Embed Size (px)
Citation preview
Psykologensrolleiudtrapningafpsykofarmaka
Dagens3spørgsmål:
1)Hvorforudtrapning?
2)Hvorforpsykologen?”Duerikkepsykiater!”
3)Hvordan?
AndersSørensen–psykolog–ph.d.-studerendeNordiskCochraneCenter–[email protected]
Hvorforudtrapning?-Fordideterkørtfuldstændigafsporet• ”Chemicalrestraints,whichsedatedpeopleandrenderedthemmoremanageable,withoutaffec,ngtheunderlyingproblem.”(Moncrieff,2013)hDps://www.youtube.com/watch?v=IV1S5zw096U&list=PLtlPazxfPwG43uCaApODYoqNdsuces4wq&index=6
• ”Thereisnothoughtthatchlorpromazineisacureformentalillness,butitcanhavevalueifitrelaxespa^entsandmakesthemaccessibletotreatment”(GSKi1954)
• ”Adjunctstopsychotherapy,notthecure”(NewYorkTimesi1957)
• Kontrast8llang8dsbehandlingog”magicbullets”?
Psykofarmakologiskkausalbehandlingeksistererikke
• IdéenopstodbaglænsmedImipramin(1951)ogIproniazid(1952)
• I1954sammenlignesChlorpromazinemedinsulinfordiabetes
• Tiltroenindledteenjagtpåbiomarkører,somUldatokunerblevetmodbevist(Whitaker,2010;Moncrieff,2008;2013;Borsboom&Cramer,2013;Leo&Lacasse,2005;2015;Gøtzsche,2015&Kirsch,2009)
• ”Aherahalf-centuryofresearch,thechemical-imbalancehypothesis>aspromulgatedbythedrugcompaniesthatmanufactureSSRIs<andotheran^depressantsisnotonlywithoutclearandconsistentsupport,buthasbeendisprovenbyexperimentalevidence”(Kirsch,2009)
• ”TheresultsofdecadesofneurotransmiYer-depleUonstudiespointtooneinescepableconclusion:lowlevelsofserotonin,norepinephrineordopaminedonotcausedepression”(Kirsch,2009)
• ”Idon’tthinkthere’sanyconvincingbodyofdatathatanybodyhaseverfoundthatdepressionisassociatedtoasignificantextent,withlossofserotonin”(AlanFrazeri2012;phdifarmakologi,ProfessorofPharmacologyandPsychiatry)
• ”WehavehuntedforbigsimpleneurochemicalexplanaUonsforpsychiatricdisordersandhavenotfoundthem”(KennethKendleri2005;pioneeringresearcherinpsychiatricgene^cs,par^cularlyinthegene^ccauseofschizophrenia)
• ”Intruth,thechemicalimbalancenoUonwasalwaysakindofurbanlegend,neveratheoryseriouslypropoundedbywell-informedpsychiatrists”(RonaldPiesi2011;EditorinChiefEmeritusofPsychiatricTimes+Professorinthepsychiatry)
• “Thereisnocompellingevidencethatalesioninthedopaminesystemisaprimarycauseofschizophrenia”(StephenHymani2002;DirectoroftheStanleycenterforpsychiatricresearchandformerdirectorofNIMH(1996–2001)
• “ElevaUonsordecrementsinthefuncUoningofserotonerUcsystemspersearenotlikelytobeassociatedwithdepression”(NIMH,>>1984<<)(Whitaker,2010)
Ved(videnskabelig)uenighed,[email protected]–please!
Husk:KorrelaUonsanalyserkanikkepåvisekausalitet
Placeboændrerogsåhjernen
• ”…onlyhalfofthesuccessfullytreatedpaUentshadbeengivenprozac.ThechangesinbrainacUvitythattheresearchershadfoundwere‘independentofwhetherthesubstanceadministeredwasacUvefluoxeUneorplacebo…Inotherwords:whenplacebosweresuccessfulinloweringdepression,theyproducedchangesinbrainac8vitythatmirroredthechangesproducedbyrealdrugs.”(Blakemore,2005;Maybergetal.,2002)
Psykiatri/kliniskneuropsykiatridefinerersigselvved:
”undersøgelseogbehandlingafenhverpsykisklidelsebaseretpåhjernevidenskabersforståelseafhjernefunk^on.”(Rosenberg2009:S.19L.17-19).
”videnskabeligeundersøgelserafpsykiskelidelsersårsagsforholdsomnødvendigtforanvendelseafpsykofarmaka.”(Videbechetal.2010).
”ændringafuhensigtsmæssighjernefunk^on.”(Rosenbergetal.2009).
Såhvordanfungererhjernenifølgepsykiatrien?
• Rosenbergompsykiatriensobjektogsygdomsbegrebet:
• Derergennemdesenereår^erpåvistenrækkestrukturelleogfunk^onelleændringerihjernenhospersoner,derliderafskizofreni.Spørgsmåleterderfor,omskizofreniomføjeårparalleltmeddemensbliveropfaDetsomenprimærtneurologisklidelse.En^lsvarendevidenskabeligaslaringerdersketforenrækkeandrelidelser,fxdepressive^lstandeogmisbrugogatængighedafalkohologandrestoffer.Ilysetafdenfrem^digeudviklingkanmanderforspørgeom,hvadderbliver^lbageafsåkaldtepsykiskelidelser.(Rosenberg,2016:PsykiatriensgrundlagS.131,afsnit2)
Lang8dsstudiernevisertydeligtparadoksaleeffekter(seWhitaker,2010)
• Harrow&Jobe,2007/2013.15årsopfølgningaf145psykoUskepaUenter,somentenudtrappedeellerfortsaYeneurolepUka=40%vs.5%
• Wunderink2013.7årsopfølgningaf103paUenterrandomiseretUludtrapningellervedvarendeanUpsykoUka=40,4%vs.17,6%
• BockUng,2008.2årsopfølgningafingenvs.vedvarendevs.sporadiskAD=26%vs.60%vs.64%
• Goldberg,1998(WHO).DiagnosUceret/medicin:51,6%DiagnosUceret/ingenmedicin:25,2%
• PaYern,2004(N=9508).Antal”depressiveuger”pr.år=medicineret/ikke-medicineret:
19 11
Forklaringpåkonklusionen:mereskadeendgavn
• FDAsgodkendelseafVilazodonei2011!7placebo-kontrolleredeeffektstudier
!5/7varsta8s8skinsignifikanteogmedengennemsnitligkliniskeffektpå½påHamilton!Studie#6og7opnåedestaUsUsksignifikansogmedenkliniskeffektpå1,7(Kirsch,2014)
Konklusion?
Konklusion?• GodkendtafFDAmedordene:”TheefficacyofVIIBRYDwasestablishedintwo8-week,randomized,double-blind,placebo-controlledtrials”
…SomvideregivesUllægerogpaUenter.
• EnhurUgGooglesøgning:”Accordingtotwoeight-week,randomized,double-blind,placebo-controlledtrialsinadults,vilazodoneelicitsanan^depressantresponseaheroneweekoftreatment.”
FDAskravforgodkendelseafnyepræparater(fase3)
• 2staUsUsksignifikanteplacebo-kontrolleredeeffektstudier
FDAskravforgodkendelseafnyepræparater(fase3)
• 2staUsUsksignifikanteplacebo-kontrolleredeeffektstudier
• …
FDAskravforgodkendelseafnyepræparater(fase3)
• 2staUsUsksignifikanteplacebo-kontrolleredeeffektstudier
• …• …ikkemere
• Altså:BådeklinisksignifikansogantalletafstaUsUskinsignifikantestudiererkompletirrelevant
Metaanalyserne
Kirsch&Sapirstein,1998: ”25%bedre”Kirschetal.,2008: 1,80Fountoulakis&Müller,2010: 2,18reanalyseFournieretal.,2010: 1,94Gibbonsetal.,2012: 2,56Jakobsenetal.,2017: 1.94*
*Citatwww.videnskab.dk:”Denførste…”hdp://www.deadlymedicines.dk/wp-content/uploads/2017/04/Oplysning-af-folket-uden-kogni8v-dissonans.pdf
FDAsegnemetaanalyser
• Khinetal.,2011:2,50• ”Stone”2015:1,80Blevaldrigpubliceret!
HAM-Dvs.CGI(Leucthetal.,2013;Moncrieff&Kirsch,2015)
• CGI HAM-DVerymuchworse -12Muchworse -6Minimallyworse -4Nochange 3Minimallyimproved 7Muchimproved 14Verymuchimproved 20
• ThomasLaughren(directoroftheFDA’spsychiatryproductdivision)i60minutes:“weallagreethatthedifferenceissmall”
• NICEguidelines(2009,side317)omforskellenmellemSSRIogplacebo“unlikelytobeofclinicalimportance”.
Insignifikans+skadevirkninger=mereskadeendgavn
Detdiskuteresom”insignifikans”=”devirkerikke”
!MåskeburdeUlføjes:”exerhensigten”?”bedreendplacebo,menplacebovirker”?”pga.deakUvestoffer”?
Men.Deak8veingredienserspilleringenreelrolle(1.argumentforirrelevansaf”medicinsk
viden”)• Allepræparatergiversammeeffekt(74-76%)veddepression:TCA,SSRI,liUum,benzodiazepiner,barbiturater,syntheUcthyroidhormone(Kirsch,2008)
• GenfundetafGartlehneretal.i2011:Metaanalyseaf234studiervisteingenforskelmellempræparater;hellerikke”sensa8onen”fra2.-generaUon
• TianepUnevsSSRIvsTricykliskanUdepressiva63%62%65%(Wagstaff,Ormrod&Spencer,2001)
• DiagnosUcerededepressiveudmærkersigikkevedlavtserotoninniveau,ogSSRIvirkerikkebedrepåsubgruppenmedlavestniveau(Kirsch,2009)
• Induceretserotonin-depleUoniraskefrivilligeførerikkeUldepressivesymptomer(Kirsch,2009;Ruheetal.,2007)
”Menhandlerdetikkeomatfindedetrig8gestof8lhverenkelt?”
• Dobbeltblindetstudieaf”Stayingonsamedrug”vs.”switchtoanotherdrug”=samerespons(Bschor&Baethge,2010;Bschoretal.,2016)
• STAR*Dkonklusion:Uansetpræparat-skixevarresponsraterne26-28%(seKirsch2008fordiskussion)
• Konklusion:”Manglendeeffektpga.forkertpræparat”serikkeudUlateksistere,såskixerligegyldigt.
Hvordankandetværegåetsågalt?
GodkendelsesprocessenSelekUvpubliceringOverlagtunderdrivelseafskadevirkningerOverlagtoverdrivelseafeffektConflictsofinterest/ikke-ua{ængigforskningFraværetafua{ængigmyndighedGhostwriUngUmiddelbartappellerende,menivirkelighedenyderstfejlbehæxetvidenskabsmetodikRememberTonyStanton
“Stortsetalt,hvadvivedomlægemidler,er,hvadfirmaerneharvalgtatfortælleosogvore
læger”(Gøtzsche,2013)
• Selek8vpublicering• Ca.40%afeffektstudiernepubliceresaldrig!• AfsamletFDAdatasætviser43%signifikansmens57%ikkegørdet(Kirsch2008)
• IfølgedenpubliceredeliYeraturer94%afstudierneposiUve,menifølgeheleFDAsdatasæterdetkun51%(Turner,2008)
• Effectsizesoverdrivesogså,gennemsnitligtmed32%(Turner,2008)(seogsåMelander,2003)
Underrapporteringafskadevirkninger• SelvmordifølgeFDA SelvmordifølgePG5/52960 5/2963
2/1427 9/6993
• Deterenfejlpå1400%(Gøtzsche,2015)• Selvmordogandreadverseeventsregistreresoverlagtforkert,fxUlplacebogruppenellersom”udgåedepaUenter”(Healy,2006)
• VedZyprexa-godkendelsedroppede2/3ud;afderesterende800oplevede”22%seriousadverseevents”–fair?
• SeksuelleforstyrrelsererblevetunderdrevetheltnedUlbare2-5%(afEliLilly).Detkorrektetaler>50%(Read,2014(62%);Mind,2012;Williams,2006)+ikkesjældentirreversibelt"
Conflictofinterest:HverkenFDAellerAPAeruasængige!
”APAsprac^ceguidelinesforMDD”anbefalerADsomførsteprioritetvedselvmildedepressioner(APA2010pp.31)
DSM4 DSM5• Mooddisorder 100% 67%PsychoUcdisorders 100% 83%Sleepdisorders 50% 100%Substa-relateddiso. 17% 58%
• Overallincreaseof21%(Whitaker&Cosgrove,2015)
• FrederickGoodwinsbog”Manic-depressionillness”,1.2millCoF:“I’mdoingwhateveryotherexpertinthefielddoes“(Glenmullen,2001)
Internerapporter
• "Pleasenotethatthisinforma^onisforin-houseuseonlyandisnottobepassedtoregulatoryauthori,es,externalinves,gators,orclinicians”(GSK,”paxilandtheincidenceofdisconUnuaUonsymptoms”)
• StudiesshowedPaxil"failed"tobemoreeffec^vethanplacebopillsindepressedchildren","...toeffec^velymanagethedissemina^onofthesedatainordertominimiseanypoten,alnega,vecommercialimpact”(GSK,1998)
• SeGlenmullen,2001
Biasipsykiatriskforskningsdesign
1)U8lstrækkeligblindingsårtvivlomdesidste25%!80%afpaUenterneog87%afbehandlernebryderblindingen(Kirsch,2009)! ”Thereisanexcep8onallyhighcorrella8on(.96!)betweenimprovementandtheexperienceofSSRIsideeffects.”,”CorrecUngfortheside-effectvariableeliminatedthestaUsUcalsignificance.”(Kirsch,2009,S.18)
! Moncrieff(2009):Cochranereviewoverstudiermedak8vplacebo=2/9studierviserstaUsUsksignifikansogmedengennemsnitligkliniskeffektpå1,3.
Biasipsykiatriskforskningsdesign
2)Risikoforaka8siimedicin-gruppenførerUlbenzodiazepiner(Gøtzsche,2015)3)Koldtyrker-designpåførerplacebogruppenabsUnenser,somfejltolkessomdepressionogdermedeffekt3.2)Deflesteforsøgspersonertagerpsykofarmakaiforvejen,somså”udvaskes”indenrandomisering(Eksempel:Bola(2011)fandtkun5effektstudierafneurolep^kameddrug-naivepa^enter)
! ”Koldtyrker”=denabsolutvigUgstepointeidag,dadenforklarera{ængighed,udtrapningogillusionenomeffekt
”Homeostasisinvolvestheregula8onofanimportantsubstanceorphysiologicalparameterwithinanarrowrangearoundanequilibrium”
•
…ikkenoget,jegfinderpå• “DownregulaUonofreceptorshappenswhenreceptorshavebeenchronicallyexposedtoanexcessiveamountofneurotransmiYers,whetherendogenousordrugs.Thisresultsinligand-induceddesensi8za8onorinternalizaUonofthatreceptor……Thedisequilibriumcausedbythesechangesoyencauseswithdrawalwhenthelong-termuseofadrugisdisconUnued.”
• Wong(1981)ompsykofarmaka:”Withinfourweeks,thedensityoftheirserotoninreceptorsdrops25percentbelownormal”.
• Feedback-mekanisme,hvisformålnetoperatregulereniveauetafneurotransmiYere,erlokaliseretidetpresynapUskeneuron(Glenmullen,2001;Andrews,2012;Bestetal.,2012).
• StephenHymani1996:”PsychiatricmedicaUonscreateperturba8onsinneurotransmiYerfuncUons…Inresponse,thebraingoesthroughaseriesofcompensatoryadapta8onsinordertomaintaintheirequilibriuminthefaceofaltera8ons…ThechronicadministraUonofthedrugsthencausesubstanUalandlong-lasUngalteraUonsinneuralfuncUon…Axerafewweeks,theperson’sbrainisnowfuncUoninginamannerthatisqualitaUvelyaswellasquanUtaUvelydifferentfromthenormalstate.”
• El-Mallakhi2011:”OverUme,anUdepressantsinducebrainchangesthataretheoppositeofwhatthemedicaUonoriginallyproduced.Ratherthanraiseserotoninlevels,thedrugsoverthelong-termimpairserotonergicpathwaysinthebrain.”
• Glenmulleni2001:”Onewayofthinkingaboutthisisthatbraincellsdonotliketobedisturbed.Drugsareforeignsubstancesinthebrainandthecellsreacttotrytoprotecttheirusualstate.”
Speeder-bremseanalogien• NårSSRItræderpåspeederen,træderorganismenUlsvarendepåbremsen
• Tidenpåpsykofarmakaforegårmednedtrådtspeederogbremse
• Nårtrykketpåspeederenaxager(glemtdosis,lavT2,udtrapning),forbliverbremsenmidlerUdigtibund
=GrænsenfordethomøostaUskeekvilibrium,somorganismenreagererudfra,erblevetunaturligtforrykket!
Altpsykofarmakavirkergrundlæggendeens(2.argument…)
Dekrydserblod-hjerne-barrieren-hvisformåleratbeskyYehjernen-ogforstyrrerneurotransmission• Neurolep8ka Reducerer(primært)dopaminvedat
blokerepost-synapUskedopamin receptorer
• SSRI Øger(primært)serotoninvedat blokeregenoptagelsen
• TCA Øger(primært)serotoninog noradrenalinvedatblokere genoptagelsen
• MAOI Øgerallemonoaminervedathæmme MAO,somnedbrydermonoaminer
• Benzodiazepiner Øger(primært)denhæmmendeog beroligendeneurotransmiYerGABA
• Methylphenidat Øger(primært)dopaminog noradrenalinvedatblokere genoptagelsen
Specificiteterenillusion• ”Pga.hæmningenafNoradrenalinTransporter(NET)øgesdesudenmængdenafdopaminidetpræfrontalecortex.”
• ”FlereandreneurotransmiYorer,bl.a.glutamat,noradrenalinogdopaminpåvirkesdesudengennemdenserotonergtmodulerendeeffekt.”(Promedicin)
• Ps.Deflesteserotoninreceptorerersletikkeihjernen☺
• GenerelleInfluenza-lignendesymptomer,udmadelse/træthed,svaghed,hovedpine,hjertebanken,åndedrætsbesvær,rystenogskælven,muskelsUvhed
• BalanceGangbesvær,ufrivilligebevægelser,”restlesslegs”,svimmelhed
• SensoriskeFølelseaf”prikkenogsnurren”,følelseafelektriskestød,følelseafjag,sUkkenellerbrænden,muskelsmerter,Unnitus,ændredesmagsoplevelser,kløen,følelsesløshediansigtet,sUvhedimusklerne
• VisuelleVisuelleforandringer,slørretsyn,ømmeøjne
• BlodrelateretSvedeture,kuldegysning,rødmen
• SøvnSøvnløshed,livag8gedrømme,mareridt,formegetsøvn(hypersomnia),forlidtsøvn,energiforladthed
• MaverelateretKvalme,opkast,diarré,appeU�orringelse/forøgelse,mavesmerter
• Følelsesmæssigtangst,opstemthed,oprevethed,anstrengelse,panik,depression,nedsatsindsstemning,selvmordstanker,irritabilitet,impulsivitet,aggression,vrede,græde-udbrud,humørsvingninger
• Psyko8skFølelseafdepersonaliseringellerderealisering,hallucinaUoner,andenpsykoUskoplevelse
• Kogni8vtForvirring,forringetkoncentraUon,hukommelsesbesvær
• SeksueltHypersensiUvitet,forUdligsædafgang(Kilder:Fava,2015ogNielsen,2012)
Øvrigeperspek8verpåasængighed• 1958rapporteres”disconUnuaUonsymptoms”vedImipramin(Kris^ans&
Anderson,1958)• 1990’ernerapporteres”deførste””disconUnuaUonsyndrome”vedSSRI
(Lejoyeuxetal.,1996;Therrein&Markowitz,1997;Zajeckaetal.,1997).
• 2002:”ThesecretsofSeroxat”og2003:”Emailsfromtheedge”;paUentberetningeroma{ængighed”detersværtatstoppeigen!”.Modargument:Ingencraving(DSMerunderholdendelæsning)
• 2003varFluoxeUn,ParoxeUnogSertralinpåWHOstop-30listeoverhyppigsteindberetningeroma{ængighed(Medawar&Harton,2003)
• Idager”seponeringssyndromet”veldokumenteret,menvedkendessjældentidetsreYeomfang,oga{ængigheddiskuteresfortsat.
• Iforskningengørdetsiggældendeforca.halvdelenafpaUenterne,men.• Ietstudievar56%afpaUenterneenigeiudsagnet“yourbodycan
becomeaddictedtoanUdepressants”(Kessing,VibeHansen,DemyDenaere&Bech,2005)
• 2012:37/42absUnenssymptomererfællesforSSRI’erogbenzo’er(Nielsen,HolmeHansen&Gøtzsche,2012)
• “Physicaladdic,ontococainemayresultfromprolongedexposuretoexcessdopamineinthesynapses,whichleadstothedownregula,onofsomepost-synap^creceptors”
Abs8nenser=sygdomssymptomer
• 1)IllusionenomeffekUvbehandling• 2)HjernensadaptaUonervilnaturligtværedetmodsaYeafstoffetsvirkning;derforexerladerudtrapning”detmodsaYe”
• 3)1000+placebokontrolleredeeffektstudiererupålidelige;medregnerikke”koldtyrker”somconfound
• 4)Mankansletikkes^llepålideligediagnoserienabs^nens^lstand(Gøtzsche,2015;Breggin,2012)
Rosenbaum(1998)
• VedenUlfældigtindlagtplacebo-periodepå5-8dageoplevedenusymptomfriepaUenter(på4-24.måned)følgendesymptomer:
• FluoxeUneSertralineParoxeUne(n=63)(n=63)(n=59) Worsenedmood 22%28%45% Irritability 17%38%35% AgitaUon 16%37%31%Hamiltonincrease≥86%30%36%
Hvaderomfangetafiatrogen”psykopatologi”?• TreaUnganxietybydisconUnuinganUdepressants:Acaseseries
Beskriver12caseshvorudtrapningmedførtemarkantereduk8oneriangstsymptomer+diagnosefrihed“Somepa^entswithanxietymaybetreatablenotbyaddingmedica^ons,butratherbytaperingoffexis^ngones.”(Phelps&Manipod,2012)
• DisconUnuaUonofanUdepressantsinnewlyadmiYedpsychoUcpaUents”TheauthorsdisconUnuedanUdepressantsin16consecuUvecasesinwhichpaUentswithmanicorpsychoUcsymptomswereotherwisejudgedtobeonasa8sfactoryregimenpriortoadmission”RESULTS:BPRSdeclinedineverycase;13/16bymorethan10points=clinicallysignificant.Meandeclineof-18.6;50.5-->31.8,P<0.001.!Konklusion:”13/16improvedrapidly,whichsuggestsapossibleassocia^onbetweenan^depressantdiscon,nua,onandclinicalimprovementinthispa^entgroup.”(Bowersetal.,2003)
• ReversalofSSRI-associatedapathysyndromebydisconUnuaUonoftherapy”ScoresontheAES-Cimprovedsignificantlyinall6casesayertheSSRIwasdiscon8nued.””Cliniciansshouldhaveahighdegreeofsuspicionandspecificallyinquireforthisiatrogenicformofapathysyndrome.”(Padala,2012)
• Derforudtrapning
Konklusion:OvervejudtrapningsomenreelintervenUon!
MåskeendirektenødvendigintervenUon?
Medicinenvilal^dværepåvejudafkroppen,såhvordankanviudelukkedensomconfound,særligtvedlavT2?
Hvorforpsykologen?(ir)relevansaftradi8onelmedicinskviden?
• Allepræparaterogtyper”virkerligegodt”(fordepression…)• Manglendeeffektpga.”forkertpræparat”serikkeudUlat
eksistere,såskixerligegyldigt• Derfindesingenevidensforeksistensenafetreeltbehovfor
deak8vestofferipsykofarmaka,menmasserafevidensimod• Altpsykofarmakamodarbejdes=a{ængighedsskabende• DeforskelligeneurotransmiYersystemererikkeua{ængigeaf
hinanden• Receptorernefindesoveraltikroppen;fakUskerdefærrestei
hjernen• LangUdsstudierneogskadevirkningernetalerforsigselv• Men:Kanlangvarigtindtagellerudtrapningafpsykofarmakai
sigselvmedførereelle,lægeligesygdomsUlstande?• Jegledereherargumenternefor,atkun/særligtlægerog
psykiateremåhavemedudtrapningatgøre–anyone?
Tre”sjove”
• Goldney(2010)viser”manglendesygdomsindsigt”sombeskydendefaktorforMDD
• Wils(2016)følgeroppå303skiz.Pt.i10år:Non-compliant=74%inremission,37%employedCompliant= 49%inremission,16%employed
• Etstudieinpresstyderpå,atomfangetaflægeinvolveringkorrelerernega8vtmedsuccesforudtrapning(+TusindvisafanekdoterfravirkelighedenslangUdspaUenter)
Hvorforpsykologen?Hvadsigerpa8enterneselv?
! Verbeek-Heide&Mathot(2006)(16interviews)”frygtenogusikkerhedenvedatstoppeudenUlstrækkeligvejledning/støYevarstørreendfrygtenogusikkerhedenvedatfortsæYe”.
! Leydonetal.(2007)1)usikkerhedomfordeleogfortsatbehovformedicin,2)angstenforabsUnenserogUlbagefaldsomforhindringerforudtrapningog3)vigUghedenafdenprakUserendelægesindsUllingUludtrapning–Ulslutningellermodstand.
! Bosmanetal.(2016)1)at”støYendevejledning”iudtrapningsfasenikkeerUlgængelig,2)paUentenspersonligeomstændighederiøjeblikketog3)lægensovervejelser.
! Lucassenetal.”Pa^entsnotwillingtostopthean^depressantsaidthattheyhadthefeelingthatthean^depressantwasanecessarypartofthebalancetheyhadfound;theyohenspokeaboutadeficientsubstancethathadtobesupplementedlife-long.Ambivalentpa^entswerenotsa^sfiedwiththeiran^depressantuse,butanxiousforwhatwouldhappenaherdiscon^nua^on.”
Hvorforpsykologen?Hvadsigerpa8enterneselv?
! Verbeek-Heide&Mathot(2006)(16interviews)”frygtenogusikkerhedenvedatstoppeudenUlstrækkeligvejledning/støYevarstørreendfrygtenogusikkerhedenvedatfortsæYe”.
! Leydonetal.(2007)1)usikkerhedomfordeleogfortsatbehovformedicin,2)angstenforabsUnenserogUlbagefaldsomforhindringerforudtrapningog3)vigUghedenafdenprakUserendelægesindsUllingUludtrapning–Ulslutningellermodstand.
! Bosmanetal.(2016)1)at”støYendevejledning”iudtrapningsfasenikkeerUlgængelig,2)paUentenspersonligeomstændighederiøjeblikketog3)lægensovervejelser.
! Lucassenetal.”Pa^entsnotwillingtostopthean^depressantsaidthattheyhadthefeelingthatthean^depressantwasanecessarypartofthebalancetheyhadfound;theyohenspokeaboutadeficientsubstancethathadtobesupplementedlife-long.Ambivalentpa^entswerenotsa^sfiedwiththeiran^depressantuse,butanxiousforwhatwouldhappenaherdiscon^nua^on.”
Hvadsigerforskningen?• Kuyken2008:75%,MBCT• Kuyken2015:71%,MBCT
• Huijbers2016:53%,MBCTUdtrapningexer+lavadherence
• BockUng2011:40%,CBT(kunprotokol)• Eveleigh2017:6%/8%”IntervenUon…similartothoseinthebri8shNICEguidelines…heorshereceivedaninformaUonsheetwithcurrentguidelinesonan8depressanttaperingandinformaUonaboutthedisconUnuaUonsyndrome…”!(48%rejected=dårligtstudie)
Deofficielleretningslinjer
• RADS:”Halvérdosis(fxfra40mgcitalopram)ogventen^ltouger.”
• ”Hvisderopstårproblemerunderaxrapningen,opstårdissetypisk,nårmanseponererpræparatethelt(fxgårfra5mgcitalopramUl0).Derimoderdersjældnereubehagistartenafaxrapningsplanen.
=deYebliveroxemisforstået,trodsordvalget”typisk”og”sjældnere”.
Nårudtrapningbliversvært,skyldesdet…
1)AbsUnenser
2)”placebo”
3)Genkomstafunderliggendelidelse
4)AxagendeemoUonalblunUngogomvæltningenUligenatmærkefølelseslivet
1)Abs8nenserne• Deerikkefarlige,tegnpåsygdomellereffekUvbehandling,menopfadessåledes=angstreakUon!kogniUvomstrukturering(Jegeroverbevistom,atdetkanfåmangeud!)
• Hyppighedenogsværhedsgradena{ængerprimærtafT2ogvarighed(Read,2014)
• Sværhedsgradens8geritaktmedudtrapningen
• GenerelleInfluenza-lignendesymptomer,udmaYelse/træthed,svaghed,hovedpine,hjertebanken,åndedrætsbesvær,rystenogskælven,muskelsUvhed
• BalanceGangbesvær,ufrivilligebevægelser,”restlesslegs”,svimmelhed
• SensoriskeFølelseaf”prikkenogsnurren”,følelseafelektriskestød,følelseafjag,sUkkenellerbrænden,muskelsmerter,Unnitus,ændredesmagsoplevelser,kløen,følelsesløshediansigtet,sUvhedimusklerne
• VisuelleVisuelleforandringer,slørretsyn,ømmeøjne
• BlodrelateretSvedeture,kuldegysning,rødmen
• SøvnSøvnløshed,livagUgedrømme,mareridt,formegetsøvn(hypersomnia),forlidtsøvn,energiforladthed
• MaverelateretKvalme,opkast,diarré,appeU�orringelse/forøgelse,mavesmerter
• Følelsesmæssigtangst,opstemthed,oprevethed,anstrengelse,panik,depression,nedsatsindsstemning,selvmordstanker,irritabilitet,impulsivitet,aggression,vrede,græde-udbrud,humørsvingninger
• Psyko8skFølelseafdepersonaliseringellerderealisering,hallucinaUoner,andenpsykoUskoplevelse
• Kogni8vtForvirring,forringetkoncentraUon,hukommelsesbesvær
• SeksueltHypersensiUvitet,forUdligsædafgang(Kilder:Fava,2015ogNielsen,2012)
Meyeretal.(2004)
2)placebo• Tilbagefaldsraterexerplacebobehandling:"21.4%(Bymasteretal.,2002;Andrews2012)
!3/6(Noyes,1991)• Sikkerhedsadfærd–angstforikkeatkunneklaresigselv(nocebo?DiskuteresiKirsch2008)
• Meningogforklaring
• Håboghåbløshed• EksistenUellespørgsmål
3)Genkomstafunderliggendelidelse
• Ibedstefaldkanpsykofarmakasymptombehandle,ikkekausalbehandle!Udtrapning=Tilbagefaldsbehandling+oprig^gbehandling
• Etparadoks,atmedicinskbehandlingalligevelendermedpsykoterapi!Fava(2004):Pa^ents(N=40)treatedwithADfor3-5monthswererandomizedtoCBTorclinicalmanagement.Bothgroupsdiscon^nuedAD.Relapseratesat6-yearFUP:40vs.90%;depressiveepisodes: 12vs34
Hvaderhvad?
Abs8nenser1) OpstårsomregelhurUgtog
idirekteforbindelsemeddosisredukUonaltexerT2
2) AxagerhurUgtvedgenoptagelseafUlvantdosis
3) Indebærerikke-psykopatologiskesymptomer(influenza,stød,kramper,fysiskesmerter)
Tilbagefald
• 1)Opstårlangsommereoggradvist
• 2)langsommere”effekt”
• 3)–
4)Ayagendeemo8onalblun8ng/”osteklokke-effekt”
• Atvågneop^lsigselv–følelsernekommerigen1)Mangeskallæreathåndterefølelseslivet2)Selveovergangenkanblivemegetvoldsom
• Obs:humørsvingningerogirritabilitetkanogsåværedirekteabsUnenser
Emo8onsregulering:“aNemptsindividualsmaketoinfluencewhichemo^onstheyhave,whentheyhavethem,andhowtheseareexperiencedandexpressed”+“ac,onstakenbyapersontomodify/changeemo^onsorincreaseorreduce
theirintensity”(Kring&Sloan,2010)
UhensigtsmæssigER• Undgåelse,undertrykkelse,
ruminaUon,bekymring
• Ufleksibilitet/kontekstinsensiUvitet
• ExperienUalavoidance
HensigtsmæssigER• Accept,omstrukturering,
problemløsning(*værdier)
• Fleksibilitet/kontekstsensiUvitet
• Accept,mindfulness,detachment,defusion
Experien8alAvoidance! ”Thetendencytowardsavoidinganysuch[unpleasant]inner
experiencesasthoughts,emoUons,feelings,sensaUons,memoriesanddrivesbytryingtochangeormodifytheircontent,form,frequency,intensityorimpactevenwhenuselessorinexplicitconflictwithgoalsorvalues”
! “Effortstoavoidorescapetheexperienceandawarenessofone’sownemoUons”(Hayes,Strosahl,&Wilson,1999)
! "effortstoinhibittheemoUonexperienceitself”! ”…deliberateeffortstocontrolorescapefromthem”(Hayes,
2004)
Kontrol,undgåelseogundertrykkelsevirkerikke!
AndthisispreNymuchwhatan,depressantsdo!(+”placebo”)
KvalitaUvestudier:Priceetal.,2009;Opbroeketal.,2008;Price&Goodwin,2009;Anderson&Roy,2013;Knudsen,HolmeHansen&Traulsen,2002;Knudsen,HolmeHansen&Eskildsen,2003;Wongpakaranetal.,2011;Bernhart,Makela&Latocha,2004;Hoehn-Saric,Lipsey&McLeod,1990.
UdtrapningindebærergernedensammeovergangsompsykoterapiforsåmangeandreUlstandeindebærer.
Tolkning:AthjælpepaUenterudafpsykofarmakasvarerpåetgrundlæggendeniveauUlsåmangeandretradiUoneltaccepteredepsykoterapeuUskeanliggender!
symptomer=uhensigtsmæssigER• Indgåri75%afdiagnoserneiDSM4(Kring&Sloan,2009)• undgåelse bekymring rumina8onisola8on distrak8on tvangshandlingercu~ng alkohol stofferpsykoser* +psykofarmaka^^EraltsammenemoUonsregulerendeadfærd,somforsøgerathåndtereetubærligtubehag=altså”enaYrakUvUlstand”påetellerandetniveau
• *3typertraumerøgerrisikoenforpsykosermedfaktor18,5med193(Read)
ForskningiuhensigtsmæssigER• Æ8ologiskogvedligeholdendefaktorforpsykopatologi
(Kashdanetal.,2006;Baer2007)
• Korrelerermednæstenallediagnoser(Baer,2007;Kring&Sloan,2010;Gross,2015),SærligtGAD(Etkin,Prater,Goex,Menon&Schatsberg,
2010;Etkin&Schatzberg,2011;Menninetal.,2005;Menninetal.,2007)ogMDD(Johnstone,VanReekum,Urry,Kalin&Davidson,2007).
• “Leadstooverallreducedqualityoflife,cardiovascularhealthproblemsandheightenednegaUveaffect.”
• Fungerersåledes:“Thebriefdownregula^onofthenega^veaffectisquicklytakenoverbylongtermheightenedaffect.Thishasbeenshowninnumerousexperimentalstudies”(Kashdanetal.,2006;Baer,2007;Barlow,2002;Brown&Barlow,2009;Dalgleish,Yield,Schweizer&Dunn,2009;Feldner,Zvolensky,Eifert&Spira,2003;Eifert&Heffner,2003;LeviD,Brown,Orsillo&Barlow,2004)
Forskningiexperien8alavoidance• Predictstheonsetofanxietydisordersfollowingstress,(Schmidt,Lerew&
Jackson,1999),PTSDsymptoms,deterioraUonofQoL+daysspentinmentalhealthcaresystemsover4years(Kring&Sloan,2007)
• SammenhængmellempsykopatologiognegaUveopfaYelserafemoUoner,frygtfornegaUveemoUonerogfraværafaccept(Kring&Sloan,2009).
• “individualswhoshowhighlevelsofexperien8alavoidancerelyonsuppression,avoidanceandothercontrollingstrategieswhenconfrontedwithnegaUveaffect,andthattheseindividuals(fromhealthyandunhealthypopulaUons)respondwithgreaterdistresswhensubjectedtoemo8on-elici8ngmaterialthandothoseshowinglowlevelsofexperienUalavoidance”(Eifert&Hefner,2003;Feldner,Zvolensky,Eifert,&Spira,2003;Karekla,Forsyth,&Kelly,2004,Sloan,2004)
• !Moderererindvirkningenaf1)behandling,2)nega^vebegivenhederog3)deforskelligeER-strategier(Tull&Gratz.2008)
• “traitsreflec8ngdiminishedtolerancetodistressareassociatedwithbothanxietyandmooddisorders“(Boswell,Thompson-Holland,Farchione&Barlow,2013;Keough,Riccardi,Timpano,Mitchell&Schmidt2010;McEvoy&Mahoney,2012;Olatunji&Wolitzky-taylor,2009)
Udtrapning=detkonstanteogsværevalg
• mellemøjeblikkeligsymptom-leYelse(afabsUnenser)ogdenhårde/ubehageligevejmodmedicinfrihed
• Udtrapninghandleroxeomatmodstådenne”fristelse”ogudholdeubehaget
• Altsådetmodsadeshort-term/long-termforholdogfraværafexperienUalavoidance
• =såmegetandetpsykoterapi• Grundantagelse:EAogERerikketræk,menvariableåbenforintervenUon
• Såhvordan?Gørsomduplejer☺
Hvordanudtrapning?Vær8lstrækkeligtoverbevistom+føl
dighjemmeiatforklare,at:1) Intetmenneskeharbehov*forselvedeakUve
ingredienseripsykofarmaka
2)PaUenter,derliderpsykisk,erbedretjentudenlangvarigmedicinering3)NervesystemetsadaptaUonererreversible(OBS:MenkandesæDesigfast?)
*[(grundlæggende)krav,isæraffysiologisk,psykiskellerprak^skart,somskalopfyldesforatundgåenu^lfredss^llendeellerødelæggendemangel^lstand]
Citaterfrapa8ent
”Jegtænkteogsåpå,omvimåskekunnegentagenogleafde^ngomkringmedicinensvirkningetc.næstegang,dajeggodtligekunnefådetgenopfrisketoghavdelidtspørgsmål^ldet.Mest,såjegkanmindemigselvomdetiudtrapningsfasenher,somerrethård.”
”Dethererogsåterapeu,skformig!”
Generellebetragtninger• Gradvisudtrapning>abruptophør(fåogdårligestudier)• Dosisreduk8onca.10-15%/2-4.uge,trialanderror,tålmod*
*detatkunnefindesigilangvente^d,forgævesanstrengelserellerandetbesværudenatmistebesindelsen.
Reducer!monitorer!stabiliser!reducer…(Glenmullen,2001)
• Opdelingafsidstedosis–sværtvedfxVenlafaxin• SkixUlandetpræparatmedlængereT2?–Anbefalesikke• Skaldosisøgesved(forsvære)absUnenser?• Involveral8dfamilie/venner–mindstén,aldrigalene• Informerfamilieogvennerom,atmanmuligvisikkeersigselvi
perioden:Irritabel,impulsiv,aggressiv• Registrerogmonitorerfremgang–detgåroxeoverhovedetpå
enselv(Jf.MedicaUonspellbinding,Breggin)• Prioritéroginds8lomgivelserne/8lværelsen(enesteeksklusion)• Italesæt”Mr.Fix-it”vs.livssUlsændring
Minemetoderogerfaringer• BrugabsUnensersomobjektforøvelsepga.spillovereffekt
!Ledeyerparalleller8lunderliggendeproblems8lling!IndsUlhåbangåendeomfangetafiatrogenesymptomer
• Mindfulness,defusion,ATT,ER-færdigheder• EffekUvudtrapningbørogsåhandleomaterstadedet,medicinenhargjortforvedkommende(ifanything)
• Hvisprocessenmanglerposi8vaffektellermoUvaUonkanintrinsiskmoUvaUoninduceres,fxgennemkortlægningafværdi-diskrepansog”sikkerhedsstemmens”indflydelseherpå
• GøromfangetafhandlingeriretningafværdierogmålpåtrodsafsymptomerUldetgældendebarometerfor”hvorgodtgårdet?”,ikkesymptomredukUonisigselv.
• MenpaspåmedforanalyUskterapiogkrævendeøvelser–resursernekanmangle(Breggin,2012;Glenmullen,2001)
• Vær–heltseriøst–psykiatri-kriUsk;deterdenudlægning,mangepaUenterkanforenesigmed!
”Menjegopleveraltså,atminmedicinharhjulpetmig?”
• HvisfremgangUlskrivesselvemedicinen,såvedligeholdesindtagetadmerekogniUveveje.
• Veddenslagsbekymringer,såspørgindUlforhold,derharændretsigsidenopstartafmedicin,fx:!Merestruktur!Vaneændringer!Mereåbenhedoverforvennerogfamilie
• =AltsåenelementærvidenskabsmetodiskUlgangijagtenpåfælles3.variable☺
Relevantekarakteris8kaforpa8entgruppen
• ”I’mahopelesscase”,fordiendikkepsykofarmakaharhjulpetmig"
• Lavself-efficacy• Mis8llidUlsystemet• Oplevetmangefejlslagne”terapiskiy”!misUllidUl(psyko)terapi(men:manualisering+CBTosv.?)
• Oplevetmodstandfralægerogpsykiatere=følersigikkeforstået,manharfakUskret(T2)
• Frygter”manglendesygdomsindsigt”• Harsjældentelleraldrigoplevetmedbestemmelse!
Vig8ghedenafkri8skogopmærksominforma8onssøgning
• EnvidenskabeliggennemgangafpaUenthåndbogen:hYp://www.deadlymedicines.dk/wp-content/uploads/2017/05/G%C3%B8tzsche-om-Videbechs-%C3%A6ndrede-afsnit-om-SSRI-i-PaUenth%C3%A5ndbogen-maj.pdf
• Muzina(2010):”YoucanhelppreventADSbyeducaUngpaUentsabouttheneedtoadheretoanUdepressantregimensandtoavoidmissingdoses”.
• Ogle&Akkerman(2012):”ReassuranceshouldbeprovidedthatthepresenceofdisconUnuaUonsymptomssymptomsdoesnotmeanthepaUentisaddictedtothemedicaUon”
• Schatzberg(2006):”CliniciansshouldreassuretheirpaUentsthatthissyndromeiseasilymanageable…andtheimportanceoftakingmedicaUonconsistently””Importantly,cliniciansshouldemphasizethatSRIdisconUnuaUondoesnotindicateaddicUonordependence.”(ConflictofInterest:6/6frabl.a.:Bristol-MyersSquibb,GlaxoSmithKline,Pfizer,Wyeth,EliLilly,Lundbeck…)
Igangværendeforskning!
• Nordentoy(!/☺)–udtrapningafneurolepUka(N=250)!”Hvertredjemånedvilmanskrue25procentnedformedicinen”!”Enpsykosestarterformentligpågrundafforskelligeforstyrrelserihjernenssignalstoffer”
• Schatzbergetal.(2006):”DependingonresultsofpreclinicalstudiesevaluaUngtheroleofneurotransmiYersystemsinSRIdisconUnuaUonsyndrome,an,dotestudiescouldbeperformedtodeterminewhetherandwhichspecificdrugswouldabateorpreventsomesymptomsofdiscon,nua,on”
Igangværendeforskningogprojekter☺• CarolienWen8nk,Holland:Ph.Dom”Discon^nua^onof
an^depressantmedica^oninprimarycarewhetherornotsupportedbyMBCT”
• ClaudiBock8ng,Holland:“TaperingADwithP-CT”• NinaMolenaar,Holland:“P-CTwithguidedtaperingof
an^depressantsduringpregnancy”• TonyKendrick,Southampton:Testeronlineprogrammet
“LifeGuide”+undervisningaflægerne• DeeMangin,NewZealand:“aplacebocontrolledtrialof
withdrawalfroman^depressants”• BenzorådgivningentagernuogsåfatpåanUdepressiva• Interna8onalIns8tuteforPsychiatricDrugWithdrawal(Peter
Gøtzsche,RobertWhitaker,WillHall,JohnRead,JaakkoSeikkula,SamiTimimi,OlgaRunciman,MagnusHald,VolkmarAderhold,CarinaHåkansson,BirgiYaAlakare)
• Dokumentarseriepåvej• 3Dokumentarfilmpåvej:Causeofdeath:Unknown+Katrine
Borre+”diagnosingpsychiatry”afAnahi)
