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Psoriasis
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PSORIASIS
EPIDEMIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA Y MANIFESTACIONES CLINICAS
INTRODUCCIÓN - La psoriasis es una enfermedad de la piel crónica común más comúnmente
caracterizada por placas eritematosas bien delimitadas con escala de plata (foto 1A-E). Otras
presentaciones, como en gotas, pustulosa, eritrodérmica, inversa, y la psoriasis de uñas también
se producen (foto 2A-D). La mayoría de los casos pueden ser tratados en el ámbito ambulatorio.
Presentaciones que amenazan la vida raras son mucho menos comunes que en el pasado debido a
los muchos medicamentos sistémicos ahora disponibles para el tratamiento de la psoriasis severa.
(Ver "El tratamiento de la psoriasis".)
La epidemiología, manifestaciones clínicas y diagnóstico de la enfermedad de la piel psoriásica
serán revisados aquí. La fisiopatología y tratamiento de la enfermedad de la piel psoriásica y las
cuestiones relacionadas con la artritis psoriásica se analizan por separado. En profundidad
discusiones de las variantes guttata y pustulosas de psoriasis también están disponibles por
separado. (Consulte "Fisiopatología de la psoriasis" y "Tratamiento de la psoriasis" y "Tratamiento
de la artritis psoriásica" y "Patogénesis de la artritis psoriásica" y "Manifestaciones clínicas y
diagnóstico de la artritis psoriásica" y "la psoriasis guttata" y "la psoriasis pustulosa: patogenia,
clínica manifestaciones, y el diagnóstico ".)
EPIDEMIOLOGÍA - Las estimaciones de la prevalencia de la psoriasis han variado entre los estudios.
Una revisión sistemática de estudios poblacionales internacionales encontró una amplia variación
en la prevalencia mundial de la psoriasis [1]. La prevalencia de la psoriasis en adultos varió 0,91 a
8,5 por ciento, y la prevalencia de la enfermedad en los niños varió de 0 a 2,1 por ciento.
Ubicación geográfica parecía influir en la probabilidad de tener psoriasis; prevalencia de la
enfermedad tiende a aumentar a medida que aumenta la distancia desde el ecuador.
No hay predilección de género clara para la psoriasis [1,2]. Aunque la psoriasis puede comenzar a
cualquier edad, la enfermedad es menos común en niños que en adultos. Parece que hay dos
picos de la edad de inicio: uno entre las edades de 30 y 39 años y otro entre las edades de 50 y 69
años [1].
La incidencia de la psoriasis puede estar aumentando. Un estudio retrospectivo de una cohorte de
adultos reportó un aumento de la incidencia de la psoriasis entre los años 1970 a 1974 (50,8 casos
por 100.000) y 1995-1999 (100,5 casos por 100.000) [3]. Otro estudio de cohortes para evaluar la
incidencia de la psoriasis en los niños también reportó aumento de la incidencia, de 29,6 casos por
100.000 y 62,7 casos por cada 100.000 durante los mismos períodos de tiempo [4]. Sin embargo,
algunos otros estudios informan sobre la incidencia para confirmar estos hallazgos. Los cambios en
los patrones de diagnóstico a través del tiempo también pueden contribuir al aumento de las tasas
de diagnóstico [3].
FACTORES DE RIESGO - La predisposición genética desempeña claramente un papel en el
desarrollo de la psoriasis (véase "Factores genéticos" más adelante). Además, los factores
ambientales y de comportamiento pueden afectar el curso de la enfermedad.
Los factores genéticos - Psoriasis tiempo se sabe que se producen en las familias. Ejemplos de
observaciones que apoyan una contribución de los factores genéticos son:
● Aproximadamente el 40 por ciento de los pacientes con psoriasis o artritis psoriásica tienen
antecedentes familiares de estos trastornos en los familiares de primer grado [5].
● La psoriasis tiende a ser concordantes entre gemelos monocigóticos con más frecuencia que los
gemelos dicigóticos [6-8].
● estudios de asociación de genoma completo han identificado múltiples loci de susceptibilidad
para la psoriasis, muchos de los cuales contienen genes implicados en la regulación del sistema
inmune [9-15].
La psoriasis-susceptibilidad (PSORS1) locus dentro del complejo mayor de histocompatibilidad
(MHC) en el cromosoma 6p21 (ubicación de los genes HLA) se considera el principal determinante
genético de la psoriasis [16,17]. Entre otros genes del MHC que se han asociado con la psoriasis,
HLA-Cw6 es el alelo más importante para la susceptibilidad a la aparición temprana de la psoriasis
[18,19]. HLA-Cw6 también demuestra una fuerte asociación con la psoriasis guttata (ver "la
psoriasis guttata", sección "Patogénesis '). HLA-B17 puede estar asociado con un fenotipo más
grave [20].
Asociaciones de MHC y HLA explican sólo una parte de la susceptibilidad genética a la psoriasis.
Genes relacionados con IL-23 IL-12 y han sido implicados en la psoriasis, y esta vía es una diana
para el desarrollo de fármacos. (Consulte "Fisiopatología de la psoriasis", sección "La interleucina-
23" y "Fisiopatología de la psoriasis", sección "La interleucina-12 '.)
Los genes que codifican la subunidad compartida del receptor de IL-12 e IL-23 han sido
identificados como loci de susceptibilidad para la psoriasis [14,21,22]. Ciertos polimorfismos del
receptor parecen predisponer a, o protegerse de la psoriasis [21,22]. Además, el gen IL12B, que
codifica la subunidad p40 de IL-12 e IL-23, así como el gen IL23A, que codifica la subunidad p19 de
IL-23, están fuertemente asociadas con la psoriasis [14].
Otros ejemplos de genes implicados en la regulación inmune que están vinculadas a la psoriasis
incluyen TNIP1 y TNFAIP3, cuyos productos gen actuar aguas abajo del TNF-alfa y regular NF-
kappaB señalización [14]. Los genes que codifican IL-4 e IL-13, que modulan las respuestas Th2, y
defensinas beta, que están implicadas en la inmunidad innata, también están implicados [14,23].
Múltiples otros genes implicados en los sistemas inmune innata o adaptativa pueden estar
asociados con la psoriasis [15]. Como un ejemplo, psoriasis de inicio tardío (psoriasis con inicio
después de 40 años de edad) puede estar asociada con polimorfismos en el gen IL1B [24].
Además, el grupo de genes en el cromosoma 1q21 LCE, que codifica proteínas de la envoltura
cornificadas que son importantes para la diferenciación de células epidérmicas, es un locus de
susceptibilidad para la psoriasis [25]. Una exploración de todo el genoma reveló que las
supresiones de LCE3B y LCE3C, genes situados dentro de la agrupación LCE, se asocian con un
mayor riesgo de la psoriasis [26].
La variante de psoriasis pustulosa generalizada de la psoriasis se ha asociado con mutaciones
genéticas distintas. El papel de la genética en la psoriasis pustulosa generalizada se revisa por
separado. (Ver "La psoriasis pustulosa: patogenia, manifestaciones clínicas y el diagnóstico".,
Apartado de 'Genética')
Otros factores - Además de la genética, otros múltiples exposiciones y características se han
propuesto como factores de riesgo o factores agravantes para la psoriasis.
● Fumar - El fumar parece ser un factor de riesgo para la psoriasis. A 2.014 revisión sistemática y
meta-análisis encontró una mayor prevalencia de tabaquismo, tanto actuales y antiguos entre los
individuos con psoriasis que entre las personas sin psoriasis (odds ratios agrupados [OR] 1,78; IC
del 95%: 1,52 a 2,06 y 1,62; IC 95% 1.33- 1,99, respectivamente) [27]. Además, un estudio de la
incidencia de la psoriasis que combinaron los datos de 'Health Study, los Enfermeras Nurses Health
Study II, y el Estudio de Seguimiento de los Profesionales de la Salud "(que comprende un total de
185.836 participantes, entre ellos 2.410 con psoriasis) encontró que actual o anterior los
fumadores eran más propensas a desarrollar psoriasis que los no fumadores [28]. La intensidad y
la duración del hábito de fumar parecen aumentar el riesgo para el desarrollo de la psoriasis. De la
nota, pustulosis palmoplantar, que es considerado por algunos como una variante localizada de la
psoriasis pustulosa, está fuertemente asociado con el tabaquismo [29,30]. (Consulte
"palmoplantar pustulosa: Epidemiología, características clínicas y el diagnóstico".)
● Obesidad - La psoriasis se ha asociado con la obesidad y el índice de masa corporal más alto
(IMC) en adultos y niños [31-37]. Si bien se pensaba tradicionalmente que la obesidad en pacientes
con psoriasis fue el resultado de los patrones de comportamiento poco saludables, los resultados
del Estudio de Salud de las Enfermeras sugieren que la obesidad puede contribuir al desarrollo de
una enfermedad más grave [33]. Los niveles elevados de citoquinas proinflamatorias, incluyendo
TNF-alfa, en el tejido o en suero en pacientes obesos pueden contribuir a la relación entre la
psoriasis y la obesidad [34]. (Ver "enfermedad comórbida en la psoriasis", sección "La obesidad" y
"enfermedad comórbida en la psoriasis", la sección sobre "El abuso de alcohol '.)
● Medicamentos - medicamentos múltiples están asociados con el empeoramiento de la psoriasis
o la psoriasis como erupciones de drogas. Ejemplos de fármacos asociados con psoriasis y psoriasis
como erupciones son revisados en una tabla (tabla 1). Los delincuentes más comunes son los
betabloqueantes, litio y medicamentos antipalúdicos. Paradójicamente, los inhibidores de TNF
biológicos, fármacos utilizados para el tratamiento de la psoriasis, en ocasiones se vinculan al
desarrollo de erupciones de psoriasis como en pacientes tratados con inhibidores del TNF para
otras enfermedades [38].
● Infecciones - Las infecciones, tanto bacterianas y virales, también pueden estar asociados con el
empeoramiento de la psoriasis. Bengalas postestreptocócica de psoriasis guttata y la aparición o
empeoramiento de la psoriasis en asociación con la infección por virus de la inmunodeficiencia
humana (VIH) son contribuyentes bien reconocidos. (Consulte "psoriasis guttata", sección
"infección estreptocócica" y "los pacientes infectados por el VIH" a continuación.)
● Alcohol - El consumo de alcohol se ha relacionado con la psoriasis [39,40]. El abuso de alcohol se
produce con mayor frecuencia en pacientes con psoriasis, y el uso del alcohol puede estar
asociada con el riesgo para el desarrollo o empeoramiento de la psoriasis [41]. Por otra parte, en
un estudio basado en la población, el alcoholismo era un factor de riesgo significativo para la
mortalidad entre los pacientes con psoriasis [42].
El consumo de alcohol disminuye la respuesta al tratamiento convencional de la psoriasis [43], tal
vez debido a la disminución de la adherencia. Por otra parte, el consumo de alcohol y psoriasis en
sí se han relacionado con un aumento de la toxicidad hepática de metotrexato, una opción
terapéutica importante en el tratamiento de psoriasis extensa. (Ver "enfermedad comórbida en la
psoriasis", sección "El abuso de alcohol '.)
● La deficiencia de vitamina D - La deficiencia de vitamina D puede estar asociada con un mayor
riesgo de ciertas enfermedades inmunes, incluyendo la diabetes tipo 1, la esclerosis múltiple y la
enfermedad inflamatoria intestinal. El papel del estado de la vitamina D en la psoriasis es incierto.
Un estudio de casos y controles que comparó 43 pacientes con psoriasis y 43 controles
emparejados con otras enfermedades dermatológicas no fotosensibles encontró que los niveles
séricos de 25-hidroxivitamina D fueron menores en los pacientes con psoriasis, incluso después de
ajustar por factores como el fototipo de piel Fitzpatrick (tabla 2) y la exposición al sol estimado
[44]. (Ver "La vitamina D y la salud extraesquelético", sección "Sistema inmunológico".)
FISIOPATOLOGÍA - Históricamente, la psoriasis se vio como principalmente una enfermedad de
hiperproliferación; sin embargo, ahora se sabe que la psoriasis es una enfermedad inmune
mediada por complejo en el que los linfocitos T y las células dendríticas juegan un papel central. El
papel del sistema inmune en la psoriasis se discute en mayor detalle por separado. (Consulte
"Fisiopatología de la psoriasis".)
Los hallazgos clínicos típicos de eritema y descamación son el resultado de la hiperproliferación y
diferenciación anormal de la epidermis, además de infiltrados de células inflamatorias y cambios
vasculares. Cuando se compara con la epidermis normal, este estado hiperproliferativo se
caracteriza por:
● El aumento del número de células madre epidérmicas
● El aumento del número de células sometidas a la síntesis de ADN
● Un tiempo de ciclo celular abreviada de queratinocitos (36 horas en comparación con 311 horas
en la piel normal)
● Una disminución de tiempo de renovación de la epidermis (cuatro días de capa de células
basales al estrato córneo, en comparación con 27 días en la piel normal)
Diferenciación anormal en la piel psoriásica se evidencia por un retraso en la expresión de las
queratinas 1 y 10 (visto en la piel normal) y una sobreexpresión de las queratinas 6 y 16 (visto en la
piel reactiva y la curación).
El cuerpo de evidencia que demuestra la importancia del sistema inmune en la patogénesis de la
psoriasis está contribuyendo al desarrollo de nuevas terapias para la enfermedad. La
disponibilidad de agentes biológicos que funcionan a través de la interferencia específica con
leucocitos y citoquinas ha revolucionado la terapia de la psoriasis. Además, los nuevos
tratamientos están contribuyendo a nuestra comprensión de la patogénesis inmunológica de la
enfermedad. (Consulte "Fisiopatología de la psoriasis" y "Tratamiento de la psoriasis", sección
"agentes biológicos" y "Tratamiento de la psoriasis", sección sobre "terapias futuras '.)
Manifestaciones clínicas - Psoriasis se produce en una variedad de formas clínicas. Las principales
categorías clínicas incluyen:
● psoriasis en placas crónica
● La psoriasis guttata
● pustulosa psoriasis
● psoriasis eritrodérmica
● La psoriasis inversa
● la psoriasis de uñas
Psoriasis en placas crónica - psoriasis en placas crónica es la variante más común de psoriasis. Un
estudio basado en la población de 1.633 pacientes con psoriasis del adulto y 357 pacientes con
psoriasis pediátrica de aparición encontró que la psoriasis en placas crónica representaron el 79 y
el 74 por ciento de los casos de psoriasis, respectivamente [4].
Los pacientes con psoriasis en placas crónica generalmente se presentan con placas cutáneas
distribuidas simétricamente (foto 1A-E). El cuero cabelludo, los codos extensores, las rodillas y la
espalda son sitios comunes para la participación. El grado de participación puede variar de
enfermedad localizada limitado a la participación de la mayoría de la superficie corporal. La
participación de las áreas intertriginosas (psoriasis inversa), el canal del oído, ombligo, palmas,
plantas de los pies o las uñas también puede estar presente (foto 3A-B). (Ver "La psoriasis inversa
'de abajo y' la psoriasis de uñas 'a continuación.)
Las placas son eritematosas con márgenes bien definidos que se plantean por encima de la piel
normal circundante (foto 1A-E). En los pacientes con piel oscura, hiperpigmentación
postinflamatoria puede ser una característica prominente. Una escala plateada grueso suele estar
presente, aunque reciente de baño puede quitar la escala y aplicaciones de cremas hidratantes
puede hacer que la escala temporal invisible. Las placas pueden variar desde menos de 1 a más de
10 cm de diámetro. Las placas normalmente son asintomáticos, aunque algunos pacientes se
quejan de prurito. Psoriasis palmoplantar puede ser muy dolorosa debido a la formación de fisuras
y puede ser incapacitante físicamente (foto 4A-B).
El fenómeno de Koebner, que describe el desarrollo de la enfermedad de la piel en los sitios de
trauma de la piel, puede ocurrir en pacientes con psoriasis en placas crónica.
La psoriasis guttata - La psoriasis guttata se caracteriza por la aparición brusca de múltiples
pequeñas pápulas y placas de psoriasis (cuadro 5A-B). Las pápulas y placas de psoriasis guttata son
generalmente menos de 1 cm de diámetro (que dan lugar al nombre guttata, lo que significa soltar
similares). El tronco y las extremidades proximales son los sitios principales de la participación.
(Ver "La psoriasis guttata".)
La psoriasis guttata se produce normalmente como una erupción aguda en un niño o joven sin
antecedentes de psoriasis. Menos comúnmente, una llamarada psoriásica guttata se produce en
un paciente con psoriasis preexistente. Existe una fuerte asociación entre la infección
estreptocócica reciente (generalmente faringitis) y psoriasis guttata. (Consulte "psoriasis guttata",
sección "infección estreptocócica '.)
Psoriasis pustulosa - psoriasis pustulosa es una forma de psoriasis que puede tener complicaciones
potencialmente mortales. La variante más grave (el tipo von Zumbusch de la psoriasis pustulosa
generalizada) se presenta con la aparición aguda de eritema generalizado, escalamiento, y hojas
de pústulas superficiales (2B imagen, 2E). Esta forma de psoriasis puede estar asociada con
malestar general, fiebre, diarrea, leucocitosis, y la hipocalcemia. Renales, hepáticas, o
anormalidades respiratorias y la sepsis son complicaciones potenciales. (Ver "La psoriasis
pustulosa: patogenia, manifestaciones clínicas y el diagnóstico".)
Causas reportadas de psoriasis pustulosa incluyen el embarazo (impétigo herpetiforme), infección,
y la retirada de los glucocorticoides orales. El impétigo herpetiforme término se ha utilizado para
referirse a la psoriasis pustulosa del embarazo. (Consulte "dermatosis del embarazo", sección
"Psoriasis pustulosa embarazo" y "la psoriasis pustulosa: patogenia, manifestaciones clínicas y el
diagnóstico"., Sección sobre "factores precipitantes ')
La acrodermatitis continua de Hallopeau es una versión localizada de la psoriasis pustulosa en el
que la enfermedad involucra los dígitos distales (2D de imágenes). La categorización de pustulosis
palmoplantar como una forma localizada de la psoriasis pustulosa o una entidad distinta es
controvertido (cuadro 6A-B). (Ver "La psoriasis pustulosa: patogenia, manifestaciones clínicas y el
diagnóstico", en la sección "La acrodermatitis continua de Hallopeau" y "palmoplantar pustulosa:
Epidemiología, características clínicas y el diagnóstico".)
Eritrodérmica psoriasis - psoriasis eritrodérmica es una manifestación poco común que puede ser
aguda o crónica. Se caracteriza por eritema generalizado y la ampliación de pies a cabeza (foto 2C,
2F). Estos pacientes tienen un alto riesgo de complicaciones relacionadas con la pérdida de la
barrera de protección adecuada, como la infección (incluyendo sepsis) y alteraciones electrolíticas
secundarias a la pérdida de líquidos [45]. Gestión de pacientes hospitalizados que implica un
dermatólogo con frecuencia es necesario. (Consulte "Eritrodermia en adultos".)
La psoriasis inversa - "La psoriasis inversa" se refiere a una presentación que implica las zonas
intertriginosas, incluyendo la inguinal, perineal, genital, interglúteo, axilar, o regiones
inframammary (foto 2A, 2G-K). Esta presentación se llama "inversa", ya que es el reverso de la
presentación típica en superficies de extensión. Esta variante puede ser fácilmente diagnosticada
erróneamente como una infección micótica o bacteriana, ya que hay con frecuencia sin escala
visible.
Nail psoriasis - La prevalencia de cambios en las uñas en la psoriasis es incierto [46]. Las
estimaciones de la prevalencia de la psoriasis ungueal entre las personas con psoriasis han osciló
entre 10 y 81 por ciento, con una incidencia de por vida estimado oscila entre 80 y 90 por ciento
[47,48]. Psoriasis de uñas se observa más a menudo después de la aparición de la enfermedad
cutánea, pero también puede ocurrir al mismo tiempo o antes de la aparición de la psoriasis
cutánea [47,48]. Participación de uñas puede ser la única manifestación de la psoriasis en 1 a 10
por ciento de los pacientes [48,49].
La presencia de enfermedad de las uñas puede ser importante para el diagnóstico, a menudo
proporcionando evidencia de apoyo valioso de la enfermedad en los casos difíciles. Enfermedad
de uñas es más común en pacientes con artritis psoriásica [47,49,50], y puede ser uno de los más
fuertes predictores clínicos para la artritis psoriásica concomitante [51]. Este hallazgo está
probablemente relacionado con la proximidad de las articulaciones interfalángicas distales y la
matriz ungueal. (Ver "Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la artritis psoriásica", sección
en 'lesiones de uñas.)
Las manifestaciones clínicas de la psoriasis de uñas se relacionan con la participación de la matriz
ungueal o lecho de la uña. La anormalidad de uñas típica asociada a la enfermedad de la matriz se
picaduras, que consta de unos pocos a varios pozos pequeños esparcidos por la superficie de la
uña (foto 7). Estos cambios producen zonas friables de placa de la uña córnea que erosionan lejos
con la fricción normal. Otros resultados de la matriz de uñas incluyen leuconiquia, manchas rojas
en la lúnula, y el desmoronamiento de la superficie de la uña. (Consulte la sección "Información
general sobre trastornos de las uñas", sección "La psoriasis '.)
Cuando el lecho de la uña está involucrado, se puede producir un cambio de color localizada en el
clavo que se asemeja a la de color marrón-tan de nuevo aceite de motor, el "signo de gota de
aceite" (foto 8). Otros hallazgos de la cama de uñas reportados a ocurrir en pacientes con psoriasis
incluyen onicolisis, hiperqueratosis subungueal y hemorragias en astilla. [47,48,50].
Hiperqueratosis subungueal con uñas y engrosamiento de la placa puede ser confundida con la
onicomicosis (foto 9). (Consulte la sección "Información general sobre trastornos de las uñas",
sección "La psoriasis '.)
POBLACIONES ESPECIALES - Además, la psoriasis puede ocurrir con más frecuencia y ser más grave
en ciertas poblaciones, como las personas con infección por VIH.
Pacientes infectados por VIH - La psoriasis puede ser el signo de presentación de la infección por
virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), o se pueden desarrollar después de que el
diagnóstico se ha realizado. La psoriasis asociada con la infección por el VIH con frecuencia es
grave, con palmar y plantar participación, enfermedad de las uñas, la artritis y generalizada, la
enfermedad casi eritrodérmica (foto 2C). Considerable solapamiento entre la psoriasis asociada al
VIH, artritis psoriásica con positividad de HLA-B27, y la artritis reactiva ha llevado a algunos
autores a ver estas entidades como un continuo de la enfermedad [52]. (Consulte "Patogénesis de
la espondiloartritis".)
Niños - Aunque la psoriasis en adultos y niños pueden presentar de manera similar, también hay
características únicas en la población pediátrica.
Psoriasis en los bebés a menudo se presenta con afectación de la zona del pañal. Los términos
pañal psoriasis y psoriasis servilleta se utilizan a menudo para referirse a esta presentación. Los
bebés con la participación del pañal del área suelen desarrollar manchas eritematosas simétricas,
bien demarcadas con poca escala (foto 10A-B). Maceración puede estar presente. A diferencia de
la dermatitis del pañal irritante, los pliegues inguinales suelen involucrarse. Los niños afectados
también pueden tener placas psoriásicas en otras áreas del cuerpo. Estas placas son a menudo
más pequeño y más delgado que las placas de psoriasis en pacientes adultos [53].
Las frecuencias de las características específicas de los subtipos de la psoriasis son notables en los
niños. Participación del cuero cabelludo es una presentación común y con frecuencia inicial de la
psoriasis crónica de placa en los niños (foto 11) [54]. Además, los niños con psoriasis en placas
crónica son más propensos a tener afectación facial que los adultos. La presentación más común
de psoriasis pustulosa generalizada en los niños es la variante de la psoriasis pustulosa anular [55].
Los pacientes con psoriasis pustulosa generalizada anular desarrollan una erupción subaguda
recurrente de placas eritematosas anulares o figurados con pústulas periféricos y escala.
TRASTORNOS ASOCIADOS - Los pacientes con psoriasis experiencia de mayor riesgo para ciertas
articulaciones, los ojos y trastornos sistémicos.
La artritis psoriásica - La artritis psoriásica es una de varias espondiloartropatías seronegativas que
incluyen espondilitis anquilosante y artritis reactiva. Las estimaciones indicadas de la prevalencia
de la artritis psoriásica entre las personas con psoriasis son muy variables, que van desde 7 a 48
por ciento [56-60]. Un estudio multinacional de Europa y América del Norte en el que 949
pacientes con psoriasis fueron evaluados por dos dermatólogos y reumatólogos encontró
evidencia de la artritis psoriásica en 285 pacientes (30 por ciento) [60].
La mayoría de los pacientes con artritis psoriásica tienen afectación cutánea coincidencia, aunque
la artritis precede a la enfermedad de la piel en aproximadamente el 15 por ciento de los casos.
Participación de uñas es común [47]. (Ver "Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la
artritis psoriásica" y "la psoriasis de uñas 'arriba.)
Varios patrones clínicos de afectación articular en la artritis psoriásica se han identificado [61]:
● artritis distal, que se caracteriza por la participación de la interfalángica distal (DIP)
articulaciones (foto 12)
● oligoartritis asimétrica en la que menos de cinco articulaciones pequeñas y / o grandes se ven
afectados de una distribución asimétrica
● poliartritis simétrica, tiempos similares y en indistinguible de la artritis reumatoide
● mutilante de la artritis, que se caracteriza por la deformación y la artritis destructiva (foto 13 y la
imagen 1)
● Espondiloartropatía, incluyendo tanto sacroileítis y espondilitis
Inflamación del tejido blando que se manifiesta como entesitis (inflamación en el sitio de inserción
del tendón en el hueso), tenosinovitis, y dactilitis ("dígitos de salchicha") son resultados comunes
adicionales en la artritis psoriásica. La artritis psoriásica se discute con mayor detalle por separado.
(Ver "Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la artritis psoriásica".)
Enfermedad sistémica - Aunque la psoriasis es principalmente una enfermedad de la piel, hay una
comprensión creciente de la prevalencia de comorbilidades en pacientes con psoriasis.
Ejemplos de enfermedades reportados a producirse a una mayor frecuencia en pacientes con
psoriasis incluyen la enfermedad cardiovascular, cáncer, diabetes, hipertensión, síndrome
metabólico, enfermedad inflamatoria intestinal, infecciones graves, y los trastornos autoinmunes
[62-72]. Las razones de estas asociaciones no se conocen bien. Ejemplos de factores que pueden
contribuir a la aparición de enfermedades comórbidas en pacientes con psoriasis incluyen los
efectos de la inflamación inmune mediada crónica, factores de estilo de vida, y los efectos
adversos de los tratamientos sistémicos. Las comorbilidades de psoriasis son revisados por
separado. (Ver "enfermedad comórbida en la psoriasis".)
Hallazgos oculares - Trastornos de los ojos, como la blefaritis, conjuntivitis, xerosis, lesiones
corneales, y uveítis puede ocurrir con una mayor frecuencia en los pacientes con psoriasis. Los
síntomas de afectación ocular incluyen molestia ocular, formación de escamas o costras en las
pestañas, párpados hinchados, ojos rojos, cambios visuales, y las lesiones psoriásicas en las tapas o
los márgenes de la tapa [73].
La proporción de pacientes con trastornos de la psoriasis y oculares no se conoce definitivamente,
y directrices para la detección de la afectación ocular en pacientes con psoriasis no han sido
establecidas. Los pacientes acerca de los síntomas oculares en cada visita de seguimiento Inicial
puede ayudar a identificar a los pacientes con afectación ocular. Además, algunos autores han
sugerido exámenes oftalmológicos de rutina cada uno a dos años en pacientes con psoriasis grave
[73].
CURSO CLINICO - curso de la psoriasis de un paciente dado es impredecible. La psoriasis en placa,
la presentación más común de psoriasis, tiende a ser una enfermedad crónica [74]. Sin embargo,
puede ser marcado variabilidad en la severidad con el tiempo [75]. La psoriasis guttata puede
remitir de forma espontánea, se repita, o el progreso en la psoriasis en placas crónica.
Generalizada la psoriasis pustulosa menudo corre un curso inestable y prolongada sin tratamiento.
(Consulte "psoriasis guttata", sección "Curso clínico" y "la psoriasis pustulosa: patogenia,
manifestaciones clínicas y el diagnóstico"., Sección sobre "Evolución clínica ')
La psoriasis es una causa poco frecuente de mortalidad (por ejemplo, con pustulosa generalizada o
la psoriasis eritrodérmica), pero había al menos un par de docenas de muertes debido a la
psoriasis en los Estados Unidos cada año antes de la introducción de los medicamentos biológicos
[76]. Además de la mortalidad por enfermedad grave, algunas muertes pueden deberse a los
efectos adversos de las terapias sistémicas. La psoriasis puede contribuir a más muertes a través
de un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular comórbida. (Ver "La psoriasis pustulosa:
patogenia, manifestaciones clínicas y el diagnóstico"., Apartado de 'Curso clínico "y" enfermedad
comórbida en la psoriasis ")
HISTOPATOLOGÍA - hallazgos histológicos clásicos de la psoriasis incluyen hiperplasia epidérmica
que es regular o uniforme en grado, paraqueratosis (retención de núcleos en el estrato córneo),
neutrófilos en el estrato córneo y la epidermis, una capa de células granulares adelgazada o
ausente de la epidermis, y adelgazamiento de las placas dérmicas suprapapilar. Microabscesos con
neutrófilos pueden ser vistos.
Las lesiones tempranas difieren de placas establecidos y sólo pueden poseer infiltrados
linfocitarios perivasculares superficiales y capilares tortuosos dilatados. Además, los casos atípicos
y casos parcialmente tratados de psoriasis pueden tener hallazgos histológicos que son indicativos,
pero no de diagnóstico.
DIAGNÓSTICO - Aunque el diagnóstico diferencial de la psoriasis es amplio, un diagnóstico de
psoriasis se puede hacer por la historia y un examen físico en la gran mayoría de los casos. La
sospecha de la psoriasis en placas crónica debe surgir cuando los pacientes presentan placas
cutáneas inflamadas bien delimitadas con escala gruesa suprayacente.
● Historia y examen físico - Un examen de la piel completa que incluye el examen del cuero
cabelludo, las uñas y la piel anogenital se deben realizar en los pacientes con sospecha de psoriasis
en placas crónica. Los hallazgos del examen que apoyan el diagnóstico incluyen las clásicas placas
bien delimitadas y escala gruesa, sobre todo cuando la participación de el cuero cabelludo, las
orejas, los codos, las rodillas, el ombligo o las uñas está presente. Otras características de apoyo
de la psoriasis en placas incluyen una historia familiar positiva, el reconocimiento de la psoriasis
inversa concomitante en los interglúteo sitios leporino u otros, la evidencia del fenómeno de
Koebner, y prurito mínima o ausente. El signo Auspitz, que se refiere a la visualización de la
hemorragia de punta después de la eliminación de la escala que recubre una placa psoriásica, es
un hallazgo clínico común adicional, pero no definitivamente confirmar o excluir el diagnóstico
[77]. Medicamentos del paciente también deben ser revisados para evaluar los medicamentos que
pueden contribuir a la psoriasis. (Consulte "Otros factores" más arriba).
● Los estudios de laboratorio - De vez en cuando, se realiza una biopsia de piel para descartar
otras condiciones. Cuando es necesaria una biopsia (por ejemplo, cuando el examen clínico no es
suficiente para hacer el diagnóstico), se recomienda una biopsia punch de 4 mm de piel afectada,
aunque una biopsia por raspado hasta mediados de la dermis también puede ser adecuada. Un
ácido periódico de Schiff-diastasa (PAS-D) mancha de la muestra puede ayudar a distinguir la
psoriasis de una infección micótica superficial, ya que estos pueden tener características
histológicas similares. No existen otras pruebas de laboratorio que confirman o excluyen el
diagnóstico. (Ver "técnicas de biopsia de la piel", en la sección 'Biopsia en sacabocados.)
Además de la evaluación anterior, los pacientes con diagnóstico de psoriasis deben ser evaluados
para detectar signos o síntomas de la artritis psoriásica y otras comorbilidades. (Ver "Las
manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la artritis psoriásica", la sección sobre "Diagnóstico" y
"enfermedad comórbida en la psoriasis", sección sobre "Evaluación y manejo.)
El enfoque de diagnóstico para la psoriasis guttata, psoriasis pustulosa y psoriasis eritrodérmica se
revisa por separado. (Consulte "psoriasis guttata", sección "Diagnóstico" y "la psoriasis pustulosa:
patogenia, manifestaciones clínicas y el diagnóstico"., Sección sobre "Diagnóstico" y "Eritrodermia
en los adultos", sección "Determinación de la causa subyacente ')
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL - El diagnóstico diferencial de la psoriasis varía en función de la
presentación clínica. Psoriasis en placas crónica debe ser distinguida de una variedad de
condiciones con dermatitis. Trastornos claves que pueden confundirse con la psoriasis incluyen la
dermatitis seborreica, liquen simple crónico, dermatitis atópica y eccema numular.
● La dermatitis seborreica - La dermatitis seborreica usualmente presenta con manchas
eritematosas con escala suprayacente (foto 14A-C). En las personas de piel oscura, el eritema
puede ser menos visible (foto 14B, 14D). Tanto la psoriasis y la dermatitis seborreica comúnmente
implican el cuero cabelludo, las orejas y las zonas intertriginosas. Características que apoyan el
diagnóstico de la dermatitis seborreica incluyen la multa característico, la escala de grasa
normalmente evidente en lugares no intertriginosas y la participación de las áreas clásicas como
las cejas, los pliegues nasolabiales, el pecho, el centro o la zona retroauricular. (Ver "La dermatitis
seborreica en adolescentes y adultos" y "La costra láctea y dermatitis seborreica en bebés".)
● simple crónico Liquen - Liquen simple crónico describe cambios en la piel que se producen
secundaria a rascarse en exceso de la piel. Una causa subyacente de prurito o rascarse (por
ejemplo, dermatitis atópica, picadura de artrópodos, o trastorno psicológico) a menudo está
presente. Los pacientes desarrollan placas de piel engrosada que exhiben acentúa marcas de la
piel (foto 15). Escala suprayacente o hiperpigmentación pueden estar presentes. Sitios en los que
el paciente no puede llegar a no se ven afectadas. Liquen simple crónico pueden ocurrir en
combinación con la psoriasis cuando las lesiones de psoriasis son muy picante.
● La dermatitis atópica - La dermatitis atópica es un trastorno común de la piel asociada con el
desarrollo de prurito y pápulas y parches a menudo excoriadas que pueden presentar eritema,
hiperpigmentación, o la escala (foto 16A-B). Áreas localizadas de liquenificación de la piel
(engrosamiento) son comunes. La característica gruesa escala gruesa de la psoriasis es típicamente
ausente. En los niños mayores y adultos, la dermatitis atópica suele implicar flexiones piel. Los
bebés a menudo tienen afectación facial o el cuero cabelludo (foto 17). A diferencia de la psoriasis,
el área del pañal es clásicamente perdonó. (Consulte "Patogénesis, manifestaciones clínicas y el
diagnóstico de la dermatitis atópica (eczema)".)
● eczema numular - eczema numular (también conocida como dermatitis numular) se presenta
típicamente con bien delimitadas, placas redondas de 1 a 10 cm de diámetro (foto 18A-B). Las
placas suelen ser eritematosas con escala suprayacente, corteza, o pequeñas fisuras. El tronco y
las extremidades son los sitios habituales de participación. La cara y el cuero cabelludo se salvan.
(Consulte "eccema numular".)
● infecciones fúngicas superficiales - infecciones fúngicas superficiales (por ejemplo, tinea
corporis, tinea pedis, candidiasis cutánea) puede presentarse con placas eritematosas (con o sin
pústulas) que pueden confundirse con la psoriasis (foto 19A-B). Cambios en las uñas relacionados
con onicomicosis también pueden confundirse con psoriasis ungueal (foto 20). Un hidróxido de
potasio (KOH) preparación es útil para confirmar la infección por hongos. (Ver "dermatofitos
(tinea) infecciones" y "onicomicosis".)
Otros trastornos menos comunes que deben considerarse en el diagnóstico diferencial de la
psoriasis en placas crónica incluyen lupus eritematoso cutáneo subagudo, pitiriasis rubra pilaris,
sarna costrosa, y el linfoma cutáneo de células T.
Los trastornos en el diagnóstico diferencial de la psoriasis guttata y la psoriasis pustulosa son
revisados por separado. (Consulte "psoriasis guttata", sección "Diagnóstico diferencial" y "la
psoriasis pustulosa: patogenia, manifestaciones clínicas y el diagnóstico"., Sección sobre
"diagnóstico diferencial")
Psoriasis eritrodérmica debe distinguirse de otras causas de eritrodermia.
TRATAMIENTO
INTRODUCCIÓN - La psoriasis es una enfermedad de la piel crónica común típicamente
caracterizada por pápulas eritematosas y placas con una escala de plata, aunque se producen
otras presentaciones. La mayoría de los casos no son lo suficientemente graves como para afectar
a la salud general y son tratados en el ámbito ambulatorio. Presentaciones mortales raros puede
ocurrir que requieren un manejo intensivo para pacientes hospitalizados.
En este tema se revisa el tratamiento de la enfermedad de la piel psoriásica. La epidemiología,
manifestaciones clínicas y diagnóstico de la enfermedad de la piel psoriásica se discuten en detalle
por separado, al igual que la artritis psoriásica y la gestión de la psoriasis en las mujeres
embarazadas y las poblaciones especiales. (Consulte "Epidemiología, manifestaciones clínicas y el
diagnóstico de la psoriasis" y "Tratamiento de la artritis psoriásica" y "Patogénesis de la artritis
psoriásica" y "Las manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la artritis psoriásica" y "Gestión de la
psoriasis en el embarazo" y "La selección del tratamiento para moderada a severa psoriasis en
placas en poblaciones especiales ".)
APPROACH - La psoriasis es una enfermedad crónica que puede tener un efecto significativo en la
calidad de vida. Por lo tanto, la gestión de la psoriasis implica abordar tanto los aspectos
psicosociales y físicas de la enfermedad.
Numerosas terapias tópicas y sistémicas están disponibles para el tratamiento de las
manifestaciones cutáneas de psoriasis. Las modalidades de tratamiento se eligen en función de la
gravedad de la enfermedad, las comorbilidades relevantes, la preferencia del paciente (incluyendo
costo y conveniencia), la eficacia, y la evaluación de la respuesta individual del paciente [1].
Aunque seguridad de la medicación juega un papel importante en la selección del tratamiento,
esto debe ser equilibrado por el riesgo de infratratamiento de la psoriasis, que conduce a una
mejoría clínica inadecuada y la insatisfacción del paciente [2].
Aspectos psicosociales - La psoriasis puede ser una enfermedad frustrante para el paciente y el
proveedor. El clínico debe ser empático y pasar un tiempo adecuado con el paciente. Puede ser
útil para el clínico para tocar al paciente cuando sea apropiado para comunicarse físicamente que
el trastorno de la piel no es ni repulsiva ni contagiosa.
Los médicos deben diseñar objetivos razonables de tratamiento, por lo que es claro para el
paciente que el objetivo principal del tratamiento es el control de la enfermedad. Aunque el
tratamiento puede producir aclaramiento casi completa de la psoriasis visible en algunos
pacientes, no existe cura para la psoriasis.
Educar al paciente sobre la psoriasis es importante y la remisión a una organización como la
Fundación Nacional de Psoriasis (www.psoriasis.org) a menudo es útil.
La psoriasis puede afectar la percepción de sí mismos de los pacientes y esto potencialmente
puede iniciar o exacerbar los trastornos psicológicos como la depresión [3,4]. Los pacientes con
enfermedad de la piel limitada todavía pueden tener discapacidad psicosocial significativo [5].
Algunos pacientes con psoriasis pueden beneficiarse de asesoramiento y / o tratamiento con
medicamentos psicoactivos.
La elección de la terapia - Para la mayoría de los pacientes, el punto de decisión inicial alrededor
terapia será entre la terapia tópica y sistémica. Sin embargo, incluso los pacientes en terapia
sistémica probablemente seguirán necesitando algunos agentes tópicos. La terapia tópica puede
proporcionar alivio sintomático, minimizar dosis requeridas de medicamentos sistémicos, e incluso
puede ser psicológicamente catártico para algunos pacientes.
A los efectos de la planificación del tratamiento, los pacientes pueden ser agrupados en categorías
de enfermedad leve a moderada y de moderada a grave. Limited, o de leve a moderada,
enfermedad de la piel a menudo se puede controlar con agentes tópicos, mientras que los
pacientes con enfermedad moderada a severa pueden necesitar terapia sistémica. La ubicación de
la enfermedad y la presencia de artritis psoriásica también afectan a la elección de la terapia.
Psoriasis de la mano, el pie o la cara puede ser debilitante funcional o social y puede merecer un
enfoque de tratamiento más agresivo. El tratamiento de la artritis psoriásica se examina por
separado. (Ver "El tratamiento de la artritis psoriásica".)
Moderada a severa psoriasis se define normalmente como la participación de más de un 5 a 10
por ciento de la superficie corporal (toda la superficie palmar, incluyendo los dedos, de una mano
es de aproximadamente 1 por ciento de la superficie corporal [6]) o la participación de la cara, de
palma o de suela, o enfermedad que es lo contrario incapacitante. Los pacientes con área de
superficie corporal más de 5 a 10 por ciento afectadas son generalmente candidatos para la
terapia sistémica, ya que la aplicación de agentes tópicos a un área grande no suele ser práctico o
aceptable para la mayoría de los pacientes. Los intentos de tratar la enfermedad extensa con
agentes tópicos a menudo se enfrentan con el fracaso, puede agregar el costo y conducir a la
frustración en la relación médico-paciente.
Existe amplia evidencia de la eficacia de las terapias sistémicas más recientes ("biológicos"); sin
embargo, el costo es una consideración importante con estos agentes. Terapias establecidas,
como el metotrexato y fototerapia siguen desempeñando un papel en la gestión de moderada a
severa psoriasis en placas. (Ver "agentes biológicos" a continuación.)
El manejo de los pacientes con enfermedad extensa o recalcitrante es un reto incluso para los
dermatólogos experimentados. Sin embargo, la disponibilidad de medicamentos biológicos ha
reducido considerablemente el desafío.
El concepto de que muchos pacientes con psoriasis en los Estados Unidos no reciben tratamiento
suficiente para controlar la enfermedad es sugerido por un análisis de las encuestas realizadas por
la National Psoriasis Foundation entre 2003 y 2011 [2]. Entre los 5.604 encuestados con psoriasis,
el 52 por ciento expresó su insatisfacción con su tratamiento. Muchos pacientes no recibieron
tratamiento, incluyendo 37 a 49 por ciento de los encuestados con psoriasis leve, de 24 a 36 por
ciento de los encuestados con psoriasis moderada y 9 a 30 por ciento de los encuestados con
psoriasis severa. Más estudios serán útiles para aclarar las razones de estas observaciones y para
determinar el valor de las intervenciones para aumentar la accesibilidad de tratamiento.
Enfermedad pustulosa generalizada requiere un tratamiento agresivo, que puede incluir
hospitalización. Enfoques terapéuticos para la psoriasis pustulosa generalizada y la artritis
psoriásica se analizan por separado. (Consulte "pustulosa psoriasis: Gestión". Y "El tratamiento de
la artritis psoriásica")
Leve a moderado de la enfermedad - Limitado psoriasis en placas responde bien a los
corticosteroides tópicos y emolientes. Alternativas incluyen análogos de vitamina D, tales como
calcipotrieno y calcitriol, alquitrán, y los retinoides tópicos (tazaroteno). Para las áreas faciales o
intertriginosas, tacrolimus o pimecrolimus tópico se pueden usar como alternativas o como
agentes ahorradores de corticosteroides, aunque la mejora no puede ser tan rápido. Fototerapia
localizada es otra opción para la enfermedad recalcitrante.
Combinaciones de corticosteroides tópicos potentes (tabla 1) y ya sea calcipotrieno, calcitriol,
tazaroteno, o la fototerapia UVB son comúnmente prescritos por los dermatólogos. Calcipotrieno
en combinación con Clase I corticosteroides tópicos es muy eficaz para el control a corto plazo.
Calcipotrieno solo entonces se puede utilizar continuamente y la combinación con corticosteroides
potentes utiliza de forma intermitente (los fines de semana) para el mantenimiento. Un producto
de combinación que contiene calcipotriol y betametasona dipropionato está disponible para este
uso. Con la adhesión adecuada, mejora considerable con las terapias tópicas puede verse en tan
sólo una semana, a pesar de varias semanas pueden ser necesarios para demostrar los beneficios.
Debido a que la adherencia al tratamiento tópico puede ser un obstáculo importante,
manteniendo el régimen de tratamiento simple y utilizando vehículos de tratamiento que el
paciente encuentra aceptable es a menudo beneficioso.
Grave enfermedad - la psoriasis severa requiere fototerapia o terapias sistémicas como retinoides,
metotrexato, ciclosporina, o agentes modificadores inmunes biológicos. Los agentes biológicos
utilizados en el tratamiento de la psoriasis incluyen los agentes anti-TNF adalimumab, etanercept,
infliximab y ustekinumab y el anticuerpo anti-IL-12/23. Mejora general ocurre en cuestión de
semanas. Los pacientes con psoriasis severa generalmente requieren de atención por un
dermatólogo.
Psoriasis intertriginosa - intertriginosa (inverso) psoriasis debe ser tratada con la clase VI y VII
corticosteroides de baja potencia (tabla 1), debido a un mayor riesgo de atrofia cutánea inducida
por corticosteroides en las zonas intertriginosas. Calcipotriol tópico o calcitriol y el tópico
inhibidores de la calcineurina tacrolimus o pimecrolimus son tratamientos de primera línea
adicionales [7,8]. Estos agentes se pueden usar solos o en combinación con corticosteroides
tópicos como agentes ahorradores de corticosteroides para el tratamiento de mantenimiento a
largo plazo. Calcipotrieno, tacrolimus y pimecrolimus son opciones más caras que los
corticosteroides tópicos. Algunos se han planteado preocupaciones acerca de la seguridad de los
inhibidores de la calcineurina (ver 'inhibidores de la calcineurina' siguiente y "Epidemiología,
manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la psoriasis", sección en "La psoriasis inversa ').
Psoriasis del cuero cabelludo - La presencia de pelo en el cuero cabelludo puede hacer que el
tratamiento tópico de la psoriasis difícil porque los pacientes pueden encontrar ciertos productos
sucio o difícil de aplicar. Reconociendo la preferencia del paciente para un vehículo de drogas
puede ayudar a mejorar la adherencia al tratamiento. Para muchos pacientes, loción, solución, gel,
espuma, o vehículos de pulverización son preferibles a las cremas o ungüentos más gruesas.
Los corticosteroides tópicos son los agentes tópicos principales que se usan para la psoriasis en el
cuero cabelludo [9]. Soporte para el uso de estos agentes es evidente en una revisión sistemática
de los ensayos aleatorios que encontraron que los corticosteroides tópicos muy potentes o
potentes son los tratamientos más eficaces para la psoriasis del cuero cabelludo de los análogos
de la vitamina D de actualidad [10]. La combinación de un análogo D corticosteroide y vitamina
puede ofrecer beneficio adicional; en la revisión sistemática, el tratamiento de combinación con
un corticosteroide tópico potente y un análogo de la vitamina D apareció ligeramente más eficaz
que la monoterapia potente corticosteroide tópico. Sin embargo, en la práctica clínica, lo que
complica el régimen de tratamiento con más de un producto tópico puede reducir la probabilidad
de adherencia consistente para el régimen de tratamiento. Por lo tanto, suele prescribir un
corticoide tópico solo como terapia inicial. Un producto de combinación de betametasona
dipropionato calcipotrieno disponible comercialmente está disponible, pero es más caro que la
mayoría de las preparaciones de corticosteroides tópicos.
Otros tratamientos tópicos utilizados para la psoriasis (por ejemplo, el tazaroteno, champú de
alquitrán de hulla, antralina) y las inyecciones de corticosteroides intralesionales también puede
ser beneficioso para la participación de cuero cabelludo, aunque los datos sobre la eficacia
específicamente en la enfermedad del cuero cabelludo son limitadas [9]. El ácido salicílico puede
ser un tratamiento adyuvante útil debido a su efecto queratolítico. Fototerapia (por ejemplo, el
láser excimer) y agentes sistémicos son las opciones de tratamiento adicionales para pacientes
que no pueden lograr una mejora suficiente con agentes tópicos [9].
La psoriasis guttata - El manejo de la psoriasis guttata se revisa por separado. (Consulte "psoriasis
guttata", sección "Tratamiento".)
Generalizada la psoriasis pustulosa - La gestión de la psoriasis pustulosa generalizada es revisado
por separado. (Consulte "pustulosa psoriasis: Gestión".)
Localizada la psoriasis pustulosa - localizada la psoriasis pustulosa (palmas y plantas) es difícil de
tratar. Enfoques incluyen corticosteroides tópicos potentes y PUVA tópica baño. Los datos son
limitados sobre el uso de retinoides sistémicos para la psoriasis pustulosa localizada. Sin embargo,
estos medicamentos parecen ser particularmente eficaz en el tratamiento de la psoriasis
pustulosa, y los consideran tratamiento de primera línea. Acitretin es el retinoide que se utiliza con
mayor frecuencia para esta indicación. La acitretina es un potente teratógeno y no debe utilizarse
en mujeres que puedan quedar embarazadas. El embarazo está contraindicado durante tres años
después de la terapia acitretina. (Consulte "retinoides" a continuación.)
Psoriasis de uñas - Aunque la participación del clavo solo es poco común, muchos pacientes con
psoriasis tienen enfermedad que consiste en las uñas. Psoriasis patología reside en la matriz de la
uña, la uña, y hiponiquio. (Consulte "Epidemiología, manifestaciones clínicas y el diagnóstico de la
psoriasis", sección sobre 'la psoriasis de uñas'.)
Maniobras físicas para mejorar la apariencia de las uñas o la comodidad pueden ser útiles para
algunos pacientes. Los pacientes pueden delgadas las uñas por raspado con un archivo o afeitado
hacia abajo con el borde de una placa de vidrio. Uñas de los pies gruesas que son dolorosas o
interfieren con el calzado pueden ser removidos por un podólogo.
A pesar de los avances en el tratamiento de la enfermedad cutánea, el tratamiento de la psoriasis
de las uñas sigue siendo difícil. Hay relativamente poca evidencia de alta calidad para guiar la
elección de terapias para la enfermedad de las uñas [11-13].
Las terapias tópicas a veces se trataron; Sin embargo, la entrega de tratamiento tópico es difícil
debido a la barrera física de la lámina ungueal. Si se produce mejora en la apariencia de uñas, se
puede esperar a ser lenta, ya que se necesitan 8 a 12 meses para generar una nueva, uña sana.
No existe un régimen estandarizado para el tratamiento de la psoriasis de uñas con agentes
tópicos [14]. Para onicolisis uña distal (separación de la uña del lecho ungueal), sugerimos
comenzar con una clase I o II corticosteroides tópicos (tabla 1), como solución de clobetasol
0,05%, combinado con calcipotriol solución 0,005% goteaba en el lecho de la uña y hiponiquio dos
veces al día. Para los pacientes con picaduras de uñas y otros defectos superficiales de uñas, el
proceso patológico está ocurriendo bajo el pliegue ungueal proximal. Normalmente utilizamos un
corticosteroide tópico de alta potencia (clase I o II) y un análogo de la vitamina D tópica aplica una
o dos veces al día, bajo un vendaje oclusivo. El uso de un producto de combinación que contiene
tanto un corticosteroide y un análogo de vitamina D puede simplificar el tratamiento [15]. Atrofia
cutánea es un efecto adverso potencial del uso a largo plazo de los corticosteroides tópicos
potentes.
Para la enfermedad de uñas grave o recalcitrantes, terapia intralesional con corticoides es un
siguiente opción razonable.
La terapia sistémica puede ser más eficaz que la terapia tópica. Un ensayo aleatorio de infliximab
en pacientes con psoriasis moderada a grave (82 por ciento de los cuales tenían psoriasis ungueal)
encontrado marcó mejoras en la patología de uñas en comparación con la línea de base y con el
placebo [16]. El tratamiento con otros agentes biológicos, incluyendo adalimumab, etanercept,
ustekinumab, golimumab, secukinumab y certolizumab pegol también han dado lugar a una
mejora en la psoriasis ungueal [17-23].
Los retinoides orales, metotrexato oral y ciclosporina oral se han utilizado en el tratamiento de la
psoriasis ungueal con cierto éxito [24,25]. Un estudio de dosis bajas de acitretina (0,2-0,3 mg / kg)
dada a 36 pacientes con psoriasis ungueal aislada durante seis meses llevado a completar o
eliminación casi completa en el 25 por ciento, una mejora moderada en el 25 por ciento, una
mejora leve en el 33 por ciento, y ninguna mejora en un 11 por ciento [24]. En un período de seis
mes Visitar seguimiento después del final del tratamiento, se observó recurrencia de la psoriasis
ungueal. Sin embargo, los pacientes que mejoraron con acitretina tenían hallazgos de uñas menos
severas que en el inicio del tratamiento. (Consulte "retinoides" a continuación.)
La fotoquimioterapia (PUVA) y la terapia con láser de colorante pulsado [26] también se han
utilizado para el tratamiento de la psoriasis de uñas. La evidencia de la eficacia de PUVA se limita a
los informes de los estudios pequeños, no controlados [27,28].
En la elección de los tratamientos, seria consideración se debe dar a los riesgos de la terapia
sistémica y fotoquimioterapia.
Psoriasis eritrodérmica - No hay pruebas de alta calidad para apoyar las recomendaciones
específicas para el manejo de la psoriasis eritrodérmica. Con base en los datos de etiqueta abierta
o estudios retrospectivos y los informes de casos, un panel de expertos sugiere que los pacientes
con enfermedad grave e inestable deben ser tratados con ciclosporina o infliximab debido a la
rápida aparición y alta eficacia de estos agentes [29]. Los pacientes con enfermedad menos aguda
pueden ser tratados con acitretina o metotrexato como agentes de primera línea. El panel
desaconseja el uso de glucocorticoides sistémicos debido al potencial percibido por estos
medicamentos para inducir un brote de psoriasis tras la retirada de la terapia. (Ver "terapias
sistémicas 'abajo.)
Los datos son limitados sobre la eficacia de los agentes biológicos distintos de infliximab para el
tratamiento de la psoriasis eritrodérmica. El etanercept es eficaz en un estudio abierto de 10
pacientes [30], y los informes de casos han documentado el éxito del tratamiento con adalimumab
y ustekinumab [31,32].
En general, los pacientes con psoriasis eritrodérmica deben ser atendidos por un dermatólogo y
pueden requerir hospitalización y / o combinaciones de tratamientos sistémicos. Las terapias
tópicas, tales como corticosteroides tópicos mediados de potencia, emolientes, apósitos húmedos
y baños de avena se pueden utilizar en concordancia con el tratamiento sistémico para controlar
los síntomas [29]. Se requiere tratamiento de mantenimiento a largo plazo para la psoriasis.
Niños - Los inmediatos ya largo plazo efectos adversos de los tratamientos para la psoriasis son
motivo de especial preocupación en la población pediátrica. Muchos agentes utilizados en el
tratamiento de la psoriasis adulto también se han utilizado para los niños. Sin embargo, estudios
de alta calidad sobre la eficacia y seguridad de los tratamientos para la psoriasis en niños son
limitados. Directrices para el tratamiento de niños con base en la evidencia disponible se han
publicado [33].
Poblaciones especiales - El tratamiento de la psoriasis en las mujeres embarazadas y los pacientes
con hepatitis B, hepatitis C, la infección por virus de la inmunodeficiencia humana, la tuberculosis
latente, o malignidad es revisado por separado. (Ver "La selección del tratamiento para la
moderada a severa psoriasis en placas en poblaciones especiales" y "Gestión de la psoriasis
durante el embarazo".)
Referencia - La remisión a un dermatólogo debe ser considerada en los siguientes valores:
● Se necesita la confirmación del diagnóstico.
● La respuesta al tratamiento es inadecuado como se mide por el clínico, el paciente, o ambos.
● No hay impacto significativo en la calidad de vida.
● El médico de atención primaria no está familiarizado con la modalidad de tratamiento
recomendado como PUVA, fototerapia, o medicamentos inmunosupresores.
● El paciente tiene una enfermedad grave generalizada.
● En el caso de la artritis psoriásica, la remisión y / o colaboración con un reumatólogo se indica.
(Ver "El tratamiento de la artritis psoriásica".)
Las terapias tópicas - Adhesión del paciente puede ser el mayor obstáculo para el éxito del
tratamiento con terapias tópicas; principios de seguimiento de los pacientes (a menos de una
semana de iniciar el tratamiento) puede mejorar la adherencia. Publicado directrices para el
tratamiento de la psoriasis con terapias tópicas están disponibles [34].
Los emolientes - Hidratación y emolientes son complementos valiosos y de bajo costo para el
tratamiento de la psoriasis. Mantener la piel psoriásica suave y húmedo minimiza los síntomas de
picazón y dolor. Además, el mantenimiento de la correcta hidratación de la piel puede ayudar a
prevenir la irritación y así el potencial para su posterior Koebnerization (desarrollo de nuevas
lesiones psoriásicas en sitios de trauma).
Los más eficaces son ungüentos tales como vaselina o cremas espesas, especialmente cuando se
aplica inmediatamente después de un baño o una ducha hidratante.
Los corticosteroides - Los corticosteroides tópicos siguen siendo la base del tratamiento de la
psoriasis tópica a pesar del desarrollo de nuevos agentes [35]. El mecanismo de acción de los
corticosteroides en la psoriasis no se entiende completamente. Los corticosteroides ejercen
antiinflamatorio, antiproliferativo, e inmunosupresores acciones al afectar la transcripción de
genes.
La potencia inherente de un corticosteroide tópico se informó con frecuencia utilizando una escala
de I a VII basado en ensayos de vasoconstrictores (tabla 1). Aunque a veces ungüentos se cree que
son inherentemente más eficaz debido a sus propiedades oclusivas, esto no es correcto
uniformemente. En la práctica, la eficacia / potencia de un corticosteroide tópico es dependiente
de muchos factores, incluyendo el tipo de piel, el grosor de la placa, y, quizás lo más importante, el
cumplimiento.
Para minimizar los efectos adversos y maximizar el cumplimiento, el sitio de aplicación debe ser
considerado en la elección del corticosteroide potente apropiadamente:
● En el cuero cabelludo o en el conducto auditivo externo, corticosteroides potentes en un
vehículo de solución o espuma (por ejemplo, fluocinonida 0,05% o propionato de clobetasol
0,05%) se indican con frecuencia. Clobetasol 0.05% champú o un aerosol también se pueden
utilizar para la participación cuero cabelludo.
● En la cara y las zonas intertriginosas, una crema de baja potencia (por ejemplo, hidrocortisona
1%) es a menudo suficiente.
● Para placas gruesas en superficies de extensión, preparaciones potentes (por ejemplo,
betametasona 0.05% o propionato de clobetasol 0,05%) a menudo se requieren.
El régimen típico consiste en la aplicación dos veces al día de los corticosteroides tópicos. La
mayoría de los pacientes muestran una rápida disminución de la inflamación con dicha terapia,
pero la normalización completa de la piel o remisión duradera es impredecible.
Los corticosteroides tópicos generalmente se puede continuar siempre y cuando el paciente tiene
lesiones activas de espesor. Atrofia de la piel de los corticosteroides tópicos no suele ser un
problema a menos que se aplica continuamente la medicación después de la piel ha vuelto a
espesor normal. Una vez que se produce mejoría clínica, la frecuencia de aplicación debe reducirse
[34]. Para los pacientes en los que las lesiones se repiten de forma rápida, los corticosteroides
tópicos se pueden aplicar de forma intermitente (por ejemplo, sólo en fines de semana) para
mantener la mejora. La adición de los tratamientos tópicos no corticosteroides también puede
facilitar la evitación de los corticosteroides tópicos diario a largo plazo. (Ver "enfermedad leve a
moderada" por encima.)
Los riesgos de efectos secundarios cutáneos y sistémicos asociados con el uso de corticosteroides
tópica crónica se incrementan con formulaciones de alta potencia. Soporte de datos limitar la
aplicación continua de Clase I corticosteroides tópicos para dos a cuatro semanas; por lo tanto,
cerca clínico supervisión debe ser empleado si se requieren duraciones de tratamiento más largos
(tabla 1) [34]. Los datos son menos claros respecto duraciones de tratamiento para los
corticosteroides tópicos menos potentes. Los efectos secundarios de los corticosteroides tópicos,
incluyendo el potencial para la supresión del eje hipotalámico, se analizan por separado. (Consulte
"utilización terapéutica de los glucocorticoides" y "Principios generales de la terapia dermatológica
y uso de corticosteroides tópicos".)
El costo de los corticosteroides tópicos es muy variable. El precio de un tubo de 60 gramos de un
producto de marca potente corticosteroide puede ser de cientos de dólares. Hay preparaciones
genéricas en cada clase de potencia que han reducido el costo un poco, aunque los precios
genéricos en los Estados Unidos están aumentando [36]. Ejemplos de medicamentos genéricos
disponibles incluyen, en orden creciente de potencia, hidrocortisona 1%, 0,1% de triamcinolona,
fluocinonida 0,05%, dipropionato de betametasona 0,05%, y clobetasol 0,05%.
Diferentes formulaciones se han desarrollado en un esfuerzo para mejorar la entrega de los
corticosteroides tópicos. Valerato de betametasona en una espuma tenía una eficacia superior
para la psoriasis del cuero cabelludo y fue preferido por los pacientes en comparación con la
loción de valerato de betametasona [37]. La espuma se convierte en un líquido en contacto con la
piel y también es bien tolerado por los pacientes con tronco y las extremidades psoriasis [38]. Un
aerosol propionato de clobetasol también está disponible; como espumas, aerosoles son fáciles de
aplicar a las grandes áreas [39]. La principal ventaja de estas nuevas preparaciones es probable
mayor aceptación del paciente, que puede traducirse en una mayor adherencia; la principal
desventaja es el costo.
Análogos de vitamina D tópicos - análogos tópicos de la vitamina D para el tratamiento de la
psoriasis incluyen calcipotrieno (calcipotriol), calcitriol, y tacalcitol. Aunque análogos tópicos de
vitamina D son eficaces como monoterapia para algunos pacientes, una revisión sistemática
encontró que la terapia de combinación con un corticosteroide tópico es más eficaz que
cualquiera de los tratamientos [40].
Hasta 2009, calcipotrieno era el único analógico tópica de vitamina D disponibles en los Estados
Unidos. Calcipotrieno es obtenible como una crema, solución, pomada, o espuma, o como un
ungüento o suspensión combinación con dipropionato de betametasona. Ungüento tópico
calcitriol se le ha recetado en Europa durante años, y ahora está disponible en los Estados Unidos.
Cuando se compara con calcipotrieno, calcitriol parece inducir menos irritación en las zonas
sensibles de la piel (por ejemplo, pliegues de la piel) [41].
Calcipotrieno - Calcipotrieno (calcipotriol) es una terapia establecida en la psoriasis. El mecanismo
exacto no está claro, pero un efecto importante es el efecto hipoproliferativa en los queratinocitos
[42]. Un efecto de modulación inmune se ha postulado para calcipotrieno, pero no se ha
demostrado que ser significativo en la psoriasis hasta la fecha [43].
En una revisión sistemática de ensayos controlados aleatorios, calcipotriol fue al menos tan eficaz
como los corticosteroides tópicos potentes, calcitriol, ditranol contacto corto, tacalcitol, alquitrán
de hulla y combinado alquitrán de hulla 5%, alantoína 2%, y la hidrocortisona 0,5% [44]. Solamente
los corticosteroides tópicos potentes parecía tener una eficacia comparable a las ocho semanas.
Irritación de la piel es el principal evento adverso asociado con calcipotrieno.
El uso combinado de calcipotrieno y superpotentes corticoides ha demostrado un aumento de la
respuesta clínica y la tolerancia en los ensayos clínicos en comparación con cualquier agente
utilizado solo [45-47]. Un régimen empleó uso diario tanto de pomada y ungüento de calcipotriol
halobetasol durante dos semanas, seguido por el uso de fin de semana de la pomada halobetasol y
día de la semana uso de calcipotrieno [45]. Este régimen produjo seis meses mantenimiento de la
remisión en el 76 por ciento en comparación con el 40 por ciento con halobetasol fin de semana
solo. Un régimen similar con pomada de calcipotrieno y clobetasol propionato de espuma también
parece ser efectiva [48].
Además, un ensayo aleatorizado se encontró que una preparación que combina calcipotrieno con
dipropionato de betametasona (0,064%) fue eficaz con el uso una vez al día, y más eficaz que la
terapia de una vez al día, ya sea con betametasona o calcipotrieno [49]; esta preparación
combinación suele costar más de $ 400 para un tubo de 60 g. Los pacientes que utilizan
corticosteroides tópicos en combinación con calcipotrieno deben ser monitorizados para detectar
efectos adversos como con la monoterapia con corticosteroides. (Ver 'Los corticosteroides' arriba.)
Por lo tanto, calcipotriol tópico se puede utilizar como una alternativa o complemento a la terapia
corticosteroide tópico. Se aplica dos veces al día cuando se utiliza como monoterapia. Sin ensayos
controlados guían mejor manera de utilizar los corticosteroides tópicos en conjunto con
calcipotrieno. Una vez que el uso diario de cada uno puede ser adecuada. Productos ácidos
pueden inactivar calcipotriol tópico, y algunos corticosteroides tópicos pueden ser ácida. Un
enfoque razonable para la terapia de combinación es tener pacientes aplican calcipotrieno y
tópicos corticosteroides tópicos cada vez al día en diferentes momentos del día.
Aparte de irritación de la piel, los efectos secundarios de calcipotriene tópico suelen ser mínimos;
el riesgo de hipercalcemia es baja cuando el medicamento se utiliza adecuadamente [50]. Sin
embargo, calcipotriol tópico es más caro que muchos corticosteroides potentes genéricos.
Calcitriol - El mecanismo de acción de calcitriol se piensa que es similar a la de calcipotrieno e
implica la capacidad del medicamento para inhibir la proliferación de queratinocitos y estimular la
diferenciación de queratinocitos [51]. Además, el calcitriol inhibe la proliferación de células T y
otros mediadores inflamatorios [51]. En dos ensayos aleatorios con un total de 839 pacientes con
psoriasis en placas de leve a moderada, el calcitriol 3 mcg / g pomada fue más efectivo que el
vehículo [52]. Al final de los períodos de estudio (hasta ocho semanas), 39,6 y 32,7 por ciento de
los grupos de calcitriol frente a 21,2 y 12 por ciento de los grupos de vehículos exhibidos al menos
marcada mejoría global.
En una revisión sistemática, calcipotriol y calcitriol fueron igualmente eficaces [40]. Sin embargo,
en las zonas sensibles de la piel, calcitriol parece ser menos irritante que calcipotrieno. Un ensayo
aleatorio intraindividual de 75 pacientes comparó el tratamiento con calcitriol 3 mcg / g pomada al
calcipotrieno 50 mcg / g pomada para la psoriasis leve a moderada en la cara, cuero cabelludo,
retroauricular y zonas de flexión [41]. Eritema perilesional, edema perilesional y sensaciones
punzantes o ardientes fueron significativamente menores en las áreas tratadas con calcitriol. Un
estudio de etiqueta abierta de 52 semanas de la seguridad de la pomada de calcitriol no reveló un
efecto adverso en la homeostasis del calcio [53].
Similar al calcipotrieno, calcitriol ungüento es más caro que muchos corticosteroides tópicos
potentes genéricos. El fármaco se aplica dos veces al día.
Tar - El uso de alquitrán es una modalidad de larga tradición en el tratamiento de la psoriasis,
aunque los nuevos (y menos desordenado) opciones de tratamiento han reducido su popularidad.
El mecanismo de acción preciso de alquitrán no es conocida; que tiene un efecto antiproliferativo
aparente.
Tar puede ser útil como un complemento a los corticosteroides tópicos. No hay combinaciones /
alquitrán de corticosteroides disponibles comercialmente. Productos de alquitrán están
disponibles sin receta en forma de champús, cremas, lociones, ungüentos y aceites. Productos más
nuevos incluyen una solución y una espuma. Algunos pacientes pueden preferir las formulaciones
menos desordenado.
Tar también puede verse agravada en cremas y ungüentos. Un compuesto comúnmente utilizado
es 2% o 3% de alquitrán de hulla crudo en crema de triamcinolona 0,1% aplica dos veces al día a
las placas individuales. Una alternativa es de 4 a 10% LCD (carbonis licor detergens, un destilado
de alquitrán) en crema de triamcinolona o ungüento, que se utiliza de manera similar. Una
preparación de 1% de alquitrán en una loción basado graso-ácido puede ser superior a los
productos 5% de alquitrán convencionales [54] y parece tener una eficacia similar a la de
calcipotrieno [55].
Preparados de alquitrán de tópicos, incluyendo champús, cremas, y otras preparaciones, se
pueden utilizar una vez al día. Los pacientes deben ser advertidos de que los productos de
alquitrán tienen el potencial de manchar el pelo, la piel y la ropa. Puede ayudar a utilizarlos por la
noche y llevar ropa de noche de bajo costo (por ejemplo, los pijamas de edad) ya que tienden a ser
un poco incómodo. Los pacientes también pueden encontrar el olor de los productos de alquitrán
desagradables.
Para champús, el énfasis debe estar en asegurarse de que el producto llegue al cuero cabelludo.
Tar champú se debe dejar en su lugar durante 5 a 10 minutos antes de enjuagar a cabo.
Tazaroteno - tazaroteno es un retinoide tópico que era seguro y efectivo en dos ensayos
aleatorizados, controlados con vehículo que incluyeron 1.303 pacientes con psoriasis [56]. La
crema de 0,1% fue algo más efectivo que el 0,05% en crema, pero con una tasa ligeramente mayor
de efectos secundarios locales. Otro estudio encontró que la administración una vez al día de gel
de tazaroteno, 0,05% o 0,1%, comparado favorablemente con la administración dos veces al día de
la actualidad fluocinonida 0,05% [57]. La absorción de tazaroteno fue mínimo durante el
transcurso de 12 semanas del estudio, lo que sugiere que la toxicidad sistémica es poco probable
durante la terapia a largo plazo. Un estudio no controlado pequeño de tazaroteno contacto corto
encontró que una aplicación de 20 minutos seguido de lavado parecía ser menos irritante que el
uso tradicional, y parecía tener una eficacia similar [58]. Irritación utilizan límites de tazaroteno
por sí mismo; la irritación se reduce por el tratamiento concomitante con corticosteroides tópicos
[59].
Inhibidores de la calcineurina - tacrolimus tópico 0,1% y 1% pimecrolimus son eficaces en el
tratamiento de la psoriasis [60-63]. Áreas faciales y intertriginosas pueden ser muy adecuadas
para estos tratamientos, que pueden permitir a los pacientes a evitar el uso de corticosteroides
tópicos crónica:
● Un ensayo aleatorio de ocho semanas en 167 pacientes de entre 16 y mayores encontró que el
tratamiento dos veces al día a las lesiones intertriginosas y faciales con tacrolimus 0,1% pomada
traducido en más pacientes lograr la autorización de las lesiones o excelente mejora en
comparación con el placebo (65 frente a 32 por ciento) [ 64].
● Un ensayo aleatorio de ocho semanas en 57 adultos con moderada a severa psoriasis inversa
encontró que el tratamiento dos veces al día con pimecrolimus crema al 1% dio lugar a más
pacientes de compensación o casi compensación lesiones en comparación con el placebo (71
frente a 21 por ciento) [65].
Tacrolimus y pimecrolimus tópico son generalmente bien tolerados cuando se utiliza para tratar la
psoriasis facial y intertriginosa [64,65]. Sin embargo, la terapia con corticosteroides puede ser más
eficaz, al menos en comparación con pimecrolimus. Esto fue sugerido en un ensayo aleatorio de
cuatro semanas en 80 pacientes con psoriasis intertriginosa que compararon diversas terapias
aplicadas una vez al día [66]. Valerato de betametasona 0,1% fue más eficaz que el pimecrolimus
1%.
En 2005, la Food and Drug Administration (FDA) emitió una alerta sobre una posible relación entre
tacrolimus y pimecrolimus tópico y los casos de linfoma y cáncer de piel en los niños y adultos
[67], y en 2006 puso un "recuadro negro" de advertencia en la información de prescripción de
estos medicamentos [68]. No hay relación causal definitiva se ha establecido; sin embargo, la FDA
recomienda que estos agentes sólo se pueden utilizar como agentes de segunda línea para la
dermatitis atópica. Estudios posteriores han, sin embargo, encontró evidencia de un mayor riesgo
de linfoma [69,70]. (Ver "El tratamiento de la dermatitis atópica (eczema)", sección "inhibidores de
la calcineurina tópicos '.)
La antralina - antralina tópica (también conocido como ditranol) es un tratamiento eficaz para la
psoriasis que ha sido utilizado desde principios del siglo 20 [71-73]. El mecanismo de acción de la
antralina en la psoriasis no se entiende bien, pero puede implicar efectos antiinflamatorios y
normalización de la diferenciación de los queratinocitos [34].
Irritación de la piel es un efecto secundario esperado de la antralina que pueden limitar el uso de
esta terapia. Este efecto secundario y la capacidad de antralina para causar manchas rojo-marrón
permanentes en la ropa y la tinción temporal de la piel han contribuido a una disminución en el
uso de la terapia de la antralina.
Con el fin de minimizar la irritación, el tratamiento antralina se prescribe generalmente como un
régimen corto de contacto que se valora de acuerdo con la tolerancia del paciente. Por ejemplo, el
tratamiento puede comenzar con concentraciones tan bajas como 0,1% o 0,25% aplicada durante
10 a 20 minutos por día, con incrementos semanales por etapas de duración para llegar a un
tiempo total de contacto hasta una hora [74]. Entonces, los incrementos semanales, de serie en la
concentración de la antralina se pueden realizar (por ejemplo, 0,5, 1, y 2%) en base a la tolerancia
del paciente y la respuesta de la lesión.
En los Estados Unidos, la antralina se comercializa comercialmente sólo como un 1% o 1,2% crema
o un champú 1%. Por lo tanto, en el ámbito ambulatorio en los Estados Unidos, el régimen de
tratamiento inicial consiste a menudo en 1% o 1,2% antralina aplicada durante 5 a 10 minutos por
día. Posteriormente, el tiempo de aplicación se valora hasta 20 a 30 minutos según la tolerancia.
Aplicación a la piel circundante no afectado debe evitarse para minimizar la irritación. Para los
pacientes con placas bien definidas, vaselina u óxido de zinc se pueden aplicar a la piel circundante
como un protector antes de la aplicación. Una vez transcurrido el período de contacto deseado,
antralina se debe lavar el área tratada [34].
Beneficios de la terapia antralina es a menudo evidente en las primeras semanas de tratamiento.
Cuando se administra por los pacientes en el ámbito ambulatorio, antralina es menos eficaz que la
vitamina D tópica o terapia con corticosteroides tópicos potentes [40,75,76].
LUZ ULTRAVIOLETA - Ultravioleta (UV) ha sido reconocida como beneficiosa para el control de
lesiones en la piel psoriásica. A modo de ejemplo, los pacientes a menudo notan mejoría en las
lesiones de la piel durante los meses de verano. Radiación UV puede actuar a través de efectos
antiproliferativos (queratinización desaceleración) y los efectos anti-inflamatorios (inducción de la
apoptosis de las células T patógenas en placas psoriásicas). En la elección de la terapia UV, se debe
prestar atención a la posibilidad de la radiación UV para acelerar el daño solar y aumentar el riesgo
de malignidad cutánea.
La fototerapia y la fotoquimioterapia requieren la supervisión de un dermatólogo capacitado en
estas modalidades de tratamiento. La Academia Americana de Dermatología ha proporcionado
directrices para el tratamiento de la psoriasis con luz ultravioleta [77]. A pesar de alta eficacia y la
seguridad, el uso de la fototerapia en el consultorio ha disminuido en los Estados Unidos debido a
problemas administrativos y el desarrollo de nuevos medicamentos sistémicos [78].
Modalidades - Las dosis terapéuticas de la luz ultravioleta se pueden administrar de varias
maneras:
● ultravioleta B (UVB) (de 290 a 320 nm) se utiliza en pacientes con enfermedad extensa, solo o en
combinación con alquitrán tópico. El mecanismo de acción de UVB es probablemente a través de
sus efectos inmunomoduladores [79]. Los pacientes reciben dosis cerca-eritema inductor de UVB
por lo menos tres veces a la semana hasta que se logra la remisión, después de lo cual por lo
general se recomienda un régimen de mantenimiento para prolongar la remisión.
● UVB de banda estrecha (311 nm) es una alternativa al estándar (Banda ancha de 290 a 320 nm)
UVB en el tratamiento de la psoriasis. Suberythemogenic dosis de UVB de banda estrecha son más
eficaces que los rayos UVB de banda ancha en la limpieza de la placa psoriasis [80]. La apoptosis
de las células T también es más común con 311 nm que con UVB de banda ancha.
● La fotoquimioterapia (PUVA) implica el tratamiento con psoraleno oral o baño seguido por los
rayos ultravioleta A (UVA) de radiación (320 a 400 nm) bajo estricta supervisión médica. UVA
penetra más profundamente en la dermis que UVB y no tiene potencial de éste para quemar la
piel. Un número de posibles mecanismos se han postulado para explicar los efectos de la PUVA
[81]. Con PUVA oral, los pacientes ingieren el medicamento fotosensibilizante, 8-metoxipsoraleno,
siguió a las dos horas de exposición a los rayos UVA; esta secuencia se lleva a cabo tres veces por
semana en dosis crecientes hasta la remisión, a continuación, dos veces o una vez por semana
como una dosis de mantenimiento. Con PUVA baño, las cápsulas de psoraleno se disuelven en
agua, y afectaron a la piel (manos, pies o el cuerpo) se empaparon durante 15 a 30 minutos antes
de la exposición UVA. Hay pocos datos sobre la eficacia comparativa de PUVA oral y baño para la
psoriasis. Un pequeño ensayo aleatorio abierto de 74 pacientes con psoriasis moderada a grave no
se encontró una diferencia significativa en la eficacia entre los dos tratamientos [82]. Son
necesarios estudios adicionales para confirmar este hallazgo.
Algunos pacientes toman psoraleno antes de entrar en la oficina o clínica para PUVA. El aumento
de la fotosensibilidad es típicamente presentes a partir de una hora después de una dosis oral y se
resuelve después de ocho horas. Fotoprotección tratamiento pre y post (por ejemplo, sombrero,
protector solar, sol gafas de protección) son fundamentales en la prevención de lesiones por
quemaduras graves en la piel y los ojos de estar al aire libre. (Consulte "psoraleno más luz
ultravioleta A (PUVA) fotoquimioterapia".)
Emolientes pretratamiento durante mucho tiempo han sido pensados para mejorar los resultados
con UVB. Sin embargo, mientras que los aceites delgadas no impiden la penetración de UV, cremas
emolientes pueden en realidad inhibir la penetración de la radiación UV y no deben aplicarse
antes del tratamiento [83]. Eliminación suave de las placas por bañarse sí ayuda antes de la
exposición UV.
La incertidumbre se mantiene sobre la eficacia comparativa de la fototerapia UVB y
fotoquimioterapia PUVA para la psoriasis en placa. Ensayos aleatorios que comparan la eficacia de
UVB de banda estrecha a PUVA han arrojado resultados inconsistentes [84]. La comodidad de no
tener que administrar un psoraleno antes del tratamiento es una característica favorable de la
fototerapia UVB.
Inicio fototerapia - Una alternativa a la fototerapia en el consultorio es el uso de una unidad de
fototerapia para el hogar ultravioleta B (UVB) prescrito por el médico tratante [85]. Esta opción
puede ser preferido por los pacientes que no están en las proximidades de un centro de la
fototerapia en el consultorio, cuyos horarios no permiten visitas al consultorio frecuentes, o para
quienes los costes del tratamiento en el consultorio son superiores a las de una unidad de
fototerapia en el hogar. Inicio unidades cuestan alrededor de $ 3000, pero pueden resultar
rentable en el largo plazo, sobre todo en comparación con las terapias biológicas. La cobertura del
seguro de estas unidades varía.
Para algunos dermatólogos, la incertidumbre con respecto a la seguridad de las unidades de
origen ha llevado a una renuencia a prescribir. Algunos han expresado preocupación por la
posibilidad de un uso inadecuado o excesivo de estos dispositivos [86]. En contraste, un estudio
aleatorizado de 196 sujetos encontró que los UVB de banda estrecha se administra a través de
unidades de casas era tan seguro y eficaz como los tratamientos basados en la oficina [86]. Inicio
unidades de fototerapia que están equipadas con controles electrónicos que permiten sólo un
número prescrito de tratamientos están disponibles y puede ayudar a mitigar las preocupaciones
clínico.
Camas de bronceado comerciales pueden mejorar la psoriasis y en ocasiones se utilizan para los
pacientes que no tienen acceso a la fototerapia médica [87,88]. Sin embargo, los datos son
limitados sobre este modo de tratamiento, y los médicos y los pacientes deben ser conscientes de
que existe una variabilidad significativa en la salida de UV de las camas de bronceado [89].
Excimer láser - Otro avance en la terapia ultravioleta para la psoriasis implica el uso de un láser
excimer nm de alta energía 308. El láser permite el tratamiento de la piel solamente involucrados;
por lo tanto, las dosis considerablemente más altas de UVB pueden ser administrados a las placas
psoriásicas en un tratamiento dado en comparación con la fototerapia tradicional. Ensayos no
controlados sugieren que los resultados de la terapia con láser en las respuestas más rápidas que
la fototerapia convencional [90,91]. A modo de ejemplo, un estudio de la terapia con láser excimer
involucró 124 pacientes con insuficiencia renal leve estable a la psoriasis en placas moderada, de
los cuales 80 completaron todo el protocolo [90]. Los tratamientos se programan dos veces por
semana. Después de 10 o menos tratamientos, 84 y 50 por ciento de los pacientes alcanzaron los
resultados de 75 por ciento o más y el 90 por ciento o más la limpieza de las placas,
respectivamente. Este número de tratamientos fue mucho menos de que por lo general requiere
de la fototerapia (25 o más). Los efectos secundarios de la terapia con láser incluyen eritema y
ampollas; estos fueron generalmente bien tolerados, y ningún paciente suspendió el tratamiento
debido a efectos adversos.
Una secuela común de la terapia con láser excimer es la inducción de la hiperpigmentación
inducida por UV (bronceado) en las áreas tratadas, que pueden ser cosméticamente angustiante
para algunos pacientes. La hiperpigmentación se resuelve después de la interrupción del
tratamiento.
Al igual que 311 nm UVB, el láser excimer representa un avance terapéutico hacia terapias de
longitudes de onda específicas para la psoriasis. Mientras tanto el láser excimer y UVB de banda
estrecha están aprobados para su uso en la psoriasis, las inconsistencias en la cobertura de
terceros para estos tratamientos limitan su utilización.
El riesgo de cáncer - Una preocupación con PUVA es un aumento en el riesgo de cáncer de piel no
melanoma y melanoma. La supervisión continua está indicada en pacientes que han recibido
cursos prolongados de PUVA. En general, la fototerapia está contraindicado en pacientes con
antecedentes de melanoma o cáncer de piel no melanoma extensa. (Consulte "psoraleno más luz
ultravioleta A (PUVA) fotoquimioterapia", sección "El cáncer de piel".)
La deficiencia de folato - El folato deficiencia se ha asociado con trastornos de salud tales como
defectos del tubo neural en los fetos de las mujeres afectadas embarazadas, la anemia y la
hiperhomocisteinemia (un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular). En un estudio in
vitro, la exposición de plasma a los rayos UVA condujo a una disminución de 30 a 50 por ciento en
el nivel de folato en suero dentro de los 60 minutos [92]. Sin embargo, la deficiencia de folato
secundaria a la exposición UVA no se ha demostrado que se produzca in vivo. En un pequeño
ensayo aleatorizado de sujetos sanos, se identificó ninguna diferencia en los niveles de folato en
suero entre los sujetos irradiados con rayos UVA durante seis sesiones y los temas no tratados
[93]. Además, un estudio observacional de 35 pacientes con psoriasis descubierto que los rayos
UVB de banda estrecha no tuvo efecto sobre los niveles de folato en suero después de 18 sesiones
de tratamiento [94].
Baños de agua salada - Como se mencionó anteriormente, la exposición a la luz solar natural se ha
observado para mejorar la psoriasis. Baño en agua de mar en combinación con la exposición al sol
(climatoterapia) también se ha utilizado como una terapia para la psoriasis, así como el uso de
baños de agua salada con la exposición UV artificial (balneophototherapy).
Un ensayo grande, abierto, aleatorizado encontró que el tratamiento con UVB después de un baño
de agua salada tuvo mayor eficacia que la UVB después de un baño de agua del grifo, y una
eficacia similar a baño de PUVA [95]. Aunque los evaluadores de gravedad de la enfermedad
estaban destinados a ser cegado, la asignación al tratamiento era conocido por los evaluadores en
casi el 60 por ciento de los casos. Además, menos de la mitad de los pacientes se considera que
han cumplido con los criterios preespecificados del estudio por haber sido elegible y tratada por
protocolo. En el análisis por protocolo, no se encontraron diferencias entre los baños de agua
salada y de agua del grifo, y PUVA baño era superior a UVB después de un baño de agua salada.
Se requieren estudios adicionales para demostrar que la combinación de baños de agua salada con
fototerapia es superior para aprovechar el agua baños más fototerapia o a la fototerapia sola.
Las terapias sistémicas - Una variedad de medicamentos sistémicos se utilizan para el tratamiento
de la psoriasis [96-98], en particular para pacientes con más de 10 por ciento implicación área de
superficie corporal o menos extensa, pero la enfermedad debilitante. En 2008 y 2009, la Academia
Americana de Dermatología publicó directrices para el manejo de la psoriasis con terapias
sistémicas [96,97].
Las opciones para la terapia sistémica incluyen fármacos inmunosupresores o
inmunomoduladores como el metotrexato, ciclosporina y agentes biológicos. Retinoides
sistémicos, que mejoran la psoriasis a través de efectos sobre la proliferación y la diferenciación
epidérmica, así como la inmunomodulación, también se utilizan para el tratamiento de esta
condición [96].
Las eficacias de los diversos tratamientos sistémicos para la psoriasis se compararon en una
revisión sistemática de ensayos aleatorios 2013. Las comparaciones indirectas de la proporción de
pacientes en los ensayos controlados con placebo, que alcanzó al menos el 75 por ciento de
mejora en la puntuación de la Psoriasis Area and Severity Index (PASI) después de 8 a 16 semanas
de tratamiento mostraron que la eficacia de infliximab en este período de tiempo fue superior a
etanercept, adalimumab, ustekinumab (mg dosis 45), alefacept, ciclosporina y metotrexato [99].
Además, los ensayos de cabeza a cabeza incluyeron en la revisión sistemática apoya la
superioridad de infliximab y adalimumab durante la terapia con metotrexato y la superioridad de
ustekinumab sobre el tratamiento con etanercept. Aunque el conocimiento de la eficacia relativa
de los tratamientos sistémicos para la psoriasis es útil, la consideración de factores tales como los
efectos secundarios de los medicamentos, la preferencia del paciente, la disponibilidad de
medicamentos y el costo del tratamiento (por ejemplo, el alto costo de los agentes biológicos en
comparación con las terapias convencionales) también juegan un importante papel en la selección
del tratamiento.
Metotrexato - El metotrexato antagonista del ácido fólico ha sido utilizado con éxito en el
tratamiento de la psoriasis por más de 30 años. También es eficaz para el tratamiento de la artritis
psoriásica y la enfermedad de las uñas psoriásica. Pensamientos iniciales sobre el mecanismo de
acción centrado en los efectos antiproliferativos de metotrexato en la síntesis de ADN en las
células de la epidermis; evidencia posterior apoya el concepto de que es los efectos
inmunosupresores de metotrexato en células T activadas que controla la psoriasis [100].
El metotrexato parece ser menos eficaz que al menos algunos de los agentes biológicos (ver
"agentes biológicos" más adelante). En un ensayo, 271 pacientes con moderada a severa psoriasis
en placas fueron aleatorizados para recibir metotrexato, adalimumab o placebo [101]. Después de
16 semanas, la proporción de pacientes que lograron una mejora del 75 por ciento en los síntomas
con metotrexato era más que eso con el placebo, pero menos que con adalimumab (36, 19, y 80
por ciento respectivamente).
El metotrexato se administra generalmente en un régimen de dosis baja intermitente como una
vez por semana. Regímenes similares se encuentran en uso en pacientes con artritis reumatoide.
La administración puede ser oral, intravenosa, intramuscular, o subcutánea; el intervalo de dosis
habitual es de entre 7,5 mg y 25 mg por semana. A diferencia de la ciclosporina, que se utiliza
generalmente para los cursos limitados de tratamiento, el metotrexato puede ser usado para la
terapia a largo plazo. (Consulte "Uso del metotrexato en el tratamiento de la artritis reumatoide" y
"inhibidores de la calcineurina sistémicos 'abajo.)
El ácido fólico, 1 mg al día, protege contra algunos de los efectos secundarios comunes que se
observan con dosis bajas de metotrexato como estomatitis [102]. El folato no aparece para
proteger contra la toxicidad pulmonar, y es incierto si protege contra la toxicidad hepática;
monitoreo para supresión de la médula ósea y la hepatotoxicidad son necesarios durante la
terapia. El uso concomitante de otros medicamentos que interfieren con el metabolismo del ácido
fólico, como antibióticos sulfa, puede aumentar la toxicidad del metotrexato. (Ver "efectos
secundarios importantes de bajas dosis de metotrexato".)
Para los pacientes con uno o más factores de riesgo de la hepatotoxicidad de metotrexato, el uso
de un fármaco sistémico diferente debe ser considerada. (Ver "La hepatotoxicidad y la biopsia
hepática" a continuación.)
La hepatotoxicidad y el hígado biopsia - En el pasado, la Academia Americana de Dermatología
(AAD) recomienda que todos los pacientes con psoriasis sufren biopsia hepática para evaluar la
hepatotoxicidad después de cada 1 a 1,5 g de metotrexato acumulativo [103]. En 2009, el la
National Psoriasis Foundation AAD y actualizan esta recomendación con directrices de
seguimiento que dependen de la presencia o ausencia de factores de riesgo de hepatotoxicidad
[96104].
Factores de riesgo de hepatotoxicidad de metotrexato incluyen [104]:
● La historia de más de un consumo moderado de alcohol
● Estudios de la química hepáticas anormales persistentes
● La historia de enfermedad hepática, como la hepatitis B o C crónica
● Antecedentes familiares de enfermedad hepática hereditaria (por ejemplo, hemocromatosis)
● Diabetes mellitus
● Obesidad
● Historia de una exposición significativa a los fármacos hepatotóxicos (excepto metotrexato) o
productos químicos
● Ausencia de la suplementación con folato durante la terapia con metotrexato
● La hiperlipidemia
Los pacientes sin factores de riesgo de hepatotoxicidad deben tener químicas hígado dibujan cada
uno a tres meses. Si cinco de los nueve niveles de AST en suero son elevados a lo largo de 12
meses, o si el nivel de albúmina sérica se redujo en el contexto del estado nutricional normal y la
psoriasis bien controlada, se debe realizar una biopsia del hígado.
La biopsia hepática también se debe considerar después de que se haya administrado una dosis
acumulativa de 3,5 a 4 g de metotrexato. Una vez que los pacientes han llegado a esta dosis, las
opciones incluyen proceder con una biopsia del hígado, sin dejar de vigilar sin una biopsia del
hígado, o suspender la terapia con metotrexato.
En los pacientes con factores de riesgo de hepatotoxicidad por quien se hace la decisión de
proceder con metotrexato, biopsias hepáticas son considerados antes en el curso de la terapia.
Puesto que un buen número de pacientes suspender el tratamiento dentro de las primeras dos a
seis meses, es razonable para realizar la biopsia después de este período de tiempo. Para los
pacientes que continúan metotrexato, biopsias de hígado se deben considerar después de cada 1
a 1,5 g de metotrexato acumulativo. Una vez que los pacientes han llegado a esta dosis, las
opciones incluyen proceder con una biopsia del hígado, de suspender el metotrexato, o consultar
con un hepatólogo para su posterior evaluación.
Los retinoides - retinoides sistémicos (derivados de la vitamina A) se utilizan para los pacientes con
psoriasis severa, incluyendo pustulosa y formas eritrodérmica, y en pacientes con psoriasis
asociada al VIH. El retinoide de elección en la psoriasis se acitretina. En un estudio piloto, 6 de 11
pacientes con psoriasis y la infección por VIH logran buenos a excelentes resultados con la terapia
acitretina, con cuatro logro de limpieza completa de su enfermedad de la piel [105]. El rango de
dosis habitual de acitretina es de 25 mg cada dos días a 50 mg al día.
La acitretina puede ser utilizado en combinación con UVB o terapia PUVA. Utilizado de esta
manera, los pacientes tienen mayores tasas de respuesta con una mejor tolerancia y menos
exposición UV [106107].
Monitoreo de la hipertrigliceridemia y hepatotoxicidad se requieren con la terapia con retinoides.
Los efectos secundarios comunes incluyen queilitis y la alopecia. Acitretin es teratogénico; sólo
está indicado en hombres y en mujeres con potencial no reproductiva. El embarazo está
contraindicado durante tres años después de suspender la droga [108].
Inhibidores de la calcineurina sistémicos - La ciclosporina supresor de las células T es eficaz en
pacientes con psoriasis severa [109,110]. Las dosis usuales están en el intervalo de 3 a 5 mg / kg
por día por vía oral. La mejora se observa generalmente en cuatro semanas.
El uso de ciclosporina en la psoriasis se basa en varios estudios que avalan su estatus como un
tratamiento altamente eficaz y rápida [96,111-113]. A modo de ejemplo, un ensayo aleatorio
controlado con placebo encontró que después de ocho semanas de tratamiento con 3, 5 o 7,5 mg
/ kg de ciclosporina por día, 36, 65, y 80 por ciento de los pacientes, respectivamente, se tiene tan
claro o casi clara de la psoriasis [111]. Los tres regímenes fueron superiores al placebo, y los
pacientes que recibieron la dosis de 5 mg fueron menos propensos a requerir modificaciones de
dosis debido a los efectos secundarios o la falta de eficacia.
Unos ensayos aleatorios han comparado la eficacia de la ciclosporina y metotrexato, utilizando
diferentes regímenes de tratamiento y proporcionar resultados diferentes. Aunque un estudio
aleatorizado de 16 semanas en 88 pacientes no encontró una diferencia significativa en los efectos
de la ciclosporina (3 a 5 mg / kg por día) y metotrexato (15 a 22,5 mg por semana) en moderada a
severa psoriasis en placas [114] , a 12 semanas ensayo aleatorio posterior de 84 pacientes con
moderada a severa psoriasis en placas encontró resultados que indicaban la superioridad de la
ciclosporina (3 a 5 mg / kg por día) sobre el metotrexato (7,5 a 15 mg por semana) [115]. Un
ensayo más pequeño de los pacientes con psoriasis severa encontró una eficacia superior del
metotrexato sobre la ciclosporina (3 a 4 mg / kg por día), pero utilizados dosis mucho más altas de
metotrexato que normalmente se prescriben en la práctica clínica (0,5 mg / kg por semana) [116 ].
Se requiere una estrecha vigilancia ya la toxicidad renal y la hipertensión son comunes ya menudo
limita el uso a largo plazo de la ciclosporina en pacientes con psoriasis. (Ver "La ciclosporina y
tacrolimus nefrotoxicidad".)
Un inhibidor de la calcineurina oral en investigación, ISA247, era eficaz en ensayos aleatorios en
pacientes con moderada a severa psoriasis en placas, y puede tener menos nefrotoxicidad de la
ciclosporina [117].
Los agentes biológicos - Los agentes biológicos son las opciones de tratamiento importantes para
moderada a severa psoriasis en placas [118-120]. Los productos biológicos disponibles para la
psoriasis tienen una excelente corto plazo y la eficacia a largo plazo y la tolerabilidad favorable. Las
terapias biológicas disponibles para el tratamiento de la psoriasis incluyen etanercept, infliximab,
adalimumab y ustekinumab. La FDA aprobó secukinumab, un agente biológico adicional, en enero
de 2015.
Meta-análisis de red evaluar etanercept, infliximab, adalimumab y ustekinumab apoyan la
designación de infliximab como el más eficaz de estos agentes biológicos para la psoriasis [121-
123]. A modo de ejemplo, en la primera red de meta-análisis de ensayos aleatorios para terapia
biológica diseñada para ajustar la variabilidad inter-ensayo en las respuestas de los brazos de
referencia, infliximab se asoció con la mayor probabilidad para alcanzar 75 por ciento de mejora
en la Psoriasis Area and Severity Index (PASI 75) las puntuaciones [121]. Además, ustekinumab
(dosis de 45 o 90 mg) y adalimumab produjeron significativamente más altas PASI 75 tasas que
etanercept (mg dosis de 25 o 50). Es de destacar que el meta-análisis de redes se basa en el PASI
75 tasas alcanzadas después de 8 a 16 semanas de tratamiento. Por lo tanto, estos resultados
pueden no ser aplicables a los plazos más largos de consumo de drogas. Una revisión sistemática
posterior y meta-análisis que incluyó el agente biológico más reciente secukinumab y ensayos
aleatorios evaluados con una duración de tratamiento de al menos 24 semanas se encuentran
evidencias para apoyar infliximab, secukinumab y ustekinumab como las terapias más eficaces a
largo plazo [124]. En un ensayo de cabeza a cabeza, un curso de 16 semanas de secukinumab fue
más eficaz que ustekinumab. (Ver 'Secukinumab' a continuación.)
Alefacept, otro agente biológico, ya no se comercializa. Itolizumab, un agente biológico
comercializado en la India, no está disponible en los Estados Unidos.
Existe la preocupación de que todos los inhibidores de TNF-alfa tienen el potencial para activar las
infecciones latentes, como la tuberculosis, y el aumento de las tasas de infección se han visto en
pacientes con artritis reumatoide tratados con etanercept, infliximab y adalimumab. Además, el
riesgo de herpes zóster se puede aumentar en pacientes que reciben terapia biológica en
combinación con metotrexato [125].
Los datos de un gran estudio observacional de 12.095 pacientes que reciben o elegible para recibir
la terapia biológica (Psolar) proporciona cierta tranquilidad respecto al uso de la terapia biológica
para la psoriasis [126]. En comparación con el tratamiento con agentes no biológicos, terapia
biológica no parece ser un predictor significativo de la muerte, los principales eventos
cardiovasculares adversos (MACE), o malignidad.
Los posibles efectos secundarios de los inhibidores de TNF-alfa son estudiados con más detalle por
separado. (Ver "inhibidores del factor-alfa de necrosis tumoral: Las infecciones bacterianas,
virales, fúngicas y" y "inhibidores del factor-alfa de necrosis tumoral y las infecciones
micobacterianas" y "inhibidores del factor-alfa de necrosis tumoral: riesgo de malignidad" y
"factor de necrosis tumoral-alfa inhibidores: una visión general de los efectos adversos ").
El etanercept - El inhibidor de TNF-alfa etanercept es de beneficio en la psoriasis [127-130]. Está
aprobado por la FDA para la artritis psoriásica y para adultos con moderada crónica a severa
psoriasis en placas. Dosificación estándar para etanercept para adultos es de la inyección
subcutánea de 50 mg dos veces por semana para los tres meses iniciales de la terapia, seguido por
una inyección de 50 mg una vez por semana durante la terapia de mantenimiento.
Un ensayo aleatorizado de etanercept en 652 pacientes adultos con activa pero estable psoriasis
en placas que participen al menos 10 por ciento de la superficie corporal encontraron tres dosis de
etanercept por vía subcutánea (25 mg a la semana, 25 mg dos veces por semana, 50 mg dos veces
por semana) significativamente superiores al placebo [128]. Después de 12 semanas, había por lo
menos una mejora del 75 por ciento en un área de la psoriasis y el índice de gravedad (PASI) de 14,
34, 49, y 4 por ciento, respectivamente. Después de 24 semanas, tal mejora se observó en 25, 44,
y 59 por ciento, respectivamente (no hay pacientes recibieron placebo durante más de 12
semanas). El etanercept fue bien tolerado con eventos adversos y las infecciones se producen a un
ritmo similar en los cuatro grupos.
Un ensayo aleatorio de 12 semanas encontrado beneficios similares con subcutánea etanercept 50
mg dos veces por semana, y que, en comparación con el placebo, los pacientes que recibieron
etanercept tuvieron mejoras significativas en las medidas de la fatiga y la depresión [131]. Otro
estudio aleatorizado demuestra eficacia en niños y adolescentes con moderada a severa psoriasis
en placas [132]. La seguridad a largo plazo de etanercept para la psoriasis se apoya en un estudio
de 96 semanas de etanercept 50 mg dos veces por semana [133].
La formación de anticuerpos anti-etanercept se ha informado de que se produzca en 0 a 18 por
ciento de los pacientes tratados con el fármaco para la psoriasis [134]. Sin embargo, en contraste
con los anticuerpos contra infliximab y adalimumab en pacientes tratados para la psoriasis con
esos agentes, la formación de anticuerpos anti-etanercept no parece reducir la eficacia del
tratamiento [134].
Infliximab - El inhibidor de infliximab TNF-alfa es de beneficio en pacientes con moderada a severa
psoriasis en placas y parece ser bien tolerado en general [135-138]. Además, los resultados de una
revisión sistemática indican que el inicio de la acción de infliximab es más rápido que otros
agentes biológicos disponibles en el mercado [139]. Dosificación estándar para infliximab para
adultos es de infusión intravenosa de 5 mg / kg en las semanas 0, 2 y 6, seguido por cada ocho
semanas a partir de entonces.
Infliximab fue eficaz para la psoriasis en un ensayo multicéntrico aleatorizado en 249 pacientes
con severa psoriasis en placas. En comparación con el placebo, más pacientes tratados con
infliximab 3 mg / kg o 5 mg / kg (por vía intravenosa en las semanas cero, dos y seis) obtenidos al
menos una mejora del 75 por ciento en la puntuación PASI en la semana 10 (6 por ciento frente a
72 y 88 por ciento, respectivamente) [137]. La duración de la respuesta parecía ser más largo con
la dosis más alta. Más pacientes tratados con infliximab tuvieron eventos adversos graves (12
frente a 0), incluidos cuatro casos que los autores se sentían eran razonablemente relacionado con
el tratamiento: el carcinoma de células escamosas, colecistitis, diverticulitis y pielonefritis con
sepsis.
La eficacia de infliximab (5 mg / kg administrados en las semanas 0, 2, 6, 14 y 22) se comparó con
el metotrexato (15 a 20 mg por semana) en un ensayo aleatorio de 26 semanas de etiqueta
abierta en pacientes con moderada a psoriasis severa (ensayo RESTORE1) [140]. En la semana 16,
los pacientes que no alcanzaron al menos el 50 por ciento de mejora fueron capaces de cambiar a
la terapia alternativa. El estudio encontró que los pacientes tratados con infliximab (n = 653)
mostraron una mejoría mayor (78 frente a 42 por ciento logró 75 por ciento de mejora en la
puntuación PASI por semana 16) y eran mucho menos propensos que los pacientes en el grupo de
metotrexato (n = 215) a requerir el cambio a la terapia alternativa (1 frente a 29 por ciento) [140].
Además, los pacientes que fueron la transición de metotrexato a infliximab tuvieron mejores
resultados que los que cambió al metotrexato de infliximab; 73 frente a 11 por ciento logró 75 por
ciento de mejora en la puntuación PASI.
La terapia de mantenimiento con infliximab también parece ser eficaz [138,141,142]. Un ensayo
aleatorio utilizando el programa de dosificación anterior con infliximab 5 mg / kg a través de seis
semanas, pero a continuación, añadir una dosis de mantenimiento de infliximab 5 mg / kg cada
ocho semanas hasta 46 semanas encontró que el 61 por ciento de los pacientes tenía al menos
una mejora del 75 por ciento en el la puntuación PASI en la semana 50 [138]. Infliximab fue
generalmente bien tolerado. El uso de la terapia de mantenimiento fue apoyado además por un
ensayo aleatorio de 50 semanas; pacientes tratados con terapia continua (3 o 5 mg / kg de
infusión cada ocho semanas después de la terapia de inducción en cero, dos y seis semanas)
mantiene la respuesta al tratamiento mejor que los pacientes que recibieron intermitente "según
sea necesario" terapia (3 o 5 mg / infusiones kg separadas por al menos cuatro semanas cuando la
mejora PASI cayó por debajo de 75 por ciento) [141].
Además de experimentar un mejor mantenimiento de la respuesta, hay algunos datos que
sugieren que los pacientes que reciben terapia de mantenimiento con infliximab continua pueden
ser menos propensos a experimentar reacciones relacionadas con la perfusión graves que los
pacientes que reciben terapia de mantenimiento intermitente. En los ensayos que compararon los
dos modos de la terapia de mantenimiento, se han observado tasas ligeramente más altas de
reacciones relacionadas con la infusión entre los receptores de la terapia de mantenimiento
intermitente [141,142]. A 128 semanas ensayo aleatorio (ensayo RESTORE2) diseñado para
comparar la eficacia a largo plazo de la terapia de mantenimiento continuo (5 mg / kg de
infliximab cada ocho semanas después de la inducción) y terapia de mantenimiento intermitente
(reinducción con hasta cuatro infusiones de 5 mg / kg de infliximab más de 14 semanas si se
produjo una reducción de más del 50 por ciento en la mejora PASI) se terminó temprano (en la
semana 124) debido a una observación de una mayor proporción de reacciones relacionadas con
la perfusión graves en el grupo de terapia intermitente (8 de 219 [4 ciento] frente a 1 de 222
pacientes [<1 por ciento]) [142]. La razón de esta observación no era clara. Si otros regímenes de
terapia de mantenimiento intermitente serían menos propensos a producir reacciones a la
infusión queda por ver.
Los estudios en psoriasis, enfermedad inflamatoria del intestino, y la artritis reumatoide han
sugerido que la producción de anticuerpos a infliximab puede contribuir a la pérdida de respuesta
a infliximab en algunos pacientes con estas enfermedades [134,143-145]. Los anticuerpos anti-
infliximab se ha informado de que se produzca en el 5 al 44 por ciento de los pacientes que
reciben infliximab para la psoriasis [134,146]. (Consulte "inhibidores del factor de necrosis tumoral
alfa: La inducción de anticuerpos, anticuerpos, y enfermedades autoinmunes", sección sobre 'Los
anticuerpos anti-drogas'.)
Adalimumab - Adalimumab, un anticuerpo monoclonal humanizado con actividad contra TNF-alfa,
se utilizó originalmente para pacientes con artritis reumatoide y también es eficaz para la artritis
psoriásica (ver "Tratamiento de la artritis psoriásica"). Adalimumab está aprobado por la FDA para
el tratamiento de pacientes adultos con moderada a severa psoriasis en placas crónica que son
candidatos para la terapia sistémica o fototerapia. Dosificación estándar para adalimumab para
adultos es de una inyección subcutánea inicial de 80 mg de adalimumab seguidos de 40 mg
administrados cada dos semanas, a partir de una semana después de la dosis inicial.
Ejemplos de estudios que apoyan la eficacia de adalimumab incluyen:
● Un ensayo aleatorizado en 147 pacientes con moderada a severa psoriasis en placas
adalimumab comparado por inyección subcutánea de 40 mg cada dos semanas, 40 mg a la
semana, y el placebo [147]. Después de 12 semanas, más pacientes tratados con adalimumab cada
dos semanas o semanal alcanzaron al menos una mejora del 75 por ciento en la puntuación PASI
(53 y 80 por ciento, respectivamente), frente a un 4 por ciento con el placebo. En una extensión de
etiqueta abierta del estudio, las mejoras se mantuvieron durante 60 semanas.
● Un ensayo aleatorizado en 490 pacientes con psoriasis moderada a severa que había logrado
una mejora del 75 por ciento en la puntuación PASI tras 32 semanas de adalimumab encontró que
adalimumab continua resultó en un mayor porcentaje de pacientes que mantuvieron su respuesta
a las 52 semanas (95 frente a 72 por ciento ) [148].
● El tratamiento con adalimumab fue superior a metotrexato en un ensayo aleatorio con 271
pacientes con psoriasis moderada a grave [101]. (Ver "El metotrexato 'arriba.)
● Un ensayo aleatorio encontró que el adalimumab fue más eficaz que el placebo para el
tratamiento de moderada a severa psoriasis en placas crónica que afecta las manos o los pies
[149]. Después de 16 semanas, la enfermedad fue despejado o casi se aclaró en 15 de 49 pacientes
en el grupo adalimumab (31 por ciento) en comparación con 1 de los 23 pacientes en el grupo
placebo (4 por ciento).
Adalimumab puede ser una alternativa eficaz para los pacientes que no responden a etanercept
[150-152]. En un estudio multicéntrico, de etiqueta abierta, los pacientes que no mejoraron con
50 mg de etanercept dos veces por semana (n = 50) o que empeoraron después de una reducción
de la dosis de etanercept a 50 mg una vez por semana (n = 35) fueron tratados con 40 mg de
adalimumab cada dos semanas [150]. Después de 12 semanas, la psoriasis fue despejado o casi
despejado en el 34 por ciento (95% CI 20-48) de los pacientes que habían fracasado etanercept y
31 por ciento (95% CI 15-48) de los pacientes con recurrencia de la enfermedad en la dosis más
baja de etanercept . Las tasas de éxito de tratamiento se acercaron a 50 por ciento cuando se le
dio el adalimumab (40 mg a la semana o cada dos semanas) durante 12 semanas.
La formación de anticuerpos contra el adalimumab se informó que se produzca en 6 a 50 por
ciento de los pacientes tratados con adalimumab para la psoriasis y puede reducir la respuesta a la
terapia [134,146,153]. (Consulte "inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa: La inducción de
anticuerpos, anticuerpos, y enfermedades autoinmunes", sección sobre 'Los anticuerpos anti-
drogas'.)
Se necesitan estudios adicionales para determinar si la evaluación de los niveles séricos de
adalimumab durante el tratamiento será útil para mejorar la respuesta a la terapia [154].
Ustekinumab - Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal humano que se dirige a IL-12 e IL-23. En
septiembre de 2009, ustekinumab fue aprobado por la Food and Drug Administration para el
tratamiento de pacientes adultos con psoriasis moderada a severa que son candidatos a
fototerapia o terapia sistémica. Dosificación de ustekinumab es basada en el peso. Dosificación
estándar para ustekinumab para adultos ≤100 kg es de 45 mg administrados en las semanas 0, 4 y
cada 12 semanas a partir de entonces. Se recomienda una dosis de 90 mg administrada en el
mismo régimen para los adultos que pesan más de 100 kg.
Un ensayo aleatorizado de fase II sugirió que ustekinumab es muy eficaz en el tratamiento de
moderada a severa psoriasis en placas [155], y los ensayos de fase III han confirmado estos
resultados [156-159]:
● Un ensayo aleatorizado en 766 pacientes con moderada a severa psoriasis en placas encontró
que más pacientes tratados con ustekinumab 45 mg o 90 mg obtenidos al menos una mejora del
75 por ciento en la puntuación PASI 12 en la semana que los tratados con placebo (67 y 66 frente a
3 por ciento) [156]. Ustekinumab se administró mensualmente por inyección subcutánea para las
dos primeras dosis y luego cada 12 semanas. Socorristas que se mantuvieron en tratamiento
generalmente mantuvieron las mejoras en la psoriasis a por lo menos 76 semanas. Los eventos
adversos graves se observaron en tasas similares en los brazos con ustekinumab y de placebo.
● Un segundo ensayo diseñado de manera similar en 1230 pacientes con moderada a severa
psoriasis en placas también encontró que más pacientes tratados con ustekinumab 45 mg o 90 mg
obtenidos al menos una mejora del 75 por ciento en la puntuación PASI 12 en la semana que los
tratados con placebo (67 y 76 frente al 4 por ciento) [157]. Los pacientes que lograron una
respuesta parcial en la semana 28 fueron asignados aleatoriamente para continuar cada 12
semanas de dosificación o escalar a cada 8 semanas de dosificación. Más dosificación frecuente no
aumentar las tasas de respuesta a un año en pacientes que recibieron 45 mg, pero sí mejorar las
tasas de 75 por ciento de mejora en los que recibieron 90 mg (69 frente al 33 por ciento, con 12
semanas de dosificación continua). Los eventos adversos graves fueron vistos de nuevo a tasas
similares en los brazos con ustekinumab y de placebo.
La eficacia de ustekinumab parece persistir en el tiempo. Los datos de seguimiento de uno de los
ensayos de fase III aleatorizados anteriores [156] demostraron el mantenimiento de un alto nivel
de eficacia de los medicamentos en el transcurso de tres años [160]. Además, el tratamiento
parece ser bien tolerado [161162].
Un ensayo aleatorio reportó una eficacia superior de ustekinumab sobre etanercept para el
tratamiento de la psoriasis [163]. En este ensayo, 903 pacientes con psoriasis moderada a severa
recibieron 90 mg de ustekinumab en las semanas 0 y 4, 45 mg de ustekinumab en las semanas 0 y
4, o 50 mg de etanercept dos veces por semana. Después de 12 semanas, 75 por ciento de mejora
en la puntuación PASI se observó en 73,8, 67,5, y 56,8 por ciento de los pacientes en el 90 mg
ustekinumab, 45 mg ustekinumab, y grupos etanercept, respectivamente. Además, algunos
pacientes que no respondieron a etanercept se beneficiaron del tratamiento con ustekinumab.
Doce semanas después del cruce a 90 mg de ustekinumab (administradas en las semanas 16 y 20),
el 48,9 por ciento alcanzó el 75 por ciento de mejora en la puntuación PASI. La incidencia de
efectos adversos graves fue similar entre los grupos de tratamiento.
Los datos son limitados sobre los mejores métodos para la transición de los pacientes de otras
terapias para ustekinumab. En un ensayo aleatorio (ensayo TRÁNSITO) realizado en 490 pacientes
con moderada a severa psoriasis en placas que tenía respuestas insuficientes a metotrexato, las
medidas de la eficacia y seguridad de ustekinumab después de 12 semanas fueron similares entre
los pacientes que interrumpieron de inmediato metotrexato en el inicio de la terapia con
ustekinumab y los pacientes que se retiraron gradualmente metotrexato durante las primeras
cuatro semanas después de comenzar ustekinumab [164]. Recibieron dosis estándar de
ustekinumab; pacientes con un peso de 100 kg o menos y los pacientes que pesen más de 100 kg
fueron asignados a 45 y 90 mg de dosis, respectivamente. Los hallazgos de este estudio sugieren
que se estrecha de metotrexato durante la transición al tratamiento ustekinumab puede no ser
necesario. Si bien no hay muchos datos sobre el uso de ustekinumab con metotrexato en
pacientes con psoriasis, ustekinumab es aprobado por la FDA como tratamiento con o sin
metotrexato concomitante en pacientes con artritis psoriásica. (Ver "El tratamiento de la artritis
psoriásica".)
Debido a su mecanismo de acción inmunomoduladora, existe la preocupación de que
ustekinumab puede aumentar el riesgo de infecciones y tumores malignos. Sin embargo, los datos
de seguridad de cinco años no presentaron ningún signo relacionado con la dosis acumulativa o de
mayor riesgo de infección o malignidad [161] grave. Efectos adversos poco frecuentes
relacionados con las drogas, como el síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible y una
erupción de drogas linfomatoide se han producido en dos pacientes separados [165,166].
(Consulte "síndrome de leucoencefalopatía posterior reversible".)
Aunque los ensayos aleatorizados han demostrado la eficacia de ustekinumab para la artritis
psoriásica, la preocupación se ha planteado sobre si la artritis psoriásica puede empeorar en
algunos pacientes durante el tratamiento con ustekinumab. A los documentos de series de casos
cuatro pacientes con psoriasis en los que la artritis psoriásica se encendió durante el tratamiento
con ustekinumab [167]. (Ver "El tratamiento de la artritis psoriásica".)
Los informes de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE) durante la fase II y III estudios
de ustekinumab y briakinumab, otro-IL-12 contra / 23 agente, llevaron a la realización de un meta-
análisis de ensayos aleatorios controlados con placebo, la evaluación de la relación entre la lucha
contra -IL-12/23 la terapia y los eventos cardiovasculares adversos en pacientes con psoriasis en
placas crónica [168]. El meta-análisis encontró que se informaron eventos adversos
cardiovasculares mayores más en los pacientes que recibieron tratamiento activo con
ustekinumab o briakinumab que en los que recibieron placebo (10 de 3.179 pacientes frente a 0
fuera de 1.474 pacientes). Aunque la diferencia en los eventos no fue estadísticamente
significativa, las longitudes de los ensayos eran cortas (12 a 20 semanas), y el metanálisis pueden
haber sido suficiente para detectar una diferencia significativa.
Una revisión de los datos agrupados de fase II y fase III de ensayos con hasta cinco años de
seguimiento no reveló un mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos [161]. Además, el
análisis de los datos de un gran estudio observacional de pacientes que recibieron o no elegibles
para recibir tratamiento sistémico para la psoriasis (Psolar) no encontraron una asociación entre el
tratamiento con ustekinumab y los principales eventos cardiovasculares adversos [126].
Los anticuerpos anti-ustekinumab se ha informado de que se produzca en 4 a 6 por ciento de los
pacientes tratados con ustekinumab para la psoriasis; sin embargo, un efecto de la formación de
anticuerpos anti-ustekinumab en la eficacia del tratamiento tiene que ser confirmado [134].
Secukinumab - En enero de 2015, la FDA aprobó secukinumab, un anticuerpo monoclonal anti-IL-
17A, para el tratamiento de la psoriasis moderada a severa. Dos III de ensayos de 52 semanas de
fase controlados con placebo (ensayo cancelación y ensayos FIXTURE) apoyan la eficacia de
secukinumab de moderada a severa psoriasis en placas [169]. En ambos ensayos, secukinumab fue
dada como una dosis de 300 mg o 150 mg una vez por semana durante cinco semanas, luego una
vez cada cuatro semanas. En el ensayo BORRADO (n = 738) una reducción del 75 por ciento en la
Psoriasis Area and Severity Index (PASI) en la semana 12 se logró un 82 por ciento de los pacientes
en el grupo de 300 mg secukinumab y el 72 por ciento de los pacientes en el grupo de 150 mg
secukinumab , en comparación con sólo el 5 por ciento de los pacientes en el grupo de placebo. El
ensayo FIXTURE (n = 1306), que incorpora dosis similares de secukinumab, encontró que era
superior a secukinumab tanto etanercept (50 mg dos veces por semana durante 12 semanas, a
continuación, una vez por semana) y placebo. Después de 12 semanas, se detectó una reducción
del 75 por ciento en la puntuación PASI en 77 por ciento de los pacientes en el grupo secukinumab
300 mg, 67 por ciento de los pacientes en el grupo de 150 mg secukinumab, 44 por ciento de los
pacientes en el grupo de etanercept, y 5 por ciento de los pacientes en el grupo de placebo.
Ensayos aleatorios controlados con placebo que evaluaron la eficacia de secukinumab
administrado con un autoinyector o jeringa prellenada de la psoriasis moderada a severa también
apoyan la eficacia del fármaco [170,171].
Secukinumab ha demostrado una mayor eficacia de moderada a severa psoriasis en placas de
ustekinumab con un grado similar de seguridad. En un ensayo (ensayo CLEAR), 676 adultos con
moderada a severa psoriasis en placas fueron asignados aleatoriamente a secukinumab (300 mg
administrada al inicio del estudio, semana 1, semana 2 y 3 semanas, luego cada 4 semanas) y
ustekinumab (45 mg o 90 mg administrada al inicio del estudio, semana 4, y después cada 12
semanas) [172]. Después de 16 semanas, 90 por ciento de mejora en la puntuación PASI se
produjo en el 79 por ciento de los pacientes en el grupo de secukinumab en comparación con 58
por ciento de los pacientes en el grupo de ustekinumab. Las tasas de efectos adversos fueron
similares en los dos grupos.
Alefacept - El alefacept proteína recombinante fue eficaz para el tratamiento de la psoriasis [173-
175]. Sin embargo, a finales de 2011, la producción y distribución de alefacept fue suspendido por
el fabricante de drogas [176]. El abandono de la producción no era ni debido a los nuevos
problemas de seguridad ni un retiro obligatorio. Alefacept se considera generalmente a ser menos
eficaz para la psoriasis que otras terapias biológicas.
Otros - Itolizumab, un anticuerpo monoclonal contra el coestimulador de células T CD6, es un
agente biológico que está disponible para el tratamiento de la psoriasis en la India. Itolizumab no
está disponible en los Estados Unidos.
Los resultados de un ensayo de fase III apoyan la superioridad de itolizumab en comparación con
el placebo para el tratamiento de moderada a severa psoriasis en placas [177]. Sin embargo, las
tasas de respuesta en el ensayo de fase III fueron inferiores a los reportados en la fase III de
ensayos de infliximab, adalimumab y terapia ustekinumab [138148156157]. La eficacia de
itolizumab no se ha comparado directamente con otros agentes biológicos.
Otros agentes inmunosupresores - Otros agentes inmunosupresores se utilizan a veces en casos
seleccionados de la psoriasis severa [110]. Estos fármacos incluyen hidroxiurea, 6-tioguanina y
azatioprina, que tienen un lugar en el tratamiento de la psoriasis cuando no se pueden utilizar
otras modalidades sistémicas, y tacrolimus, que es similar a la ciclosporina y requiere estudios más
grandes antes de que pueda ser considerado un aceptadas alternativa [ 96]. Daclizumab, que se
utiliza para la prevención del rechazo del trasplante renal, y el paclitaxel fármaco
quimioterapéutico del cáncer también están bajo investigación para su uso en la psoriasis severa
[178179].
Apremilast - Apremilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa 4, es un nuevo agente oral para el
tratamiento de la psoriasis en placas moderada grave [180-183]. Fosfodiesterasa 4 inhibición
reduce la producción de múltiples citocinas implicadas en la patogénesis de la psoriasis.
Apremilast es costoso, con un precio cercano a los biológicos que al metotrexato.
En septiembre de 2014, la Food and Drug Administration (FDA) aprobó apremilast para el
tratamiento de moderada a severa psoriasis en placas en pacientes que son candidatos a
fototerapia o terapia sistémica. La aprobación fue apoyada por los resultados de dos ensayos
multicéntricos aleatorizados de 16 semanas en el que un total de 1.257 adultos con psoriasis
moderada a severa fueron asignados al azar para recibir 30 mg de apremilast dos veces al día o
placebo [184]. En el primer ensayo, el 33 por ciento de los 562 pacientes tratados con apremilast
alcanzó 75 por ciento de mejora en el Psoriasis Area and Severity Index (PASI-75), en comparación
con sólo el 5 por ciento de los 282 pacientes en el grupo placebo. Los resultados de la segunda
prueba fueron similares; 29 por ciento de 274 adultos tratados con Apremilast logra PASI-75, en
comparación con 6 por ciento de los 137 pacientes en el grupo de placebo. Aunque apremilast
representa un agente sistémico alternativa para el tratamiento de la psoriasis, informaron las
tasas de éxito de tratamiento con apremilast son más bajos que los reportados frecuentemente
por agentes biológicos ciclosporina, anti-TNF y ustekinumab [99].
El uso de una dosis dos veces al día 30 mg de apremilast se ve apoyado por un estudio
aleatorizado de fase II de 352 adultos con moderada a severa psoriasis en placas que encontró
menor eficacia con dosis reducidas. Entre los pacientes tratados con 30 mg dos veces al día, 20 mg
dos veces al día, 10 mg dos veces al día, y el placebo, PASI-75 se logró en un 41, 29, 11 y 6 por
ciento de los pacientes, respectivamente [182].
Apremilast se asocia con un riesgo a corto plazo de la diarrea, especialmente cuando se inicia el
tratamiento, ocurre en aproximadamente 15 a 20 por ciento de los pacientes. La tolerabilidad de
Apremilast se mejora lentamente el aumento gradual de la dosis cuando se inicia el tratamiento. El
programa de ajuste de la dosis recomendada para adultos es como sigue:
● Día 1: 10 mg en la mañana
● Día 2: 10 mg en la mañana y 10 mg por la tarde
● Día 3: 10 mg en la mañana y 20 mg por la tarde
● Día 4: 20 mg en la mañana y 20 mg por la tarde
● Día 5: 20 mg en la mañana y 30 mg por la tarde
● Día 6 en adelante: 30 mg dos veces al día
En pacientes adultos con insuficiencia renal grave la dosis final recomendada es de 30 mg una vez
al día. Al comienzo de la terapia, sólo se da la dosis de la mañana de la programación de valoración
anterior.
Ejemplos de otros efectos secundarios reportados de apremilast incluyen náuseas, infección del
tracto respiratorio superior, dolor de cabeza y pérdida de peso. Se recomienda la monitorización
periódica de peso [184]. Asesoramiento pacientes, sus cuidadores y familias estén alerta para
empeoramiento de la depresión, pensamientos suicidas u otros cambios de humor durante el
tratamiento también se sugiere en base a la posibilidad de un ligero aumento en el riesgo de
depresión [184].
Ésteres de ácido fumárico - ésteres de ácido fumárico (fumaratos) se han utilizado para tratar la
psoriasis en el norte de Europa [185]. En un ensayo aleatorizado de 60 pacientes con psoriasis
moderada a severa, las reducciones en la severidad de la enfermedad después del tratamiento con
ésteres del ácido fumárico fueron similares a los observados con la terapia con metotrexato [186].
Se llevan a cabo ensayos adicionales de fumaratos.
La linfopenia es un efecto secundario ocasional de tratamiento con ésteres de ácido fumárico. En
2013, se reportaron dos casos de leucoencefalopatía multifocal progresiva (LMP) en pacientes que
continuaron recibiendo terapia de éster de ácido fumárico a largo plazo a pesar del desarrollo de
linfopenia severa [187,188]. Estos pacientes no tienen otras causas conocidas de la
inmunodeficiencia.
AMIGDALECTOMÍA - Una asociación entre psoriasis (especialmente psoriasis guttata) y la infección
estreptocócica ha contribuido a las investigaciones de la función de la amigdalectomía para el
tratamiento de la psoriasis. (Consulte "psoriasis guttata", sección "Patogénesis '.)
Una revisión sistemática que evaluó datos sobre la amigdalectomía para la psoriasis guttata o la
placa de los estudios controlados y observacionales (incluyendo informes de casos y series de
casos) encontró que la mayoría de los pacientes reportados experimentó una mejora en la
psoriasis después de la amigdalectomía (290 de 410 pacientes) [189]. También se documentaron
Alargamiento de remisiones psoriasis y la mejora de la respuesta a los tratamientos para la
psoriasis. Sin embargo, los datos son insuficientes para recomendar el uso rutinario de la
amigdalectomía para la psoriasis porque la mayoría de los datos de los pacientes se obtuvieron a
partir de los informes de casos y series de casos y el sesgo de publicación puede haber contribuido
a los resultados favorables. Se necesitan estudios adicionales para confirmar los efectos de la
amigdalectomía en la psoriasis.
Dadas las limitaciones de los datos disponibles, la amigdalectomía debe reservarse para pacientes
seleccionados con psoriasis recalcitrante que exhibe claramente exacerbaciones relacionadas con
episodios de amigdalitis [189]. La amigdalectomía no es un procedimiento benigno; infección,
hemorragia, laringoespasmo, broncoespasmo, disfunción de la articulación temporomandibular,
los cambios vocales, y rara vez las vías respiratorias compromiso son los posibles efectos adversos
[189]. La recaída después de la amigdalectomía es también posible.
TERAPIAS DE FUTURO - Hay múltiples terapias en fase de desarrollo para el tratamiento de la
psoriasis. Estas terapias están diseñados para mediar psoriasis través de una variedad de
mecanismos.
● terapias dirigidas a la vía Th17 - interleucinas en la vía Th17 desempeñan un papel fundamental
en la patogénesis de la psoriasis y se han convertido en objetivos para el desarrollo de fármacos.
Medicamentos como briakinumab [190-193], ixekizumab [194-196], y brodalumab [197198] se
han desarrollado para orientar esta vía.
Fase III de ensayos aleatorios controlados con placebo han apoyado la eficacia de briakinumab, un
anticuerpo monoclonal dirigido IL-12/23, de moderada a severa psoriasis en placas, y el fármaco
ha exhibido una eficacia superior a la de etanercept y metotrexato [190-193]. Sin embargo, han
surgido preocupaciones respecto a una posible relación entre el tratamiento briakinumab y los
principales eventos adversos cardiovasculares (ver 'ustekinumab' arriba) [168]. Los planes de
marketing para briakinumab se han suspendido, y sigue siendo incierto si el fármaco estará
disponible para su uso clínico.
Los ensayos de fase II han demostrado la eficacia de un anticuerpo anti-IL-17 monoclonal
(ixekizumab) [194], un-IL-17 anticuerpo monoclonal anti receptor (brodalumab) [197]. Ejemplos de
otros fármacos bajo investigación para la psoriasis incluyen guselkumab (un anticuerpo humano
monoclonal dirigido contra IL-23) [199200], así como tildrakizumab y BI 655066 (anticuerpos
monoclonales humanos dirigidos contra la subunidad p19 de IL-23) [201202].
● La terapia anti-TNF - Un ensayo de fase II apoya la eficacia de un fragmento de anticuerpo anti-
TNF anticuerpo monoclonal Fab vinculado a polietilenglicol (certolizumab pegol) de moderada a
severa psoriasis en placas [203].
● Las moléculas pequeñas - Otras terapias potenciales incluyen varias pequeñas moléculas que se
dirigen a la interrupción de la señalización celular; tal señalización es crítico para la propagación de
la respuesta inflamatoria. Ejemplos de pequeñas moléculas que están siendo estudiados para el
tratamiento de la psoriasis incluyen moléculas que bloquean quinasas Janus (JAK) [204-207],
lípidos [208], y un inhibidor de la proteína quinasa C [209].
Tofacitinib oral, una pequeña molécula inhibidor de JAK aprobado y comercializado para el
tratamiento de la artritis reumatoide, se ha demostrado la eficacia de moderada a severa psoriasis
en placas en los ensayos aleatorios [205206210211]. En un ensayo de fase III que asignó al azar a
1.106 adultos con moderada a severa psoriasis en placas con el tratamiento con tofacitinib 10 mg
dos veces al día, tofacitinib 5 mg dos veces al día, etanercept (50 mg dos veces por semana), o
placebo, tofacitinib 10 mg dos veces al día fue superior a placebo y no inferior a etanercept para
alcanzar 75 por ciento de mejora en la puntuación PASI [210]. Por la semana 12, 64, 40, 59 y 6 por
ciento de los pacientes tratados con tofacitinib 10 mg dos veces al día, tofacitinib 5 mg dos veces
al día, etanercept y placebo logrado este punto final, respectivamente. Los ensayos de fase III que
comparan adicional tofacitinib 10 mg dos veces al día, tofacitinib 5 mg dos veces al día, y el
placebo para la psoriasis en placas crónica también han demostrado la eficacia de la terapia
tofacitinib [211]. Los mejores resultados se consiguen con 10 mg de dosificación dos veces al día.
El inicio del efecto de tofacitinib puede ser bastante rápida, con respuestas evidentes por semana
cuatro. El tratamiento es generalmente bien tolerado. Tofacitinib puede aumentar el riesgo de
infección. Las elevaciones de los niveles de colesterol y creatinina fosfoquinasa también pueden
ocurrir durante la terapia [210,211].
Además, un ensayo aleatorizado de fase II encontró que una formulación tópica de tofacitinib fue
más eficaz para la psoriasis de placa de vehículo [205].
Orientación del receptor de esfingosina-1-fosfato 1 (S1PR1), un receptor implicado en el
movimiento de los linfocitos de los tejidos linfoides secundarios en la circulación, puede ser un
método eficaz adicional para tratar la psoriasis. Ponesimod, un modulador selectivo de S1PR1
también estudiado para el tratamiento de la esclerosis múltiple, induce la internalización de
S1PR1, inhibiendo de este modo la esfingosina 1-fosfato (S1P) inducida por la salida de los
linfocitos. En un ensayo aleatorizado de fase II que evaluó ponesimod en 326 pacientes con
moderada a severa psoriasis en placas crónica, los pacientes tratados con ponesimod fueron
significativamente más propensos que los pacientes tratados con placebo para lograr una
reducción del 75 por ciento en la puntuación PASI tras 16 semanas [212].
En pequeño, los estudios no controlados, el tratamiento con un 1 (GLP-1) análogo del péptido
similar al glucagón (exenatida o liraglutida) parecía promover la mejora modesta en la psoriasis en
pacientes con diabetes tipo 2, tanto la psoriasis y el tipo [213,214]. Sin embargo, un ensayo
aleatorio controlado con placebo (n = 20) encontró liraglutida ineficaz para la psoriasis de placa
[215].
