의료의 전환기

- 19세기에서 20세기로

보건의료 공부방 발표 2009. 10. 30

김 옥 주

서울의대 醫史學 교실

근대 의사의 정체성

• 대략 200여년 전부터 형성

• 근대 의학의 특징– 실험실 의학의 성립– 병원 중심의 치료– 의료인의 전문화– 의학교육의 체계화

19세기, 20세기 초의 의학

1. 19세기 초의 의학: 병원의학, 의료 허무주의2. 19세기 중엽: 근대적인 위생운동3. 19세기 후반: 세균병인론의 성립4. 20세기 전후: 병리학, 미생물학, 면역학의 발전5. 20세기 전후: 외과학, 병원의 발전6. 20세기 초반: 미국의 의학교육 개혁7. 20세기: 의료직의 전문화 및 세분화 과정

17-18세기 치과진료

18 세기의 의학

• 현미경 의학, 생리학, 병리학 등이 계속 발전.• 과학 혁명기에 발달된 화학, 물리학, 수학 등의 지식

과 그 동안 발전된 의학 지식을 바탕으로 많은 의사들이 의학이론을 집대성하려고 시도.

• 예방의학: 제너의 우두법 발견• 치료의학에는 커다란 발전이 없었다.

19세기 초기 의학이론과 임상의학

• 중세의학: 도서관의학• 16-18세기: 병상의학

– e.g.) 18세기 부어하브-12개의 병상으로 임상 관찰

• 19세기 초반: 병원의학(프랑스 파리를 중심으로) – 파리 임상의학파 – 5년간 2500 증례를 관찰

• 19세기 후반-20세기: 실험실의학

미국, 영국, 프랑스, 독일의 연구업적 비교

파리 병원과 파리 임상의학파

• 1850년 경까지 프랑스의학이 세계를 주도• 프랑스는 산업혁명으로 도시로 인구집중: 티푸스, 결핵

증가• 커다란 병원 수 증가: 집도 보호자도 없는 환자들로 가득

참• 이전까지는 가능하지 않았던 환자들을 대규모로 관찰할

수 있었고, 죽은 환자들을 자유로이 검시, 해부할 수 있었다.

Hotel Dieu - Paris

Hotel Salpetriere - Paris

레넥

레넥의청진기

레넥 (1781-1826)의 청진기

청진법을 고안: 흉부의 질환을 기술

파리임상학파

• 사람의 감각적 관찰을 중요시• 해부-임상적(anatomo-clinical)발견• 환자가 살았을 때 이학적 검사 등을 통한 임상관찰과, 죽

고 난 다음 부검하여 질병의 병소를 관찰하여 상호관계를 파악함으로써 연구

• 청진법, 타진법 널리 보급• 19세기 중반까지세계적으로 의학교육, 임상교육의 메카

가 됨. • 미국에서도 이 시기에 파리에서 많이 유학

18-19세기의 치료법

• 사혈요법• 히포크라테스 갈렌 의학에 기초• 실제로 해부학, 생리학, 병리학 등 기초의학의 광

범위한 발전이 있었음에도 불구하고 치료의학에기여한 바는 거의 없음

• 제너의 우두법 (18세기 초)가 유일한 예방법• 정신질환자에 대해서는 비인간적인 대우

19세기 미국의사의 치료

• 미국 의사들은 감홍 사혈 토제 등 정통파 치료법에 대한다른 대안을 찾는 것은 정통파 의사들로부터 사이비로여겨져 용납되지 않음

• 따라서 대중들이 부작용이 큰 하제나 사혈법을 사용하지않으려면 이들을 쓰지 않는 의료분파에게 의존

• 정규의사들은 sectarianism의 다종 다양한 의사들과 경쟁:– 새뮤얼 톰슨의 식물의학, 하네만의 동종요법,

hydrotherapy, Christian Science, chiropractice, 접골요법 -> 미국 전역에 걸쳐 성장

18세기의사의진료를

풍자하는그림

사혈법

사혈도구

사혈법

18-19세기 서구 의사

• 영국: 의사(physicians) 외과의사(surgeons) 약종상(apothecaries) 등 3가지 계급의 의료인이 집단적으로 자신들의 사회적 지위를 높이고 교육체계를 정립하기 위하여 고군분투

• 19세기 병원의학의 등장 -> 근대의학의 탄생이라고 불리는 병원의학이 곧바로 의사의 전문화와 연결되지 못함

• 19세기 중반기까지 대중은 의학을 하류직업으로 생각하거나 전망이 없는 직업으로 여기는 상황에서 의사들은자신들의 직업이 사회적으로 인정받고 있지 못하다는 점을 자인

Medical practitioner 간의 경쟁

• 19세기 중반기는 실험과학에 기초한 의학이 도래하기 직전 의학이 가장 어두운 시기

• 돌팔이 의사들의 선전이 갖가지 신문에 가득차 있었고많은 사람들이 검증되지 않은 다종다양한 만병통치약을사용

• 영국- 연간 15 000명의 영아들이 전매약으로 팔리던 진정제 시럽으로 인하여 사망한 것으로 추산

• 벤자민 러쉬의 “모든 병은 하나이며 따라서 치료도 하나”라는 명제가 미국을 휩쓸고 있던 19세기에 정규 의사들의 사혈법으로 사망한 사례 빈번

19세기, 20세기 초의 의학

1. 19세기 초의 의학: 병원의학, 의료 허무주의2. 19세기 중엽: 근대적인 위생운동3. 19세기 후반: 세균병인론의 성립4. 20세기 전후: 병리학, 미생물학, 면역학의 발전5. 20세기 전후: 외과학, 병원의 발전6. 20세기 초반: 미국의 의학교육 개혁7. 20세기: 의료직의 전문화 및 세분화 과정

위생개혁운동

• 영국: 1831년 1832년 콜레라의 대유행의 영향 노동자계급 뿐 아니라 모두에게 문제가 된다는 사실을 알고 도시의 위생문제에 관심을 갖게 함

• 위생개혁운동가들: 건강이란 물리적 환경이나 사회적 여건에 따라 달려있다는 신념 -> “ Science in the drain”

• 질병의 원인, 사망률에 대한 정확한 통계가 강조됨

Ock-Joo Kim

에드윈 채드윅 (1800-1890)

• 영국 랭커셔탄생, 영국의 의사, 사회개혁가

• 3년간 방대한 현장조사를 통해1842년 <영국 노동 인구의 위생상태에 대한 조사보고서> 발간

• 1848년 최초의 공중보건법이 제정. • 향후 60여년간 영국, 미국, 유럽대

륙의 위생개혁운동과 지역사회보건운동의 지침이 됨

Ock-Joo Kim

에드윈 채드윅 (1800-1890)

• 가장 효과적인 질병의 예방법은하수와 기타 오물을 주변 환경에서 제거하고 깨끗한 물을 공급하며 환기를 철저히 하는 것이라고주장.

• 장기(miasma)라고 알려진 나쁜냄새와 공기때문에 대부분의 유행병이 발생한다는 당시의 이론(장기론: miasma theory)에 따름.

• 전염병의 원인을 정확하게 몰랐지만 채드윅의 예방조치들이 효과를 나타냄.

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19세기, 20세기 초의 의학

1. 19세기 초의 의학: 병원의학, 의료 허무주의2. 19세기 중엽: 근대적인 위생운동3. 19세기 후반: 세균병인론의 성립4. 20세기 전후: 병리학, 미생물학, 면역학의 발전5. 20세기 전후: 외과학, 병원의 발전6. 20세기 초반: 미국의 의학교육 개혁7. 20세기: 의료직의 전문화 및 세분화 과정

-“Free Lancer of Science” Louis Pasteur (1822-1895)

• 광학 이성질체 발견

• 우유와 포도주의 발효에 대해 설명

• 누에의 병을 찾아냄

• 자연발생설 부인하는 실험성공

• 질병의 원인이 미생물에 의한 것임을 밝혀내고, 병원을깨끗하게 할 것을 주장

• 탄저병 예방접종법 발견

• 광견병 예방접종법 발견

• 파스퇴르 연구소 설립

Ock-Joo Kim

Ock-Joo Kim

코흐 (Robert Koch (1843-1910)- 독일의 의사, 세균학의 기초를 세움.• - 1882년에 결핵균을 1883년에 콜레라균을 발견.• - 결핵에 관한 연구로 1905년 노벨 생리 의학상

을 수상.• - 탄저병 연구는 처음으로 특정한 질병과 특정한

세균과의 분명한 인과관계에 대해 확신할만한증거를 제공.

• - 1877년 튜베르쿨린을 투여해서 진단을 할 뿐아니라 치료도 하려고 하였으나 실패.

Ock-Joo Kim

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로버트코흐

코흐의 가설 (Koch’s postulates)• 특정한 세균이 특정한 질병을 일으킨다는 것을 증명하

는 데 필요한 조건제시

1. 문제시되는 질병의 모든 경우에서 그 세균이 발견되어야 한다. (결핵환자에서 항상 결핵균 발견되어야)

2. 실험실에서 순수배양을 통해 그 세균을 분리할 수 있어야 한다.

3. 분리한 그 세균을 실험동물에 투입하였을 때 바로 그 질병을 일으킬 수 있어야 한다.

Ock-Joo Kim

세균병인론의 성립

• 르네상스시대 프라카스트로가 매독을 명명하며 작은 미생물이 전염병을 옮긴다고 믿음

• 19세기 파스퇴르가 세균병인론을 확립하기까지 주된 관점은 아니었다.

• 19세기 후반기에 파스퇴르, 코흐, 한센 (나병균), 웰치 (가스괴저균), 나이세르(임질균) 등을 발견

• 수많은 세균성질환의 병원균들이 코흐의 원리에 따라 발견됨: “Bacteriomania” “Bacteria Hunting”

• 코흐의 결핵균 발견(1882)이 상징하듯, 그 이전까지 불분명하고 다양했던 병인론이 “세균 병인설”로 바뀜

• 오랜 세월에 걸친 감염설과 장기설과의 싸움에서 감염설이 완전히 승리

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19세기 말 의학 – 그 역사적 파장

• 당시 사람들의 반응: 열광적• 질병 치료와 예방의 길도 활짝 열린 듯• 기초과학상의 발견을 임상에 응용되기 시작• 공중보건, 외과학에도 변화를 초래• 현대의학에 대한 대중의 믿음이 형성되기 시작. • 실제로 치료효과를 보기 전부터 과학적 의학에

대한 대중적 신화가 창출역사상 최초로 수많은질병들의 원인이 불과 한 세대 내에 알려짐

• 세균학뿐 아니라 의학 전체의 위상과 의사들에대한 신뢰도가 높아짐

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19세기, 20세기 초의 의학

1. 19세기 초의 의학: 병원의학, 의료 허무주의2. 19세기 중엽: 근대적인 위생운동3. 19세기 후반: 세균병인론의 성립4. 20세기 전후: 진단학, 미생물학, 면역학의 발전5. 20세기 전후: 외과학, 병원의 발전6. 20세기 초반: 미국의 의학교육 개혁7. 20세기: 의료직의 전문화 및 세분화 과정

면역학의 시작

• 세균학에 대한 발전을 바탕으로 시작됨• 메치니코프 (Elie Metchnikoff, 1845-1916): 1883

년 백혈구의 phagocytosis (세포성 면역) 밝힘• 곧 이어 혈구가 없는 혈청에도 살균작용과 면역

적 성질이 있음이 밝혀짐 (체액성 면역기전)• 독일의 베링(Emil von Behring, 1854-1917)은

1890년 디프테리아 항독소 개발 치료성공-> 이전에는 죽던 많은 사람들을 살리게 됨

• 곧 다른 나라에서 대규모로 생산 활용됨

Ock-Joo Kim

렌트겐과 최초의 X-RAY (1895)

Ock-Joo Kim

렌트겐의 최초의 X-RAY (1895)

Ock-Joo Kim

19세기, 20세기 초의 의학

1. 19세기 초의 의학: 병원의학, 의료 허무주의2. 19세기 중엽: 근대적인 위생운동3. 19세기 후반: 세균병인론의 성립4. 20세기 전후: 진단학, 미생물학, 면역학의 발전5. 20세기 전후: 외과학, 병원의 발전6. 20세기 초반: 미국의 의학교육 개혁7. 20세기: 의료직의 전문화 및 세분화 과정

근대적 병원의 설립

• 18세기에 이미 파리에서는 병원이 교육과 연구의 역할을담당하였지만 효과적인 치료를 제공하지는 못함

• 19세기 이전까지 병원은 가난한 사람들과 사회적으로 부적절한 사람들이 마지막으로 인생을 마감하는 곳

• 19세기 말을 지나면서 수술 무균법 진단법 등 과학적 의료의 도입으로 병원은 첨단 장비와 시설을 갖추고 모든계급의 사람들이 치료와 건강증진을 위해 가는 곳으로변화

• 20세기 병원- 임상과학 연구와 교육의 장소; 의사의 전문가적인 권위와 특권이 행사되며 과학적 의사의 정체성을확보해 주는 장소로 변함

중세 수도원 병원에서 환자를 돌보는 수녀와 수도사

BELLEVUE HSPITAL, NEW YORK (Antebellum America)

THE SICK, WOMEN IN BELLEVUE HOSPITAL, NEW YORK, OVERRUN BY RATS

(Antebellum America)

19세기까지의 외과학• 외과의사들의 3대 적: 고통, 출혈, 감염• 주로 amputation, trauma, cataract, 결석제거 등에 한정• Good surgeon - 빠르게 수술하는 사람

• 19세기 중반 이후부터 하나씩 해결됨– 1847년 마취제의 발견– 1870년대 미생물의 발견– 19세기 말 지혈법 발견– 1940년대 항생제의 발견

PAIN• 19세기 이전에는 아편, 알코올 등이 사용• 19세기 중엽 마취제 개발: 이산화 질소(웃음가스), 에테르, 클로로포름• 마취제의 사용으로 수술시간과 종류가 늘어나면서 감염의 위험이 더해

짐

19세기의 발전

INFECTION• 세균설의 확립: • Robert Koch's discovery of the tubercle bacillus in

1882• Joseph Lister: 수술받는 환자주변과 공기 중에 세균이

있다고 생 각, 수술 도중에 석 탄산 분무 소독술(antisepsis)

• 수술후 감염으로 인한 사망률의 급격한 감소DIAGNOSIS• 렌트겐과 최초의 X-RAY (1895).

• 1889, 할스테드수술 장갑 도입

1930년대

쿠싱의

수술

19세기, 20세기 초의 의학

1. 19세기 초의 의학: 병원의학, 의료 허무주의2. 19세기 중엽: 근대적인 위생운동3. 19세기 후반: 세균병인론의 성립4. 20세기 전후: 진단학, 미생물학, 면역학의 발전5. 20세기 전후: 외과학, 병원의 발전6. 20세기 초반: 미국의 의학교육 개혁7. 20세기: 의료직의 전문화 및 세분화 과정

19세기 미국 의학교육

• 19세기 초: 미국에는 4개의 작은 의학교 존재• 1807년 메릴랜드 의학교 생긴 이래 곧 많은 상업적 학교들이 출현• 대부분 1년에 8-14 주; 1년만에 졸업• 강의로만 교육• 대개 학생들에게 입학 전 1-2년의 도제 교육(apprenticeship)요구함• 실험실, 임상교육, 연구의 부재• 학생등록금이 학교의 주수입이어서 원하는 모든 사람을 입학시킴

• 진료가 주업인 7-8명의 교수가 부수입을 위해 의학교를 소유하고 가르침

•의학교의 숫자가 해마다 증가: 1880년-100개, 1890년- 133개, 1900년161개.

19세기 중엽 미국 상업주의적 의학교

1909-Epworth College of Medicine

1811년 의사 허가시험을 풍자하는 그림

19세기-개혁을 위한 노력

• 1847년 창립된 이래, AMA는 의학교육을 개혁하려는 노력을 부단히 함 (1847년 Committee on Medical Education 구성)

• 교육연한을 년 6개월로 늘리자는 제안 ->심한반발을 삼.

• 교육기간 늘리거나 입학조건 올리면 금방 학생수가 줄어 경제적 타격을 입게 됨

AAMC (Association of American Medical Colleges)의 초기 역사

• 1876년, 22개 의과대학이 American Medical Colleges Association을 세움

• 1882년 졸업 자격요건으로 기존의 두 학기에서세 학기로 올리려다가 단체가 해산됨

• 1890년, AAMC로 재조직. • 가입 회원 학교가 1894년 71개로 증가.• 1894-1905: 의학교육 기준을 올리기 위해 계속

노력

근대 의학교육 발전 기반

• 유럽 실험의학의 발달• 마취, 세균학, 수술, 면역학 발전• 의학에 대한 대중의 신뢰가 높아짐• 사업가들이 병원 및 의학교육에 기부• 19세기 후반 독일 유학으로 발달된 실험의학 배

운 선진 의학 엘리트 그룹 형성• 미국 내 근대적인 대학의 출현• 대중 교육 위한 공립 학교 체계 발달

미국, 영국, 프랑스, 독일의 연구업적 비교

의학교육 개혁의 시작

• 1870년대 1880년대- 주요 대학에서 시작:Harvard, Pennsylvania, Michigan, Johns Hopkins.

• 이 시기에 주요한 의학 교육 철학, 교육 방법의 변화가일어남

• 이후 20여 년 동안 개혁은 다른 학교로 전파되고 의학교육의 새 이념은 전국적으로 확산됨.

1890년 미네소타 의대 해부학 실습

University of R

ochester-해부학강의(

1888)

1890년대 전국적 의학교육개혁 운동

• AAMC가 1880년, CME는 1904년 AMA에 의해설립된 이후 새로운 의학교육 목표를 전파해 나감

• AAMC와 CME 모두 의과대학 교수들로 이루어졌고 대부분이 의학교육자들임

• 1907년 CME가 학교들을 평가하기 시작

• AAMC나 AMA 모두 의학교에 어떠한 개혁도 요구하지 못했음 (의학교의 1/3 만이 AAMC 회원)

1883-Long Island College Hospital labs

The Council on Medical Education and the Flexner Report

• 1906년 CME는 미국의 162개 의학교 실태 조사•• CME는 이 결과를 (having the same conclusion

as Flexner’s in 1910) 각 의학교에 보냈으나 발표하지 않음

• CME는 의사 내부의 문제를 의사기구가 비판하는 것이 현명치 못하다고 판단

• Carnegie Foundation for Advancement of Teaching에게 연구 의뢰

The Flexner Report

• Abraham Flexner– In 1886 A. B. from Johns Hopkins– In 1905 studied philosophy and psychology at Harvard

–1908-1912 staff member of Carnegie Foundation

–1913-1928 secretary of General Education Board

Abraham Flexner & Flexner Report

Abraham Flexner

Though medicine can be learned, it cannot be taught.

- 1925 -

Flexner Report의 파장 I

• 플렉스너 리포트가 발표된 이후 미국 대중은 열악한 의학교육의 실상을 알고 충격을 받음. 이보고서는 센세이션을 일으킴

• 하바드, 존스홉킨스 등 좋은 의과대학들은 이보고서를 지지하였고 다른 학교들은 비판적이었음

• 의학교육에 투자가 늘어나고 기부금이 많아짐

• Four doctors at JHH

• William Stewart Halsted, William Osler, and William Henry Welch, Keller

William Osler, Saint at JHH

Drawn by Max Brodel

• William Osler Clinical Science의 확립을 주장

Flexner Report의 파장 II

• 1910년 이후, 모든 상업주의적 학교가 급속한 속도로 문을 닫음

• 1920년 까지, 6개 학교 남음

• 1930년 까지, 상업주의적 학교는 모두 사라짐. 질적으로 보장된 67개의 의과대학 존재

개혁 이후 1920년대 미국의학교육

• 표준화된 현대 의학교육체계가 확립• 교육개념의 혁신적인 변화: 능동적 학습

(learning by doing) 강조

• 교육 목표: 암기위주 교육에서 독립적, 비판적, 창조적 사고 함양으로 바뀜

• 임상교육, 실험을 도입-의학교육의 중요한 부분을 차지

Flexnerian Revolution

• Completed by World War I• University-based• Full-time faculty engaged in research• “Active” learning students through

laboratory and bedside• Social contract: society would provide

financial. Political, and moral support

1936-New York Medical College (ground round on skull fracture)

19세기, 20세기 초의 의학

1. 19세기 초의 의학: 병원의학, 의료 허무주의2. 19세기 중엽: 근대적인 위생운동3. 19세기 후반: 세균병인론의 성립4. 20세기 전후: 진단학, 미생물학, 면역학의 발전5. 20세기 전후: 외과학, 병원의 발전6. 20세기 초반: 미국의 의학교육 개혁7. 20세기: 의료직의 전문화 및 세분화 과정

20세기 초 미국의학의 발전과 Clinical Scientists의 등장

• 임상의과학자들이 20세기 초반기에 성장함• 이들은 19세기말에 발달한 세균학, 미생물학, 면역학, 생

화학, 생리학, 병리학에 기초를 두지만 임상(bedside)를중시하기 때문에 기초의과학자들과 스스로 구분함.

• 하비 쿠싱의 예처럼 이들은 19세기말-20세기초 의학교육 개혁으로 기초의학을 철저하게 교육받은 초기 세대

• “ disease is a natural experiment,” “bedside as laboratory,” “every patient is a learning case”라는 기치를 내걸고 환자-동물실험실-병리실험실-수술실을 오가며 임상에서 제기된 문제들을 해결해나가는 임상의학을발전시켜나감.

전문의제도의확립과

의료의전문화

Changing priority over time

• 양차대전 사이(1917-1945)- Education Era: 의학교육이 의과대학에서 가장 중요

• 1945-1965: Research Era (주로 NIH의 확대에기인)-의과대학의 60% 예산이 연방 연구비에서나옴

• 1965년 이후: Clinical Era-1965년 Medicare, Medicaid가 하룻밤에 charity patients를 paying patients로 만듬

Growth of medical schools

• 1910년부터 1990년 까지 의과대학의 수와 규모는계속 증가

• 사회의 요구에 부응하기 위해 의사 양성 증가• 계획에 의하지 않은 성장이었으며 기존 프로그램에

새 것이 더해지는 양상• 1980년대 무렵에 의과대학은 연구, 교육, 진료가 상

호 연결되고 균형 잡힌 일관성있는 조직이 더 이상아니게 됨

의대 지원자 수의 증가

의과대학의증가추세

미국 의사 한명 당 인구수의 변화

미국 의과대학 예산 변화 추이

Undergoing reformation

• Flexnerian Revolution took 50 years• Post-Flexnerian revolution will take no less time

than that• Growing consensus on importance of medical

educators • Despite increasingly hostile environment for

medical education, devoted educators works throughout the century

경청해 주셔서 감사합니다.