BRONQUITIS AGUDA

Dra. Georgina Chi LemDepartamento de Educación Médica

Contínua y Desarrollo. INER

BRONQUITIS AGUDA.Situación real

Aumento de la resistencia a antibioticos.

Streptococcus pneumoniae (neumonía, meningitis, sinusitis, otitis media bacterianas).

Infecciones respiratorias agudas: principal motivo de prescripcion de antibióticos en p.ambulatorios.

BRONQUITIS AGUDA. Relevancia.

Es uno de los Dx. más frecuentes en consulta externa.

Tradicionalmente se ha tratado con antibióticos.

Es U.S.A. (2000): 30,000,000 de consultas por tos: 12,000,000 diagnósticos de bronquitis aguda.

70-90% tuvieron prescripción de antibióticos.

BRONQUITIS AGUDA.Relevancia.

En U.S.A.(2001): 106,000,000 de recetas por antibióticos (10% eran medicamentos ambulatorios)

La mayoría por: infecciones respiratorias agudas.

Antibióticos aún en I.R.A.s virales (50-75%).

COSTO del tratamiento de bronquitis aguda: $200 A 300,000,000 US dlls/año.

BRONQUITIS AGUDA.Clasificación.

INFECCIOSA: viral en 95%

IRRITATIVA: compuestos químicos, humos, polvos.

INFECCIONES RESPIRATORIAS AGUDAS.

Clasificación de acuerdo a la localización anatómica del síntoma predominante.

I.R.A.: Clasificacion de acuerdo al sintoma predominante.

Sin síntoma predominante: INFECCION (inespecifica) DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR .

Sintomas nasales y sinusales: RINOSINUSITIS.

Dolor otico: OTITIS.

Dolor faringeo: FARINGITIS.

TOS: BRONQUITIS AGUDA.

INFECCIONES INESPECIFICAS DEL TRACTO RESP. SUPERIOR.

*Hay sintomas rino-sinusales, faringeos y de las vias respiratorias inferiores, pero ninguno predomina.

*Generalmente tienen etiologia viral y se resuelven espontaneamente.

*Tipicamente duran 1-2 semanas.

*Sintomas severos (fiebre, mialgias): influenza y parainfluenza.

*Sintomas leves: rinovirus.

*Otros: adenovirus y virus sincicial respiratorio.

BRONQUITIS AGUDA.Definicion.

Enfermedad aguda de las vias respiratorias en adultos inmunocompetentes, sin co-morbilidad, de 1-3 semanas de duración, con tos como característica prominente, y en quiénes se ha descartado neumonia.

Con o sin produccion de esputo.

Generalmente cursa con otros sintomas generales y del tracto respiratorio superior.

BRONQUITIS AGUDA

TOS PERSISTENTE O CRONICA:(NO bronquitis cronica)

Tos de más de 3 semanas de duracion.

Con placa de tórax normal: escurrimiento retrofaringeo, asma, reflujo gastroesofagico (75%).

Bronquitis cronica: tos con esputo, por al menos 3 meses, por 2 años consecutivos, en ausencia de enfermedad que pueda causar tos productiva.

BRONQUITIS AGUDA COMPLICADA

Pacientes con enfermedad pulmonar o cardiaca previa, inmunosupresión o sobreinfección bacteriana posterior a infección respiratoria viral aguda, que desarrollan signos de neumonia.

BRONQUITIS AGUDAEtiologia.

Virus respiratorios: influenza A y B, parainfluenza, V.S.R.,coronavirus, adenovirus,rinovirus.

Bacterias (<10%): Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae.

BRONQUITIS AGUDA

Streptococcus pneumoniae.

Haemophilus influenzae.

Moraxella catarrhalis.

NO HAY EVIDENCIA DE QUE PRODUZCAN BRONQUITIS AGUDA EN ADULTOS SIN ENFERMEDAD PREVIA.

BRONQUITIS AGUDA.Cuadro clínico.

FASE AGUDA.

FASE PROLONGADA.

BRONQUITIS AGUDA.Fase aguda.

Inoculacion del epitelio traqueo-bronquial: liberacion de citokinas y activacion de celulas inflamatorias.

Fiebre, malestar general, mialgias.

Dura 1-5 dias.

BRONQUITIS AGUDA.Fase prolongada.

Hipersensibilidad del epitelio traqueo-bronquial y de los receptores de vias aereas (hiperreactividad bronquial - HRB).

Tos, esputo, sibilancias.

Dura 1-3 semanas.

Alteraciones en las PFR compatibles con HRB son frecuentes y transitorias.

BRONQUITIS AGUDA.Diagnostico diferencial.

Con ASMA: es dificil; en bronquitis aguda puede haber HRB transitoria y PFR anormales.

ASMA MONOSINTOMATICA (TOS): Tos persistente (>2-3 semanas), sin sibilancias, empeora por las noches, la desencadena el ejercicio o la exposicion al frio. Mejoria en las PFR con broncodilatador. Prueba de reto positiva.

BRONQUITIS AGUDA.Diagnostico diferencial.

Descartar NEUMONIA.

Sospecharla en ancianos (>60 años) o en pacientes con co-morbilidad previa.

Si no hay anormalidades en SIGNOS VITALES, ni HALLAZGOS PATOLOGICOS en la E.F.: baja probabilidad de neumonia.

FC>100/min, FR>24/min, Temp.oral >38 C

BRONQUITIS AGUDA.

Placa de tórax normal o discreto aumento de la trama broncovascular.

NEUMONIA.

Consolidación del parénquima pulmonar.

BRONQUITIS AGUDA.Aspecto purulento del esputo.

Mal predictor de infeccion bacteriana: en 65% con neumonia, pero tambien en 48% sin neumonia.

9 de cada 10 pacientes adultos con esputo de aspecto purulento NO tendran neumonia (prevalencia de neumonia en pacientes adultos ambulatorios con sospecha de br.aguda: 5%).

BRONQUITIS AGUDA.TRATAMIENTO.

FLUIDIFICAR SECRECIONES: abundantes liquidos, humedificar aire.

CONTROL DE LA TOS: antitusivos (efecto modesto en severidad y duracion de la tos), broncodilatadores (beta-adrenergicos).

ALIVIO DE SINTOMAS GENERALES: reposo, AINEs, acetaminofen.

Tx.de INFLUENZA: sintomas <48 hrs.

INFLUENZA.Tratamiento.

AMANTADINA: 200 mg/dia por 5 dias.

RIMANTADINA: 200 mg/dia por 5 dias.

INHIBIDORES DE NEURAMINIDASA (no más de 10-14 días)

Zanamivir (inhalado): 20mg/dia.Oseltamivir: 150 mg/dia.

BRONQUITIS AGUDA.ANTIBIOTICOS.

El tratamiento de rutina con antibióticos para la bronquitis aguda no complicada en pacientes adultos NO ESTA JUSTIFICADO.

BRONQUITIS AGUDA.Antibioticos.

Pacientes adultos, contactos de casos de tosferina o con bronquitis aguda durante una epidemia de TOSFERINA.

Inmunidad por infección natural: dura toda la vida.

Inmunidad por vacunacion: disminuye a los 3 años y desaparece despues de 10-12 años.

Evidencia serologica de infeccion con B.pertusis en hasta 20% de adultos con tos prolongada (4-6 semanas).

Solo disminuye la diseminacion de la enfermedad.

BRONQUITIS AGUDA.Antibióticos.

Creencias erroneas de los pacientes:

“la bronquitis y un catarro que cae al pecho son enfermedades diferentes.”

BRONQUITIS AGUDA.Justificaciones para antibiótico.

“flema verde = infección bacteriana = antibiótico”

“evitar complicaciones” (neumonía).

“resolución más rápida”.

Expectativas irreales de los pacientes (presión para prescribir antibiótico).

Insuficiente tiempo para informar a los pacientes.

Terminar la consulta.

BRONQUITIS AGUDA.Satisfaccion del paciente.

El principal motivo de consulta es el alivio de los sintomas.

Está más en relacion con el tiempo que el médico dedique a la consulta y con la calidad de la relación medico-paciente.

Tambien depende de que él paciente entienda su enfermedad.

BRONQUITIS AGUDA.Satisfacción del paciente.

Hacer énfasis en que es:

Enfermedad generalmente viral, autolimitada.

Dar expectativas realistas respecto a la duración de la tos (10-14 dias despues de la consulta).

Informar que el uso indiscriminado de antibioticos aumenta el riesgo de resistencia bacteriana, en el paciente y en la comunidad.

BRONQUITIS AGUDA.Conclusiones.

DESCARTAR NEUMONIA.

En el adulto inmunocompetente sin co-morbilidad, es poco probable en ausencia de anormalidades exploratorias o en signos vitales.

Tos > 3 semanas: Rx.

Antibioticos: no recomendados.

ANTIBIOTICOS: tendencias en U.S.A.

Se prescriben menos.

Se reservan para pacientes más enfermos.

Aumentó la prescripción de antibióticos de amplio espectro: azitromicina, claritromicina, quinolonas, amoxi/clavulanato, cefalosporinas.

ANTIBIOTICOS: tendencias en U.S.A.

MERCADOTECNIA: promueve (en médicos y pacientes), medicamentos patentados, caros, lucrativos.

“entre más nuevo= más amplio espectro=mejor”:

Esquemas de dosificación más cómodos (1, 2 tomas al día).

Menos efectos secundarios.

Se cumplen las expectativas de los pacientes.

ANTIBIOTICOS.

Su uso frecuente en pacientes ambulatorios favorece el desarrollo de resistencia.

Su popularidad es su talón de Aquiles.

BRONQUITIS AGUDA.

FIN.