1KUESIONER UNTUK REMAJAKESEHATAN REPRODUKSI DAN PERILAKU PADA ANAK REMAJANama( inisial) :Alamat :Jenis kelamin :Petunjuk pengisian:Bacalah pertanyaan dengan seksamaPilihlah jawaban dengan memberi tanda X pada kolom yang tersedia dan isilah titik-titik yang tersedia sesuai dengan jawaban AndaDATA SOSIALApa pekerjaan orang tua?Ibu rumah tanggaKaryawan swastaPegawai negeriWiraswasta Lain-lainBerapa pengahasilan keluarga perbulan?Kurang dari Rp. 950.000Rp. 950.000 Rp. 1.500.000Rp 1.500.000 Rp. 2.000.000Lebih dari Rp. 2.000.000Pendidikan terakhir orang tua :Tidak Sekolahd. Lulusan SMA/SMK/STMLulusan SDe. Perguruan TinggiLulusan SMPf. Lainnya, sebutkan..EPIDEMIOLOGIMasalah kesehatan apa yang anda alami sebagai seorang remaja?yyyyyyy.a.Nyeri haidb.Obesitasc.Batuk dan sesak nafasd.Lainnya, .Seberapa sering anda mengalami masalah kesehatan tersebut?tiap hariTiap mingguLainnya.PERILAKU DAN LINGKUNGANBerilah tanda check list () pada pernyataan yang sesuai dengan pengalaman Anda!PerilakuPernahTidakApakah Anda melakukan kegiatan berikut:a. Berpacaranb. Berciuman dengan lawan jenisb. Berpelukan dengan lawan jenisc. Berhubungan seksual dengan lawan jenisd. Merokoke. Minum alkoholf. Mengkonsumsi narkobag.Menonton gambar/ video pornoApakah perubahan fisik yang anda alami saat remaja ini?Payudara membesarPinggul membesarMenstruasiSuara membesarAdanya jakunMimpi basahDari mana anda mendapatkan informasi kesehatan reproduksi?Orang tuaGuruLingkungan masyarakatMedia socialMedia cetakTeman sebayaPENDIDIKAN (PENGETAHUAN) DAN ORGANISASIApakah anda pernah mendapatkan informasi mengenai kesehatan reproduksi?PernahBelumYang termasuk organ-organ produksi wanita yaitu..Uterus Kelenjar prostat TestisVaginaYang termasuk organ reproduksi pria adalah TestisPayudaraanusKesehatan reproduksi yaitu.Terhindar dari penyakit yang menularKeadaan sejahtera fisik, mental dan sosial yang utuh yang berkaitan dengan sistem reproduksi Sehat tanpa gangguan apapunCiri-ciri atau tanda pubertas pada perempuan adalah..Pinggul bertambah melebarBertambahnya berat badan dan tinggi badanMembesarnya suaraCiri-ciri atau tanda pubertas pada laki-laki adalah..Pinggul membesarSuara membesarPayudara membesarApakah anda mengetahui mengenai menstruasi? ( khusus untuk siswa putri)YaTidak Apa yang anda rasakan saat menstruasi?Nyeri perutPegal badanMudah emosiApakah anda tau cara untuk mengontrol nyeri haid?YaTidak Apakah anda tahu dampak dari merokok?YaTidakApa yang anda ketahui tentang rokok?Merupakan zat terlarangBerbahaya bagi tubuhDapat menimbulkan kematianDapat mengganggu janinMenyebabkan kanker paru dan impotensiMenurut Anda, apakah mengkonsumsi alcohol berdampak negative bagi tubuh?yatidakMenurut Anda apakah peran guru di sekolah dapat membantu mengatasi masalah kesehatan remaja?YaTidakApakah di sekolah Anda pernah dilakukan kegiatan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi dan perilaku remaja?PernahTidakApa harapan Anda terkait pemantauan kesehatan remaja?Petugas Puskesmas rutin melakukan kunjungan ke sekolahAdanya akses on-line (lewat internet atau Hp) yang disediakan sekolahAdanya jam pelajaran khusus untuk materi kesehatan remajaLain-lain, sebutkan : .....PEDOMAN WAWANCARAKESEHATAN REPRODUKSI DAN PERILAKU PADA ANAK REMAJAKesehatan reproduksiWawancara dengan guru EpidemiologiAdakah siswa yang mengalami permasalahan kesehatan reproduksi?Apakah pernah ada kejadian pelecehan seksual?Perilaku dan LingkunganApa saja upaya yang sudah dilakukan oleh pihak sekolah untuk menangani masalah kesehatan reproduksi siswa?Apakah ada pemantauan yang dilakukan pihak sekolah terkait kesehatan reproduksi siswa? Jika ada, setiap berapa lama?Apakah ada peraturan sekolah yang mengatur pergaulan antar siswa lawan jenis?Wawancara untuk Kepala SekolahAdministrasi dan KebijakanApakah perlu ada pelajaran khusus yang diberikan pada remaja SMP terkait kesehatan reproduksi dan perilaku menyimpang remaja?Perilaku RemajaWawancara Untuk GuruEpidemiologiBerapa banyak anak yang merokok?Bagaimana gambaran perilaku hubungan lawan jenis yang dilakukan siswa disekolah?Perilaku dan LingkunganUpaya apa yang dilakukan oleh pihak sekolah untuk menggiatkan pola hidup sehat?Apakah lingkungan sekitar sekolah mempengaruhi perilaku remaja seperti merokok, alcohol, narkoba, dllWawancara untuk Kepala SekolahAdministrasi dan KebijakanAdakah kunjungan dari pihak puskesmas atau pelayanan kesehatan lainnya untuk melakukan pemeriksaan kesehatan remaja? Berapa bulan sekali? Alur kerjasama? Kendala apa saja yang dialami pihak sekolah ketika melakukan tindakan penanggulangan perilaku menyimpang remaja?Solusi apa saja yang dilakukan sekolah untuk mengatasi perilaku menyimpang remaja ?