2013년도 외과계 심사사례

. . . . 심사사례심사사례심사사례심사사례

.... 종합정보서비스종합정보서비스종합정보서비스종합정보서비스 및및및및 지표연동관리제지표연동관리제지표연동관리제지표연동관리제

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심사 사례

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연골 재생을 위한 연골성형술(Chondroplasty)의 수가는 시술과정 및 난이도를 감안하여 다음과

같이 산정함.

- 다 음 -

가. 미세천공술(Microfracture) 또는 다발성 천공술(Multiple drilling)의 방법으로 연골손상의

크기가 1.5㎠ 이상인 경우에 시행 : 자69-1 자가골연골이식술의 소정점수로 준용하여 산정

나. '미세천공술(Microfracture) 또는 다발성 천공술(Multiple drilling)의 방법으로 연골손상의

크기가 1.5㎠ 미만인 경우에 시행한 경우' 또는 '관절연마(Abrasion) 등 기타 방법으로 시행한

경우' : 자70 사지관절절제술의 소정점수로 준용하여 산정. 다만, 타 수술시 부수적으로 시행한

� 연골성형술 심사기준(고시 제2012-153호, 2012.11.27)

경우' : 자70 사지관절절제술의 소정점수로 준용하여 산정. 다만, 타 수술시 부수적으로 시행한

경우에는 별도 산정하지 아니함.

(시행일 : '12.12.1일 부터)

☞ 개정사유 : 다발성 천공술, 미세 천공술 등의 시술과정, 난이도를 고려하여 1.5㎠미만은 자-70,

1.5㎠이상은 자69-1로 산정

☞ 변경전 고시 : 고시 제2007-46호('07.6.1 시행)

연골 재생을 위해 관절연마(Abrasion), 다발성 천공술(multiple drilling), 미세천공술(microfracture)

등의 방법으로 시행하는 연골성형술(chondroplasty)은 자69-1 자가골연골이식술로 준용 산정하며,

동 시술과 자82 반월판연골절제술을 동시 시행하는 경우에는 주된 수술 소정점수의 100%,

제2의 수술은 소정점수의 50%를 산정함.4

주수술 일련의 과정인 부수술료 착오청구 정형외과심사사례

• 상병 : 무릎의 만성 불안정성, 전십자인대

오래된 찢김 또는 손상으로 인한 반달연골의 이상. 28세/남 (7일 입원)

• 청구 : 자88(십자인대성형술)1*1*1

자 82-1가 (반월판 연골봉합술)1*0.5*1, 자70나(사지관절절제술)1*0.5*1

관절경하 수술시 사용하는 치료재료(N0031003) 1*1

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• 심사 : 자88(십자인대성형술)1*1*1, 자82-1가 (반월판 연골봉합술)1*0.5*1

관절경하 수술시 사용하는 치료재료(N0031003) 1*1 인정

※※※※ 수술기록지 및 영상자료 검토결과 무릎관절부위 십자인대와 반월판연골수술이 확인

되고, 주수술인 십자인대성형술시 무릎관절내 간단한 연마를 실시한 것으로 확인되어

주수술 일련의 과정인 부수술인 사지관절절제술은 조정함

부수술료 착오청구 정형외과심사사례

• 상병 ; 오래된 찢김 또는 손상으로 인한 반달연골의 이상. 69세/남 (3일 입원)

• 청구 : 자69-1(자가골연골이식술)1*1*1

자82가 (반월판연골절제술)1*0.5*1

관절경하 수술시 사용하는 치료재료(N0031003) 1*1

• 심사 : 자69-1(자가골연골이식술)1*1*1

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자70나 (사지골절제술)1*0.5*1로 인정

관절경하 수술시 사용하는 치료재료(N0031003) 1*1

※※※※ 수술기록지 및 영상자료 등 검토결과 무릎관절부위 2cm 이상의 연골손상이 확인되고, 무릎 Loose body,간단한 연마를 실시한 것으로 확인되어 반월판연골절제술을 사지관절절제술로 인정함

확인되지 않은 부수술료 착오청구 정형외과심사사례

• 상병 : 열상 또는 손상으로 인한 반월상연골이상 51세/여 (14일 입원)

• 청구 : 자82가(반월판연골절제술)1*1*1

자69-1(자가골연골이식술)1*0.5*1

• 심사 : 자82가(반월판연골절제술)1*1*1 만 인정

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※ 수술기록지 및 영상자료 등 검토 결과 Microfracture (미세 천공술)기록이 없어

부수술로 산정한 자69-1(자가골 연골이식술)을 조정함

○ 의료법 제53조(신의료기술평가에 관한 규칙 제2조)

○ 요양급여기준에 관한 규칙 제10조

(행위ㆍ치료재료 등의 결정 및 조정기준 제3조)

- 신의료기술완전히 새로운 시술(New Technology) 조기기술 포함

� 신의료기술 등 관련 근거

완전히 새로운 시술(New Technology) 조기기술 포함기존행위와 목적, 대상, 방법이 변경된 시술이미 확립된 기술이나 적용수가 미등재

- 문제점현재, 신의료기술의 범위를 완전히 새로운, 즉 지금까지 우리나라에서 시도된적이 없는 의료기술만을 신의료기술로 판단하는 오류가 있음‘건강보험 행위급여· 비급여 목록표 및 상대가치점수’ 산정지침의 검사료,수술료 등에 대한 준용수가가 없으나, 임의로 준용하여 청구하는 사례 발생

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신의료기술 등 관련 청구 정형외과심사사례

• 상병: 오래된 열상 또는 손상으로 인한 반월판의 이상: 44세/남 (2013.4월 진료분)

• 청구 : 콘드론(자가유래연골세포)/B : 1*1*1 • 심사 : 인정

수술기록지 및 영상자료 검토결과 피브린 글루를 이용한 자가유래연골세포이식술실시로 확인되며 동 시술시 사용된 콘드론은 인정(수술료는 비급여)(동 실시기관은 요양급여대상여부 결정신청기관으로 확인됨)

※※※※ 자자자자----69696969나나나나 (2)(N0694) (2)(N0694) (2)(N0694) (2)(N0694) 자가유래연골세포이식술자가유래연골세포이식술자가유래연골세포이식술자가유래연골세포이식술 ((((AAAAutologous CCCChondrocyteTTTTransplantation) ) ) ) 인정기준인정기준인정기준인정기준 : : : : 고시고시고시고시 2013201320132013---- 79797979호호호호(2013.6.4) 2013.7.1 (2013.6.4) 2013.7.1 (2013.6.4) 2013.7.1 (2013.6.4) 2013.7.1 진료분부터진료분부터진료분부터진료분부터 적용적용적용적용

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TTTTransplantation) ) ) ) 인정기준인정기준인정기준인정기준 : : : : 고시고시고시고시 2013201320132013---- 79797979호호호호(2013.6.4) 2013.7.1 (2013.6.4) 2013.7.1 (2013.6.4) 2013.7.1 (2013.6.4) 2013.7.1 진료분부터진료분부터진료분부터진료분부터 적용적용적용적용가가가가. . . . 채취술채취술채취술채취술((((현행과현행과현행과현행과 동일동일동일동일))))나나나나. . . . 이식술이식술이식술이식술N0692 (1) N0692 (1) N0692 (1) N0692 (1) 골막골막골막골막 이용이용이용이용 Using Using Using Using PeriosteumPeriosteumPeriosteumPeriosteum.......... 5,305.49.......... 5,305.49.......... 5,305.49.......... 5,305.49점점점점N0694 (2) N0694 (2) N0694 (2) N0694 (2) 피브린글루피브린글루피브린글루피브린글루 이용이용이용이용 UsingUsingUsingUsing FibringlueFibringlueFibringlueFibringlue..... 3,786.71..... 3,786.71..... 3,786.71..... 3,786.71점점점점주주주주1. 1. 1. 1. 무릎관절무릎관절무릎관절무릎관절 연골연골연골연골 결손결손결손결손 환자는환자는환자는환자는 다음의다음의다음의다음의 조건을조건을조건을조건을 모두모두모두모두 만족만족만족만족 하는하는하는하는 경우경우경우경우 산정한다산정한다산정한다산정한다....①①①① 만만만만 15151515세세세세 이상이상이상이상, , , , 만만만만 50505050세세세세 이하의이하의이하의이하의 연령층연령층연령층연령층②②②② 급성급성급성급성 또는또는또는또는 반복적반복적반복적반복적 손상손상손상손상(trauma)(trauma)(trauma)(trauma)에에에에 의한의한의한의한 대퇴과대퇴과대퇴과대퇴과(femur (femur (femur (femur condylecondylecondylecondyle))))의의의의 연골손상연골손상연골손상연골손상③③③③ ((((편측당편측당편측당편측당 한개한개한개한개 또는또는또는또는 그그그그 이상이상이상이상 병변을병변을병변을병변을 합하여합하여합하여합하여) 2) 2) 2) 2㎠㎠㎠㎠ 이상이상이상이상 10101010㎠㎠㎠㎠ 이하이하이하이하④④④④ 국소적이며국소적이며국소적이며국소적이며 전층의전층의전층의전층의 연골연골연골연골 손상손상손상손상(Outer(Outer(Outer(Outer bridge IIIbridge IIIbridge IIIbridge III----IV)IV)IV)IV)으로으로으로으로 손상부위손상부위손상부위손상부위 인접인접인접인접 연골상태가연골상태가연골상태가연골상태가 비교비교비교비교

적적적적 건강한건강한건강한건강한 상태상태상태상태(Outer (Outer (Outer (Outer bridgeIbridgeIbridgeIbridgeI----II)II)II)II)로서로서로서로서 무릎관절무릎관절무릎관절무릎관절 간격이간격이간격이간격이 50% 50% 50% 50% 이상이상이상이상 유지되어유지되어유지되어유지되어 있는있는있는있는 경우경우경우경우

▶▶▶▶약제는약제는약제는약제는 1111회만회만회만회만 인정하며인정하며인정하며인정하며, , , , 양측에양측에양측에양측에 동시동시동시동시 병변병변병변병변 있을시있을시있을시있을시 행위료행위료행위료행위료((((연골체취연골체취연골체취연골체취 및및및및 이식시술료이식시술료이식시술료이식시술료))))인정인정인정인정

관절경 등의 수술 및 진단적 경검사에 사용된 치료재료비용은 다음과 같이 산정함.

- 다 음 -

가. 관절경ㆍ복강경ㆍ흉강경하 수술시

(1) 관절경: 320,000원 (코드 N0031003)

관절경하 수술시 사용하는 치료재료비용은 관절경 시술부위에 따라 아래와 같이 인정하되,

이물제거술 및 추벽제거술, 부분활액막제거술 등 간단한 시술을 단독으로 시행한 경우에는

별도 인정하지 아니함

- 아 래 -

· 고관절, 슬관절, 견관절은 관절경 320,000원(코드 N0031003)산정

� 관절경하 치료재료 심사기준(고시 제2010-86호, 2010.11.1 시행)

· 고관절, 슬관절, 견관절은 관절경 320,000원(코드 N0031003)산정

· 족관절, 주관절,완관절은 관절경 치료재료비용의 1/2만 인정

· 지관절 및 관절이외 부위는 인정하지 않음

(2) 복강경(내시경하 갑상선수술 포함): 239,000원(코드 N0031001)

(3) 흉강경: 177,000원 (코드 N0031002)

다만, 특수봉합재료, 결찰재료(Endoloop, Endosuture, Endoclip등), 조직배출기구(Pouch),

투관침(Trocar), 단일절개 복강경 수술용 치료재료, 의료용개창기구(Hand Assisted Laparoscopic

Surgery용), 초음파절삭기(또는 전파절삭기), 관절경수술용 Cannular는 「치료재료 급여ㆍ

비급여목록 및 급여상한금액표」에 의한 상한금액 범위내에서 산정하되, 별도의 적용기준이 있는

치료재료는 해당 기준을 적용함.

나. 진단적 경검사시

진단적 경검사시 사용되는 투관침(Trocar) 및 관절경수술용 Cannular는 필수적으로 사용되는

치료재료인 점을 감안하여 2개까지 인정함.

다. 기타

(1) 뇌실 복강간 션트 수술시 복막유착 등의 합병증이 있는 경우 복막경하 peritoneal catheter

삽입을 위한 trocar는 2개까지 인정함.

(2) 흉강경하 흉벽함몰기형교정(Nuss Op)시 치료재료는 투관침(Trocar) 1개에 한하여 인정함.

� 관절경하치료재료 심사기준(고시 제2010-86호, 2010.11.1 시행)

(2) 흉강경하 흉벽함몰기형교정(Nuss Op)시 치료재료는 투관침(Trocar) 1개에 한하여 인정함.

다만 심한 유착 및 복합기형 등으로 흉강경하 수술 치료재료를 사용하는 경우에는 상기 가.에

의하여 산정함.

(고시제2010-86호, '10.11.1 시행)

◎ 변경사유: 정액수가외에 별도로 산정하는 치료재료에 ‘단일절개 복강경 수술용 치료재료’

추가

⇒ (변경전 고시 제2010-2호, '10.4.1 시행)

관절경하 수술시 사용하는 치료재료 착오청구(N0031003)

정형외과심사사례

• 상병 : 무릎의 타박상, 외측 반달연골의 양도이 손잡이 찢김 의심. 22세/여 (4일 입원)

• 청구 : 자70나 (슬관절)1*1*1

관절경하 수술시 사용하는 치료재료 1*1*1

• 심사 : 자70나 (슬관절)1*1*1만 인정

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• 심사 : 자70나 (슬관절)1*1*1만 인정

※※※※ 수술기록지 및 영상자료 상 관절경하 수술시 사용하는 치료재료를 이용하여 간단

한 시술을 단독 실시한 것으로 확인되어 관절경하 수술시 사용하는 치료재료는 조정함

검사 및 수술시 전동장비의 핸드피스에 연결하여 골 및 조직을 절삭, 연마하는데 사용되는

Burr, Saw등 절삭기류는 시술과정상 여러종류가 동시에 반복 사용되는 점을 감안하여 종류 및

사용개수를 불문하고 「치료재료 급여 비급여목록표 및 급여상한금액표」에서 정한 금액을 별도

산정하고, 2가지 이상의 수술이 동시에 시술되는 경우 등의 수기료 산정방법에 따른 치료재료비용

(정액수가)의 세부산정 방법은 다음과 같이 함.(코드 N0051001~N0051020)

- 다 음 -

가. 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우: 동일 피부절개하 수술시(동일 병소에 대하여 절개부위를

달리하여 수술시 포함) 주된 수술에 해당되는 치료재료비용(정액수가)만 1회 산정함.

� Burr, Saw등 절삭기 심사기준(고시 제2010-31호 2010. 6.1시행)

달리하여 수술시 포함) 주된 수술에 해당되는 치료재료비용(정액수가)만 1회 산정함.

다만, 양측수술 또는 서로 다른 피부절개하 수술의 경우 해당 수술에 해당되는 치료재료 비용

(정액수가)을 각각 산정함.

나. 치과의 치아당(또는 1/3악당) 시술이 각각 발생하는 경우 : 주된 수술에 해당되는 치료재료비용

(정액수가)을 1회만 산정

다. 15일 이내 재수술의 경우 : “burr, saw등 절삭기류”를 사용한 재수술인 경우에만 치료재료

비용(정액수가)을 1회 별도 산정토록 함.

라. 관혈적 수술시 사용되는 Burr, Saw등의 절삭기류는 관절경치료재료와 동시(중복) 산정할 수 없음.

(고시 제2010-31호, 2010.10.6.1. 시행)

관절경하관절경하관절경하관절경하 수술시수술시수술시수술시 치료재료와치료재료와치료재료와치료재료와 절삭기류절삭기류절삭기류절삭기류 중복중복중복중복 산정산정산정산정, , , , 부수술부수술부수술부수술 산정착오산정착오산정착오산정착오 정형외과

• 상병 : 일차성 무릎관절증(슬관절). 56세/여 (10일 입원)

• 청구 : 자71나(2) 2)(인공관절치환술-부분치환술, 슬관절)1*1*1 자70나(사지관절절제술) 1*0.5*1관절경하 수술시 사용하는 치료재료 1*1 *1사지 및 관절수술시 사용하는 Burr,Saw 등 절삭기류 1*1*1

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※ 수술기록지 및 영상자료 등 검토결과 부수술로 산정한 사지관절 절제술은 인공관절치환술-부분치환술, 슬관절의 일련의 과정이며, 관혈적 수술시 사용되는 Burr, Saw 등의 절삭기류는 관절경하 치료재료와 동시(중복) 산정되어 관절경수술시 사용하는치료재료를 심사조정함(동수술은 관혈적 수술로 확인)

심사 : 자71나(2) 2)(인공관절치환술-부분치환술, 슬관절)1*1 사지 및 관절수술시 사용하는 Burr, Saw 등 절삭기류 1*1 인정

절제관절성형술 착오청구(자72가 ) 정형외과심사사례

• 상병 : 기타 명시된 관절장애(고관절). 33세/여 (4일 입원)

• 청구 : 자72가(N0721) 1*1*1 + 자70가(N0701) 1*0.5*1

• 심사 : 자70가(N0701)1*1*1로 인정

→ 수술기록지, 각종 영상자료 검토결과 고관절내 골편 및 연조직제거한 것으로

확인되어 고관절사지관절절제술로 인정

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확인되어 고관절사지관절절제술로 인정

※※※※ 상대가치 점수 행위정의

• 자70가 (고관절 사지관절절제술): 관절내 골편, 연골, 인대, 연조직 등 제거를 포함하는

과정의 시술

• 자72가 (고관절 절제관절성형술): 강직관절의 양단을 절제하여 움직이기 수월한 모양으로

만드는 방법으로 대퇴골 골두를 절제하고 보행하게

하는 거들 스톤술식이 이에 속함

자가골을 대체하는 골대체제(동종골, 이종골, 합성골)는 자가골의 사용이 어려운 아래와 같은

경우에 인정하되, 동 인정기준 이외에 사용한 경우에는 비용을 전액 본인이 부담함.

다만, 골대체제간의 병용사용은 인정하지 아니함.

- 아 래 -

가. 장골능의 성장판이 열려 있는 소아

나. 장골능에서 다량의 자가골 채취의 과거력이 있는 경우

� 골대체제 심사기준(고시 제2011-172호, 2012. 1.1시행)

다. 심한 골다공증(T-score < -3.0) 환자이거나 70세 이상의 고령 환자

라. 안면-두개골 수술시

(1) 모발선(hair line) 이하의 안면부 골결손이 있는 경우

(2) 1차 두개골 성형술에 실패했을 경우

(3) 뇌기저부 수술[경비적접형동접근법(TSA) 포함]시 뇌척수액 누출이 예상되는 경우

(4) 성장하는 소아에서 두개골 결손이 있는 질환. 단, 4세 미만에서 경막이 손상되지 않고

온전한(intact) 경우는 제외

마. 척추 수술시 척추체제거술, 요추 3분절 이상, 경·흉추 5분절 이상의 장분절 유합의 경우

바. 사지 및 골반골 수술시 골결손이 심해 자가골 이식만으로 부족한 경우

사. 수술 중 허혈성 쇽이 발생하거나, 다발성 골절로 인해 척추 이외 타 병소에도 자가골 이식이

필요한 경우와 같이 자가골 사용이 매우 어려운 경우

아. 악골에 골결손이 심해 자가골 이식이 어려운 경우

(2012.1.1. 시행)

� 골대체제 심사기준(고시 제2011-172호, 2012.1.1 시행)

(2012.1.1. 시행)

☞ 개정사유

골대체제 관련 인정기준 3항목 통합 및 안면-두개골에 대한 인정기준 신설

개정전 (고시 제2011-87호)

골대체제(동종골, 이종골, 합성골) 병용사용 외과 심사사례

• 상병 : 양측 일차성 무릎관절증, 오래된 찢김 또는 손상으로 인한 반달연골의 이상

72세/여 (8일 입원)

• 청구 : [자30-1다(1)] 절골술 및 체내금속고정술(HTO)1*1*1

자69-1(자가골연골이식술)*0.5*1,

골대체제 : CHRON OS (4.3g)*1 + MIIG * 3(5CC)

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※ 수술기록지 검토한 결과 자가골 사용이 어려운 경우에 산정한 골대체제 CHRON OS

(4.3g)*1 와 MIIG * 3(5CC) 2종을 병용사용한 것으로 확인되어 고시 2011-

172호에 의거 골대체제간 병용인정할 수 없으므로 CHRON OS (4.3g)*1 1종을

조정함

골대체제 : CHRON OS (4.3g)*1 + MIIG * 3(5CC)

• 심사 : 수술료, MIIG * 3(5CC) 인정

자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술은 견관절 손상의 종류 및 수술 방법이 다양하므로

병변의 상태 및 수술 기록 등을 참조하여 아래와 같이 산정함.

- 아 래 -

가. 자93-1-가 견봉성형술을 산정하는 경우

1) 상부관절와순 병변 복원술 (SLAP, superior labrum from anterior to posterior repair)

2) 유착박리술 (심한 구축 시)

나. 자93-1-나(1) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 일차봉합술을 산정하는 경우

1) 회전근개파열 (RCT, Rotator Cuff Tear) 복원술 1개 (방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함)

2) 방카트병변 복원술

� 어깨수술 급여기준 ( 심사지침 외부공개 2010.3.1시행)

2) 방카트병변 복원술

3) 관절낭 이동술

다. 자93-1-나(2) 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술- 근 및 건성형이 동반된 경우을 산정하는 경우

1) 회전근개파열 복원술 2개 이상 ( 방카트병변 복원술을 동반하는 경우 포함)

2) 회전근개파열의 개수 불문하고 크기가 2.5~3cm 이상인 경우

라. 회전근개파열 복원술과 동시에 상부관절와순 병변 복원술을 시행하는 경우에는 "자93-1-나 (1)

견봉성형술 및 회전근개파열복원술-일차봉합술 또는 자93-1-나(2) 견봉성형 술 및 회전근개파열

복원술-근 및 건성형이 동반된 경우”의 소정점수만 산정함

☞ 신설 사유

자93-1 견봉성형술 및 회전근개 파열복원술의 다양한 술식에 따른 수가산정방법을 마련함.

시행일 : 2011년 3월 1일 진료분부터 적용 19

어깨수술료 착오청구 정형외과 심사사례

• 상병 : 어깨의 충돌 증후군, 상세불명 류마티스관절염 어깨 60세/여 (16일 입원)

• 청구 : 자93나(1)(N0936:견봉성형술 및 회전근개파열복원술, 일차봉합술)1*1*1+

자70나(N0702 : 사지관절제술)1*0.5*1 + 자93가 주(N0933: 건 인대

성형“주”)1*0.5*1 + 관절경하 수술시 사용하는 치료재료 1*1*1

20

• 심사 : 자93나(2)(N0937: 견봉성형술 및 회전근개파열복원술 건 및 근성형 동반)

1*1*1 + 관절경하 수술시 사용하는 치료재료 인정1*1*1

※ 수술기록지 및 영상자료 등 검토 결과 회전근개 2개 파열의 복원으로 확인되어

부수술로 산정한 자70나 와 자93가 주는 심사조정

※ 수술기록지 및 영상자료 등 검토 결과, 회전근개 2개 파열의 복원으로 확인되어

부수술로 산정한 “자70나” 와 “자93가 주”는 주된 수술 “자93나(2)(N0937:

견봉성형술 및 회전근개파열복원술 건 및 근성형 동반)”일련의 과정으로 조정함

관절부위 인대 등을 재건 시 사용하는 Suture Anchor (봉합 나사못)는 아래와 같은 경우에 인정

하되, 인정개수를 초과한 경우 치료재료 비용은 전액 본인이 부담함.

- 아 래 -

가. 견관절(shoulder)

- 단독병변일 경우 : 6개 이내

- 복합병변일 경우 : 8개 이내

나. 주관절(elbow), 슬관절(knee), 완관절(wrist), 족관절(ankle), 고관절(hip) : 2개

단, 족관절에 Suture Anchor(봉합나사못)을 Biotenodesis Screw와 같이 사용시에는

� Suture Anchor치료재료 급여기준(고시 제2012-172호 2012.1.1시행)

단, 족관절에 Suture Anchor(봉합나사못)을 Biotenodesis Screw와 같이 사용시에는

Biotenodesis Screw개수를 포함하여 최대 2개까지 인정함.

다. 지관절(finger, toe) : 1개

(2012.1.1. 시행)

☞ 개정사유

Biotenodesis Screw 세부인정기준 신설 관련 개정

☞ 변경전 (고시제 2009-180호)

21

어깨수술시 치료재료(Suture Anchor) 과다 청구 정형외과 심사사례

• 상명: 근육둘레띠증후군, 상세불명 위염 52세/남(12일 입원)

• 청구 : 자93나(1)[N0936:견봉성형술 및 회전근개파열복원술(일차봉합술)]1*1*1

Anchor 1*1*8 + 관절경하 수술시 사용하는 치료재료 1*1*1

• 심사 : 자93나(1)1*1*1

Anchor1 1*6 로 인정

22

※ 수술기록지 및 영상자료 등 검토 결과 회전근개 1개 파열의 복원시 사용된

Anchor1 1*8개는 회전근개 파열의 크기 등 판단하여 과다 사용하여 고시

제 2011-172호(2011.12.29)에 의거 Anchor1 1*6개 인정함

1. 적응증

3개월이상 보존적 요법에도 불구하고 증상(통증, 기능저하 등)이 지속되는 경우

가. 단순방사선 또는 관절경 검사 등에서 관절연골의 소실이 확인되며, 다른 수술적 치료방법의

대상이 되지 못하는 골관절염(퇴행성관절염)

(1) 만60세~만64세 이하 : Kellgren Lawrence grade Ⅳ

(2) 만65세 이상 : Kellgren Lawrence grade Ⅲ 이상

나. 타 수술(인대재건술 등)의 실패로 다발성 인대손상으로 인한 슬관절의 심한 불안정성

� 슬관절치환술 심사기준(고시 제2010-56호, 2010.7.28)

23

나. 타 수술(인대재건술 등)의 실패로 다발성 인대손상으로 인한 슬관절의 심한 불안정성

다. 관절연골손상이 동반된 고도의 슬관절 강직

라. 다발성 관절염(류마토이드 관절염 포함) 으로 관절기능이 현저하게 저하된 환자

마. 연골하 함몰이 동반된 골괴사증으로 통증이 심한 경우

바. 위 가.~마. 이외에도 진료상 인공관절치환술이 필요한 경우 : 환자 상태에 따라 인정

2. 금기증

가. 활동성 감염증이 있는 경우

나. 성장기 아동

다. 수술 후 보행이나 재활이 불가능할 것으로 예상되는 경우

보존적 치료기간 미준수 및 수술 적응증 미흡

• 인공관절치환술(슬관절) 시행 전 급여기준에서 정한 기간동안(3개월이상)

보존적인 요법 우선 시행에 대하여 진료정보 확인

현재 수술기록지 및 영상자료 등 확인하여 무를연골파괴가 심한 경우 연령불문

인정

정형외과심사사례인공관절치환술_ 슬관절 (N2072)

24

※ 슬관절인공치환술 심사기준

(고시 제2010-56호, 2010.7.28시행)

- “골관절염(퇴행성관절염)” 에 연령별 Kellgren Lawrence grade 확인

- 수술시 촬영한 무릎연골 사진 첨부

•

1. 고관절

가. Stem 또는 Cup을 포함하여 교체시

: 자71-1나(1) 인공관절재치환술(부분치환-고관절) 소정점수와 제거료[자71-1나(1)주:]

별도 산정

나. Stem 과 Cup 은 그대로 두면서 Poly liner, femoral Head 등과 같은 중간부속품만 교체시

: 자71-1나(1)인공관절재치환술(부분치환-고관절)의 소정점수만 산정(제거료 산정불가)

� 인공관절치환술 후 재수술시 중간부속품만 교체하는 경우

수기료 급여기준(고시 제2008-139호, 2008.1.1 시행)

25

2. 슬관절

가. Patella, femur, tibia 부품을 교체시

예시) Patella, femur 또는 tibia를 단독 시행, Patella와 femur를 동시 시행,

Patella와 tibia 를 동시 시행

: 자71-1나(2)인공관절재치환술(부분치환-슬관절)의 소정점수와 제거료[자71-1나(2)주:]를

산정

나. 위 가를 제외한 나머지 중간 부속품(bearing, poly liner 등)만 교체시 자71-1나(2) 인공관절치환술(부분치환-슬관절)의 소정점수를 산정(제거료 산정 불가]

• 상병 : 양측 일차성 무릎관절증 : 65세/여 (23일 입원)

• 청구 : 인공관절치환술-전치환(슬관절) 1*2*1

인공관절재치환술-부분치환(슬관절)[재수술(주된 수술)] 1*1*1

인공관절재치환술-부분치환(슬관절)-인공관절 삽입물 제거와 동시 실시 1*1

재수술 재료 : LOSPA TIBIAL INSERT 1*1*1

• 심사: 인공관절치환술-전치환(슬관절) 1*2*1

정형심사사례인공관절치환술후 중간 부속품 교체시 수술료 착오청구

26

• 심사: 인공관절치환술-전치환(슬관절) 1*2*1

인공관절재치환술-부분치환(슬관절) [재수술(주된 수술)] 1*1*1만 인정

LOSPA TIBIAL INSERT 1*1*1

※ 수술기록지 및 영상자료 등 검토결과, 실제 사용된 치료 재료는 femur, tibia 가

아닌 TIBIAL INSERT만 교체 한 것으로 확인되어 인공관절 삽입물제거와 동시 실시

수술료는 불인정하고 인공관절재치환술-부분치환(슬관절)[재수술(주된 수술)] 1*1

인정함

자47-1 경피적 척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty)은 압박변형이 30-60%인 경우로서 다음과 같은

경우에 인정함. 다만, 골다공증성 방출성 골절은 압박변형이 60%이상인 경우에도 인정함

- 다 음 -

가. 3주 이상의 적극적인 보존적 치료에도 불구하고 심한 배통이 지속되는 골다공증성 압박골절

(단, 울혈성심부전, 폐렴, 혈전성 정맥염, 약물로 잘 조절되지 않는 당뇨병환자, 투석을 받는

만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능)

� 경피적 척추후굴풍선복원술(kyphoplasty)(고시 제2012-153호, 2012.12.1]

만성신부전환자, 80세 이상인 환자는 조기시행가능)

나. 종양에 의한 골절

다. Kummell's disease

※ 확인방법

(1) MRI 검사 또는 CT와 동위원소 검사에서 증상을 유발하고 있는 병소임이 확인된 경우

(2) 단순 방사선 사진의 비교 검사에서 진행성 또는 새로 발생한 압박골절임을 분명히 관찰할 수

있는 경우

27

경피적 척추후굴복원술( 자47-1) 수술료 등 착오청구

• 상병 : L2 부위 골절, 폐쇄성 74세/여 (25일 입원)

• 청구 : 자47[경피적척추후굴풍선복원술(요추])1*1*1

SPINEFIX 21g 1*1*1, KY 닥터 툴키트 1*1*1

SPINE BALLOON DILATOR 1*2*1

• 심사 : 수술, 치료재료, 마취 조정

외과심사사례

• 심사 : 수술, 치료재료, 마취 조정

(압박변형율 20%로 확인)

※ 수술기록지 및 영상자료(MRI, CT, 단순X-RAY, BONE SCAN 등)검토결과

압박변형율이 20%로 확인되어 고시2012-153호(2012.12.1)의거 수술료, 마취료,

관련 치료재료 불인정함

척추체제거술시 사용되는 척추체(vertebral body) 보강용 치료재료(mesh cylinder 등)는 다음과 같이

자가골 사용이 어려운 경우에 인정함.

- 다 음 -

가. 적응증

� 척추제보강용(VERTEBRAL BODY)치료재료

(mesh - cylinder 등)인정기준 (고시 제2007-92호, 2007.11.1시행]

가. 적응증

(1) 흉요추부의 골절, 기형 또는 종양으로 인해 1개 이상의 추체추체추체추체 전제거술이전제거술이전제거술이전제거술이 불가피한불가피한불가피한불가피한 경우

(2) 경추부의 골절, 기형, 종양 또는 척수압박으로 인해 1개 이상의 추체 전제거술이 불가피한 경우

(3) 척추 결핵으로 인해 1개 이상의 추체 전제거술이 불가피한 경우

나. 금기증 : 화농성 병소

(2007.11.1 시행)

29

외과 심사사례척추수술척추수술척추수술척추수술 및및및및 치료재료치료재료치료재료치료재료 착오청구착오청구착오청구착오청구

• 상명 : L3 부위 골절, 폐쇄성. 45세/여 (12일 입원)

• 청구 : 자45다[척추체 제거술(요추)]1*1*1

자46가(3)[척추고정술(기기,기구사용 고정포함)]1*0.5*1

치료재료 mesh cylinder 1*1%1

• 심사 : 자46가(3)[척추고정술(기기,기구사용고정포함)] 1*1*1 인정

30

※ 수술기록지 및 영상자료(MRI, CT, 단순X-RAY, BONE SCAN 등)검토결과 추체

전제거술을 실시하지 않은 경우로 확인되어 고시 2007- 92호(치료재료)의거

자45다[척추체 제거술(요추)] 인정하지 않고 자46가(3)[척추고정술(기기,기구사용

고정포함)]을 주된 수술로 인정. 이때 사용된 치료재료 mesh cylinder 불인정함.

항목 보존요법 기간 관련근거

경피적척추성형술(Vertebroplasty) 2주이상 제2007-77호(07.8.30)

경피적척추후굴풍선복원술(Kyphoplasty) 3주이상 제2007-139호(07.12.28)

최소침습추간판제거술(PELD)_요추부 6주이상 제2007-139호(07.12.28)

� 척추수술별 보존적 치료기간

척추 보존적 치료기간 미준수로 해당 수술료, 치료재료 조정

31

최소침습추간판제거술(PELD)_요추부 6주이상 제2007-139호(07.12.28)

최소침습성추간판제거술_경추부 12주이상 제2007-77호(07.8.30)

추간판전치환술_경추 6주이상 제2010-31호(10.5.28)

추간판전치환술_요추 6개월이상 제2010-31호(10.5.28)

척추유합술시 사용하는 고정기기(CAGE단독사용 또는 CAGE 와 Pedicle screw system 병용 사용)

3개월이상 제2009-180호(09.10.1)

두개골의 신장 및 전진을 통하여 두개골조기유합증을 교정하기 위해 사용하는 Distractor

System(Marshac-Arnaud Cranial Monobloc Distration System 등)은 봉합부위 및 횟수

불문하고 수술당수술당수술당수술당 4444개개개개 범위내에서범위내에서범위내에서범위내에서 실사용개수로실사용개수로실사용개수로실사용개수로 산정토록산정토록산정토록산정토록 함함함함. 다만, MID System의 경우 수술 당

Frame은 최대 4개, Screw는 Frame당 최대 12개(Connecting screw 포함) 범위 내에서

실사용 개수로 인정함.

� Distractor System심사기준(고시 제2010-2호, 2010.3.29)

(고시제2010-2호,'10.4.1 시행)

---> 변경전(고시 제2008-169호, '09.1.1 시행)

두개골의 신장 및 전진을 통하여 두개골조기유합증을 교정하기 위해 사용하는 Distractor

System(MID System 등)은 봉합부위 및 횟수 불문하고 수술 당 Frame은 최대 4개, Screw는

Frame당 최대 12개(Connecting screw 포함) 범위 내에서 실사용개수로 인정함.

• 상병 : 두개골 유합증, 두개 안면골 형성이상 : 4세/남(32일 입원)

• 청구 : 자34다(2) (두개골 성형술) 1*1*1

DO System Liner 1*5*1

• 심사 : 자34다(2) (두개골 성형술) 1*1*1

신경외과심사사례두개골두개골두개골두개골 성형술성형술성형술성형술((((자자자자34)34)34)34) 시시시시 치료재료치료재료치료재료치료재료 착오청구착오청구착오청구착오청구

33

DO System Liner1*4*1 로 인정

※※※※ 수술기록지 및 영상자료 상 Distractor System은 5개가 사용된 것으로 확인

되나, 고시 제 2010-2 호 의거 총 4개만 인정함

• 상병 : 간대성 반쪽 얼굴 연축, 36세/남(10일 입원)

• 청구 : 자479나(2) [두개강내 뇌신경수술(신경미세감압술)] 1*1*1

개두술에 사용한 Burr, Saw등 절삭기류1*1*1

Opibone 20g(E5100049)1*1*1

신경외과심사사례두개강내두개강내두개강내두개강내 뇌신경뇌신경뇌신경뇌신경 수술시수술시수술시수술시 사용한사용한사용한사용한 치료재료치료재료치료재료치료재료 착오청구착오청구착오청구착오청구

34

• 심사 : 자479나(2) (두개강내 뇌신경수술) 1*1*1

개두술에 사용한 Burr, Saw등 절삭기류1*1*1 인정

※※※※Opibone 20g(E5100049)은 식약처 허가사항 상 인공관절치환과정, 일반적인 척추

성형술시 사용토록 되어있어 상병비교 심사조정함

• 상병 : 갑상선 악성신생물. 65세/여 (7일 입원)

• 청구 : 자456 (갑상선악성종양근치술) 1*1*1 + 자23가(2) (연부조직 종양적출술_

양성종양 근막하 또는 근육내 양성종양 1*0.5*1

• 심사 : 수술료 인정

일반외과심사사례갑상선갑상선갑상선갑상선 수술시수술시수술시수술시 수술료수술료수술료수술료 착오청구착오청구착오청구착오청구

35

•

※ ※ ※ ※ 수술기록지상 Papillary Ca로 bilateral total thyroidectomy &central

compartment neck dissection을 실시한 바, 건강보험행위 제9장 처치 및

수술료[산정지침](7)항에 의거 갑상선 악성종양근치수술시행시 경부 림프절

청소술을 병행한 경우 경부림프절청소술 (211)” 주”의 소정점수 (코드 P2119)를

별도 산정 별도 산정함

• 상병 : 간내 담관 암종 . 65세/여 (20일 입원)

• 청구 : 자722다 (간절제술) 1*1*1

자동봉합기 Endo GIA 1*2*1

• 심사 : 자722다 (간절제술) 1*1*1 만 인정

일반외과심사사례관혈적관혈적관혈적관혈적 수술시수술시수술시수술시 사용한사용한사용한사용한 자동봉합기자동봉합기자동봉합기자동봉합기 착오청구착오청구착오청구착오청구

36

※※※※ 수술기록지 검토결과 자동봉합기 Endo GIA 는 고시 2011-124호(치료재료)에

의거 내시경하 실시시 산정하여야 함에도 관혈적 수술을 실시하고 사용하여 조정함

• 상병 : 간세포암종. 65세/여 (11일 입원)

• 청구 : 자722나 (간절제술- 구역절제술) 1*1*1

• 심사 : 자722가 (간절제술_부분 절제술) 1*1.5*1로 인정

일반외과심사사례간간간간 구역절제술구역절제술구역절제술구역절제술 착오청구착오청구착오청구착오청구

37

※ ※ ※ ※ 수술기록지 검토결과 Tumorectomy 는

2구역(S1,8) 실시한 것으로 확인되어

이는 자 722나 (부분절제술)150% 인정함

• 상별 : 췌장두부의 악성신생물. 50세/여(23일 입원)

• 청구 : 자757나(췌십이지장절제술_유문보존술) 1*1*1

자268 (장문합술) 1*0.5*1

• 심사 : 자757나(췌십이지장절제술_유문보존술) 1*1*1만 인정

일반외과심사사례췌십이지장췌십이지장췌십이지장췌십이지장 수술시수술시수술시수술시 부수술부수술부수술부수술 ((((자자자자268)268)268)268)착오청구착오청구착오청구착오청구

38

※ ※ ※ ※ 수술기록지 검토결과 PPPD with Portal vein resection실시하고

jejunostomy 를 청구한 경우로 부수술 자268 (장문합술)은 주된 수술인

자757나(췌십이지장절제술_유문보존술, PPPD)일련의 과정으로 조정함

진단목적의 폐쐐기절제술 후 5일 경과하여 시행한 폐엽절제술 등의 수술 산정

흉부외과심사사례1111차차차차 수술후수술후수술후수술후 15151515일이내일이내일이내일이내 산정한산정한산정한산정한 수술료수술료수술료수술료 인정여부인정여부인정여부인정여부

• 상병 : 상세불명의 기관지 또는 폐 악성신생물 (16일 입원)• 청구 :< 2009.08.28 > 자140가 폐쐐기절제술(단일 쐐기절제) 1*1*1(Wedge resection of

LLL)< 2009.09.02 > 자142가 폐엽절제술(단일 폐엽절제) 1*1*1 (Lobectomy of LLL)

자140가 폐쐐기절제술(단일 쐐기절제) 1*1*1 (Wedge resection of RML)자159-1‘주’종격동림프절청소술(폐쐐기절제술, 폐엽절제술과 동시 실시)

39

※ 재수술관련 인정기준(고시 제2007-77호, 2007.8.30)에 의하면 ‘동일 환자에 대한

수술을 끝마친 후 15일 이내에 동일 상병 또는 그 합병증 원인으로 다시 수술을 시행하는

경우 소정 수술료의 50%를 산정’하여야 하나, 일련의 병력 및 시술과정을 종합하여 볼 때 부

득이하게 이루어진 단계적 수술로서 ‘동일 상병으로 시행한 15일 이내의 재수술’로 볼 수 없어

자-142가 폐엽절제술(단일 폐엽절제)의 100%를 인정함

자159-1‘주’종격동림프절청소술(폐쐐기절제술, 폐엽절제술과 동시 실시) • 심사 : 상기 수술료 인정

흉부외과심사사례부수술료부수술료부수술료부수술료 폐첨박리술폐첨박리술폐첨박리술폐첨박리술, , , , 흉막박리술흉막박리술흉막박리술흉막박리술 ((((자자자자146) 146) 146) 146) 착오청구착오청구착오청구착오청구

• 상병 : 자발적 기흉, 기타 위염 (27세/여)

• 청구 : 자140가 (단일 폐쐐기절제술) 1*1*1자146 (폐첨박리술, 흉막박리술) 1 * 0.5*1

• 심사 : 자140가 (단일 폐쐐기절제술) 1*1*1 만 인정

40

※※※※ 수술기록지 검토결과 자140가 (단일 폐쐐기절제술)시 부수술로 산정한 자146(폐첨

박리술, 흉막박리술)은 건강보험행위 제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 제1절

자146(폐첨박리술, 흉막박리술) “주”: 섬유종, 농흉, 결핵 등으로 흉막내 유착이

심하여 흉막박리(폐첨박리)를 실시한 경우에 산정토록 되어 있으나, 상병명 및 수술

기록지 확인결과 유착정도가 심하지 않고 및 부위기재가 확인되지 않아 조정함

흉부외과자자자자140 (140 (140 (140 (폐쐐기절제술폐쐐기절제술폐쐐기절제술폐쐐기절제술))))시시시시 부수술부수술부수술부수술 흉막유착술흉막유착술흉막유착술흉막유착술((((자자자자148)148)148)148) 착오청구착오청구착오청구착오청구

• 상병 : 상세불명의 공기 가슴증 (21세/남)

• 청구 : 자140나 (폐쐐기절제술-2개 이상 쐐기절제) 1*1*1 자148(흉막유착술) 1 * 0.5*1

• 심사 : 자140나 (폐쐐기절제술-2개 이상 쐐기절제) 1*1*1 만 인정

41

※※※※ 수술기록지 검토결과 자140나 부수술로 산정한 자148(흉막유착술)은 건강보험행위

제1편 제2부 제9장 처치 및 수술료 제1절 자148(흉막유착술) “주”: 흉강내시경

기구를 이용하여 늑막액을 배액 한 후 늑막유착술을 실시한 경우 산정토록 되어 있

으나, 기계적 늑막유착술은 air leakage 방지를 위한 기흉수술의 일련의 과정으로

확인되어 조정함

• 심사 : 자140나 (폐쐐기절제술-2개 이상 쐐기절제) 1*1*1 만 인정

흉부외과심사사례위아전절제술위아전절제술위아전절제술위아전절제술 시시시시 부수술부수술부수술부수술 장관유착박리술장관유착박리술장관유착박리술장관유착박리술 ((((자자자자 281 )281 )281 )281 )착오청구착오청구착오청구착오청구

• 상병 : 상세불명의 위의 악성 신생물, 조기 (52세/여)

• 청구 : 자259나(1) [위아전절제술(원위부절제)-림프절청소를 포함하는것)] 1*1*1자281 (장관유착박리술) 1 * 0.5 *1

• 심사 : 자-259나(1) (위아전절제술(원위부절제)-림프절청소를 포함하는것) 1*1*1 만 인정

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※ 수술기록지 및 경과기록지 검토결과, 복부수술의 기왕력이 없고, 유착 내용의 확인

되지 않아 건강보험 행위 제9장 처치 및 수술료 등 제1절 [산정지침] (6) 에 의거

부수술인 자281(장관유착박리술)은 주된 수술 자259나(1)의 일련의 과정으로 확인

되어 부수술 자281(장관유착박리술)은 조정함

만 인정

전문재활치료전문재활치료전문재활치료전문재활치료 인정기준인정기준인정기준인정기준

재활의학과심사사례사사사사121 (121 (121 (121 (풀치료풀치료풀치료풀치료)~)~)~)~서서서서141 (141 (141 (141 (연하장애재활치료연하장애재활치료연하장애재활치료연하장애재활치료))))

• 뇌 손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등)환자에게 장기간 시행할 경우

- 뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년 정도 인정,

환자 기능회복 및 호전여부 등을 고려하여 아래와 같이 적용함

1) 발병 후 2년 이내라도 환자의 기능적 회복이 3개월 동안 확인되지 않는 경우에는 필요한 전

문재활치료를 1일 1회만 인정함.

2) 발병 후 2년이 경과한 경우에는 환자의 기능 상태 유지를 위하여 사-122 중추신경계발달재

43

2) 발병 후 2년이 경과한 경우에는 환자의 기능 상태 유지를 위하여 사-122 중추신경계발달재

활치료, 사-123 작업치료, 사-130 재활기능치료만 1일 1회 인정하나, 2년이 경과하였음에도

환자상태의 지속적인 호전이 있는 경우에는 3개월마다 기능회복 및 호전상태를 평가하여 필요

한 전문재활치료를 인정함

3) Vegetative state(식물인간 상태 등)는 발병기간에 관계없이 사례별로 필요한 전문재활치

료만 인정함. ~ 중 략 ~ 심사지침심사지침심사지침심사지침 2012201220122012....6666....1111 시행시행시행시행

TipTipTipTip :::: 진료비 청구시 반드시 On Set 를 기재, 환자상태에 대한 기능적 회복 및 호전여부에

대한 객관적인 평가검사가 정기적 실시하고 진료기록부에 상세히 기록

• 상병 : 길리안-바레증후군 : 60세/남 (30일 입원)

• 청구 : 사116가 (복합운동치료)1*1*26

사122(중추신경계발달재활치료) 1*1*12, 1*2*10

사126(기능적전기자극치료)1*1*3, 1*2*22

]재활의학과심사사례사사사사122(122(122(122(중추신경계발달재활중추신경계발달재활중추신경계발달재활중추신경계발달재활) , ) , ) , ) , 사사사사126(126(126(126(기능적전기자극치료기능적전기자극치료기능적전기자극치료기능적전기자극치료

상병명 및 내역비교 전문재활치료 착오청구

44

• 심사 : 사116가 (복합운동치료) 1* 1*26 만인정

※※※※ 건강보험행위 제7장 이학요법료 제3절 전문재활치료료

• 사122, 사126는 중추신경계손상 환자의 수의적 운동 조절을 증가시키기 위해 실시

하므로 말초신경질환인 길리안-바레증후군 상병에 조정함

• 상병 : 상세불명의 알츠하이머병 치매 : 70세/남 (28일 입원)

• 청구 : 사101주2 표층열치료(심층열동시)1*1*1, 1*2*17

사102(심층열치료,1일당)1*1*17, 사104(경피적전기자극치료)1*1*1, 1*2*17

사122(중추신경계발달재활치료)1*1*10,사123나(작업치료_복잡,1일당)1*1*5

사124(일상생활동작훈련치료,1일당) 1*1*5

재활의학과심사사례전문재활치료전문재활치료전문재활치료전문재활치료

상병명 및 내역비교 전문재활치료 착오청구

45

•심사 : 사101주2 표층열치료(심층열동시)1*1*1, 1*2*17

사102(심층열치료,1일당)1*1*17, 사104(경피적전기자극치료)1*1*1, 1*2*17

만 인정

※※※※ 심사지침(2011.06.27)

알츠하이머 치매상병은 운동저하, 감각기능저하, 근 경직 등에 의한 일상생활동작 수행의

어려움이 있는 것이 아니라 인지기능 저하에 의한 일상생활 동작수행의 어려움이 있으므로,

알츠하이머병 치매 상병에 시행한 사116가 (복잡운동치료), 사123(작업치료), 사124(일상생활

동작 훈련치료)는 원칙적으로 인정하지 아니함.

상병명 및 내역비교 급여기준초과 (2010.10.1급여전환 이후 청구건수 급증)

• 기타 경추간판전위 61세/남(1일 외래) 경추 MRI 1*1 → 불인정

• 상세불명 연조직염 3세/남(7일 입원) 하지 MRI 1*1 → 불인정

• 상세불명 무릎의 염좌 및 긴장 16세 외래 슬관절 MRI 1*1 → 불인정

심사사례자기공명영상진단(MRI)_척추, 관절질환

※※※※

46

※※※※ 고시 제 2010-75호 (2010.9.28)

• 척추질환

- 염증성 척추병증, 척추골절, 강직성 척추염

• 관절질환

- 외상으로 인한 급성 혈관절증, 골수염, 화농성 관절염, 무릎관절 및 인대의 손상

(반달연골 열상 등)

• 급여대상 및 산정기준에 해당하지 않는 경우 비급여

※※※※

가가가가.... 진단시진단시진단시진단시 :::: 1111회회회회 인정하되인정하되인정하되인정하되,,,, 진료상진료상진료상진료상 추가촬영의추가촬영의추가촬영의추가촬영의 필요성이필요성이필요성이필요성이 있는있는있는있는 경우경우경우경우 별도별도별도별도 인정함인정함인정함인정함....

나나나나.... 추적검사추적검사추적검사추적검사::::

((((1111)))) 추적검사는추적검사는추적검사는추적검사는 아래와아래와아래와아래와 같이같이같이같이 시행함을시행함을시행함을시행함을 원칙원칙원칙원칙,,,, 그그그그 외에외에외에외에 환자상태환자상태환자상태환자상태 변화변화변화변화 있어있어있어있어 추가추가추가추가 촬영촬영촬영촬영 시에도시에도시에도시에도 인정함인정함인정함인정함....

---- 아아아아 래래래래 ----

((((가가가가)))) 수술후수술후수술후수술후 ((((중재적시술중재적시술중재적시술중재적시술 포함포함포함포함)))) :::: 1111개월개월개월개월 경과경과경과경과 후후후후 1111회회회회

((((다만다만다만다만,,,,뇌종양뇌종양뇌종양뇌종양····뇌동정맥기형뇌동정맥기형뇌동정맥기형뇌동정맥기형(AVM),(AVM),(AVM),(AVM), 척수농양척수농양척수농양척수농양,,,, 혈관성혈관성혈관성혈관성 척수병증척수병증척수병증척수병증,,,,

척수기형척수기형척수기형척수기형 등을등을등을등을 수술수술수술수술 또는또는또는또는 시술시술시술시술 후후후후 잔여잔여잔여잔여 병변병변병변병변 확인확인확인확인 위해위해위해위해 촬영한촬영한촬영한촬영한 경우경우경우경우 인정인정인정인정 :::: 48484848시간이내시간이내시간이내시간이내 ))))

((((나나나나)))) 방사선치료방사선치료방사선치료방사선치료 후후후후((((뇌정위적방사선수술뇌정위적방사선수술뇌정위적방사선수술뇌정위적방사선수술 포함포함포함포함)))) :::: 3333개월개월개월개월 경과경과경과경과 후후후후 1111회회회회

((((다다다다)))) 항암치료중항암치료중항암치료중항암치료중 :::: 2222----3333주기주기주기주기(cycle)(cycle)(cycle)(cycle) 간격간격간격간격

� MRI 세부산정 기준 (고시 제2010-75호, 2010.10.1 시행)

((((다다다다)))) 항암치료중항암치료중항암치료중항암치료중 :::: 2222----3333주기주기주기주기(cycle)(cycle)(cycle)(cycle) 간격간격간격간격

((((라라라라)))) 위위위위 ((((가가가가))))～～～～((((다다다다))))항항항항 이후의이후의이후의이후의 장기추적검사장기추적검사장기추적검사장기추적검사

1111)))) 양성종양양성종양양성종양양성종양 :::: 매매매매1111년마다년마다년마다년마다 1111회씩회씩회씩회씩 2222년간년간년간년간,,,, 그그그그 이후이후이후이후 매매매매 2222년마다년마다년마다년마다 1111회씩회씩회씩회씩 4444년간년간년간년간

2222)))) 악성종양악성종양악성종양악성종양 :::: 매매매매1111년마다년마다년마다년마다 2222회씩회씩회씩회씩 2222년간년간년간년간,,,, 그그그그 이후이후이후이후 매매매매1111년마다년마다년마다년마다 1111회씩회씩회씩회씩

((((마마마마)))) 수술수술수술수술,,,, 방사선방사선방사선방사선,,,,항암치료항암치료항암치료항암치료 등을등을등을등을 시행하지시행하지시행하지시행하지 않은않은않은않은 종양종양종양종양,,,, 뇌혈관질환의뇌혈관질환의뇌혈관질환의뇌혈관질환의 경우경우경우경우::::

위위위위 ((((라라라라))))----1111))))양성종양의양성종양의양성종양의양성종양의 장기추적검사와장기추적검사와장기추적검사와장기추적검사와 동일동일동일동일

((((2222)))) 위위위위 ((((1111))))이외에도이외에도이외에도이외에도 진료상진료상진료상진료상 추적촬영의추적촬영의추적촬영의추적촬영의 필요성이필요성이필요성이필요성이 있는있는있는있는 경우경우경우경우 인정인정인정인정

상병명 및 내역비교 급여기준초과 MRI 조정조정조정조정 (32세/남)

• 상병상병상병상병 :::: 천막상천막상천막상천막상 뇌의뇌의뇌의뇌의 양성양성양성양성 신생물신생물신생물신생물

교통성교통성교통성교통성 수두증수두증수두증수두증,,,, 상세불명의상세불명의상세불명의상세불명의 고혈압고혈압고혈압고혈압,,,, 뇌질환뇌질환뇌질환뇌질환

심사사례자기공명영상진단(MRI)_신경외과

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• 청구청구청구청구 및및및및 심사심사심사심사 :::: ‘‘‘‘13131313....4444....19191919 기본자기공명영상진단기본자기공명영상진단기본자기공명영상진단기본자기공명영상진단----뇌뇌뇌뇌 해마해마해마해마----뇌뇌뇌뇌---- 1111****1111****1111---->>>> 조정조정조정조정

• 특정내역특정내역특정내역특정내역:::: ‘‘‘‘12121212....9999....14141414 종양절제를종양절제를종양절제를종양절제를 위한위한위한위한 개두술개두술개두술개두술((((천막하부천막하부천막하부천막하부))))----단순단순단순단순

‘‘‘‘12121212....9999....15151515 MRI(MRI(MRI(MRI(수술수술수술수술 후후후후 잔여잔여잔여잔여 병변을병변을병변을병변을 확인위해확인위해확인위해확인위해 시행시행시행시행))))

12121212....9999....15151515 MRI(MRI(MRI(MRI(수술수술수술수술 후후후후

종합정보서비스 및지표연동관리제

49

종합정보서비스란 ?

배경 및 목적 (종합병원이상 실시)

• 심사ㆍ평가ㆍ민원 등 요양기관 맞춤형 종합정보 제공으로

종합정보서비스

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• 심사ㆍ평가ㆍ민원 등 요양기관 맞춤형 종합정보 제공으로

- 요양기관의 자율적 진료행태 개선을 통한 적정진료 유도

- 요양기관과의 원활한 커뮤니케이션으로 만족도 향상

운영

방법 : 대면(방문), 1일명예위원장, 소그룹상담, 서면(문서)

2009년 7월부터 시행 (2013년 70기관 예정)

종합정보서비스

- 대면서비스시 심사위원, 부·차장, 직원방문

51

내방(1일명예심사위원장 제도와 연계)

소그룹상담, 서면(문서)

내방(1일명예심사위원장 제도와 연계)

운영

선정기준

• 연간 입원 진료비 고가도지표(ECI) 상위 기관

• 청구 및 심사조정 등 정보분석 필요기관

종합정보서비스

• 이의신청 및 민원 관련 정보제공 필요기관

• 종합정보서비스 희망기관

• 지표연동관리 안내문 통보 기관

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정보제공 내용

총괄/진료과목별/질병군별환자당진료비CI(ECI) 입(내)원일당진료비CI(DCI) 환자당입(내)원일수CI(LI,VI)

해당요양기관/종별평균명세서건수, 환자수, 입(내)원일수, 요양급여비용총액,건당진료비,입원일당진료비 일반현황

고가도지표청구현황

. . . . 종합정보서비스

이의신청 및 진료비확인 민원제기율 다발생코드현황

조정건수, 조정금액,조정건/액율,다빈도조정현황

약제 및 약제외평가내역

평가내역

사후결과사후결과사후결과사후결과 및및및및민원현황민원현황민원현황민원현황

조정현황

해당요양기관의정보제공및 공유

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우리병원전담제 운영

요양기관 종합정보서비스 관련 제반사항 담당

- 요양기관별 전담자를 지정하여 대화창구를 일원화

- 심사관련 기관별 문의사항이나 특이사항 등에 대하여 원스톱 서비스 제공

심사부서별 기관관리전담팀 구성 운영(의료급여 포함)

. . . . 종합정보서비스

- 의과 : 6개부서 18개팀

- 치과ㆍ한방 : 1개부서 1개팀

우리병원 전담팀 안내 및 확인

▶ 심평원 홈페이지 / 요양기관 업무포털 / 심사정보 / 알림방 / 심사알림방

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. . . . 지표연동관리제지표연동관리제지표연동관리제지표연동관리제

지표연동관리제

의료의 질 향상이 필요하거나, 진료비 증가에 영향이 큰 분야에

대해 관련 정보를 요양기관에 제공하여 자율적 진료개선을 유도하고,

개선되지 않는 경우 현지조사, 평가와 연계해 포괄적으로 관리하는 제도임

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진료비 증가에 영향이 크고 사회적 문제 제기가 있는 항목

질 향상 필요성이 있는 항목

유사그룹 요양기관간 변이가 큰 항목

지표연동관리제 체계....지표연동관리제지표연동관리제지표연동관리제지표연동관리제

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. . . . 지표연동관리제지표연동관리제지표연동관리제지표연동관리제

지표연동관리제 관리항목

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