Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis klinik ve radyolojik

özelliklerYrd. Doç. Dr Cengizhan Sezgi

Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları AD

Çıkar çatışması yoktur.....

Giriş: İsimlendirme

• Pulmoner Langerhans Hücreli Histiyositozis (PLHH),

• Primer Pulmoner Histiyositozis X• Pulmoner Langerhans Hücreli gronülomatoz• Eozinofilik granülom diğer isimleri.• Letterer-Siwe Hastalığı• Hand-Schuller-Christian sendromu küçük yaşlarda, multisistemik

tutulumdaki isimleri

Giriş:Tanım

PLHH, etiyolojisi bilinmeyen ancak sigara içimi ile yakın ilişkisi gösterilmiş nadir bir interstisyel akciğer hastalığıdır.

Akciğerler Langerhans Hücreleri olarak bilinen spesifik histiyositlerce infiltre edilir.

Sadece akciğerlerin tutulumu (PLHH ) hastaların %85’inde gözlenir. Multiorgan tutulumu (Erişkin Langerhans Hücreli Histiositozisin akciğer kompenenti) daha nadirdir.

Hastalığın yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografi (YRBT) görünümleri genellikle tipiktir. Kesin tanı açık akciğer biyopsisi ile konmaktadır.

Materyel ve metod Ocak 2004-Aralık 2009 tarihleri arasında Dicle

Üniversitesi Tıp Fakültesinde takip edilen PLHH hastaları çalışmaya dahil edildi.

PLHH tanısı almış 6 hastanın kayıtları retrospektif olarak incelendi.

Hastaların yaş, cinsiyet, sigara öyküsü, semptom ve fizik muayene bulguları kaydedildi.

Hastaların akciğer grafisi ve YRBT sonuçları incelendi. Hastaların SFT ve DLCO test sonuçları değerlendirildi. PLHH tanısını koyduran tetkikler, akciğere eşlik eden

organ tutulumu olup olmadığı araştırıldı. Hastaların aldıkları tedaviler, takipdeki durumları

araştırıldı.

Sonuçlar

2004-2009 tarihleri arasında 6 PLHH olgusu saptanmıştır. 2(%33,3) kadın ve 4(%66,7 )erkek

Olguların yaş ortalaması 28,3±11,4 yıl Olguların 3’ünde sadece akciğer, 2 sinde

akciğer ve hipofiz, 1 inde akciğer ve cilt tutulumu vardı.

5 olguda sigara öyküsü var, 1 olguda ( bayan) sigara öyküsü yoktu.

En belirgin şikayetler nefes darlığı ve kuru öksürüktü.

Fizik muayene bulgusu olarak 2 hastada bazallerde raller, 1 hastada sonör ronküsler vardı.

Sonuçlar-Tutulum

Sonuçlar-Özellikler

Sonuçlar-Radyoloji

Sonuçlar-Tanı metodları

Tartışma:İnsidans Geniş bir seride intertisyel akciğer hastalığı (İAH) ön

tanısıyla açık akciğer biyopsisi yapılan hastaların %5 inden azında PLHH saptanmış(1).

Türkiye’de PLHH prevalansı ile ilgili kesin bir veri yok. Belçika’da yapılan 20 merkezli bir çalışmada 360 İAH

hastasının %3 ünde PLHH saptanmıştır (2).

Japonya’da prevalansı erkekler ve kadınlar için sırasıyla 0,27/100 000 ve 0,07/100 000 olarak bulunmuştur (3).

1.Colby TV, Hum Pathol 1983 2.Thomeer M, Acta Clin Belg 2001 3.Watanabe R,. Intern Med 2001

Tartışma• Literatürdeki eski yayınlarda erkeklerde daha sık

görüldüğü bildirilmişse de yeni serilerde cinsiyet farkı gözlenmemiş. Bu değişim kadınlarda artan sigara içme sıklığı ile açıklanmıştır.

• Hastaların %95 inden fazlası sigara içme öyküsü verir(4,5).

• Çalışmamızdaki 6 olgudan 4 ü erkek, 2 si kadındı.

• Çalışmamızdaki 6 olgudan 5 i sigara öyküsü veriyordu ( 4 erkek, 1 kadın), sigara içmeyen olgu kadındı.

4.Watanabe R,. Intern Med 2001 5.Crausman RS, Am J Respir Crit Care Med 1996

Tartışma• Sigara ile PHLL arasındaki ilişkiyi açıklamaya

çalışan farklı hipotezler var.

• Özellikle tobocco glikoprotein (5) ve akciğerler- deki nöroendokrin hücrelerde üretilen bombesin-like peptide( 6) in PLHH ye neden olduğu düşünülmektedir.

5. Youkeles LH Am J Respir Crit Care Med 1995 6. Aguayo SM. J Clin Invest 1989

Tartışma:Tutulum• PLLH hastalarının %15 inde ekstrapulmoner

tutulum saptanır.

• En sık tutulan organlar; kemik, deri, hipofiz bezi, karaciğer, lenf nodları ve tiroidtir.

• 6 olgumuzun 2 sinde hipofiz bezi tutulumuna bağlı gelişen Dİ, 1 inde cilt tutulumu vardı.

• Dİ genellikle ilk karşılaşılan endokrin bozukluktur ve hastaların %5 inden azında görülür(7).

7. Vassallo R. N Engl J Med 2002

Tartışma:Semptomlar

Hastalığın spesifik semptom, fizik muayene ya da laboratuvar bulgusu yoktur.

Hastaların %25'i asemptomatiktir ve rastlantısal olarak çekilen akciğer grafisindeki anormallikten şüphelenilir.

En sık rastlanan semptomlar eforla oluşan nefes darlığı ve kuru vasıflı öksürüktür. Bu semptomlar hastaların üçte ikisinde bulunur.

Ani göğüs ağrısı olduğunda pnömotoraks düşünülmelidir.

Ateş, iştahsızlık, zayıflama ve yorgunluk gibi sistemik bulgular hastaların üçte birinde bulunabilir.

Akciğer dışı tutulum olduğunda ilgili organla ilgili semptomlar

eşlik edebilir

Tartışma:Semptomlar

Olgularımızda da literatüre uygun olarak en belirgin semptom nefes darlığı idi( 6 olgudan 5inde )

Öksürük ikinci belirgin semptomdu (6 olgudan 4 ünde ).

Ateş, iştahsızlık ve yorgunluk 2‘şer olguda saptandı.

Çalışmamızdaki santral Dİ saptanan 2 olgumuzda poliüri-polidipsi şikayetleri, cilt tutulumu olan olguda deride lezyon mevcuttu.

Tartışma:FM

• Olguların göğüs muayenesinde: 2 sinde bazallerde raller, 1 inde yer yer sonör ronküsler vardı.

• Bir olguda ise sağ kol ve karın bölgesinde lezyonları vardı.

Tartışma:Radyoloji PLHH’nin radyolojik bulguları hastalığın evresi ile değişkenlik

gösterir.

Akciğer filmi; normal görünümden, büllöz akciğer-amfizematöz değişiklikler, bal peteği paternine kadar değişen geniş bir spektrum gösterir.

Tipik bir akciğer filminde üst ve orta lobların tutulduğu,

kostofrenik açıların korunduğu, bilateral ve simetrik retiküler, nodüler veya retikülonodüler infiltrasyonlar görülür.

Hastalık ilerledikçe nodüller kaviteye, kaviteden kalın cidarlı kiste, daha sonra da yerini ince cidarlı kistlere bırakır.

Diğer akciğerlerde infiltrasyonla seyreden akciğer hastalıklarının tersine (lenfanjiyoleyomiyomatozis dışında ) akciğer volümlerinin normal olduğu yada arttığı gözlenir.

Tartışma:Radyoloji

Olgularımızın akciğer grafilerinde: Normal grafi (2 olguda ) Yaygın kistik lezyonlar (3 olguda ) Retikülo-nodüler infiltrasyonlar ( 1

olguda )

Tartışma-Radyoloji

• YRBT PLHH değerlendirilmesinde çok önemlidir

• PLHH için tipik görünüm diffüz, bilateral : nodül, kaviter nodül ve kistlerin eş zamanlı olarak saptanması, üst ve orta zonlarda izlenen nodüler ve kistik değişikliklere peribronşiyoler nodüler opasitenin eşlik etmesidir(8).

• LHH tanısı YRBT ile %84-90 oranında doğru olarak konulmaktadır(9)

• Lezyonlar patognomonik olsa bile PLHH’de radyolojik tanı tek başına kabül görmez(10). Histopatolojik tanı gerektirir.

8. Mendez JL. Chest 2004 9. Demedts M Eur Respir J 2001 10. Diette GB. Respiration. 2005

Tartışma-Radyoloji

• Olgularımızın YRBT Bulguları: 4 olguda yaygın kistik lezyonlar

vardı. 2 olguda kistlere nodüller eşlik

etmekteydi.

Tartışma-SFT

Düşük vital kapasite(VC), total akciğer kapasitesinde (TLC) hafif değişiklikler, rezidüal volüm(RV)/TLC oranında artma en yaygın solunum fonksiyon test profilidir.

SFT de obstrüksiyon, restriksiyon ve kombine tip solunum fonksiyon kaybı olabilir. Ancak en sık obstrüksiyon gözlenir. Bu hastaların çoğunun sigara içme öyküsü olması ve predominant olarak bronşial PLHH lezyonları ile ilişkilidir.

Diffüz pulmoner infiltratlar ile obstrüktif patern birlikteliği PLHH hastalığını düşündürmelidir.

Tartışma-SFT

• PLHH hastalarının %70-90 nında DLCO da düşme saptanır.

• Sipirometrik ölçümlerle orantılı olmayan difüzyon kapasitesindeki azalma hastalığın pulmoner vasküler tutulumunu yansıtır.

• Olgularımızda da en belirgin solunum fonksiyon bozuklukları DLCO da düşmeydi ( 6 olgunun 4 ünde)

• Obstrüktif patern (3 olguda), restriktif patern (1 olguda) , combine tip (1 olguda) ve normal bulgular ( 1 olguda) saptandı

Tartışma-tanı

Sigara içenlerde, diğer parankimal akciğer hastalıklarında ve hatta normal kişilerde bronkoalveoler lavaj (BAL)’da Langerhanshücresi izlenir.

BAL’da Langerhans hücrelerinin kantitatif sayımının %5’den yüksek olması tanıyı destekler(11,12).

Ancak bu analizin sensitivitesi %25 den az bulunmuş(9) Olgularımızdan 4 üne BAL yapılmış olup hiç birisi tanısal değildi.

11. Tazi A, Thorax 2000 12. Vassallo R, N Eng J Med 2000

9. Auerswald U, Lung 1991

Tartışma-tanı Pulmoner LHH’de örnekleme hatası lezyonların fokal

olması nedeniyle oldukça önemli bir sorundur. Bu sorun transbronşiyal biyopsi örneklerinde daha sık yaşanmakta Bu tür hastalara video-yardımlı torakoskopik biyopsi (VATS) veya açık akciğer biyopsisi önerilmektedir. Bu iki tetkik genellikle tanısaldır. Özellikle ilerlemiş olgularda açık akciğer biyopsisiyle bile karakteristik lezyonlara ulaşılamayabileceği unutulmamalıdır.

Bu nedenle biyopsi bulguları normal veya tanısal olmayan interstisyel akciğer hastalığı bulunan olgularda PLHH mutlaka düşünülmeli ve klinik ve radyolojik veriler birlikte değerlendirilmelidir.

Tartışma- Patoloji

PLHH’de kesin tanı dokularda immünohistokimyasal

olarak S-100 ve CD1a antijen için pozitif boyanan Langerhans hücre lerinin gösterilmesiyle konulur. Ayrıca elektron mikroskobu ile “Birbeck granülleri”nin gösterilmesi en spesifik tanı

yöntemidir.

Tartışma-tanı

Olgularımızda ise:

Tranbronşial biyopsi yapılan 4 olgudan hiç birisi tanısal değildi

3 olgu VATS 2 olgu açık akciğer biyopsisi

1 olgu cilt biyopsisi ile tanı aldı.

Tartışma: Tedavi En önemli tedavi aktif sigara içimi olan hastalara sigarayı

bıraktırmaktır

Çalışmadaki aktif sigara içme öyküsü olan 2 olguda da sigara bıraktırıldı.

Tedavide steroid ve sitotoksik ajanlar kullanılmaktadır.

Yaygın lezyonların varlığı, kistik yapılaşma, tekrarlayan pnömo-toraks ve diffüzyon testlerindeki düşüklük steroid tedavisine başlama endikasyonlarıdır.

Olgulardan 3 üne 0.5 mg/kg metil prednisolon başlandı. Bir ay sonra yapılan kontrollerinde kısmi düzelme gözlenmesi üzerine tedavileri 6 aya uzatıldı, tam remisyon yanıtı saptanarak steroid tedavisi kesildi.

Dİ saptanan iki hastaya oral 0.1 mg/gün desmopressin başlandı, bir ay sonra tam klinik düzelme gözlendi.

Tartışma:Prognoz Hastalık spontan veya sigarayı bırakmakla remisyona girebilir.

Akciğer parankimindeki yaygın fibrozis sonucu progresif solunum yetmezliği gelişebilir. Mortalite oranı %5 civarındadır.

Kötü prognoz kriterleri; ileri yaş ve birden fazla organtutulumunun olması, kostofrenik açıların tutulması, ileri derecede azalmış difüzyon kapasitesi, tekrarlayan pnö motorakstır .

Tartışma:Prognoz

6 Olgumuzdan 2 si takip dışı kalmıştır. 4 olgumuz remisyonda takip

edilmektedir

Tartışma: Sonuç

• Sonuç olarak: Genç, sigara içen ve tipik radyolojik görüntüleri olan hastalarda PLHH akla gelmelidir. Hastalığın seyrinde önemli risk faktörü olan sigara mutlaka bırakılmalıdır. Akciğer eşlik edebilecek diğer organ tutulumune açısından dikkatli olunmalıdır.

Dikkatiniz için teşekkürler...