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의료의 질관리 (Quality Assurance in Health Care)
2012. 6. 11.
서울의대 의료관리학교실
김 윤
1
차 례
2
의료 질의 정의
의료 질의 문제
의료 질향상 기전
의료 질의 정의
WHAT IS QUALITY?
3
최고의 신랑감은?
4
꽃 미남
유머 있는 남자
돈 많은 남자
능력 있는 남자
양질의 의료서비스란?
5
Good Quality?
진단, 수술을 잘하는 의사
설명을 잘해주는 의사
불필요한 진료를 안하는 의사
의료의 질의 정의
• Optimal achievement of therapeutic
benefit
Quality Improvement
• Avoidance of risk and minimization of
harm
Patient Safety
6
의료의 질의 구성 요소
효과 (Effectiveness)
– 실제 상황에서 의료서비스로 인한 결과 (actual impact)
c.f. 효능 (Efficacy) 이상적인 상황에서 얻을 수 있는 최대 효과 (full potential impact)
– Right thing / Right way / Right time
효율 (Efficiency) : 단위 비용 당 효과
안전 (Safety) : Free from accidental injury
위해사건 (Adverse event)
– An injury caused by medical management rather than the underlying condition of the patient
환자 중심 (Patient Centeredness)
– 의료진과 환자/가족 사이에 파트너쉽을 형성하고, 이를 기반으로 환자의 요구(need), 선호(preference)를 존중하는 것
– 환자가 자신에 대한 진료에 참여할 수 있도록 교육 및 지원하는 것
7
관련 집단별 의료의 질에 대한 관점
환자 의료인 정부
효과: Right thing ++ + +++
효과: Right way ++ +++ +
효율 ++ + +++
환자 중심 +++ + +
안전 + + +
8
9
의료서비스 평가인가?
아니면
호텔서비스 평가인가?
환자 관점에서 질평가의 예
미국 – CMS에서 CAHPS (Consumer Assessment of Health Plans) 설문 이용하
여 매년 모든 병원 대상 평가
– 2006년부터 평가 시행 및 결과 공개
영국 – 영국 내 모든 의료기관 대상
– 외래/입원 환자, 구급차 이용환자, 정신의료기관 이용환자 등
우리나라 – [과거] 의료기관평가에서 표준화된 외래 및 입원 환자 설문 조사
– 의료기관평가인증제 도입 이후 병원별 자체 설문 조사
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응급실 이용환자 설문: 영국의 예
대기시간 – 의사로부터 진찰을 받을 때까지 얼마나 기다렸는가?
의사와 간호사 – 의사나 간호사에게 이해가 가도록 설명했는가?
처치 및 치료 – 진료에 대해 정보를 충분히 제공받았는가?
– 설명을 들을 때 프라이버시가 충분히 지켜졌는가?
통증 – 진통제를 요청한지 얼마 후에 진통제를 받았는가?
– 의료진이 통증 조절을 위해서 최선을 다했는가?
병원의 환경과 시설 – 응급실은 청결했는가?
11
미국 연방정부 병원평가결과 비교 웹사이트
www.hospitalcompare.hhs.gov
미국 소비자 병원이용경험 평가
의료 질의 문제
QUALITY PROBLEMS
14
15
의료의 질: 문제의 분류
Overuse
– A health care provided under circumstances in which its potential for harm exceeds the possible benefit.
Underuse
– failure to provide a health care service when it would have produced a favorable outcome for a patient.
Misuse
– An appropriate service has been selected but a preventable complication occurs and the patient does not receive the full potential benefit of the service.
From JAMA 1998;280:1002
과잉이용: 부적절한 시술 • 수술의 1/3 이상 : 편익 의심됨
• [수술] 부적절 시행률 최소 2%
– 관상동맥우회로 조성술 (CABG)
– 백내장 수술
최고 32%
– Carotid endarterectomy
• [수술] equivocal use
– 최소 : 7 %, CABG
– 최고 : 38%, PTCA
16 * Elizabeth A. McGlynn, “Assessing the Appropriateness of Care: How Much Is Too Much?” RAND Research Brief (Santa Monica, Calif.: RAND, 1998)
과잉 제공 (Overuse): 제왕절개분만율
행위별 수가제로 인한 의료서비스 과잉제공 동기
17
WHO 권고: 5 – 15%
과소이용 • 의학적으로 필요한 서비스 이용률
• 급성질환 약 1/2
• 만성질환 약 1/2
• 예방서비스 약 1/2
18 McGlynn EA et al. The Quality of Health Care Delivered to Adults in the United States, NEJM, 2003;348(26);2635–2645.
필수서비스 과소제공으로 인한 예방가능한 사망
미국 HMO하위 10%
미국 HMO상위 10%
예방가능한사망자 수
베타차단제 치료 86.4 100.0 1,700
유방암 검진 67.2 83.1 2,500
자궁경부암 검진 73.7 87.1 700
콜레스테롤 조절 46.4 74.2 6,500
혈압 조절 46.7 68.0 28,300
혈당 조절 47.2 20.6 13,600
산전 진찰 74.8 94.8 1,500
금연 교육에 따른 금연율 60.5 74.7 2,700
계 57,500
자료: National Committee for Quality Assurance. The State of Health Care Quality. 2003
보건복지부. 2001년 국민건강․영양조사. 2001
김창민. 여성 암 정복가능하다. 건강길라잡이.
(http://www.healthpark.or.kr/health_info/column/pages/column_view.php?fm_uno=37&page=3)
19
51%
65%
35%
우리나라는 ?
OECD Health Data. 2011
환자안전: 의료사고의 규모
• 미국
– 매년 의료과오로 약 44,000~98,000명 사망
– 교통사고로 인한 사망자 수보다 많음.
– 의료과오로 인한 의료비 지출: 9~15조/년
• 우리나라
– 의료과오: 4,500~10,000명 사망 추정 (교통사고 사망자 수 수준)
– 의료사고: 10,000~27,000명 사망 추정 (사고 사망자 수 수준)
– 의료사고 및 의료과오의 규모를 추정할 수 있는 연구 없음
20
21
22
환자 안전과 관련된 정의들
Adverse event [의료사고]
– An injury caused by medical management rather than the underlying condition of the patient
– cf> Patient safety : Freedom from accidental injury
Medical error [의료과오]
– The failure of a planned action to be completed as intended (i.e., error of execution) or the use of a wrong plan to achieve an aim (i.e., error of planning)
– cf> Preventable Adverse Event : An adverse event resulting from an error
의료소송
23
Adverse Drug Event (ADE)
•Injury
resulting from
a use of drug
Relationship between Medication Error and Adverse Drug Event
Medication Error
•Failure in the process of
medication management
- wrong drug, dose, route,
patient, frequency
Preventable ADE (28~56%)
44~72%
•Errors that have the capacity
to cause injury, but fail to do
so, either by chance or
because they are intercepted
•E.g> Penicillin was given to a
patient despite a known
allergy to penicillin, but did
not react
Potential ADE
100
7 1
24
약물 부작용 발생률
- 입원 환자 100명당 -
2.0
6.1 7.5
호주 (1995)
미국 (1995)
스위스 (2004) 국내 연구
(2005)
9.6
김이경(2004). Analysis of Inpatient adverse drug events (ADEs) with retrospective review of electronic medical
records using ADE signals. [숙명여대 임상약학대학원 석사 학위논문]
약물부작용 발생과 자원모량 :
구현경 (2009): 서울의대 박사학위논문 - 모니터링시스템을 통해 파악된 약물유해반응이입원환자의 재원일수 및 진료비에 미치는 영향
설계: Matching Study
약물부작용 발생이 진료비에 미친 영향
– 경험군 : 6,667(천원)
– 비경험군 : 5,672(천원)
약물부작용 발생이 재원일수에 미친 영향
– 경험군 : 14.3(일)
– 비경험군 : 10.7(일)
약물부작용 발생으로 인한 진료비 추계
– 466~741억원/년
정보기술을 활용한 환자안전 개선: Renal Dosing
황수희 (2009): 서울의대 석사학위논문 신독성약물 용량조절 시스템이 입원환자의 약물 처방과 진료결과에 미치는 영향
설계: Before-and-After Study
신독성약물 부적절 용량 처방률
– Before : 18.5%
– After : 12.5%
재원일수 및 진료비 : 유의한 차이 없었음
의료 질평가 접근방법
QUALITY ASSESSMENT: DONABEDIAN TRILOGY
의료의 질 관리 방법
구조 측면 – 병원신임제도(hospital accreditation program)
• 2010년 ‘의료기관평가 인증제도’로 변경
– 면허 또는 자격 인정 제도(licensure/certification)
– 의료인 연수 교육(continuing medical education)
과정 – 이용도 조사(Utilization Review), 동료 검토(Peer Review)
– 진료지침(Clinical Practice Guideline), 진료계획표(Critical Pathway)
– 임상질지표 (Clinical indicator) = 성과지표 (Performance indicator)
진료 결과 – 사망률, 재원일수, 환자기능상태 등
– 진료비
– 환자 진료경험
30
사례 : 병원 사망률 공개
0%
50%
100%
150%
200%
250%
병원간 사망률의 변이 : HSMR
32
Average Mortality: 26 Hosp. (39.4%)
Low Mortality: 16 Hosp. (24.2%)
High Mortality: 24 Hosp. (36.4%)
Hospitals
비용, 편익과 질
COST, QUALITY AND BENEFIT
진료비가
비싼 병원이 좋은 병원일까?
34
의료의 질과 비용
35
의료의 편익
의료의 비용
편익 - 비용
의료 서비스 제공량 A B
Benefit
Cost
Benefit - Cost
사회적 적정성(social optimum, A)과 의학적 적정성(medical optimum, B)
미국: 의료 질과 비용의 낮은 상관성
• 1인당 의료비 [전체]
– $4,000 in Utah
– $6,700 in Massachusetts
[Medicare]
– $5,600 in South Dakota
– $8,700 in Louisiana
• 고비용인 지역이 저비용 지역에 비해 질이 높다는 증거 없음 – 오히려 질-비용 반비례
관계 양상
36 Orszag PR. The Overuse, Underuse, and Misuse of Health Care. Congressional Budget Office. 2008
우리나라: 의료 질과 비용의 낮은 상관성
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3000
4000
5000
6000
7000
0.00 2.00 4.00 6.00 8.00 10.00 12.00
종전
종합
위험도 보정 사망률(%)
위험도
보정
진료비(
천원)
심혈관질환 위험도 보정 사망률-진료비 분포
대상 - 700병상 이상 병원 -’08년 진료비 청구 및 사망자료
위험도 보정 : Modified Elixhauser Index
사망률 최대 10.32% 최소 2.43% 4.25 배 진료비 최대 6,612 (천원) 최소 3,341 1.98 배
Dartmouth Atlas Project
38
More Isn’t Always Better
39
의료 질향상 기전
HOW TO IMPROVE QUALITY?
40
41
평가결과 공개와 질향상 : 3가지 경로
42
성과 향상
성과평가와 결과공개
[2] Improvement Pathway
병원/의료진에게 진료과정 정보를 활용 내부 질향상 활동
[3] Reputation Pathway
[1] Selection Pathway
소비자/보험자/ 의사[환자 의뢰할 때] 결과정보를 활용 의사/의료기관 선택
43
질문
병원에 가장 큰 영향을 미치는 것은?
– 병협 병원신임평가
– 의료기관평가인증
– 심평원 적정성 평가
– 다른 프로그램?
병원 질향상에 가장 도움되는 것은?
– 병협 병원신임평가
– 의료기관평가인증
– 심평원 적정성 평가
– 다른 프로그램 ?
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평가결과 공개와 질향상 : 3가지 경로
45
성과 향상
성과평가와 결과공개
[2] Improvement Pathway
병원/의료진에게 진료과정 정보를 활용 내부 질향상 활동
[3] Reputation Pathway
[1] Selection Pathway
소비자/보험자/ 의사[환자 의뢰할 때] 결과정보를 활용 의사/의료기관 선택
아래 질평가 프로그램의 질향상 경로는?
미국
– JC 의료기관 신임평가
– CMS 임상질지표 평가
우리나라
– 심평원 적정성 평가
– 의료기관평가인증
– 응급의료기관 평가
영국
– Healthcare Commission의 병원 평가
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왜 의료기관평가인증과 심평원 적정성평가를 모두 받아야 할까?
하나만 받으면 안될까?
47
심평원 적정성 평가와 의료기관평가인증
EFQM Framework 48
심평원
적정성
평가
의료기관
인증평가
Regulatory Pyramid: Responsive Regulation
Meta-regulation
Self-regulation
Market Mechanisms
Voluntarism
• Criminal or civil penalty
• License revocation/suspension
• Mandated accreditation
• Mandated incident reporting
• Voluntary accreditation
• Peer review
• Performance payments
• Consumer information
• Clinical protocols and guidance
• Continuing education
Command & Control
Braithwaite et al, 2005
왜 환자들은 평가결과가 공개되어도
질이 좋은 병원으로 가지 않는 것일까?
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소비자 선택기전의 고장(?)
원인
– 낮은 인지도
– 이해하기 어려운 내용
– 정보 과부하
– 제한된 평가내용
해결방안
– 선택기전 작동할 수 있는 환경/조건 마련
– 홍보/ 소비자 가독성
– 요약 정보와 자세한 정보 모두 제공
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