1

PsychofarmakológiaPsychofarmakológia

Tabuľka 3.2 Klasifikácia psychofarmák podľa Lehmanna ((Lehmman, 1963), modifikované) 

Ovplyvnenie v zmysle (+) 

Psychické funkcie Ovplyvnenie v zmysle 

(‐)

stimulanciá Vedomie 

(kvantitatívne) hypnotiká

nootropné látky kognitíva 

Vedomie (kvalitatívne) 

delirogény

antidepresíva anxiolytiká 

Afektivita antimaniká

tymostabilizátory

antipsychotiká (neuroleptiká) 

Psychické integrácie  halucinogény

Anatomicko-terapeutická klasifikácia ATCAnatomicko-terapeutická klasifikácia ATC

Tabuľka 3.3 Členenie liečiv skupiny N podľa druhej hladiny ATC systému 

N01  Anestetiká 

N02   analgetiká/antipyretiká 

N03  Antiepileptiká 

N04  Antiparkinsoniká 

N05   Psycholeptiká 

N06   Psychoanaleptiká 

N07   iné liečivá ovplyvňujúce nervový systém 

 

Tabuľka 3.4Členenie psychofarmák podľa druhej a tretej hladiny ATC systému

N05 Psycholeptiká   N05A Antipsychotiká 

N05B  Anxiolytiká 

N05C Hypnotiká a sedatíva 

N06 Psychoanaleptiká  N06A Antidepresíva 

N06B Psychostimulanciá, nootropiká, liečivá pre liečbu ADHD 

N06C Psycholeptiká a psychoanaleptiká v kombinácii 

N06D Liečivá používané v liečbe demencie (kognitíva) 

N07 Iné liečivá ovplyvňujúce nervový systém 

N07A Parasympatikomimetiká

N07B Liečivá používané v liečbe závislostí 

 

2

PsychofarmakáPsychofarmaká

smutní

veselí

divní

úzkostní

kognitívnedeficitní

antidepresíva

antimaniká„mood stabilizers“

antipsychotiká

anxiolytiká

kognitíva

?

BAP

komorbidní

F25

Detský autizmuszávislosti

poruchy osobnostipsychosomatické p.

New (very promoted) classificationA Neuroscience-Based Nomenclature (NbN) for Psychotropic Agents

(www.nbn2.com)

New (very promoted) classificationA Neuroscience-Based Nomenclature (NbN) for Psychotropic Agents

(www.nbn2.com)

• Pharmacology and Mode of Action– targeted neurotransmitter/ molecule/system being modified and the mode/mechanism of action.

• 4 Additional Dimensions:• Approved Indications

– based on the recommendations of major regulatory bodies (e.g. FDA, EMA, etc.)• Efficacy and Side Effects

– prevalent or life-threatening side effects were included• Practical Note

– – knowledge that has been "filtered" through the taskforce's "sieve"• Neurobiology

– This dimension is focused on the biology.

Základné skupiny psychofarmákZákladné skupiny psychofarmák

• antipsychotiká– starší termín neuroleptiká

• antidepresíva• anxiolytiká• hypnotiká• antimaniká, stabilizátory nálady• nootropné lieky• kognitíva• anti-adiktíva

3

AntipsychotikáAntipsychotiká

AntipsychotikáAntipsychotiká

• indikácia pre psychotické prejavy– dezintegrácia psychických funkcií

• halucinácie, bludy, dezintegrácia konania

• ich použitie je širšie– všetky majú indikáciu pre mániu

– kvetiapín pre bipolárnu depresiu• niekedy sa využívajú ako augmentácia,

často off-label

• primárna indikácia: schizofrénia, schizoafektívna psychóza

Základný mechanizmus účinkuZákladný mechanizmus účinku

• blokáda dopamínových receptorov– hlavne D2 receptorov (D1 – D5) receptory

• okrem pimavanserínu– najnovšie antipsychotikum určené pre

liečbu psychotických príznakov pri demenciách

• je antagonistom 5-HT2A receptorov

4

Dopaminergické dráhyDopaminergické dráhy

Mravec B. In: Psychofarmakológia, 2016

1

24

3

Dráha1 mezokortikálna2 mezolimbická3 nigrostriatálna4 tuberoinfundibulárna

chceme ju aktívnu –

kognitívne funkcie, depresia

chceme ju blokovať – asi

podstata psychózy

blokovanie –extrapyramídový

syndrómblokovanie –zvýšený prolaktín

5

Typické a atypické antipsychotikáTypické a atypické antipsychotiká

• chlórpormazín (1952)a ďalšie– historicky – dávka je

dostatočná vtedy, keď s objaví extrapyramídovýsyndróm

• klozapín (1972)– ani pri vysokých

dávkach nie je extrapyramídovýsyndróm, mylná úvaha, že to nie je dobré antipsychotikum

atypické – 2. generačnémenej EPS

(ale objavili sa iné – hlavne metabolický syndróm)

účinné na negatívne príznakyúčinné na depresiu

V čom sú jednotlivé antipsychotiká odlišné, keď všetky blokujú DA receptory?

V čom sú jednotlivé antipsychotiká odlišné, keď všetky blokujú DA receptory?

• afinita k DA receptorom– miera väzby na receptor

• (Ki = čím nižšia, tým vyššia afinita)– Ki k D2 pre haloperidol 4,2 (incizívny)

– Ki pre klozapín 187,0

Dávka antipsychotika v závislosti od disociačnej konštanty na D2 receptore

clozapine

chlorpromazine

risperidone

haloperidol

olanzapine

thioridazine

dosage in mg/day 1 10 100 1000

affi

nit

y to

D2

rece

pto

r0,

1

1

10

1

00

10

00

quetiapine

amisulpridaripiprazol

6

D2 D2Kapur S, Seeman P, 2001

Obsadenosť receptora je daná pomerom koff/kon

=

pomer rýchlosti akou sa látka naviaže a uvoľní z receptora

Zotrvanie na receptoreZotrvanie na receptore

Odlišnosť – afinity pre ďalšie receptory –receptorový profil

Odlišnosť – afinity pre ďalšie receptory –receptorový profil

Risperidón SDA (S = sérotonín, blokáda 5-HT2A R)

Risperidón SDA (S = sérotonín, blokáda 5-HT2A R)

• paliperidón

• ziprasidón

• sertindol

Lieberman JA. CNS Drugs. 2004;18(4):251-67.

7

Receptor HAL AMIS ARIP CLOZ OLA QUET RIS ZIPR

D1 ++ + ++ ++ + + +

D2 ++++ +++ ++++ + ++ + +++ ++

D3 +++ +++ ++++ + ++ + +++ +++

D4 +++ - ++ ++ ++ ++ +++ ++

5HT1A - - +++ + - + + +++

5HT2A ++ - +++ ++ +++ ++ ++++ ++++

1 +++ - ++ +++ ++ +++ ++++ ++

2 - - - + + - ++ -

H1 ++ - - +++ +++ ++ ++ ++

M2 - - - +++ +++ + - -

MARTA SDA

V ktorej časti mozgu/na ktorých receptoroch sú účinné

V ktorej časti mozgu/na ktorých receptoroch sú účinné

prefrontálnykortex

limbický systém

VTA

mezokortikálna dráha

D2 D3 D1 D1

D2D3 D2

D3

amisulpridD2,D3 blokáda

Lecrubier, 2003

DADA

8

Aká je aktivita na receptore?Aká je aktivita na receptore?

• parciálne agonisty– aripiprazol

– kariprazín

– brexpiprazol

Skupinové nežiaduce účinkySkupinové nežiaduce účinky

• extrapyramídový syndróm– akútna dystónia – najdramatickejšia– parkinsonský syndróm (parkinsonoid)– aktízia– tardívne dyskinézy

• riešenie– zmeniť antipsychotikum– podávania anticholinergných látok (biperidén)

• hyperprolaktinémia• metabolický syndróm• vzácne a závažné

– malígny neuroleptický syndróm– agranulocytóza

• myokartditída

Jednotlivé antipsychotikáJednotlivé antipsychotiká

• haloperidol– tablety, kvapky, injekcie, depotné injekcie– typické, incizívne– dávka do 20 – 30 mg/deň– v klinike sa už nad 5 mg/deň považuje za

vysokú– tzv. rýchla neuroleptizácia

• pri akútnych stavoch, nepokoji• v minulosti podávané dávky až do

120 – 150 mg– v súčasnosti neakceptovateľné

» nižšie dávky, skôr kombinácia s benzodiazepínmi

9

Adams F.:

Emergency Intravenous Sedation of the Delirious, Medically Ill Patient.

J Clin Psychiatry

49, 1988, Suppl. 12, s. 22 - 26

26

5 mg haloperidol0,5 mg lorazepam

0,5 mg hydromorphon - ďalej 1x 3 hod.všetko i.v. za 1 min., bez ohľadu na dávku

po 20 min.10 mg haloperidol

0,5 - 2 mg lorazepam

po 20 min.10 mg haloperidol

2 - 10 mg lorazepamopakovať á 1/2 hodiny

v závažných prípadoch:240 haloperidolu/deň

240 mg lorazepamu/deňbezpečné po dobu 2 týždňov

Ďalšie typickéĎalšie typické

• levopromazín– tlmivý, anticholínergický efekt,

ortostatické hypotenzie

• zuklopentixol– incizívny, nepokojní pacienti

• tioridazín (uvádzaný v knihe!)– stiahnutý pre riziko rozšírenia QTc

intervalu

10

AtypickéAtypické

• MARTA (Multi-acting Receptor Targeted Antipsychotics)

– klozapín– olanzapín – najuniverzálnejšie, metabolický

syndróm– kvetiapín

– málo EPS nežiaducich účinkov, menej vhodný pre akútne stavy, v nižších dávkach antidepresívny účinok

– zotepín– tlmivý

• SDA– risperidón „designed“ (Janssen), univerzálne,

depotné formy, zvyšuje prolaktín– paliperidón – 9-hydroxyrisperidón

• parciálne agonisty– aripiprazol

Depotné antipsychotikáDepotné antipsychotiká

• typické– flufenazín– haloperidol– zucoplentixol– flupentixol

• atypické– risperidón– paliperidón – aj trojmesačné dávkovanie– olanzapín– aripiprazol

AntidepresívaAntidepresíva

11

Indikácie antidepresívIndikácie antidepresív

• depresívna epizóda (porucha)• úzkostné poruchy• liečba bolesti

– tricyklické antidepresíva– duloxetín – SNRI

• liečba depresie– aspoň 6 mesiacov

• nie je závislosť na antidepresíva– pacienti si nezvyšujú dávky– nespôsobujú zmenu nálady pri euthýmii

• sú údaje o zneužívaní tianeptínu– môže byť prítomný syndróm z vysadenia

Mechanizmus účinkuMechanizmus účinku

• pôsobenie na tri monoamíny– sérotonín– noradrenalín– dopamín

• buď zvyšujú ich dostupnosť v synaptickej štrbine• alebo priamo ovplyvňujú receptory pre tieto

neurotransmitery• alebo inhibujú ich degradáciu

• výnimka– tianeptín

• ten podporuje vstrebávanie sérotonínu zo synaptickej štrbiny

– agomelatín• ten ovplyvňuje aj melatonínové receptory

synaptická štrbina

5-HT

PRESYNAPTICKÝ NEURÓN

POSTSYNAPTICKÝ NEURÓN

psotsynaptické receptory

5-HT transportér(5-HTT)

NA transportér

presynaptickýreceptor

12

SSRI

Selective SerotonineRe-uptake Inhibitors

SNRI Serotonine and NoradrenalineRe-uptake Inhibitors

NDRI

Noradrenaline and DopamineRe-uptake Inhibitors

– bupropión

SARI

Serotonine Antagonist and Reuptake inhibitor

– trazodón – 5-HT2A, 5-HTT

NaSSA

Noardrenaline and SpecificSerotonin Antagonist

– mirtazapín – 5-HT3, α2

IMAORIMA

Reversible Inhibitor ofMonoamino-oxidase A

– moklobemid

Tricyklické antidepresívaTricyklické antidepresíva

• podobné mechanizmy– imipramín, dosulepín

• všetky transportéry– klomipramín

• preferenčne sérotonínergický

• používajú sa menej, pri vyšších dávkach nežiaduce účinky– ale napr. klomipramín pri liečbe obsedananto-

kompulzívnej poruchy

• vysoký index toxicity– dvojtýždňová dávka je pravdepodobne letálna

SSRI – najpoužívanejšia skupinaSSRI – najpoužívanejšia skupina

• fluoxetín (Prozac)

• paroxetín

• sertralín

• fluvoxamín

• citalopram

• escitalopram– gastrointestinálne nežiaduce účinky

– ovplyvnenie sexuálnych funkcií

– môže viesť k nižšej zrážanlivosti krvi

13

SNRISNRI

• považujú sa za „silnejšie“– venlafaxín

• pri vyšších dávkach zvýšenie pulzu, tlaku

– duloxetín• depresia

• neuropatická bolesť

• stresová inkontinencia

Najviac skúmaný antidepresívny efekt v súčasnosti

Najviac skúmaný antidepresívny efekt v súčasnosti

• ketamín

AnxiolytikáAnxiolytiká

• benzodiazepínové

• nebenzodiazepínové– guaifanezín

– buspirón• 5-HT1A

– hydroxyzín• antihistaminikum

14

BenzodiazepínyBenzodiazepíny• efekt

– anxiolytický– hypnotický– myorelaxačný– antikonuvlzívny– amnestický

• riziko závislosti– Lexaurin – bromazepam– najčastejšie predpisovaný alprazolam

• v akútnej psychiatrii • v zahraničí lorazepam• u nás diazepam (injekčný), klonazepam (off-label) v kvapkách

• podobnosť s alkoholom– preto substitučná liečba pri odvykacom syndróme

• antidotum– flumazenil

HypnotikáHypnotikáI. generácia

barbiturátykde požívame tiopental? (ECT)

II. generácia benzodiazepíny

midazolam, cinolazepam

II. generácia– non-benzodiazepínové (3Z)

• zolpidem, zopiclon, zaleplon– pozor na závislosť!

• hypnotiká pôsobiace na melatonínový systém– antidepresívum! agomelatín– remelteón

• iné psychofarmaká používané v hyptnotickej indikácie– tlmivé antidepresíva – amitryptylín– prometazín – antihistaminikum– antispychotiká

• levopromazín• kvetiapín

Tymostabilizátory(stabilizátory nálady – mood stabilizers; antimaniká)

Tymostabilizátory(stabilizátory nálady – mood stabilizers; antimaniká)

• lítium – historicky najstaršie– vhodné pre tzv. euforickú mániu

• kontrola hladín– 0,6 – 0, 8; do 1,2 mmol/l

• kontrola obličkových parametrov• štítna žľaza

• antiepileptiká– valproát

• významné obmedzenie u žien vo fertilnom veku• špeciálny informovaný súhlas

– karbamazepín• významné farmakokinetické interakcie (induktor cyp3A3/4)• krvotvorba• pečeňové testy

• atypické antipsychotiká– v akútnej fáze pri mánii, možná udržiavacia liečba

15

KognitívaKognitíva

• primárna indikácia:– Alzheimerova demencia

– primárne degeneratívne demencie

• inhibítory acetylcholínesterázy– donepezil

– rivastigmín

– galantamín• má účinok aj na ACh receotory

Inhibícia cholínesterázy

Inhibícia cholínesterázy

Frontálny kortex

Parietálny kortex

Mediálne septálne

jadroNucleusbasalis Hippocampus

Účinok rivastigmínu na kognitívne funkcie: zmena ADAS-Cog (0-70) oproti baseline

Účinok rivastigmínu na kognitívne funkcie: zmena ADAS-Cog (0-70) oproti baseline

OC analýza*p<0.05; **p<0.001 vs placebo

rivastigmín 6–12 mg/deň (n=235) rivastigmín 1–4 mg/deň (n=233)

Placebo (n=231)

–2

–1

0

1

2

3

4

5

AD

AS

-Co

g p

riem

. zm

ena

op

roti

bas

elin

e **** **

**

12 18 26

týždne liečby

Corey-Bloom et al., 1998

zlepšenie

pokles

16

Memantín = blokáda NMDA receptorov– hodne sa s ním „experimentuje“

memantín

Sedláček M, Horák M, Petrovič M, Vyklický L Jr., Psychiatrie 2003;7(Suppl.1):41–45.

obrázok: http://www.chemistry.emory.edu/justice/chem190j/EAAreceptors.htm

inhibičný účinok memantínunarastá so zvyšujúcou

sa koncentráciou glutamátu

PsychostimulanciáPsychostimulanciá

• zvyšujú dostupnosť NA, DA– liečba ADHD

• metylfenidát• dextroamfetamín

– liečba hypersomnie/narkolepsie

• modafinil– mnohé pokusy a augmentáciou

• depresia• negatívne sy pri schizofrénii

• predpisujú sa na „modrý recept“

Nootropné látkyNootropné látky

• piracetam– najpoužívanejší, má význam v akútnych stavoch,

• ginko– extrakt EGb 761

– aj hemoreologické účinky

17

AntiadiktívaAntiadiktíva• opioidy – substitučná liečba

– metadón– buprenorfín

• spolu s naloxónom – pre zabránenie i.v. podávania– v praxi kodeín

• antitusikum, demetyláciou vzniká morfín

• alkohol– disulfiram (Antabus)

• ireverzibilná inhibícia aldehyd-dehydrogenázy– acetaldehyd spôsobuje nevoľnosť

– akamprosát• udržanie abstinencie (craving), mechanizmus nejasný

– nalmefén• pôsobí na opioidné receptory, zabráni slasti po užití alkoholu

• nikotinizmus– nikotínová substitúcia– varenikilín

• parciálny agonista α42 AchR

• vo vývoji– vakcinácia – protilátky proti účinným