Ľubica Forgáčová - Psychiatria · 2016-03-07 · PSYCHIATRIA-PSYCHOTERAPIA-PSYCHOSOMATIKA, 22, 2015, č. 3-4, s. 6 - 14 6 Pôvodná práca Reorganizácia hlavných diagnostických

PSYCHIATRIA-PSYCHOTERAPIA-PSYCHOSOMATIKA, 22, 2015, č. 3-4, s. 6 - 14

6

Pôvodná práca

Reorganizácia hlavných diagnostických skupín v klasifikácii DSM-5

Ľubica Forgáčová

Reorganization of mental disorders in classification DSM-5

Súhrn Klasifikácia DSM-5 priniesla viaceré zmeny. Jednou z nich je reorganizácia duševných porúch (metaštruktú-ra). Nová reorganizácia sa uskutočnila pomocou klastrovej analýzy na základe širokej škály externých vali-dačných kritérií (šesť „kauzálnych“ rizikových a päť klinických faktorov). Jednotlivé duševné poruchy sa združili do piatich veľkých klastrov (diagnostických skupín): neurokognitívne poruchy, neurovývojové poru-chy, psychózy, emočné (internalizujúce) poruchy a externalizujúce poruchy. Predkladaný príspevok poskytu-je stručný opis dvojstupňovej metódy reorganizácie a krátku charakteristiku piatich veľkých diagnostických skupín.

Kľúčové slová: klasifikácia, DSM-5, duševné poruchy, metaštruktúra.

Summary DSM-5 classification introduced several changes, one of them is the reorganization of mental disorders (meta-structure). A new reorganization was done using cluster analysis on the basis of wide range of external validi-ty criteria (six “causal” risk factors and five clinical factors). Individual mental disorders were grouped into five large clusters: neurocognitive disorders, neurodevelopmental disorders, psychosis, emotional disorders (internalizing) and externalizing disorders. The present paper provides a brief description of a two-stage method of reorganization and a short characteristics of five large diagnostic groups.

Key words: classification, DSM-5, mental disorders, meta-structure.

Vývoj od DSM-I po DSM-5 Klasifikácie duševných porúch DSM (Diagnostical Sta-

tistical Manual for Mental Disorders), ktorú vydáva Ame-rická psychiatrická asociácia, reflektuje dlhú históriu ame-rickej psychiatrie (tab. 1). Klasifikácia DSM-I (1952) pred-stavovala prvé koordinované snahy vytvoriť diagnostický manuál určený pre psychické poruchy a integrovať ho s ICD (International Classification of Diseases), ktorú publikuje Svetová zdravotnícka organizácia. Obsahovala 106 diagnóz duševných ochorení a glosár jednotlivých diagnóz, ktoré bo-li usporiadané do diagnostických skupín. Stala sa diagnos-tickým štandardom pre klinických pracovníkov aj vý-skumníkov. Klasifikácia DSM-II (1968) obsahovala 11 hlav-ných diagnostických skupín a 182 samostatných diagnóz duševných porúch. Odrážala široké klinické skúsenosti, ná-zory expertov a základný klinický a epidemiologický vý-skum. Obe klasifikácie uplatňovali pri triedení duševných

Psychiatrická klinika LF SZU, UNB Ružinov, Bratislava Adresa autora: Doc. MUDr. Ľubica Forgáčová, PhD., Psychiatrická klinika LF SZU, UNB-Ružinov, Ružinovská 6, 826 06 Bratislava, Slovensko e-mail: [email protected]

porúch medicínsky vžitý, nozologický model, ktorý už v tom období mnohí odborníci považovali za neprijateľný (Blashfield et al., 2014). „Revolučná“ klasifikácia DSM-III (1980) zahŕňala 265 samostatných diagnóz, každá z nich mala explicitne určené diagnostické kritériá, pričom sa dô-sledne uplatňoval deskriptívny postup. Predstavovala trans-formáciu od etiologickej definície choroby ku kategóriám definovaným na základe symptómov (symptom-based dia-gnoses). Jedným z významných dôvodov konca nozologic-kej klasifikácie v DSM-III bol podľa dnešných názorov tlak poisťovní na psychiatrov, aby preukazovali efektivitu svojej praxe a zavedenie počítačového spracovávania dát (apliká-cia štatistických metód, použitie psychometrických posud-zovacích stupníc) (Mayes a Horowitz, 2005). DSM-III-R (1987) obsahovala 297 diagnóz, priniesla spresnenie dia-gnostických kritérií a vylúčenie niektorých pôvodných a včlenenie nových diagnostických jednotiek. DSM-IV (1994) predstavovala vyvrcholenie 6-ročnej intenzívnej prá-ce zameranej na reorganizáciu a elimináciu psychiatrických diagnóz a aktualizáciu diagnostických kritérií a sprievodné-ho opisného textu. Obsahovala 17 hlavných diagnostických kategórií a 365 diagnóz. Revidovaný text DSM IV (2000) bol v podstate nezmenený. Klasifikácia DSM-5 sa pripravo-vala od roku 1999 a oficiálne bola zverejnená na jar 2013.

Ľ. FORGÁČOVÁ: REORGANIZÁCIA HLAVNÝCH DIAGNOSTICKÝCH SKUPÍN V KLASIFIKÁCII DSM-5

7

V klasifikácii došlo k špecifickej revízii diagnostických kri-térií, k reorganizácii veľkých diagnostických skupín (meta-štruktúra) a k ďalšej revízii sprievodného textu. Obsahuje 20 veľkých diagnostických skupín a 300 diagnóz. Jedným z veľkých cieľov DSM-5 je dosiahnuť zosúladenie s klasifi-káciou MKCH-11, ktorá nadobudne platnosť roku 2017. Predchádzajúce verzie týchto klasifikácií (DSM-IV z roku

1994 a MKCH-10 z roku 1992) sa vo svojich manuáloch zhodovali takmer na 90 %. MKCH-10 sa principiálne zme-nila a prijala názvy porúch podľa návrhov DSM-IV. Je veľmi pravdepodobné, že MKCH-11, ktorá sa pripravuje, bude ešte tesnejšie nadväzovať na klasifikáciu DSM-5 (Kupfer et al., 2013, Regier, 2013).

Tabuľka 1. Klasifikácie Americkej psychiatrickej asociácie DSM-I až DSM-5 (podľa Kupfer et al., 2013, Mayes a Horowitz, 2005).

Rok vydania Charakteristiky klasifikácie Počet diagnóz

Počet strán

DSM-I 1952

nozologická klasifikácia prvý oficiálny manuál k diagnostike duševných ochorení cieľ: zjednotiť terminológiu

106 130

DSM-II 1968

DSM I a DSM II sú koncepčne podobné nízka reliabilita diagnóz

185 134

DSM-III 1980

DSM III a všetky nasledujúce klasifikácie: výhradne deskriptívne, nevychádzajú z definície choroby, ale len z opisu vonkajších prejavov, vymedzujú diagnostické jednotky cieľ: zvýšiť reliabilitu a validitu diagnóz

265 494

DSM III-R 1987

revízia klasifikácie DSM III: spresnenie diagnostických kritérií včlenenie nových diagnostických jednotiek

297 567

DSM-IV 1994

reorganizácia psychiatrických diagnóz aktualizácia diagnostických kritérií a sprievodného opisného textu kritika: prekrývanie diagnóz, arteficiálna komorbidita, ohrozenie reliability

365 886

DSM-IV-TR 2000

revidovaný text DSM IV bol v podstate nezmenený, korekcia niektorých termínov 365 886

DSM-5 2013

celoživotné a vývojové aspekty pri hodnotení psychiatrických porúch reorganizácia veľkých diagnostických skupín posun k dimenzionálnemu prístupu pri hodnotení závažnosti poruchy revízie klasifikácie v menších časových intervaloch

300 947

Reorganizácia psychiatrických diagnóz Všeobecne sa zastával názor, že klasifikácie duševných

porúch DSM-IV a MKCH-10 sa vyznačovali viacerými ne-dostatkami, medzi ktoré patria najmä nedostatočné ohrani-čenie hlavných diagnostických skupín, ich zlučovanie, roz-čleňovanie a vysoká komorbidita. DSM-5 v porovnaní s predchádzajúcimi klasifikáciami priniesla viaceré zmeny. Jednou z nich je plánovaná reorganizácia hlavných diagnos-tických skupín tzv. metaštruktúra. Pracovná skupina APA Diagnostic Spectra Study Group DSM-5 Task Force pove-rená reorganizáciou klasifikácie duševných porúch označila organizáciu diagnóz DSM-IV a MKCH-10, založenú na zá-klade symptómových obrazov za zastaranú. Zaoberala sa otázkou, či môžu byť duševné poruchy DSM-IV zoskupené do klastrov na základe spoločných externých validátorov. Pri riešení tejto otázky sa lídri skupiny opierali o dovtedajší výskum taxonómie duševných porúch. Nová metaštruktúra

by mala zdôrazňovať skôr podobnosti a nie drobné odliš-nosti medzi jednotlivými diagnózami. Jej cieľom je zjedno-dušiť diagnostiku a zvýšiť klinickú užitočnosť diagnóz v praxi nielen psychiatrov, ale aj nepsychiatrov, lekárov v primárnej starostlivosti. Pracovná skupina publikovala sé-riu „metaštruktúrových“ článkov v časopise Psychological Medicine, v ktorých opísala metodický postup reorganizácie (Andrews et al., 2009 a).

Metóda reorganizácie Reorganizácia (metaštruktúra) sa uskutočnila pomocou

klastrovej analýzy (štatistická metóda, ktorá združuje entity na základe podobnosti). Do úvahy sa brali vopred určené validačné kritériá („validátory“), rizikové faktory a klinické charakteristiky (Andrews et al., 2009 a, Witchen et al., 2009). V 70. rokoch minulého storočia Robins a Guze z Washing-


8

tonskej univerzity v St. Louis vyprodukovali významnú prá-cu, v ktorej sa špecifikujú podmienky validizácie a zarade-nia určitého syndrómu do diagnostického systému. Obaja predpokladali, že diagnostická validita (platnosť) by sa mala zlepšiť prostredníctvom čo najpresnejších klinických cha-rakteristík, precíznou deskripciou symptómov, vymedzením a ohraničením syndrómov, určením demografických a bio-logických korelátov a profilu terapeutickej odpovede. Pod-statou toho konceptu bolo tvrdenie, že empirické dôkazy by sa stali základom psychiatrických diagnóz (Robins a Guze, 1970). Odvolávajúc sa na tento koncept pracovná skupina DSM-5 určila 11 externých validačných kritérií (6 riziko-vých a 5 klinických faktorov) (tab. 2).

Tabuľka 2. Externé validačné kritériá (podľa Andrews et al., 2009 a).

Rizikové faktory Klinické charakteristiky

1. spoločné genetické rizi-kové faktory

2. rodinné rizikové faktory 3. špecifické spoločné rizi-

kové faktory životného prostredia

4. spoločné substráty CNS 5. spoločné biomarkery 6. spoločné temperamento-

vé predpoklady

1. spoločné abnormality kognitívnych alebo emočných procesov

2. podobnosť symptómov 3. vysoká miera komorbidity 4. priebeh ochorenia 5. odpoveď na liečbu

Metóda reorganizácie bola dvojstupňová. V prvom stup-

ni autori identifikovali a priori možné klastre na základe diagnóz DSM-IV a MKCH-11. V druhom stupni skúmali vnútornú koherenciu jednotlivých klastrov (diagnostických skupín) na základe vopred určených externých kritérií „va-lidátorov“, ktoré zahŕňali rizikové faktory (kauzálne validá-dory) a klinické charakteristiky (tab. 3). Ukázalo sa, že po-ruchy sa na základe podobnosti združili do piatich veľkých klastrov: neurokognitívne poruchy, neurovývojové poruchy, psychózy, emočné poruchy a externalizujúce poruchy (tab. 3 – 7).

Tabuľka 3. Neurokognitívne poruchy (podľa Sachdev et al., 2009).

Veľká diagnostická skupina (klaster)

Diagnostické podskupiny

I. Neurokognitívne poruchy spoločné abnormality CNS geneticky aj environmentálne podmienené, kognitívne dysfunkcie, progresia závažnosti, komorbidita

Demencie (veľká a mierna neuro-kognitívna porucha)

Delírium Amnestická porucha Iné kognitívne poruchy

Tabuľka 4. Neurovývojové poruchy (podľa Andrews et al., 2009 b).



II. Neurovývojové poruchy spoločná genetická náchylnosť, neurovývojový genetický fenotyp, včasné a pokračujúce kognitívne deficity nezistené spoločné temperamentové predpoklady

Poruchy intelektu (mentálna retardácia)

Komunikačné poruchy Poruchy autistického

spektra (pervazívne poruchy)

Špecifická porucha učenia

Motorické poruchy ADHD (?)

Tabuľka 5. Psychózy (podľa Carpenter et al., 2009).



III. Psychózy spoločné genetické faktory, biomarkery, distorzia reality, deficity informačných procesov, podobná odpoveď na liečbu slabší dôkaz kauzálnych en-vironmentálnych rizikových faktorov a temperamento-vých predpokladov

Poruchy schizofrenické-ho spektra a ostatné psy-chotické poruchy (schizo-frénia, schizofreniformná porucha, krátka psycho-tická porucha, bludové poruchy, schizoafektívna porucha)

Schizotypová porucha (?) Bipolárna porucha (?)

Tabuľka 6. Emočné poruchy (podľa Goldberg et al., 2009).



IV. Emočné poruchy (internalizujúce poruchy) spoločné genetické a mnohé kauzálne environmentálne rizikové faktory, neurobiologické abnormality, odpoveď na liečbu, epizodický priebeh s vysokým rizikom relapsov, temperamentové predpokla-dy, negatívne emócie, komorbidita

Depresívne poruchy, dystýmia

Úzkostné poruchy Obsedantno-

kompulzívna porucha a príbuzné poruchy

Poruchy súvisiace s traumou a stresom

Disociatívne poruchy (?) Poruchy súvisiace so

somatickými symptó-mami (?)

Poruchy príjmu potravy (?)

Eliminačné poruchy (?) Poruchy spánku (?) Sexuálne dysfunkcie (?)


9

Tabuľka 7. Externalizujúce poruchy (podľa Krueger a South, 2009).



V. Externalizujúce poruchy spoločné kauzálne environ-mentálne rizikové faktory, genetické rizikové faktory, temperamentové predpokla-dy – disinhibícia, neurobiologické markery vplyvy prostredia môžu faci-litovať alebo brzdiť vznik ochorenia

Poruchy správania Výbušnosť, porucha

kontroly impulzov a poruchy správania

Látkami podmienené a návykové poruchy

Antisociálna porucha osobnosti

Hraničná porucha osobnosti (?)

Postup viedol k vylúčeniu a včleneniu jednotlivých dia-gnóz do uvedených klastrov, ale aj k prípadom nezarade-ných, resp. problematicky zaradených diagnóz (v tabuľkách 3 – 7 sú uvedené s otáznikom), napr. bipolárna porucha, po-ruchy osobnosti (okrem antisociálnej), dysmorfofobická po-rucha, disociatívna porucha, poruchy spánku, sexuálne dys-funkcie, poruchy prispôsobenia, rodová dysfória a parafilic-ké poruchy ((Krueger, 1999, Andrews et al., 2009 a).

V konečnej verzii DSM-5 sa stovky psychických porúch (diagnostických jednotiek) po reorganizácii zoradili do 20 veľkých diagnostických skupín. Zoradenie prvých piatich veľkých skupín vyplynulo z výsledkov celogénových aso-ciačných štúdií (GWAS), ktoré ukázali, že poruchy autistic-kého spektra, ADHD a ostatné poruchy začínajúce sa v det-stve (neurovývojové poruchy), poruchy schizofrenického spektra, poruchy bipolárneho spektra a depresívne poruchy sa vyznačujú spoločnou genetickou náchylnosťou (Owen et al., 2007). Organizácia diagnóz DSM-5 do klastrov označe-ných ako internalizujúce (emočné) a externalizujúce poru-chy (tab. 6 a 7) odráža širšie vzťahy medzi skupinami dia-gnostických jednotiek, ktoré sa vyznačujú podobnými pre-morbídnymi črtami osobnosti, resp. určitými temperamen-tovými predpokladmi, ako sú negatívne emócie alebo dez-inhibícia (Goldberg et al., 2009, Krueger, 1999).

Zoskupenie jednotlivých diagnóz na základe rodinných štúdií a komorbidity sa odrazilo v diagnostických skupinách OCD a príbuzné poruchy, úzkostné poruchy, poruchy súvi-siace s traumou a stresom a disociatívne poruchy (Regier et al., 2013).

Záver

Silnou stránkou každej edície DSM je reliabilita (zho-da), t. j. klinickí pracovníci používajú rovnaké termíny rov-nakým spôsobom, slabou stránkou je nízka validita (plat-nosť). Mnohé diagnózy DSM-5 majú spornú validitu. Nie-ktoré, dokonca široko v praxi používané (napr. veľká depre-sia, ADHD), odrážajú len konsenzus expertov založený na kompromisoch, nie na faktoch (Insel, 2014). Naďalej platí, že psychické poruchy sú klinickohistorické konštrukty, pri ktorých je etiológia a patofyziológia do značnej miery ne-známa. To je dôvodom na to, že väčšina psychiatrických

klasifikácií, vrátane DSM-IV a MKCH-10, aranžuje poruchy do kategórií primárne na základe klinických podobností.

Názory na poslednú edíciu klasifikácie DSM sa rôznia. Lídri pracovných skupín sa domnievajú, že reorganizácia diagnostických skupín („metaštruktúra“) na základe exter-ných validátorov je prínosná nielen pre psychiatrickú prax, ale aj pre stimulovanie ďalšieho výskumu v psychiatrii (Re-gier et al., 2013). Iní majú názor, že nová metaštruktúra je „pokusným králikom“, či krokom späť do minulosti. Nie je založená na systematických prehľadoch a metaanalýzach, ani taxonometrických prístupoch, prevažujú názory exper-tov a selektívne odkazy na publikovanú literatúru (Jablen-sky, 2009, Witchen et al., 2009). Vedecký tím inštitútu NIMH (National Institute of Mental Health) (Insel et al., 2010) prezentuje názor, že v budúcnosti by sa mal zaviesť namiesto kategoriálnej klasifikácie nový nozologický sys-tém RDoC (Research domain criteria), ktorý bude omnoho tesnejšie spätý s mozgovými procesmi, endofenotypmi, gén-mi a neurónovými okruhmi ako diagnostické kategórie. No-vý klasifikačný systém bude vychádzať z nálezov genetiky, zobrazovacích štúdií, fyziológie a patofyziológie CNS. Bu-de prihliadať na to, ako tieto nálezy súvisia navzájom a ako sa uplatňujú vo vzťahu k terapeutickej odpovedi.

Literatúra Andrews, G., Goldberg, D.P., Krueger, R.F., et al.: Ex-ploring the feasibility of a meta-structure for DSM-V and ICD-11: could it improve utility and validity? Psychol. Med., 39, 2009 a, s. 1993 – 2000.

Andrews, G., Pine, D.S., Hobbs, M.J., et al.: Neurodeve-lopmental disorders: cluster 2 of the proposed meta-structure for DSM-V and ICD-11. Psychol. Med., 39, 2009 b, s. 2013 – 2023.

Blashfield, R.K., Keeley, J.W., Flanagan, E.H., Miles, S.R.: The cycle of classification: DSM-I through DSM-5. Annu. Rev. Clin. Psychol., 10, 2014, s. 25 – 51.

Carpenter, W.T., Jr., Bustillo, J.R., Thaker, G.K., et al.: Psychoses: cluster 3 of the proposed meta-structure for DSM-V and ICD-11. Psychol. Med., 39, 2009, s. 2025 – 2042.

DSM-5. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-ders (ed. 5), Washington, DC. APA, 2013.

DSM-IV. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Di-sorders (ed. 4), Washington, DC. APA, 1994.

Goldberg, D.P., Krueger, R.F., Andrews, G., et al.: Emo-tional disorders: cluster 4 of the proposed meta-structure for DSM-V and ICD-11. Psychol. Med., 39, 2009, s. 2043 – 2059.

Insel, T.R.: The NIMH Research Domain Criteria (RDoC) Project: precision medicine for psychiatry. Am. J. Psychiat., 171, 2014, č. 4, s. 395 – 397.

Insel, T., Cuthbert, B., Garvey, M., Heinssen, R., Pine, D.S., et al.: Research domain criteria (RDoC): toward a new classification framework for research on mental di-sorders. Am. J. Psychiat., 167, 2010, s. 748–757.

Jablensky, A.: A meta-commentary on the proposal for a meta-structure for DSM-V and ICD-11. Psychol. Med., 39, 2009, č. 12, s. 2099 – 2103.


10

Kreuger, R.F.: The structure of common mental disorders. Arch. Gen. Psychiat., 56, 1999, s. 921 – 926.

Kreuger, R.F., South, S.C.: Externalizing disorders: clus-ter 5 of the proposed meta-structure for DSM-V and ICD-11. Psychol. Med., 39, 2009, s. 2061 – 2070.

Kupfer, D.J., Kuhl, E.A., Wulsin, L.: Psychiatry's integra-tion with medicine: the role of DSM-5. Annu. Rev. Med., 64, 2013, s. 385 – 392.

Mayes, R., Horowitz, A.V.: DSM-III and Revolution in the Classification of Mental Illness. J. Hist. Behav. Sci., 41, 2005, č. 3, s. 249 – 267.

MKCH-10. Mezinárodní klasifikace nemocí 10 revize. Du-ševní poruchy a poruchy chování. Popisy klinických přízna-ků a diagnostická vodítka. Praha: Psychiatrické centrum, 1992, 282 s.

Owen, M.J., Craddock, N., Jablensky, A.: The genetic deconstruction of psychosis. Schizophr. Bull., 33, 2007, s. 905 – 911.

Regier, D., Kuhl, E.A., Kupfer, D.J.: The DSM-5: classi-fication and criteria changes World Psychiat., 12, 2013, s. 92–98.

Robins, E., Guze, S.B.: Establishment of Diagnostic Vali-dity in Psychiatric Illness. Its Application in Schizophrenia. Am. J. Psychiat., 126, 1970, s. 983 – 987.

Sachdev, P., Andrews, G., Hobbs, M.J., et al.: Neurocog-nitive disorders: cluster 1 of the proposed meta-structure for DSM-V and ICD-11. Psychol. Med., 39, 2009, s. 2001 – 2012.

Wittchen, H.U., Beesdo, K., Gloster, A.T.: A new meta-structure of mental disorders: a helpful step into the future or a harmful step back to the past? Psychol. Med., 39, 2009, č. 12, s. 2083 – 2089.

Do redakcie došlo 15. 1. 2016.

ZESK1550075 Aripiprazole KV SK A4_v01dig.indd 1 04.12.15 17:59

ZESK1550075 Aripiprazole KV SK A4_v01dig.indd 2 04.12.15 17:59

ZESK 1550072_Duloxetine KV_v09.indd 1 25.11.15 10:45

ZESK 1550072_Duloxetine KV_v09.indd 2 25.11.15 10:45

Documents

Ľubica Forgáčová - Psychiatria · 2016-03-07 · PSYCHIATRIA-PSYCHOTERAPIA-PSYCHOSOMATIKA, 22, 2015, č. 3-4, s. 6 - 14 6 Pôvodná práca Reorganizácia hlavných diagnostických