Psoriáza a vybrané léčebné možnosti

Absolventská práce

Monika Buštová

Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola

Praha 1, Alšovo nábřeží 6

Studijní obor: Diplomovaný farmaceutický asistent

Vedoucí práce: Mgr. Radka Brichcínová

Datum odevzdání práce: 15. 4. 2019

Datum obhajoby: červen 2019

Praha 2019

Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracoval a samostatně a všechny použité prameny

jsem uvedl a podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací.

Praha 15.dubna 2019

Podpis

Děkuji Mgr. Radce Brichcínové za odborné vedení absolventské práce, za cenné rady

a připomínky při jejím zpracování.

Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy

zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6.

Podpis

ABSTRAKT

BUŠTOVÁ, Monika. Psoriáza a vybrané léčebné možnosti. Praha, 2019. Absolventská práce.

VOŠZ a SZŠ Praha 1. Vedoucí absolventské práce Mgr. Radka Brichcínová

Absolventská práce je zaměřena na jedno z nejčastějších kožních onemocnění – psoriázu

a na vybrané možnosti její léčby. Pro lepší představu etiopatogeneze první kapitola shrnuje

informace o anatomii kůže, kde jsou popsány jednotlivé vrstvy, tedy pokožka, škára a podkoží.

Psoriáza není onemocněním pouze dnešní doby, je zaznamenáno, že její problematikou

a způsoby léčby se lidé zabývali již před naším letopočtem. Psoriáza nebo-li lupénka se řadí

k autoimunitním chorobám, jejíž průběh a projevy ovlivňuje nejen genetika, ale také řada

dalších činitelů. Projevy mohou být různé, s čímž souvisí klinický obraz a v mnoha případech

náročná diagnostika nemoci. Každému stanovení vhodné terapie předchází zhodnocení rozsahu

psoriázy měřením indexu PASI a pomocí dalších testů uvedených v kapitole o hodnocení

závažnosti, v které je uveden i příklad jednoho z dotazníků se zaměřením na kvalitu života

pacienta. Samotná léčba psoriázy poskytuje mnoho možností a terapeutických postupů

a probíhá v několika liniích. Léčba se dělí na lokální a celkovou. Pod léčbu lokální spadá lokální

terapie kortikosteroidy, deriváty vitamínu D – deltanoidy, lokálními imunomodulátory a také

přípravky magistraliter. U každé z možností jsou vypsány příklady registrovaných léčivých

přípravků, dále je uveden seznam některých volně prodejných přípravků a u přípravků

magistraliter pak jednotlivé receptury. Do lokální terapie patří také balneoterapie – lázně

s léčebnými koupelemi a fototerapie využívající UVA a UVB záření. Do celkové léčby jsou

zařazeny dvě skupiny léčiv, a to léčiva konvenční terapie a biologická léčiva, včetně uvedení

základního mechanismu účinku. Absolventská práce je doplněna o praktickou část – kazuistiku.

Klíčová slova: psoriáza, lupénka, PASI, ustekinumab, sekukinumab, PUVA

ABSTRACT

BUŠTOVÁ, Monika. Psoriasis and Current Treatment Options. Praha, 2019. Thesis. VOŠZ

a SZŠ Praha 1. Tutor Mgr. Radka Brichcínová

This thesis is focused on one of the most common dermatological disease called psoriasis and

on selected treatment options. In order for us to better understand etiopathogenesis, the first

chapter of the thesis includes informations about the anatomy of the human skin,

epidermis, dermis and the subcutaneous tissue. Psoriasis isn’t a modern-day disease.

It is well-known that people have been trying to treat psoriasis even before our era. Psoriasis is

an autoimmune disease. The disease is affected not only by genetics but also by many other

factors. The symptoms of psoriasis can be various from one to the other and it depends on the

clinical picture, and in many cases it’s very hard to diagnose. Before a patient is gets a suitable

therapy, the patient has to undergo a few examinations to assess the extend of psoriasis by using

the PASI index. There is further information about more tests of assessment in the chapter and

also a questionnaire focused on the quality of patient’s life. The treatment of psoriasis and

therapeutic procedure can be implemented in many ways. The treatment is divided into topical

and overall. For the topical treatment is administered by mostly corticosteroid therapy, vitamin

D derivatives – deltanoids, topical immunomodulators and also magistral medicines. There is

a few examples about registered medicinal products for each option of the treatments and later

on there is a list of a few over-the-counter drugs and individual formulas for magistral

medicines. The topical treatment also includes balneotherapy – spa with therapeutic baths and

phototherapy using UVA and UVB radiation. The overall treatment is divided into two groups

of drugs called conventional therapy drugs and biological drugs, including the effective

mechanism of these medicines. The thesis also includes a practical part – casuistic.

Key words: psoriasis, PASI, ustekinumab, sekukinumab, PUVA

Obsah

Úvod . ..................................................................................................................................... 9

1 Kůže ........................................................................................................................... 10

1.1 Stavba kůže................................................................................................................. 10

Pokožka – epidermis .................................................................................................. 11

Škára – dermis (korium) ............................................................................................. 12

Podkoží – subcutis ...................................................................................................... 13

2 Psoriáza ..................................................................................................................... 14

2.1 Psoriáza a historie ....................................................................................................... 15

2.2 Etiopatogeneze ........................................................................................................... 16

2.3 Dědičnost a provokační faktory ................................................................................. 17

Dědičnost .................................................................................................................... 18

Provokační faktory ..................................................................................................... 18

2.3.2.1 Streptokokové a virové infekce – superantigeny ....................................................... 18

2.3.2.2 Ostatní provokační faktory ......................................................................................... 19

2.4 Diagnostika a klinický obraz ...................................................................................... 20

3 Hodnocení závažnosti psoriázy ............................................................................... 23

3.1 Hodnocení PASI – Psoriasis Area Severity Index ..................................................... 23

3.2 Ostatní hodnotící testy (DLQI, CDLQI) .................................................................... 25

4 Léčba psoriázy .......................................................................................................... 27

4.1 Lokální terapie – kortikosteroidy (KS) ...................................................................... 27

4.2 Lokální terapie – deriváty vitamínu D ....................................................................... 29

4.3 Lokální terapie – ostatní léčiva .................................................................................. 30

4.4 Lokální terapie – přípravky magistraliter ................................................................... 31

Dithranolová mast s dexamethasonem a kyselinou salicylovou ................................ 33

Dithranolový hydrokrém ............................................................................................ 34

Salicylo-dithranolová smývatelná mast...................................................................... 36

Dithranolové kolodium 0,2% ..................................................................................... 37

TCD – PUDR – tekutý zásyp s 5 % TCD .................................................................. 39

Složená antipsoriatická mast ...................................................................................... 40

Složená dehtová mast ................................................................................................. 41

4.5 Fototerapie .................................................................................................................. 43

4.6 Balneoterapie .............................................................................................................. 45

4.7 Vybrané volně prodejné léčivé přípravky a kosmetické přpravky ............................. 46

4.8 Celková terapie ........................................................................................................... 48

Konvenční terapie – 1. linie léčby .............................................................................. 48

4.8.1.1 Registrovaná léčiva využívaná v konvenční terapii ................................................... 49

Biologika – 2. linie léčby ........................................................................................... 51

4.8.2.1 Vybraná registrovaná biologika k léčbě psoriázy ...................................................... 52

5 Praktická část – kazuistika ...................................................................................... 55

Závěr . ................................................................................................................................... 61

Seznam obrázků ...................................................................................................................... 62

Seznam použité literatury a zdrojů informací ..................................................................... 63

9

Úvod .

Moje absolventská práce je zaměřena na problematiku týkající se psoriázy, jednoho

z nejčastějších kožních onemocnění. O problematice této nemoci je sepsáno nejen mnoho knih,

ale také článků, přesto široká veřejnost není dostatečně informována o jejím průběhu, léčbě

a zejména o jejím vzniku, což představuje riziko nepříjemných situací, které mohou

v pacientově životě nastat. Tato nemoc postihuje až 2 % světové populace, z toho je přes

200 000 pacientů z České republiky. Zbylí obyvatelé včetně mě, koho lupénka netrápí, si těžko

dovedeme představit, jak toto onemocnění dokáže zkomplikovat život, a to nejen po stránce

fyzické, ale i psychické. Cílem mé práce bylo získat co nejvíce informací o lupénce, o jejím

vniku, projevech, a také o její léčbě, která i přes velkou snahu farmaceutických firem v oblasti

výzkumu a lékařů stále není kauzální, pouze symptomatická. Lupénka není nakažlivým

onemocněním, na jejích projevech se podílí řada faktorů, které jsou shrnuty do jedné z kapitol.

Psoriáza může mít různé projevy podle nichž jsou rozlišeny jednotlivé typy. Správné určení

typu psoriázy dle projevů u konkrétních pacientů je jedním z několika aspektů, podle kterého

jsou lékaři schopni určit vhodnou léčbu. Jak už jsem zmínila, cesta ke správné léčbě může být

často komplikovaná, ale také rozmanitá, a to počínaje topickými léčivy, přes léčebné koupele,

fototerapií až k léčbě celkové, což bylo další náplní mé absolventské práce – shrnout informace

o vybraných léčebných možnostech. Práce je doplněna kazuistikou konkrétní pacientky.

10

1 Kůže

Kůže nebo-li derma je nejen ochranným krytem a zároveň nejrozsáhlejším orgánem těla, ale

také jedním z největších indikátorů zdraví každého z nás. Každá netypická změna na kůži může

znamenat problém týkající se vnitřních orgánů. Výskyt kožních onemocnění stále stoupá

a jednou z hlavních příčin je vliv okolních činitelů, jako jsou např. nežádoucí účinky léčiv,

špatné podmínky vnějšího prostředí, poruchy imunity aj.

Narůstající počet pacientů s kožním onemocněním souvisí mimo jiné i s rozvojem

farmaceutického průmyslu, který stále přichází s novými možnostmi léčby. Obzvláště terapie

topická je pro každého dermatologa složitou záležitostí vzhledem k individualitě pacienta,

problematice jeho onemocnění a typu kůže, proto je pro všechny lékaře nezbytná detailní

informovanost o nových léčebných postupech a léčivech. [1]

1.1 Stavba kůže

Kůže nebo-li derma je tvořena ze tří hlavních vrstev. První povrchovou vrstvou je pokožka

(epidermis), na ni navazuje škára (korium) pod níž se nachází třetí vrstva – podkoží (subcutis).

Tloušťka kůže se pohybuje v rozmezí 0,2–4 mm, přičemž záleží na lokalizaci, věku, výživě, ale

také na pohlaví. Co se týká tloušťky, na první pohled od sebe ženská a mužská kůže nejeví

znatelný rozdíl, přesto je díky testosteronu pánská pevnější, mastnější, o 20 % silnější a rychleji

stárne. [2]

1. Epidermis – pokožka

2. Korium – škára

3. Subcutis – podkoží

1

2

3

Obrázek 1 Stavba kůže

Obrázek 2 Stavba kůže

Obrázek 3 Stavba kůže

11

Pokožka – epidermis

Pokožka, nejsvrchnější vrstva kůže, chrání před ztrátou vody, před toxiny a bakteriemi.

Základními buňkami celé epidermis jsou keratinocyty odlišené do pěti podvrstev. Vznikají

v nejspodnější bazální vrstvě epidermis, prodělávají řadu změn, dozrávají a zároveň

se postupně posouvají až k povrchu kůže. Celý proces typický pro pokožku se nazývá

rohovění (keratinizace).

Pokožka se dělí na následující vrstvy:

- Stratum basale – bazální vrstva, místo, kde dochází k tvorbě keratinocytů.

- Stratum spinosum, zde buňky produkují vlákna fibrinózního proteinu – keratinu, které

odpuzují vodu a nabývají vřetenovitého tvaru. V této podvrstvě je též přítomna souvislá

síť dendritických Langerhansových buněk, které jsou významnou součástí buněčné

imunity. Ovlivňují dělení buněk, rozeznávají antigeny, vážou je na sebe a následně

prezentují T-lymfocytům.

- Stratum granulosum, podvrstva zrnitých buněk, začínají se zde tvořit tvrdé struktury,

které se směrem k povrchu přeměňují na epidermální lipidy a keratin.

- Stratum lucidum, oblast tzv. jasných buněk, buňky jsou zploštěné a stlačené.

- Stratum corneum, poslední rohová vrstva, která se dle lokalizace skládá až z dvaceti

odumřelých buněk, ty se oplošťují, ztrácí jádra, vodu a dochází tak následně k jejich

postupnému odlupování – deskvamaci.

Obrázek 2 Pokožka - epidermis

Obrázek 6 Pokožka - epidermis

12

Škára – dermis (korium)

Dermis je silná, elastická vrstva kůže zodpovědná mimo jiné za ochranu těla před dráždivými

látkami a vnějšími vlivy. Tvoří ji dvě vrstvy, spodní, silná volně navazující

na podkoží – stratum reticulare a vrchní vrstva – stratum papillare, která je vlnitá a nachází

se těsně pod epidermis. Mezi hlavní stavební složky dermis patří elastin, kolagen a pojivová

vlákna, která jsou zodpovědná za sílu a pružnost. Jednotlivá vlákna jsou obklopena gelovitou

hmotou obsahující kyselinu hyaluronovou, spolu s dalšími složkami dohromady pak mající

schopnost vázat vodu a udržet objem kůže. Na množství kolagenu, elastinu a celkovou strukturu

dermis má vliv řada činitelů, například strava, UV záření, změny teplot, ale také věk.

S postupným stárnutím se tvorba kolagenu a elastinu zpomaluje, snižuje se schopnost vázat

vodu a kůže se stává ochablejší.

Pevná struktura dermis tlumí mechanické nárazy a díky obsahu pojivových vláken fibroblastů

a mastocytů je zodpovědná za hojení ran. Bohatá přítomnost vlásečnic vyživuje pokožku

a zároveň napomáhá odvádět škodlivé látky z těla. Dále jsou zde uloženy smyslové receptory,

lymfatické cévy, vlasové kořínky, mazové a potní žlázy. Vylučováním potu a mazu je vytvořen

kožní hydrolipidický film. [2, 3]

1

2

1. Stratum papillare – vrchní vrstva

2. Stratum reticulare – podkoží

Obrázek 3 Škára – dermis (korium)

13

Podkoží – subcutis

Podkoží je nejhlubší vrstvou kůže, je uloženo mezi fascií a koriem. Je tvořeno tuhým a řídkým

vazivem, cévami, nervy, kolagenními vlákny a tukovými buňkami (adipocyty), které tvoří

shluky do tzv. tukových polštářků. Jejich množství se liší na různých částech těla. Tuhé vazivo

v určitých místech tvoří pruhy kolagenního vaziva, kterými je podkoží pevně připevněno

k fascii, v těchto místech, kde je kůže pevněji připojena ke spodině podkožním vazivem, může

dojít následkem dlouhodobého ležení k nedostatečnému prokrvení kůže a ke vzniku

proleženin – dekubitů. Podkožní vazivo se podílí na termoregulaci, izolaci, dále je zodpovědné

za mechanickou ochranu a díky tukovým zásobám slouží také jako zdroj energie. [2, 3]

14

2 Psoriáza

Psoriáza, taktéž známá pod názvem lupénka je jedno z nejčastějších kožních onemocnění, jehož

stupeň a manifestace postižení závisí na mnoha faktorech, což je jedním z důvodů obtížného

nadefinování. Nejčastěji je však popisována jako zánětlivé, chronické, neinfekční onemocnění,

které je komplexní s rychlým vývojem. Lupénka postihuje až 2 % světové populace, pacienti

s touto chorobou patří k těm, kteří nejvíce navštěvují ordinace dermatologů, ale často se s ní

setkávají i lékaři se specializací v pediatrii, revmatologii, chirurgii, psychologii, dále pak

praktičtí lékaři pro dospělé, gynekologové, internisti aj.

Četnost pacientů s lupénkou je reflektována vývojem v oblasti medicíny, který vede

k pokrokům od základního výzkumu až k moderní cílené léčbě. Problematika onemocnění má

dopad nejen na pacienta samotného, jeho celkový zdravotní stav včetně psychiky, ale i na jeho

okolí – sociální skupinu, ve které se nachází a také je nutno zmínit ekonomickou náročnost

léčby. Z těchto důvodů je žádoucí doporučení odborných společností pro léčbu tohoto

onemocnění aktualizovat v souladu s poznatky moderní medicíny nejen v České republice,

ale i v zahraničí. [4, 5]

Dle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů

je lupénka klasifikována jako Lupénka (psoriáza), diagnóza L40, Běžná lupénka (psoriasis

vulgaris), diagnóza L400, Psoriáza artropatická, diagnóza L405, Psoriáza NS,

diagnóza L409.[15]

L40 Lupénka (psoriáza) . 0 Běžná lupénka [psoriasis vulgaris] Numulární – penízková – lupénka Plátová psoriáza . 1 Psoriáza generalizovaná pustulární Impetigo herpetiformis Von Zumbuschova nemoc . 2 Acrodermatitis continua . 3 Pustulosis palmaris et plantaris . 4 Psoriasis guttata . 5+ Psoriáza artropatická . 8 Jiná psoriáza Flexurální psoriáza . 9 Psoriáza NS

15

Pustulosis palmaris et plantaris charakterizována dlouhotrvajícími chronickými výsevy

puchýřků (pustul) na ploskách a dlaních. Tento typ lupénky postihuje většinou dospělé jedince

a není příliš častý.

Impetigo herpetiformis, těžká forma pustulární formy psoriázy s typickým počátkem

v průběhu posledního trimestru těhotenství, může se však objevit v kterémkoliv trimestru.

Jde o akutní formu s charakteristickými výsevy malých, hnisem naplněných puchýřků, které

jsou provázeny svěděním a pálením. V prvním stádiu se může u žen objevit nauzea, ve druhém

zvýšená tělesná teplota, ve třetím pak dochází k rozšiřování a splývání jednotlivých pustul.

Rizikový stav nastává v okamžiku prasknutí pustul, kdy dochází k infekci, což představuje

vážné ohrožení matky i plodu. Nemoc má v takovémto případě závažný průběh i při nasazení

intenzivní léčby, která spočívá v celkovém podávání kortikosteroidů a antibiotik za účelem

potlačení sekundární infekce a sepse. Hlavním podmínkou úspěšné léčby je tedy včasná

diagnóza a okamžitá léčba.

Psoriáza artropatická, stav, kdy se kombinují příznaky otoky kloubů, bolesti a psoriázy.

Dle statistik touto formou trpí až 30 % pacientů s diagnostikovanou psoriázou. Psoriáza

artropatická může být s mírným nebo akutním průběhem, postihuje jeden nebo více kloubů

včetně kostí, dochází k napadení vlastním imunitním systémem. Příznaky jsou u každého

pacienta individuální, u některých osob jsou v mírné formě, naopak u jiných mohou vygradovat

až v kloubní deformace a zvětšení kostí. Diagnostika probíhá formou zobrazovacích metod –

MRI, RTG, CT vyšetření, ultrazvuku a formou krevních testů, kde se lékaři zaměřují zejména

na C-reaktivní protein, revmatoidní faktor (zkr. RF) a na rychlost sedimentace erytrocytů, která

ukazuje na velikost zánětu v těle, nelze však s jistotou určit, že jde právě o zánět související

s tímto onemocněním. [5, 24]

2.1 Psoriáza a historie

Projevů lupénky si lidé všímali odpradávna a díky zachování dokumentace o způsobu léčby je

možné se dočíst pozoruhodné informace o tehdejší terapii. Kolem roku 1500 př.n.l. byly

na postižená místa aplikovány zvířecí výkaly, odvar z cibule, směs mořské soli a moči. Později

zavedl římský lékařský spisovatel Aulus Cornelius Celsus do léčby síru a rumělku. Starověký

lékař Galén si byl jist léčebným účinkem zmijí ve vařené zeleninové směsi a tento způsob

16

se v léčbě udržel až do 18. století spolu s rtutí, síranem zinečnatým, oxidem zinečnatým

a vápníkem. Při léčbě chronické lupénky byly doporučovány lázeňské koupele, na akutní formu

pak odvar z hlavěnkového kořene – decoctum radicis ipecacuanhae. Roku 1925 byla zavedena

do léčebné praxe kombinace kamenouhelného dehtu s UV zářením, o pět let později byl s UV

světlem kombinován cignolin, který byl použit konkrétně pro jeho fototoxický účinek.

S fotochemoterapií PUVA (z ang. Psoralen and Ultraviolet Therapy) byli pacienti seznámeni

v roce 1974. Označení psoriáza poprvé zaznělo v roce 1841, kdy brněnský rodák Ferdinand

von Hebra popsal a specifikoval její různé klinické formy. [5, 6]

2.2 Etiopatogeneze

V patogenezi lupénky neexistuje žádné jasné vysvětlení, což souvisí s faktem, že dodnes nebyla

nalezena žádná přesná definice, která by byla jednoznačně přijímána. S postupem času

se od sebe názory na vznik lupénky liší. Díky studiím a výzkumům lékaři v dnešní době mají

rozsáhlé znalosti o této nemoci i její léčbě. Každý pacient je však individuální, je ovlivněn

různými faktory, a to v různé intenzitě s čímž souvisí i vlastní průběh nemoci. Při hledání

vhodného léčiva pro jednotlivé pacienty se sleduje a upřednostňuje především jeho prospěch,

proto léčebný postup založený na zkušenostech a klinických experimentech, při kterých

se mnohdy potvrdí a zdůvodní nové pozitivní skutečnosti v procesu léčby, není zcela ojedinělý.

Aktuálně se za základní příčinu psoriatických procesů v kůži považuje aktivita nespecifické

imunity, tedy autoimunitní původ. Projevy se od sebe liší v závislosti na typu psoriázy. Mezi

nejčastější příznak patří rudá ohraničená ložiska s vrstvou stříbřitých šupin.

Dochází k narušení funkce bílých krvinek, T-lymfocytů, a to jak pomocných, produkující

cytokiny a zahajujících specifickou imunitní odpověď, tak toxických vedoucích buňku

k apoptóze, nebo ke zničení pomocí cytotoxických mechanismů. Jedná se konkrétně

o lymfocyty s cytokinovým profilem Th1, Tc1 a také Th17, Tc17. [5]

Za aktivaci a spuštění zánětlivé reakce s imunitní odpovědí jsou zodpovědné cytokiny, signální

proteiny ovlivňující růst a metabolismus buněk, konkrétně interleukiny 22 a 23 (IL-22, IL-23).

Mezi antigeny zodpovědné za aktivaci imunitní reakce patří epidermální autoantigeny,

konkrétně fragmenty DNA (z ang. Deoxyribonucleic Acid, deoxyribonukleová kyselina)

17

keratinocytů, ale i celé keratinové buňky, které produkují cytokiny jako např. TNF alfa (tumor

nekrotizující faktor alfa) působící prozánětlivě a udržující psoriatický fenotyp. Dále pak má

negativní vliv přítomnost streptokoků a stafylokoků tzv. mikrobiálních superantigenů.

Po aktivaci zánětlivé reakce se postupně rozvíjí změny na cévách, zesilují se zánětlivé

mechanismy a dochází k abnormálnímu množení keratinocytů. Mezi první zaznamenatelné

znaky začínající psoriázy patří dilatace cév v papilární dermis (viz anatomie kůže) a otoky různé

velikosti. Část lymfocytů proniká do pokožky, začíná se narušovat proces rohovění

keratinocytů a nastává tzv. parakeratóza, patologický děj, kdy keratinocyty v rohové vrstvě

obsahují jádra, urychluje se dělení buněk a zkracuje se jejich metabolický cyklus. Výsledkem

je nárůst a zbytnění epidermis. Obnova povrchové vrstvy kůže trvá za normálních podmínek

přibližně 28 dní, u pacientů s psoriázou se tato doba zkracuje na pouhé 4 dny. [5]

Psoriáza je tedy výsledkem interakcí leukocytů, stálých kožních buněk, prozánětlivých

cytokinů, ale i chemokinů a mediátorů produkovaných v kůži, které jsou regulovány imunitním

buněčným systémem. [5]

2.3 Dědičnost a provokační faktory

Nesporný vliv na vznik lupénky má také dědičnost, navíc v kombinaci s ostatními faktory, a to

nejen s vnějšími, ale i potrava, stres, fyzické trauma, léčiva aj. jsou schopny onemocnění spustit,

Obrázek 4 Obnova povrchové vrstvy kůže

18

zhoršit jeho průběh nebo zpomalit hojení. Souhrnně jsou označovány jako tzv. provokační

faktory.

Dědičnost

Průběh a vznik ovlivňuje kombinace dvou typů genů – geny vnímavosti pro psoriázu a geny

závažnosti choroby. Geny závažnosti choroby regulují proces a imunitní odpověď. Geny

vnímavosti jsou pro psoriázu typické a aktuálně je jich definováno 10, vyskytujících se

na různých chromozomech. Jednotlivé lokusy mají své značení, přičemž lokus s největší

genetickou zátěží je PSORS1 (z ang. Psoriasis Susceptibility, vnímavost vůči psoriáze),

na šestém chromozomu, který je spjat s psoriázou typu I. nebo-li s psoriázou familiární

projevující se do 40 let věku. Naopak, psoriáza II. typu se u pacientů projeví po 40. roku věku

a výskyt onemocnění v rodinách nebývá patrný. [5]

Provokační faktory

Psoriáza je citlivá na působení mnoha vnitřních a vnějších činitelů, proto by se měl v lékařské

praxi klást důraz na otázky, co neobvyklého se v životě pacienta dělo od dvou do čtyř týdnů

před jejími prvními projevy. Podle zkušeností Prof. MUDr. Františka Novotného 20 %

zkušených psoriatiků samo udá důvod nového vzplanutí nemoci a 15% po konzultaci s lékařem.

Zajímavé poznatky přinesly také odpovědi na dotazníky zpracované lékaři, ve kterých

na otázku ohledně spouštěcích mechanismů pacienti často uvádí změny počasí, špatné

stravování, zažívací potíže, nebo také období menstruace, což uvádí ženy nejčastěji jako

potencionální příčinu vzniku psoriázy. Lékaři se zaměřují spíše na vliv duševní zátěže,

nachlazení a infekce. [6]

2.3.2.1 Streptokokové a virové infekce – superantigeny

Negativní vliv na průběh akutních projevů psoriázy mají streptokokové a virové infekce.

Infekce streptokokové, nejčastěji streptokoková angína je významným spouštěcím faktorem

akutních výsevů kapkovitého typu lupénky u dětí a mladších osob. První příznaky se mohou

19

objevit 2–4 týdny od propuknutí angíny. Pacienti v tomto momentě vnímají jako příčinu obtíží

užívání antibiotik, lékaři naopak jako původce označují angínu samu s jasným vysvětlením, že

po provokaci antibiotiky by došlo k výskytu lékové vyrážky, a to v kratším časovém intervalu,

která by se případně mohla postupně přetransformovat do podoby psoriázy, zatímco po náporu

streptokokových superantigenů bývá vývojová doba znatelně delší, proto je varianta vzniku

psoriázy jako následku angíny považována za pravděpodobnější.

K projevům může dojít také až po opakovaných angínách, kdy dojde k propuknutí lupénky,

která je v tzv. latentní formě, tzn. že se navenek neprojevuje a k prvním příznakům nemoci

dojde až vlivem podnětů vnějších, nebo vnitřních mezi které patří právě zmiňovaná opakovaně

prodělaná angína, což potvrzuje skutečnost, že u psoriatiků, kteří onemocněli až v pozdějším

věku je zaznamenán v anamnéze častější výskyt angíny v dětství, než u osob bez lupénky

v anamnéze. U dospělých jako vnitřní provokující faktor převažují spíše virové záněty horních

cest dýchacích. [5, 6, 7]

2.3.2.2 Ostatní provokační faktory

U všech forem psoriázy je nutno počítat se zhoršením stavu kvůli psychické zátěži. Pacienty

s lupénkou všech věkových kategorií často tíží řada negativních pocitů, kvůli kterým cítí

společenskou nepřijatelnost pohybovat se v kolektivu. Snaží se vyhýbat veřejným místům,

obávají se vyřazení ze společnosti a pociťují pocit studu za svůj fyzický vzhled. Zmíněné

důvody a mnoho dalších přivádí nemocné s psoriázou k depresím, což souvisí nejen

se zhoršením zdravotního stavu, ale také odpověď na vybranou léčbu může být negativně

ovlivněna. Z toho důvodu je u deprimovaných pacientů nezbytná péče psychologa, která

následně často vede ke zlepšení klinického stavu.

Psychologický dopad psoriázy vzhledem k jiným chronickým onemocněním, která ovlivňují

psychiku pacienta lze srovnat díky testu, který se zaměřuje na kvalitu života v souvislosti

se zdravím u širokého spektra onemocnění, tzv. SF-36 test (z ang. Item Healthy Survey).

Test se skládá ze 36 otázek rozčleněných do osmi skupin, je určen pro pacienty od 14 let,

přičemž není doporučován pacientům nad 65 let vzhledem k nižší rychlosti reakce. Rozmezí

bodů je od 0 do 100, čím nižší vychází skóre, tím horší je pacientův psychický stav v souvislosti

se zdravotním stavem. [8]

20

Mezi léčiva, která přispívají ke vzplanutí psoriázy jsou řazena především antimalarika,

beta-blokátory, nesteroidní antiflogistika (z ang. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs, NSA),

nebo naopak náhlé vysazení celkově podávaných kortikosteroidů může mít zásadní negativní

vliv. Dalším významným faktorem podílejícím se na manifestaci, nikoliv na samotném

vyvolání onemocnění jest alkohol. Jeho pravidelní konzumenti mívají psoriázu většího rozsahu

s těžším průběhem. Totéž platí pro kuřáky a přísun nikotinu.

2.4 Diagnostika a klinický obraz

Klinický obraz psoriázy může být různorodý a ztížit tak určení správné diagnózy. Ve většině

případů jsou však primární psoriatické projevy u jednotlivých typů monotónního vzhledu.

Podle projevů na kůži lze psoriázu rozdělit na dva základní typy, na psoriázu chronickou

(Psoriasis vulgaris) a akutní. Psoriáza chronická postihuje až 95 % pacientů. Nejčastější nálezy

jsou v oblasti trupu, končetin, kštice, plosek nohou, kožních záhybů nebo genitálu. Kůže je

vyvýšená s viditelnými, ostře ohraničenými červenými ložisky, která jsou pokryta šupinami.

Obrázek 5 Tabulka kvality života pacientů s psoriázou ve srovnání se zdravými jedinci

a s pacienty s jiným chronickým onemocněním (podle dotazníku SF-36)

21

Tato ložiska často svědí, pálí a může dojít až k pocitům bolesti, takto se projevuje nejčastější

typ lupénky – lupénka ložisková.

Zejména v období oslabené imunity, například po streptokokových infekcích (viz provokační

faktory), dochází k manifestaci lupénky s výsevem kapkovitých pupenů po celém těle,

jde o tzv. kapkovitou lupénku (psoriasis guttata). Tento typ může po nějaké době odeznít, nebo

přejít do podoby ložiskové psoriázy. U obézních pacientů se nejčastěji vyskytují červená

ložiska větší velikosti s odlupující se suchou kůží, zejména v kožních záhybech. Projevuje se

zde také větší náchylnost ke kvasinkovým infekcím. Tato forma lupénky je klasifikována jako

psoriáza inverzní (psoriasis inversa).

Obrázek 6 Ostře ohraničená červená ložiska pokrytá šupinami

Obrázek 8 Psoriasis inversa

Obrázek 7 Psoriasis guttata

22

Akutním typem lupénky trpí nejčastěji osoby mladšího věku a děti. Charakteristické jsou

červené pupínky opět v místech trupu a končetin, které u některých případů mohou splývat

a vést k zarudnutí celého těla. Nejzávažnější stav psoriázy nastává ve chvíli, kdy kůže začne

náhle rudnout, následně se do několika hodin po těle začnou objevovat mokvavé plochy

a drobné pupínky. Tyto příznaky jsou navíc doprovázeny horečkou, zimnicí, kůže začíná pálit,

svědit a po několika měsících může nastat vypadávání vlasů. Pacient je ohrožen ztrátou

minerálů, vody, proteinů, poruchou termoregulace a v nejhorším případě oběhovým selháním.

Jde o tzv. generalizovanou erytrodermickou lupénku (psoriasis erythrodermica). [4, 5, 9]

Na rozdíl od jiných autoimunitních onemocnění, krevní a histopatologické testy nejsou

v diagnostice psoriázy obecně zásadní. Diagnostika vychází v první řadě z klinických projevů,

při níž je důležitá lékařova vysoká pozornost v kontrole kožního povrchu celého těla, přičemž

často bývá nakonec rozhodující rodinná anamnéza. U klinicky nejasných případů jsou však

testy nezbytné k potvrzení diagnózy. Vzorek kůže se k mikroskopii odebírá pod místním

znecitlivěním, a to ve velikosti 4–8 mm, vzniklá ranka se uzavře stehem, nebo se nechá

samovolně zhojit. Krevní testy se primárně neprovádí přímo za účelem stanovení lupénky, ale

pro eventuální nález doprovodné nemoci a pro kontrolu celkového zdravotního stavu.

I přes veškerou pečlivost a snahu kožních lékařů či revmatologů (v případě kloubní lupénky)

určit správnou diagnózu lze dojít k omylům. Nejčastější chyby vyplývají z nedostatečné

anamnézy nebo z nedostatečného objektivního vyšetření, kdy pacient do ordinace přichází

s atypickými symptomy, které neumožňují správnou identifikaci nemoci. Nemusí být tedy vždy

pochybení jen na straně lékaře. [4, 9]

Obrázek 9 Psoriasis erythrodermica

23

3 Hodnocení závažnosti psoriázy

Zhodnocení aktivity nemoci a jejího rozsahu je důležité nejen pro stanovení vhodné léčebné

strategie, ale také pro vyhodnocení účinnosti léčby. Vzhledem k tomu, že neexistují žádné

jednoduché laboratorní testy vhodné k hodnocení rozsahu postižení, byly vytvořeny indexy

a skórovací systémy. Všechny testy jsou vyhodnocovány zkušenými dermatology

či revmatology.

3.1 Hodnocení PASI – Psoriasis Area Severity Index

Standardem k objektivizaci závažnosti a rozsahu psoriázy je měření indexu PASI (z ang.

Psoriasis Area Severity Index, index závažnosti plochy postižené psoriázou), který je postaven

na základě zhodnocení charakteru a procenta postižení povrchu jednotlivých částí těla – hlavy,

trupu, horních a dolních končetin. Pro hodnocení byly vybrány konkrétně tyto tři

charakteristiky: erytém (červené zabarvení kůže), indurace (výška ložiska, zmnožení vaziva)

a deskvamace (síla olupování kůže v šupinkách). Každý z těchto parametrů je zaznamenán

samostatně na pětistupňové škále, kdy 0 = žádný nález, 1 = mírný, 2 = středně silný, 3 = silný,

4 = extrémně silný erytém, indurace či deskvamace. Výsledky nabývají hodnot 0 (zdravý

pacient) – 72 (pacient s těžkou formou psoriázy). Index PASI je nejužívanějším nástrojem

ve stanovování závažnosti psoriázy a zároveň ukazatelem zhodnocení úspěšnosti léčby.

U středně těžkých a těžkých forem onemocnění se pak jako primární cíl považuje zlepšení

indexu. Za významný klinický úspěch lze považovat i méně výrazné zlepšení, tedy například

o 40 % oproti stavu před léčbou, tzn. PASI 40.

PASI hraje roli ve stanovení podmínek úhrady léčivých přípravků. Biologická léčba je

v současné době hrazena pro středně těžkou až těžkou psoriázu s PASI více než 10 jako 3. linie

léčby, resp. druhá linie jako biologická léčba při nemožnosti použít dva způsoby konvenční

systémové terapie, nebo jako druhá linie léčby, resp. první linie jako biologická léčba u středně

těžké až těžké psoriázy s PASI více než 10 se současnou aktivní psoriatickou artropatií, kdy

nelze použít methotrexát z důvodu nedostatečné účinnosti, intolerance nebo kontraindikace.

K ukončení léčby daným léčivem nebo k přímému převedení na jiné léčivo dochází, pokud

hodnota nedosáhne PASI 50 po 3 resp. 4 měsících úvodní léčby (dle druhu přípravku), poklesne

24

účinnost zavedené léčby pod PASI 50 nebo při účinnosti v intervalu 50–75 v případě, že je

současně hodnota DLQI (viz ostatní hodnotící texty) větší nebo rovna 5.

PASI je též využíván u daných léků jako měřítko jejich účinnosti. Hodnotu lze zjistit součtem

bodů u jednotlivých částí těla, která jsou lupénkou zasažena, nebo na tzv. PASI kalkulátorech.

V tomto případě po vyplnění jednotlivých hodnot systém sám vypočítá výsledné bodové

hodnocení závažnosti. [11, 12, 13]

Obrázek 10 Hodnocení PASI

25

3.2 Ostatní hodnotící testy (DLQI, CDLQI)

Psoriáza je onemocnění, které vykazuje zásah do kvality života pacienta a jeho okolí. Každý

pacient je jiný, a tak individuálně vnímá i celý průběh nemoci. Někteří jedinci se poměrně dobře

vyrovnají s rozsáhlými formami psoriázy, jiní naopak vnímají už malé kožní projevy

nepříjemně. K určení velikosti vlivu projevů nemoci na denní aktivitu, psychiku, pracovní

nasazení, ale i například na partnerské vztahy nemocných slouží tzv. DLQI (z ang. Dermatology

Life Quality Index), dermatologický index pacientovy kvality života, dotazník sestavený

z deseti otázek určený pacientům nad 18 let. Maximální počet dosažených bodů

po vyhodnocení testu je 30, čím vyšší je součet bodů u jednotlivých otázek, tím více je

pacientův život onemocněním narušen. Existuje také test CDLQI (z ang. Children Dermatology

Life Quality Index), což je obdoba testu kvality života pro dospělé, tato varianta je přizpůsobena

otázkami pro děti ve věku 4 až 16 let. [11, 14]

Obrázek 11 Hodnocení PASI – projevy

26

Obrázek 12 Dotazník DLQI

27

4 Léčba psoriázy

Terapie psoriázy je rozdělena na terapii lokální (místní), kam se řadí i fototerapie

a balneoterapie, a na terapii celkovou. V současné době je léčba díky studiím a objevům nových

léčiv specifičtější než v minulosti, stále však jde pouze o léčbu symptomatickou. Lze odstranit

kožní a jiné příznaky nemoci, potlačit důsledky autoimunitní reakce v organismu, nikoliv však

odstranit příčinu nemoci. Základem každého začátku léčby je individuální a komplexní přístup

ke každému pacientovi, volba terapie závisí na mnoha faktorech, kterými jsou např. rozsah,

průběh a forma psoriázy, věk, pohlaví, celkový zdravotní stav, psychika, compliance pacienta

a také prevence je velmi důležitá. Ani při pečlivé volbě terapie nelze dosáhnout většího efektu

léčby, pokud nedojde k eliminaci provokačních faktorů. [4]

4.1 Lokální terapie – kortikosteroidy (KS)

Kortikosteroidy jsou pro své účinky nepostradatelné a v dermatologické lokální terapii často

předepisovaná léčiva. KS mají účinek protizánětlivý, imunosupresivní, antiproliferativní

a vazokonstrikční. Lokální KS jsou rozděleny do čtyř skupin dle síly účinku, která se standardně

určuje podle vazokonstrikce – zúžení cév. Intenzita účinku je u jednotlivých KS rozdílná

a závisí na průniku léčiva do kůže, který je ovlivněn zvoleným vehikulem a afinitou molekuly

KS ke steroidním receptorům. Obecně platí, že terapeutický účinek vzrůstá na základě

zvětšující se pevnosti vazby, což s sebou nese ale také nevýhodu pomalejšího metabolismu.

[4, 20]

Kortikosteroidy se často používají v kombinacích. Kombinované léčivé přípravky obsahují

složku antimykotickou, antibiotickou, antiseptickou či keratolytickou. Kombinace umožňují

současnou léčbu případné mikrobiální nákazy, přidaná keratolytika jsou významná u ložiskové

psoriázy, kde zlepšují průnik a tím i účinek KS.

Pro zahájení léčby lokálními kortikosteroidy jsou nezbytné znalosti a zkušenosti jak s psoriázou

obecně, tak s nežádoucími účinky léčiv, aby lékař byl schopen u pacienta dosáhnout

dostatečného léčebného účinku. Volba vhodného KS závisí zejména na věku pacienta, intenzitě

onemocnění, lokalizaci a rozsahu. Platí zásada „raději silnější kortikoid krátce než slabý

kortikoid dlouho“. Nežádoucí účinky způsobené lokálními kortikosteroidy jsou dvojího

28

typu − kožní a farmakologické. Mezi kožní NÚ patří např. depigmentace, snížení pevnosti kůže

a s tím související možný vznik striií, teleangiektázie, zvýšené riziko přidružených infekcí

a mykóz, a snížená schopnost hojení ran. Farmakologické NÚ jsou tachyfylaxe a rebound

fenomén. Tachyfylaxe je stav, kdy jsou v těle postupně obsazeny jaderné receptory pro KS

a není již znát léčivý efekt. K rebound fenoménu v průběhu lokální terapie téměř nedochází

díky správnému postupu terapie, jde o stav, kdy se projevy psoriázy objeví ve větší intenzitě

než před současnou léčbou kvůli náhlému vysazení KS. [4, 20]

Slabé kortikosteroidy (1. skupina)

• Hydrocortison-acetát 1%, LP Hydrocortison Léčiva, 10 g mast.

• Methylprednisolon-aceponát 0,1%, LP Advantan mastný krém 15 g, Advantan

mléko 20 g, Advantan krém 15 g.

Středně silné kortikosteroidy (2. skupina)

• Aklomethason-dipropionát 0,05%, LP Afloderm, 20 g krém.

• Triamcinolon-acetonid 1%, LP Triamcinolon Léčiva, 10 g mast.

Silné kortikosteroidy (3. skupina)

• Betamethason-dipropionát 0,05%, LP Beloderm, 30 g mast.

• Momethason-furoát 0,1%, LP Elocom, 15 g mast.

Velmi silné kortikosteroidy (4. skupina)

• Fluocinolon-acetonid 0,025%, LP Flucinar, 15 g mast.

Kombinované léčivé přípravky

• Betamethason-dipropionát 0,05% + kyselina salicylová, LP Belosalic, 30 g mast,

kombinace silného KS s keratolytikem.

• Betamethason-dipropionát 0,05% + gentamicin-sulfát, LP Belogent 30 g mast,

kombinace silného KS s antibiotikem pro preventivní antibakteriální účinek v případě,

že by bylo postižené místo náchylné k infekci. [18, 19]

29

4.2 Lokální terapie – deriváty vitamínu D

Deriváty vitamínu D, také známé pod názvem deltanoidy jsou léčivy první volby u pacientů

s ložiskovou psoriázou, nejsou však vhodné u těhotných a kojících žen z důvodu přechodu látek

do mateřského mléka. Do této skupiny léčiv je zařazen konkrétně derivát vitamínu D3 – aktivní

metabolit kalcitriol a syntetické látky takalcitol a kalcipotriol. Deltanoidy jsou svou vazbou

na receptor zodpovědné za antiproliferativní účinek selektivně působící na rychle se dělící

kožní buňky, ale zároveň za účinek proliferační na keratinocyty, u kterých je dělení v normě,

čehož se využívá při regeneraci a hojení ran. Dále pak působí prodiferenciačním (stimulují

apoptózu a diferenciaci keratynocytů) a imunomodulačním účinkem. (Eliminují nahromadění

zánětlivých prvků v organismu, jako jsou např. neutrofily, T-lymfocyty nebo prozánětlivé

cytokiny). [4, 5]

Sílou účinku jsou porovnatelné s kortikosteroidy 2. a 3. skupiny (středně silné až silné KS)

s rozdílem nástupu účinku, který je o něco pomalejší než u KS, což je důvodem proč některé

pacienty může aplikace těchto léčiv odrazovat. V lokální terapii je významná kombinace KS

a deltanoidu v léčivém přípravku, kde derivát vitaminu D snižuje nežádoucí účinky steroidní

složky, která je zde naopak zodpovědná za rychlejší nástup účinku. Kvůli citlivosti deltanoidů

na kyselé pH se nedoporučuje kombinace s kyselinou salicylovou. Co se týká účinnosti, u 80 %

případů je léčba úspěšná, zbylých 20 % neúspěšnosti je vysvětleno nižší aktivitou receptorů pro

vitamín D.

Nejčastěji vyskytujícím se nežádoucím účinkem deltanoidů je místní iritace, zejména pálení,

a to i na místech, která nejsou postižena psoriázou, proto je nutné správné poučení pacienta

před začátkem aplikace těchto léčiv. Není vhodné současné užívání léčiv zvyšujících hladinu

vápníku, mohlo by dojít k narušení homeostázy. U rozsáhlých ploch je pak nutné zvolit

postupnou léčbu, aby nedošlo k překročení maximálního denního množství léčiva. [5]

Dostupné LP s deriváty vitamínu D3

• Daivobet gel 30 g, ÚL kalcipotriol + betamethason-dipropionát – kombinace deltanoidu

a KS.

30

• Xamiol gel 60 g, ÚL kalcipotriol + betamethason-dipropionát – kombinace deltanoidu

a KS. [18]

4.3 Lokální terapie – ostatní léčiva

Cignolin, lékopisný název dithranol, je synteticky vyrobená látka s antiproliferativním

účinkem, odvozená od rostlinného extraktu, který byl v léčbě předchůdcem. V ČR není žádný

registrovaný LP s obsahem ditranolu, je tedy součástí pouze magistraliter přípravků – mastí,

krémů (viz. Lokální terapie – přípravky magistraliter). Mezi nežádoucí účinky u pacientů patří

iritace a tmavé zabarvení kůže, není proto nikdy doporučována aplikace přípravků s obsahem

dithranolu prstem, pouze špachtlí, gumovou rukavicí či houbičkou. Nelze aplikovat na oblasti

kloubů – místa s velkými záhyby, dále na krk, hlavu a zevní genitál. Tmavá místa na kůži

po čase zmizí, pro lepší smývatelnost lze předem nanést olej, nikdy ne mýdlo, které naopak

zabarvení zhorší. [4, 5, 17]

Při přípravě magistraliter nutno dbát na velké riziko oxidace a tím na ztrátu účinnosti,

v přípravcích je cignolin stabilizován nejčastěji kyselinou salicylovou. Rozmezí koncentrace

cignolinu v individuálně připravovaných léčivých přípravcích (IPLP) se pohybuje od 0,01 %

do 5 %. Začíná se s nižšími koncentracemi, poté se u konkrétních pacientů dle stavu kůže

a tolerance na léčivo postupně koncentrace navyšuje. Kontraindikace u těhotných žen

a dětských pacientů není udávána přímo, nedochází u nich však nikdy k přesažení aplikace LP

s dithranolem na plochu větší, než je 30 % povrchu těla. Léčba cignolinem je lékaři nejčastěji

zvolena u chronické ložiskové psoriázy. Kvůli riziku velké iritace je aplikace prováděna pouze

ve zdravotnických zařízeních pod dohledem odborného personálu, další podmínkou úspěšné

léčby je spolupracující pacient, který správně ovládá techniku léčby po předchozí instruktáži.

[4, 5, 17]

Obrázek 13 Projevy psoriázy před

aplikací gelu Daivobet

Obrázek 14 Projevy psoriázy po aplikaci

gelu Daivobet

31

Lokální imunomodulátory jsou léčiva s protizánětlivými účinky srovnatelná s mírnými až

středně silnými kortikosteroidy. Jsou používány zejména u pacientů s atopickou dermatitidou,

u psoriatiků lze zahájit léčbu u ložisek nacházejících se na obličeji, očních víčkách a genitálu

nebo v případech, kde nelze dlouhodobě aplikovat KS.

Zpočátku aplikace způsobují reakce jako je štípání, pálení a pocit tepla, které nejsou důvodem

k vysazení, obvykle po týdnu zmizí. Důležité je nanášet LP na suchou kůži a minimálně

30 minut před a 2 hodiny poté neaplikovat žádné jiné lokální přípravky. U těhotných žen a dětí

nejsou LP doporučovány.

LP obsahující lokální imunomodulátory nemají terapii psoriázy uvedenou v souhrnu informací

o přípravku, v zahraničí však klinické zkušenosti u léčby psoriázy existují. V České republice

se používají pouze mimo jejich terapeutickou indikaci. [4, 18, 19]

• LP Elidel, 15 g krém, ÚL pimekrolimus v koncentraci 1%.

• LP Protopic mast, ÚL takrolimus v koncentraci 0,1% (pro dospělé) a 0,03%

(pro děti).

4.4 Lokální terapie – přípravky magistraliter

K lokální aplikaci se používají keratoplastika a keratolytika, která svým účinkem napomáhají

k olupování kůže – kyselina salicylová a močovina. Dále pak léčiva s antipsoriatickým

a antiproliferativním účinkem – dithranol, kamenouhelný dehet (Lithantracis pix) a tinktura

Obrázek 15 Projevy psoriázy před léčbou

cignolinem

Obrázek 16 Projevy psoriázy po léčbě

cignolinem

32

z kamenouhelného dehtu (Carbonis detergens tinctura, TCD). Všechna tato léčiva se používají

v přípravě magistraliter, kde se dále využívá protizánětlivého účinku ichtamolu a lokálních

kortikosteroidů, nejčastěji dexamethasonu.

U akutní formy psoriázy se používají nízké koncentrace léčiv s antiproliferativním

účinkem – dithranol v koncentraci 0,03 – 0,05% a tinktura z kamenouhelného dehtu

v koncentraci 1 – 5%. Kyselina salicylová maximálně 3%, kdy vykazuje účinek

keratoplastický, ve vyšších koncentracích 5 – 10% se mění účinek v keratolytický využívaný

u chronické formy psoriázy. U této formy se pak zvyšuje i koncentrace dithranolu od 0,05

do 0,2% a tinktury z kamenouhelného dehtu na 10% maximálně však na 25%. Koncentrace je

zvolená vždy dle tolerance na léčivo, která se u každého pacienta liší, stejně tak i délka léčby

je individuální. [16]

Dithranol (cignolin) lze zapracovat do oleofilních či hydrofilních základů a do kolodia.

V kolodiu je vždy použit samostatně, kvůli citlivosti na oxidaci musí být vždy stabilizován,

v kolodiu např. kyselinou askorbovou.

Kamenouhelný dehet se zapracovává vždy s přidáním pomocné látky pro dokonalou dispergaci

do mastí, zásypů a past. Dehet zvyšuje citlivost kůže na UV záření, z tohoto důvodu je používán

také ve fototerapii, kdy jsou ložiska ozářeny vhodnou dávkou UV záření až po přechozí aplikaci

5% masti s obsahem dehtu na 24 hodin. Ve fototerapii se používá taktéž dithranol a ichtamol.

[16]

Tinktura z kamenouhelného dehtu je vyluhovaný kamenouhelný dehet směsí polysorbátu 80

a ethanolu 96%. Na rozdíl od samotného dehtu je zapracování snazší, tedy do většiny základů

přímo bez použití pomocných látek. Bývá součástí mastí, past, šampónů a roztoků. V porovnání

s dehtem má slabší účinek a méně dráždí. Zvyšuje citlivost na světlo, proto se doporučuje

ochrana ošetřených ploch před UV zářením. [16]

33

Dithranolová mast s dexamethasonem a kyselinou salicylovou

Dithranoli unguentumcum dexamethasono et acido salicylico

Složení

Dithranol, kyselina salicylová, dexamethason-acetát, tekutý parafín, PPG (propylenglykol),

bílá vazelína (Vaselinum album).

Rp. Dexamethasoni acetatis 0,01

Dithranoli 0,1

Ac. salicylici

Paraffini liq. aa 2,00

Propylenglycoli 1,00

Vaselini albi ad 100,00

M. f. ung.

[16]

Postup přípravy

Kyselina salicylová se rozdrobní, přídá se dithranol a následně se směs rozetře s TP (tekutý

parafín). Do této směsi se přidá 5 g vazelíny a 1 g 1% triturace dexamethason-acetátu v PPG,

promísí se a postupně se zapracovává zbytek vazelíny.

Pracuje se za obyčejné teploty a vazelína se nezahřívá – hrozí rozklad dithranolu.

Charakteristika

Suspenzně-emulsní oleomast nažloutlé barvy. Kyselina salicylová je suspendována,

dexamethason-acetát vemulgován ve formě 1% triturace. Kyselina salicylová zpomaluje

oxidaci dithranolu, slouží k jeho stabilizaci a v uvedené 2% koncentraci se využívá také

pro slabý deskvamační účinek (olupování kůže), u psoriázy se silně zašupenými ložisky lze

zvýšit koncentraci kys. salicylové na 5%. Dexamethason (kortikosteroid) působí protizánětlivě

a snižuje dráždivost dithranolu.

Indikace

Psoriasis vulgaris, akutní formy psoriázy kromě gutátní.

Kontraindikace

Gutátní forma psoriázy, kdy jsou postižená místa citlivá, používají se proto pouze nízké

koncentrace dithranolu a slabé kortikosteroidy. Přecitlivělost na látky v masti obsažené.

34

Aplikace na poraněnou nebo zanícenou pokožku, dekubity, bércové vředy. Virová onemocnění

– neštovice, bradavice. Aplikace u dětí do 12 let.

Účinek

Antimitotický (tlumí proliferaci epidermálních buněk), antiflogistický, keratolytický,

deskvamační, protizánětlivý, silně promašťuje.

Dávkování a způsob použití

Mast se nanáší jednou denně na postižená místa, která se následně překryjí gázou, aby nedošlo

k samovolnému odstranění masti. Nechá se působit 24 hodin, poté se omyje. Postup se opakuje.

Nežádoucí účinky

Pálení, svědění a podráždění v místě aplikace – mírné zarudnutí patří k léčebnému účinku.

Fotodermatóza a vzácně hyperpigmentace.

Použitelnost 1 měsíc

Chránit před světlem [16]

Dithranolový hydrokrém

Dithranoli hydrocremor

Složení

Dithranol, kyselina askorbová, glycerol 85%, cremor neoaquasorb.

Rp. Dithranoli 0,03 – 0,1

Ac. ascorbici 0,5

Glyceroli 85% 1,0

Cremoris neoaquasorb ad 100,0

M. f. crm.

[16]

Postup přípravy

Rozetře se dithranol s kyselinou askorbovou a smísí se s glycerolem 85%, následně se přidá asi

10 g neoaquasorbu, po rozpuštění kyseliny askorbové se postupně přidává zbytek krémového

základu. Připravuje se za obyčejné teploty – hrozí rozklad dithranolu.

35

Charakteristika

Snadno se roztírající hydrokrém nažloutlé barvy. V hydrokrému je suspendovaný dithranol

a rozpuštěná kyselina askorbová v hydrokrémovém základu – cremor neoaquasorb. Kyselina

askorbová stabilizuje dithranol a zpomaluje oxidaci. Pro velký obsah vody (40 %) je vodou

snadno smývatelný.

Indikace

Psoriasis vulgaris, akutní formy psoriázy kromě gutátní. Díky dobré smývatelnosti je krém

vhodný na ložiska po celém těle včetně kštice. Dané magistraliter se používá u pacientů

s přecitlivělostí na kyselinu salicylovou.

Kontraindikace

Gutátní forma psoriázy, v tomto případě jsou postižená místa citlivá a používají se pouze nízké

koncentrace dithranolu a slabé kortikosteroidy. Přecitlivělost na látky v krému obsažené.

Aplikace na poraněnou nebo zanícenou pokožku a obličej. Aplikace u dětí do 12 let.

Účinek

Antimitotický (tlumí proliferaci epidermálních buněk), antiflogistický.

Dávkování a způsob použití

Krém se nanáší jednou denně na postižená místa, nechá se působit 24 hodin, poté se omyje.

Postup se opakuje. V případě nanášení krému do kštice se nechá působit 1–2 hodiny, následně

se vymývá nedráždivým šampónem, například kosmetickým přípravkem CutisHelp konopným

šampónem určeným lidem s projevy psoriázy.

Nežádoucí účinky

Pálení, svědění a podráždění v místě aplikace – mírné zarudnutí patří k léčebnému účinku.

Fotodermatóza a vzácně hyperpigmentace.

Upozornění

Pro obsah parabenů krém dráždí sliznice a nesmí přijít do kontaktu s očima. Místa, na která byl

krém aplikován je třeba chránit před UV zářením, hrozí jejich zbarvení do hněda. Nevhodné

pro kojící a těhotné ženy – použití pouze s velkou opatrností.

Použitelnost 1 měsíc

Chránit před světlem [16]

36

Salicylo-dithranolová smývatelná mast

Neoaquasorb cum dithranolo et acido salicylico

Složení

Dithranol, kyselina salicylová, tekutý parafín, neoaquasorb (bezvodý) – emulgující mast o/v.

Rp. Dithranoli 0,1

Ac. salicylici 1,5

Paraffini liq. 3,0

Neoaquasorb ad 50,0

M. f. ung.

[16]

Postup přípravy

Kyselina salicylová se rozetře, smíchá se s dithranolem a směs se následně rozetře s TP.

Neoaquasrob se přidává po částech. Pracuje se za obyčejné teploty – hrozí rozklad dithranolu.

Charakteristika

Žlutá až žlutooranžová suspenzní emulgující mast. Dithranol i kyselina salicylová jsou v masti

suspendovány s přídavkem TP. Stejně jako u předchozích přípravků s dithranolem je nutné

kyselé pH pro jeho stabilizaci, zde je kyselina salicylová navíc využívána pro keratoplastický

účinek.

Indikace

Psoriasis vulgaris, chronická ložiska psoriázy malého rozsahu. 2% koncentrace dithranolu

se používá k tzv. minutové terapii, kdy se mast smývá po 15 – 20 minutách. Při minutové terapii

se však koncentrace a časové intervaly působení léčiva mění. Obecně je tento způsob léčby

vhodný u vodou smývatelných LP a je možné ho použít nejen u dithranolu, ale také v kombinaci

s ureou a dehtem. Protože je minutová terapie náročná na rozplánování, hrozí větší riziko

a následná iritace, proto je využívána pouze ve zdravotnickém zařízení. Mast je vhodná

i na ochlupená místa, stejně jako předchozí krém se dobře smývá, zároveň tato mast dobře

promašťuje.

Kontraindikace

Přecitlivělost na látky v masti obsažené. Aplikace na poraněnou nebo zanícenou pokožku.

Aplikace u dětí do 12 let.

37

Účinek

Antimitotický (tlumí proliferaci epidermálních buněk), antiflogistický, keratoplastický, slabý

antiseptický.

Dávkování a způsob použití

Mast se nanáší jednou denně na postižená místa, nechá se působit 24 hodin, poté se omyje, nebo

se doba působení zkracuje na 15–20 minut – minutová terapie. Postup se opakuje.

Nežádoucí účinky

Pálení, svědění a podráždění v místě aplikace – mírné zarudnutí patří k léčebnému účinku.

Fotodermatóza a vzácně hyperpigmentace.

Upozornění

Pro obsah parabenů krém dráždí sliznice a nesmí přijít do kontaktu s očima. Místa, na která byl

krém aplikován je třeba chránit před UV zářením, hrozí zbarvení do hněda. Nevhodné pro kojící

a těhotné ženy – použití pouze s velkou opatrností.

Použitelnost 1 měsíc

Chránit před světlem [16]

Dithranolové kolodium 0,2%

Dithranoli collodium 0,2%

Složení

Dithranol, kyselina askorbová, Ethanol 96% (V/V), Collodium elasticum – obsahuje 2 %

ricinového oleje.

Rp. Dithranoli

Ac. ascorbici aa 0,02

Ethanoli 96% 1,0

Collodii elastici ad 10,0

M. f. susp.

[16]

38

Postup přípravy

Navážka kyseliny askorbové a dithranolu se nasype přímo do lékovky, přidá se ethanol

a po rozpuštění kyseliny kolodium. Ethanol slouží k rozpuštění kyseliny askorbové, v případě,

že není dostupné elastické kolodium, použije se kolodium s přidáním 0,2 g ricinového oleje.

Pro adjustaci nejlépe použít lékovku se štětečkem pro umožnění aplikace.

Charakteristika

Roztok žluté barvy, po aplikaci zanechává pružný film, který je nejprve žlutý a po čase tmavne.

Ricinový olej obsažený v elastickém kolodiu zabraňuje popraskání filmu naneseného na kůži.

Kyselina askorbová stabilizuje dithranol, zajišťuje kyselé pH.

Indikace

Psoriáza nehtů, určeno na nehtové ploténky.

Kontraindikace

Přecitlivělost na látky v roztoku obsažené. Aplikace na poraněné a zanícené plochy. Aplikace

u dětí do 12 let.

Účinek

Antimitotický (tlumí proliferaci epidermálních buněk), antiflogistický.

Dávkování a způsob použití

Roztok se aplikuje ve 2–3 vrstvách na nehtové ploténky jednou denně, nová vrstva se nanáší

vždy po úplném zaschnutí předchozí vrstvy. Roztok není smývatelný vodou, každý týden

se nahromaděné vrstvy přípravku obrousí. Délka použití nejčastěji 4–6 týdnů.

Nežádoucí účinky

Pálení, svědění a podráždění v případě aplikaci na okolí nehtového lůžka.

Upozornění

Roztok se na nehtové ploténce po nanesení zbarvuje do hněda, nesmí přijít do očí. Místa,

na která byl roztok aplikován, je třeba chránit před UV zářením, hrozí zbarvení do hněda.

Nevhodné pro kojící a těhotné ženy – použití pouze s velkou opatrností.

Poznámka

Pro lepší průnik dithranolu do nehtové ploténky lze použít kyselinu salicylovou v 1–5%

koncentraci, rozpuštěnou také v elastickém kolodiu, pak se doporučuje nanést vždy jako první

vrstvu roztoku s kyselinou salicylovou až poté roztok s dithranolem.

Použitelnost 14 dní, po delší době přípravek opalizuje.

Chránit před světlem, uchovávat v chladu, hořlavina [16]

39

TCD – PUDR – tekutý zásyp s 5 % TCD

Zinci oxidi suspensio cum 5 % Carbonis tincturae detergentis

Složení

Talek, oxid zinečnatý, tinktura z kamenouhelného dehtu, glycerol 85%, čištěná voda.

Rp. Carbonis detergentis tinct. 5,0

Zinci oxidi

Talci

Glyceroli 85% aa 25,0

Aq. purif. ad 100,0

M. f. susp.

[16]

Postup přípravy

Talek a oxid zinečnatý se rozetřou s glycerolem, voda se přidává po částech, nakonec se přimísí

tinktura z kamenouhelného dehtu.

Charakteristika

Žlutá suspenze dehtového zápachu. Na povrchu se vylučuje čirá kapalina, lze však snadno

roztřepáním zhomogenizovat.

Indikace

Gutátní psoriáza.

Kontraindikace

Přecitlivělost na látky v roztoku obsažené, zejména na dehet. Aplikace na mokvající rány

a na sliznice. Aplikace u těhotných s kojících žen, taktéž u dětí do 1 roku. Nevhodné na suchou

kůži a na ochlupené části těla, taktéž pro pacienty s nedostatečnou funkcí ledvin.

Účinek

Antiflogistický, antipsoriatický, antipruriginózní, adstringentní, antiseptický a keratoplastický.

40

Dávkování a způsob použití

Nanáší se jednou denně, vhodná je aplikace vatovým tampónem, nechá se zaschnout. Omývá

se teplou vodou. Obvykle léčba nepřesahuje 1 měsíc.

Nežádoucí účinky

Kontaktní dermatitida. Dlouhodobé používání vysušuje kůži, nenanášet na rozsáhlé

plochy – hrozí poškození ledvin.

Upozornění

Přípravek nesmí přijít do očí, chránit před UV zářením.

Poznámka

Adjustace do širokohrdlé široké lékovky.

Použitelnost 6 měsíců

Chránit před světlem, před upotřebením protřepat [16]

Složená antipsoriatická mast

Unguentum antipsoriaticum compositum

Složení

Tinktura z kamenouhelného dehtu, dexamethason-acetát, tekutý parafín, kyselina salicylová,

PPG (propylenglykol), pontin – emulgující masťový základ V/O

Rp. Dexamethasoni acetatis 0,02

Propylenglycoli 2,0

Carbonis detergentis tct.

Ac. salicylici aa 5,0

Paraffini liq. 3,0

Pontin ad 100,0

M. f. ung.

[16]

Postup přípravy

Kyselina salicylová se rozetře s tekutým parafínem, přidá se část Pontinu a 2 g 1% triturace

dexamethason-acetátu v propylenglykolu, směs se důkladně promíchá a po částech

se přimíchává zbytek Pontinu. Nakonec se přimísí tinktura z kamenouhelného dehtu.

41

Charakteristika

Žlutohnědá suspenzně emulzní mast dehtového zápachu. Kyselina salicylová je suspendována,

triturace dexamethason-acetátu a tinktura jsou vemulgovány. Mast je špatně smývatelná vodou.

Indikace

Chronická forma psoriázy u dospělých.

Kontraindikace

Přecitlivělost na složky přípravku. Aplikace na sliznice a mokvající rány. Aplikace u těhotných

a kojících žen a u dětí do 12 let. Nevhodné pro pacienty s nedostatečnou funkcí ledvin.

Účinek

Antiflogistický, antipsoriatický, antipruriginózní, antimikrobiální, dexamethason v dané

koncentraci (0, 02 %) – středně silně působící kortikosteroid.

Dávkování a způsob použití

Na začátku léčby se mast nanáší 2x denně. Při dlouhodobém užívání jednou denně 2–4 týdny.

Nežádoucí účinky

Zarudnutí v místě aplikace.

Upozornění

Přípravek nesmí přijít do očí, chránit před UV zářením.

Poznámka

Adjustace do širokohrdlé lékovky.

Použitelnost 1 měsíc

Chránit před světlem [16]

Složená dehtová mast

Picis unguentum compositum

Složení

Tekutý parafín, kyselina salicylová, ichtamol, kamenouhelný dehet, žlutá vazelína (Vaselinum

flavum).

42

Rp. Picis lithantracis 3,0

Ichthammoli

Ac. salicylici aa 5,0

Paraffini liq. 10,0

Vaselini flavi ad 100,0

M. f. ung.

[16]

Postup přípravy

V jedné třence se smíchá 10 g vazelíny, ichtamol a dehet, ve druhé se rozetře kyselina salicylová

s tekutým parafínem a přidá se také 10 g vazelíny. Po důkladném rozmíchání se obsah třenky

s kyselinou salicylovou přidá do třenky s ichtamolem a dehtem, postupně se přidává zbytek

vazelíny.

Charakteristika

Černá suspenzně emulzní mast dehtového zápachu. Kyselina salicylová je suspendována,

ichtamol a kamenouhelný dehet jsou vemulgovány.

Indikace

Psoriáza, kde je žádoucí antiproliferativní a deskvamační účinek zároveň.

Kontraindikace

Přecitlivělost na složky přípravku. Použití u kojících a těhotných žen a dětí. Nevhodné

pro pacienty s nedostatečnou funkcí ledvin.

Účinek

Antiflogistický, antipruriginózní, antimikrobiální, keratolitycký, deskvamační,

antiproliferativní,a slabě antimykotický.

Dávkování a způsob použití

Mast se aplikuje jednou denně, nejčastěji večer v tenké vrstvě, obvykle jeden měsíc.

Nežádoucí účinky

Zarudnutí a podráždění v místě aplikace. Rozšíření drobných kapilár. Fototoxicita, dehet

způsobuje přecitlivělost na UV záření.

Upozornění

Přípravek nesmí přijít do očí, chránit před UV zářením.

Použitelnost 1 měsíc

Chránit před světlem [16]

43

4.5 Fototerapie

Fototerapie nebo-li světloléčba je léčebná metoda využívající nejčastěji působení ultrafialového

záření (UV). Léčebné účinky UV záření na psoriázu jsou známy desítky let, a to formou

přirozeného slunečního záření, tzv. helioterapie. Ultrafialové záření je podle vlnové délky

rozděleno na UVA, UVB a UVC. [17]

UVB záření je nejúčinnější složkou UV spektra v léčbě psoriázy. Jeho síla je přirovnávána

k síle slunečního záření v poledních hodinách, kdy je slunce nejintenzivnější. Nejčastěji

používané jsou SUP (z ang. Selective Ultra Phototherapy, selektivní ultrafototerapie)

a úzkospektré zářiče. SUP zářiče vyzařují světlo o vlnové délce, která je hraniční mezi UVA

a UVB (305−325 nm), rozmezí těchto vlnových délek má tlumivý vliv na nadměrné dělení

buněk, z čehož vyplývá léčebný efekt u psoriázy. Z úzkospektrých zářičů vyzařuje světlo

o vlnové délce 311 nm, které se považuje za nejúčinnější. Pro lepší léčebný efekt jsou

využívány kombinace UVB záření s koupelemi, tzv. balneoterapie, nebo se zevní aplikací

cignolinu, tzv. Ingramova metoda či dehtu, tzv. Goeckermannova metoda. [17, 25]

Obrázek 17 Projevy psoriázy před léčbou

SUP zářením Obrázek 18 Projevy psoriázy po léčbě

SUP zářením

44

UVA záření je nejslabší složkou UV spektra, samotné nemá dostatečný léčebný efekt, proto se

používá v kombinaci s psoraleny – látky zvyšující senzitivitu kůže, jde o tzv. PUVA léčbu.

PUVA je určena pacientům s rozsáhlými ložisky psoriázy, kterým nezabrala léčba zevními LP

nebo UVB zářením. Psoraleny se aplikují zevně nebo formou tablet, v České republice však

momentálně není k dispozici žádné registrované léčivo. [17, 24]

UVC záření nemá kvůli škodlivým vlivům na kůži a oči své využití. V přírodě jsme proti němu

chráněni pomocí ozónové vrstvy, která tuto část UV záření nepropouští. [17]

Obecně je fototerapie volbou léčby u pacientů, kteří mají rozsah onemocnění na více než 30 %

povrchu těla a není vhodná u akutní formy psoriázy, dále se nesmí provádět u kapkovité formy

psoriázy, u kožních nádorových onemocnění, srdeční choroby, epilepsie a u pacientů citlivých

na UV záření. Léčba trvá maximálně 3 měsíce, poté by měla následovat minimálně 2 měsíční

přestávka, obvykle se opakuje 2x za rok. Její účinnost je až u 80 % pacientů, u ostatních není

znatelný žádný léčebný efekt – fotorezistence nebo dochází dokonce i ke zhoršení zdravotního

stavu, což je způsobeno zvýšenou fotosenzitivitou (lidé se světlým typem kůže), fototoxicitou

(současné užívání nevhodných léčiv) nebo fotoalergií. Před zahájením léčby musí být každý

pacient poučen, že v průběhu světloléčby nesmí být vystaven slunečnímu, ani žádnému jinému

záření. [17]

Obrázek 19 Projevy psoriázy před

PUVA léčbou

Obrázek 20 Projevy psoriázy po

PUVA léčbě

45

4.6 Balneoterapie

Balneoterapie je v dermatologii zařazena k zevní léčbě, zahrnuje léčbu lázeňskou a léčebné

koupele. Uplatňuje se zejména v kombinaci s jinými externími LP nebo s fototerapií, při níž

potencuje účinky. V případě balneofototerapie je častá kombinace konkrétně solné koupele

a UVB záření, fototerapie může probíhat současně s koupelí nebo až posléze. [4]

Začátky balneoterapie zasahují do historie, jde o léčbu příjemnou, účinnou a bezpečnou

s výhodou působení účinných látek současně na povrch celého těla, není však vždy nutné, aby

pacient podstupoval jen koupele celkové, lze aplikovat koupel pouze lokální např. na dlaně.

Léčba probíhá nejčastěji v lázeňském nebo nemocničním zařízení, kde jsou splněny hlavní

zásady terapie – technika, režim a pravidelnost. Splněním těchto zásad pacient lépe docílí

optimálních výsledků léčby. [4, 5]

U balneoterapie nedochází pouze k účinku farmakologickému jednotlivých léčivých látek, ale

také k příznivým fyzikálním vlivům na stav kůže – snížení pH, hydratace a díky termickému

působení k mírnému protizánětlivému a analgetickému účinku. U minerálních koupelí působí

na povrch těla směs minerálů jako celek, většinou však převažuje účinek jedné složky ze směsi,

např. u minerální soli z Mrtvého moře dominuje antiflogistický účinek hořčíku. Antiflogisticky

působí také křemík, který dominuje v termální vodě Avène. V balneoterapii nejsou využívány

pouze koupele solné (minerální), existuje jich několik druhů, ze kterých je vybíráno

podle jednotlivých forem psoriázy. [4]

Druhy balneoterapie

• Solné (minerální) koupele – indikace: chronická ložisková psoriáza.

• Olejové koupele – hydratační a zvláčňující účinek, indikace: u všech forem

psoriázy.

• Koupele s obsahem tříslovin – tanin (přírodní), nebo syntetický sol. Burow

(Aluminii acetotartratis solutio ČL) – indikace: mokvavá ložiska psoriázy.

• Ichtamolové a dehtové koupele – antiflogistický účinek, indikace: chronická

psoriáza.

46

• Koupele s obsahem bylin (šalvěj, heřmánek, přeslička, řebříček, měsíček,

dubová kůra aj.) – účinek antiseptický, antiflogistický, indikace: chronická

i akutní psoriáza.

• Koupele s obsahem bramborového škrobu, ovesných vloček nebo mléčné

syrovátky = koloidní balneoterapie – účinek adstringentní a antipruriginózní,

indikace: akutní forma psoriázy. [4]

4.7 Vybrané volně prodejné léčivé přípravky a kosmetické

přpravky

Léčivé přípravky používané při léčbě psoriázy patří do skupiny antipsoriatik. Volně prodejné

jsou dostupné pouze některé léčivé přípravky k lokální aplikaci a léčebné kosmetické

přípravky. Zpočátku akutního výsevu psoriázy jsou vhodné nedráždivé přípravky s obsahem

oxidu zinečnatého a ichtamolu. K obnovení kožní bariéry, regeneraci a hydrataci jsou volně

prodejná emoliencia, která jsou vhodná ke koupelím či k promazávání.

➢ Ichtoxyl mast 30 g

Účinnou látkou je ichtamol s účinkem antiflogistickým, antipruriginózním a mírně

antiseptickým. Mast se nanáší 2−3x denně v tenké vrstvě na ložiska, bez porady

s lékařem ne déle než 14 dní. Aplikace u těhotných a kojících žen pouze po předchozí

konzultaci s lékařem. Nevhodné pro děti do 1 roku. [21]

➢ Ichtyo Care pasta 5% 30 ml

Pasta s 5% obsahem bílého ichtamolu se zinkem a talkem. Bílému ichtamolu chybí

charakteristický ichtamolový zápach, což není jedinou jeho výhodou, mezi další patří

světlá barva, lepší dermální snášenlivost a rozpustnost ve vodě. Pasta působí

antipruriginózně a antiflogisticky. Nanáší se denně dle potřeby v tenké vrstvě

na ložiska. Z řady Ichtyo care jsou dále k dispozici přípravky Ichtyo care šampon 3%

a Ichyto care mast 4%. [23]

Obrázek 21 LP Ichtoxyl

47

➢ Ichtyol krémpasta 30 ml

Krémpasta s obsahem rybího oleje, ichtamolu, oxidu zinečnatého a guajazulenu.

Guajazulen je získáván z heřmánku, má antiseptické a epitelizační účinky. Krémpasta

je vhodná na podrážděnou pokožku díky svému zklidňujícímu účinku. Přípravek lze

použít u všech věkových kategorií včetně novorozenců. Dostupný je také

Ichtyol šampón 200 ml též s obsahem ichtamolu, používá se na suchou pokožku hlavy

se sklony k šupinatění. Stejně jako Ichtyol krémpasta je vhodný už od novorozeneckého

věku. [22]

➢ LP určené ke koupelím a k promazávání – emoliencia a protektiva

Linola-Fett, krém 50 g – krém se používá jako podpůrná léčba, nanáší se několikrát

denně na suchou kůži.

Linola Fett Ölbad, přísada do koupele 200 ml – napomáhá k obnově mastného povrchu

kůže, slouží také jako podpůrná léčba při suché až ošupené kůži.

Balneum Hermal 200 ml – pokrývá pokožku olejovou vrstvou stejně jako přípravek

do koupele Linola, usnadňuje odlučování šupin, vhodný na suchou a svědící kůži.

Do této řady patří dále přípravky Balneum Hermal Plus a Balneum Hermal F, které

se liší složením.

Excipial U Hydrolotio 200 ml – kožní emulze s 2% obsahem urey, hydratuje pokožku

a vytváří ochranný film, vhodný na rozsáhlé plochy. Nanáší se 2−3 x denně. [21]

Obrázek 22 LP Ichtyol krémpasta

Obrázek 23

LP Linola Fett Ölbad

Obrázek 24

LP Balneum Hermal

Obrázek 25

LP Excipial U Hydrolotio

48

4.8 Celková terapie

Celková, nebo-li systémová terapie je určena pro pacienty se středně těžkou až těžkou formou

psoriázy (PASI skóre nad 10), kteří nereagují na předchozí zevní léčbu a fototerapii. Léčiva

jsou aplikována injekčně, infuzí či formou tablet. Volbu léčby určují zkušení dermatologové

se znalostmi a zkušenostmi s celkovou léčbou, kteří musí své rozhodnutí zkonzultovat

s ostatními ošetřujícími lékaři pacienta (revmatolog, praktický lékař aj.). Nejen před zahájením

léčby, ale i v jejím průběhu je nezbytné laboratorní vyšetření a klinické monitorování pacienta

pro zvážení prospěchu vůči případným rizikům, popřípadě ke včasnému zachycení nežádoucích

účinků.U celkové léčby je velké riziko interakcí s ostatními léčivy, proto každý nově užívaný

LP musí pacient nahlásit svému vyšetřujícímu lékaři. Další omezení nastává v případě

očkování, jehož aplikace by měla být zvážena praktickým lékařem dle nutnosti.

Celková léčba je liniová, do 1. linie jsou zařazena následující léčiva: imunosupresivum

– cyklosporin, antimetabolit – methotrexat a acitretin – retinoid, léčivo odvozené od vitamínu

A. Druhá linie zahrnuje tzv. biologika např. infliximab, adalimumab, ustekinumab

a sekukinumab. [4, 24, 27]

Konvenční terapie – 1. linie léčby

Celková terapie – 1. linie léčby, nebo-li konvenční léčba zahrnuje léčiva z různých skupin.

U volby konvenčních léčiv není stanovené univerzální pořadí, jejich výběr je u každého

pacienta individuální. Dermatolog vychází z formy psoriázy, kontraindikací a v neposlední řadě

také přihlíží na předchozí léčbu a požadovanou rychlost účinku. V případě, že pacient trpí

současně s psoriázou i psoriatickou artritidou, jsou zvolena léčiva cyklosporin A a methotrexat.

Pokud se jedná o pacientku plánující rodinu, pak lékaři volí z konvenčních léčiv nejméně

rizikový cyklosporin A.

Konvenční terapií lze dosáhnout zmírnění nebo dokonce až vymizení projevů lupénky, bohužel

ale s sebou 1. linie léčby nese i svá rizika a nevýhody ve formě nežádoucích účinků, z čehož

vyplývá časové omezení léčby, která je nevhodná pro dlouhodobé užívání na rozdíl od léčby

biologiky – 2. linie léčby. Nežádoucí účinky také souvisí s chybami v terapii, kdy mohou být

49

v důsledku jejich přeceňování zvoleny zbytečně malé dávky léčiv, kterými se nedosáhne

požadovaný léčebný efekt. [4]

4.8.1.1 Registrovaná léčiva využívaná v konvenční terapii

Acitretin – LP NEOTIGASON 10 mg, 25 mg tvrdé tobolky.

Acitretin patří do skupiny retinoidů, jeho indikací jsou kožní onemocnění, včetně lupénky,

u kterých mezi hlavní projevy patří zesilující vrstva kůže a šupinatění. Působí antiproliferačně

a zabraňuje rohovění kůže. Nesmí být předepisován u pacientů s poruchou funkce ledvin a jater,

v těhotenství a při současném užívání tetracyklinu a methotrexatu. Z důvodu teratogenity

léčivého přípravku by žena měla být v případě plánovaného těhotenství upozorněna

na minimálně dvouletý odstup od ukončení léčby. Pro všechny pacienty bez výjimky platí roční

zákaz dárcovství krve. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou suchá kůže, rty a oči, z čehož

plyne doporučení o vynechání používání očních čoček, artralgie, myalgie a další.

Obvyklé dávkování u dospělého pacienta je jedna tobolka 25 mg denně, nebo tři tobolky 10 mg

za den, zapíjejí se nejlépe mlékem, což zlepšuje jejich vstřebávání, neboť léčivo je derivátem

vitamínu A, který je rozpustný v tucích. Dále lékař upravuje dávkování dle pacientovy reakce

na léčbu. Účinek bývá znatelný za 4−6 týdnů. Pojišťovnou je LP uhrazen v případě lupénky při

splnění indikačního omezení stanoveného pro úhradu: „acitretin je hrazen při léčbě těžkých

generalizovaných forem psoriázy a všech forem pustulózní psoriázy nereagujících na jinou

léčbu.“ [4, 24, 29]

Cyklosporin – např. LP EQUORAL 25, 50 a 100 mg měkké tobolky

Cyklosporin je imunosupresivum ovlivňující zejména T-lymfocyty, potlačuje obranyschopnost

organismu, je využíván ke kontrole imunitního systému např. při transplantacích a také při

autoimunitních onemocněních včetně lupénky, kde je též potřeba snížit aktivitu imunitního

systému. LP s obsahem cyklosporinu nesmí užívat těhotné a kojící ženy, pacienti s poruchou

funkce jater a ledvin, dále pacienti s vysokým krevním tlakem, a při infekčních a nádorových

onemocněních. Před zahájením léčby je nutné pacienty upozornit na ochranu před sluncem

a jiným UV zářením. Nežádoucí účinky způsobené cyklosporinem závisí na velikosti dávky,

jsou jimi např. bolest hlavy, svalů a kloubů, nevolnost a zvýšení krevního tlaku. Pro všechny

50

pacienty platí vyšší náchylnost k infekcím a zvýšené riziko malignit, proto doporučená léčba

u lupénky obvykle nepřesahuje jeden rok.

Při léčbě psoriázy u dospělých pacientů léčivým přípravkem Equoral je denní dávka 2,5−5 mg

na kilogram hmotnosti, která je rozdělena do dvou dávek. [4, 18, 30]

Methotrexat – např. LP METHOTREXAT EBEWE 5 mg tablety, TREXAN 2,5 mg tablety,

LP NORDIMET 7,5 mg injekční roztok

Methotrexat patří mezi antimetabolity potlačující zánět. Působí konkrétně na přeměnu kyseliny

listové, kterou blokuje. Léčba tímto LP by neměla být zahájena u těhotných a kojících žen,

u pacientů s onemocněním jater a ledvin, při poruchách krvetvorby a při závažných infekcích

– tuberkulóza nebo HIV. Hlavními nežádoucími účinky jsou gastrointestinální nežádoucí

účinky (nechutenství, anorexie, průjem), snížená odolnost vůči infekcím, závratě, parestezie

v končetinách, bolest hlavy a až abnormální únava, která může být způsobena útlumem

krvetvorby s čímž souvisí doporučení o současném užívání kyseliny listové vždy jeden den

po aplikované dávce methotrexatu. [18, 24, 28]

Obvyklá dávka je 7,5−15 mg jednou týdně nejlépe ve stejný den. Počáteční dávka však bývá

2,5−5 mg po které lékař sleduje reakci organismu, pokud se po týdnu jeví laboratorní testy

v pořádku, může být zahájena léčba s obvyklou dávkou, kterou je možno navyšovat dle

závažnosti psoriázy a tolerance na léčivo, nesmí být však překročena dávka 25 mg za týden.

V průběhu celé léčby by měla být omezena konzumace alkoholu. Účinek léčby bývá znatelný

za čtyři až osm týdnů, poté by mělo dojít k postupnému snižování dávky na nejnižší možnou

udržovací dávku. [28]

Dle SPC se methotrexat podává u závažné invalidizující psoriázy, která dostatečně nereaguje

na jiné formy léčby jako je fototerapie, PUVA a retinoidy, z čehož vyplývá, že se nejedná

o léčivo zaměnitelné s ostatními, které patří do 1. linie léčby, ale v léčbě psoriázy stojí

samostatně a je poslední možností konvenční léčby před nasazením biologik.

Při výběru léčivého přípravku musí lékař dbát na případně stanovené podmínky úhrady, neboť

některé přípravky jsou bez podmínek úhrady a jiné je mají specifikované. Např. NORDIMET

je hrazen v indikaci těžké aktivní revmatoidní artritidy. V případě, že by lékař zvolil takový

přípravek pro léčbu psoriázy, je nutné požádat zdravotní pojišťovnou o schválení výjimky.

51

Specifickou linii tvoří léčivo apremilast, léčivý přípravek OTEZLA – perorální léková forma.

Je tzv. přechodnou linií mezi konvenční a biologickou léčbou, myšleno tak, že by mělo léčivo

oddálit nasazení biologické léčby ve chvíli, kdy konvenční léčba již nezabírá a methotrexat není

pro léčbu vhodný.

Apremilast je indikován u dospělých při léčbě středně těžké až těžké psoriázy s PASI více

než 10, kteří mají již za sebou jeden z následujících způsobů konvenční systémové léčby:

cyklosporin, acitretin, methotrexat nebo fototerapii a nejsou vhodní pro léčbu methotrexatem z

důvodu kontraindikace. [31]

Biologika – 2. linie léčby

Léčba biologiky je nejmladší metodou v terapii psoriázy. Mechanizmus účinku těchto léčiv

spočívá v jejich cíleném účinku na autoimunitní odpověď organismu, která má zásadní roli

při vzniku psoriázy. Léčiva jsou vyráběna technologicky – genovým inženýrstvím, blokují

cíleně pouze TNF alfa (tumor nekrotizující faktor alfa) nebo aktivaci T-lymfocytů, podle čehož

jsou rozdělena do dvou skupin. Právě jejich cílený účinek na molekuly imunitního systému

s sebou nese hlavní výhodu tohoto typu terapie, neboť eliminuje nežádoucí účinky vyvolané

působením na jiné buňky organismu, jako tomu bylo u přechozích typů terapií.

Jednotlivá léčiva jsou předepisována podle podmínek stanovených Státním ústavem

pro kontrolu léčiv, tedy pokud pacientům dostatečně nezabrala předchozí léčba – fototerapie

ani systémová konvenční léčba, včetně methotrexatu, nebo u nich musela být přerušena kvůli

nežádoucím účinkům a nesnášenlivosti organismu dané léčby. Biologika jsou aplikována pouze

parenterálně a první známky účinku bývají viditelné až po delší době užívání (až 10 týdnů).

Obvykle nedochází k přerušení léčby a terapie bývá zpravidla dlouhodobá. K vysazení léčiva

dochází v případě intolerance, pokud do 3 měsíců nedochází ke zlepšení dle PASI o více

než 50 %, dále v případě očkování živou vakcínou, před chirurgickým zákrokem nebo pokud

se u pacienta vyskytnou závažné nežádoucí účinky. Závažnost nežádoucích účinků pečlivě

posuzuje zkušený lékař, aby nedošlo k chybnému přerušení léčby, kvůli nežádoucím účinkům,

které jsou u této léčby obvyklé.

52

Mezi časté nežádoucí účinky v průběhu terapie biologiky patří respirační, kožní a urogenitální

infekce, spíše bakteriálního původu v důsledku snížení imunity, což je způsobeno blokací

TNF alfa a T-lymfocytů. Dalším rizikem je reaktivace latentní tuberkulózy. Do 48 hodin

po zahájení léčby se u pacientů vyskytují chřipkové příznaky, jako je bolest hlavy, nauzea,

teplota aj., ty však v průběhu léčby odeznívají. Stejně tomu bývá u bolestivého a svědivého

otoku po vpichu, který mizí do pěti dnů. Dalšími nežádoucími účinky mohou být anemie

a bolesti hlavy.

Intervaly klinických kontrol určuje ošetřující dermatolog, v prvních třech měsících bývají

kontroly častější – každý měsíc pro včasné zjištění nežádoucích reakcí pacienta na léčbu, poté

se interval mění na tři až šest měsíců. Pokud během léčby dojde ke změně zdravotního stavu,

nebo ke změně dávek, je interval kontrol opět zkrácen. Úhrada biologik je vázána

na specializovaná pracoviště, která jsou mimo jiné povinna uzavřít speciální smlouvy

se zdravotními pojišťovnami. Centra pro předepisování vedou tzv. registr pacientů léčených

biologiky, který je důležitým zdrojem informací o léčbě, a zároveň zajišťuje důležitou funkci

farmakovigilance. [4, 24, 27]

4.8.2.1 Vybraná registrovaná biologika k léčbě psoriázy

Infliximab – např. LP REMICADE a INFLECTRA 100 mg prášek pro infuzní roztok.

Infliximab je inhibitor TNF alfa, blokací snižuje zánětlivé projevy v těle. Nesmí být předepsán

u těhotných a kojících žen, při chronických infekcích, onemocnění srdce, ledvin a jater,

u nádorových onemocnění, roztroušené sklerózy a HIV infekce. Jde o hrazené léčivo, které je

pojišťovnou proplaceno kromě psoriázy i u jiných typů onemocnění, jako jsou

např. revmatoidní artritida, psoriatická artritida, Bechtěrevova choroba, u dětí od 6 let se dále

používá např. na Crohnovu chorobu. Konkrétně u psoriázy musejí být pro úhradu splněny

následující podmínky: pacienti „se středně těžkou až těžkou psoriázou s PASI více než 10, kde

nelze použít dva z následujících způsobů konvenční systémové léčby: acitretin, methotrexát,

cyklosporin nebo fototerapii.“, dále „se středně těžkou až těžkou psoriázou s PASI více než 10

se současnou aktivní psoriatickou artropatií, kde nelze použít methotrexát z důvodů

nedostatečné účinnosti, intolerance či kontraindikace.“

53

Léčivo je podáváno zdravotním personálem formou infuze po dobu dvou hodin, obvyklá dávka

u psoriázy je 5 mg na kilogram hmotnosti pacienta. Druhá dávka infuze následuje dva týdny

po první, třetí pak za 6 týdnů po druhé dávce, čtvrtá a další dávky jsou podány za 6−8 týdnů.

V průběhu infuze, a ještě dvě hodiny poté je sledován pacientův stav. [18, 32]

Adalimumab – např. LP HUMIRA 20, 40 mg injekční roztok.

Adalimumab též blokuje bílkovinu TNF alfa v imunitním systému, která je zvýšena

při zánětlivých onemocněních, kterými jsou např. revmatoidní artritida, psoriatická artritida,

ulcerózní kolitida, Crohnova choroba, ložisková psoriáza aj. LP Humira 20 mg je uhrazen

pojišťovnou u „závažné chronické ložiskové psoriázy u dětí a dospívajících od 4 let, postihující

více než 10 % tělesného povrchu (BSA) nebo PASI více než 10, u kterých reakce na lokální

terapii a fototerapii nebyla dostatečná nebo nejsou pro tuto léčbu vhodnými kandidáty.

U dospělých je úhrada pro pacienty „se středně těžkou až těžkou psoriázou s PASI více než 10,

kde nelze použít dva z následujících způsobů konvenční systémové léčby: acitretin,

methotrexát, cyklosporin nebo fototerapii“, dále pro ty, kteří jsou postiženi „středně těžkou

až těžkou psoriázou s PASI více než 10 se současnou aktivní psoriatickou artropatií, kde nelze

použít methotrexát z důvodů nedostatečné účinnosti, intolerance či kontraindikace.“

LP je kontraindikován u těhotných a kojících žen, u tuberkulózy, roztroušené sklerózy,

srdečního selhání a těžkých virových či bakteriálních infekcí.

LP Humira je aplikován injekční formou pod kůži, dospělým pacientům s ložiskovou psoriázou

je podána první dávka v podobě dvou injekcí 40 mg v jeden den, celková dávka je tedy 80 mg,

dále následuje dávka 40 mg každé dva týdny. Pacienti ve věku od 4 do 17 let s hmotností

nad 30 kg mají první dávku 40 mg, poté také každé dva týdny 40 mg, ti co nepřesahují 30 kg

hmotnosti ve stejném rozmezí věku (4–17 let) mají dávku počáteční i další o síle léčiva 20 mg.

[18, 24, 33]

Další registrovaná biologika pro léčbu psoriázy

• Ustekinumab – LP STELARA 45 mg injekční roztok.

• Sekukinumab – LP COSENTYX 150 mg injekční roztok.

• Ixekizumab – LP TALTZ 80 mg injekční roztok.

54

1. vazebné místo pro TNF-alfa

2. buňky zapojené do zánětlivého procesu

3. vazba mezi TNF-alfa a zánětlivými buňkami

4. PSORIÁZA

5. většina cytokinu TNF-alfa navázána na molekuly léčiva

1

2

4

3

5

Obrázek 26 Mechanismus účinku léčiv infliximabu a adalimumabu [34]

55

5 Praktická část – kazuistika

Pohlaví a věk

Žena, 48 let

Rodinná anamnéza

Matka s diagnostikovanou psoriázou, revmatoidní artritidou a rakovinou jater. Projevy psoriázy

byly doživotní.

Otec s nálezem aneurysma (výduti) na srdci, léčen na vysoký krevní tlak, dvakrát prodělán

infarkt.

Děti zcela zdrávy.

Osobní anamnéza

První projevy se u pacientky vyskytly v období první menstruace kolem čtrnáctého roku věku,

tedy v období puberty a hormonálních změn, do té doby bez zdravotních problémů. Od této

chvíle se výrazně změnil pacientky život, objevil se pocit studu před okolím a nemoc zasáhla

nejen fyzickou, ale i psychickou složku zdraví. Široké laické veřejnosti nejsou známy detailní

informace o onemocnění – zejména původ, nemožnost přenosu dotykem apod., stejně tak tomu

bylo i u pacientčina nejbližšího okolí, které bylo ovlivněno pouze viditelnými příznaky

onemocnění od čehož se odvíjelo často nevhodné chování k pacientce. Cituji pacientky tehdejší

pocit, „cítila jsem se jako nakažená ošklivou nevyléčitelnou nemocí“.

U pacientky jsou zasaženy nejvíce lokty, kolena, břicho, ale i hlava. Styděla se chodit v krátkém

triku, sukni, jednou ji byl dokonce zakázán vstup do bazénu. Pro pacientku to tenkrát znamenalo

jediné, a to do dnes nezapomenutelnou potupu. Od té chvíle ji stud pronásledoval ještě

intenzivněji a s velkým strachem si šla pro žádost o potravinářský průkaz, který byl nutný

k výkonu jejího povolání. V tomto případě vše proběhlo bez problémů, ale strach a nervy, které

se za touto nemocí skrývají jsou obzvláště u některých citlivých pacientů v takovýchto

momentech dosti zásadní, proto právě i tento konkrétní případ je jedním z důkazů, proč i právě

zásah psychologa může být v mnoha případech velkou pomocí.

Projevy lupénky se zmírňují vždy s příchodem letního období díky působení slunečních

paprsků a také po pobytu u moře pacientka vždy zaznamenala velké zlepšení. K úplnému

vymizení došlo v období těhotenství, což je zajímavostí vzhledem ke stavu hormonálních změn,

56

které naopak, i když jinými typy hormonů, byly spouštěcími faktory lupénky v období první

menstruace. Po porodu se však projevy onemocnění opět vrátily, a to s větší intenzitou.

Objektivní anamnéza

Psoriáza, psoriatická artritida, chronický zánět Achillových šlach, vertebrogenní algický

syndrom páteře (zkr. VAS), Bechtěrevova nemoc

U pacientky byla diagnostikována v souvislosti s psoriázou psoriatická artritida, nebo-li

psoriáza artropatická (arthritis psoriatica, PsA). Dochází při ní k zánětlivému onemocnění

kloubů, postihuje až 30 % pacientů s diagnostikovanou psoriázou, kdy ve více než 75 %

předchází kožní změny. Nejčastěji se projevuje u pacientů okolo 40. roku věku, jak tomu bylo

i v pacientčině případu. PsA ji byla diagnostikována v červnu 2010, kdy vše začalo úrazem

kloubu, který zapříčinil otok, ten u pacientky nezmizel dodnes. Charakteristické projevy jsou

různé, pacientka trpí konkrétně polyartikulárně vysoce aktivní periferní artritidou (postiženy

jsou klouby na rukou a nohou, symetricky na obou stranách těla), chronickým zánětem

Achillových šlach a vertebrogenním algickým syndromem páteře (zkr. VAS), definováno jako

bolesti lokalizováné v různých oblastech páteře s omezením pohybu.

V září 2015 byla pacientce diagnostikována Běchtěrevova nemoc (morbus Bechterevi,

ankylozující spondylitida) s pozitivním antigenem HLA-B27 (z ang. Human Leukocyte

Antigens, lidské leukocytární antigeny), bílkoviny na povrchu buněk, podle kterých imunitní

systém rozeznává vlastní buňky od cizích, konkrétně antigen HLA-B27 se vyskytuje u 7 %

obyvatel České Republiky, u pacientů s Bechtěrevovou nemocí je jeho přítomnost prokázána

s 90% pravděpodobností. Přítomnost antigenu ovšem neznamená 100% výskyt postižení touto

nemocí, ale pouze jeho zvýšené riziko. Po krevních testech bylo onemocnění potvrzeno ještě

magnetickou rezonancí. U pacientky se nemoc projevila vleklými bolestmi v oblasti bederní

páteře. Bolesti zad však pacientce ztěžovaly život několik let před samotnou diagnózou.

Obdobně tomu bylo i v případě psoriatické artritidy, nejprve bylo pacientce sděleno, že jsou

bolesti růstového charakteru, až po několika letech jiný lékař potvrdil artritidu již v pokročilém

stádiu.

Od roku 2000 pacientka trpí projevy hypotyreózy, objevily se časté pocity únavy a přibývání

na hmotnosti.

Aktuálně byl pacientce naměřen vysoký revmatoidní faktor (zkr. RF), nebo-li vysoké hodnoty

protilátky proti imunoglobulinům vlastního těla vyskytující se v krvi u autoimunitních chorob.

57

Vysokou hodnotu ukázal taktéž test CRP (C-reaktivní protein) s výsledkem 167 mg/l.

Stanovení CRP v plazmě se používá k prokázání/vyloučení zánětlivého onemocnění.

Alergie

Ajatin, účinná látka (zkr. ÚL) kvarterní amoniová sůl benzododecinium bromid

(benzododecinii bromidum), 10% roztok, dezinfekční přípravek určený ke kožnímu podání.

Klacid, ÚL klarytromycin (clarythromycinum), patří mezi makrolidová antibiotika se středně

širokým spektrem účinku na různé bakteriální druhy, mechanismus účinku spočívá v blokaci

tvorby bakteriálních bílkovin, používá se mimo jiné také na léčbu kožních infekcí způsobených

bakteriemi citlivými na klarytromycin.

Penicilin, patří mezi betalaktamová antibiotika, mechanismus účinku spočívá v zábraně tvorby

buněčné stěny bakterií, což vede k jejich usmrcení.

Od dětství alergie na jód projevující se svědivou vyrážkou, veškeré odběry a zákroky tedy vždy

mimo použití dezinfekce s přítomností jódu, jako jsou např. dezinfekční roztoky Jodisol

a Betadine.

Farmakoterapie

Léčiva vázaná na recept

Methotrexát 20 mg (MTX), 1, ÚL methotrexát (methotrexatum), imunosupresivum,

protizánětlivý účinek, indikace – revmatoidní artritida a psoriáza, konkrétně na červené

šupinaté plochy kůže, bez účinku, po roce vysazeno.

Arava 10 mg, tablety., ÚL leflunomid (leflunomidum), indikace – psoriatická artritida, opět

bez účinku, po roce vysazeno.

Medrol 8 mg – 32 mg, tablety, 1x denně, ÚL methylprednisolon (methylprednisolonum),

pacientka používá již 4 roky.

Humira 40 mg, injekční roztok., 1x 0,8 ml každých 14 dní, ÚL adalimumab (adalimumabum),

po podání se vyskytly u pacientky velké červené fleky, LP byl nahrazen léčivým přípravkem

Cimzia.

Cimzia 200 mg, injekční roztok, 1x 1 ml každých 14 dní, ÚL certolizumab pegol

(certolizumabum pegolum), již 52 týdnů.

Omeprazol 20 mg, enterosolvetní tablety, ÚL omeprazol (omeprazolum), 1x denně, inhibitor

protonové pumpy, prevence žaludečních a duodenálních vředů.

58

Letrox 100 mcg, tablety, 1x denně, ÚL sodná sůl levothyroxinu (levothyroxinum natricum),

indikace – náhrada hormonů štítné žlázy, hypotyreóza, pacientka začínala na letroxu 50 mcg.

Estrofem 1 mg, tablety, 1x denně, ÚL hemihydrát estradiolu (estradiolum hemihydricum),

indikační skupina – hormonálně substituční léčba.

Zoloft 50 mg, tablety, 1x denně, ÚL sertralin-hydrochlorid (sertralini hydrochloridum),

antidepresivum, konkrétně skupina s účinkem inhibice zpětného vychytávání serotoninu (zkr.

SSRI).

Dorsiflex 200 mg, tablety, ÚL mefenoxalon (mephenoxalonum), indikační skupina

myorelaxancia.

Algifen Neo, perorální kapky, ÚL monohydrát sodné soli metamizolu (metamizolum

natricum monohydricum), pitofenon-hydrochlorid (pitofenoni hydrochloridum), indikační

skupina spasmolytika.

Novalgin 500 mg, tablety, ÚL monohydrát sodné soli metamizolu (metamizolum natricum

monohydricum), analgetikum se spasmolytickým a antipyretickým účinkem.

Sanval 10 mg, tablety, 1x denně, ÚL zolpidem tartarát (zolpidemi tartras), léčba nespavosti,

hypnotikum.

Beloderm mast 30 g, ÚL betamethason-dipropionát (betamethasoni dipropionas),

Belosalic mast 30 g, ÚL betamethason-dipropionát + kyselina salicylová (acidum

salicylicum), Belogent mast 30 g, ÚL betamethason-dipropionát + gentamicin-sulfát

(gentamicini sulfas), všechny masti byly postupně prostřídány, každá zabírala vždy jen

po určitou dobu.

Gelargin gel, ÚL fluocinolon acetonid (fluocinoloni acetonidum), kortikosteroidní hormon

určený pro místní použití na kůži, patří mezi slabě až středně silně účinné kortikosteroidy

s účinkem protizánětlivým, imunosupresivním, antipruriginózním.

Indometacin supp., čípky, ÚL indometacin (indometacinum), indikován při léčbě bolesti

a zánětu (Bechtěrevova nemoc). [18]

Volně prodejná léčiva

Šampón a mast s dehtem – IPLP (individuálně připravovaný léčivý přípravek)

Ibalgin 400 mg, tablety, ÚL ibuprofen (ibuprofenum), nesteroidní antiflogistikum.

59

Ibalgin Duo effect 50 mg, krém, ÚL ibuprofen (ibuprofenum) + heparinoid (heparinoidum),

nesteroidní antiflogistikum, heparinoid snižuje srážlivost krve, urychluje vstřebávání krevních

výronů a snižuje tvorbu otoků.

Dolgit krém 50 mg, ÚL ibuprofen (ibuprofenum), nesteroidní antiflogistikum.

Caltrate plus, kombinace vápníku, vitamínu D a dalších minerálů důležitých pro správnou

funkci kostí a k prevenci vzniku osteoporózy.

Meduňkový čaj, ÚL meduňková nať (melissae herba), účinek zklidňující, pro lepší

spánek.[18]

Ostatní

Konopná mast.

Produkty z mrtvého moře (šampón, mast, sůl do koupele).

Bambucké máslo.

Kokosový olej.

Lipovitan-S s obsahem sylimarinu, jedná se o doplněk stravy, který byl u pacientky indikován

na podporu činnosti jater, užívání 1x denně.

Problémy ve farmakoterapii a řešení

Léčivé přípravky Methotrexat a Arava byly cca po roce vysazeny, jelikož se nedostavil

očekávaný účinek. Při užívání léčivého přípravku (zkr. LP) Arava s ÚL leflunomid se navíc

u pacientky začaly projevovat žaludeční a střevní potíže, z tohoto důvodu bylo pacientce

předepsáno léčivo omeprazol, které užívá preventivně dodnes při současné biologické léčbě LP

Cimzia.

Další problém nastal při nasazení biologické léčby, konkrétně u LP Humira, kdy se u pacientky

projevily nežádoucí účinky – velké červené fleky doprovázeny nepříjemnou bolestí a zvýšenou

teplotou. LP Humira byl nahrazen LP Cimzia, který pacientka užívá dodnes, již 52 týdnů, zatím

bez jiných vedlejších účinků.

Diskuze a shrnutí

Pacientka celý život navštěvuje jednoho kožního lékaře, který zná podrobně její zdravotní stav,

tudíž k němu cítí důvěru. Za svůj život vystřídala několik druhů lokálních přípravků

(mastí, krémů, gelů) s protizánětlivým a analgetickým účikem, ani čaje nebyly v průběhu léčby

60

vynechány, bohužel vždy s výsledkem více méně nulovým. V zásadní zlepšení stavu nemoci

pacientka přestávala doufat, ale zároveň nepomýšlela na to, že by v budoucnu mohla nemoc

vyvolat i stavy horší. Nyní má pacientka v důsledku psoriázy diagnostikovanou psoriatickou

artritidu s pozitivním revmatoidním faktorem, Bechtěrevovu nemoc a vertebrogenní algický

syndrom páteře.

V souvislosti s psoriázou byl pacientce v říjnu 2015 přiznán plný invalidní důchod. Již 36 let je

její život ovlivněn jednotlivými projevy nemoci, a to nejen po fyzické stránce, ale také

po stránce sociální a psychické, což zapříčinilo každodenní užívání antidepresiv – LP Zoloft.

Každý den pacientka musí užívat léčivé přípravky, dále užívá i přípravky doplňkové. Léčba má

pozitivní vliv na celkový zdravotní stav a snižuje tak negativní průběh lupénky a nemocí jí

doprovázejících. Zatím největší pokrok ve zlepšení jejího zdravotního stavu vidí při současném

užívání LP Cimzia.

61

Závěr .

Hlavním cílem absolventské práce bylo shrnout informace týkající se kožního

onemocnění – psoriázy a vybraných způsobů léčby. Psoriáza je autoimunitním onemocněním

vyskytujícím se u pacientů nejčastěji do 40 let věku. Na jejím vzplanutí se podílí řada činitelů

včetně genetických predispozic. V dnešní době existuje mnoho způsobů, jak snížit intenzitu

projevů onemocnění, za něž patří vděk farmaceutickému výzkumu za objevy nových léčiv

a všem lékařům podílejících se na studiích a výzkumech, s čímž souvisí nové léčebné metody.

Projevy lupénky jsou různorodé, proto je každý nový pacient, jako zcela nový případ,

ke kterému lékaři musí přistupovat individuálně, nebo-li není žádný jednotný léčebný postup,

který by byl účinným u všech pacientů bez rozdílu. Volba vhodné léčebné metody či léčiva je

obvykle dlouhodobým procesem. Pacienti s psoriázou jsou často kromě léčiv s indikací přímo

na lupénku v důsledku onemocnění vázáni na užívání i jiných léčivých přípravků. K těmto LP

patří například analgetika – léčiva tlumící bolest a hypnotika pro klidný spánek u pacientů

s bolestivými ložisky, dále např. LP Neurol ze skupiny benzodiazepinů, který je indikován

u pacientů s úzkostnými stavy souvisejícími s psoriázou. Přestože jsou některá léčiva hrazena

zdravotní pojišťovnou, doplňková léčba může znamenat finanční zátěž. Lupénka je onemocnění

zasahující nejen zdraví pacienta, ale také do sociální, psychické a finanční složky života, proto

každý malý pokrok v léčbě je pro pacienta velkým úspěchem.

62

Seznam obrázků

Obrázek 1 Stavba kůže ............................................................................................................. 10

Obrázek 2 Pokožka – epidermis .............................................................................................. 11

Obrázek 3 Škára – dermis (korium) ......................................................................................... 12

Obrázek 4 Obnova povrchové vrstvy kůže............................................................................... 17

Obrázek 5 Tabulka kvality života pacientů ............................................................................. 20

Obrázek 6 Ostře ohraničená červená ložiska pokrytá šupinami ............................................... 21

Obrázek 7 Psoriasis guttata....................................................................................................... 21

Obrázek 8 Psoriasis inversa ...................................................................................................... 21

Obrázek 9 Psoriasis erythrodermica ......................................................................................... 22

Obrázek 10 Hodnocení PASI ................................................................................................... 24

Obrázek 11 Hodnocení PASI – projevy .................................................................................. 25

Obrázek 12 Dotazník DLQI ..................................................................................................... 26

Obrázek 13 Projevy psoriázy před aplikací gelu Daivobet ...................................................... 30

Obrázek 14 Projevy psoriázy po aplikaci gelu Daivobet ......................................................... 30

Obrázek 15 Projevy psoriázy před léčbou cignolinem ............................................................. 31

Obrázek 16 Projevy psoriázy po léčbě cignolinem .................................................................. 31

Obrázek 17 Projevy psoriázy před léčbou SUP zářením .......................................................... 43

Obrázek 18 Projevy psoriázy po léčbě SUP zářením ............................................................... 43

Obrázek 19 Projevy psoriázy před PUVA léčbou .................................................................... 44

Obrázek 20 Projevy psoriázy po PUVA léčbě ......................................................................... 44

Obrázek 21 LP Ichtoxyl ........................................................................................................... 46

Obrázek 22 LP Ichtyol krémpasta ............................................................................................ 47

Obrázek 23 LP Linola Fett Ölbad ............................................................................................ 47

Obrázek 24 LP Balneum Hermal.............................................................................................. 47

Obrázek 25 LP Excipial U Hydrolotio .................................................................................... 47

Obrázek 26 Mechanismus účinku léčiv infliximabu a adalimumabu....................................... 54

63

Seznam použité literatury a zdrojů informací

1. ZÁHEJSKÝ, Jiří. Zevní dermatologická terapie a kosmetika: pohledy klinické,

fyziologické a biologické. Praha: Grada, 2006. ISBN 80-247-1551-1.

2. Eucerin: Vše o kůži [online]. [cit. 2018-09-25]. Dostupné z: https://www.eucerin.cz/o-

kuzi/zakladni-informace/struktura-a funkce-kuze.

3. ELIŠKA, Oldřich a Miloslava ELIŠKOVÁ. XI. Kůže a chirurgické přístupy. Praha:

Vydavatelství Karolinum, 1996. ISBN 80-7184-108-0.

4. BENÁKOVÁ, Nina. Psoriáza nejen pro praxi. V Praze: Triton, 2007. ISBN 978-80-

7254-966-5., VAŠKŮ

5. VAŠKŮ, Vladimír. Psoriáza. Praha: Maxdorf, [2015]. Jessenius. ISBN 978-80-7345-

430-2.

6. NOVOTNÝ, František. Psoriáza: aktuální pohledy. Praha: Grada, 2002. Malá

monografie (Grada). ISBN 80-247-0313-0.

7. Psoriáza [online]. [cit. 2018-10-26].

Dostupné z: https://www.janssen4patients.com/cz/nemoci/psoriaza.

8. SF-36 dotazník [online]. [cit. 2018-11-6].

Dostupné z: http://www.adiktologie.cz/cz/articles/detail/586/1366/Dotaznik-SF-36.

9. DERMANET [online]. [cit. 2018-11-8]. Dostupné z: http://www.dermanet.cz/cs/kozni-

choroby Derma-medical clini. Dostupnéz:https://www.dermamedicalclinic.cz.

10. DERMANET [online]. [cit. 2018-11-8]. Dostupné z: http://www.dermanet.cz/cs/kozni-

choroby/abeceda-koznich-nemoci/lupenka---psoriaza-(psoriasis-

vulgaris)__s589x7308.html.

11. OLEJÁROVÁ, Marta a Jorga FIALOVÁ. Psoriáza a psoriatická artritida: čtení

o nemoci slavných spisovatelů, známých muzikantů i vaší. Praha: Mladá fronta, 2012.

Lékař a pacient. ISBN 978-80-204-2804-2.

12. PASI kalkulátor [online]. [cit. 2018-11-01]. Dostupné z: http://www.dermakalk.cz/pasi/

13. PASI score [online]. [cit. 2018-12-08].

Dostupné z: https://www.dermnetnz.org/topics/pasi-score

14. DLQI dotazník [online]. [cit. 2018-11-10]. Dostupné z: http://www.dermakalk.cz/pasi/

15. Mezinárodní klasifikace nemocí: MKN [online]. [cit. 2019-02-23].

Dostupné z: https://www.uzis.cz/cz/mkn/index.html

16. SKLENÁŘ, Zbyněk. Magistraliter receptura v dermatologii. Praha: Galén, c2009.

ISBN 978-807-2625-888.

64

17. BENÁKOVÁ, Nina. Lupénka v otázkách a odpovědích: příručka pro pacienty. Praha:

Triton, 2003. Odborná léčba v moderní medicíně. ISBN 80-725-4392-X.

18. SÚKL DATABÁZE LÉKŮ [online]. [cit. 2019-03-13].

Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/search.php

19. DATABÁZE LÉČIV [online]. [cit. 2019-03-05].

Dostupné z: https://mediately.co/cz/drugs

20. NEVORALOVÁ, Zuzana. Lokální léčba lupénky [online]., 59−63 [cit. 2019-03-12].

Dostupné z: https://www.praktickelekarenstvi.cz/pdfs/lek/2013/02/03.pdf

21. DR MAX [online]. [cit. 2019-03-11]. Dostupné z: https://www.drmax.cz/

22. BENU [online]. [cit. 2019-03-11]. Dostupné z: https://www.benu.cz/kuze

23. PILULKA [online]. [cit. 2019-03-11]. Dostupné z: https://www.pilulka.cz/ekzemy-a-

lupenka

24. BEZ LUPÉNKY: Terapie lupénky [online]. [cit. 2019-03-04].

Dostupné z: https://www.bezlupenky.cz/4-lecba-lupenky.html

25. TERAPIE: Fototerapie [online]. [cit. 2019-03-04].

Dostupné z: https://www.danubiushotels.com/cz/popisy/terapie/fototerapie

26. NEVORALOVÁ, Zuzana. Lokální léčba lupénky [online]., 113 - 118 [cit. 2019-03-16].

Dostupné z: https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/der/2013/03/03.pdf

27. LÉČBA: Lupénka [online]. [cit. 2019-03-28]. Dostupné z: https://www.cilena-

lecba.cz/lupenka

28. TREXAN 2,5 MG TBL: SÚKL [online]. [cit. 2019-04-01]. Dostupné

z:http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0118779&tab=texts

29. NEOTIGASON 25 MG CPS: SÚKL [online]. [cit. 2019-03-28].

Dostupné z :http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0128531

30. EQUORAL 25 MG: SÚKL [online]. [cit. 2019-03-28].

Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0010183

31. OTEZLA TBL: SÚKL [online]. [cit. 2019-03-28].

Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0210310

32. REMICADE INF PLV: SÚKL [online]. [cit. 2019-03-28].

Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0027283

33. HUMIRA INJ SOL: SÚKL [online]. [cit. 2019-03-28].

Dostupné z: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?kod=0222669

34. MECHANISMUS ÚČINKU: INFLIXIMAB [online]. [cit. 2019-03-28]. Dostupné

z:https://www.google.com/search?q=picture+of+mechanism+infliximab+psoriasis/