Radiologia Intervencionista de Vias Biliares

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DR. LUIS RAMOS MNDEZ PADILLA

RADIOLOGIA

INTERVENCIONISTA

DEVIAS BIL IARES

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Radiologia Intervencionista De Vias Biliares

Radiologia Intervencionista De Vias Biliares

Dr. Luis Ramos Mndez Padilla

Copyright 2013 por Dr. Luis Ramos Mndez Padilla.

ISBN: Tapa Blanda 978-1-4633-5511-1 Libro Electrnico 978-1-4633-5510-4

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de este libro puede ser reproducida o transmitida de cualquier forma o por cualquier medio, electrnico o mecnico, incluyendo fotocopia, grabacin, o por cualquier sistema de almacenamiento y recuperacin, sin permiso escrito del propietario del copyright.

Este libro fue impreso en los Estados Unidos de Amrica.

Fecha de revisin: 18/05/2013

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5PREFACIO

El ltimo medio siglo ha sido testigo de los grandes avances en el campo del intervencionismo percutneo guiado por imagen gracias a los esfuerzos de pioneros tales como Seldinger, Dotter, Amplatz, Gruntzig y muchos otros que ayudaron a impulsar a la especialidad de sus humildes orgenes basada en una aguja, gua y catter a la gran variedad de mtodos y tecnologas disponibles en la actualidad. Estos esfuerzos se vieron potenciados en gran parte por los tremendos avances tecnolgicos en imagenologa, y a los innumerables dispositivos y sistemas desarrollados para la realizacin de estos procedimientos.

La experiencia notable de la Unidad de Radiologa Intervencionista del Hospital General de la Ciudad de Mxico dirigida por el ilustre maestro Don Luis Ramos Mndez, es el origen de este libro valioso sobre el manejo percutneo de los problemas de las vas biliares.

La realizacin de una obra medica comprensiva y que presenta el estado del arte sobre una materia determinada es una empresa formidable. El Maestro Ramos Mndez nos presenta con ejemplar tesn y con la autoridad de su vasta experiencia y su concepcin acadmica y cientfica del ejercicio profesional una gran obra monotemtica sobre el manejo de los problemas del tracto biliar.

Con el desarrollo y empleo generalizado de las tcnicas de ciruga laparoscpica, hemos visto un aumento en la incidencia de los problemas obstructivos de las vas biliares, los cuales en el pasado eran fundamentalmente limitados a la obstruccin por litiasis o a obstruccin tumoral de la misma. El intervencionismo no operatorio por medios endoscpicos ha desplazado en la ltima dcada en gran parte al manejo

6 Dr. Luis Ramos Mndez Padilla

quirrgico y percutneo en los problemas de la va biliar. Es sin embargo en la iatrogenia post ciruga laparoscpica en donde tiene sus limitaciones mayores la intervencin endoscpica y en donde el intervencionismo percutneo tiene primaca.

Es aqu en donde el ingenio y capacidad de pensar fuera de lo establecido del Maestro Ramos Mndez, le han llevado a desarrollar nuevos abordajes y metodologas para el manejo de problemas que hasta recientemente eran manejados exclusivamente por el abordaje quirrgico, como en el caso de la va biliar accidentalmente seccionada durante la ciruga laparoscpica. El brillante y valiente abordaje descrito por el Dr. Ramos Mndez para la puncin a ciegas guiada por fluoroscopio del mun del conducto biliar comn hacia el duodeno es uno de esos ejemplos de brillantes avances tcnicos desarrollados por el Maestro.

Considero que esta obra magistralmente escrita por el Dr. Luis Ramos Mndez, es una contribucin mayor al conocimiento y manejo de los problemas de las vas biliares, los cuales a pesar de los recientes avances en cuanto a mtodos de diagnostico y tratamiento por medios endoscpicos del paciente, siguen siendo un gran desafo para el mdico tratante.

En mi opinin este libro constituye una revisin nica y objetiva de las tcnicas intervencionistas utilizadas en la va biliar muchas de ellas ya descritas en la literatura y otras hasta el momento inditas diseadas por el Maestro Ramos Mndez, gracias a la cual el lector podr adquirir los conocimientos ms actuales y profundos en el tpico a discusin.

Serios interrogantes existen en cuanto al manejo racional de estos problemas. El texto del Maestro Ramos Mndez provee muchas respuestas a la luz del conocimiento actual y se constituye en una importante gua para el manejo diagnostico y teraputico de los problemas de vas biliares en sus diversas presentaciones clnicas.

Por las razones mencionadas este libro ser de mucho valor para los mdicos tratantes y sobre todo para los mdicos en formacin y estudiantes de medicina.

Dr. Wilfrido Castaeda Ziga.

En memoria de mis padres, hermano y mis hijos Luis y Tefilo.

Con mi ms profundo amor a toda la familia con la cual Dios me ha bendecido; a todos mis compaeros con los que he vivido las experiencias que aqu se relatan y sobre todo a mis queridos paciente por la enorme enseanza que he recibido de ellos.

Dr. Luis Ramos Mndez Padilla.

NDICE

PREFACIO .............................................................................................5INTRODUCCION .............................................................................11

RADIOLOGA INTERVENCIONISTA EN LAS VIAS BILIARESCONCEPTOS GENERALES ........................................................15

PLACA SIMPLE DE ABDOMEN .............................................18COLECISTOGRAFIA ORAL ....................................................20COLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA Y VARIANTES ..........21ULTRASONIDO .......................................................................22COLANGIORESONANCIA .....................................................23COLANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA ..........................24COLANGIOGRAFIA A TRAVES DE SONDA T .................26COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA ...........27COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA ......................................27COLANGIOGRAFIA TRANSYUGULAR ................................28COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSHEPATICA .....28

PREPARACIN DEL PACIENTE .....................................31INSTRUMENTAL .............................................................31TECNICA ...........................................................................33

DRENAJE BILIAR .....................................................................38INDICACIONES DEL DRENAJE BILIAR ..............................41

OBSTRUCCION BILIAR ...................................................41TUMOR DE KLATSKIN ...................................................49

FUGA BILIAR Y RECONSTRUCCIN ..................................53ESTENOSIS / STENT ...............................................................62SONDA SINFIN ........................................................................72DERIVACIN BILIO-DIGESTIVA PERCUTNEA ...............74COMPLICACIONES ................................................................88

NEUMOTORAX ................................................................89HEMORRAGIA ..................................................................90FUGA BILIAR .....................................................................97

CUIDADO Y MANEJO DE LOS CATTERES DE DRENAJE ......................................................................102

DRENAJE EXTERNO .....................................................102DRENAJE MIXTO ...........................................................102

LITIASIS RESIDUAL ..............................................................103TCNICA QUIRRGICA ...............................................103TCNICA RADIOLOGICA .............................................104

BIBLIOGRAFIA .................................................................................117

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INTRODUCCION

Este texto se realiza en respuesta a la insistencia de muchos compaeros y amigos que me piden escribir un documento de la experiencia personal adquirida en ms de 45 aos de mi prctica profesional en radiologa, hoy llamada intervencionista. En este lapso he tenido la oportunidad de tener la confianza de muchos mdicos y colaboradores que me han referido sus pacientes y que al cabo de los aos me ha permitido adquirir una mayor experiencia y tener un invaluable material que pongo a su disposicin.

Un maestro que tuve, el Dr. Armando Cordera Pastor, nos indicaba que era necesario proporcionar las fuentes de informacin y que no se vala decir yo creo o yo pienso y para enfatizarlo nos deca en plan jocoso qu bueno que son creyentes o son pensantes pero no son sapientes y que era muy necesario en todo caso decir mi experiencia es

Con referencia a la experiencia adquirida en estos aos me permito enunciar las palabras del Dr. Alberto Lifshitz1 en el editorial de la Revista de la Asociacin de Medicina Interna en donde menciona que la empiria es experiencia y, como tal, es el fun damento de la excelencia en cualquier disciplina. Emprico designa, en primer lugar, la especie de saber que se adquie re por la prctica.

Lo emprico es lo prctico, lo observable, lo sensible, lo objetivo, lo comprobable, lo valido, lo factual, el producto de la experiencia, lo vivido, y no necesariamente lo anticientfico, lo irreflexivo, lo automtico, lo casual, lo inadvertido, lo desordenado.


Muchos de los conceptos aqu vertidos son muy personales, pero trato de plasmar la experiencia adquirida.

Es sumamente ambicioso el escribir un libro el cual seguramente tendr una serie de errores los cuales espero sean disculpados por la benevolencia de sus lectores solicitndoles humildemente su crtica para mejorar de ser posible en un futuro intento.

Para iniciar quisiera definir claramente lo que a mi juicio es la Radiologa Intervencionista, concepto que considero no est muy claro dentro de la comunidad mdica y en particular dentro de la radiolgica ya que en muchas ocasiones un estudio invasivo diagnstico como en una angiografa es confundido como procedimiento intervencionista, a este respecto me permito mencionar conceptos vertidos hace ms de 45 aos como por ejemplo, Margulis en marzo de 1967 en el editorial del American Journal Roentgenology 2, sugiere emplear el trmino de Radiologa Intervencionista a los procedimientos controlados bajo gua fluoroscpica, predominantemente teraputicos.

En el manual de Radiodiagnstico del Dr. Monnier3 que data de 1982 menciona:

La radiologa intervencionista o teraputica puede definirse como la utilizacin de todas estas tcnicas permitiendo una identificacin muy precisa de los rganos para puncionarlos (estudio radiolgico o drenaje de un quiste o de un absceso), para dilatar o desobstruir una arteria (angioplasta endoluminal), drenar vas biliares o urinarias, obturar pedculos arteriales de un tumor, de una malformacin vascular o en el origen de un sangrado (embolizacin arterial teraputica).

Los conceptos vertidos por Margulis, el Dr. Monnier y el de Stanley Baum4 en su editorial del New England referente al futuro de la Radiologa y, los artculos de Christos A. Athanasoulis5,6 desde principios de los aos 80, precisan con claridad lo que es la Radiologa Intervencionista, es decir, un procedimiento teraputico apoyado con equipos de imagen diagnstica que en la actualidad se incluye dentro de la terapia mnimamente invasiva.

13Radiologia Intervencionista De Vias Biliares

Al inicio del libro del Dr. Kadir7 presenta una imagen que a m juicio se presta a confusin porque se plasma al radilogo intervencionista como el maestro que da clase a otros mdicos incluyendo al radilogo diagnstico, sin embargo yo no lo considero as, ya que mi juicio est dando a conocer a nuestros compaeros y en general a comunidad mdica los diferentes procedimientos con los que cuenta la radiologa intervencionista para su aplicacin a nuestros pacientes.

Los procedimientos de radiologa intervencionista vascular ocupan un lugar primordial dentro de la prctica mdica siendo pioneros Dotter y Judkins8, Nusbaum y Baum9,10, Rosch11, Grntzig12 y Gianturco13 entre otros, sin embargo la radiologa intervencionista visceral y en particular la correspondiente a la va biliar tiene gran importancia por la patologa tan diversa que presenta y el gran nmero de pacientes que pueden ser beneficiados.

Es demasiado ambicioso abarcar todo lo que es Intervencionismo Radiolgico y carezco de experiencia en varias reas por lo que escribir del tema en donde he adquirido ms experiencia que son las vas biliares.

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RADIOLOGA INTERVENCIONISTA EN LAS VIAS BILIARES

CONCEPTOS GENERALES

Muchos padecimientos afectan la va biliar produciendo obstruccin biliar la que puede ser total o parcial ocasionando un incremento en las bilirrubinas sricas con la consecuente ictericia, prurito, acolia y el riesgo de infeccin por la estasis biliar14; la ictericia y el prurito que son sumamente molestos para los pacientes siendo en particular este ltimo tan intenso que los pacientes se sangran por el rascado inevitable, pero lo ms importante es el dao heptico que se genera.

Estos sntomas tienden a presentarse tempranamente si el tumor se localiza en el conducto heptico comn, o en el mpula de Vter.

Estas manifestaciones clnicas son ocasionadas por el cncer del pncreas, de la propia va biliar o de estructuras vecinas o por procesos no cancerosos a los que se les ha denominado benignos, concepto con el cual no coincido porque tan maligno es uno o el otro ya que si no se trata oportunamente conlleva a la insuficiencia heptica y la muerte.


Los procesos malignos que causan obstruccin de las vas biliares son en orden de frecuencia en nuestro medio:

Carcinoma de cabeza de pncreas.

Carcinoma de conductos biliares.

Carcinoma periampular.

Carcinoma de vescula biliar.

Carcinoma metastsico.

En los Estados Unidos, se estima se diagnostican al ao 20,000 nuevos casos de cncer del hgado y del tracto biliar15.

Por procesos no neoplsicos encontramos la litiasis en conductos biliares y los causados principalmente por iatrogenia.

De las cirugas de abdomen la ms practicada es la colecistectoma abierta y la laparoscpica con exploracin de vas biliares y aunque la tasa de complicaciones es baja ya que oscila entre .5 y 15 %, el nmero total de cirugas que se practican anualmente son muchas, por ejemplo, en los Estados Unidos se refiere que son aproximadamente 500,000 lo que representa que 50,000 pacientes presenten algn tipo de complicacin, secuela quirrgica que hay que resolver.

Las complicaciones que se presentan derivadas de este tipo de cirugas y en donde la radiologa intervencionista puede auxiliar son la obstruccin biliar, seccin de la va biliar, litiasis biliar residual, hemorragia e infeccin.

Los procedimientos intervencionistas en la obstruccin biliar por cncer tienen un carcter paliativo cuyo objetivo es mejorar la calidad de vida con mayor sobrevida. Todo el cncer es curable cuando es detectado en fase incipiente pero cuando un paciente acude al mdico por la presencia de ictericia, dolor o masa abdominal palpable es habitualmente no quirrgico, a pesar del gran avance tecnolgico en


diagnstico por lo que el intervencionismo radiolgico desempea un papel preponderante.

En los que no son de origen neoplsico el intervencionismo radiolgico es de gran utilidad como paso previo a la ciruga o con un papel francamente curativo.

Antes de entrar en materia, existen varios factores que hay que tomar en cuenta.

La reintervencin quirrgica, recurso que hace poco tiempo era el nico que se tena, llevaba implcito un aumento significativo en la morbilidad y mortalidad con relacin a la operacin primaria ya que es difcil la identificacin de las vas biliares debido fundamentalmente a la alteracin anatmica y presencia de adherencias como secuelas de la ciruga, ocasionando incremento en la duracin del acto quirrgico en varias horas ms, aun en manos experimentadas. Los grandes avances tecnolgicos en los procedimientos de imagen permiten en la actualidad una visualizacin excelente de las diferentes estructuras anatmicas a pesar de los inconvenientes que ocasiona el proceso adherencial, la obesidad, etc. factores que dificultan el acto quirrgico.

El recurso endoscpico es una excelente alternativa, sin embargo, cuando el conducto biliar esta seccionado, ligado o cuando el problema lo presenta un paciente al que se le ha efectuado una ciruga bilio entrica, poco o nada puede hacerse desde el punto de vista teraputico. Otro factor que influye es la longitud y el dimetro del conducto de trabajo del endoscopio, lo que dificulta el manejo de guas y la colocacin de prtesis de drenaje biliar de gran dimetro como son las de 16 a 20 de la escala francesa.

Los procedimientos de radiologa intervencionista se realizan habitualmente por lo antes mencionado, al fracasar el procedimiento quirrgico, endoscpico, o ambos. Esta tambin indicado en pacientes de alto riesgo, edad avanzada, pacientes con derivaciones bilioentrica, alteracin del estado general, degradacin de funciones vitales e infeccin biliar con posibilidad de bacteremia.


Otra consideracin importante es que la estancia hospitalaria requerida por el procedimiento intervencionista en s, no excede de 24 a 48 horas, lo que permite abatir costos por este concepto ya que el paciente puede ser controlado en consulta externa. La disminucin de la estancia hospitalaria aumenta la capacidad de atencin de paciente que as lo requiera.

El diagnstico inicial de la ictericia obstructiva se realiza por clnica, laboratorio, US, TC e inclusive por IMR, sin embargo pueden pasar inadvertidas pequeas lesiones como fstulas y obstrucciones parciales, factores que acentan los beneficios de la colangiografa percutnea que de hecho es la tcnica de eleccin por la excelente imagen diagnstica que proporciona en general y en particular en las anomalas congnitas, en la evaluacin de las anastomosis bilio-entricas y lo ms importante es el paso previo de los drenajes biliares.

Para fines prcticos describir en primera instancia algo sobre los antecedentes histricos del diagnstico por imagen en la patologa de la va biliar lo cual es nuestra historia y continuar con el tema en s que nos atae.

ANTECEDENTE HISTORICO

Mencionar a grandes rasgos desde la placa simple hasta los estudios seccionales ms recientes y la importancia u obsolescencia de los mismos en el terma que nos compete.

PLACA SIMPLE DE ABDOMEN

Nos proporcionara informacin nicamente ante la presencia de elementos radiopacos positivos o negativos como son los litos radiopacos y la presencia de aire en vas biliares.


Fig. 1.- a.- placa simple de abdomen mostrando lito grande en vescula biliar. b.- Acercamiento.

Fig. 2.- Mltiples litos en vescula biliar vistos en placa simple. b.- Aire en vas biliares en paciente con derivacin biliodigestiva.


COLECISTOGRAFIA ORAL

Desde 1896 se trabaj intensamente en la opacificacin de los diferentes rganos de la economa humana ideando instrumentos y substancias algunas de ellas muy txicas para el paciente.

Carman en 191516 describe el paso del sulfato de bario administrado por va oral, del duodeno a vescula biliar a travs de una fstula, y Turney y Patterson en 1922, utilizan una pasta de bario para el estudio de las vas biliares intra y extra hepticas posteriores a una colecistectoma.

En noviembre de 1923, Graham, Cole y Copher17 realizan la primera colecistografa en un perro, administrando fenilftaleina halogenada y el 8 de febrero del ao siguiente obtienen la representacin radiolgica de la vescula biliar en el humano, con la inyeccin endovenosa de una sal clcica de tetrabromuro de fenilftaleina.

Fig. 3.- a.- Colecistografa oral mostrando mltiples clculos en vescula biliar. b.- acercamiento.


Fig. 4.- Colecistografa oral. a.- Presencia de brida en vescula biliar. b, c y d.- Litos de diferentes tamaos en vescula biliar.

Fig. 5.- Colecistografa oral.- Placa inicial mostrando la vescula biliar con medio de contraste. b y c, imgenes adquiridas despus de administrar la comida de Boyden, aprecindose el vaciamiento vesicular y los conductos cstico, heptico y coldoco.

COLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA Y VARIANTES

En 1953 se inician los colegrficos endovenosos con la visualizacin radiolgica de las vas biliares intra y extrahepticas.

El principio de los medios de contraste de eliminacin biliar de una manera muy escueta es el aprovechar el aspecto farmacobiolgico de la eliminacin de los mismos agregando una protena plasmtica en el carbono 5 del opaco para aumentar su tamao y forzar su eliminacin por el hgado, incluso se hicieron dmeros para acentuar esta


propiedad, sin embargo, cuando existen bilirrubinas circulantes estas entran en competencia con las protenas plasmticas desapareciendo prcticamente esta propiedad por lo que en los pacientes ictricos no eran de utilidad estos estudios.

Fig. 6.- Colangiografa endovenosa. a. Visualizacin de vas biliares extrahepticas, b y c se aprecia con mayor claridad el paso del opaco al duodeno, gracias a que el estudio se realiza con apoyo de tomografa lineal, procedimiento que tambin ha cado en desuso.

Al igual que la colecistografa oral su utilizacin disminuy con la aparicin de los estudios de imagen seccionales. Se utilizaron hasta inicios de los aos 80.

En estos estudios se aprovechaba en aspecto farmacobiolgico del medio de contraste y en los que a continuacin se mencionaran, a excepcin de los seccionales, son por la opacificacin directa de las vas biliares.

ULTRASONIDO

Es el US el procedimiento inicial de eleccin en la valoracin de patologa de vescula y vas biliares por lo que en paciente ictrico nos permite reconocer cuando existe dilatacin de las mismas. Es econmico y no invasivo.

El gas intestinal puede entorpecer el estudio. Los pacientes recin operados en ocasiones no toleran el estudio por dolor.


Fig. 7.- Ultrasonido de hgado. a.- Paciente con lito en vas biliares dilatadas. b y c presencia de Stent metlico en va biliar sin dilatacin de las mismas y su relacin con estructuras vasculares.

COLANGIORESONANCIA

Excelente procedimiento de imagen, sin embargo sus indicaciones reales sern puestas de manifiesto con el tiempo. - Costo / beneficio-?

Fig. 8.- Colangioresonancia. a,- derivacin quirrgica biliodigestiva con estenosis de la boca anastomtica, b.- derivacin quirrgica biliodigestiva con presencia de clculos en la va biliar c.- neoplasia a nivel del hilio heptico Tumor de Klatzkin con dilatacin de vas biliares, d.- Tumor de Klatzkin con dilatacin de la vas biliares y colangitis.


COLANGIOGRAFIA TRANSOPERATORIA

Realizado inicialmente por Mirizzi P. L. y Saralegui en 1931 y en Mxico por Abraham Ayala Gonzlez en 1936,18.

Es un estudio muy importante que debe realizarse en toda ciruga de vas biliares.

Este procedimiento permite la visualizacin de litos, la integridad o no de las vas biliares y lo qu es muy importante la identificacin de las variantes anatmicas cuyo desconocimiento genera muchos dolores de cabeza a los cirujanos. Igualmente con este estudio se disminuye la iatrogenia y cuando existe permite corregirla a tiempo.

Fig. 9.- Colangiografa transoperatoria. a.- dilatacin del c. heptico izq. Con mltiples litos, b.- vas biliares intra y extrahepticas dilatadas con presencia de abscesos colangitis-.

Una adecuada tcnica radiolgica es fundamental porque cuando es defectuosa, puede enmascarar patologa.

Tcnicamente es defectuosa cuando hay sub o sobreexposicin, cuando hay elementos que se interponen como son las estructuras seas (columna, costillas, calcificaciones), mesa quirrgica no adecuada o con incrustaciones ms o menos radiopacas. Referente a la subexposicin, la carencia de rejilla o mala orientacin de


la misma con el rayo central va a generar imgenes defectuosas. Igualmente es defectuosa cuando hay un llenado insuficiente como sucede frecuentemente con el conducto heptico izquierdo que por su situacin anatmica (ms ventral) y la posicin del paciente en decbito dorsal en la mesa quirrgica cuesta trabajo su replecin pudiendo enmascarar por ejemplo litos.

Fig. 10.- a y b.- Colangiografa transoperatoria con mala tcnica radiolgica.

En los actuales procedimientos de ciruga endoscpica debe ser realizado tambin este estudio.

Fig. 11.- Colangiografa realizada en la colecistectoma por laparoscopa, muestra un lito al final del conducto coldoco.


COLANGIOGRAFIA A TRAVES DE SONDA T

Estudio post-operatorio que sirve para tener la seguridad de que la ciruga realizada en vas biliares fue la adecuada.

Fig. 12.- Colangiografa postoperatoria a travs de sonda en T o de Kerh. a.- Dentro de lmites normales, b.- Presencia de lito mediano en la porcin distal del conducto coldoco, c.- variante anatmica de la unin de los conducto heptico derecho e izquierdo y colocacin de la sonda en T en el derecho, d.- misma variante anatmica que en el caso anterior pero con la presencia de mltiples litos en el conducto heptico izquierdo.

Fig. 13.- Colangiografa a travs de sonda en T, a.- muestra seccin del conducto biliar a nivel de la unin del hepatocoldoco con fuga del opaco a travs del penrose, el coldoco y el vaciamiento del contraste a travs del esfnter de Oddi es normal, b.- vas biliares moderadamente dilatadas, el conducto heptico normal, seccionado a nivel de la unin con el coldoco y la fuga del contraste hacia el drenaje.


COLANGIOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA

La colangiografa endoscpica juega un papel igualmente importante en el diagnstico de la ictericia obstructiva.

Fig. 14.- CPRE. Colangiografa pancretica retrograda endoscpica.

a.- dentro de lmites normales, b.- Tumor de Klatzkin, neoplasia que involucra hepticos der. e izq. en su confluencia as como el conducto heptico generando dilatacin moderada de las vas biliares.

COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA

Tambin conocida como colangiografa transheptica percutnea CTHP colangiografa percutanea transheptica CPTH.

Consiste en puncionar un ducto biliar intraheptico por medio de una aguja insertada percutneamente y a travs de la cual se instila un medio de contraste yodado hidrosoluble.

Existen tres vas de acceso que son la Transyugular, la transabdominal y la transparietoheptica.


COLANGIOGRAFIA TRANSYUGULAR

Descrita por Hanafee19 en 1967 consiste en que por medio de una aguja especial como la utilizada en los estudios transeptales de corazn, se introduce esta desde la vena yugular interna a una vena supraheptica para realizar la puncin de un conducto biliar y realizar su opacificacin.

Fig. 15.- Colangiografa Transyugular mostrando en a.- esquema del sitio de puncin yugular, trayecto y puncin en vena supraheptica para opacificar la va biliar, b.- punta de la aguja transeptal en un conducto biliar (flecha), con llenado satisfactorio de las vas biliares las cuales son normales, c.- llenado del c. cstico, vescula biliar, conducto de Wirsung y paso del opaco al duodeno.

Este procedimiento cay en desuso rpidamente por las complicaciones que presentaba propias del acceso vascular como son la sepsis y la hemobilia.

COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA TRANSHEPATICA

Consiste en puncionar un conducto biliar percutneamente e inyectar en la luz biliar un medio de contraste yodado hidrosoluble para valorar su morfologa, topografa y dimensiones y poder establecer un diagnstico y un pronstico en base a cambios observados.


Descrita originalmente por Buckhardt y Mller en 192120, inyectando por puncin transheptica el medio de contraste directamente en la vescula biliar. Posteriormente Huar P. y Do-Xuan21 realizan la primera CPTH diagnstica con una tcnica modificada al inyectar un medio de contraste liposoluble (Lipiodol) en los conductos biliares.

El procedimiento fue aceptado hasta 1952 cuando Leger y colaboradores22 comunicaron su experiencia con la utilizacin de medio de contraste iodado hidrosoluble.

El mtodo cay en desuso tanto por la elevada incidencia de complicaciones como el hemo y el biliperitoneo y los frecuentes fracasos cuando la va biliar no estaba aumentada de calibre, y por el desarrollo de la pancreatocolangiografa transduodenoscpica y el ultrasonido.

El estudio se limitaba a un procedimiento pre-operatorio inmediato,

El mtodo fue mejorado y popularizado por Okuda23 de la Universidad de Chiba en 1974, modificando la tcnica original descrita por Ohto y Tsuchiya, basndose en la utilizacin de una aguja delgada 0.7 mm-, 21 22 G, flexible y de bisel corto con lo cual se disminuyeron las complicaciones evitando la ciruga post procedimiento, a esta aguja se le denomin aguja de Chiba.

Las complicaciones enunciadas fueron:

Muerte 0.14 %

Sepsis 1.8 %

Hemorragia 0.28 %

Fuga biliar 1.03 %

Miscelnea 0.15 %


Este procedimiento sigue vigente hasta la fecha por lo sencillo que resulta en manos experimentadas y por el bajo porcentaje de complicaciones. Otro factor que permiti su aceptacin y su vigencia es el porcentaje de xito en el estudio ya que cuando los conductos biliares estn dilatados se logra en el 100 % y cuando no estn dilatadas es del 85 a 90%, sin embargo con la prctica este porcentaje se puede incrementar. La fiabilidad diagnstica es superior al 90 %.

La colangiografa percutanea transheptica puede ser transabdominal para el heptico izquierdo y la transparietoheptica para el derecho, siendo esta ltima la que a m ms me agrada fundamentalmente por la menor radiacin que sufren las manos del radilogo al librar el haz de radiacin central que se interponen en el rea de estudio durante la puncin y la instrumentacin requerida. Algunos compaeros prefieren el acceso de la va biliar izquierda por la facilidad de su puncin con la utilizacin del ultrasonido y el evitar una complicacin que es la puncin pleural o pulmonar lo que puede suceder en el acceso derecho pero lo cual es fcil de evitar si se aprovecha la fluoroscopa para seleccionar la altura de la puncin en funcin de la excursin diafragmtica y evitar de esta manera dicha complicacin.

La colangiografa percutnea transheptica permite establecer el sitio y extensin de la lesin, sugerir la causa probable de la misma, evaluar las anastomosis bilio-entricas,establecer el pronstico y un juicio para el manejo teraputico y lo ms importante es el inicio del acceso para el drenaje biliar percutneo.

Para tener este bajo ndice de complicaciones debemos tener en cuenta cuales son; la hemorragia, la alergia al medio de contraste, la presencia de una malformacin vascular o de un tumor heptico.

La obstruccin prolongada del conducto biliar puede llevar a la deficiencia de vitaminas grasa-solubles y el tiempo de protrombina aumentado; estos factores de coagulacin alterados, pueden corregirse en la mayora de los casos antes de realizar el estudio con la administracin de vitamina K, plasma, etc.,


La alergia al medio de contraste es otra contraindicacin relativa ya que si se cuenta con un servicio de alergia y un buen anestesilogo el procedimiento se puede efectuar con la seguridad de no tener problemas. La presencia de una malformacin vascular o tumor heptico vascularizado, puede complicar el procedimiento por el sangrado y la instrumentacin del procedimiento. En el hgado poliqustico se dificulta la instrumentacin, y no se tendra una estabilidad del catter de drenaje. La ascitis es una contraindicacin relativa por la presencia del lquido abdominal y la falta de fijeza del hgado. La instrumentacin se dificulta, pero nosotros no hemos rechazado estos pacientes y hemos obtenido buenos resultados, quiz una paracentesis nos lo facilite.

PREPARACIN DEL PACIENTE

Es muy simple, ayuno total de 6 horas. Verificar que los factores de coagulacin se encuentren dentro de lmites normales. Es necesaria una vena permeable con una solucin mixta, que nos permitir la rpida administracin de alguna droga en caso requerido. Habitualmente el estudio lo realizamos con anestesia local en el sitio de puncin con 5 a 10 ml. de lidocana simple al 2% y analgesia subcutnea con 5 a 10 mg. de Nalbufina, con excelentes resultados por la gran colaboracin de los pacientes. En pacientes peditricos y algunos pacientes se requiri de anestesia general. Lo ideal es contar con un anestesilogo familiarizado con el procedimiento.

INSTRUMENTAL

En estos cuarenta aos he vivido grandes avances tecnolgicos principalmente la nanotecnologa, la industria biomdica, la farmacologa, la electrnica y la digitalizacin, lo cual ha beneficiado nuestra prctica, facilitndola y hacindola ms fiable.

Para la colangiografa percutnea se requiere nicamente la aguja Chiba, una conexin flexible y una jeringa con medio de contraste, sin embargo en la actualidad el estudio se realiza no nicamente con fines diagnsticos sino como paso previo al drenaje biliar por lo que hay contar con ciertos elementos para la realizacin de inmediato.


Cuando inici los drenajes biliares no contbamos en nuestro medio con los sets comerciales que existen en la actualidad. En aquel tiempo se tena nicamente el material proporcionado por la casa sueca Kifa destinados a los estudios angiogrficos y con un instructivo para la elaboracin de catteres, ya que eran un tubos de polietileno con radio opacidad proporcionada por sales de bario que venan en rollos de 5 metros de longitud. Para utilizarlos haba que fabricarlos prcticamente adelgazando un extremo por medio de calor conservando la luz en relacin al dimetro de la gua vascular a utilizar y puliendo con lija especial dicho extremo para minimizar el dao vascular y facilitar su introduccin al vaso. Estos catteres termoplsticos radiopacos se les poda preformar su extremo, dndole una determinada curvatura o forma para la catterizacin selectiva de los vasos ya que tenan una buena memoria. Con estos catteres realice mis primeros drenajes.

Comercialmente existen en la actualidad sets que contienen el instrumental requerido.

Aguja de Chiba - 22 G T.

Llave de tres vas con extensin.

Sistema de recambio para pasar de gua .018 a .035.

Gua de Coope .018, de preferencia con alma de nitinol y punta flexible de platino que aumenta su radioopacidad.

Guas metlica recta y curva de 3mm , e hidroflica, .035

Gua rgida tipo Amplatz, .035

Juego de dilatadores desde 7 a 14 fr.

Catter de drenaje. 8, 10, 12. Fr.

Catter de angioplasta. En ocasiones es requerido.


TECNICA

Para la puncin trans parieto heptica derecha en la literatura se refiere que debe ser realizada en el 8 9 espacio intercostal y lnea axilar media pero, hay que tomar en cuenta que la excursin diafragmtica puede variar considerablemente de un paciente a otro y entre ms ceflica sea, se facilita la instrumentacin para lograr un drenaje adecuado. Habitualmente la mujer y sobre todo la de baja talla y con obesidad, la puncin puede ser muy alta por una excursin diafragmtica pobre; en cambio en los hombres, sobre todo los de edad avanzada, delgados y con cierto grado de enfisema, la puncin va a ser muy baja por un abatimiento importante diafragmtico.

Si el procedimiento se realiza bajo control fluoroscpico tiene uno la facilidad de hacer una buena seleccin del sitio de puncin indicando al paciente o al anestesilogo una inspiracin profunda para valorar la excursin diafragmtica y evitar la lesin de la pleura o del pulmn.

No describir la tcnica de la colangiografa percutanea la cual ya ha sido explicada por muchos autores sino nicamente mencionare los pasos o detalles que a mi juicio considero de importancia para el buen logro de la misma y sobre todo pensando como el primer paso del drenaje biliar. De 10 a 20 minutos antes de iniciar el estudio instilamos de 5 10 mg. de Nalbufina por va subcutnea, habitualmente en el brazo izquierdo para facilitar nuestro trabajo que se realiza en el derecho.

Fig. 16.- Bloqueo del nervio intercostal con Lidocana simple al 2%.


Con el paciente en decbito dorsal y con el brazo derecho en abduccin y colocando la palma de su mano debajo de su cabeza, con tcnica estril se procede a la anestesia local a nivel del espacio intercostal derecho seleccionado y 2 cm. aproximadamente ventrales de la lnea axilar media, instilando de 5 a 10 ml. de Lidocana simple al 2%. A continuacin se realiza un corte de aproximadamente 3 mm. con una hoja de bistur N 13 15. Con el paciente en apnea se introduce la aguja de Chiba horizontalmente, paralela al plano de la mesa hacia unos 3 cm. del posible sitio de localizacin del hilio heptico el cual lo podemos ubicar al visualizar el gas que normalmente se aprecia a nivel del bulbo duodenal.

Fig. 17.- Paciente en decbito dorsal con el brazo derecho en abduccin y la palma de la mano debajo de su cabeza. La flecha indica el sitio de puncin para evitar la pleura y el pulmn.

Despus de la puncin se retira el mandril y se adapta una jeringa de 10ml. con medio de contraste y una extensin lo cual es conveniente para la instilacin fcil y controlable del opaco. La aguja se va retirando suavemente con pequeos movimientos de oscilacin y se va inyectando el contraste lentamente siempre bajo observacin fluoroscpica, cuando se inicie la opacificacin de un ducto se detiene el movimiento de retiro para identificar si el conducto puncionado es biliar o vascular. Si el opaco se desplaza rpidamente y desaparece nos encontramos ante un conducto vascular y debemos continuar con el retiro, de no obtenerse un llenado del ducto biliar se vuelve a puncionar y se podra recurrir a una nueva orientacin de la aguja en forma de abanico, fig. 18. En una o dos punciones se obtienen buenos resultados no requirindose habitualmente de ms de seis u ocho. Cuando es un ducto biliar, el opaco corre lentamente dibujndolo, en ese momento se deja de retirar la aguja para continuar con la


replecin del rbol biliar. Si el estudio tiene como fin nicamente el aspecto diagnstico la replecin del rbol biliar puede ser total pero si es el paso previo al drenaje biliar hay que analizar la morfologa y el desplazamiento del contraste para saber si el ducto puncionado es adecuado para un buen drenaje de lo contrario, con la imagen obtenida se escoge un ducto ms adecuado que permita el fcil acceso a travs de la aguja de la gua de Coope .018 hacia la zona obstruida para tratar de franquearla y proceder con el drenaje biliar, fig. 20.

Fig. 18.- a.- Puncin en abanico para lograr la opacificacin del rbol biliar. b.- Hay que valorar que el ducto puncionado sea propicio para su Cateterizacin con la gua, en 1, 2 y 5 el acceso se dificulta; el 3 y 4 permite el paso fcil de la gua hacia la porcin distal del rbol biliar.

Fig. 19.- a.- esquema de puncin de la va biliar en paciente con proceso obstructivo a nivel del coldoco, b.- goteo de bilis a travs de la aguja de Chiba.


Fig. 20.- a.- la direccin del conducto biliar puncionado muestra un acceso difcil para la catterizacin de la va biliar, b.- modificacin de la puncin y c.- catterizacin con la gua de Coope.

Si se va a puncionar la rama biliar izq. el sito de acceso se localiza por debajo del reborde costal izquierdo y a la izquierda del apndice xifoides. Se debe realizar en inspiracin profunda para que el heptico izquierdo descienda y se facilite su puncin.

Fig. 21.- Acceso a la va biliar izquierda. a.- paciente en espiracin, b.- en inspiracin profunda, c.- y d.- corte axial y longitudinal mostrando la orientacin que debemos imprimir a la aguja.

El ultrasonido es una excelente herramienta para la puncin de la va biliar y en algunos sitios se valen de ella para realizarla sin embargo, el conocimiento anatmico topogrfico y sus variantes permiten dicha puncin sin requerir de este recurso.


Fig. 22.- Variantes anatmicas del hgado en relacin a biotipo del paciente.

Fig. 23.- Variantes anatmicas de los conductos biliares intrahepticos. Es importante valorar el trayecto en vecindad del hilio heptico de los conductos sobre todo el posterosuperior derecho PSD, y el anterosuperior derecho ASD por la desembocadura anmala que en muchas ocasiones dificultan el cateterismo del hepatocoldoco.


La colangiografa percutanea transparietoheptica con tcnica de aguja fina se convirti en el procedimiento de eleccin en el manejo intervencionista de la patologa de vas biliares siendo el paso previo al drenaje biliar percutneo ante la ictericia obstructiva y la fuga biliar.

Atkinson24 demostr que un catter colocado percutneamente para la descompresin temporal de la colestasis biliar reduce en forma importante la fuga biliar y el biliperitoneo. Gleen y Evans25 apoyaron el drenaje biliar posterior a la colangiografa, Ahulung y Morales26 el drenaje biliar externo. Seldinger27 en 1966 comunico su experiencia con la CPH por va intercostal utilizando una aguja con vaina para descomprimir la va biliar dejando un drenaje externo subcostal.

DRENAJE BILIAR

Los drenajes biliares percutneos se empezaron a realizar sistemticamente por Niloff28 en 1972 y por Molnar29 en 1974 en el manejo de la ictericia obstructiva, como un fin teraputico paliativo en procesos neoplsicos, tambin se utiliz en pacientes con procesos no neoplsicos30, 31, 32, 33, 34, 35, 36.

Los drenajes biliares pueden ser externos, internos o mixtos.

DRENAJE EXTERNO consiste en colocar percutneamente un tubo en la va biliar para que la bilis drene hacia el exterior, ante la imposibilidad de franquear el proceso obstructivo.

DRENAJE INTERNO, por intervencionismo radiolgico o por endoscopa, se deja un tubo perdido en la va biliar librando el proceso obstructivo.

DRENAJE MIXTO, el tubo se coloca por radiologa intervencionista. Al poderse franquear la obstruccin, como el catter tiene mltiples orificios, la bilis es drenada tanto al exterior como a la luz intestinal.

El catter tambin es nombrado por algunos tambin como prtesis o stent.


Muchos investigadores apoyaron el simple drenaje externo.

Lo ideal es colocar un drenaje mixto porque el drenaje externo elimina la ectasia biliar, la ictericia y el prurito, sin embargo por la salida de bilis al exterior se pierden principalmente electrolitos y sales biliares. El interno que sera lo ideal ya que adems de eliminar la ectasia biliar, la ictericia y el prurito, no se pierden electrolitos y no existe catter o tubo al exterior, pero se obstruye habitualmente en tres o cuatro meses siendo necesario una nueva recolocacin. El drenaje mixto tiene los mismos beneficios del drenaje interno ya que si se cierra el extremo exterior se convierte fisiolgicamente en drenaje interno. El tener el catter accesible permite la fcil exploracin de la va biliar, el estudio cito-qumico de la bilis y en caso de obstruccin o fuga la reposicin del mismo, incluso aumentar el dimetro del drenaje a calibres mayores.

El paciente al no perder electrolitos y sales biliares va a tener apetito por lo que al comer mejora su estado nutricional evitando el deterioro y por ende va a tener mayor sobrevida con una muy buena calidad de vida presentando moderado disconfort en el drenaje mixto.

Fig. 24.- a.- Drenaje externo. La bilis sale nicamente al exterior al no poderse franquear la obstruccin, b- Drenaje interno, existe un tubo perdido a travs de la obstruccin que permite el paso de la bilis al duodeno y c.- Drenaje mixto, catter multifenestrado que franquea la obstruccin y permite la salida de la bilis hacia el exterior y al duodeno.


Fig.- 25 a.- esquema en donde se aprecia el proceso obstructivo flecha, b.- la va biliar se encuentra dilatada hasta el proceso obstructivo y con la gua vascular se intenta franquear la obstruccin sin lograrlo y c.- colocacin del tubo multifenestrado quedando como drenaje externo.

Siempre debe uno intentar realizar un drenaje mixto por los beneficios que tiene el paciente. Un mtodo recomendado por Ring37 y Mc Lean es el de intentar el paso de la obstruccin con una gua con una moderada angulacin en la punta y con movimientos giratorios delicados, logrndose el cometido en un porcentaje cercano al 80%, fig.-26. Cuando en un primer intento no se logra se debe intentar nuevamente una semana despus porque con el proceso obstructivo se asocia un proceso inflamatorio el cual cede al desaparecer la colestasis, fig.- 31.

Fig. 26.- a.- y b.- con movimientos giratorios y delicados se logra pasar a travs de la lesin obstructiva en un alto porcentaje de pacientes y convertir un drenaje externo en mixto c.


INDICACIONES DEL DRENAJE BILIAR

El drenaje biliar tiene indicacin no solo para el problema obstructivo biliar, sino tambin para otras condiciones tales como la seccin de la va biliar y la litiasis biliar residual o recidivante.

1. Obstruccin de la va biliar, que puede ser total o parcial. Puede presentarse adems sin que necesariamente existe un proceso iatrognico en la litiasis coledociana, sindroma de Mirizy, crecimiento de cabeza de pncreas por pancreatitis, quiste de coldoco.

2. Seccin de la va biliar, ocasiona fuga biliar con una fstula biliocutanea o la coleccin intraabdominal es decir la formacin de un biloma.

3. En la litiasis biliar primaria, el drenaje biliar debe ser considerado ante un cuadro de abdomen agudo, convirtiendo una emergencia en un procedimiento electivo al tener tiempo de preparar adecuadamente al paciente.

4. Litiasis biliar residual, que de acuerdo con Burhenne38 se presenta en promedio en el 5% de las cirugas.

OBSTRUCCION BILIAR

Es la descompresin del rbol biliar mediante la colocacin percutanea de un catter cuando esta sufre una lesin obstructiva.

Hay necesidad de descompresin como paso previo a ciruga o como medida teraputica.

Cameron39 en su libro sobre tcnicas quirrgicas que data de 1997 menciona en forma reiterativa la conveniencia de tener un catter en va biliar colocado percutneamente facilitando la ciruga respectiva, concepto aun vigente.


En los albores del drenaje biliar percutneo en 1978, Nakayama y colaboradores40 realizaron un estudio significativo en relacin al drenaje biliar percutneo, primero el alto porcentaje de xito de lograse ya que de 105 pacientes solo hubo un fracaso y segundo, la conveniencia del drenaje percutneo previo a la ciruga derivativa biliodigestiva que mostro una reduccin importante del porcentaje de mortalidad comparada con los pacientes sometidos al mismo tipo de ciruga sin el drenaje previo, de 28.3% a 5.8%.

El drenaje biliar percutneo representa una excelente alternativa en el manejo de pacientes. Feduska y colaboradores41 desde 1971 mencionan que la mortalidad de la ciruga paliativa en el carcinoma de pncreas es de 33% sin metstasis y de 59% con metstasis. Estas cifras aunque no actuales son representativas ya que a pesar de que en la actualidad contamos, gracias al avance tecnolgico, con un una serie de recursos en diagnstico sobre todo con los nuevos procedimientos de imagen sobre todo los seccionales en TC e IRM, el paciente, sobre todo aquel cuya lesin es de estirpe neoplsico, recurre al mdico cuando el problema que en principio es quirrgico deja de serlo.

El proceso obstructivo puede estar dado por una naturaleza de estirpe benigna o maligna.

Entre las causas de origen benigno estn la litiasis, la iatrogenia y el congnito.

Iatrogenia. La ciruga de abdomen ms frecuente es la colecistectoma con exploracin de las vas biliares y aunque el porcentaje de iatrogenia es bajo, el nmero total de pacientes afectados representan una cifra significativa siendo la seccin, la ligadura, la estenosis o combinacin de ellas las lesiones que se presentan.

Congnitas. Tenemos la atresia de vas biliares y el quiste de coldoco.

Las causas de naturaleza maligna, en orden de frecuencia en nuestro medio el carcinoma de cabeza de pncreas, el de conductos biliares, el periampular, el de vescula biliar y el metastsico.


Fig. 27.- Paciente con carcinoma de cabeza de pncreas. a.- La colangiografa percutanea muestra una severa dilatacin de las vas biliares intrahepticas con obstruccin a nivel de la carina biliar.

b.- Drenaje externo ante la imposibilidad de franquear el proceso obstructivo, aprecindose la adecuada descompresin biliar.

Fig. 28.- a.-Paciente con carcinoma de cabeza de pncreas con proceso obstructivo desde la carina biliar. b.- drenaje interno al colocar de una prtesis por va percutnea.


Fig. 29.- Paciente con carcinoma de cabeza de pncreas. a.- y b.-Drenaje mixto mostrando alteracin de la topografa del hepatocoldoco y buen vaciamiento de la va biliar, c.- al aumentar el dimetro del la luz del drenaje biliar se aprecia en placa simple presencia de aire en vas biliares. d.- estudio de control cuarenta meses despus de la colocacin del drenaje biliar aprecindose el importante desplazamiento del hepatocoldoco por el gran crecimiento de la cabeza del pncreas. Al paciente se le practico una gastroenteroanastomosis por oclusin duodenal debido a la invasin tumoral falleciendo dos meses despus.


Fig. 30.- Mismo paciente de la figura previa. Transoperatorio corroborando el diagnstico de carcinoma de cabeza de pncreas y aprecindose metstasis en superficie heptica.

Fig. 31.- a.- Paciente con obstruccin total por carcinoma de cabeza de pncreas al cual en primera instancia se dejo un drenaje externo al no poder franquear la obstruccin, b.- una semana despus se efecta control logrndose colocar un drenaje mixto.


Fig. 32.- a.- Paciente con derivacin bilio-digestiva quirrgica con obstruccin biliar por estenosis severa a nivel de la boca anastomtica, b.- colocacin de drenaje mixto con descompresin satisfactoria de la va biliar.

Fig.- 33 Paciente con derivacin biliodigestiva con anastomosis separadas de los hepticos derecho e izquierdo y estenosis severa en la boca anastomtica del derecho, b.- derivacin mixta con drenaje adecuado.


Fig.- 34. Paciente masculino de 80 aos de edad con antecedente de ciruga de vas biliares en la cuarta dcada de la vida, as como con historia de infartos cardiacos, arterioesclerosis e hipertensin arterial. a.- ultrasonido de vas biliares que muestra importante dilatacin de las mismas y presencia de imagen ecolcida con sombra snica correspondiente a lito. b.- colangiografa percutanea ratificando la dilatacin de vas biliares y sombra ovoidea correspondiente a lito a nivel de la obstruccin flecha-, c y d.- colocacin de drenaje mixto con vaciamiento a duodeno del opaco, mostrando adems zona de estenosis secuela de la ciruga previa.


Fig.- 35. La presencia de litos puede ocasionar dificultad para pasar la gua, sin embargo esto es posible y debe intentarse, como en el presente caso convirtiendo una ciruga de urgencia en electiva.

Fig. 36.- Paciente con el sndrome de Mirizzi. Clculo enclavado el conducto cstico que comprime el hepatocoldoco provocando obstruccin biliar. Drenaje mixto permitiendo el vaciamiento biliar a duodeno.


Fig.- 37.- a.- Paciente con quiste de coldoco, b.- colocacin de gua hasta duodeno, c.- utilizacin de globo de angioplastia para vencer zona de estenosis severa, d y e.- colocacin de drenaje mixto. f.- control postquirrgico mostrando catter en T en segmento remanente del quiste y buena boca anastomtica en asa desfuncionalizanda de intestino.

TUMOR DE KLATSKIN

En 1965 Klatskin 42 publica una serie de 13 pacientes con neoplasia maligna a nivel de la bifurcacin de los conductos hepticos, y a partir de entonces as se les denomina a estas lesiones obstructivas.

Fig. 38.- Clasificacin por localizacin y extensin de la neoplasia en la va biliar.


De acuerdo con la clasificacin de Klatskin el tipo I es candidato a drenaje biliar percutneo, el tipo II es factible con doble drenaje, sin embargo el tipo III y IV, tomando en consideracin que son muchos los segmentos involucrados, el drenaje percutneo nico o mltiple proporciona poco o ningn beneficio al paciente.

Fig.- 39.- Paciente con tumor de Klatskin en el cual se logro la colocacin de un doble drenaje mixto.

Fig.- 40.- Paciente con tumor de Klatskin en el cual se logro inicialmente la colocacin de un drenaje mixto bilateral, a y b. En un control posterior se vence el obstculo dejando un drenaje mixto der. y externo izq.


Fig.- 41.- Paciente con tumor de Klatskin con drenaje externo bilateral.

En los pacientes con tumor de Klatskin candidatos a drenaje debe uno intentar la colocacin de drenajes mixtos aun que no siempre se logra.

A este respecto debe uno ser cauteloso con las imgenes obtenidas siendo muy importante la oblicua izq. a 60 o ms, incluyendo la lateral izq. ya que por la situacin y eje mayor de las vas biliares la correspondiente a la izq. se encuentra en una situacin ventral por lo que es difcil u opacificacin con el paciente en decbito dorsal pudindose omitir informacin muy importante como es la presencia de litos y lesiones pero sobretodo la magnitud de separacin entre ambos hepticos a nivel de la carina que en incidencia A.P. puede ser engaosa. Esta informacin es muy importante para el cirujano que vaya a manejar este problema.

Fig.- 42.- Esquema de la va biliar en A.P. y Obl. Izq. mostrando las caractersticas de la lesin a nivel de la carina e imagen radiolgica correspondiente.


Fig.- 43.- Paciente con tumor de Klatskin mostrando las imgenes la importancia de la oblicuidad a la izq. aprecindose en estas ltimas la extensin y severidad de la lesin.

Fig.- 44.- Paciente con tumor de Klatskin con drenaje mixto der. y externo izq. imgenes a y b-. En c, imagen transoperatoria mostrando la importante separacin entre ambos hepticos. La presencia de los catteres auxiliar al cirujano en la identificacin de la va biliar para efectuar la anastomosis bilio digestiva.


Fig.- 45.- Paciente con tumor de Klatskin con a.-drenaje externo; la cola del drenaje se impacta a nivel de la carina biliar lo que por palpacin le permite al cirujano identificar la va biliar y referirla al asa intestinal para la anastomosis bilio-digestiva b, c, d, dejando el catter de drenaje para el control posterior, f.

FUGA BILIAR Y RECONSTRUCCIN

Uno de los accidentes ms frecuentes en la ciruga de las vas biliares es la seccin total o parcial de las mismas lo que genera la salida de bilis hacia cavidad peritoneal o al exterior cuando existe un drenaje de penrose.

Por medio del intervencionismo radiolgico podemos corregir podemos ayudar al paciente en su problema e incluso resolverlo en definitivo.


Fig.- 46.- Paciente sometido a ciruga de vas biliares que manifiesta clnicamente un gasto elevado e bilis a travs del penrose. a.- La colangiografa percutanea nos muestra la fuga correspondiente; b.- un drenaje biliar mixto, manteniendo abierto ambos extremos del drenaje, permite disminuir en forma progresiva ese gasto biliar y el cierre respectivo.

Fig. 47.- Paciente con dehiscencia de sutura a nivel de pared abdominal y seccin de la va biliar; a.- la colangiografa percutanea nos muestra la fuga del medio de contraste a nivel de la carina; b.- a travs de puncin percutanea del heptico izquierdo se introduce una gua que sale por el sitio de seccin hacia el exterior siendo referida por una pinza; c apoyndose en la gua se introduce una segunda hasta el sitio de la puncin del heptico izq., con lo que se logra colocar un doble drenaje, uno externo por la puncin percutanea y el segundo por la herida quirrgica quedando la cola de ambos catteres a nivel de la carina biliar. El cirujano tiene una doble referencia de la va biliar y el control del gasto por la fuga biliar.


Fig.- 48.- Paciente operado de colecistectoma abierta con exploracin de vas biliares que presenta gasto importante a travs del drenaje penrose. a.- La colangiografa percutanea muestra dilatacin moderada de vas biliares y fuga del material de contraste a nivel de la carina biliar con opacificacin del drenaje; b.- Se logra introducir la gua pasndola a travs de la lesin hacia el drenaje y, c y d.- se aprovecha para dejar drenaje biliar externo que permite el control de la fuga biliar y le auxilia al cirujano para la localizacin de la va biliar para la derivacin bilio-intestinal.

Un paciente al que se le secciono la va biliar, la bilis producida por el hgado sale al exterior y se colecta formando lo conocido como biloma. Si existe un drenaje tipo Penrose o similar, la bilis se exterioriza a travs del mismo.


Fig.-49.- Imgenes que sirven para ejemplificar la fuga biliar. Paciente con drenaje biliar mixto con caracteres normales, al cual se aumenta la presin de inyeccin, situacin no fisiolgica, y que muestra la fuga a nivel del mun cstico postquirrgico. Las imgenes b, c y d, demuestran la salida progresiva del material de contraste.

Fig.- 50.- Paciente operado de colecistectoma contando con estudio previo a la ciruga del estudio de T. C. -a y b- que muestra dilatacin de vas biliares. Al mes se presenta en consulta externa de nuestro hospital con el abdomen globoso c-, y el estudio de T. C. realizado demuestra dilatacin de vas biliares, compresin heptica y desplazamiento de estmago y asas intestinales por una importante coleccin, d. e y f.


Fig.- 51.- El mismo paciente de la imagen previa mostrando la colangiografa endoscpica oclusin del coldoco a-; b.- colangiografa percutanea visualizando vas biliares dilatadas y c.- colocacin de drenaje biliar externo; d.- Puncin de la coleccin contorneando la gua los lmites de la coleccin. Importante desplazamiento de estmago y asas intestinales. e.- Evacuacin de 2500 ml.de bilis. El estmago y asas intestinales toman se posicin anatmica.


Fig.- 52.- Paciente referido por presentar importante gasto biliar por el penrose. a.- La colangiografa a travs de sonda T muestra el coldoco y el paso del opaco a travs de Oddi con caracteres normales, no de demuestra el conducto heptico y existe fuga del material de contraste a travs del Penrose. b.- La colangiografa percutanea demuestra moderada dilatacin de las vas biliares intrahepticas, el conducto heptico comn de aspecto normal y la fuga del opaco a travs del drenaje. c.- Se punciona otro conducto biliar para la introduccin fcil de la gua de Cope llevndola del heptico der. al izq. d.- Se introduce medio de contraste a travs de sonda en T para dibujar el conducto coldoco y orientar la gua de Cope hacia dicho conducto logrndose su catterizacin y e.- la reposicin de la gua .018 por una .035 introducindose hasta el ngulo de Treitz. f.- Colocacin de drenaje biliar mixto.


Fig.- 53 El control colangiogrfico cuatro meses despus muestra las vas biliares con caractersticas normales.

Fig.- 54.- Paciente con drenaje biliar externo aprecindose las vas biliares intrahepticas normales; se dibuja el heptico comn nicamente en su extremo proximal; b.- se le haba dejado una sonda de alimentacin hacia intestino. c.- la gua de Cope se dirige distalmente a travs del conducto heptico logrndose la catterizacin del coldoco, d. Se dibuja el asa intestinal y se deja un drenaje biliar mixto, e y f. El paciente evoluciona satisfactoriamente sin requerir ciruga.


Fig. 55.- Paciente post-operado de vescula con exploracin de vas biliares, referido de otra institucin con dos sondas, una en T y otra de alimentacin. a.- La colangiografa realizada a travs de la sonda en T, revela que su rama inferior se localiza en coldoco el cual es normal as como el vaciamiento del opaco a duodeno por el esfnter de Oddi; la rama superior, que es muy corta, se aboca al heptico izquierdo. Hay seccin del heptico derecho y en este se localiza la sonda de alimentacin. b.- La gua introducida en la colangiografa percutanea se logra introducir en el trayecto de la sonda de alimentacin. c.- Se retira la sonda en T y se introduce catter 8 Fr. Orientndolo distalmente y se franquea el Oddi, d.- Por colangiografa endoscpica se introduce una gua larga y se canula el catter introducido a travs de la fstula de la sonda T. e y f.- Por la gua de la colangiografa percutanea se posiciona un catter, retirndose la gua correspondiente y a travs de este catter, en el exterior, se introduce la gua del endoscopio hasta el sitio de acceso percutanea de la colangiografa; g.- se tensa la gua deshaciendo el asa realizada en la maniobra previa, cuya rectificacinh- y f.- permite la colocacin del drenaje biliar mixto.


Fig.- 56.- Paciente del caso anterior con imgenes en A. P. y lat. que muestra la unin del heptico derecho seccionado con el resto del la va biliar. Se aprecia una reparacin anatmica integra. El paciente ya no requiri ciruga.

Fig.57.- a.- Colangiografa endoscpica que muestra estenosis (flecha) y extravasacin del opaco en iatrogenia biliar; b.- por colangiografa percutanea se introduce gua, la cual se enrolla a nivel de la fuga sin lograr franquear la estenosis; c.- por endoscopa se introduce asa y con maniobras conjuntas del radilogo intervencionista y el endoscopista, se atrapa la gua, se tracciona venciendo la estenosis y se deja en duodeno e. f.- Colocacin de drenaje biliar mixto.


Fig.- 58.- Iatrogenia biliar. a.- Seccin del coldoco y extravasacin del opaco y dibujo del drenaje Zaratoga; b.- introduccin de gua por colangiografa percutanea; c.- la gua se enrolla a nivel de la fuga; d.- se deja catter de drenaje externo. e.- Una semana despus se retira el Zaratoga y se introduce gua a travs de drenaje y orientndose distalmente, previa visualizacin del coldoco a travs de la sonda en T colocada en la ciruga, f.- se introduce la gua en el coldoco, g.- se retira sonda en T y h.- se deja drenaje biliar mixto.

ESTENOSIS / STENT

Una lesin que frecuentemente encontramos en vas biliares, tanto en los procesos neoplsicos como en los no neoplsicos es la estenosis, misma que, aunque la oclusin no sea total, acta como tal.

Existen varias formas de tratarla, todas ellas en forma mecnica, dilatando dicha zona por medio de un catter de angioplastia o en forma progresiva con la colocacin de catteres de diferente grosor, sin embargo, es necesario valorar diferentes aspectos como son la naturaleza de la lesin, si es de origen neoplsico o no y los recursos con los que uno cuenta, para determinar cul ser la ms adecuada en cada caso en particular.

Despus de la dilatacin, con relativa frecuencia hay reestenosis motivo por lo cual se utiliza un dispositivo con forma cilndrica o tubular, como tutor, para mantenerlo permeable y evitar su colapso despus de la dilatacin y que se denomina STENT.


En la literatura inglesa generalmente se considera el trmino Stent 43, 44, como un epnimo derivado del apellido de Charles Thomas Stent (1845 -1901), quien en 1856 patent un material termoplstico para realizar impresiones dentarias, conocida como pasta de Stent. Durante la primera guerra mundial, el cirujano alemn J. F. Esser, utiliz la Pasta de Stent para fijar injertos de piel en soldados quemados y como soporte para prtesis orales y faciales. Posteriormente el doctor Charles Dotter (1920-1985), considerado el padre de la radiologa intervencionista, utiliz el trmino stent cuando experimentaba con perros y les implantaba espirales de metal en la arteria popltea y cuando introduce por primera vez la angioplastia transluminal con catteres coaxiales en 1968 cuando era jefe del Departamento de Radiologa en la Universidad de Oregon.

El idioma espaol es muy rico por lo considero que el anglicismo stent debe ser cambiado por prtesis endoluminal, endoprtesis, cnula, frula implantable o implante endoluminal, sin embargo este trmino esta tan difundido que creo es poco prctico su cambio.

Pueden ser permanentes o temporales y se clasifican segn el rgano o conducto en que se implantan.

La mayora son metlicos en malla o espirales, recubiertos o no, de medicamentos o materiales plsticos, e incluso se estn usando materiales biodegradables.

La reestenosis u obliteracin con el stent puede producirse por la proliferacin e hiperplasia del endotelio e incluso puede ser estimulada por el mismo, motivo por lo cual no se indica su uso en procesos benignos. A esto hay que agregar que los depsitos de sales biliares y de material que refluye del intestino favorecen la oclusin.

En los de origen maligno pueden utilizarse ya que habitualmente el paciente fallece por la enfermedad de fondo antes de producirse una nueva oclusin, sin embargo el crecimiento tumoral puede realizarse a travs de la malla o por arriba o debajo de las puntas del Stent ocluyndolo.


Fig.- 59.- a.- Presencia de estenosis en el tercio superior del hepatocoldoco, b.- dilatacin con globo de angioplasta y, c.- resolucin de la estenosis.

Fig.- 60.- a.- Paciente con estenosis de origen no neoplsico en tercio medio del hepatocoldoco, b.- colocacin de Stent de Palmaz y c.- buen funcionamiento del mismo. d, e, f y g, pasos sucesivos de la colocacin del Stent.


Fig.- 61.- a.- Paciente con sarcoma a nivel del iliaco izq. que presenta un cuadro de ictericia obstructiva, b.- la colangiografa percutanea muestra dilatacin de vas biliares con obstruccin a nivel de la carina biliar, aprecindose calcificacin amorfa en la vecindad de la obstruccin.

Fig.- 62.- a y b.- paciente de la imagen previa al que se le coloca un Stent de Palmaz y c.- el paciente tena antecedentes pancreatitis y la calcificacin se encontraba en la cabeza de pncreas.


Fig.- 63.- a.- Paciente con colecistectoma abierta que presenta severa estenosis en tercio medio del coldoco, b.- en la zona de estenosis nicamente se encuentra la rama inferior de sonda en T y se aprecia la presencia de clips metlicos colocados durante la ciruga, c.- colocacin de stent de Palmaz y d.- control con colangiografa endovenosa y tomografa lineal un ao despus, mostrando la va biliar normal. Siete aos despus de la colocacin del stent el paciente se encontraba asintomtico.

Fig.- 64.- a.- Colangiografa percutnea en Iatrogenia biliar mostrando seccin de va biliar tipo Bismuth III, b.- colocacin de drenaje biliar mixto y c.- colocacin de stent de Palmaz.


Fig.- 65.- Control del paciente previo observndose con ultrasonido la situacin del stent y su relacin con estructuras vasculares vecinas. No hay dilatacin de vas biliares.

Fig.- 66.- el mismo paciente present cuadros peridicos de ictericia obstructiva. Por endoscopia se observo que la fibra de la comida ingerida se quedaba atrapada en la malla del stent, requiriendo su remocin. Tres aos despus fue operada siendo la remocin del stent parcial por la endotelizacin.


Fig.- 67.- Paciente con carcinoma de cabeza de pncreas y oclusin total de la va biliar, a.- colocacin de drenaje mixto, b.- colocacin de stent Strecker, c.- se aprecia una va biliar normal con descompresin y buen vaciamiento a nivel del Oddi.

Fig.- 68.- a y b.-. Paciente con carcinoma de cabeza de pncreas con stent en hepatocoldoco que a pesar de un buen funcionamiento se obstruye por crecimiento tumoral, c.- la obstruccin total se presento 18 meses despus de la colocacin de la prtesis, d.- por medio de la colangiografa percutnea se introduce gua y se franquea el stent ocluido permitiendo f.- la colocacin de un drenaje mixto.


Fig.- 69.- a.- Paciente con lesin de la va biliar provocado por quemadura (termofulguracin) durante la ciruga, b.-. angulacin, estenosis y formacin pseudodiverticular, c.- negociacin con la gua de la estenosis y angulacin, d, e y f.- colocacin de stent de Palmaz, con adecuado vaciamiento biliar a intestino.


Fig.- 70.- a.- El mismo paciente previo que a pesar del aparente buen funcionamiento del stent y cuyo control a los 18 meses por medio de colangiografa endovenosa lo demuestra; a los tres y medio aos presenta cuadro clnico de obstruccin biliar mostrando hiperplasia de endotelio y d.- oclusin total. e.- paso de gua y dilatador con, f.- colocacin de drenaje biliar mixto.

El manejo de las estenosis biliares representa un gran problema por las frecuentes recidivas. En las lesiones de origen maligno la colocacin de prtesis metlicas es un buen recurso. En las lesiones de origen benigno, y lo pongo entre comillas porque tan maligno es uno como el otro ya que si no se resuelve la estenosis, la colestasis lleva al paciente a dao heptico y finalmente a la muerte.

Los drenajes biliares externos, internos o mixtos, de material plstico, colocados por radiologa intervencionista o por endoscopa, se ocluyen a los tres meses como promedio siendo necesaria su reposicin. Por endoscopa se introducen a la oclusin del mismo, otro u otros ms siendo en ocasiones difcil por la presencia del previo. Por radiologa intervencionista la reposicin se realiza fcilmente porque se tiene la va de acceso.


En la estenosis no neoplsica, con la colocacin de un Stent metlico obtenemos un 60% de xito, con la dilatacin con baln se obtiene un xito similar.

Hemos recurrido a un procedimiento de dilatacin progresiva mecnica con dilatadores plsticos. Como en promedio a los tres meses se ocluyen los drenajes, hemos aprovechado este factor para reponer dicho drenaje aumentando de calibre en forma progresiva, catteres o sondas multifenestradas desde 8 a 18/22 Fr. en un lapso de 18 a 24 meses con lo que hemos logrado en xito del 85 %45. Este tiempo se adopto por ser el promedio que en consenso de muchos cirujanos han tenido resultados satisfactorios por ejemplo en las sondas sinfn. Actualmente hemos reducido el tiempo a 12 meses, pero con dilataciones de 18 a 22 Fr.

La presencia de estos catteres multifenestrados permiten mantener permeable la luz de la va biliar, su presencia fsica acta como frula, los recambios no requieren que el paciente se hospitalice y el paciente tiene una buena calidad de vida, con moderado disconfort por la presencia de la sonda en su costado pero puede desarrollar todo tipo de actividades.

Fig.- 71.- a, b y c.- pasos sucesivos de aumento de calibre de drenajes.


SONDA SINFIN

Criterio quirrgico que permite mantener patente la unin biliointestinal durante un periodo largo de tiempo (?), facilitando el control y la reposicin de la sonda cuando sea requerido. Es utilizado para tratarla estenosis en la unin biliodigestiva quirrgica.

Fig.- 72.- Colocacin de sonda sinfn. a.- Colangiografa percutanea en paciente con derivacin biliodigestiva quirrgica con estenosis de boca anastomtica, b.- paso de gua a travs de estenosis y se orienta al asa ciega, c.- se marca el asa ciega con medio de contraste, d.- puncin del asa y paso de gua, e.- dilatacin del tracto hasta la estenosis, f y g.-, h.- introduccin de canastilla a travs de la puncin heptica para atrapar la gua y i.- sacarla al exterior y colocar la sonda sinfn.


Se recomienda al cirujano dejar el asa desfuncionalizada fija a pared abdominal y dejar marcas opacas a los rayos X para poderla puncionar en caso de requerirlo. Cuando no tienen marcas el acceso es percutneo transheptico, vencer la zona de estenosis y localizar el asa ciega para marcarla con medio de contraste hidrosoluble.

Fig.- 73.- Paciente con sonda sinfn y esquema respectivo.

Fig.- 74.- Resultado de la dilatacin progresiva mecnica, mostrando la amplitud y buen funcionamiento de la boca anastomtica dilatada. a.- va de acceso rama biliar izquierda, b.- inyeccin de medio de contraste en tracto fistuloso a nivel de piel, c.- vaciamiento total del opaco y presencia de buena boca anastomtica y, d.- vaciamiento satisfactorio a asa intestinal.


Fig.- 75.- Control a los treinta das de retirada la frula, a.- se dejo un catter para fines de control, b.- el medio de contraste inyectado muestra una boca anastomtica adecuada con, c.- buen vaciamiento a intestino.

Despus de ser retirado el catter y para control a largo plazo del resultado del manejo de las estenosis, al paciente se le practica pruebas de funcionamiento heptico inicial (al ser removido el drenaje), uno cada tres meses en el primer ao; el segundo ao se le realiza uno cada seis meses, y del tercer al quinto ao uno, posteriormente si los resultados son satisfactorios se da de alta. Toda esta informacin se registra y se compara con los resultados previos lo cual nos ha marcado el 85t% de resultados positivos.

Cuando se presenta alguna informacin sospechosa de que el paciente tenga recidiva de obstruccin biliar, se procede a realizar estudios de imagen como US y si se requiere, se hace una nueva colangiografa percutnea.

DERIVACIN BILIO-DIGESTIVA PERCUTNEA

Ante la obstruccin total de la va biliar, o la presencia de una estenosis muy severa en un proceso no neoplsico, habitualmente por iatrogenia, y en pacientes con expectativa de una vida normal, una alternativa para tratar de resolver este problema es la Derivacin Bilio Intestinal Percutnea, termino designado para establecer una fstula biliointestinal por va percutnea.

El procedimiento se inspir en la presencia de fstula blioduodenal, observada en algunos pacientes como secuela quirrgica de vas biliares fig.- 76.


Fig.- 76.- Paciente con ciruga de vas biliares con cierre primario, sin sonda T, con litiasis residual y fstula bilioduodenal iatrognica (flecha).

Adems del hallazgo de la fstula bilioduodenal existen dos estudios de radiologa intervencionista realizados con xito, en donde dos estructuras vecinas se comunican, los TIPS y la derivacin biliogstrica.

En estos estudios se aprovecha la relacin estrecha entre dos estructuras anatmicas vecinas, para establecer una comunicacin entre las mismas por medio de una puncin y mantenerla patente por medio de una prtesis, los TIPS 46 (la comunicacin es entre una vena supraheptica y una rama de vena porta) y la derivacin biliogstrica desarrollada por Tipaldi 47, que es la comunicacin es entre el conducto heptico izq. y el estmago.


Fig.- 77.- TIPS. Esquema que muestra la va de acceso yugular, cava sup., aurcula der. cava inf. y vena suspraheptica y la puncin a rama de vena porta, b.- acercamiento en esquema y radiolgico de la puncin y c.-colocacin de la prtesis con permeabilidad de la misma.

Fig.- 78.- Bases de la derivacin biliogstrica. Esquemas en corte axial y longitudinal que muestra la estrecha relacin entre el conducto heptico izq. y el estmago.


Fig.- 79.- Imgenes de resonancia magntica ratificando la estrecha relacin entre el conducto heptico izq. y estmago.

Fig.- 80,. Paciente sometido a derivacin biliogstrica aprecindose en a.- colocacin de la aguja de Rsch-Uchida desde el conducto heptico der. al izq., b.- puncin y paso de gua a estmago y c.- colocacin de drenaje biliogstrico y buen paso del opaco de vas biliares a estmago. El estudio se realiz bajo control endoscpico, Fig.- 80.

Fig.- 81.- Control endoscpico aprecindose la puncin, paso de la gua y el drenaje con paso de bilis a estmago.


La derivacin bilioentrica percutnea, tcnica desarrollada por el suscrito consiste en realizar una fstula bilio-Intestinal por medio de una puncin, aprovechando la relacin estrecha que existe entre el conducto heptico comn y el bulbo duodenal o el asa intestinal desfuncionalizada en pacientes con derivacin bilioentrica previa.

Est indicada en pacientes con obstruccin alta, ciruga reparadora muy difcil o imposible o con mltiples cirugas o, cuando rehsa una nueva ciruga. En enfermos de alto riesgo y sobre todo en aquellos con expectativa de una vida normal.

El procedimiento se realiza despus de la colangiografa percutnea con derivacin biliar externa, y ante la obstruccin total o estenosis muy severa que no se ha podido franquear y con la seguridad de no poder realizarse un drenaje mixto.

Se aprovecha el acceso a la va biliar de la derivacin biliar externa y con verificacin radiolgica de la relacin estrecha entre el conducto heptico comn y bulbo duodenal, o el asa desfuncionalizanda, se realiza una puncin dirigida bajo control fluoroscpico.

La localizacin del bulbo duodenal al iniciar este estudio se lograba visualizando directamente la situacin del endoscopio, posteriormente con la presencia de gas en el bulbo duodenal, logrado con la ingestin de una bebida carbonatada.

La buena tolerancia del estudio permite realizarlo con analgesia y sedacin con 10 a 15 mg se Nalbufina subcutnea, nicamente se ha recurrido a anestesia general cuando no ha existido cooperacin del paciente como ocurre en los nios.

Inicialmente la puncin se efectu utilizando una parte del sistema de Rsch-UchidaI, utilizada para la derivacin postosistmica percutanea, es decir la aguja gua de puncin con su funda y el estilete con su funda. Posteriormente este equipo se modific recortando la aguja gua y utilizando una aguja de Chiba en lugar del estilete con funda. La puncin se realiza con la ayuda de la aguja

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gua. De manera semejante a la tcnica con aguja fina utilizada en la colangiografa percutnea, se va retirando la aguja o el catter inyectando lentamente el medio de contraste yodado hidrosoluble; al ver paso del opaco a la luz intestinal se introduce una gua vascular para mantener relacionadas la va biliar y el asa intestinal.

A continuacin se dilata la unin y se introduce el drenaje plstico 8 a 8.5 Fr. Se verifica la permeabilidad biliar a intestino y la ausencia de fuga. Posteriormente se contina manejando dicha unin con dilataciones progresivas como lo realizamos en los pacientes con estenosis de la va biliar.

El proceso adherencial, como secuela quirrgica, facilita el xito de la puncin por mantener fijas la va biliar y el bulbo duodenal o el asa entrica de la derivacin bilioduodenal en los pacientes sometidos a este tipo de ciruga. El proceso adherencial evita adems la fuga biliar.

Fig.- 82.- Esquema con los pasos de la tcnica del la derivacin biliointestinal percutnea, a.- presencia de drenaje biliar externo, b.- puncin despus de remover el drenaje externo auxiliado con catter o aguja gua, c.-. inyeccin de opaco para identificar luz intestinal, d.- colocacin de gua, e.- dilatacin y f.- colocacin de drenaje biliar mixto.


Fig.- 83.- Primer caso al cual se le realiz el estudio. En noviembre de 1993 un paciente de 36 aos sufri iatrogenia de va biliar, con obstruccin total de las mismas. a.- se le realiz colangiografa percutanea con colocacin de drenaje externo ante la imposibilidad de franquear la zona de obstruccin, b.- vaciamiento con descompresin biliar.

Fig.- 84.- En diciembre de 1993 un mes despus, se le realiza drenaje mixto percutneo. Secuencia: a.- presencia de drenaje biliar externo, b.- remocin del drenaje y colocacin de catter gua, c.- puncin con aguja catter, d.- paso del opaco a luz intestinal, e.- colocacin de gua y drenaje biliar mixto, f.- control endoscpico trans estudio y g.- control endoscpico realizado ocho meses despus muestra buen funcionamiento del drenaje. El paciente en la actualidad se encuentra vivo y asintomtico.


Fig.- 85.- Paciente sometido a derivacin blioduodenal al cual se le proporcion bebida bicarbonatada para localizar el bulbo duodenal; a.- drenaje biliar externo, b y c.- se aprecia la obstruccin total, d.- colocacin de catter gua, e.- puncin, f.- paso del opaco a bulbo duodenal, g.- introduccin de gua a duodeno y estmago, h.- dilatacin y i.- colocacin de drenaje biliar mixto con comprobacin de paso del opaco de va biliar a bulbo duodenal y ausencia de fuga.


Fig.- 86.- Derivacin blioduodenal con asistencia endoscpica; a.- aguja gua orientada hacia el endoscopio, b.- puncin con aguja-catter, c.- inyeccin del medio de contraste a intestino, d.- introduccin de gua vascular, e.- dilatacin del tracto y f.- colocacin y prueba de funcionamiento del drenaje mixto.

Fig.- 87.- Derivacin blioduodenal percutanea sin asistencia por endoscopa mostrando en a.- puncin, b.- paso de gua, c.- dilatacin y d.- colocacin de drenaje biliar mixto y control de buen funcionamiento.


Fig.- 88.- Derivacin bilioduodenal percutanea, a.- drenaje externo, b.- remocin del drenaje externo y colocacin de catter gua, c.- orientacin del catter gua para la puncin, d.- puncin, e.- verificacin del paso del opaco al duodeno y f.- colocacin y buen funcionamiento del drenaje mixto.

Fig.- 89.- Cuando el catter de drenaje mixto no tiene la adecuada situacin para utilizar la va de entrada es conveniente realizar una nueva puncin de la va biliar para efectuar la derivacin bilioentrica. a.- presencia de drenaje externo y nueva puncin cateterizando el heptico derecho con el izquierdo, b.- colocacin de aguja gua, c.- orientacin de la aguja gua para la puncin, d.- puncin y colocacin de gua vascular, e y f.-drenaje mixto con buen funcionamiento.


El instrumental lo modifiqu desde el utilizado en el primer paciente hasta el ltimo. Como elemento gua de la puncin se utilizo en primera instancia la aguja del set de Rsch-Uchida y el estilete con su funda y en ocasiones un catter corto 8.5 Fr. cuya luz aceptaba un catter 5 Fr. y el estilete del set antes mencionado.

La modificacin consisti en recortar la aguja gua de 51.5 cm a 15 cm., ajustar el catter funda a la mueva dimensin de la aguja y utilizar una aguja de Chiba de 22 G con 20 cm. de longitud, una gua vascular Coope, de nitinol con punta de platino .018 y un sistema de recambio de guas de .018 a .035 tipo NeffII, gua vascular metlica con punta J de 3mm de radio.

Fig.- 90.- a.- Aguja gua de Rsch-Uchica original, flecha punteada y b.- aguja gua recortada.

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Figs. 91.- Ultimo instrumental usado en la derivacin biliointestinal percutanea. 1.- aguja de Chiba, 2.- aguja gua corta y funda respectiva, 3.- gua Coope .018, 4.- gua vascular .035 J metlica y 5.- catter 5 Fr. ajustado la punta para gua .018, a.- aguja de Chiba 20 cm long. y b.-aguja gua corta y con su funda

Fig.-92.-. Paciente femenina de 5 aos de edad pos operada de quiste de coldoco. a.- colangiografa percutanea mostrando obstruccin total de va biliar a nivel de la carina, b.- colocacin de la aguja gua corta, c.- puncin con la aguja de Chiba, d.- paso de gua Coope con catter 5 Fr, e.- visualizacin de asa intestinal con medio de contraste, f.- paso de gua vascular J .035 y g.- colocacin de drenaje mixto y demostracin de buen funcionamiento.


Se han realizado 44 procedimientos percutneos obtenindose xito en 38 (86 %).

En 5 no se logro el seguimiento a largo plazo.

Un paciente fue sometido a ciruga derivativa 24 hrs. despus del drenaje utilizando el mismo como gua.

En 5 de los 38 pacientes se present estenosis (13 %), sometindose a protocolo de dilacin progresiva.

En 26 pacientes (69%) se logro la comunicacin biliointestinal en un primer intento.

Se tuvo xito en los otros 12 en el segundo intento (31%).

En los primeros 6 pacientes se utiliz asistencia de endoscopia en la realizacin del procedimiento.

No se presentaron accidentes y no existi mortalidad.

De acuerdo con la clasificacin de Bismuth48, el grado N 4 requerira de una doble puncin, lo cual no hemos realizado.

Todas las punciones han sido transhepticas derechas.

Fig.- 93.- Clasificacin de Bismuth de acuerdo a sitio de lesin de la va biliar.


En conclusin considero la derivacin biliointestinal percutnea como una nueva opcin teraputica, segura en manos experimentadas.

El procedimiento se realiza en el 95% de los casos con analgesia y anestesia local.

Tiene baja morbilidad y no hemos tenido mortalidad,

El paciente tiene buena calidad de vida y nicamente presenta moderado disconfort por la presencia del catter colocado hacia el exterior, sin embargo puede integrarse a sus actividades prcticamente de inmediato y su evolucin es controlada en consulta externa.

La estancia hospitalaria es baja ya que nicamente el paciente se hospitaliza por el procedimiento en s, de uno o dos das; el recambio progresivo de drenajes se realiza sin que haya necesidad de hospitalizarlo.

La disminucin de la estancia hospitalaria aumenta la capacidad de atencin de los pacientes y se abaten costos de operacin.

Es muy importante y fundamental la estrecha comunicacin y trabajo en conjunto con el mdico o grupo de mdicos tratantes.


COMPLICACIONES

Las complicaciones referidas por Marions y cols.49 para la colangiografa percutnea estn en un rango del 5% y .5% de mortalidad. Las reportadas por Okuda y cols. y Nakayama cols. mencionados previamente son similares23, 40.

El drenaje biliar (interno, externo o mixto), tiene las mismas complicaciones de la colangiografa percutnea transparietoheptica y me atrevo a decir que es menor ya que con el drenaje se abate el problema de colestasis y fuga biliar.

Las complicaciones que se menciona en la literatura no son uniformes, por ejemplo, se habla de anemia, hipotensin, hemobilia, sangrado, hemoperitoneo, etc. Son entidades que reflejan un solo concepto, que es la hemorragia la cual puede deberse a diferentes motivos; lo mismo ocurre con la fuga biliar, biloma, biliperitoneo y absceso, colangitis, fiebre y sepsis.

Otra complicacin importante es el neumotrax y el hemoneumotrax.

Aunque en las compl

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Radiologia Intervencionista de Vias Biliares