Upload
oren
View
62
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Rättspsykiatri – lagen och vården. Föreläsning den 9 september 2013 Wilandersalen, Universitetssjukhuset Örebro Peter Lewin Chefsöverläkare Rättspsykiatrin i Örebro län. sidan 1 av 55. Huvudrubriker. Vad är rättspsykiatri? Förutsättningar för vård? Vem blir dömd? För vad? - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Rättspsykiatri – lagen och vården
Föreläsning den 9 september 2013
Wilandersalen, Universitetssjukhuset Örebro
Peter LewinChefsöverläkare
Rättspsykiatrin i Örebro län
sidan 1 av 55
2
Huvudrubriker• Vad är rättspsykiatri?
• Förutsättningar för vård?
• Vem blir dömd?
• För vad?
• Hur går rättsprocessen till?
• Hur går behandlingen till?
• Förvaltningsrättens roll?
• Återfallsrisk – prognos?
3
Vad är rättspsykiatri?
Multiprofessionell verksamhet som försöker förena sociala, psykologiska och medicinsk-psykiatriska infallsvinklar på uppkomst, bedömning och behandling av brottslighet på individnivå
4
Ämnet rättspsykiatri Medicinsk specialitet för utredning och vård
av individer misstänkta/dömda för brott
2 delar:Utredning – Statlig regi (RMV)
Vård och behandling – Landstingen
Utredande rättspsykiatri, RMVLag om rättspsykiatrisk undersökning, LRU Tingsrätten beslutar om undersökning
Förutsättningar:1. att målet är ett brottsmålsärende2. att kriminalvårdspåföljd (fängelse) är
lägsta straffvärde3. att den misstänkte har erkänt gärningen
eller4. att övertygande bevisning finns
(Undersökning kan ske före eller efter rättegång)
5
6
Rättspsykiatriska undersökningar
• § 7- undersökning, cirka 1800/år
• (§ 7- undersökning med vårdbedömning (LRV-vård u SUP), cirka 100/år)
• RPU, Rättspsykiatrisk undersökning, cirka 600/år
7
§ 7-undersökning
• ”Liten sinnesundersökning”
• Kontrakterade och särskilt utbildade psykiater
• ”Sorteringsstation” – rekommenderar RPU eller ”utesluter” APS
• Cirka var tredje går vidare till RPU
8
RPU, utförande• ”Stor sinnesundersökning”• Som regel § 7:a innan• Normalt upp till 4 veckor på utredningsenhet• Multiprofessionell bedömning
rättspsykiater, socialutredare, psykolog, arbetsterapeut, avdelningspersonal (omvårdnadsaspekter)
• Teamutlåtande med rekommendation• Tingsrätten väger in bedömningen
9
Allvarlig psykisk störning, APS
• Juridiskt begrepp på jakt efter psykiatrisk motsvarighet ...
• Art och grad• Främst tillstånd av psykotisk svårighetsgrad, dvs
med störd verklighetsuppfattning och symtom som;
förvirring
tankestörningar
hallucinationer och/eller
vanföreställningar
10
APS - exempel• Psykoser, oavsett orsak• Depression med självmordsrisk• Svårare –
personlighetsstörning
tvångsmässigt beteende
demens, utvecklingsstörning, hjärnskada
neuropsykiatriska tillstånd• Vissa sexuella avvikelser, t.ex. pedofili
11
RPU, utlåtandeOm:• gärningen begåtts under påverkan av
”allvarlig psykisk störning” (APS)?• APS vid undersökningstillfället?• till följd av psykiskt tillstånd och personliga
förhållanden behov av tvångsvård föreligger(= medicinska förutsättningar för vård)?
• det finns risk för återfall i allvarlig brottslighet • graden av ”tillräknelighet”
12
Begreppet tillräknelighet• förmågan att inse gärningens (brottets)
innebörd eller (om den förmågan finns)
• att anpassa sitt handlande efter en sådan insikt
i de flesta länder: Om otillräknelig, inte straffansvar, döms ej i Sverige: Ansvarig och döms
13
Diagnos i RPU• Cirka 600 undersökningar per år• Över 95% av undersökta har en psykiatrisk
diagnos• Cirka 50% har en APS• Vanligaste diagnos är missbruk (cirka 60 %), tätt
följt av personlighetsstörning (PS) och sedan psykossjukdom
• Missbruk och PS oftast ej skäl för vård
14
Förutsättningar för rättspsykiatrisk vård
Förekomst avAllvarlig Psykisk Störning (APS), som inte är självförvållad (t.ex. missbruk) vid- gärningstillfället och vid
- undersökningstillfället
Om enbart i ena fallet = ej vård
15
Påföljder i vården
• Rättspsykiatrisk vård (LRV), ofta lindrigare brott och låg återfallsrisk
• Rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning (LRV med SUP), allvarlig brottslighet och återfallsrisk
• Skadestånd
16
Vem blir dömd?• Cirka 300 per år (ca 5000 till fängelse –
1,4 miljoner brott)
• Man: Kvinna = 10:1• Ofta kända inom Kriminalvården• 95 % har haft kontakt med psykiatrin• ”Trippeldiagnoser” vanliga• Neuropsykiatriska diagnoser allt vanligare• Sociala problem – boende, nätverk, relationer,
utbildning, ekonomi, arbete etc.
17
För vad?• Våldsbrott i 85% av fallen (misshandel,
mordbrand, olaga hot, mord och dråp, sexualbrott)
• Cirka hälften av männen och en tredjedel av kvinnorna var påverkade vid brottstillfället
Rättsprocessen Brott begås• Gripen, anhållen, häktad (ev till vårdavdelning)
• §-7 undersökning
• RPU
• Till vårdavdelning
• Rättegång
• Till vårdavdelning
• Dom, ev överklagan
• Laga kraft. Vården startar
18
19
Lagarna
• HSL - Hälso- och sjukvårdslagen• LPT - Lagen om psykiatrisk tvångsvård
• LRV - Lagen om rättspsykiatrisk vård
• PatL - Patientdatalagen
• SekL - Offentlighets- och sekretesslagen
m.fl.
20
HSLGod hälsa och säker vård
På lika villkor
Med respekt för allas lika värde
Störst behov företräde
I största möjliga samråd
21
22
23
Hur går behandlingen till?
24
Vårdprocessen, cirka 5 - 6 år lång
25
Utredning (cirka 3 – 6 månader)
Utredning är A och O• Historiska data, inklusive rättspsykiatriskt utlåtande• Anamnes• Observation• Kroppslig undersökning• Psykologisk utredning• Social utredning Omvårdnad• Funktionsbedömning• Laboratorieundersökningar• Medicinsk-psykiatrisk bedömning• Specialundersökningar , EEG, CT
26
Probleminventering Identifiera samtliga problem!•Psykiatriska
•Medicinska
•Psykologiska
•Sociala
•Färdighetsbrister
•Missbruk
•Brottet
•Risker
•Habilitering – rehabilitering?
27
Behandling (1 – 3 år)
28
Behandlingsmetoder Inte en utan alla – samtidigt!•Behandla psykisk störning, farmakologiskt, psykologiskt
•Behandla missbruket
•Skapa allians/relation
•Samverkan, inom och utom enheten
•Engagera ev anhöriga
•Fokus på brottet – analys och brottsbearbetning
•Struktur
29
Struktur• Saker görs enligt särskild plan
• Skriftligt – Manual – Handbok
• Vårdplan
• Vårdkedja
• Feed back
• Utvärdering och justering av planen osv.
Rehabilitering (1 – 3 år)• Träna kognitivt i risksituationer
• Träna ADL och social funktion
• Boende, nätverk, sysselsättning, ekonomi
• Successiv utslussning, kommunala insatser
• Öppenvård, mobila teamet
• Överföring till övrig psykiatri och utskrivning
30
31
Individen/klienten/patienten• Tydlighet – Kontinuitet
Samma team, kontaktpersoner, läkare
• Individuell information Muntlig och skriftlig
• Motiv – Motivation Hitta individens motivationsfaktorer
• Belöning Ej bestraffning, utan utebliven belöning
• Individuellt schema – Förutsägbarhet Stegvis process, stegvis utökad ”frihet”
Vård med kravKräver verklig förändring för successivt utökad frihet och så småningom utskrivning!
Inte möjligt att ”sitta av” tiden.
32
33
Attityder/bemötande av den rättspsykiatriske patienten
Långsiktigt relationsskapande !• Professionellt, respektfullt förhållningssätt
• Mjuk, men fast
• Konsekvent, inget utrymme för olika regler eller manipulation. Dock individuell vård!
• Tanke bakom vårt handlande – självreflektion
• Vård, inte straff. Etisk medvetenhet
• Respekt för vårt maktinnehav
• Vara ”rädd” för patienten?
• Kan man gilla ”en mördare”?
Chefsöverläkarens roll• Ansvarar för ledningsuppgifter som rör
tvångsvården (medicinsk säkerhet, rättssäkerhet, kvalitet, vårdplan, patientinformation m.m.)
• Beslutar var patienten ska vårdas (säkerhetsklass)
• Specialistkompetens i psykiatri
• Ansöker om förlängning resp. avslutande av vården
• Beslutar om alla eventuella tvångsåtgärder
• Ansvaret kan ”delegeras” till andra specialister i psykiatri
34
35
Förvaltningsrättens roll
36
LRV/LRV med SUP
Tidsobestämda påföljder!• Tingsrätten dömer, Förvaltningsrätten prövar
frågan om vårdens upphörande.• LRV: chefsöverläkare (chöl) kan permittera och
skriva ut, som LPT• LRV med SUP: Förvaltningsrätten bestämmer om
frigång, permission, öppen rättspsykiatrisk vård och utskrivning
37
Förvaltningsrätten (FR) och LRV
• Prövning efter 4 mån och sedan var 6:e mån• Frigång och Permission (SUP)• ”Delegation” till chöl för frigång och permission (SUP)• Öppen rättspsykiatrisk vård• Utskrivning (SUP)• Överklaganden (patient och åklagare)• Åklagare får överklaga FR-beslut om permission,
delegationsrätt, rättspsykiatrisk öppenvård och upphörande av vården till Kammarrätten
38
Patienten kan överklaga beslut om• intagning• avslag på begäran om utskrivning• avslag på begäran om permission• meddelade villkor för permission eller öppen LRV• återkallat tillstånd till permission eller öppen LRV• förstörande eller försäljning av egendom• inskränkning i rätt att använda elektroniska
kommunikationstjänster• övervakning av försändelser från patienten
Chefsöverläkaren kan inte överklaga något beslut!
39
Öppen rättspsykiatrisk vård
• Vårdform från 2008• Ersätter långa permissioner (över 4 veckor)• Mildare kriterier för tvång i öppenvård, = APS +
att patienten ”behöver iaktta särskilda villkor”• Kräver samordnad vårdplan med kommunen,
(bedömda behov och beslutade insatser)• Följs upp och omprövas var 6:e månad
(Förvaltningsrätt)
40
Vården med SUP ska upphöra när Det inte längre, till följd av den psykiska störning som
föranledde beslut om särskild utskrivningsprövning finns risk för att patienten återfaller i brottslighet som är av allvarligt slag
och Det inte heller annars med hänsyn till patientens psykiska
tillstånd eller personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han/hon
a) är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenat med frihetsberövande och annat tvång,
eller
b) ges öppen rättspsykiatrisk vård
41
Vård utan SUP ska upphöra när Patienten inte längre lider av en APS
eller Det inte längre med hänsyn till patientens
psykiska tillstånd och personliga förhållanden i övrigt är påkallat att han/hon
a) är intagen på en sjukvårdsinrättning för psykiatrisk vård som är förenad med frihetsberövande och annat tvång
eller
b) ges öppen rättspsykiatrisk vård
42
Tvånget i vården
43
Tvångsåtgärder, med stöd av lag
Avskiljning • Om patienten genom aggressivt eller störande
beteende allvarligt försvårar vården av övriga patienter. Patienten ska stå under fortlöpande uppsikt
• Max 8 timmar, sedan nytt beslut efter personlig undersökning.
• Max 8 timmar i taget
• Rapporteras till Socialstyrelsen, vid nytt beslut
44
Tvångsåtgärder, med stöd av lag
Bältesläggning• Om det finns omedelbar fara för att patienten
allvarligt skadar sig själv eller någon annan
• Max 4 timmar, sedan nytt beslut efter personlig undersökning av patienten. Max 4 timmar i taget. Personal ska vara närvarande.
• Rapporteras till SoS vid nytt beslut
45
Patienten får inte inneha • Narkotika, alkohol, andra berusningsmedel eller
vissa hälsovådliga varor
• Dopingmedel
• Missbruksrelaterade föremål
• Annan egendom som kan skada någon eller vara till men för vården eller ordningen på avdelningen
Påträffad egendom får omhändertas och/eller förstöras
Patientens rum får genomsökas om misstanke finns
46
Övriga lagliga tvångsåtgärder• Inskränkning av rätt att använda elektroniska
kommunikationstjänster (mobil, internet)• Övervaka försändelser till (ej skriftligt innehåll) och från
en patient (ej till myndighet eller advokat)• Kroppsvisitation och ytlig kroppsbesiktning• Tvångsbehandling (t.ex. medicinering, ECT)• Hindra att patienten lämnar sjukvårdsinrättningens område
Obs! att samtliga tvångsåtgärder kräver ett individuellt beslut av chefsöverläkaren
47
Nödvärnslagen (BrB 24 kap)• Patient som t ex slår personal, medpatienter,
slår sönder inventarier eller skadar sig själv
• Vem som helst kan ta beslut
• Inte mer våld än nöden kräver!
• Ansvar kan komma att utkrävas
• Ej farmaka med hänvisning till nödvärn
• Ej enligt LPT/LRV
48
Några skillnader kriminalvård – rättspsykiatrisk vård
Kriminalvård:•Tidsbestämd
•Ofta kortare tid än motsvande vårdtid
•Får ej ha mobil eller dator
•Inget krav på aktivt deltagande
•Inget krav på förändring
•Ingen riskbedömning innan utskrivning (förutom för livstidsdömda)
49
Riskbedömning
• Hur säker?(över 90 % säkerhet i att identifiera dem som inte kommer att återfalla, men bara drygt 40 % säkerhet i att identifiera dem som återfaller)
men…• Frågan kan inte ställas på det sättet!
• Risker ska identifieras för att minimera risken för att något inträffar!
50
Riskanalys och brottsbearbetning
Brottet i centrum (anledningen till vården)
• Riskbedömning - testning, skattning
• Riskhantering - behandling för att minska risk
• F-modellen - förklaring, förståelse, försoning, förändring, framtid
51
Viktiga statistiska riskfaktorer• Kön (man)• Ålder (under 40 år)• Kriminell livsstil – tidigare våldsamt beteende• Grad av psykopati• Missbruk av alkohol eller droger• Dålig medicinföljsamhet – utsättning av medicin• Fantasier om tvång och våld (svårt att få fram)• Riktade hot tidigare• Brister i socialt nätverk och boende• Bristfällig insikt i, eller förnekande till brottet• Bristande sjukdomsinsikt• Brister i vårdprocessen
52
Återfallsrisk - prognos
• Återfall i någon typ av brottslig handling under pågående vård = cirka 7% (Örebro)
• Återfall i brottslighet (ny dom), efter avslutad vård (6 års uppföljning från 2003, Brå 2012:15) = cirka 20%
• Återfall efter fängelse (Brå 2012:15) = cirka 65%
53
sid 54
Kliniken för
Psykiatrisk rehabilitering och rättspsykiatri
tfn 019-602 83 07
fax 019-602 83 10
e-post [email protected]
hemsidawww.orebroll.se/psykiatrisk-rehabilitering-och-rattspsykiatri