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Rafael de Sousa Bezerra Pinheiro
Dor na região abdominal, não traumática, de aparecimento súbito e de intensidade variável associada ou não a outros sintomas. Geralmente com duração de horas até quatro dias, não ultrapassando sete dias. Em geral, necessita de intervenção médica imediata, cirúrgica ou não.
Nos EUA, em 2002, 7 milhões de pcts atendidos na emergência com QP de dor abdominal (7,5% dos atendimentos).
Atenção primária: 13,5 milhões de atendimentos (1,5%)
Intervenção cirúrgica ocorre 2x mais que em jovens
Tempo de internação 20% mais prolongado
Taxa de mortalidade geral: 10%
Taxa de mortalidade nas cirurgias abdominais de urgência: 15-34%
• Inflamatório: apendicite, colecistite aguda, pancreatite aguda, diverticulite, doença inflamatória pélvica, abscessos intra-abdominais, peritonites primárias e secundárias, dentre outros.•
Perfurativo: úlcera péptica, neoplasia gastro-intestinal perfurada, amebíase, febre tifóide, divertículos do cólon, dentre outros.
• Obstrutivo: aderências intestinais, hérnia estrangulada, fecaloma, obstrução pilórica, volvo, intussuscepção, cálculo biliar, corpo estranho, bolo de áscaris, dentre outros.
• Vascular: isquemia intestinal, trombose mesentérica, torção do omento, torção de pedículo de cisto ovariano, infarto esplênico, dentre outros.
• Hemorrágico: gravidez ectópica rota, ruptura do baço, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, cisto ovariano hemorrágico, necrose tumoral, endometriose, dentre outros.
Anamnese
Exame Físico
Exames Complementares
Sinais e sintomas N %
Dor abdominal 134 100
Vômito 41 30,60
Ausência de evacuação 18 13,43
Febre 17 12,69
Anorexia 17 12,69
Náuseas 15 11,19
Distensão abdominal 6 4,48
Calafrio 5 3,73
Diarréia 4 2,98
Outros 11 8,21
Total 134 100
Fonte:FARIA, Ana Lucia De, et al. (Org). ABDOME AGUDO: SÍNDROMES E CAUSAS DE CIRURGIA ...
Dor parietal (somática) o Irritação direta do peritônio parietal
o Fibras A delta
oMaior correlação entre local da dor e segmento abdominal envolvido (local específico na ME)
o Pode haver contratura muscular
o Bem localizada, de forte intensidade, piora à palpação e pode gerar Blumberg +
o Ex.: “Abdome em tábua”
Dor Visceral o Estiramento e distensão de órgãos abdominais
o Fibras C não-mielinizadas
o Fraca correlação entre a dor e a víscera afetada
oNão há contratura muscular
oDor difusa, sem localização precisa
o Ex.: Obstrução intestinal
Dor referida oDor percebida em local diferente de onde ocorre o
estímulo primário
1. Modo de aparecimento e curso
2. Localização inicial, mudança de local e irradiação
3. Intensidade e tipo
4. Fatores de melhora e de piora
5. Sinais e sintomas associados
Inspeção geral
Sinais sistêmicos ◦ Temperatura axilar; pulso; pressão; FC; FR
Exame abdominal ◦ Inspeção, ausculta, palpação e percussão
Exame retovaginal
Rx de abdome em decúbito dorsal e ortostase (sinais de obstrução, pneumoperitônio, calcificação aórtica,...)
US (trato biliar e patologia pélvica)
TC (perfuração intestinal, apendicite e AAA)
RNM: não supera os resultados da TC e restringe-se à afecções do pâncreas e vias biliares
Videolaparoscopia/Laparotomia
Sintomáticos por um período médio de 9 dias antes de procurar o médico
50% com comorbidades
Condições abdominais preexistentes
Cirurgias prévias
Percepção dolorosa menos intensa ou ausente
Déficit cognitivo pode atrapalhar caracterização da dor
Afebril em infecção severa
Motilidade TGI diminuída Constipação
Polifarmácia prejudica funcionamento do TGI
Analgésicos comuns: diminuem a febre AINEs: redução da febre, associação com DUP Corticóides: alteração da contagem
leucocitária e a resposta inflamatória Beta-bloqueadores: mascara a taquicardia
reflexa Anti-colinérgicos: retenção urinária e ileal Opióides: mascaram a dor Digoxina e metformina: dor abdominal Antibióticos: dor abdominal, náuseas e
vômitos
Principal causa de cirurgia abdominal de urgência em idosos
Tipos: ◦ Colelitíase
◦ Colecistite
◦ Coledocolitíase
◦ Colangite
Prevalência global de 9,3%
21,4% nos idosos de 60 a 69 e, na faixa etária acima de 70 anos, acomete 27,5% dos indivíduos
Fonte: Coelho JCU, Bonilha R, Pitaki SAM, Cordeiro RMV, Salvalaggio PRO, Bonin EA et al.
Prevalence of gallstones in a Brazilian population. Int Surg 1999; 84:25-8.
Bile: solução formada por hepatócitos que facilita absorção entérica de lipídeos.
Composição: bilirrubina, sais biliares, fosfolipídios, colesterol, eletrólitos e proteínas
Desequilíbrio de excreção é fator predisponente principal para formação de cálculos
Sexo feminino Obesidade Multiparidade Idade avançada Estase biliar Lesão medular Medicamentos Perda de peso rápida Ressecção ileal Gravidez DM Vagotomia NPT
80% assintomáticos
Cólica intensa
Epigástrio ou HD com irradiação para dorso
Igual ou superior a 30 minutos até 6 hs
Pós-alimentação de gorduras e farináceos
Decorrente de distensão vesicular por obstrução transitória do ducto cístico
Intercrises: flatulência, distensão abdominal, náuseas, vômitos, associados à alimentação copiosa
Clínica compatível + ultrassonografia
US: imagens móveis no interior da vesícula ao decúbito gerando forte sombra acústica
Alterações laboratoriais são discretas
Diferencial: hepatite, pancreatite, DUP, IAM, herpes-zoster, etc.
Cálculos biliares com suas sombras acústicas
Em pcts sintomáticos: colecistectomia laparoscópica eletiva
Tto conservador: solventes de cálculos- ácido Ursodesoxicolato (URSO) e ácido chenodesoxicocólico.
URSO: 8 a 12 mg/Kg/dia
Ineficaz em cálculos pigmentados e maiores que 2 cm.
Inflamação da vesícula biliar, decorrente de colelitíase em 90 a 95% das vezes.
25% das colelitíases evoluem para colecistite
Obstrução mais permanente do ducto cístico
Cálculo obstrui ducto cístico
Inflamação da mucosa vesicular
Infecção secundária
Empiema, necrose e perfuração da vesícula (10%), que pode levar a abscesso pericolecístico, fístula colicoentérica e peritonite generalizada.
Dor em HD
Progressiva
Mais de 6hs até dias
Forte intensidade não cede com analgésicos habituais
Anorexia, náuseas, vômitos e febre
Defesa e hipersensibilidade ao toque no HD
Sinal de Murphy (50% dos casos)
Taquicardia
Leucocitose leve (12000 a 14000)
FA e transaminases
US: espessamento da parede da vesícula (>4mm) e líquido ao redor da vesícula; sinal de Murphy ultrassonográfico
Em casos duvidosos, TC, cintilografia por tecnécio podem ajudar.
Estudo com 168 pcts com mais de 65 anos: ◦ 5% não apresentaram dor
◦ 40% não apresentaram náuseas e vômitos
◦ > 50% não tiveram febre
◦ 41% sem leucocitose
◦ 13% sem alteração de transaminases
5 a 10% das colecistites
Pacientes críticos, após trauma, NPT, PO de grandes cirurgias
Idade avançada é fator de risco
Estase e isquemia biliar, pois não há estimulação da nutrição enteral. Daí, distensão vesicular, infecção, inflamação e necrose.
Dieta zero
Hidratação venosa
Analgesia
Antibioticoterapia EV contra gram negativos e anaeróbios – ampicilina/sulbactam, cipro, ceftriaxona ou cefalosporina 2ª geração associado a metronidazol se imunossuprimido ou idoso.
Colecistectomia (aberta ou laparoscópica, depende da equipe médica)
Em qual momento???
Obstrução do colédoco, seguida de infecção secundária
Causas de obstrução: coledocolitíase, estenoses, neoplasias, parasitas e procedimentos invasivos sobre as vias biliares, como CPRE.
Gram-negativos ◦ Escherichia coli (20 – 50%), Klebsiella sp (15 – 20%),
Enterobacter sp (5 – 10%), Citrobacter sp, Proteus sp, Pseudomonas aeruginosa
Gram-positivos ◦ Enterococcus (10 – 20%), Streptococcus sp
Anaeróbios (Infecções polimicrobianas) ◦ Bacteroides sp, Clostridium sp
Fungos ◦ Candida albicans
Tríade de Charcot (70%): dor leve e transitória em QSD abdome, icterícia e febre com calafrios.
Em casos mais graves (15%) – colangite tóxica/colangite supurativa ascendente, pode evoluir para pêntade de Reynold (hipotensão e perda de consciência + tríade de Charcot), devido a choque séptico e hipoperfusão cerebral.
Hemograma/leucograma
FA, GGT e transaminases
Hemocultura
Glicose
Uréia e creatinina
Bilirrubinas
Gasometria arterial
Amilase e lipase
CPRE (colangiopancreatografia retrógrada) diagnóstico e terapêutico (padrão-ouro), porém riscos.
US, TC, colangioressonância e colagiografia percutânea.
IRA
Idade avançada
Sexo feminino
Cirrose preexistente
Abscesso hepático
Obstrução biliar maligna
Comorbidades
pH< 7,4
Bilirrubina > 9mg/dL
Albumina < 3mg/dL
Plaquetopenia
Suporte hemodinâmico
Antibioticoterapia
Descompressão das vias biliares
Monitorização
Reposição volêmica
Correção de distúrbios hidroeletrolíticos, ácido-básicos e coagulopatias
Amplo espectro
Ampicilina(enterococo) + gentamicina(aminoglicosídeo)-gram negativo + Metronidazol ou clindamicina
Cipro + metronidazol
Ampicilina +sulbactam
Obs.: em casos de toxicidade renal, posso substituir aminoglicoídeo por cefaloporina de 3ªgeração (ceftriaxone).
80% dos pacientes responde à terapêutica conservadora
Indicações urgentes:
dor abdominal persistente
hipotensão refratária
febre > 39oC
confusão mental
Via endoscópica ◦ Coledocolitíase ◦ Tumores periampulares
Via percutânea trans-hepática (CTP- drenagem trans-hepática percutânea) ◦ Obstruções proximais e peri-hilares ◦ Estenoses em anastomoses bílio-digestivas
Cirúrgica ◦ Taxa de mortalidade maior ◦ Exploração cirúrgica do colédoco para colocação de um
dreno em T (Kehr) ◦ Esfincterotomia, coledocoduodenostomia ou
hepaticojuojenostomia em Y de Roux.
É um bloqueio parcial ou completo no trânsito intestinal, que impede a passagem do bolo fecal e dos gases ao longo do tubo digestivo
Discreto aumento de incidência no sexo feminino
80% delgado 20% cólon 20% das causas de abdome agudo 1% de todas as hospitalizações Taxa de mortalidade: 3-30%
Mecânica ou funcional
Parcial ou completa
Aguda (4-6 dias de evolução) ou crônica
Alta (delgado) ou baixa (colorretal)
Existe um obstáculo que impede a livre passagem do conteúdo intestinal
Pode ser intraluminal (corpo estranho, p.ex.), parietal (tumor, p.ex.) ou extraparietal (hérnia, brida p.ex.)
Principais causas: ◦ Aderências (ou bridas) - >50% ◦ Hérnias ◦ Fezes compactadas ◦ Cálculos ◦ Tumor ◦ Corpos estranhos ◦ Volvo ◦ Intussuscepção
Devido a fatores que promovem alterações na peristalse intestinal por pertubação da inervação da parede intestinal
Paralítico: íleo paralítico - ausência de peristaltismo
Hiperespasticidade: íleo espástico ou dinâmico - aumento do peristaltismo, que torna-o inoperacional; raro
Dismotilidade: pseudo-obstrução intestinal – descoordenação da contração da musculatura da alça, que mimetiza uma obstrução intestinal.
São pontes fibrosas entre alças intestinais ou entre alças e o mesentério
Resultado de uma ligação entre superfícies após um processo inflamatório e cicatricial, normalmente no pós-operatório
Principal causa de obstrução, geralmente de ocorrência PO tardia
15% dos pacientes submetidos à laparotomias serão admitidos em serviços de urgência com quadros obstrutivos
3% necessitarão de reintervenções cirúrgicas para lise de aderências
Em 10 anos pós laparotomia, o risco de ser acometido por obstrução intestinal seja de 40%.
Dor abdominal difusa tipo cólica
Parada na eliminação de fezes e flatos
Distensão abdominal progressiva
Náuseas
Vômitos inicialmente com conteúdo gástrico, seguido de bile, chegando até a característica fecalóide
Distensão abdominal
Timpanismo à percussão
Dor difusa à palpação
RHA aumentados no início, porém ausentes em quadros avançados
Avaliação da região inguinal, em busca de possíveis herniações.
Rx simples do abdome: ◦ Edema de alças intestinais
◦ Presença de níveis hidroaéreos em posição ortostática
ADERÊNCIA
Jejum
Reposição hídrica vigorosa
Restabelecimento hidroeletrolítico
Descompressão do trânsito intestinal por sonda gástrica durante 24 a 48 hs
Nos casos sem resolução, deve-se avaliar a possibilidade de cirurgia para lise de aderências
A obstrução intestinal causada por hérnias, volvo de sigmóide, isquemia intestinal, intussuscepção e neoplasias devem ser tratadas, o mais precocemente possível, por meio de cirurgia.
Sinais de irritação peritoneal, choque ou penumoperitôneo ao exame radiológico são indicações cirúrgicas
Aumenta incidência com a idade
Mortalidade em torno de 40%
Causas ◦ Câncer colorretal
◦ Diverticulite
Início mais insidioso
Dor abdominal + vômitos fecalóides + constipação severa
20% apresentam diarréia
Desidratação
Questionar: perda de peso, alteração do hábito intestinal, fadiga e calibre das fezes
Semelhante a do delgado
Distensão mais importante
Brunicardi et al., “Schwartz Principles of surgery”
C. Alves Pereira, “Cirugia e Patologia Clínica”
Tratado de Medicina Interna, Harrison 17ªed.
VIDAL MAN. Obstrução Intestinal: Causas e Condutas. Rev bras Coloproct, 2005;25(0):332-338.
Brunetti A, Scarpelini S. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2007; 40 (3): 358-67, jul./set.
Feres O, Parra RS. Abdômen agudo. Medicina (Ribeirão Preto) 2008; 41 (4): 430-6.