DISMINUIR LA ANSIEDAD DEL USUARIO

Nombre de Alumno: Didgleidys Perozo Marín C.I.- 20.456.129

ValoraciónDiagnostico de

Enfermería

Planificación EjecuciónEvaluación

Objetivos Generales

Acciones de Enfermería

Si No

El paciente presenta signos de alucinaciones, habla sin significado.-El paciente no es capaz de prestar atención, está distraído. -Presenta agitación, desorientación y estrés.-T.A: 120/80MMHG-F.C: 70X’ -T:37°C-Talla: 1.59-Peso: 54

-ANSIEDAD. (00146)

-Aplicar el proceso de atención de enfermería a usuario con diagnóstico médico de esquizofrenia para disminuir la 

ansiedad y así conciliar el sueño Objetivo MetaRestablecerá  el estado emocional  del usuaria disminuyendo la ansiedad a corto plazo

-Empatía E/P-Comodidad y confort-Monitorear constantes vitales-Realizar labor de terapias.-Motivar al descanso.-Fomentar al autocuidado.-Ayudar en el aseo personal-Fomentar la comunicación afectiva.-Administrar tratamiento médico.

C

C

C

EP

EP

CCCC

P

RH: ProgresaFR: DisminuidoIE: Apropiada

ObservaciónCon el proceso de atención de enfermería la usuaria disminuyo la ansiedad en el tiempo establecido. 

Identificación del Paciente: V.M.M CI: 10.151.650 Edad: 38 años Fecha de Ingreso:Servicio: Psiquiatría Habitación:

7Cama: 10

Fecha de Egreso:

Diagnostico Medico x. Medico: EsquizofreniaDirección: El Corozo, estado Zulia

Inicio de Implementación del Plan:05 de noviembre de 2014

Fecha de Finalización del Plan:07 de noviembre de 2014

Diagnostico de Enfermería: ANSIEDAD (00146)

Relacionado con: ESTRÉS Manifestado Por: AGITACIÓN, DESORIENTACIÓN.

Objetivo: Disminuir la ansiedad del usuario durante su estadía hospitalaria

MetasActuaciones de Enfermería

(Actividades Realizadas)Evaluación

Disminuirá la ansiedad del usuario en un corto plazo

-Empatía enfermero/paciente-Establecer comunicación con el usuario.-Comodidad y confort.-Monitorear constantes vitales.-Ambiente supervisado.-Cumplir terapias médicas indicadas (psicoterapia de apoyo, técnicas conductistas).-Estimular al usuario a compartir con otras personas.-Incentivar al usuario al descanso.-Orientar a la familia sobre los cuidados del usuario y cómo actuar ante un episodio de ansiedad.-Administrar tratamiento médico (sinogan, clonac, Lexotanil)-Realizar exámenes indicados.

RH: ProgresaFR: DisminuidoIE: Apropiada

ObservaciónCon el proceso de atención de enfermería la usuaria disminuyo la ansiedad en el tiempo establecido. 

PLAN DE ACCIÓN DE ENFERMERÍA

PLAN DE ACCIÓN DE LAS NECESIDADES

Problema TeorizanteCriterio de

EvaluaciónAcción de Enfermería Evaluación

ANSIEDAD 

Peplau, basa su modelo en 

la enfermería 

psicodinámica que ella 

define como la utilización 

de la comprensión de la 

conducta de uno mismo 

para ayudar a los demás a 

identificar sus dificultades. 

Aplicar el proceso de atención de enfermería a usuario con diagnóstico médico de esquizofrenia para disminuir 

la ansiedad y así conciliar el sueño Objetivo MetaRestablecerá  el estado emocional  del usuaria disminuyendo la ansiedad a corto plazo

-Relación interpersonal  

enfermero/paciente.

-Realizar labor de terapias.

-Animar al usuario a que participe en 

diferentes actividades con otras personas 

que tengan mismo interés común.

-Fomentar la comunicación afectiva, 

tratando un tema específico.

-Ayudar a la familia a identificar la 

sintomatología del usuario debido a su 

enfermedad de forma a resolver 

problemas que pudieran aparecer en el 

domicilio.

-Valorar la comprensión de la familia 

acerca de la enfermedad del usuario y 

sus consecuencias

RH: ProgresaFR: DisminuidoIE: Apropiada

ObservaciónCon el proceso de atención de enfermería la usuaria disminuyo la ansiedad en el tiempo establecido. 

Fuente: Alumnos Sección: F142

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