RADIOLOGIJA TORAKSA SEMINAR

doc. dr. Damjana Ključevšek, dr. med specialistka radiologije

VSEBINA SEMINARJA

• Embrionalni razvoj respiratornega sistema • Normalna in rentgenska anatomija prsnega koša

in prsnih organov • Slikovne metode za prikaz organov prsnega koša

– rentgenogram prsnih organov – računalniška tomografija – magnetna resonanca – ultrazvok – angiografije: CTA, MRA, subtrakcijska angiografija – ezofagografija

EMBRIONALNI RAZVOJ DIHALNIH POTI

RAZVOJ DIHALNIH POTI

• delitev dihalnih poti se konča v 16. tednu fetalnega življenja, potem samo večajo premeri dihalnih poti

• število alveolov naglo narašča po rojstvu: večinoma se formira v prvih 2 letih življenja, proces je zaključen pri 8 letih, potem pa pljuča samo še rastejo z večanjem dimenzij pljučih struktur

ANATOMIJA DIHALNIH POTI

• Traheja v 2 glavna bronhusa → bronhialni kot desno pod kotom 32 ± 5,5°, levo 51 ± 9,5 °od rojstva do 2. leta starosti

• Bronhusa v 3 bronhe desno in 2 levo • Segmenti bronhusi: 8 levo, 10 desno • Bronhi so sestavljeni iz 11 generacij, od 5 do 11 generacije

se podvojijo v številu in zmanjšajo za 1 mm v premeru. • Bronhioli so prevodne poti od 11 do 16 generacije, nimajo

več hrustanca v steni • Terminalni bronhiol → 3 gen. respiratornih bronhiolov →

večanje št. alveolov • Alveol: alveolarni duktusi, izrastki (sacculi alveolares) in

pljučni mešičeki (alevoli pulmonis)

ANATOMIJA DIHALNIH POTI od traheje do segmentih bonhusov

ANATOMIJA DIHALNIH POTI od segmentnega bronhusa naprej

ANATOMIJA DIHALNIH POTI NA RT

ANATOMIJA PLJUČ

• Pljučni lobus: desno 3, levo 2, med seboj ločeni s plevralnimi fisurami (vidne na rtg)

• Pljučni segment: pljučni parenhim, ki obsega področje segmentnega bronhusa in je samostojna respiratorna enota

• Sekundarni lobulus: pljuča periferno od lobularnega bronhiola, gre

za skupek 3-24 acinusov ločenih z interlobularnim septumom, ob rojstvu meri 3 mm, pri odraslem 15 mm

• Acinus: pljuča periferno od terminalnega bronhiola, sestavljena iz 50-400 alveolov in meri od 1-2 mm pri otrocih mlajših od 1 leta in 7-9 mm pri odraslih

ANATOMIJA PLJUČNIH SEGMENTOV

ANATOMIJA PLJUČNIH SEGMENTOV

SEKUNDARNI PLJUČNI LOBULUS

• najmanjša enota pljuč in morfološko ogrodje

• pljuča periferno od lobularnega bronhiola

• visceralna plevra in interlobularni septum

• centralni bronhovaskularni snop (lobularni bronhiol, ki se deli na 3-5 terminalnih bronhiolov + arterija)

ANATOMIJA SRCA IN VELIKIH ŽIL

POLSTRANSKE PROJEKCIJE

• LEVA – položaj sabljača (zasuk v L)

• DESNA- položaj boksarja (zasuk v D)

ANATOMIJA PLJUČNEGA ŽILJA

• Pljučna cirkulacija (transport deoksigenirane krvi): - glavna pljučna arterija (PA), delitev v višini karine v levo in

desno PA, - delitev in spremljanje dihalnih poti - nadštevilčna delitev (do 28x) - na CT jih vidimo do 16 generacije nekaj mm od plevralnega

prostora in ustrezajo nivoju terminalnih bronhiolov in omogočajo identifikacijo sekundarnega lobulusa,

- delitev arteriol → alveolarna mreža - pljučne vene (PV) potujejo po interlobularnih septah →

združevanje v 2 PV na vsaki strani → levi atrij

• Sistemska cirkulacija (prehrana dihalnih poti in centralnega mediastinuma): – 2-4 bronhialne arterije, ki so veje torakalne aorte

ANATOMIJA MEDIASTINUMA

• Mediastinum : področje prsnega koša med obema plevralnima votlinama, posteriorno od sternuma in anteriorno od hrbtenice

• Najbolje na stranskem posnetku – delitev mediastinuma v 4 področja

ANATOMIJA PLEVRE IN PREPONE

• levo in desno pljučno krilo ločeno, obdano s plevro (parietalna in visceralna, vmes plevralni prostor)

• normalna plevra z rtg običajno NI vidna, tudi na CT ne, vidne pa so interlobarne fisure

• pulmonarna ligamenta - plevralna duplikatura, ki poteka od hilusa navzdol k preponi (mediastinalna plevra prehaja v pulmonalno)

• prepona: desna višje položena od leve, različne oblike

• frenikokostalni sinusi (f.c. sinus)

RENTGENSKA ANATOMIJA TORAKSA

• Klasični rentgenogram prsnih organov (RTG p.c): najpogostejše rtg slikanje v medicini, efektivna doza odvisna od projekcije

• Pogoji slikanja: - običajno stoje, tudi vise, sede, leže - pozicija: PA, AP, stranska (L/D), simetrična, 10 minut v položaju, v katerem ga bomo slikali (prerazporeditev tekočine, zraka) - globok vdih - trdi žarki - razdalja med goriščem in filmom 2 m

PROJEKCIJE SLIKANJA

ANALIZA RTG P.C. PA

KAJ ANALIZIRAMO

• TEHNIČNA KVALITETA POSNETKA

- projekcija

- orientacija

- rotacija

- penetracija

- stopnja vdiha

- polje slikanja

• OCENA ANTOMSKIH STRUKTUR

- torakalna stena

- plevralni prostor

- prepona

- pljučni parenhim

- pljučno žilje

- pljučna hilusa

- srce

- mediastinum

TEHNIČNA KVALITETA RTG P.C. PA

• PROJEKCIJA – PA/AP

– položaj lopatic

– senca srca in mediastinuma

• ORIENTACIJA – L/D

– senca srca in mediastinuma

• ROTACIJA – medialni rob ključnic

– trnasti odrastek vretenc

TEHNIČNA KVALITETA RTG P.C.

• PENETRACIJA – komaj vidna hrbtenica

skozi spodnji del srčne sence

– pomen pri primerjavi rtg posnetkov

• STOPNJA VDIHA – 10 rebro zadaj nad desno

prepono – vsaj 6 rebro spredaj – pri slabem vdihu

nezanesljiva ocena bazalnih delov pljučnega parenhima in srce je večje

TEHNIČNE SLABOSTI

SLAB VDIH NEOMEJENO POLJE

ANALIZA RTG P.C.

• daleč/blizu

• torakalna stena

• plevralni prostor

• prepona

• pljučni parenhim

• pljučna hilusa

• pljučno žilje

• srce in aorta

• mediastinum

ANALIZA RTG P.C. PA

• DALEČ/BLIZU

- temen prostor

- prvi vtis s pogledom od daleč

- natančnejša analiza s pogledom od blizu

ANALIZA RTG P.C. PA

• TORAKALNA STENA

- mehka tkiva

- pazdušni predel

- kosti: ključnici, rebra, hrbtenica

ANALIZA RTG P.C. PA

• PLEVRALNI PROSTOR

- normalne plevre ne vidimo

- f.c. sinusa: prosta/zastrta

• PLEVRALNE FISURE

• PREPONA

- položaj prepone: D višja od L za višino do 1 korpusa vretenca, vrh L bolj lat.

- gladko očrtana/zabrisana

PRIKAZ PLEVRE

ANALIZA RTG P.C. PA

• PLJUČNI PARENHIM

- transparenca: L/D, zgoraj/spodaj

- ocena intersticija

- ocena perifernega pljučnega žilja: širina in omejenost/ostrost pljučnih žil, gostota

ANALIZA RTG P.C. DOLOČITEV PLJUČNIH SEGMENTOV

ANALIZA RTG P.C. DOLOČITEV PLJUČNIH SEGMENTOV

ANALIZA RTG P.C „ZNAK SILHUETE“

• Pomemben pri določanju lokacije lezije (pred /za)

• Meja med dvema tkivoma nastane, če imata različno gostoto: vsak proces, ki zmanjša ta gradient, privede do zabrisanja meje, kar nam pomaga pri določanju mesta patološkega procesa. Izguba jasne meje na PA: - desne konture srca - proces v D srednjem lobusu - leve konture srca – proces v linguli - med mediastinalno plevro in pljuči ob VCS – proces v D

zgornjem lobusu - ob sprednjem delu aortnega arkusa in začetka

descendentne aorte – proces v apikalnem posteriornem segmentu L zgornjega lobusa

ANALIZA RTG P.C. PA

• PLJUČNA HILUSA

- L višji od D do 2,5 cm

- potek pljučnih arterij

- konkavna oblika

- velikost

- gostota

ANALIZA RTG P.C. PA

• SRCE IN AORTA - oblika in velikost srca

- aortni lok in descendentna aorta: potek, omejenost

• MEDIASTINUM - ostro omejen

- D ob traheji 2-3 mm

- ocena traheje: širina, centralni položaj, v višini aortnega loka rahlo zavije v desno

TEHNIČNA KVALITETA RTG P.C. STRANSKI POSNETEK

• Rotacija

• D/L priležna

ANALIZA RTG P.C. STRANSKA

• prepona, f.c. sinusa

• hrbtenica in rebra

• mediastinum

• srce in aorta

• pljučna hilusa

• pljučni parenhim

- retrosternalni prostor

- retrokardialni prostor

- plevralne fisure

ANALIZA RTG P.C. STRANSKA

• PREPONA

- anteriorna tretjina D prepone jasna, L se zgubi za srcem

- anteriorni del D prepone je višji od L na L str posnetku

- pod L je želodec

• F.C. SINUSA POSTERIORNO

- D posteriorni f.c. sinus se proj kaudalno od L str. posnetku

ANALIZA RTG P.C. STRANSKA

• HRBTENICA

- oblika

- velikost

- gostota

• REBRA

ANALIZA RTG P.C. STRANSKA

• MEDIASTINUM

• SRCE IN AORTA

- desni ventrikel

- levi ventrikel

- ascendentna aorta, aortni lok in descendentna aorta

• PLJUČNA HILUSA

- D in L pljučna arterija

ANALIZA RTG P.C. STRANSKA

• PLJUČNI PARENHIM

- retrosternalni prostor

- retrokardialni prostor

• PLEVRALNE FISURE

- pljučni segmenti

RAČUNALNIŠKA TOMOGRAFIJA

• osnovna anatomija prsnih organov: pljučni parenhim, dihalne poti, srce, velike žile

• osnovna je prečna-transverzalna ravnina, tudi koronalna in sagitalna in lahko računalniško naredimo različne vrste 3D rekonstrukcij

• mediastinalno okno, pljučno okno

• HRCT: ocena perifernih dihalnih poti in intersticijskih bolezni

• pomembna sevalna obremenitev – efektivna doza visoka

RAČUNALNIŠKA TOMOGRAFIJA

MEDIASTINALNO OKNO PLJUČNO OKNO

CTA – RAČUNALNIŠKA ANGIOGRAFIJA

CTA- TORAKALNE AORTE

MR PRSNEGA KOŠA IN MRA

• pomemben pri oceni bolezni srca, mediastinuma (žilje-MRA), plevre in stene prsnega koša

• MR bolezni pljučnega parenhima omejena zaradi izgube signala zaradi fiziološkega gibanja pljuč, nezadostne količine protonov in nehomogenosti magnetnega polja povzročenega z razliko med zrakom/tkivom v pljučih – izboljšanje hardware in pulznih sekvenc

• multiplanarnost in rekonstrukcije, različne sekvence

• možnost ocenjevanja funkcije prsnih organov (srca)

MR PRSNEGA KOŠA

MR PRSNEGA KOŠA

AORTOGRAFIJA

ULTRAZVOK

• UZ snop se odbija od zraka – ocena zdravega pljučnega parenhima ni možna

• UZ plevralnih prostorov – odličen za oceno tekočine plevralnega prostora

• UZ stene prsnega koša

• UZ mediastinuma (timus)

• UZ srca

EZOGAFOGRAFIJA

• ocena akta požiranja in požiralnika

• 3 faze ocenjevanja - oralna faza: mobilnost jezika

- faringealna faza: dvig mehkega neba in hipofaringsa, epiglotis zapre trahejo, kontrakcija hipofarinksa in relaksacija krikofaringealne mišice

- ezofagealna faza: peristaltika, lumen, vtisnine, sluznica, GE spoj

ZAKLJUČEK

• tehnično ustrezno izvedeno slikanje ne glede na vrsto preiskave

• poznati moramo normalno (tudi številne normalne variante), da prepoznamo nenormalno

• oceniti moramo vse strukture na posnetku/ih

• najprej poglej, potem komentiraj