Publicación del Instituto de Microcirugía Ocular Nº 20 ... · globo ocular: los párpados, las vías lagrimales y la órbita. Desde esta Unidad también se abordan problemas estéticos

Publicación del Instituto de Microcirugía Ocular Nº 20 - ESPECIAL

IMO 20 castellano:Maquetación 1 13/3/09 09:43 Página 1

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editorialCoincidiendo con el número 20 de la revista, les ofrecemos una segundarecopilación de reportajes de la sección “En portada”, como ya hicimos alalcanzar los diez números de este proyecto editorial. Este número especialnos permite repasar con relativa profundidad algunos temas de interés rela-cionados con diferentes subespecialidades oftalmológicas, como la oculo-plástica, la anestesiología, los avances en córnea, la retinopatía diabética,la baja visión, la neuroftalmología o la DMAE, así como con las urgenciasoftalmológicas.

Esperamos que este compendio les sea útil para entender un poco mejorlas diferentes patologías oculares y sus tratamientos, un objetivo que siem-pre hemos perseguido en el IMO. Además de desarrollar una labor de inves-tigación, de docencia y de atención médico-quirúrgica, pretendemos ejercerun papel divulgativo sobre todo lo relativo a la visión y creemos que inicia-tivas como ésta pueden contribuir a ello.

Con este número especial cerramos además una etapa de la revista y tam-bién del IMO, que próximamente estrenará nuevas instalaciones, junto a lasalida 7 de la Ronda de Dalt. El traslado a la nueva sede que, con algunosmeses de retraso sobre lo previsto se efectuará esta primavera (les infor-maremos puntualmente sobre la fecha concreta), supondrá un salto cualita-tivo importante para el Instituto, al ofrecer un mejor y mayor espacio y alincorporar nuevos servicios, como aparcamiento y cafetería-restaurante.Les emplazo a reencontrarnos a través de esta columna, desde la nuevarevista y ya en las nuevas instalaciones, aunque desde el mismo centro desiempre, un instituto avanzado y cercano al mismo tiempo, que pretendeestudiar, tratar y explicar de forma asequible cualquier problema ocular,desde el más leve hasta el más grave.

Dr. Borja CorcósteguiDirector


SUMARIO4

Oculoplásticapágs. 6 - 11

Analizamos la labor de la Unidad de Cirugía Plástica Oftálmica Orbitaria y de Vías Lagrimalesdel IMO, encargada de tratar enfermedades que afectan a los tejidos que están alrededor delglobo ocular: los párpados, las vías lagrimales y la órbita. Desde esta Unidad también seabordan problemas estéticos que afectan a la parte media y superior de la cara, una zonaespecialmente delicada, ya que cualquier complicación puede afectar al ojo y a la visión.

Guiados por el Dr. Borja Corcóstegui, abordamos los princi-pales aspectos de la retinopatía diabética, una enfermedadvascular que afecta a los pacientes diabéticos, cuyos vasosretinianos se deterioran, como consecuencia de los eleva-dos niveles de glucemia (glucosa en sangre). La enfermedadpuede evolucionar de pequeñas lesiones hasta pérdidasevera de visión.

Retinopatía diabética. págs. 20 - 23

Anestesiología ocularpágs. 12 - 15

De la mano del equipo de anestesistas del IMO, repasa-mos esta subespecialidad que ha dado un gran salto enlos últimos años, gracias al avance en farmacología, y hapermitido pasar de la cirugía con ingreso a la cirugía ambu-latoria, una auténtica revolución en el ámbito quirúrgico.

En la última década, diversos avances han revolucionado el tra-tamiento de las lesiones de córnea. El uso de membranaamniótica de la placenta y de células madre de la córnea o larealización de trasplantes parciales que requieren un elevadogrado de precisión, son los grandes saltos que se han dado enlos últimos años y que repasamos en este reportaje, de la manodel Dr. Óscar Gris.

Avances genéticos en córnea págs. 16 - 19


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Consultar al oftalmólogo con rapidez puede solucionar moles-tias de visión y, en algún caso, incluso salvarla. Esta es una delas principales conclusiones del reportaje sobre urgenciasoftalmológicas que esperamos ayude a disipar dudas sobrecuándo acudir a este servicio que funciona 24 horas durantelos 365 días del año.

Urgencias oftalmológicas págs. 36 - 38

Destacamos una nueva terapia para el tratamiento de la DMAE, que consiste en la aplicaciónselectiva e intraocular de radiación beta y en la inyección de un fármaco, una combinaciónque, según un estudio piloto, frena el avance de la enfermedad y promete mejorar la visión delos pacientes en un único procedimiento quirúrgico. El IMO participa en un estudio clínico inter-nacional para evaluar de forma definitiva la eficacia de este nuevo tratamiento.

Ofrecemos las claves para comprender el funcionamiento de la visión como un proce-so en el que el ojo y el cerebro “trabajan juntos”. Por ello, alteraciones del sistema ner-vioso central, provocados por traumatismos, tumores o inflamaciones, repercuten en lavisión, cuya alteración es, en muchos casos, el primer síntoma de enfermedades sisté-micas o cerebrales graves, como tumores o esclerosis múltiple.

Neuroftalomologíapágs. 24 - 27

Los pacientes con baja visión –aquellos con unos nive-les de visión especialmente limitados, que no puedenmejorar con cirugía, con tratamiento farmacológico, nicon corrección óptica tradicional– pueden desarrollaruna vida visualmente activa, si son capaces de “resca-tar” y sacar partido de su resto de visión.

Baja visión págs. 28 - 31

Nueva terapia para la DMAEpágs. 32 - 35


Las patologías más importantes del párpado suelenser las malposiciones palpebrales, es decir, aquellasen las que el párpado superior no está en su sitio:está más caído de lo normal o más elevado de lonormal. La más habitual es la ptosis o caída del pár-pado, que provoca una disminución del campovisual superior. Habitualmente es bilateral y asimétri-ca. Suele ser de tipo senil, porque, con la edad, seva debilitando la inserción del músculo elevador enel propio párpado, con lo que el párpado cae, aun-que su excursión arriba y abajo es correcta. Tambiénpuede ser congénita (hereditaria o no), en cuyo caso

más allá delglobo ocularOCULOPLÁSTICA

La Unidad de Cirugía Plástica Oftálmica Orbitaria y deVías Lagrimales del IMO es la unidad encargada detratar enfermedades que afectan a los tejidos que estánalrededor del globo ocular: los párpados, las víaslagrimales y la órbita. Se trata de una zonaespecialmente delicada, ya que cualquier complicaciónpuede afectar al ojo y a la visión. Sin embargo, hastahace pocos años, esta subespecialidad era pocovalorada por los oftalmólogos y dejada en manos decirujanos de otros campos de la medicina, pocopreparados para tratar sin riesgo ya no sólo la zonamás cercana al globo ocular, sino, en general, la partemedia y superior de la cara.

OCULOPLÁSTICA6


suele ser unilateral y es importante intervenir antesde los 4 años, porque si no puede afectar a la visióndel niño en el futuro.

Asimismo, presentan problemas en los párpados lospacientes con orbitopatía tiroidea (ojos saltones), yaque además de tener el ojo salido, tienen el párpadoretraído. Otra malposición es el entropión -que con-siste en que el borde libre del párpado se mete paraadentro, con lo que las pestañas rozan dentro del ojoy requiere intervención inmediata-, y el ectropión, enel que el párpado se dobla hacia afuera. Pueden ser

congénitas o adquiridas o fruto de una lesión queafecte a algún músculo que contribuya a la funciónpalpebral.

Los tumores o carcinomas alrededor de los párpa-dos son también muy frecuentes. Según explica elDr. Ramón Medel, responsable, junto con el Dr.Miguel González-Candial, de la Unidad de CirugíaPlástica Oftálmica Orbitaria y de Vías Lagrimales delIMO, “igual que en el caso de los orbitarios, lostumores palpebrales se operan con un criterio onco-lógico, es decir, se extraen procurando que no repro-

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duzca, por lo que siempre operamos con un margende seguridad”. A veces, entre el carcinoma y losmárgenes de seguridad, se extirpa gran parte delpárpado, por lo que luego hay que aplicar técnicasde reconstrucción palpebral de injertos vasculariza-dos. “Esto significa que a la hora de operar, ademásde tener en cuenta el aspecto oncológico, tambiéntenemos que tener en cuenta el estético y funcio-nal”, explica el especialista del IMO.

Por lo que se refiere a la órbita, la patología más fre-cuente es la orbitopatía tiroidea, una enfermedadautoinmune relacionada con el hipertiroidismo y queprovoca, principalmente, exoftalmos o proptosis delglobo ocular (ojos saltones), retracción de los párpa-dos superiores, protusión grasa de los párpados,tanto inferiores como superiores (bolsas), y diplopia(visión doble). Además, puede llegar a producirexposición corneal, ya que los ojos no se puedencerrar del todo, así como neuropatía óptica (afecta-

ción del nervio óptico con pérdida de visión). El IMOes uno de los pocos centros en Europa donde seestá llevando a cabo la rehabilitación quirúrgica delpaciente con orbitopatía tiroidea. Según explica elDr. Miguel González Candial, “cuando se llega a unafase estable de la enfermedad, en la que ésta haprovocado unos cambios permanentes, existe laposibilidad de llevar a cabo una rehabilitación quirúr-gica eficaz”. Esta se divide en 3 pasos: recolocacióndel globo ocular con nuevas técnicas de expansióny descompresión orbitaria, corrección de la visióndoble -actuando sobre la musculatura extraocular- ycorrección de la retracción de los párpados y bolsasde protusión grasa, mediante blefaroplastia. “Estaintervención permite –según el especialista– el retor-no al estado inicial y la rehabilitación del paciente delos cambios sufridos durante la enfermedad”.

La patología más frecuente que afecta las vías lagri-males es la obstrucción del conducto nasolagrimal,

Dr. Ramón Medel,especialista en Oculoplástica del IMO.

Dr. Miguel González-Candial, especialista en Oculoplástica del IMO.

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que es el que lleva la lágrima del saco lagrimal a lanariz. Cuando esto ocurre, indica el Dr. González-Candial, hay un reflujo de la lágrima a la superficiedel ojo, que hace que se desborde y caiga por enci-ma del párpado inferior. Al ser un conducto que pasaentre huesos, cualquier daño o partícula puede pro-vocar una inflamación que, como no se puedeexpandir hacia afuera, acaba cerrándose y provocalagrimeo crónico.

El Dr. Medel recuerda que “antes, todo el mundollevaba un pañuelo, porque era muy frecuente laobstrucción de las vías lagrimales secundaria aprocesos inflamatorios, sobre todo con alergiasrinosinosales que inflaman la mucosa. Ahora, lasalergias están mucho más controladas. Aún así,todavía hoy en día es una patología frecuentísima yun problema que afecta mucho a los pacientes quelo padecen y que incluso puede originar trastornosde personalidad porque tienen siempre el ojo rojo,

etc”. Según el especialista del IMO, contrariamen-te a lo que se ha dicho durante muchos años, ytodavía mantienen algunos oftalmólogos, el lagri-meo tiene solución. El conducto lagrimal no sepuede desobturar porque se crean insultos traumá-ticos que hacen que se vuelva a inflamar y se vuel-va a obstruir, pero sí es posible crear un nuevo con-ducto. Para ello, se utilizan unos tubos de siliconaque actúan a modo de molde y que tras el procesode cicatrización, se extraen y queda el pasaje paraque pase la lágrima. “Estamos interviniendo por lanariz, sin hacer ninguna incisión en la piel, en unacirugía rápida y con más de un noventa por cientode éxito”, explica el Dr. Medel.

La obstrucción puede ser congénita, en los casos enlos que el niño nace antes de que el conducto estépermeable, por lo que se da más en prematuros. Elconducto se puede abrir hasta los 6 meses. Sientonces no se ha abierto, hay que intervenir son-

Al extirpar un carcinoma,se tienen en cuenta los aspectos oncológico y estético

Sobre estas líneas, carcinoma en el párpado superior.

A la izquierda, paciente de ptosis, antes(foto superior) y después de la operación(foto inferior).

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dando la vía lagrimal. Cuanto más tarde se actúa,menos posibilidad hay de re-permeabilizar la vía.

CIRUGÍA FACIAL

En la Unidad de Cirugía Plástica Oftálmica Orbitariay de Vías Lagrimales del IMO se tratan tambiénpacientes que no sufren una patología determinada,sino que presentan un problema estético, muchasveces de asimetría o cambios producidos por laedad. “La mayor parte de intervenciones que reali-zamos en este campo –explica el Dr. González-Can-dial- están dirigidas a corregir las bolsas palpebra-les, el exceso de piel del párpado superior, las arru-gas perioculares y el descenso de las cejas... endefinitiva, a corregir estéticamente los cambios pro-ducidos por la edad o por traumatismos mediantecirugía estética y reconstructiva de la parte media ysuperior de la cara”. Las técnicas más habitualespara tratar la estética de la parte media y alta de lacara son técnicas de blefaroplastia superior, blefaro-plastia inferior, lifting de cejas endoscóspico, técni-cas de resurfacing y peeling químico y técnicas derelleno. La cirugía de la parálisis facial mediante la

¿Qué es...?

El párpado sirvepara proteger elojo y mantenerla películalagrimal estable yrenovada.

La órbita es una estructura que sirvepara dar estabilidad al globo ocular ypara conectarlo con el cerebro. Tiene forma de pirámidetumbada en cuyabase está el globoocular y cuyovértice, en laparte posterior,comunica con elencéfalo. Laórbita contiene elnervio óptico,tejidos vasculares, elsaco y la glándula lagrimal y fibras nerviosas.

La vía lagrimal es lavía de evacuaciónde la películalagrimal de lasuperficie delojo hacia lanariz. La lágrimaprotege lasuperficie del ojo yes parte del sistemaóptico y provee de oxígeno alas capas más anteriores de lacórnea. A veces, se necesita unaporte mayor de lágrima paraproteger la superficie del ojo encondiciones diferentes a lashabituales (viento, frío, polvo...)o también en situacionesemotivas.

“Utilizamos técnicas quirúrgicas para corregir estéticamente cambios producidos por traumatismos o por la edad”

Tratamiento de “tics”

El blefarospasmo esencial benigno, queconsiste en una contracción involuntaria delos músculos perioculares (tics faciales yde los párpados), actualmente se trata contoxina botulímica, una sustancia que para-liza el músculo en el que se inyecta, expli-ca el Dr. González-Candial. La acción duraunos meses, al cabo de los cuales, hay quevolver a inyectar esta sustancia. Es un tra-tamiento que realmente puede cambiar lavida de los pacientes que a veces chocancon farolas o padecen accidentes de tráfi-co por culpa de estos movimientos invo-luntarios que les hacen tener los ojos cerra-dos unos instantes.

OCULOPLÁSTICA10


técnica de lifting facial transconjuntival, “es uno delos avances más importantes en cirugía oculoplásti-ca, que permite, mediante una incisión interna de laconjuntiva (parte posterior del párpado inferior), des-afiar la gravedad y elevar la mejilla y el párpado infe-rior caídos por efecto de la parálisis, así como mejo-rar la función perdida del parpadeo, mediante lacolocación de un peso de oro en el párpado supe-rior del paciente”, según el Dr. Medel. Esta nuevatécnica devuelve simetría a la cara y permite cerrarel ojo que, al perder la función del parpadeo, estabadestinado a secarse, perder visión e incluso a per-derse totalmente, hasta hace muy poco tiempo.

Técnicas como ésta se están utilizando ya paraintervenciones de estética, en las que el ojo no estáafectado, pero que sólo pueden ser realizadas poroftalmólogos especialistas en cirugía oculoplástica.Según el Dr. Medel, “frente a las operaciones con-vencionales de estética facial, el hecho de abordarestiramientos facial desde el interior del párpado,ofrece unos resultados más satisfactorios y evitacortes o incisiones externas, y, en consecuencia,cicatrices visibles”.

“ OCULOPLÁSTICA:

una subespecialización en alza

A través de la cátedra Institut de MicrocirurgiaOcular de la UAB, el IMO ofrece, desde elcurso 2002-2003, el primer máster en CirugíaPlástica Oftálmica y Orbitaria, con la intenciónde subsanar la escasez de especialistas eneste campo en España, donde apenas hayuna docena de cirujanos oculoplásticos, for-mados en el extranjero y que ahora intentanimpulsar en nuestro país esta subespeciali-dad, que existe como tal desde hace alrede-dor de cuatro décadas.

Las personas con parálisis facial y con pato-logías de la órbita o del lagrimal son lospacientes que se están beneficiando del des-arrollo de esta especialidad en nuestro país,ya que, hasta hace muy poco, no podían sertratados o eran intervenidos por cirujanosmaxilofaciales, plásticos u otorrinolaringólo-gos, aún cuando debían ser sometidos amicrocirugía ocular, una técnica para la queestán más adecuadamente formados los ciru-janos oftalmólogos ya que las indicaciones ylas complicaciones de estas patologías afec-tan directamente al globo ocular. Sin embar-go, muchos oftalmólogos han mostrado tradi-cionalmente desinterés por esta especialidad,“que hasta hace unos años se veía como unasub-especialización menor”, según el Dr.Ramón Medel.

El hecho de que oftalmólogos especializadosen oculoplástica aborden intervenciones esté-ticas o reconstructivas de la parte media ysuperior de la cara se debe a que es una zonamuy delicada y que, de forma más o menosdirecta, afecta al ojo. El cirujano plástico estáespecializado en cirugía plástica general,mientras que la zona media y superior de lacara requiere una preparación específica.“Los oftalmólogos especializados tenemosuna formación específica en la cirugía estéticay reconstructiva oftálmica, que incluye todaesta parte media y superior de la cara”, expli-ca el Dr. González-Candial, quien asegura quepara un oftalmólogo resulta más sencillopasar de la cirugía intraocular a la extraocularo periocular.

El lagrimeo crónico tienesolución mediante la creación de un conductolagrimal nuevo

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La cirugía ambulatoria –sin ingreso– ha experimenta-do un gran auge debido a la cirugía minimamenteinvasiva que se practica actualmente (las incisionesson cada vez menores y las técnicas, menos agresi-vas) y al avance de la anestesia, posible gracias a losnuevos fármacos de acción ultracorta y al mayorconocimiento de sus efectos, lo que permite ajustarmejor las dosis y la forma de administración.

“De los fármacos que utilizamos ahora –explica laDra. Montserrat Gibert–, hace quince años no existíaninguno”. “Los nuevos fármacos que van saliendoson de eliminación muy rápida, de forma que cuan-do cesamos su administración, los efectos pasan

enseguida y después de un pequeño espacio detiempo, el paciente ya se puede ir a casa”, añade.

El efecto más perdurable es el de la sedación, quese administra antes de la operación para que elpaciente se relaje y afronte la intervención con lamayor calma posible. Los especialistas opinan queel hecho de que los efectos de la sedación se man-tengan más allá del fin de la intervención es positi-vo porque hace que el paciente sienta una agrada-ble sensación de bienestar, incluso cierta euforia,que le ayuda a afrontar mejor el postoperatorio.Después de la cirugía, es importante que el pacien-te se encuentre lo mejor posible, y ésa es tarea

clave de la nueva ANESTESIOLOGÍA

Los grandes avances en farmacología que han tenido lugar en los últimos años hancambiado radicalmente el panorama de la anestesiología, especialmente en

el campo de la microcirugía ocular. Los fármacos de rápidaeliminación han hecho posible que los pacientes puedan ser

intervenidos con cirugía ambulatoria y anestesia local yrecuperarse mejor y de forma más rápida en su propia casa.

Los fármacos deacción ultracorta

ANESTESIOLOGÍA12


también de los anestesistas, encargados de pres-cribir una serie de analgésicos que el pacientedeberá tomar una vez abandone el centro.

Las ventajas que supone para el paciente el hechode poder ser intervenido con anestesia local, y depoder abandonar el área quirúrgica por su propiopié ha hecho que el número de intervenciones demicrocirugía ocular haya aumentado considera-blemente en los últimos años. “La gente tienemenos miedo a operarse, incluso a someterse aintervenciones que antes resultaban más compli-cadas, como algunas de oculoplástica en las quese practican descompresiones orbitarias, ya que

hoy pueden hacerse con anestesia local, algoimpensable hace sólo una década”, explica el Dr.Joaquin Mestre. Hoy en día, prácticamente todaslas operaciones oculares se hacen con anestesialocal, aunque existe la excepción de los niños,cuya colaboración es obviamente inexistente.“Hay algún caso, como un niño de 7 años al quepudimos intervenir con anestesia local porqueestaba absolutamente quieto, pero es un casomuy excepcional”, añade el especialista. Pese aque las intervenciones en niños se realizan bajoanestesia general ambulatoria, es obligado quehasta los seis meses de edad, los bebés pasen lanoche del postoperatorio en un centro sanitario.

Dra. Gibert Dr. Mestre Dra. Ballvè

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TRANQUILIZAR AL PACIENTE

Una vez el paciente entra en la zona quirúrgica, elanestesista es la persona que más pendiente esta-rá de él durante todo el proceso. De entrada, lo pri-mero que hay que hacer es hablar con él parainformarle, tranquilizarle y verificar o averiguardatos de su historial que son básicos para realizaruna buena anestesia: enfermedades, edad, peso,posibles alergias... No es lo mismo aplicar aneste-sia a una persona joven y sana, que a una personade edad avanzada y con afecciones de salud quepueden llegar incluso a impedir que adopte la pos-tura de decúbito supino (totalmente estirada).

Además de conocer bien al paciente, el anestesis-ta también aprovecha los momentos previos a laintervención para tranquilizarlo. “Tienes que ganar-te al paciente, mientras le explicas lo que le harás,y tratar de que tenga confianza, de que no tengamiedo... La parte psicológica es muy importante”,afirma la Dra. Mercè Ballvé. “Algunos pacientes

vienen con mucho miedo y con ganas de salircorriendo antes de empezar, pero sólo el hecho deponerles cómodos y explicarles lo que harás, yales tranquiliza”. Según el Dr. Mestre, hay personasque fuera del quirófano están tranquilas y, al entraren quirófano, les coge un ataque de pánico. Habi-tualmente, el paciente tiene miedo de sentir dolor ode moverse de forma involuntaria durante la cirugíay que le pase algo al ojo... Lo normal que es que nose muevan, pero a veces temen que les venga unestornudo, un ataque de tos... No suele ocurrir,aunque si hay casos en los que por alguna razónpuede haber mayor propensión, se administraalguna medicación que ayude a inhibir la tos, etc.

Además de la conversación con el anestesista, alpaciente, que debe permanecer en ayunas durantelas 6 horas previas a la operación, también se leadministra sedación para contribuir a tranquilizarloantes de la cirugía. “Trabajamos con tres grupos defármacos –explica la Dra. Gibert– : tranquilizantes,que se administran prácticamente sólo entrar por lapuerta; un fármaco hipnótico, que es de acción muybreve y hace perder la conciencia en el momento depinchar la anestesia retrobulbar (en el ojo) para queel paciente no sea consciente, y un fármaco analgé-sico, que lo vamos administrando durante toda lacirugía y que rebaja el umbral del dolor, aunque lo deldolor es muy subjetivo: hay quien ni nota una pin-chadita y otros que prácticamente se desmayan”.

TRANQUILIZANTES O ANSIOLÍTICOS: se administran porvía endovenosa tanto en anestesia local como general.

ANALGÉSICOS: también se administran por vía endovenosa.

HIPNÓTICOS: igualmente administrados por vía endovenosapero sólo en casos de anestesia local, ya que producen unapérdida de conocimiento muy breve para realizar la punciónde la anestesia en el ojo.

ANESTÉSICOS: mediante punción en el ojo, en la cirugía conanestesia local y mediante la administración, por mascarilla,de oxígeno, aire y el fármaco anestésico, en los casos deanestesia general.

OTROS: antimiméticos (profilaxis para evitar vómitos en elpostoperatorio), antiinflamatorios y antibióticos.

Fármacos

Los grupos de fármacos que se utilizan en la anestesia decirugía ocular son:

“Habitualmente, el paciente tiene miedode sentir dolor o de moverse de formainvoluntaria durante la cirugía”

ANESTESIOLOGÍA14


Durante la intervención, y como consecuencia de laanestesia, el párpado del ojo a operar queda cerra-do –el cirujano lo mantiene abierto con un separadorpara poder realizar la cirugía– mientras se recomien-da al paciente que cierre el otro ojo. En el peropera-torio, es decir, a lo largo de la cirugía, se mantiene unpoco la analgesia de base, pero conviene que elpaciente esté despierto para que colabore, para queno haga un movimiento brusco inconsciente... Todoslos fármacos se administran de forma endovenosa,a través de una vía que se canaliza al principio y porla que se administra todo el tratamiento.

“HOJA DE RUTA”

Durante la cirugía, el anestesista debe estar aten-to y pendiente del paciente en mayor o menormedida, según las necesidades o requerimientosde cada persona. Hay algunas de difícil manejoanestésico, a las que hay que encontrarles el equi-librio exacto para que no se duerman demasiado,ni lo contrario. Además, “puede haber crisis hiper-tensivas (subida de presión) porque en algúnmomento el paciente nota algo más el dolor de loque debería, alteraciones en la saturación de oxí-geno (por efecto del fármaco), etc., con lo que hasde variar la cantidad de fármaco suministrada”,explica la Dra Gibert. Por ello, es importante queel anestesista conozca todos los pasos de la inter-vención quirúrgica para prever posibles alteracio-

nes que pueden afectar al paciente como conse-cuencia de las fases de la cirugía, unas másmolestas o potencialmente dolorosas que otras.Todas las alteraciones que pueda sufrir el pacien-te quedan reflejadas en el monitor que controla susconstantes vitales, una especie de “hoja de ruta”para el anestesista. El monitor recoge constante-mente la tensión arterial indirecta, la saturación deoxígeno de la sangre (función respiratoria), la fre-cuencia cardiaca y el electrocardiograma. Según laDra. Gibert, que recuerda cuando años atrás elanestesista debía tomar el pulso del pacientedurante toda la operación, “el monitor es un instru-mento de gran ayuda, pero también es importantela observación directa del paciente, ya que no tepuedes fiar 100% de una máquina”.

En algunas cirugías, como la orbitopatía tiroidea, elanestesista debe estar absolutamente pendientedel paciente en todo momento porque se trata deoperaciones más agresivas que requieren apurarmucho los límites y profundizar mucho la anestesia.En otros casos, en los que se interviene con anes-tesia tópica (gotas), el paciente se convierte en unaparte muy activa de la intervención, ya que debecolaborar y obedecer órdenes del cirujano: mirar ala luz, mirar arriba, abajo... “Algunos están asusta-dos porque dicen que no lo podrán hacer”, indicala Dra. Ballvé, “y luego se quedan maravillados,porque ven que si que han podido”, concluye.

15 cirugías al día

El equipo de anestesistas del IMO asiste una media de 15intervenciones al día, aunque algunas jornadas superan las20. El mayor número de intervenciones suelen ser de catara-ta y de cirugía de retina, ya que el IMO se ha convertido en uncentro de referencia en esta especialidad. Asimismo, segúnlos anestesistas del IMO, también abundan las operacionesde refractiva, córnea, glaucoma, oculoplástica y estrabismo.

El monitor de constantes vitales es una especie de“hoja de ruta” que el anestesista debe vigilar

durante la cirugía (foto superior).

En las cirugías en las que se utiliza anestesiatópica (gotas), el paciente se convierte en unaparte activa y debe colaborar mirando a la luz,

arriba, abajo...

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la revolución celularllega a la córnea

El trasplante de córnea es una de las diferentes opciones que existen actualmentepara solucionar lesiones graves de este tejido ocular. En menos de una década,diversos avances han revolucionado este campo y han hecho posible optar poralternativas al trasplante, en casos en los que la córnea está afectada de formaparcial. La utilización de membrana amniótica de la placenta, el cultivo yreimplantación de células madre de la córnea o la realización de trasplantesparciales que requieren un elevado grado de precisión, son los tres grandessaltos que se han dado en los últimos años y cuya investigación se encuentratodavía abierta, encaminada a mejorar técnicas y resultados.

CÓRNEA16

Dr. Óscar Gris, especialista en superficie ocular del IMO.


Todas las células del cuerpo humano poseen unosmarcadores propios en su superficie, llamados antí-genos, que son reconocidos como extraños porcualquier sistema inmunológico ajeno, y que danlugar al fenómeno de rechazo después de un tras-plante. Sólo existe una excepción: la membranaamniótica, que se encuentra en la capa más internade la placenta y del saco amniótico. Esta membra-na carece de antígenos porque su misión es envol-ver al feto y aislarlo, para evitar que el organismo dela madre lo rechace. Esta característica convierte ala membrana amniótica en un tejido excepcionalpara ser trasplantado sin riesgo de rechazo. Ade-más, tiene una serie de factores de crecimiento (pro-teínas) –muy importantes para el feto porque esti-mulan el crecimiento y la regeneración celular– queaplicados en otras parte del cuerpo, como porejemplo en el ojo, favorecen la curación de heridas.También tiene propiedades anti-inflamatorias, gra-cias a una serie de sustancias que atrapan a lascélulas inflamatorias y las bloquean.

Por todo ello, desde hace medio siglo, la membranaamniótica se ha utilizado en especialidades como lacirugía plástica, sobre todo en casos de quemadurasen la piel. Según explica el Dr. Óscar Gris, especialis-ta en superficie ocular del IMO, “desde hace menosde una década también utilizamos la membranaamniótica en oftalmología, para curar algunas lesio-nes de la superficie ocular (defectos epiteliales o úlce-ras), tanto de la conjuntiva como de la córnea, cuan-do no responden al tratamiento médico”. La mem-brana puede aplicarse como injerto o recubrimiento,según el tipo de lesión.

Si sólo hay un defecto del epitelio (la capa mássuperficial de la córnea), pero el estroma (la siguien-te capa) está bien, la membrana amniótica se utilizarecubriendo toda la superficie, de manera que losfactores de crecimiento que contiene hacen que lascélulas del epitelio empiecen a crecer bajo ella.Transcurridos unos días, la membrana se puede reti-rar fácilmente, sin que queden restos de ella. Lamembrana amniótica pone en marcha un rápidoproceso de curación de la herida, que puede durarentre 2 y 15 días, en función de la patología ocularque se esté tratando.

En los casos de lesión más profunda, que conllevantambién pérdida de estroma, la membrana se injerta,rellenando el hueco en el que falta estroma. En estecaso, las células no crecen por debajo, como cuan-do se coloca como recubrimiento sobre el epitelio,sino que lo hacen por encima hasta sustituir a esamembrana, que se va reabsorbiendo progresiva-mente. El injerto implica un proceso de curación máslento en el que la membrana tarda algunos meses en

reabsorberse. Durante este tiempo la membranaamniótica induce una opacidad que puede limitar lavisión de manera transitoria. Entre las indicacionesmás importantes para la utilización de membranaamniótica se encuentran las quemaduras en faseaguda producidas por cáusticos como la lejía o lacal, en las que los tejidos quedan desvitalizados,inflamados, y con problemas de regeneración. Tam-bién se utiliza con frecuencia tras resecciones con-juntivales amplias (generalmente por tumores o cica-

trices), así como en úlceras y defectos epiteliales dela córnea y de la conjuntiva. También se utiliza paraaumentar las posibilidades de éxito de algunas ciru-gías de córnea, como por ejemplo el trasplante decórnea, en los casos en los que se prevé que puedehaber problemas de regeneración tisular o cicatriza-ción en el postoperatorio.

TRASPLANTE DE LIMBO

El limbo esclerocorneal es una zona de transición, unanillo en el que se une la córnea y la conjuntiva. Ade-más, esta zona periférica de la córnea contiene lascélulas madre del epitelio corneal, que tras crecer enel limbo, van migrando sobre la córnea desde la peri-

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La superficie ocular

La superficie ocular está formada por la parteanterior de la córnea –que es la pared anteriordel ojo– y por la conjuntiva, que recubre la parteanterior del ojo y la parte interna de los párpa-dos y cumple una función de protección (es unabarrera mecánica frente a la entrada de gérme-nes, infecciones...). La capa superficial de laconjuntiva es el epitelio, por debajo del cual hayuna mucosa.

Por su parte, la córnea desarrolla una funciónvisual fundamental, porque es el cristal de laparte anterior del ojo, por donde entran las imá-genes y por ello desempeña también una fun-ción protectora. Como ocurre con la conjuntiva,la parte superficial de la córnea también es elepitelio, un tejido formado por varias capas decélulas. Tanto la conjuntiva como la córneaposeen cada una su epitelio, con característicaspropias y diferentes entre sí, de modo que si elepitelio de la conjuntiva invade la córnea, sedesencadenan problemas de visión.


CÓRNEA

feria hacia el centro, donde finalmente se descamany se pierden. Este proceso de regeneración dura unasemana, período tras el cual, el ciclo se reinicia. Cadacélula madre, se divide en dos células: una que va amadurar hasta desaparecer y otra célula madre, quegarantiza que la población de células madre se va amantener durante toda la vida. Pero existen una seriede factores, congénitos o adquiridos, que puedenlesionar gravemente el limbo y, por tanto, a estapoblación de células madre, y provocar lo que seconoce como síndrome de insuficiencia límbica. Entrelas causas más frecuentes, se encuentran las enfer-medades congénitas, como por ejemplo, la aniridiacongénita (un síndrome de lesión múltiple y severa delojo); un abuso de lentes de contacto, múltiples cirugí-as en esta zona, y quemaduras oculares por produc-tos químicos.

El síndrome de insuficiencia límbica supone que dejade haber una fuente para epitelio corneal y éste essustituido por el epitelio conjuntival que habitualmen-te rodea a la córnea y que, en estos casos, se expan-de e “invade territorio”, aprovechando que el limbodeja de actuar como una barrera que inhibe el creci-miento de la conjuntiva. La expansión del epitelio dela conjuntiva sobre la córnea provoca una pérdida devisión (porque, a diferencia del epitelio de la córnea, elde la conjuntiva no es transparente), además de pro-blemas de adherencia, erosiones, úlceras, inflama-ción o crecimiento anómalo de vasos. Cuando estoocurre, la única opción es trasplantar esas célulasmadre de nuevo. Desde hace cerca de 15 años, estaestrategia se lleva a cabo mediante el trasplante delimbo, ya sea de otra persona (alotrasplante) o del ojo

sano del propio paciente (autotrasplante), en cuyocaso se puede extraer únicamente una parte dellimbo (la mitad como máximo).

Pese a que el trasplante de limbo funciona bien,desde hace pocos años se ha abierto una vía alterna-tiva para trasplantar células madre del epitelio corne-al, que consiste en extraer una pequeña muestra delimbo, sea del propio paciente o de un donante, y cul-tivarla en el laboratorio para que las células empiecena crecer sobre membrana amniótica u otro soporte, yposteriormente trasplantar las células madre. Segúnel Dr. Gris, “estamos utilizando esta técnica desdehace unos 3 años en algunos pacientes, pero losresultados todavía no han permitido desplazar al tras-plante de limbo en todos los casos. Uno de los pro-blemas con los que nos encontramos es que cuandocultivamos ésa muestra de limbo no sólo crecen lascélulas madre sino que, de forma indiscriminada, pue-den crecer también células maduras del epitelio y dela conjuntiva. Si trasplantamos una población celularcon pocas células madre, el resultado suele ser malo”.Aislar sólo las células madre no es fácil. Para identifi-carlas, existen una serie de marcadores que indican silas células de la muestra de tejido son madre o no. Sinembargo, aún no es posible separar selectivamentesólo las que son células madre para trasplantarlas.“En la fase en que estamos –explica el especialista delIMO– podemos ver si hay mucho porcentaje de célu-las madre o poco. Si es poco, mejor no trasplantarlo,si es alto, llevamos adelante el trasplante”. Para el Dr.Gris, el trasplante de células madre es una buenaopción en algunos pacientes, mientras que otros sonmejores candidatos para trasplante de limbo.

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Paciente con antecedente de causticaciónocular bilateral con ácido y con fallo devarios trasplantes corneales previosdebido a una insuficiencia límbica.

Aspecto postoperatorio tras eliminar laconjuntiva que recubría la córnea ytrasplantar un fragmento de membranaamniótica con células madre (procedentesdel padre) cultivadas en laboratorio.

Varios meses después de trasplantar lascélulas madre para el epitelio corneal serealizó un trasplante de córnea. Tres añosdespués la córnea sigue transparente.

La porción de tejido extraída al padre enel limbo esclero-corneal essuficientemente pequeña como para nocomportar riesgo en su córnea.

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El proceso que culmina con el recu-brimiento o el injerto de membranaamniótica en la córnea empieza en lasala de partos, donde, en casos decesárea programada y previo con-sentimiento por escrito de la madre,la placenta, que en otros casos sueledesecharse, se aprovecha para tras-plante. La preservación del tejidodebe realizarse siempre en un bancode tejidos autorizado y consiste bási-camente en el lavado de la placentaen una solución antibiótica, la separa-ción de la membrana amniótica del

resto de la placenta (que sí poseeantígenos y podría desencadenarprocesos inflamatorios y de rechazo),y la congelación del tejido hasta elmomento del trasplante, almacenán-dola los bancos en fragmentos indivi-duales de 2-3 cm de diámetro. Lamadre donante, además de dar suautorización por escrito, debe some-terse a controles serológicos paradescartar que padezca alguna enfer-medad infecciosa trasmisible. De ellose encargan bancos de tejidos oficial-mente autorizados para este fin.

De la sala de partos al banco de tejidos

TRASPLANTE DE CÓRNEA

La córnea consta de distintas capas entre las que des-tacan el epitelio (la capa más anterior que recubre a lacórnea y que procede del limbo), el estroma (que repre-senta el 95% del grosor de este tejido), y el endotelio (lacapa más posterior, en contacto con el humor acuosoque hay dentro del ojo). El endotelio está compuestopor una mono-capa de células y tiene una especialimportancia por dos motivos. El primero es que en élse producen las reacciones más importantes de recha-zo y el segundo es que estas células son imprescindi-bles para mantener la transparencia corneal. La córneaestá rodeada de agua (lágrima y humor acuoso) y lascélulas endoteliales continuamente están “bombean-do” agua hacia el exterior, manteniendo a la córnea conun grado de hidratación fijo. Si por cualquier motivo selesionan estas células endoteliales la córnea acumulaagua y se encharca, aumentando el grosor y perdien-do la transparencia en todo su espesor. Esta situaciónes la que denominamos “edema” de la córnea, y esuna de las principales causas de trasplante. El endote-lio puede lesionarse por enfermedades congénitas, porinflamaciones intraoculares mantenidas, o por trauma-

tismos quirúrgicos (sobretodo en casos de cirugía decatarata complicada). Cuando el endotelio se lesionade manera irreversible el único tratamiento posible es eltrasplante de córnea, y en estos casos generalmentese realiza un trasplante completo de la córnea (tambiénllamado queratoplastia penetrante).

En otros casos, se lesiona únicamente el estroma,manteniéndose el endotelio en perfecto estado. Estoscasos pueden tratarse mediante un trasplante de cór-nea parcial, en el que sólo se trasplantan las capasafectadas. La técnica más empleada en la actualidaden estos casos es la queratoplastia lamelar profunda,en la que se trasplanta todo el estroma conservandoúnicamente el endotelio del paciente (receptor). Deesta manera, se evita el rechazo endotelial, aunqueesta técnica, que se realiza desde hace unos 5 años,conlleva un alto grado de dificultad y no puede practi-carse en todos los ojos. Según el Dr. Óscar Gris, “elendotelio es una capa transparente y más fina que unpapel de fumar (mide sólo 10-12 micras de grosor), porlo que disecar todo este estroma hasta llegar a ella y ala vez no romperla, es técnicamente complejo”.

En la queratoplastia lamelar profunda el rechazo nosuele ser un problema, mientras que en las querato-plastias penetrantes el rechazo puede ser una compli-cación que acabe produciendo el fracaso del trasplan-te. Sin embargo, esto no suele producirse en la mayo-ría de los casos con un tratamiento postoperatorioadecuado. El rechazo aparece, en general, en aproxi-madamente el 20-25% de los trasplantes, y enmuchos de estos casos la recuperación es completa sise inicia el tratamiento precozmente.

“El trasplante de células madre es unabuena opción en algunos pacientes, mien-tras que otros son mejores candidatos atrasplante de limbo”


RETINOPATÍA DIABÉTICA20

la gran amenaza de la retina

diabetes

La retinopatía diabética afectaa miles de personas. Se puededecir que prácticamente el100% de los diabéticos, con eltiempo, adquiere laenfermedad, aunque un buencontrol de la diabetes puedeayudar a retrasar varios añosla aparición de la retinopatía.Pese a que es una de lasprincipales causas de pérdidasevera de visión en el mundooccidental, la mayoría deafectados puede vivir con ungrado aceptable de visión,especialmente en los casos enlos que se detecta a tiempo yse trata correctamente,mediante fotocoagulación conláser o vitrectomía, en funcióndel estadio en el que seencuentra la enfermedad.


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La retina

La retina es la capa más noble del ojo porque es la que recoge lassensaciones visuales para mandarlas al cerebro para su interpreta-ción. Se trata de un tejido delgado y transparente que recubre lacapa interna del ojo y que está formado por una serie de fibras ycélulas fotosensibles. La función de la retina es parecida a la reali-zada por una película fotográfica: la luz pasa a través de la córneay del cristalino y se focaliza sobre la retina. La luz estimula las célu-las de la retina que son responsables de “capturar la imagen” ytransmitirla al cerebro.

En este proceso intervienen células receptoras de la luz (fotorrecep-tores: conos y bastones) y células que transmiten la energía eléctri-ca a nuestro cerebro (neuronas), a través del nervio óptico. La zonade máxima resolución visual de la retina, situada en su centro, sedenomina mácula y está formada fundamentalmente por conos,mientras que en el resto de la retina predominan los bastones.

Dr. Borja Corcóstegui, director del IMO y especialista en vítreo-retina.

La retinopatía diabética es una enfermedad vascu-lar –de los vasos de la retina–, cuyas paredes se vandeteriorando a consecuencia, principalmente, de ladescompensación que tienen las personas quepadecen diabetes, una enfermedad en la que elpaciente tiene niveles de glucemia (glucosa en san-gre) elevados. Estos niveles conducen a una serie detrastornos metabólicos en la sangre, que hacen quese produzca un deterioro, no sólo del ojo, sino tam-bién de otras partes del cuerpo, si bien “el ojo, y enconcreto la retina, es una de las zonas más sensiblesy a la que más afecta esta enfermedad”, según el Dr.Borja Corcóstegui, especialista en vítreo-retina.

La causa es que las paredes de los vasos retinianos sealteran y se vuelven más permeables como conse-cuencia de los elevados niveles de glucemia. Estosvasos, dejan de ser competentes y permiten pasarmás fluido del necesario. A partir de ahí, la retinopatíadiabética va avanzando, desde pequeñas lesiones, alcomienzo; a dilataciones capilares, aneurismas conpresencia de líquido en la retina (edema de la mácula),que provoca encharcamientos en los tejidos y es unade las complicaciones severas. En casos más avanza-dos, se produce lo que se conoce como “retinopatíaproliferante”, la enfermedad más grave relacionada conla diabetes, que afecta a un 20% de los diabéticos ypuede comportar una pérdida severa de visión. Sellama proliferante porque se produce por la prolifera-ción de vasos sanguíneos nuevos. Estos originanhemorragias en el espacio vítreo, un tejido gelatinoso ytransparente (en condiciones normales), que rellena elglobo ocular. La presencia de sangre, producida al san-grar los vasos de la retina, hace que el vítreo se vuelva

opaco y causa disminución de la visión, que en gene-ral se produce de forma brusca. Además, el crecimien-to de nuevos vasos en la fase proliferante se acompa-ña de la formación de tejido fibroso que puede estirarla retina, romperla o levantarla del fondo de ojo dandolugar al desprendimiento de retina traccional por retino-patía diabética, que puede comportar pérdida irreversi-ble de visión, explica el doctor.

Los factores de riesgo son inherentes a la propiaenfermedad: presión arterial alta, colesterol alto, fallorenal... Los pacientes que padecen estos factoresañadidos (enfermedades que a veces “cabalgan jun-tas”) son los que tienen más posibilidad de tener alte-raciones oculares. “Cuanto más descompensadoestá el enfermo, mayor es la probabilidad de padecerretinopatía diabética, y de forma más severa”, asegu-ra el especialista del IMO.

Los síntomas más habituales son alteraciones en lavisión –el paciente ve más borroso y no sabe porqué–o pérdida brusca de visión, como consecuencia de unahemorragia. Por ello, el Dr. Corcóstegui advierte que esmuy importante que el diabético se someta a explora-ciones periódicas del fondo del ojo –al menos, anual-mente– que permitan detectar las primeras lesiones.

El tratamiento actual es la fotocoagulación con láser,que permite que el paciente mantenga visión y evitaque sufra una pérdida severa de la misma. En ocasio-nes, la enfermedad es especialmente agresiva o elpaciente no ha sido sometido a un tratamiento apro-piado, lo que puede derivar en complicaciones, comopueden ser hemorragias dentro del ojo, desprendi-


RETINOPATÍA DIABÉTICA

miento de retina, crecimiento de membranas, etc. Enestos casos, el afectado puede beneficiarse de lacirugía vitreorretiniana (vitrectomía).

El objetivo de la fotocoagulación con láser es destruirlos vasos nocivos, preservando las zonas buenaspara que no haya complicaciones mayores, comohemorragia o desprendimiento de retina.

Pese a ser un tratamiento agresivo, porque quema, esefectivo. “Nos llama la atención que un tratamiento tandestructivo para la retina sea tan efectivo”, afirma el Dr.Corcóstegui. Pese a ello, según el especialista, en los

próximos años, va a haber tratamientos que van ahacer bastante prescindible el láser, a través de losantiangiogénicos u otros factores que van a parar laretinopatía, inyectando sustancias dentro del ojo omediante fármacos. Es un tratamiento cuyo perfeccio-namiento requiere tiempo. Hace años ya que se estátrabajando en él, pero aún hay que seguir investigandopara dar con un antiangiogénico muy específico: inhi-bidor de neovasos en la retina. El problema es que losdiabéticos pueden llevar muchos años con sus vasosdañados y es difícil compensarlo con un tratamientomédico, “aunque yo creo que con tratamientos másprecoces vamos a conseguir que no se deterioren los

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Fondo de ojo de un paciente diabético, conalternaciones, extravasación de sangre y lipoproteínas.Retinopatía proliferante, con hemorragia en el espaciovítreo que afecta a la visión. Retinopatía diabética severa con múltipleslipoproteínas (áreas amarillas) que están ocupando ydestruyendo el territorio retiniano. Retina de pacientes diabéticos después de haberrecibido tratamiento con láser.

Angiografía fluoresceínica, una prueba de contrastemuy utilizada en pacientes diabéticos, que, tras inyectarfluoresceína en el antebrazo, muestra, mediantepuntos fluorescentes, los aneurismas de la retina.OCT (Tomografía de coherencia óptica) es una pruebadiagnóstica para conocer el contorno y la forma de lasestructuras de la retina. No se requiere contraste y serealiza proyectando una suave luz sobre la superficieretiniana para captar la imagen.

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La diabetes se produce cuando losniveles de azúcar o glucosa en la san-gre (glucemia) aumentan por encimade lo normal. La glucosa es la principalfuente de energía del cuerpo humano:todas las células necesitan esta “gaso-lina” para estar en activo, mantener lasfunciones vitales (el latido cardíaco,movimientos digestivos, respiración...)y además, mantener la temperaturacorporal y los movimientos musculares.

La glucosa entra en el organismo conlos alimentos y pasa del intestino a lasangre, y de ahí a las células. Para

entrar en ellas y ser utilizada comoenergía, la glucosa necesita la media-ción de la insulina, una hormona quetiene la misión de facilitar ése tránsitode la glucosa de la sangre a las células.La insulina es, pues, la “llave” que abrela puerta de las células y se produce enel páncreas, a partir de la ingesta dehidratos de carbono.

Si este proceso de tránsito de glucosade la sangre a las células no se produ-ce normalmente, los valores de gluco-sa en sangre disminuyen (hipogluce-mia) o aumentan (hiperglucemia), ésta

última la “cara visible” de la diabetes. Elexceso de glucosa en sangre sueleproducirse por falta de producción deinsulina (con lo que la glucosa nopuede pasar a las células) o por resis-tencia celular a la insulina.

Existen dos tipos de diabetes: la detipo 1, que suele ser genética y apare-cer durante la infancia o la juventud, yde tipo 2, que avanza paulatinamente ysuele manifestarse en edad adulta.Generalmente, está ligada a maloshábitos alimentarios (“diabetes delcomedor”) o a herencia familiar.

La diabetes

vasos de los diabéticos, algo que quizá sea posible enla próxima década”, según el especialista.

La vitrectomía se realiza cuando existen complicacio-nes severas, como hemorragia o desprendimiento deretina. Se trata de una cirugía completa, cuyo objetivoes extraer todo el tejido proliferante, que está pegadoa la retina, coagular los vasos sangrantes y lograr quela retina quede perfectamente aplicada si no lo está (laretina tapiza el interior del ojo en forma similar a unapelícula en el interior de una esfera. Está compuestapor dos partes principales: retina neurosensorial–capas internas– y epitelio pigmentario –capa externa–.

La retina neurosensorial es desprendida del epiteliopigmentario por tracción de membranas vitreorretinia-nas, que se forman en la retinopatía diabética o enotras retinopatías).

Tras la “limpieza” del tejido nocivo, el humor vítreo (gelque rellena la cámara posterior del ojo) es reemplaza-do por fluídos sustitutivos, en los casos en que hayaquedado opaco por hemorragias, cuadros inflamato-rios, o en desprendimientos de retina, mediante lainyección en el interior del ojo de sustancias comoaire o gases expansivos o aceites de silicona, parapresionar la retina y adherirla adecuadamente.

Posible causa

Problema

Edad de aparición

Sexo

Forma de inicio

Índice de masa corporal

Dependencia de la insulina

Asociación a otras enfermedades(hipertensión arterial...)

DIABETES TIPO 1 DIABETES TIPO 2

- Predisposición genética- Factor inmunológico

(anticuerpos anti-insulina)

- Insuficiente secreción de insulina o fallo total en su producción

- Antes de los 30

- Predominio en varones (niños)

- Brusca

- Normal

- Sí

- Raramente

- Obesidad, sobre todo con distribución abdominal de la grasa

- Sedentarismo- Herencia familiar

- Resistencia celular a la insulina

- Después de los 30

- Predominio en mujeres

-Lenta y progresiva

- Aumentado, a menudo con obesidad

- No, al menos en los primeros años

- Con mucha frecuencia


NEUROFTALMOLOGÍA24

Las células ganglionares de la retina (superficie internade la parte posterior del ojo) perciben la luz y transmi-ten impulsos eléctricos hacia el nervio óptico, que lostransporta hasta el cerebro donde se elabora la ima-gen. Una lesión en cualquier punto del nervio óptico ysus ramificaciones, o en las áreas posteriores del cere-bro que perciben los estímulos visuales, pueden pro-vocar problemas en la función visual (disminución deagudeza visual, pérdida de visión, alteraciones delcampo visual...) o en la función motora ocular (dificul-tades para fijar la dirección de la mirada o en la eleva-ción y cierre de los párpados).

Según el Dr. Josep Visa, especialista en Neuroftalmo-logía del IMO, las patologías que afectan al nervio ópti-co pueden deberse a diferentes causas: inflamatoria(ya sea intraocular o por vecindad), secundaria a hiper-tensión endocraneana o a enfermedades desmielini-zantes –en las que se produce una pérdida de tejidoque facilita la conexión entre neuronas, como ocurreen la esclerosis múltiple–, isquémica, tumoral, traumá-tica... Para diagnosticarlas, se realizan numerosaspruebas de exploración: agudeza visual, visión decolores, sensibilidad al contraste, estudio pupilar,fondo de ojo (retinografía), campo visual (campimetríacomputerizada), motilidad ocular, electronistagmogra-fia, potenciales evocados visuales (examen de la acti-vidad eléctrica de la vía visual), y estudios de imagen(TAC y resonancia magnética nuclear).

Las patologías más comunes que afectan al nervioóptico son la neuritis óptica, la neuropatía óptica isqué-mica y el edema papilar. La neuritis óptica es la bruscapérdida de visión secundaria a la inflamación, degene-ración o desmielinización del nervio óptico, que puedepresentarse por causas idiopáticas (de origen desco-

la visión cerebralneuroftalmología:

La neuroftalmología es lasubespecialidad oftalmológica

enfocada al estudio, diagnóstico ytratamiento de los trastornos de la

visión secundarios a alteraciones delsistema nervioso central, provocados

por traumatismos, tumores oinflamaciones. A menudo, los

trastornos visuales son sólo unsíntoma de enfermedades sistémicas

o cerebrales que pueden revestirgravedad, como es el caso de los

tumores intracraneales o de laesclerosis múltiple. Por ello, el

diagnóstico oftalmológico es decisivoen muchos casos para actuar a

tiempo ante un problema que va másallá de la visión. De ahí, que los

principales avances de laneuroftalmología de los últimos añosse hayan centrado en el diagnóstico–como las pruebas de imagen, entre

las que destaca la resonanciamagnética nuclear craneal– y en el

estudio genético de los pacientes.


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nocido) o relacionadas con procesos inflamatoriosoculares (retinitis, uveítis...) o de vecindad (meningitisaguda...), enfermedades sistémicas (virales, bacteria-nas, protozoarias, sarcoidosis...) y esclerosis múltiple(es frecuente que la neuritis sea el primer signo deesta enfermedad). En algunos casos, el embarazo yla lactancia son también factores de riesgo.

La neuritis es la lesión aguda del nervio óptico máscomún en adultos jóvenes (entre los 20 y 50 años),aunque se ha descrito en niños. Clínicamente cursacon dolor intenso alrededor y detrás del ojo, especial-mente con los movimientos oculares, a lo que puedeañadirse cefalea y disminución de la nitidez de percep-ción. El síntoma típico más importante es la pérdida untanto súbita (horas o días) de la agudeza visual. En las

pruebas de diagnóstico puede aparecer reflejo pupilarperezoso o ausente (pupila de Marcus Gunn) y altera-ción de la percepción de los colores. “Si el aspecto delnervio óptico es normal –explica el Dr. Visa–, se trata deuna neuritis posterior o retrobulbar, ya que en la ante-rior, la cabeza del nervio óptico (disco o papila), presen-ta un aspecto borroso, con exudados y hemorragias”.

Por lo que se refiere a las llamadas neuropatías ópti-cas, responden a anormalidades del nervio óptico aconsecuencia de isquemia, toxinas, problemas vas-culares y de presión sanguínea, y a su compresióndentro de la órbita. En su forma anterior, la neuropa-tía óptica isquémica se define como un infarto en lacabeza del nervio óptico (interrupción del aporte san-guíneo, tras el cual se produce determinado grado de

Vía óptica

La luz penetra por la pupila hasta toparse con el fondo del ojo, donde se encuentra conla retina, una superficie formada por millones de células fotorreceptoras (conos y basto-nes), que están en conexión con células ganglionares, encargadas de transformar elimpulso lumínico en electroquímico. Los axones (prolongación filiforme por la que viajael impulso nervioso) de estas células convergen en la papila o disco óptico, formandodesde ése punto el nervio óptico. Tras recorrer la órbita, el nervio óptico ingresa por elagujero óptico en el espacio intracraneal, donde los nervios de ambos ojos convergenen el quiasma óptico. En este punto, las fibras de los hemicampos nasales (53 %) secruzan –las del ojo derecho pasan al hemisferio izquierdo y viceversa–, mientras que lasde los hemicampos temporales (47 %) no lo hacen. La vía óptica retro-quiasmática estáconstituída por las bandeletas o cintillas ópticas (que van hasta el núcleo geniculado late-ral), las radiaciones ópticas intracerebrales (que pasan por el lóbulo temporal y parietal)y la corteza visual primaria, en la punta del lóbulo occipital, donde se procesa la visión.

Dr. Josep Visa, especialista en Neuroftalmología del IMO.

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1 GLOBOS OCULARES2 NERVIO ÓPTICO3 QUIASMA ÓPTICO4 TRACTO ÓPTICO5 GANGLIO GENICULADO

LATERAL6 RADIACIÓN ÓPTICA7 CORTEZA VISUAL

PRIMARIA8 CAMPO VISUAL DEL

OJO DERECHO9 CAMPO VISUAL DEL

OJO IZQUIERDO10 CAMPO BINOCULAR


NEUROFTALMOLOGÍA

isquemia con la consiguiente pérdida de visión). Esuna de las principales causas de pérdida de visiónentre las personas de 50 a 70 años y se caracterizapor un episodio unilateral súbito e indoloro depérdida de visión. Puede ser arterítica ono arterítica. La más frecuente es lano arterítica, que es también la quetiene mejor pronóstico visual. Lascausas pueden ser sistémicas,como enfermedades vascula-res del colágeno, herpes zós-ter, hipertensión arterial malig-na, hemodiálisis renal, recu-rrentes hemorragias sistémi-cas, ateroesclerosis, arterioes-clerosis, enfermedad caroti-dea, enfermedad cardiovascu-lar y diabetes. La forma arteríticaestá asociada a la enfermedad deHorton (arteritis de la arteria tempo-ral). “Es una urgencia ocular, ya que hay

un porcentaje elevado de afectación del ojo contra-lateral si no se trata en los primeros días con corticoi-des”, advierte el especialista del IMO.

La neuropatía óptica también puede ser traumática,cuando la lesión es secundaria a traumatismo orbita-rio. Tras la lesión, el nervio óptico presenta edema y aveces puede estar comprimido por un fragmento dehueso fracturado. Por ello, la descompresión del ner-vio óptico con esteroides o mediante intervenciónpuede mejorar el pronóstico de la visión. Cuando elpaciente presenta traumatismos orbitarios con pérdi-da de visión, hay que descartar lesiones de nervioóptico a nivel orbitario.

En el diagnóstico de las neuropatías ópticas, tam-bién deben tenerse en cuenta las de origen tóxico-nutricional y hereditario. Entre las primeras, desta-ca la neuropatía alcohol-tabaco, aunque tambiénse presenta por consumo de ciertos medicamen-tos y tranquilizantes, o en pacientes con síndromede mala absorción y en malnutrición severa comoen la anorexia nerviosa. Se caracterizan por pérdi-da de la agudeza visual, pérdida de la visión decolores y defectos del campo visual bilateral. Res-pecto a las hereditarias, las más frecuentes son lasligadas al sexo. Se transmiten a través de la líneafemenina y la enfermedad la presentan los varones.Según el Dr. Visa, la más común es la atrofia ópti-ca de Leber, que se presenta en jóvenes de 20 a30 años, con pérdida progresiva de la agudezavisual bilateral y asimétrica.

El edema papilar es otra lesión típica del nervio ópti-co. Si aumenta la presión intracraneal, aumenta lapresión ejercida sobre el nervio óptico, produciéndo-se el edema: se borran los bordes de la papila. Noproduce pérdida de agudeza visual y su descubri-miento por parte del médico es un signo de alarmaurgente, ya que traduce la existencia de hipertensión

intracraneal con la consiguiente sospecha deun tumor, si bien puede deberse a otras

causas, como una lesión traumáticaen la cabeza, hemorragias en el

cerebro, infección del cerebro osus membranas (meninges),hidrocefalia no tumoral, pseu-dotumor cerebral o presiónarterial muy alta. Las enfer-medades pulmonares gravestambién pueden incrementarla presión en el cerebro y cau-sar papiledema. El tratamiento

depende de la causa de la altapresión en el cerebro. Si no se

reduce rápidamente, el nervio ópti-co y el cerebro pueden resultar daña-

dos de forma permanente.

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Alteración del campo visual

Si miramos al frente y mantenemos la mirada fija, todo lo que alcan-zan a ver nuestros ojos corresponde al campo visual, cuyos posiblesdefectos (que pueden pasar desapercibidos) se exploran con deta-lle mediante técnicas de campimetría computarizada.

Entre las alteraciones, destacan:

ESCOTOMA: Un área del campo visual en que el paciente no ve. Cuando se ubicaen el centro del campo, se le llama escotoma central.

HEMIANOPSIA: Es la pérdida de una mitad del campo visual. Cuando hay hemianop-sia en los campos visuales de ambos ojos, ésta puede ser:

Hemianopsia homónima de un lado: En cada ojo está afectada la visión del mismo hemicampo (ej.:hemianopsia homónima izquierda). Este hallazgo apunta a una lesiónen el hemisferio opuesto al campo de visión deficitario (defecto retro-quiasmático: en la radiación óptica o en la corteza occipital).

Hemianopsia heteromónima (bitemporal o binasal):Existe falta de visión en ambos hemicampos temporales o enambos hemicampos nasales. Esto sugiere una lesión a nivel delquiasma óptico (ej.: un tumor de la hipófisis –situada bajo el quias-ma– que ha crecido hacia arriba).

CUADRANTOPSIA: La explicación es parecida al caso de la hemianopsia, pero con unalesión de menor extensión: de un cuarto del campo visual.


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LESIONES QUIASMÁTICAS YRETROQUIASMÁTICAS

En el quiasma óptico convergen las fibras provenien-tes de ambos nervios ópticos y se encuentra rodea-do de estructuras intracraneales de gran relevancia.Situado por encima de la hipófisis, los tumores deesta glándula, al crecer hacia arriba, lo comprimen.Al afectar a las fibras que se cruzan, suelen diagnos-ticarse por déficit visual y en la exploración campimé-trica, los pacientes muestran hemianopsia bitempo-ral. Existe riesgo de ceguera y el paciente requierecirugía intracraneal para descomprimir el quiasma.Aunque las principales patologías a este nivel son detipo tumoral (adenomas hipofisarios, creaneofaninge-omas, meningiomas), también pueden deberse a pro-cesos inflamatorios desmilinizantes o traumáticos.

En el último eslabón de la vía óptica, se encuentra lazona retroquiasmática, constituida por fibras que lle-van información de los hemicampos contra-laterales.Por esta razón, sus lesiones producen hemianopsiashomónimas contra-laterales al lado de la lesión. Éstapuede localizarse en la bandeleta, el ganglio genicu-lado lateral, las radiaciones temporales (asa deMayer), las radiaciones parietales y la corteza occipi-tal. El especialista del IMO explica que las lesiones enla zona retroquiasmática de la vía óptica pueden apa-recer a consecuencia de procesos tumorales, infla-matorios, traumáticos o vasculares y producen altera-ciones campimétricas homónimas (afectaciones departes derechas o izquierdas de campo visual).

FUNCIÓN MOTORA

Algunas lesiones neuroftalmológicas afectan a la fun-ción motora ocular, responsable de los movimientos

oculares y palpebrales. La exploración oftalmológicapermite precisar si la afectación corresponde a unnervio oculomotor determinado, si se trata de un pro-blema limitado a la musculatura –por ejemplo en rela-ción a una alteración tiroidea–, de una enfermedad dela unión neuromuscular, como la miastenia, o bien dealteraciones a nivel de los centros de la mirada verti-cal u horizontal. La parálisis de los nervios oculomo-tores puede ser idiopática o aparecer secundaria aaneurismas, diabetes mellitus, tumores, traumatismocreaneoencefálico, meningitis basal, síndrome de Gra-denigo (generalmente secundario a inflamación óseapor otitis media no tratada)...

Las signos clínicos más frecuentes en las alteracionesoculomotoras son diplopia (visión doble por estrabis-mo o desviación del alineamiento de un ojo a causade descoordinación entre los músculos oculares), nis-tagmus (movimiento rítmico e involuntario de los ojos),ptosis (caída del párpado) y alteración pupilar.

El oftalmólogo puede solucionar algunas de estosdefectos motores mediante cirugía, algo que noocurre con las patologías que afectan al nervio ópti-co, en las que “la prevención es casi la única opciónexistente hoy en día, junto con el uso de corticoides,útil en determinados casos”, según el Dr. Visa. Sinembargo, el especialista del IMO prevé que “elconocimiento del genoma que tenemos actualmen-te va a ser la clave de futuros tratamientos genéticosque nos permitirán luchar con más armas contra laspatologías del nervio óptico”. En cualquier caso, elpapel del oftalmólogo en el diagnóstico de enferme-dades sistémicas o intracraneales es y seguirá sien-do vital para que los pacientes puedan recibir atiempo tratamiento por parte de los especialistasindicados en cada caso.

Mientras se avanza en el estudio de tratamientos genéticos, la prevencióny el uso de corticoides son las únicasopciones actuales para hacer frente alas lesiones del nervio óptico

Metástasis cerebral (derecha).

Fondo de ojo con atrofiaóptica (página anterior).


BAJA VISIÓN28

Los pacientes con baja visión son aquellos con unos nive-les de visión especialmente limitados y que no puedenmejorar con cirugía, con tratamiento farmacológico, ni concorrección óptica tradicional (gafas). En los casos de bajavisión severa, la agudeza visual es del 10% o inferior, mien-tras que se considera moderada si la agudeza está entre10 y 20% y leve si se sitúa entre un 20 y un 30%. En gene-ral, todos los pacientes tienen dificultades, más o menosimportantes, para leer, conducir, comer, bajar escaleras...

El grado de baja visión depende, además de la agudezavidual, del campo visual: enfermedades como la DMAE, laretinopatía, la alta miopía, el glaucoma o la distrofia deFuchs, por ejemplo, afectan a la visión central, mientras ladistrofia de conos y la retinosis pigmentaria, entre otras,repercuten en la visión periférica. Asimismo, algunospacientes con ciertas neuropatías pueden tener un 100%de agudeza visual, pero experimentar deslumbramiento.

En relación a esto, existe un factor que incide directamen-te en la capacidad visual: la fotofobia, algo que afectaaproximadamente al 80% de los pacientes y que puedeser congénita –como es el caso de los albinos– o adquiri-da, a consecuencia de una retinosis pigmentaria, de unadistrofia de Fuchs o de una operación de cataratas, entreotras causas, aunque en la mayoría de los casos, se tratade un problema relacionado con la edad. Precisamente la

baja visión:

El aumento de la esperanza de vida, los últimos avances en cirugía oftalmológica y el mayorcontrol médico de las enfermedades que afectan a los ojos han dado lugar a un incremento depersonas que, pese a padecer graves problemas oftalmológicos, conservan un resto de visiónútil, y que, por tanto, son capaces de rehabilitarse y de seguir utilizándola funcionalmente.Para que este resto de visión permita llevar una vida visualmente activa, es necesario el usode ayudas (pueden ser ópticas o no), prescritas desde la Unidad de Baja Visión.

potenciar el resto visual,clave para una vida activa


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LA ILUMINACIÓN

Con la edad, se necesita eldoble de iluminación quedurante la juventud. Además,patologías como retinopatía,retinosis pigmentaria, miopíamagna, atrofia del nervio ópti-co o degeneración macularsenil, necesitan altos nivelesde iluminación. Por el contra-rio, pacientes con albinismo,acromatopsia, neuritis ópticaretro-bulbar y cierto tipo dedegeneración macular, nece-sitan bajos niveles de luz.

La forma más eficaz paraaumentar la iluminación esreducir la distancia de mira yprocurar una buena calidadde luz: evitar las lámparas

frente a los ojos, y procurarque sean de alto nivel de ilu-minación, pequeñas, movi-bles y con brazo articulado.

EL CONTRASTE

El contraste es la cantidad deluz que reflejan distintas áreasde superficie. En personascon patologías graves, lo habi-tual es la escasa sensibilidad alcontraste, de aquí la importan-cia de aumentarlo. Algunosconsejos en este sentidoson escribir con rotuladoresnegros gruesos, colocar filtrosamarillos del tamaño de lapágina sobre el texto o sobrelas gafas o valerse de tiposco-pios y papel rayado para noperderse al leer o escribir.

Además, puede ayudar que lacasa del paciente tenga lasparedes de color claro y laspuertas y ventanas oscuras,evitar al máximo el cristal,marcar de alguna forma losbordes de la escalera, baran-dillas, y escalones, colocarletreros a la altura de los ojos ycon buen contraste fondo-letra o ver la televisión sin luz.

EL DESLUMBRAMIENTO

El deslumbramiento es un bri-llo procedente de una fuentede luz, ya sea directa o indi-recta, que molesta porqueproduce fotofobia e incomodi-dad en general. Afecta espe-cialmente a albinos, pacientesoperados de cataratas y de

cirugía refractiva o que pade-cen acromatopsia, neuritisóptica, retinosis pigmentaria,glaucoma o diferentes patolo-gías de retina. Para controlarel deslumbramiento, es nece-sario tener en cuenta que lassuperficies que reflejan la luzproducen destellos que difi-cultan el rendimiento visual enla vida diaria. En este sentido,puede ayudar evitar baldosasbrillantes en baños y cocinas;espejos con luz reflejada, etc.,así como utilizar filtros y vise-ras o introducir pequeñasmodificaciones en el hogar:colocación de alfombras,telas, fieltros y manteles; cam-bios de fuentes de luz, crea-ción de ambientes sombrea-dos con estores o visillos...

Iluminación, contraste, deslumbramiento

Existen 3 factores relacionados con la luz que influyen directamente en la visión: la iluminación, el contraste y el deslumbramiento.

edad es el denominador común del 80% de los casos debaja visión, ya que el problema a menudo deriva de unapatología ocular que afecta a personas mayores, comodegeneración macular, retinopatía diabética, cataratas, reti-nosis pigmentaria o glaucoma. En los jóvenes, la baja visiónsuele estar relacionada con albinismo, diabetes u otrasenfermedades congénitas o bien con traumatismos osecuelas de una intervención quirúrgica.

En cualquier caso, se trata de pacientes derivados por eloftalmólogo a los que, una vez descartado cualquier trata-miento, les queda la opción de “rescatar su resto visual”,según explican Carol Camino y Ferran Casals, optometristasresponsables de la Unidad de Baja Visión del IMO. La tareaprincipal de estos especialistas es “enseñar a ver o a mirarcorrectamente”, mediante el uso de ayudas ópticas o noópticas; a través de la aplicación de técnicas especiales obien introduciendo cambios de hábitos. Los responsables dela Unidad de Baja Visión aseguran que, muchas veces, “unapequeña recomendación produce un gran cambio” y logramejorar de forma significativa la calidad de vida de los pacien-tes que a menudo no son conscientes de que su resto visualpuede ser potenciado hasta permitirles mantener sus activi-dades cotidianas. “No les damos más visión, si no que,mediante técnicas específicas y diferentes tipos de ayudas,les enseñamos a sacar mayor partido de la visión que lesqueda”, explican los especialistas.

Reducir la distancia de mira, procurarse una bueniluminación y aumentar el tamaño de objetos o letrasmediante ayudas ópticas son algunas claves paramantener cierta actividad visual (foto izq.).

Los optomestristas Carol Camino y Ferran Casals, de la Unidad de Baja Visión del IMO, trabajan junto a los pacientes para potenciar al máximo susposibilidades oculares (foto dcha.).


ANÁLISIS, PRESCRIPCIÓN Y ENTRENAMIENTO

La prescripción de una u otra ayuda depende de lasnecesidades y capacidades de cada paciente: “algu-nos piden ayuda para poder leer, otros para ver la tele-visión, otros para trabajar, o hasta para estudiar unacarrera”. El primer paso para tomar una decisión esrealizar un examen especializado de baja visión y saberasí cuál es el punto de partida y qué se necesita en fun-ción del objetivo y prioridades del paciente.

En la primera visita, se realiza una evaluación del restovisual, a través de un completo examen de evaluaciónde la agudeza visual de lejos y de cerca, rejilla deAmsler, campimetría, prueba del color, sensibilidad alcontraste... A ello, hay que añadir una anamnesis, untest exhaustivo para saber cuáles son las necesida-des prioritarias de cada paciente. Con todo ello, seprescriben ayudas y se enseñan técnicas para elmejor aprovechamiento del resto visual y la correctautilización de las ayudas prescritas, mediante sesio-nes prácticas en interiores y exteriores. Las ayudas

que se prescriben desde la Unidad de Baja Visiónpueden ser ópticas, no-ópticas y electrónicas.

AYUDAS VISUALES NO ÓPTICAS

En muchos casos, basta con pequeños “trucos” quepese a parecer muy obvios no suelen aplicarse por ini-ciativa del propio paciente o de su entorno, como porejemplo, iluminar el campo de visión con un flexo de luzblanca. También puede ser muy útil la utilización deobjetos especiales, como tiposcopios (plantilla para fir-mar, rellenar talones, etc.), páginas de color amarillo,

vajilla y elementos de cocina de colores para lograrmayor contraste, balanzas o relojes “parlantes”,macrotipos (objetos cotidianos diseñados a un mayortamaño: teléfonos con grandes números, etc.).

FILTROS

Los filtros de colores son útiles para pacientes con sen-sibilidad a la luz intensa, deslumbramiento, pérdida desensibilidad al contraste o baja capacidad de adapta-ción a diferentes niveles de luz. Los filtros son imprescin-dibles ya que con el envejecimiento del ojo y diferentespatologías, el ojo se vuelve hipersensible a la luz, espe-cialmente a los rayos de longitud de onda corta (luzultravioleta). Como consecuencia, los contrastes des-aparecen, la agudeza visual se perturba, y los objetos seperciben con poco relieve. Mientras que en unas gafasoscuras normales se utilizan filtros de densidad neutra(filtran por igual la luz infrarroja, el espectro visible y la luzultravioleta), los filtros selectivos –los que se utilizan enpacientes con baja visión– filtran sólo la luz potencial-mente dañina: infrarroja y/o la ultravioleta, mientras que

no alteran el espectro visible. Por ello, los filtros selecti-vos se pueden utilizar de noche y de día; en interior yexterior, y pueden combinarse con otro tipo de filtros, lla-mados polarizados, que sirven para evitar reflejos.

AYUDAS ÓPTICAS

Las ayudas ópticas son lentes o sistemas de lentesque se pueden adaptar en gafas o utilizar manualmen-te. Son diferentes a las gafas convencionales y aumen-tan la visión ampliando la imagen que se forma en laretina. Para las personas con campo periférico restrin-

BAJA VISIÓN30

“ La lupa electrónica es capaz aumentarel tamaño de las letras hasta 60 veces,mientras que una lupa normal puedelograr 20 aumentos, como máximo.

Hay muchas técnicas y ayudas ópticaspara sacar partido al resto de visión de nuestros pacientes”


31

Se denomina espectro electromagnéti-co al conjunto de ondas electromagné-ticas que emite o absorbe una sustanciay que sirve para identificarla, de maneraanáloga a una huella dactilar. Los espec-tros se pueden observar medianteespectroscopios que, además permitenmedir su longitud de onda y frecuenciade radiación.

La longitud de onda indica el tamaño deuna onda y que por lo general se denotacon la letra griega lambda (λ). Se suelemedir en milímetros (mm), micrómetros(que equivalen a una millonésima partede un metro y se abrevian μm) y nanó-metros (que equivalen a una milmillonési-ma parte de un metro y se abrevian nm).En términos generales, el espectro elec-tromagnético abarca, según un ordencreciente de frecuencia: las ondas deradio (de 1m a 10km), las microondas (de1mm a 30cm), los rayos infrarrojos (de780nm a 1mm), la luz visible (de 380 a780nm), la radiación ultravioleta (de 200 a380nm), los rayos x (de 10pm a 10nm) ylos rayos gamma (inferiores a 10pm).

ESPECTRO VISIBLE

La luz (del latín lux, lucis) es una ondaelectromagnética, compuesta por partí-culas energizadas llamadas fotones,capaz de ser percibida por el ojo huma-no y cuya frecuencia o energía determi-na su color. La luz visible (al ojo huma-no) forma parte de una estrecha franjadel espectro electromagnético, que vadesde los 380nm (violeta) hasta los

780nm (rojo). Los colores del espectrose ordenan como en el arco iris, for-mando el llamado espectro visible. Portanto, el ojo humano es sensible a estepequeño rango en el que las ondaselectromagnéticas interaccionan (sereflejan o absorben) con la materia ypermiten ver los objetos, sus formas, suposición, etc.

La radiación infrarroja o radiación térmicaes un tipo de radiación electromagnéticade mayor longitud de onda que la luzvisible, pero menor que la de las micro-ondas. El nombre de infrarrojo, que signi-fica por debajo del rojo, proviene de quefue observada por primera vez al dividir laluz solar en diferentes colores por mediode un prisma que separaba la luz en suespectro de manera que a ambos extre-mos aparecen visibles las componentesdel rojo al violeta (en ambos extremos).Su longitud de onda, entre 700 nanóme-tros y un milímetro, es la siguiente en lon-gitud al rojo, el color de longitud de ondamás larga de la luz visible.

La radiación ultravioleta, cuyas longitu-des de onda van aproximadamentedesde los 400nm, hasta los 15nm, es

emitida por el sol en las formas UV-A,UV-B y UV-C, pero a causa de la absor-ción por parte de la de la atmósferaterrestre, el 99% de los rayos ultraviole-tas que llegan a la superficie de la Tierrason del tipo UV-A. Estos rangos estánrelacionados con el daño que producenen el ser humano. La radiación UV-C nollega a la tierra porque es absorbida por

el oxígeno y el ozono de la atmósfera,por lo tanto, en principio, no producedaño (aunque cada vez es más peligro-so debido al agujero de la capa deozono). La radiación UV-B es parcial-mente absorbida por el ozono y llega ala superficie de la Tierra, produciendodaño en la piel y también en el ojo.

Tanto las radiaciones ultravioletas comoinfrarrojas no son visibles para el ojohumano, pero sí son absorbidas por éstepudiendo dañar ciertas estructuras, prin-cipalmente la retina. La luz ultravioletapuede provocar lesiones fotoquímicas, yal dispersarse en todas direcciones, yasea en la atmósfera o en el ojo humano,es capaz de producir molestias comodeslumbramiento, pérdida del contrastey formación de imágenes parasitarias.

Ondas electromagnéticas y visión

gido, existen lentes anamórficas, telescopios inverti-dos, o prismas de Fresnell, que permiten percibir losobjetos que hay a los lados. A otros pacientes les bastacon ayudas ópticas menos sofisticadas, pero muy úti-les, como lupas y microscopios (para ver de cerca),telescopios (para ver de lejos) o telemicroscopios (paradistancias intermedias).

AYUDAS ELECTRÓNICAS

En otros casos, especialmente en los que el pacientesufre una baja visión severa y quiere desarrollar tareas

de cerca, puede ser recomendable el uso de sofistica-dos instrumentos de visión, como lupas electrónicas,que reflejan en la pantalla del ordenador lo que elpaciente lee en el papel y que es capaz aumentar eltamaño de las letras hasta 60 veces (una lupa normalpuede llegar a 20 aumentos, como máximo). Tambiénexisten novedosos programas informáticos que permi-ten aumentar directamente en la pantalla la letra decualquier documento, incluso mientras se navega porInternet, u otros para telefonía móvil, que aumentan eltamaño de las letras de la pantalla, incorporan voz parabuscar un nombre en la agenda o marcar números, etc.

380 nm

Espectro visible

780 nm

Ultravioleta Infrarrojo


TERAPIA DMAE32

nueva terapia contra la DMAE

Un ensayo multicéntrico internacional probará la eficacia de una

El IMO participa desde el pasado mes de marzo en el ensayo Cabernet, un estudio clínicomulticéntrico internacional para evaluar de forma definitiva la eficacia de un nuevo tratamientocontra la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE). Se trata de una nueva terapiacombinada consistente en la aplicación selectiva e intraocular de radiación beta y en lainyección de un fármaco antiangiogénico(1) que, según un estudio piloto previo llevado a caboen tres centros de todo el mundo, no sólo frena el avance de la enfermedad, sino que ademáspromete mejorar la visión de los pacientes mediante un único procedimiento quirúrgico.

(1) Fármaco que actúa inhibiendo lasmoléculas que dan la señal de hacer crecerlos nuevos vasos sanguíneos (neovasos) que perjudican la retina y acabancomprometiendo la visión central.

1.Retina con depósitos bajo el

epitelio pigmentado.

2.Neovascularización subretiniana

en su comienzo y en fase másavanzada en la imagen 3.

4, 5 y 6.Esquema de la evolución de la

DMAE con crecimiento deneovasos y destrucción progresiva

de los tejidos de la mácula.

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Ahora, el ensayo Cabernet se realiza simultáneamenteen 40 centros, con 495 pacientes y con un seguimien-to de 3 años. El IMO es el único centro español selec-cionado para formar parte en el estudio de esta nuevaterapia que, de confirmar sus buenos resultados, signi-ficaría un salto muy importante en la lucha contra laDMAE, según John Hendrick, presidente de NeoVista,compañía californiana dedicada a la comercialización deinstrumentos para oftalmología, impulsora de la nuevaterapia y patrocinadora del ensayo clínico.

El nuevo tratamiento consiste en una radiación “inteligen-te” sobre la mácula para tratar los neovasos que apare-cen con la DMAE húmeda o exudativa, la forma másgrave de la enfermedad. El objetivo es “curar sin lesionar”,depositando selectivamente la energía ionizante. Se tratadel método más selectivo y efectivo de los desarrolladoshasta ahora, ya que ataca sólo a las células perjudicadaspor la patología. “Esto hace que el saldo entre riesgo ybeneficio sea positivo, ya que se aplica la energía adecua-da en el lugar adecuado”, según Dr. Benjamín Guix, radio-terapeuta de la Fundación IMOR (Instituto Médico deOnco-Radioterapia) de Barcelona, que colabora con elIMO en los tratamientos de radioterapia del ensayo.

La radiación beta ya se utiliza desde hace años en otrosprocesos del globo ocular. En concreto, desde hace unadécada, se ha venido radiando de forma externa toda laretina, lo que ha permitido a muchos pacientes recuperarvisión, pero, al año, han perdido un 80% de la misma, porla retinopatía derivada del tratamiento.

La nueva terapia de NeoVista, en cambio, consiste enuna braquiterapia o betairradiación epiretinal, es decir,en un tratamiento radioterápico a distancia cortadesde dentro del globo ocular. Este procedimiento,ideado por el Dr. Eugene de Juan, se gestó hace unosaños, en el marco de la cardiología, pero ha ido evolu-cionando hasta resultar idóneo para su aplicación en la

DE CONFIRMARSE SU EFECTIVIDAD, EL TRATAMIENTO, QUE COMBINA RADIACIÓN Y FÁRMACO, MARCARÁ UNA NUEVA ETAPA EN LA LUCHA CONTRA LA ENFERMEDAD

EL IMO ES EL ÚNICO CENTRO ESPAÑOL QUE PARTICIPA EN EL ESTUDIO CLÍNICO

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Tratamientos farmacológicos anteriores

Los tratamientos farmacológicos que se han aplicado hasta ahora contrala DMAE son:

• Visudine®: fármaco + láser (terapia fotodinámica).• Macugen®: fármaco inhibidor del crecimiento de vasos.• Lucentis®: fármaco que detiene el proceso y en un tercio de los casos

mejora la visión, pero que requiere ser inyectado cada mes, con uncoste de 2.000 dólares por inyección.

• Nuevo tratamiento: Lucentis® + braquiterapia, una combinación que cambia el estilo de vida de los pacientes al mejorar su visión y cuyocoste es de un tercio sobre Lucentis®, lo que podría tener un impactode miles de millones de dólares.


mácula. “Para proteger contra las radiaciones beta,se aplican criterios de distancia (cuanto más cerca,mejor), de tiempo (cuando más breve, mejor) y deblindaje (la energía se introduce dentro de un conte-nedor)”, explica el Dr. Guix. La terapia objeto delensayo Cabernet tiene en cuenta todas estas consi-deraciones, ya que la radiación de la mácula se rea-liza directamente sobre los vasos con filtraciones enun área de 3mm de profundidad y 5.4 de diámetro,lo que provoca un efecto muy focal, parecido alláser, mientras que la sonda que se introduce en elinterior del ojo, se mantiene en él durante 3 o 4minutos, solamente. A ello hay que añadir el conte-nedor de alta tecnología que se utiliza en el proce-so, llamado Epi-rad, que es del tamaño de una esti-lográfica y blinda totalmente la energía radioactivaque contiene, dejándola salir a través de una cánulamuy fina y que se introduce en el interior del globoocular. Así, la dosis de radiación al resto del ojo y delcuerpo en general es mínima, comparable a unadécima parte de la exposición que supone unaradiografía pulmonar.

En el protocolo del estudio Cabernet, la cirugía se com-pleta con la inyección del fármaco antiangiogénicoLucentis®, ya que los resultados contrastados de estu-dios de viabilidad del nuevo tratamiento aplicado sólocon radiación o en combinación con un fármaco similarhan sido significativamente mejores en este último caso,algo que ya ocurre en oncología, donde la combinaciónde fármacos y tratamiento logra mejores resultados.

La terapia combinada cuya eficacia se comprobaráde forma definitiva al terminar el ensayo actual, se haevaluado previamente en un estudio piloto con 30

pacientes con DMAE húmeda, a los que se les hainyectado un antiangiogénico antes o durante la ciru-gía y al mes de la radiación ionizante. Este estudio, lle-vado a cabo en 3 centros en todo el mundo, hademostrado que los pacientes experimentan unamejoría enorme en un año. El edema desaparecedespués del tratamiento y así se mantiene durantedoce meses. El 85% de los pacientes no ha requeri-do más inyecciones, “lo que resulta sorprendente”,afirma el Dr. Eugene de Juan. Además, se ha consta-tado que la recuperación tras el tratamiento es indo-lora e inmediata y el paciente puede hacer vida nor-mal pasadas 48 horas. En cuanto a posibles riesgoso perjuicios derivados de la cirugía, prácticamente nose han descrito. “Sí hemos visto que el tratamientoprovoca cataratas en algunos pacientes, lo que nosupone realmente un problema, ya que actualmenteesta patología se opera de forma fácil y segura y conexcelentes resultados”, explica el Dr. de Juan. Otrosefectos que se han dado en menor número son des-garro retinal, desprendimiento de retina, hemorragiasubretinal y hemorragia vítrea.

Si los buenos resultados de la braquiterapia combina-da con las dos inyecciones de Lucentis® se confirmancon más pacientes, se podrá afirmar que estamosante el mejor tratamiento contra la DMAE, no sólo porsu eficacia, sino también por su rapidez, comodidady ajustado presupuesto. Tras el estudio, NeoVistaconfía lograr la aprobación definitiva por parte de laagencia estadounidense FDA (Food & Drugs Admi-nistration) y de la UE para que esta nueva tecnología(actualmente en fase clínica avanzada) pueda comer-cializarse en cualquier centro especializado en todo elmundo en 2010.

TERAPIA DMAE34


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DMAE

La DMAE es una enfermedad degenerativa de lamácula (parte central de la retina que nos permiterealizar actividades de precisión como leer, con-ducir, etc.), que provoca deterioro de las células yorigina drusas (depósitos de residuos de la retinaque la circulación no es capaz de eliminar). En laforma seca de la enfermedad, la evolución eslenta y progresiva y las drusas forman zonas deatrofia, mientras que en la DMAE húmeda o exu-dativa, la más grave, se produce una formaciónbrusca de neovasos (neovascularización coroi-dea), que conlleva la destrucción de las células.Este crecimiento anómalo de vasos sanguíneosacaba provocando filtración de fluidos y sangre ala mácula y distorsionando la visión central.

La enfermedad es la principal causa de ceguerafuncional irreparable en pacientes mayores de60 años. Actualmente, se calcula que alrededorde 5 millones de personas viven con DMAE. EnEspaña, hay más de 30.000 nuevos casos deDMAE al año (cerca de un 29% de la población),de los que sólo el 50% están tratados. En Esta-dos Unidos, 200.000 personas contraen anual-mente la enfermedad, mientras que 600.000 lapadecen anualmente en el resto del mundo.Debido al envejecimiento de la población, seprevé que en unos años aumentará la incidencia.De hecho, la OMS ya ha advertido que la DMAEserá uno de los grandes problemas de salud enlos próximos años.

En la ilustración de la página 8, esquema delglobo ocular y formas de la retina.

A continuación, una serie de imágenes defondo de ojo que reflejan diferentes estadios dela DMAE.

La nueva terapia de NeoVista se presentó enfebrero en Barcelona. A la presentaciónasistieron el Dr. Eugene de Juan, un auténticorevolucionario en la creación de tecnologíaoftalmológica, que ha desarrollado elprocedimiento de betairradiación epiretinal y elDr. Borja Corcóstegui, responsable de la partedel ensayo Cabernet que se lleva a cabo en elIMO (ambos en la foto), y en la que tambiénparticipa el Dr. Rafael Navarro. Además, el actocontó con la presencia del presidente deNeoVista, John Hendrick y del director técnicode la Fundación IMOR, el Dr. Benjamín Guix.


URGENCIAS36

Las patologías más atendidas por el servicio de urgen-cias del IMO están relacionadas con la córnea, la con-juntiva, la esclera, la retina, la órbita y las vías lagrima-les y los principales síntomas que llevan a los pacien-tes a acudir a este servicio son pérdida brusca devisión, dolor, ojo rojo, inflamación y/o traumatismo.

PÉRDIDA O DISMINUCIÓN DE LA VISIÓN

La pérdida o disminución súbita de la visión es motivoimportante de emergencia, aunque en la mayoría de loscasos, el paciente no tiene sensación de gravedad por-que no sufre dolor o porque pierde sólo parte del campovisual o sólo en un ojo, por lo que tarda en percatarse desu deficiencia. Un caso típico es el desprendimiento deretina, que puede ser gradual o súbito. Es una urgenciaimportante si amenaza a la mácula, mientras que si setrata de un desprendimiento de retina crónico, norequiere una actuación inmediata, algo que determinaráel oftalmólogo de urgencias.

Por otro lado, la visión de moscas volantes, flashes, etc.suele ser síntoma de desprendimiento de vítreo, un pro-blema que a veces es precursor de un desprendimien-to de retina, si bien puede aparecer de forma indepen-diente, ya que se trata de un proceso natural del ojo, quesuele producirse a partir de los 60 años. Requiere segui-miento para evitar un posible desprendimiento de retinaposterior, “aunque es difícil saber realmente si puedeproducirse o no”, explica la Dra. Nieto.

Otras patologías con pérdida de visión son la hemorragia

del vítreo –generalmente relacionada con la retinopatíadiabética–, la oclusión vascular y la inflamación orbitaria odel nervio óptico (neuritis óptica). Si la pérdida de visiónestá relacionada con un postoperatorio oftalmológico, elpaciente debe ser atendido de forma urgente.

DOLOR

Existen varios procesos oculares que pueden provocardolor. Uno de ellos es el glaucoma agudo –de ángulocerrado–, que causa un grave dolor (hace unos añosconocido como “dolor de clavo”), y que puede ir acom-pañado de visión borrosa y, a veces, de náuseas y vómi-tos, lo que hace que algunos pacientes acudan a urgen-cias de medicina general o al digestólogo, al relacionarestas indisposiciones con procesos gastrointestinales.Afortunadamente, cada vez se dan menos casos deglaucoma agudo, gracias a la medicina preventiva y a laprofilaxis; la visita anual al oftalmólogo a partir de los 40años, un hábito cada vez más extendido, es fundamen-tal para evitar llegar a situaciones límite.

OJO ROJO

Los procesos que conllevan rojez ocular, en ocasionespueden causar también dolor, además de alteracionesvisuales. Este tipo de lesiones suelen estar relacionadascon infecciones, generalmente de la conjuntiva, siendola conjuntivitis la de mayor incidencia.

Las conjuntivitis, infecciosas o alérgicas, suelen tenerevoluciones benignas y no suelen afectar a la visión,

URGENCIAS oftalmológicasLa visita médica de urgencia es aquella que debe realizarse con prontitud porque el pacientesufre dolor o porque la enfermedad puede empeorar si no se realiza un diagnóstico y untratamiento inmediato. Pese a existir pocas urgencias oftalmológicas que requierantratamiento urgente, es recomendable que el paciente acuda a este servicio ante cualquierduda, para que se le diagnostique lo antes posible el grado de emergencia. “En un altoporcentaje de los casos, el paciente que acude a urgencias, sale con el problemasolucionado”, explica la Dra. Isabel Nieto, especialista en cirugía de catarata del IMO. Enotros casos más graves, el futuro funcional de la visión depende de ese examen urgente, enel que se realiza un rápido diagnóstico y se determina si debe intervenirse con celeridad.“En ocasiones –advierte la doctora– es mejor no intervenir en ese momento, aunque setrate de una lesión grave, ya que el caso debe ser estudiado con detenimiento para que lacirugía sea lo más eficaz posible”.


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pero hay que tener en cuenta que pueden complicar-se si no se tratan adecuadamente. Algunos síntomasde complicación podrían ser dolor importante, imposi-bilidad de abrir el ojo, fotofobia, o hinchazón significati-va de los párpados y los tejidos adyacentes de la cara,especialmente con fiebre.

Otra causa frecuente de inflamación de la conjuntiva ytambién de la córnea (queratoconjuntivitis) es el usoprolongado de las lentes de contacto o la intoleranciaa las soluciones de limpieza. Algunas situaciones en losportadores de lentillas pueden favorecer la presenciade una úlcera corneal, generalmente infecciosa, quepuede producir un enrojecimiento ocular acompañadode dolor y pérdida de visión debido a la presencia deuna mancha blancuzca en la córnea. Una rápida visitaal oftalmólogo es indispensable para evitar consecuen-cias que pueden llegar a ser desastrosas, como lageneración de una cicatriz definitiva (leucoma corneal)o, incluso, la perforación ocular.

También se producen infecciones en el saco lagrimal.Los casos agudos suelen ser dolorosos y requieren tra-tamiento con antibióticos aunque son frecuentes lasrecurrencias. El tratamiento quirúrgico definitivo se rea-liza una vez ha remitido la infección. La uveítis y el glau-coma agudo son otras causas de ojo rojo.

Ante la diversidad de patologías asociadas al ojo rojo,el diagnóstico de cada una requiere del conocimientode todos los síntomas que acompañan al aspecto roji-zo del ojo. Así, por ejemplo, es típico encontrar picor enlas reacciones alérgicas, sensación de cuerpo extrañoen las conjuntivitis o el dolor del glaucoma y la uveítis.

TRAUMATISMOS

Los traumatismos oculares ocupan, junto a enferme-dades infecciosas y patologías como la catarata y elglaucoma, un lugar destacado entre las principalescausas de ceguera en el mundo. Son relativamente fre-cuentes y algunos requieren tratamiento urgente, apesar del sistema de protección natural del ojo: rebor-de orbitario, pestañas y párpados, que se cierran conrapidez gracias a la alta sensibilidad de la superficie delojo ante cualquier estímulo.

Precisamente, entre los daños producidos por trauma-tismos oculares, destacan la laceración palpebral (heri-da en el párpado), quemaduras en el párpado o frac-tura de los huesos orbitarios, además de las erosionescorneales que, si afectan a la superficie corneal, sonmuy dolorosas pero revisten poca gravedad y si sonbien atendidas, se curan en 24-48h. En cambio, siafectan al centro de la córnea, puede quedar una cica-triz y provocar una pérdida de visión importante.

Algunos traumatismos pueden ser no penetrantes y noperforantes, como la abrasión de la córnea, una lesiónsuperficial, que es dolorosa, pero leve. Con frecuencia,se deriva de un arañazo producido por niños pequeñoso por un vértice de una hojas de planta, de un papel...

Uno de los daños oculares más corrientes por acci-dente es el causado por la intrusión de cuerpos extra-ños en la córnea, arrastrados por el viento o que sedepositan en ella al ir en moto o al realizar determina-dos trabajos, como los que implican manipulación demetal. Es un traumatismo que suele molestar y doler,pero que puede ser aliviado de forma inmediata, si seacude a urgencias. Hasta ese momento, el afectadodebe intentar no parpadear para evitar que la partículaintroducida en la córnea vaya arañando la superficieocular: una buena solución es tapar el ojo.

Otro tipo de traumatismos no perforantes son las que-maduras químicas, generalmente provocadas por pro-ductos de limpieza o de laboratorio o por el líquido debatería, un ácido especialmente corrosivo y peligroso.En estos casos, el paciente debe lavar el ojo inmediata-mente con agua del grifo, antes de acudir a urgencias,

¿De qué depende el grado de URGENCIA?

En líneas generales, el grado de la urgencia depen-de de dos factores: la naturaleza del síntoma y laduración del mismo. Así, una patología es “muyurgente” cuando el paciente debe acudir inmediata-mente al oftalmólogo, lo que deberá hacer si expe-rimenta una constante pérdida de visión o un dolorconstante de menos de 48 horas, si sufre un traumaocular, incluyendo el producido por productos quí-micos, o si percibe un cuerpo extraño en el ojo. Seconsidera “urgente” la que obliga a visitarse en unmargen de 1 ó 2 días desde la aparición del sínto-ma: cuando el paciente sufre constante pérdida devisión de más de 48 horas, experimenta visión dobleo de cuerpos flotantes y destello de menos de unasemana, sufre fotofobia, visión borrosa de menos de2 semanas o dolor ocular durante más de 48 horas.

Por último, se considera “electiva” la que permiteacudir al oftalmólogo con un margen de tres sema-nas. Este sería el caso de pacientes que sufren unaconstante pérdida de visión de más de 3 semanas,visión doble de más de 1 semana, molestias, lagri-meo, exudación o rojez con más de 3 semanas deduración, caída del párpado superior o ptosis, cuer-pos flotantes y destellos de más de 3 semanas,proptosis (ojo saltón) o tumores en párpados.


ya que, a menudo, el grado de lesión dependerá de eselavado inmediato, más que del tratamiento posterior.Mientras que las quemaduras térmicas, con agua oaceite hirviendo (las más corrientes en los niños), no sue-len ser graves, las quemaduras químicas, sobre todopor álcalis, pueden provocar gran pérdida de visión. En el caso de heridas por explosivos o material pirotéc-nico, muy habituales en las verbenas, el daño ocularpuede ir desde pequeñas quemaduras en los párpa-dos y erosiones en la superficie de los ojos, hasta muti-laciones de tejidos y estallido del ojo con pérdida de sucontenido. En cualquier caso, hay que acudir rápida-mente al oftalmólogo, ya que a veces lesiones no dolo-rosas son muy graves, y viceversa. Antes de acudir aurgencias, es conveniente presionar la zona afectadapara cortar la hemorragia, pero evitando comprimir elglobo ocular. Además, debe limpiarse el contorno delojo con agua empapada en una gasa limpia para elimi-nar las partículas que puedan seguir dañando el ojo.

También se producen traumatismos no penetrantes porexposición a rayos ultravioletas: la luz solar, especial-mente cuando incide sobre la nieve, las máquinas debronceado artificial o los arcos de soldadura (soplete),que afectan no sólo a quienes los utilizan, sino también

a quienes miran mientras son manipulados. Es impor-tante saber que este tipo de lesión superficial de la cór-nea (queratitis), que produce dolor y visión borrosa,tarda unas horas en dar síntomas (tiempo de latencia).

La contusión que se produce cuando algo impactadirectamente en el ojo es otra de las urgencias típicaspor traumatismo. Este tipo de lesión se producen en elmarco de peleas (puñetazos, pedradas...), juegosinfantiles o de deportes, como el tenis y, sobre todo, elsquash. Cuando el impacto no se produce directa-mente en el ojo, (puede ser, por ejemplo, en la cabeza),pero éste también queda afectado, hablamos de con-cusión. En ocasiones, la lesión ocular derivada puedeser grave, como en el caso de la onda expansiva deuna explosión o de un accidente de tráfico: el impactodel volante contra el tórax puede producir lesiones enla retina (retinopatía de Purtscher).

Por lo que se refiere a los traumatismos penetranteso perforantes, heridas producidas por juguetes pun-tiagudos, alfileres, cuchillos, lápices, trozos de vidrio,herramientas cortantes, etc., pueden no tener impor-tancia alguna o ser muy graves, por lo que es impor-tante consultar al oftalmólogo de inmediato. Las heri-das graves suelen requerir tratamiento quirúrgico, enocasiones con participación de cirujanos oftalmólo-gos de diferentes subespecialidades: retina, segmen-to anterior, párpados, órbita... “Pero si la intervenciónquirúrgica es importante, aún lo es más estudiar bienel caso, para que la operación tenga éxito” recuerdala doctora Nieto.

Una cirugía eficaz no significa quedeba ser inmediata”

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Publicación del Instituto de Microcirugía Ocular Nº 20 ... · globo ocular: los párpados, las vías lagrimales y la órbita. Desde esta Unidad también se abordan problemas estéticos