No. KuesionerKUESIONER PENELITIANHubungan Antara Pola Menyusui dengan Status Gizi Bayi Usia Enam hingga Dua Belas Bulan serta Faktor-Faktor Lain yang Berhubungan di Puskesmas Kelurahan Tanjung Duren Selatan periode Oktober 2014Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan jujur karena segala jawaban anda akan dirahsiakanA. DATA UMUM1. Nama (inisial): .2. Tanggal Lahir: ./../... (Sesuai KTP)3. Berat badan sekarang : . gram4. Berat badan lahir bayia. 1.499 grc. 2.500 3.999 gr b. 1.500 2.500 grd. 4.000 gr

B. DATA KHUSUSPola Menyusui1. Seberapa sering bayi anda menyusui dalam sehari?a. < 10 kali per haric. >12 kali per harib. 10-12 kali per hari 2. Lama menyusui tiap kali pemberian?a. < 5 menitc. >15 menitb. 5-15 menit3. Mulai usia berapakah bayi ibu diberikan makanan pendamping selain ASI?a. 3 bulanc. 6 bulanb. 4 - 5 buland. 7 bulan4. Makanan yang diberikan sebagai pendamping ASI?a. Makanan cairc. Makanan semi-padatd. Makanan lunakd. Makanan padat

Faktor Keluarga1. Pendidikan terakhir ibua. Tidak Sekolahc. Tamat SMP/sederajate. Tamat Sarjanab. Tamat SDd. Tamat SMA/sederajat2. Jumlah anaka. Kurang lebih atau sama duab. Lebih dari dua3. Penghasilan keluarga per bulana. Rp 1,460,000b. > Rp 1,460,0004. Pekerjaan ibua. Bekerja tetapc. Tidak bekerjab. Bekerja tidak tetap