Dr.Haluk AKPINAR

RCC'de Cerrahi TDV Prensipleri: Kime Hangi Yöntem:

Radikal Nefrektomi

2

RHCa Tedavisinde İlkler

Kazara nefrektomi

Spillgeberg

Formal radikal

nefrektomi

Gregoire

Radikal

nefrektomi serisi

Robson

Lap nefrektomi

Clayman

Lap parsiyel nefrektomi

Winfield/McDougall Lap renal

krioablasyon

Gill

Açık renal

krioablasyon

Delworth

İlk planlı

nefrektomi Simon

1867 1869 1903 1963 1990 1993 1996 1997 1998 2000+

Radyofrekans

Zlotta İzlem

2004 Robotik

Parsiyel Nef

2010 Seg

iskemi Lap

Pars

Nefrektomi

2012 Zero

iskemi

Robotik

Pars

Nefrektomi

Nefrektomi:

Parsiyel mi, Radikal mi?

3

• Mevcut onkolojik ve hayat kalitesi verileri ışığında

• T1a ( >4cm )böbrek kanserleri tedavisinde ilk seçenek parsiyel

nefrektomi olmalı.

• T1b (4-7 cm) tümörlerde teknik olarak mümkün ise parsiyel

nefrektomi yapılmalı.

• Cerrahi yöntem açık, laparoskopik ya da robotik olabilir.

Nefrektomi:

Parsiyel mi, Radikal mi?

4

• Fakat bazı hastalar parsiyel

nefrektomi için uygun olmayabilir.

• Lokal ileri tümör büyümesi

olanlarda

• Zor yerde, parsiyel nefrektomi

teknik olarak uygulanabilir değilse

• Hastanın genel sağlık durumu

uygun değilse.

Bu hastalarda radikal nefrektomi

iyi bir seçenektir

Radikal Nefrektomi:

Adrenalektomi yapılsın mı?

Pre-op radyolojik olarak adrenal tutulumu şüphesi yok

ise adrenalelektomi gerekli değil. 48/2065 hastada radyolojik kitle

42/48 benign adrenal lezyon. Lane, J Urol 2009.

5

Radikal Nefrektomi:

Lenfadenektomi yapılsın mı?

6

Lenf nodu invazyonu klinik bulgusu yok ise lokalize

börek tümörlerinin tedavisinde lenfadenektomi

önerilmiyor (ÖD: A).

Klinik olarak büyümüş lenf nodu var ise evreleme veya

lokal kontrol amaçlı lenfadenektomi yapılabilir (ÖD: C).

7

CA, 45 y, E

Boy 1,72 Kilo 124

BMI= 41.9 kg/m2

Sağ bb’te 6 cm kitle santral kitle

Obez-Morbid Obezlerde Lap. Rad. Nefrektomi

Obez-Morbid Obezlerde Lap. Rad. Nefrektomi

8

9

Normal Kilolu ve Obezlerde Laparoskopik Radikal Nefrektomi:

Op.süresi (dak)

Kan kaybı (ml)

Hosp. (gün)

Açığa geçiş

Major komplik

Obez olmayan n: 69

220±57

257±330

3.1±1.1

n (%) n:1 (1.4)

% 1.4

Obez n: 32

242±76

257±254

3.8±3.3

n:1 (3.1)

3.1

Fugita OE, Urology, 2004, John’s Hopkins

10

Normal, Obez ve Morbid Obezlerde Laparoskopik Radikal Nefrektomi:

Oper. S. (Dak)

Kan Kaybı (ml)

Transfüz. Açığa geçiş

n:196 BMI<30 n:118 30-39 n:66 > 40 n:12

201±64 198±65 297±63 203±58

258±489 200±320 264±382 788±1381

n (%) 20 (10) 11(9.3) 8 (12) 1 (8.3)

n (%) 5 (2.6) 1 (0.8) 2 (3) 2 (17)

Gabr AH,2008, J Urol

11

Teknik detay

1. Trokar yerlerinin laterale kaydırılması

2. İnsuflasyon basıncının artırılması (<20 mm Hg)

3. Veress iğnesinin ve trokarların dik açı ile yerleştirilmesi ile preperitoneal insuflasyonun önlenmesi

4. Uzun enstruman kullanımı?

5. Basınca maruz kalan yerlerin desteklenmesi

6. Trokar yeri hernilerinin önlenmesi (bıçaksız-radial dilate eden trokarlar)

7. Fasya kapatılması (Carter-Thomason cihazı)

8. Spesmen daha küçük insizyondan çıkarılması

12

Sağ bb 16 cm kitle

T2, Renal ven ve kava

açık, met yok,

Büyük kitlelerde laparoskopik

radikal nefrektomi

13

• Retroperitonoskopi grubunda;

• Daha az kan kaybı

• Daha az hastanede kalış

• Daha az per op analjejik kullanımı

• Major komplikasyon oranları benzer

• 6. Aya kadar hayat kalitesi skorları daha iyi (p< 00.1)

14

Operasyon

Süresi

Kan

kaybı (ml)

Perop

Komplik (%)

Analjezi

ihtiyacı

Hastanede

kalış (gün)

Açığa

Geçiş

cerrahi

sınır

Steinberg AP, 2004, J

Urol

T1Lap(n:166)

T2Lap (n:65)

T2Açık(n:34)

(Cleveland)

180 (65-450)

180 (75-360)

207 (99-360)

100 (5-3000)

200 (50-1800)

500 (1000-500)

7.2

7.7

17.6

Morfin-mg

17(0-480)

24 (4-219) 400 (74-999)

1.5 (1-14)

1.6 (1-13)

5 (4-11)

%

1.2

0

-

n

0

2

0

Gong EM, 2006, Urology

T1Lap (n:98)

T2Lap (n:43)

(Chicago)

184±52

212±65

P<0.05

114±153

275±255

P<0.05

5

19

P<0.05

2±1.4

2.4±2.2

P>0.05

1

12

P<0.05

0

1

Dillenburg W, 2006, Eur

Urol

T2Lap:23

T2Açık:25

(Retrop.)

171±32

141±25

P<0.05

222±95

536±155

P<0.05

4.3

12

P<0.05

45±17 mg

112±28 mg

P<0.05

6±4

11±5

P<0.05

0

0

0

Berger AD,

2008,Urology

T1Lap(n:124)

T2Lap (n:40)

(New York)

180.6 (147-307)

209.5 (108-388)

P:0.01

165.4 (20-2500)

275 (50-1000)

P: 0.04

3.49 (1-20)

3.79 (1-22)

n

2

2

1

1

T2 tümörlerde laparoskopik nefrektomi

15

T2 Böbrek Tümörlerinde Laparoskopik Nefrektomiye Ait

Cerrahi özellikler

• Büyük kitle çevre organları iterek normal anatomi değişebilir

• Çalışma alanı daha kısıtlı, portlar ideal yerlerine konulamayabilir

• Neovaskülarite daha fazla, damarlar frajil.

• Nodal hastalık ve renal vende trombus ile karşılaşma olasılığı

daha fazla

• Morselasyon istenilmediğinden spesmenin çıkarıldığı insizyon

daha büyük

16

Sağ yan ağrısı

BT: Sağ alt pol-hilus 85x65 mm

kitle

Renal vende trombüs var, fakat

kava açık

17

Evre T3b Renal Tümörlerde Laparoskopik RN

Böbrek tümörlerinde renal ven ya da VKİ’da trombüs: % 5-20

Bu hastalarda lenf nodu tutulumu ve metastaz yoksa cerrahi ile 5 yıllık

sağkalım: % 45-70

İlk kez McDougall ve ark (1996) Evre T3b olan bir vakada;

LRN+trombektomi

Daha ileri teknik: Romero ve ark (2006) uyguladı

Seviye 2 tümör trombüsü olan hastada geriye sağım yapmaksızın

LRN+trombektomi

18

Evre T3b Renal Tümörlerde Laparoskopik RN Tekniği:

İntraoperatif USG yararlı

Renal arterin erken kontrolü önemli

Laparoskopik Satinsky ya da DeBakey klemp ile trombus sağılmalı

Vene yapışık, sağılamayan trombus durumunda el yardımlı laparoskopi

ya da açık operasyon

Ciddi laparoskopi ve açık deneyimi gerekir

19

Evre T3b Renal Tümörlerde Laparoskopik RN

Desai et al,

2003

Kapoor et al,

2006

Hammond et al,

2007

Martin et al,

2008

Guzzo et al,

2009

Hasta sayısı 8 12 6 14 37

Tm boyutu 12.4 cm 8 cm 9.5 cm 7.3 cm 6 cm

Kan kaybı 353 cc 200 cc 100 cc 155 cc 200 cc

Op. süresi 195 dk 220 dk 178 dk 140 dk 190 dk

Pozitif sınır 0 0 0 1 2 (% 5)

Komplikasyon 0 NA 0 1 7 (% 19)

Açığa geçiş 1 2 0 1 1

Takip 9.5 ay 14 ay 27 ay 32 ay 8 ay

Progresyon 1 ac met 0 1 ac met 1 ac, 1

ac/beyin met

1 ac met,

2 lokal

rekürrens

Radikal Nefrektomi:

Açık mı, Laparoskopik mi? EAU Rehberi

20

21

Yorum:

Organa sınırlı fakat NKC’ye uygun olmayan böbrek

tümörü tedavisinde

Standart Robson CJ. Radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol

1963;89:37–42.

Yeni Standart?? Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ, et al. Laparoscopic nephrectomy:

initial case report. J Urol 1991; 146:278–282.