PSYCHIATRICKÉ VYŠETRENIE Psychiatria 1 # 2 · Psychiatria 1 –Stáže # 2 Autor: MUDr. Michal Turček, PhD. Supervízori: prof. MUDr. Ján Pečeňák, CSc. Psychiatrická klinika

1

PSYCHIATRICKÉ VYŠETRENIE

Psychiatria 1 – Stáže # 2

Autor: MUDr. Michal Turček, PhD.

Supervízori: prof. MUDr. Ján Pečeňák, CSc.

Psychiatrická klinika LFUK a UNB, Bratislava

2

Edukačné ciele

objasniť princípy psychiatrického vyšetrenia

vysvetliť priebeh vyšetrenia

priblížiť užitočné štandardizované posudzovacie stupnice

priblížiť užitočné doplňujúce vyšetrovacie metódy pre potreby diferenciálnej diagnostiky

sledujte priebežne manuál vyšetrenia

3


ŠKÁLY

(štandardizované posudzovacie stupnice)

DOPLŇUJÚCE VYŠETROVACIE METÓDY

(špeciálne vyšetrovacie postupy)

4


ŠKÁLY




5

Psychiatrické vyšetrenie – Úvod

Súbor zručností potrebných na komplexné klinické

diagnostické zhodnotenie pacienta

Dôležitá a jedinečná súčasť vytvárania terapeutického

vzťahu s pacientom

Ciele klinického vyšetrenia:

Získanie informácií potrebných na stanovenie diagnózy

Porozumenie príčinám / spúšťačom a kontextu psychickej

poruchy / osobnosti pacienta

Vytvorenie terapeutického vzťahu s pacientom

6

Prípravy pred vyšetrením

Identifikujte miesto, kde bude vyšetrenie prebiehať

Skontrolujte priestor, jeho osvetlenie a možnosti sedenia

Uistite sa, že miestnosť je (a zostane) bez vyrušujúcich prvkov

Uistite sa, že máte všetko potrebné vybavenie na vyšetrenie

Zaistite bezpečnosť (personál, prístup k telefónu a dverám)

kvôli prípadným naliehavým situáciám

Informujte zdravotný personál (sestry, ošetrovatelia)

7

Začiatok vyšetrenia

Predstavenie sa

Privítajte pacienta

Predstavte sa

Vysvetlite priebeh vyšetrenia

Informujte o predpokladanej dĺžke

Zdôraznite dôvernosť údajov

Vysvetlite písanie poznámok

Vzhľad

Usaďte sa v pohodlnej polohe

Majte na pamäti reč vášho tela

Udržiavajte primeraný očný kontakt

Nevytvárajte uponáhľaný dojem

Strážte si svoj čas

8

Priebeh vyšetrenia: čo dodržiavať

Počúvajte pacienta Nechajte pacienta popísať problémy vlastnými slovami

Pýtajte sa pacienta Používajte otvorené otázky Ak je to potrebné, pridajte otázky s možnosťami → otázky s odpoveďami áno / nie

Doplňujte si informácie Dávajte dostatočný počet doplňujúcich otázok Pýtajte sa na príklady Prispôsobte sa pacientovmu vyjadrovaniu / slovnej zásobe

Vyjasnite si informácie Vyjasnite si protichodné alebo nejasné údaje Pravidelne zhŕňajte pacientovu výpoveď po prebratí danej témy

Vytvorte adekvátny raport s pacientom Preukážte porozumenie aktívnym načúvaním Preukážte empatiu priliehavými komentármi

Pozorujte pacienta Všímajte si verbálny / neverbálny prejav, mimiku, správanie

Robte si poznámky Poznámky s citáciami / príkladmi vám umožnia ilustrovať symptómy a príznaky

9

Priebeh vyšetrenia: čoho sa vyvarovať

Deštruktívny spôsob vedenia rozhovoru Používanie odborných výrazov Pýtanie sa provokatívnych otázok Preskakovanie z témy na tému

Nevhodné správanie Zjavný nezáujem (uponáhľanosť, žiadna spätná väzba) Rigídnosť (kamenná tvár) Familiárnosť (tykanie, flirtovanie) Znižovanie dôstojnosti (smiech ako reakcia na výpoveď) Konfliktogénne vyjadrenia alebo gestá

Predčasné reakcie Poskytovanie neuvážených rád Predčasné vyjadrovanie sa k diagnóze / liečbe / manažmente pacienta

Preceňovanie vlastných schopností Nedostatočné poznámky Neodôvodnené predikovanie odpovedí (nevyjasnenie / nezhŕňanie informácií) Angažovanie sa v diskusii o zložitých témach bez predchádzajúceho poradenia sa

s kolegami / učiteľom

10

Štruktúra vyšetrenia

Základné údaje

Objektívna anamnéza

Subjektívna anamnéza

Terajšie ochorenie

Objektívny nález

Psychopatologický rozbor

Záver

11


Základné údaje



Terajšie ochorenie

Objektívny nález


Záver

12

Meno / Iniciály

Dátum narodenia, vek

Národnosť / Etnická príslušnosť

Zamestnanie

Rodinný stav

Spôsob poukázania na hospitalizáciu

Dátum prijatia

Dátum vyšetrenia

Základné informácie


Informácie získané z priloženej dokumentácie, členov rodiny, blízkych osôb, polície / zložiek záchranného systému.

Informácie týkajúce sa dôležitých údajov z pacientovej osobnej a sociálnej anamnézy, terajšieho ochorenia, osobnostných čŕt, adherencie v liečbe, užívania návykových látok.

13


Základné údaje



Terajšie ochorenie

Objektívny nález


Záver

14

Rodinná anamnéza Ascendentná, descendentná, horizontálna

Rodičia, súrodenci, deti (minimum)

Vek, zamestnanie, povaha, zdravotný stav (resp. vek a príčina úmrtia)

Neurologické ochorenia

Psychické poruchy

Problémy s alkoholom / inými návykovými látkami

Výskyt samovrážd / samovražedných pokusov

Výskyt násilného alebo zvláštneho správania

Aktuálne vzťahy v rodine

Nedávne významné rodinné udalosti

Anamnéza 1/4

15

Osobná anamnéza Problémy v tehotenstve matky a počas pôrodu

Problémy v rannom psychomotorickom vývine

Zoznam prekonaných ochorení, úrazov, operácií, epileptických záchvatov, stavov bezvedomia a iných somatických hospitalizácií / vyšetrení / dispenzarizácií od narodenia po súčasnosť

Menarché, tehotenstvá (pôrody, aborty), menopauza – u žien

Aktuálne somatické ochorenia (a miera ich kompenzácie)

Alergie

Psychiatrická anamnéza Doterajšie psychiatrické diagnózy a liečba

Zoznam hospitalizácií, pobytov v dennom psychiatrickom stacionári, prehľad ambulantnej starostlivosti (vrátane príčin, symptómov a liečby)

Anamnéza sebapoškodzovania / suicidálnych pokusov

Anamnéza napadnutí iných osôb

Anamnéza zanedbávania blízkych / zverených osôb

Anamnéza 2/4

16

Lieková anamnéza Zoznam a dávky aktuálne predpisovaných liekov (užíva ich?) Nedávne zmeny v medikácii (dôvod?) Predchádzajúca psychofarmakoterapia (bola účinná?) Nežiadúce účinky (aké?) Akékoľvek užívané voľnopredajné liečivá / doplnky výživy

Užívanie návykových látok Vždy sa pýtajte na: alkohol, tabak, kofeín, anxiolytiká / hypnotiká, THC, MDMA Pri pozitívnom skríningu na THC / MDMA sa pýtajte tiež na: iné ilegálne drogy Pri každej psychoaktívnej látke zisťujte:

Prvé skúsenosti (dôvod & okolnosti) Množstvo a frekvenciu (alkohol: koncentrácia; ilegálne drogy: spôsob užívania) Schopnosť kontroly nad užívaním Baženie po návykovej látke Užívanie v ranných hodinách, čas strávený užívaním počas dňa Intoxikácie (s neobvyklými zážitkami alebo poruchou vedomia) & palimpsesty Abstinenčné príznaky (po znížení dávky alebo vysadení látky) Akékoľvek telesné / psychické / sociálne / právne dôsledky užívania látky

Anamnéza 3/4

17

Sociálna anamnéza Detstvo & Dospievanie

Popis vzťahov a prostredia, v ktorom pacient vyrastal

Vzdelanie Vzdelávací proces, školy, známky, predmety (ne-)záujmu, vzťahy so žiakmi / učiteľmi Najvyššie ukončené vzdelanie a dosiahnuté kvalifikácie

Zamestnanie Predchádzajúce a terajšie zamestnania, obdobia nezamestnanosti, vzťahy s kolegami

Vzťahy & Sexuálny život Minulé a súčasné spoločenské / partnerské / rodinné vzťahy; manželstvo Doterajší sexuálny život a subjektívna spokojnosť s ním

Sociálne zázemie & Legálne otázky Popis domova, spolunažívanie s blízkymi osobami, finančná situácia Predchádzajúce alebo súčasné obvinenia / trestné stíhania / odsúdenia / tresty

Premorbídna osobnosť Sebacharakteristika povahových čŕt

Záujmy a aktivity Popis hlavných záľub, koníčkov, rekreačných aktivít (a ich zmeny):

spektrum, záujem o ne, frekvencia ich pestovania a potešenie z nich Popis typického dňa pacienta (doma)

Fyziologické funkcie Spánok, stravovanie, vyprázdňovacie funkcie (problémy?)

Anamnéza 4/4

18


Základné údaje



Terajšie ochorenie

Objektívny nález


Záver

19

Terajšie ochorenie

Uveďte tému: „Ako ste sa dostali na hospitalizáciu?“ alebo „Prečo ste vyhľadali psychiatrickú pomoc?“

Urobte zoznam s popisom jednotlivých ťažkostí. Ktorý problém je pre pacienta najzávažnejší?

Pri každej ťažkosti sa pýtajte na jej dimenzie: Príčiny / Spúšťače Intenzita / Závažnosť Frekvencia / Trvanie Diurnálna perzistencia / Odkloniteľnosť Súvis / Spoluvýskyt s inými symptómami Dopad na funkčnosť pacienta

Objavili sa tieto alebo podobné ťažkosti už predtým? Čomu pripisuje pacient pôvod svojich ťažkostí? Aký bol bezprostredný dôvod prijatia na aktuálnu hospitalizáciu? Aké má pacient očakávania od liečby / hospitalizácie?

Zaznamenávajte terajšie ochorenie s príkladmi doslovných citácií pacienta.

20


Základné údaje



Terajšie ochorenie

Objektívny nález


Záver

21

Objektívny nález 1/4

Prejavy pozorované pri vyšetrení Vzhľad

Fyzický vzhľad pacienta, hyginický štandard, nápadnosti (telo, oblečenie, úprava, doplnky)

Kontakt Celkové posúdenie kvality kontaktu s pacientom

Reč Formálne charakteristiky: tempo, hlasitosť, rytmus, modulácia, artikulácia, súvislosť, kvantita, prízvuk

Obsahové charakteristiky: priliehavosť odpovedí, latencie, preferované obsahy a ich zmysluplnosť, schopnosť udržať tematickú líniu, zvláštnosti produkcií (žargón, vulgarizmy, neologizmy)

Mimika & Pantomimika Základný výraz tváre a jeho premenlivosť počas vyšetrenia

Úroveň gestikulácie s ohľadom na kontext

Správanie počas vyšetrenia Základná úroveň aktivity počas vyšetrenia

Abnormálne pohyby, zvláštne alebo nepredvídateľné prvky v konaní

Výhražné gestá, agitovanosť, agresívne správanie

Postoj a spolupráca pri vyšetrení Úroveň spolupráce pacienta pri vyšetrení

Schopnosť kritickosti a náhľadu pacienta k jeho psychickým problémom / poruche

22


Cielené vyšetrenie vybraných psychických funkcií Použite štandardizované testy / ekvivalentné úlohy:

Orientácia

Pozornosť

Krátkodobá pamäť

Dlhodobá pamäť

Logické a úsudkové schopnosti

Vždy vyšetrite všetky menované funkcie

23


Psychopatologická symptomatika Systematicky vyhodnoďte všetky psychické funkcie (a posúďte ich zmeny):

Vedomie – vigilita, lucidita, idiognózia, sebareflexia

Vnímanie – kvantitatívne a kvalitatívne charakteristiky

Pozornosť – koncentrácia, tenacita, kapacita, selektivita, oscilácia

Pamäť – krátkodobá & dlhodobá, explicitná & implicitná

Intelekt – premorbídny & aktuálny

Myslenie – tempo, štruktúra a koherencia, obsahy

Emotivita – nálada, afektivita, vyššie city

Psychomotorika a konanie – motivácia, vôľa, rozhodovanie, konanie, aktivita, pohybová a kľudová motorika

Pudy – sebazáchovy, obživy, sexuálny

Fyziologické funkcie & vegetatívne príznaky – biologické cirkadiánne rytmy, telesné príznaky

Osobnosť – predpokladané osobnostné črty, ich diferencovanosť a stabilita, charakter, formát

Pred ukončením rozhovoru sa uistite, že máte všetky potrebné údaje, aby ste mohli vyhodnotiť každú psychickú funkciu

24


Základné somatické vyšetrenie Zamerajte sa predovšetkým (ale nie výlučne) na vyšetrenie nasledovných

orgánových systémov:

Nervový

Endokrinný

Kardiovaskulárny

Respiračný

Gastrointestinálny

Vylučovací

Zaznamenajte akékoľvek pozitívne nálezy a primerane ich zakomponujte vo vašej diferenciálne diagnostickej úvahe

25


Základné údaje



Terajšie ochorenie

Objektívny nález


Záver

26


Zhrnutie najdôležitejších údajov z oblastí:

subjektívna & objektívna anamnéza

dôvod prijatia & terajšie ochorenie

objektívny nález

prejavy pozorované pri vyšetrení

psychopatologické symptómy

symptómy

& príznakysyndróm klinická diagnóza

nozologická

diagnóza

diferenciálna

diagnostika

zvážte

osobnosť

& telesný stav

zvážte

hierarchiu / vzťah

viacerých syndrómov

zvážte

ďalšie vyšetrenia

& liečbu

27


Základné údaje



Terajšie ochorenie

Objektívny nález


Záver

28

Záver

Uveďte vaše definitívne zhodnotenie:

Syndromologická diagnóza

Pracovná klinická diagnóza

Diferenciálne diagnózy

Diagnostiký plán

Terapeutický plán

29


ŠKÁLY




30

Štandardizované posudzovacie metódy

Typy štandardizovaných metód: Škály (Semi-)štruktúrované rozhovory Dotazníky

Použitie štandardizovaných metód: Skríning Potvrdenie diagnózy Stanovenie závažnosti

Výhody štandardizovaných metód: Hodnotenia (takmer) nezávislé od hodnotiteľa Možnosť porovnávania stavu u rôznych pacientov Možnosť sledovania dynamiky stavu u jednotlivých pacientov

Štandardizované posudzovacie metódy sú významnou pomocou pri psychiatrickom vyšetrení, avšak nikdy plne nenahradia diagnostický rozhovor!

31

M.I.N.I.

Celý názov: Mini International Neuropsychiatric Interview

Popis: Štruktúrovaný diagnostický rozhovor pre diagnostiku hlavných psychických porúch podľa DSM-IV a MKCH-10

Potrebná kvalifikácia (minimum): Štúdium manuálu

Verzie: M.I.N.I. – Standard □ Screen □ Kid □ Plus

Trvanie hodnotenia: ~ 20 minút

Výstupy: A/N pre špecifické diagnózy

32

CGI

Celý názov: Clinical Global Impression

Popis: Jednoduchá škála merajúca celkový klinický dojem závažnosti určitej psychickej poruchy (v porovnaní s celou populáciou pacientov danej diagnózy)

Potrebná kvalifikácia (minimum):Klinické skúsenosti s veľkým počtom pacientov

Verzie: CGI-Severity □ CGI-Improvement


Rozpätie skóre: 1 – 7

33

CGI-S

Ak vezmete do úvahy všetky vaše skúsenosti s touto populáciou pacientov, do akej miery je aktuálne tento pacient psychicky chorý?

1 – Normálny, vôbec nie je chorý

2 – Hranične psychicky chorý

3 – Mierne chorý

4 – Stredne chorý

5 – Jednoznačne chorý

6 – Ťažko chorý

7 – Patriaci medzi najťažšie chorých pacientov

34

Celý názov: Standardised Mini-Mental State Examination

Popis: Skríningové vyšetrenie kognitívneho poškodenia. Hodnotenie rôznych kognitívnych zložiek.

Alternatívna verzia: Severe-MMSE




Hraničné skóre: ≤ 25 (24 – 28)

MMSE

35

MMSE

36

MoCA

Celý názov: Montreal Cognitive Assessment

Popis: Skríningové vyšetrenie kognitívneho poškodenia. Hodnotenie rôznych kognitívnych zložiek. Senzitívnejší nástroj ako MMSE.

Verzie: Dostupné alternatívne verzie




Hraničné skóre: ≤ 25

37

MoCA

38

CDT

Celý názov: Clock Drawing Test

Popis: Skríningové vyšetrenie kognitívneho poškodenia

Verzie: Alternatívne skórovacie systémy


Trvanie hodnotenia: ~ 2 minúty


Hraničné skóre: ≤ 2

39

CDT

1) Nakreslite prosím kružnicu s priemerom približne 10 centimetrov.

2) Do vnútra kružnice napíšte prosím čísla takým spôsobom, ako sú

normálne umiestnené na hodinách.

3) Umiestnite ručičky hodín tak, aby znázorňovali čas:

„jedenásť hodín desať minút“.

40

MADRS

Celý názov: Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale

Popis: 10-položková objektívna posudzovacia stupnica na hodnotenie závažnosti depresie

Verzie: SIGMA


Trvanie hodnotenia: ~ 10 – 20 minút


Hraničné skóre: ≥ 10

41

MADRS

42

BPRS

Celý názov: Brief Psychiatric Rating Scale

Popis: Nástroj na objektívne hodnotenie hlavných psychotických i nepsychotických symptómov.

Verzie: 18- (pôvodná) a 24- (nová) položková verzia


Trvanie hodnotenia: ~ 20 – 30 minút



43

BPRS (18-položková verzia)

44

CAGE

Celý názov: CAGE dotazník

Popis: Skríning problémového pitia alkoholu

Potrebná kvalifikácia (minimum): Žiadna

Trvanie hodnotenia: ~ 2 minúty



45

CAGE

1. C – cut down

Mali ste niekedy pocit, že musíte obmedziť svoje pitie?

2. A – annoyed by criticism

Cítili ste sa niekedy nahnevaný, pretože niekto kritizoval vaše pitie?

3. G – guilty about drinking

Mali ste niekedy pocity viny pre vaše pitie?

4. E – eye opener

Dali ste si niekedy ráno pohárik pre posilnenie nervov alebo

na odstránenie „pľúšte“?

46


ŠKÁLY




47

Prehľad pomocných vyšetrovacích metód

Psychodiagnostika

Laboratórne vyšetrenia

Toxikológia

Zobrazovacie metódy

Elektroencefalografia

Iné diagnostické metódy

48

Psychodiagnostika

Rôzne metódy na hodnotenie stavových a črtových

premenných

Súbor špeciálnych diagnostických procedúr, ktoré

identifikujú a kvantifikujú stupeň psychopatológie (prakticky

akejkoľvek psychickej funkcie)

Nástroje používajúce rozhovor, písomný a grafický prejav,

nástroje testujúce zručnosti

Užitočná pre identifikáciu, rozlišovanie a kvantifikovanie

rôznorodých symptómov

49

Laboratórne vyšetrenia

Krvný obraz

Základné biochemické vyšetrenie krvi(glykémia, urea, kreatinín, minerály, enzýmy)

Stanovenie hladín liečiv (Li, antiepileptiká)

Endocrinlogické vyšetrenie (štítna žľaza, nadobličky)

Stanovenie hladín vitamínov (B9, B12)

Genetické vyšetrenie (ApoE)

Onkomarkery

Zápalové & Imunitné markery (CRP, TNF-α, IL-6)

Mikrobiologická diagnostika (kultivácia, antigény, protilátky)

50

Toxikológia

Princíp: Detekcia prítomnosti návykových látok

Materiál: krv, moč, iné telesné tekutiny, vlasy / nechty

Indikácie: Poruchy vedomia

Psychóza neznámej etiológie

Kontrola abstinencie (pri závislosti od návykových látok)

Interpretácia: Pozitívne nálezy môžu svedčiť pre etiológiu poruchy

Negatívne nálezy definitívne nevylučujú užívanie návykových látok

51

Zobrazovacie metódy

Princíp: Zobrazovanie štruktúrnych abnormalít mozgu

Metódy: CT, MRI, PET

Indikácie: Novoobjavená psychická porucha s pozitívnymi neurologickými príznakmi

Akútna porucha vedomia neznámej etiológie

Demencia alebo kognitívna porucha neznámej etiológie

Vo všeobecnosti všetky prvé epizódy psychických porúch

Interpretácia: Pozitívne nálezy môžu poukazovať na organickú etiológiu poruchy

Negatívne nálezy definitívne nevylučujú poškodenie mozgu

52

EEG

Princíp: Analýza elektrickej aktivity kôry mozgu

Metódy: natívne EEG, mozgové evokované potenciály, kvantitatívne EEG, LORETA

Indikácie: Novoobjavená psychóza s neobvyklými / fluktuujúcimi príznakmi

Stavy zmätenosti a kognitévne poruchy neznámej etiológie

Epilepsia alebo epileptiformné záchvaty neznámej etiológie

Vo všeobecnosti všetky prvé epizódy psychických porúch

Interpretácia: Pozitívne nálezy môžu podporovať niektoré diagnózy

Negatívne nálezy majú relatívne nízku diagnostickú hodnotu

53

Iné diagnostické metódy

EKG Štandardný skríning rizikových pacientov alebo v rámci prípravy na

špeciálne terapeutické zákroky

Falopletyzmografia Volumetrické meranie penisu počas sexuálneho vzrušenia na rôzne podnety

Narkoanalýza Rozhovor pacientom počas sub-sedácie i.v. anestetikami

Dopplerovská sonografia Meranie krvného prietoku cez aa. carotidae

Magnetická rezonančná spektroskopia Detekcia atómov / molekúl v mozgu

54

Odporúčaná literatúra

• Kind, H.: Psychiatrické vyšetrenie. Trenčín: Vydavateľstvo F, 1997. 156 s.

• Kolibáš, E. a kol.: Všeobecná psychiatria. Bratislava: UK, 2007, 184 s.

• Semple, D. – Smyth, R.: Oxford Handbook of Psychiatry. Second Edition.

Oxford: Oxford University Press, 2009. 1008 s.

• World Health Organization: The ICD-10 Classification of Mental and

Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. Geneva: World

Health Organization, 1993. 262 s.

55

Otázky?

Documents

PSYCHIATRICKÉ VYŠETRENIE Psychiatria 1 # 2 · Psychiatria 1 –Stáže # 2 Autor: MUDr. Michal Turček, PhD. Supervízori: prof. MUDr. Ján Pečeňák, CSc. Psychiatrická klinika