ATLAS D’IMAGERIE DES VOIES ATLAS D’IMAGERIE DES VOIES BILAIRES POUR LES INTERNES BILAIRES POUR LES INTERNES BILAIRES POUR LES INTERNES BILAIRES POUR LES INTERNES

EN RADIOLOGIEEN RADIOLOGIE

Z. Jamaleddine, S. El haddad; B. Zouita; A. Elquessar, M.M.CherkaouiService de radiologie Hôpital universitaire cheikh zaid Rabat Maroc

INTRODUCTIONINTRODUCTION

L'évaluation préopératoire précise de l'anatomie biliaire est importante pour assurer la sécurité des interventions chirurgicales hépatobiliaires, y compris la cholécystectomie laparoscopique, la transplantation hépatique et la résection des tumeurs hépatiques.des tumeurs hépatiques.

La cholangio-IRM permet l'évaluation précise de l’anatomie hépatobiliaire et constitue actuellement l’examen de choix dans l’exploration des voies biliaires.

La cholangiographie rétrograde endoscopique La cholangiographie percutanée trans-hépatique

La connaissance de la radioanaomie et des variantesanatomiques découle d’une bonne connaissance de

Procédures invasives

anatomiques découle d’une bonne connaissance del’embryologie et de l’anatomie d’où l’objectif de notreétude.

RAPPEL EMBRYOLOGIQUERAPPEL EMBRYOLOGIQUE

Le foie se développe dés la 4ème semaine de gestation à partirdu diverticule hépatique (issu de la partie proximale du tubeintestinal embryonnaire).Ce bourgeon est fait de 2 parties:◦ pars cranialis Origine du foie et des VBIH◦ Pars caudalis Origine de la VB et de la VBP

Schéma de l’embryologie normale :A: intestin antérieur B: pars hépaticaC: diverticule kystique D, E: pancréas ventral et dorsal.( Benign Tumors and Tumor like Lesions of the Gallbladder and Extra hepatic Bile Ducts RG Volume 22 ,Number 2)

Voies biliaires intra-hépatiques

◦ Pars cranialis :Faite de travées cellulaires ou se développent les cellulesprimitives du foie qui donnent naissance au VBIH.Les canalicules et les canaux biliaires formés rejoignentles voies biliaires extra hépatiques au niveau du hile.La différentiation biliaire et l'organisation en canaliculesde certains cellules primitives se fait au niveau de laplaque ductale.

Voies biliaires extra hépatiques

◦ Pars caudalis :À l’origine de la vésicule biliaire, cette ébauche cystiques’éloigne progressivement de l’ébauche crânial.s’éloigne progressivement de l’ébauche crânial.Le pédicule formé se prolonge de plus en plus et formele canal cystique, le reste du canal se rétrécie formantl’ébauche de la voie biliaire. La partie terminale estenglobée dans l’ébauche pancréatique.

RAPPEL RAPPEL ANATOMIQUEANATOMIQUERAPPEL RAPPEL ANATOMIQUEANATOMIQUE

Anatomie Anatomie descriptivedescriptive::

Voies biliaires intra hépatiques:◦ Calquées sur celles du système porte◦Généralement, les voies biliaires sont adjacentes et

antéro-supérieures aux branches portales.

Schém

am

ointra

hépatiqm

ontrantla

distributiondes

canauxatiques

(NE

TT

ER

)

Le canal hépatique gauche :Origine: la réunion des voies segmentairesII et III au dessus du récessus de Rex.

Voies biliaires extra hépatiques:

Le canal hépatique droit :Origine: la réunion des deux canauxOrigine: la réunion des deux canauxdroits principaux (antérieur, postérieur)

• Trajet:Les deux canaux ce dirigent l’un vers l’autre,

d’abord transversalement vers le hilehépatique , en avant de la branchecorrespondante de la veine porte . Puis ilss’inclinent vers le bas et s’unissent autronc commun: le conduit hépatique .

Le conduit hépatique: Origine: Réunion des canaux droit et gauche. ◦ En avant de la branche portale

droite ou;◦ Au niveau de la bifurcation

portale.

1 2

3

portale.Trajet: Il descend en bas à gauche et un peu en arrière le long du bord libre du petit omentum.

1- Canal hépatique gauche2- canal hépatique droit 3- Conduit hépatique commun (NETTER)

Le cholédoque:Origine : bord libre du petitomentumTrajet: Il continu le trajet du conduithépatique , descend en arrière de lapartie supérieure du duodénum, dela tête du pancréas et traverseobliquement la paroi duodénale pourobliquement la paroi duodénale pours’ouvrir dans le duodénumdirectement ou par l’ampoulehépato-pancréatique (Présence de 4segments: supra-duodénal, rétro-duodénal, rétro-pancréatique etintra-pariétale).

La vésicule biliaire:Réservoir membraneux, piriforme,Siège: dans la facette cystique entre leIV et le V à la face inferieure du foie.Constitution: Fond, Corps, Col qui setermine par le cystique.

Le canal cystique:Se porte en sens inverse du col de la vésiculeSe porte en sens inverse du col de la vésiculeet forme avec lui un angle très aigue ouvert enarrière.Décrit une courbe dont la concavité regarde àdroite en bas et en avant , s’accole peu aprèsson origine au côté droit du conduit hépatiqueet descend jusqu’à sa terminaison.

Variantes anatomiquesVariantes anatomiques

Voies biliaires intra hépatiques

Anatom

ie biliaireR

adiol2002

Drainage ectopique des voies segmentaires V, VI et VIII dans 40% des casles canaux du segment IV peuvent rejoindre le canal du segment III, le canal hépatique gauche etrarement la voie biliaire principale.

ire et vasculaire du foie J

Confluant biliaire supérieur: variation par glissement de l’epéron droit

RP: conduit hépatique postérieur droitRA: conduit hépatique antérieur droitL: canal hépatique gauche

A: Anatomie normalB: trifurcation : réunion entre la canal hépatique gauche , le canal sectoriel latéral et paramédian droit au niveaudu hileC: conduit hépatique droit courtD: le canal hépatique antérieur droit se jette dans le canal hépatique communE: le canal hépatique postérieur droit s’unit au canal hépatique gaucheF: le canal hépatique antérieur droit s’abouche au canal hépatique gauche

( Vascular and Biliary Variants in the Liver: Implications for Liver Surgery RG Volume 28 Number 2)

Adhérence avec le conduit hépatique

Jonction basse avec le conduit hépatique

commun Conduit cystique très court ou absent

Jonction haute avec le conduit hépatique

communVariantes du cystique

conduit hépatique commun

Croisement postérieur et jonction à gauche avec le

conduit hépatique commun

Croisement antérieur et jonction à gauche avec le conduit hépatique commun

NETTER

◦ FormeCanal commun anormalement long>15mm par fusion intra pancréatique des deux canaux

◦ Abouchement:Abouchement au bord supérieur de D3

◦ Absence du canal commun (15% des cas

Variantes du cholédoque

Anatomie clinique JP chevrel

Abouchement du cholédoque dans le duodénum:A:la partie descendante du duodénum (79%)B: l’angle duodénal inférieur (19,5%)C: la partie transverse du duodénum (1,5% des cas)

Variation d’abouchement

Variation de forme

Disposition modale

A trois courbes En crochet

RectiligneÀ deux courbes

MOYENS D’EXPLORATIONSMOYENS D’EXPLORATIONS

Echographie:o1ére intention, examen de référence dans l’exploration

vésiculaire.IRM:◦ Non invasive, ayant intérêt dans l’étude morphologique :

cartographie des voies biliaires.◦ Technique: utiliser au moins une des séquences : True

FISP, TSE T2, SSTSE.◦ T2 (HASTE) avec trigger respiratoire.◦ T2 (HASTE) avec trigger respiratoire.◦ Séquence BILI-IRM en single shot 2D et 3D.

TDM:◦ Acquisition hélicoïdale avec reconstruction

multiplannaire.

Autres:

◦ Cholangiographie endoscopique rétrograde◦ Cholangiographie percutanée : intérêt thérapeutique.◦ Radiologie interventionnelle : a visée

thérapeutique++: ◦ Drainage biliaire trans-hépatique,◦ Drainage biliaire trans-hépatique,◦ Endoprothèse biliaire,◦ Cholécystostomie percutanée,◦ Extraction percutanée de lithiases biliaires.

RADIOANATOMIE NORMALE EN RADIOANATOMIE NORMALE EN CHOLONGIOCHOLONGIO--IRMIRM

III

IIIV

VIII

VII

V

Aspect normal des voies biliaires intra hépatiques

12

33

1- Canal hépatique gauche2- canal hépatique droit3- canal hépatique commun( ): cholédoque( ): canal cystique

VARIANTES EN CHOLONGIOVARIANTES EN CHOLONGIO--IRMIRMVARIANTES EN CHOLONGIOVARIANTES EN CHOLONGIO--IRMIRM

VIII

VII

Le segment VII nait de la branche gauche Le segment VII sort du segment VIII

Aspect modale du canal cystiqueCanal cystique adhérent avec le canal

hépatique commun

Jonction haute du canal cystiqueAspect bas situé du canal cystique

Cholédoque d’aspect rectiligne

Aspect du cholédoque en double courbure

CAS CLINIQUESCAS CLINIQUES

Différencier entre le normal et la variante

Cas 1 Cas 2Cas 3

RéponsesRéponses

Cas1: canal cystique courtCas 2: aspect normal des voies biliairesCas 3: Aspect en crochet du cholédoque Cas 3: Aspect en crochet du cholédoque

CONCLUSIONCONCLUSION

Les variantes anatomiques peuvent être source decomplication post opératoire.La cholongio-IRM représente actuellement la méthodeLa cholongio-IRM représente actuellement la méthodede choix dans l’explorations des voies biliaires.

REFERENCESREFERENCES

1- PJ Valette, T De Baere. Anatomie biliaire et vasculaire du foie. J Radiol 2002, 83, 221-232.

2- Henri Rouviére. André Delmas. Anatomie humaine Tome 2. 479- 488.

3- Angela D Levy and all. Benign Tumors and Tumorlike Lesions of the Gallbladder and Extrahepatic Bile Ducts: Radiologic-3- Angela D Levy and all. Benign Tumors and Tumorlike Lesions of the Gallbladder and Extrahepatic Bile Ducts: Radiologic-Pathologic Correlation. Radiographics Mars- April 2002 . Volume 22 Number 2.

4- Onofrio A. Catalano, Anandkumar H. Singh and all. Vascular and Biliary Variants in the Liver: Implications for Live Surgerydall. Radiographics. March –April 2008. Volume 28 Number 2.

5- Mariko Hashimoto, Kyo Itoh, Kazuna Takeda – and all. Evaluation of Biliary Abnormalities with 64-Channel MultidetectorCT. January- February 2008. Volume 28 Number 1.